case report - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

More documents

Recommendations

Info

6 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart '10 | stabiel (RR 136/75, HF 78/ min ) (C= circulation). Bij globaal neurologisch onderzoek (D= disability) had de patiënt een Glasgow Coma Score van E= 4, M = 6, V = 5 ; EMV score 15 ( = maximaal) ( E = openen ogen, M motorische reactie, V = verbale reactie) en isocore pupillen met een normale lichtreactie. Bij verder lichamelijk onderzoek (E =Exsposure) bleek er sprake te zijn van een laceratie links occipitaal, weke delen letsel laterale zijde onderbeen rechts, welke wond nettoyage behoefte, en een gezwollen enkel, kuit en voet links. Op de volgens het ATLS protocol verrichte aanvullende onderzoeken werden op de X-thorax multiple ribfracturen (basis costa 2 t/m 4) rechts gezien en op de X-CWK fracturen van C2, C3 en C4. Naar aanleiding van de aard van het hoog energetische trauma en de gevonden afwijkingen werd een CT brein en cervicale wervelkolom verricht. Op de CT brein/ cervicale wervelkolom werden de volgende afwijkingen geconstateerd; meerdere contusiehaarden craniaal links, hersenstam en hippocampus, klein subduraal hematoom links en een schedelfractuur links occipitaal doorlopend tot links pariëtaal. Van de fracturen van C2, C3 en C4 bleek C3 een instabiele fractuur. Naast deze cranio-cervicale afwijkingen werden metatarsale fracturen links (2-5), een trimalleolaire enkel fractuur links en een tibia plateau fractuur rechts lateraal met osteochondraal letsel van het femur lateraal geconstateerd, welke allen conservatief behandeld zijn. Daar wond nettoyage van het weke delen letsel van het rechter onderbeen geïndiceerd was, ontstond er op neurologisch en anesthesiologisch vakgebied een dilemma, met aan de ene kant de onmogelijkheid tot neurologische beoordeling gedurende algehele anesthesie en aan de andere kant de noodzaak voor anesthesie voor het verrichten van de ingreep. Na informed consent heeft de ingreep plaatsgevonden onder een zogenaamd “een-beens-blok”, met standaard monitoring bestaande uit ECG, NIBD, en pulse oximetrie. Een “een-beens-blok” bestaat uit twee verschillende zenuwblokkades; een nervus femoralis blokkade en een nervus ischiadicus blokkade. Met behulp van een zenuwstimulator en stimuplex D 50mm en 150mm naalden zijn respectievelijk de n. femoralis en de n. ischiadicus geïdentificeerd. Voor verdoving van de n. ischiadicus zijn verschillende benaderingen mogelijk. Gezien het trauma is gekozen voor de laterale subtrochantere benadering volgens Guardini [4]. Het voordeel hiervan is dat de patiënt in rugligging geprikt kan worden. Pijnlijk positionering wordt hierdoor vermeden en de wervelkolom blijft geïmmobiliseerd. De punctieplaats is ongeveer 2cm inferior en 4 cm distaal van de trochanter major. De prikrichting is horizontaal. De nervus ischiadicus wordt op een diepte van 8-12cm bereikt. Indien het femur geraakt wordt moet de naald iets naar caudaal gericht worden. Na toediening van scandicaine 1,5% (n. femoralis 10 ml en n. ischiadicus 30 ml) ontstond een volledig sensorisch en motorisch blok van het onderbeen, met goede chirurgische omstandigheden en de mogelijkheid patiënt neurologisch te beoordelen . De operatie is ongecompliceerd verlopen. Patiënt werd enige maanden behandeld met een Haloframe maar ontwikkelde ondanks dit een progressieve anteropositie van C3 t.o.v. C4. Er werd besloten een posterieure spondylodese te verrichten. Bij controle werd er een goede consolidatie van de fractuur gezien en een goede onderlinge stand van de wervels en het ingebrachte osteosynthese materiaal. De halskraag kon daarom worden verwijderd en de neurochirurgische controle beëindigd. Discussie Het moeten toedienen van algehele anesthesie bij een traumapatiënt brengt meerdere risico’s met zich mee, zoals het maskeren van symptomen, risico op aspiratie en/of ruggenmergschade. Door het gebruik van locoregionale technieken blijft observatie mogelijk en wordt intubatie vermeden. Tevens vermijdt men de bijwerkingen van