case report - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

maart '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 7
|
tot de “vrijgave” van de cervicale
wervelkolom bij de wakkere alerte
patiënt. Echter bij patiënten met een
verstoord bewustzijn is dit nog controversieel
[3].
Een slechte neurologische uitkomst
na inductie en directe laryngoscopie
wordt beschreven. Echter de incidentie
is lastig te voorspellen, mede
daar men niet kan differentiëren
tussen het anesthesiologische beleid
of de directe laryngoscopie, welke
bepalend is geweest voor de slechte
uitkomst [3]. Intubatie heeft een
potentieel risico op letsel van het
ruggenmerg. De meeste beweging
in de cervicale wervelkolom tijdens
directe laryngoscopie bevindt zich
in het bovenste gedeelte van de cervicale
wervelkolom. Deze beweging
is verminderd bij “in line” immobilisatie,
desalniettemin veroorzaken
tractiekrachten klinisch belangrijke
distractie en dient daarom vermeden
te worden [9]. De soort en locatie
van het cervicale wervelkolom letsel
en de hemodynamiek zullen de uitkomst
beïnvloeden na intubatie [10].
Bilaterale facet dislocaties en gebarsten
fracturen geven een grotere kans
op ruggenmergletsel in de onderste
cervicale wervels (C3-C7) vergeleken
met unilaterale facet dislocaties en
andere soorten osteoligamenteus
letsel [11]. De autoregulatie van het
ruggenmerg is onbetrouwbaar in
beschadigd ruggenmerg, hypotensie
kan ruggenmergschade veroorzaken.
De bloedtoevoer naar het ruggenmerg
kan zo wisselend zijn, dat zelfs
normotensie onvoldoende is om quadriparese
te voorkomen [9]. Bij gebruik
van locoregionale technieken
handhaaft men de immobilisatie van
de nek en voorkomt men anesthesie
gerelateerde hypotensie.
Regionaal anesthesie
Bij deze patiënt is gebruik gemaakt
van locoregionaal anesthesie, zodat
de beoordeling van ABCDE optimaal
gecontinueerd kon worden, zonder
vertroebeling van het klinische beeld
door intubatie en medicatie noodzakelijk
voor algehele anesthesie.
Selectieve zenuwblokkades worden
gebruikt voor procedures aan de
extremiteiten. De meest frequent
toegepaste zenuwblokkades voor de
bovenste extremiteiten gericht op de
plexus brachiales zijn het interscalenus-
infraclaviculair en axillair blok.
Hierbij is slechts één punctieplaats
nodig. De innervatie van de onderste
extremiteiten gaat via de plexus
lumbosacralis. Omdat de aftakkingen
dieper liggen, minder dicht bij elkaar
en moeilijker benaderbaar zijn, kan
het lastig zijn om met één injectie te
volstaan. Om het gehele been te verdoven
worden in de praktijk de twee
hoofdaftakkingen van de plexus onafhankelijk
van elkaar uitgeschakeld
door selectieve verdoving van de n.
ischiadicus en n. femoralis. Dergelijke
zenuwblokkades van een ledemaat
worden verricht bij diverse chirurgische
ingrepen voor peri-operatieve
pijnstilling. Met behulp van een
neurostimulator en/of echo wordt de
zenuw opgezocht. Bij contracties in
het doelgebied wordt de benodigde
hoeveelheid lokaal anestheticum
ingespoten. De veiligheid en effectiviteit
van deze procedures is in de
laatste tien jaar drastisch verbeterd
door het gebruik van neurostimulatoren,
echodoppler geleide puncties
en steriele en aseptische technieken.
Auroy et al [12] vond een incidentie
van perifere neuropathie van 12 op de
23.784 uitgevoerde perifere zenuwblokkades.
Bij het gebruik van katheters
werd bij 1.398 orthopedische
patiënten een incidentie van inflammatie
0.6 % en lokale ontsteking 0.2
%, zonder serieuze neurologische
complicaties gevonden [13].
Het grote voordeel van selectieve
zenuwblokkades is relaxatie en analgesie
van het geselecteerde gebied,
zonder de aan algehele anesthesie of
spinale anesthesie gerelateerde mogelijke
hemodynamische instabiliteit.
Locoregionale anesthesie bleek ideaal
bij deze patiënt, omdat de mogelijkheid
bleef bestaan om patiënt neurologisch
te beoordelen gedurende
de ingreep en laryngoscopie niet
noodzakelijk was bij een potentieelbedreigde
luchtweg ‘A’ (= instabiele
C3 fractuur)
Belang van adequate pijnstilling
Ondanks de sterk verbeterde kans op
overleven na een multitrauma door
het standaardiseren van de opvang
middels het ATLS principe, blijft adequate
behandeling van pijn als onderdeel
van trauma behandeling ernstig
onderbelicht. Uit angst voor het missen
van door pijnstilling gemaskeerde
klinische verschijnselen heeft de
behandeling van pijn een lage prioriteit.
In het ATLS protocol wordt pijn
gezien als een belangrijk signaal voor
abdominaal, cervicaal en ander letsel.
De reactie op pijnlijke stimuli wordt
gebruikt om het bewustzijn te meten
(GCS).
Systemische opioiden kunnen gepaard
gaan met ernstige directe en
indirecte bijwerkingen; zoals sedatie,
luchtwegobstructie en ademhalingsdepressie,
aspiratie van maag inhoud,
hemodynamische instabiliteit, en
pupil veranderingen. Uit angst voor
bijwerkingen bij gebruik van systemische
opioiden, bereikt men geen
adequate pijnstilling, wat met een
locoregionale techniek vaak wel haalbaar
is. Onbehandelde pijn versterkt
de neuroendocriene stressrespons.
Verhoogde spiegels van cytokinen,
acute fase eiwitten, cathecholaminen,
cortisol, groeihormoon en adrenocorticotroop
hormoon, activatie van
het reninangiotensine systeem, verstoorde
stolling, en een veranderde
immuunreactie, vergroten de kans op
mortaliteit bij een traumapatiënt [14].
Het niet of onvoldoende behandelen
van pijn geeft een verhoogde incidentie
van interventies (o.a. intubatie)
ten gevolge van oncoöperatieve tot
zelfs tegenwerkende patiënten [15].
Pijn dient adequaat behandeld te
worden om de hierboven genoemde
fysiologische, anatomische- en psychologische
redenen. Neuroplasticiteit,
ten gevolge van het inadequaat
behandelen van acute pijn kan leiden
tot het ontstaan van invaliderende
chronische neuropathische pijn. Het
voorkomen van onnodig lijden verkleint
de kans op post traumatisch
stress syndroom (PTSS) en verhoogt
het comfort. De incidentie PTSS is
hoger na stressvolle medische gebeur-