systemische analgetica en wordt de stressrespons op trauma gemodificeerd waarbij mogelijk de incidentie van cardiorespiratoire complicaties daalt [5]. Ondanks dat het gebruik van regionale anesthesie in deze setting logisch lijkt, wordt deze techniek in ons ziekenhuis maar weinig toegepast. Puntsgewijs bespreken wij de risico’s van dergelijke trauma patiënten en de voordelen van locoregionale technieken. ATLS bij traumatisch ruggenmergletsel De opvang van (neuro)traumapatiënten gebeurt systematische volgens het ATLS principe (ABCDE) en richt zich primair op een inventarisatie van de vitale functies. Immobilisatie van de wervelkolom bemoeilijkt een optimale beoordeling van de patiënt. Bij stomp letsel is deze preventieve immobilisatie de ‘gouden standaard’, vanwege mogelijk iatrogeen letsel en het potentiële risico op een dwarslaesie [6]. Hypotensie bij een (neuro) traumapatiënt kan multifactorieel zijn; hypovolemie en/ of neurogeen. Cervicale en thoracale dwarslaesies kunnen in verschillende gradaties autonome dysfunctie veroorzaken, door verlies van sympathicus tonus kan hypotensie ontstaan en ten gevolge van overheersing van vagus activiteit bij hoge dwarslaesies kan bradycardie ontstaan. De mate van neurogene shock correleert direct met de hoogte en ernst van de dwarslaesie. Onder het niveau van T5 blijft de sympathische en parasympatische innervatie van hart en longen intact. Vooral cervicaal letsel, zoals in onze casus, kan gepaard gaan met ernstige cardiovasculaire dysfunctie resulterend in ernstige hypotensie en bradycardie [7]. In een grote database study in Engeland en Wales vond Guly et al. een incidentie van neurogene shock bij cervicale ruggenmerg letsels van 19.3%, bij thoracale en lumbale ruggenmerg letsels was dit respectievelijke 7% en 3% [8]. Er bestaat consensus met betrekking
maart '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 7 | tot de “vrijgave” van de cervicale wervelkolom bij de wakkere alerte patiënt. Echter bij patiënten met een verstoord bewustzijn is dit nog controversieel [3]. Een slechte neurologische uitkomst na inductie en directe laryngoscopie wordt beschreven. Echter de incidentie is lastig te voorspellen, mede daar men niet kan differentiëren tussen het anesthesiologische beleid of de directe laryngoscopie, welke bepalend is geweest voor de slechte uitkomst [3]. Intubatie heeft een potentieel risico op letsel van het ruggenmerg. De meeste beweging in de cervicale wervelkolom tijdens directe laryngoscopie bevindt zich in het bovenste gedeelte van de cervicale wervelkolom. Deze beweging is verminderd bij “in line” immobilisatie, desalniettemin veroorzaken tractiekrachten klinisch belangrijke distractie en dient daarom vermeden te worden [9]. De soort en locatie van het cervicale wervelkolom letsel en de hemodynamiek zullen de uitkomst beïnvloeden na intubatie [10]. Bilaterale facet dislocaties en gebarsten fracturen geven een grotere kans op ruggenmergletsel in de onderste cervicale wervels (C3-C7) vergeleken met unilaterale facet dislocaties en andere soorten osteoligamenteus letsel [11]. De autoregulatie van het ruggenmerg is onbetrouwbaar in beschadigd ruggenmerg, hypotensie kan ruggenmergschade veroorzaken. De bloedtoevoer naar het ruggenmerg kan zo wisselend zijn, dat zelfs normotensie onvoldoende is om quadriparese te voorkomen [9]. Bij gebruik van locoregionale technieken handhaaft men de immobilisatie van de nek en voorkomt men anesthesie gerelateerde hypotensie. Regionaal anesthesie Bij deze patiënt is gebruik gemaakt van locoregionaal anesthesie, zodat de beoordeling van ABCDE optimaal gecontinueerd kon worden, zonder vertroebeling van het klinische beeld door intubatie en medicatie noodzakelijk voor algehele anesthesie. Selectieve zenuwblokkades worden gebruikt voor procedures aan de extremiteiten. De meest frequent toegepaste zenuwblokkades voor de bovenste extremiteiten gericht op de plexus brachiales zijn het interscalenus- infraclaviculair en axillair blok. Hierbij is slechts één punctieplaats nodig. De innervatie van de onderste extremiteiten gaat via de plexus lumbosacralis. Omdat de aftakkingen dieper liggen, minder dicht bij elkaar en moeilijker benaderbaar zijn, kan het lastig zijn om met één injectie te volstaan. Om het gehele been te verdoven worden in de praktijk de twee hoofdaftakkingen van de plexus onafhankelijk van elkaar uitgeschakeld door selectieve verdoving van de n. ischiadicus en n. femoralis. Dergelijke zenuwblokkades van een ledemaat worden verricht bij diverse chirurgische ingrepen voor peri-operatieve pijnstilling. Met behulp van een neurostimulator en/of echo wordt de zenuw opgezocht. Bij contracties in het doelgebied wordt de benodigde hoeveelheid lokaal anestheticum ingespoten. De veiligheid en effectiviteit van deze procedures is in de laatste tien jaar drastisch verbeterd door het gebruik van neurostimulatoren, echodoppler geleide puncties en steriele en aseptische technieken. Auroy et al [12] vond een incidentie van perifere neuropathie van 12 op de 23.784 uitgevoerde perifere zenuwblokkades. Bij het gebruik van katheters werd bij 1.398 orthopedische patiënten een incidentie van inflammatie 0.6 % en lokale ontsteking 0.2 %, zonder serieuze neurologische complicaties gevonden [13]. Het grote voordeel van selectieve zenuwblokkades is relaxatie en analgesie van het geselecteerde gebied, zonder de aan algehele anesthesie of spinale anesthesie gerelateerde mogelijke hemodynamische instabiliteit. Locoregionale anesthesie bleek ideaal bij deze patiënt, omdat de mogelijkheid bleef bestaan om patiënt neurologisch te beoordelen gedurende de ingreep en laryngoscopie niet noodzakelijk was bij een potentieelbedreigde luchtweg ‘A’ (= instabiele C3 fractuur) Belang van adequate pijnstilling Ondanks de sterk verbeterde kans op overleven na een multitrauma door het standaardiseren van de opvang middels het ATLS principe, blijft adequate behandeling van pijn als onderdeel van trauma behandeling ernstig onderbelicht. Uit angst voor het missen van door pijnstilling gemaskeerde klinische verschijnselen heeft de behandeling van pijn een lage prioriteit. In het ATLS protocol wordt pijn gezien als een belangrijk signaal voor abdominaal, cervicaal en ander letsel. De reactie op pijnlijke stimuli wordt gebruikt om het bewustzijn te meten (GCS). Systemische opioiden kunnen gepaard gaan met ernstige directe en indirecte bijwerkingen; zoals sedatie, luchtwegobstructie en ademhalingsdepressie, aspiratie van maag inhoud, hemodynamische instabiliteit, en pupil veranderingen. Uit angst voor bijwerkingen bij gebruik van systemische opioiden, bereikt men geen adequate pijnstilling, wat met een locoregionale techniek vaak wel haalbaar is. Onbehandelde pijn versterkt de neuroendocriene stressrespons. Verhoogde spiegels van cytokinen, acute fase eiwitten, cathecholaminen, cortisol, groeihormoon en adrenocorticotroop hormoon, activatie van het reninangiotensine systeem, verstoorde stolling, en een veranderde immuunreactie, vergroten de kans op mortaliteit bij een traumapatiënt [14]. Het niet of onvoldoende behandelen van pijn geeft een verhoogde incidentie van interventies (o.a. intubatie) ten gevolge van oncoöperatieve tot zelfs tegenwerkende patiënten [15]. Pijn dient adequaat behandeld te worden om de hierboven genoemde fysiologische, anatomische- en psychologische redenen. Neuroplasticiteit, ten gevolge van het inadequaat behandelen van acute pijn kan leiden tot het ontstaan van invaliderende chronische neuropathische pijn. Het voorkomen van onnodig lijden verkleint de kans op post traumatisch stress syndroom (PTSS) en verhoogt het comfort. De incidentie PTSS is hoger na stressvolle medische gebeur-
Page 1 and 2: Advertentie Nederlands tijdschrift
Page 3 and 4: Advertentie maart '10 nederlands ti
Page 5 and 6: maart '10 nederlands tijdschrift vo
Page 7: maart '10 nederlands tijdschrift vo
Page 11 and 12: Masterclass Delier, Sedatie en Anal
Page 17 and 18: Keep your target in sight. The Smar
Page 29 and 30: Advertentie Masterclass Delier, Sed
Page 36: Nu kunt u snel en veilig antagonere

case report - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?