case report - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
case report - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie case report - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
30 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart '10 | samenvatting Introductie Mechanische ventilatie voorafgaand aan longtransplantatie (LTx) is geassocieerd met verhoogde morbiditeit en mortaliteit na LTx en wordt daarom beschouwd als een relatieve contra-indicatie voor LTx. Ten gevolge van het tekort aan organen behoeft een toenemend aantal patiënten echter wel mechanische ventilatie voorafgaand aan een high-urgency LTx. Wij beschrijven het gecombineerde gebruik van de Novalung interventional lung assist (iLA) device en non-invasieve beademing bij een patiënt wachtend op een high-urgency LTx. Methode Een Novalung (iLA) device werd ingebracht bij een hemodynamisch stabiele 26-jarige man, gediagnosticeerd met niet specifieke interstitiële pneumonitis in verband met een oplopende pCO2 ondanks non-invasieve beademing. Resultaten Na opname op de intensive care was gestart met non-invasieve beademing in verband met een toenemende respiratoire acidose ten gevolge van hypercapnie (pCO2 82 mmHg/ 10,9 kPa bij opname op de Intensive Care). Op dag 4 van de IC opname was, ondanks non-invasieve beademing, de pCO2 opgelopen tot 112 mmHg/14,9 kPa. Oxygenatie bleef relatief goed. Om invasieve beademing te voorkomen werd een iLA device ingebracht. Met de combinatie van non-invasieve beademing en iLA daalde de pCO2 tot 62 mmHg/ 8,2 kPa op dag 5 na implantatie van de iLA. De pCO2 bleef stabiel op dit niveau tot de patiënt op dag 7 succesvol een LTx onderging. De iLA werd goed getolereerd door de (wakkere) patiënt en er zijn geen bloedingcomplicaties opgetreden. Conclusie In geselecteerde patiënten op de wachtlijst voor een LTx, kan door een combinatie van non-invasieve beademing en Novalung iLA, invasieve beademing voorkomen worden. Daardoor kan deze combinatie als ‘bridge to transplant’ fungeren. Introductie Mechanische ventilatie voorafgaand aan longtransplantatie (LTx) is geassocieerd met verhoogde morbiditeit en mortaliteit na LTx en wordt daarom beschouwd als een relatieve contraindicatie voor LTx [4, 5, 6, 7, 8]. Ten gevolge van het tekort aan organen behoeft een toenemend aantal patiënten echter wel mechanische ventilatie voorafgaand aan een high-urgency LTx. Wij beschrijven het gecombineerde gebruik van de Novalung interventional lung assist (iLA) device en non-invasieve beademing bij een patiënt wachtend op een high-urgency LTx. Casus Een 26-jarige man werd opgenomen in het ziekenhuis in verband met progressieve dyspnoe bij een niet specifieke interstitiële pneumonitis, waarschijnlijk op basis van reumatoïde artritis. Zijn medische voorgeschiedenis was blanco behoudens gewrichtsklachten sinds twee jaar en toenemende dyspnoe sinds enkele maanden. Deze klachten verbeterden na starten van prednison. Tijdens opname verslechterde het pulmonale beeld ondanks prednison en tacrolimus. Omdat er sprake was van een dubieus positieve IgG en IgM titer voor CMV werd tevens valaciclovir gestart, hierbij werd profylactisch fluconazol, cotrimoxazol en imipenem/ cilastine gegeven. In verband met toenemende zuurstofbehoefte en verslechterende bloedgassen werd patiënt aangeboden voor screening longtransplantatie. Binnen twee maanden na opname in het ziekenhuis werd patiënt op de high-urgency-list voor longtransplantatie geplaatst. Hij werd in verband met respiratoire insufficiëntie en hypercapnie overgeplaatst naar onze intensive care unit. Aanvankelijk werd de patiënt noninvasief beademd. Dit gaf echter een toename van CO2 stapeling ondanks dat patiënt zich beter uitgerust voelde. Patiënt had pCO2 waarden in het arteriële bloed variërend tussen de 70 en 90 mm Hg (9,3 en 12 kPa) uiteindelijk oplopend tot 110 mm Hg (14,6 kPa). Hierbij was er sprake van een wisselend gedaald bewustzijn. Patiënt was gedurende de gehele opname op de IC hemodynamisch stabiel en gebruikte geen inotropica of vasopressoren. Er werd (op dag 4 IC opname) besloten tot het gebruik van een Novalung in een poging onze patiënt niet invasief te hoeven beademen. Patiënt was voldoende coöperatief om in een wakkere toestand de behandeling met de Novalung te kunnen ondergaan (deze behandeling vereist strikte bedrust in rugligging waarbij flexie in de benen vermeden moet worden vanwege de arteriële en veneuze canules). Er werd zonder problemen een arteriële en veneuze canule ingebracht in de arterie en vene femoralis volgens Seldinger techniek. Hierop werd de iLA membraanventilator aangesloten. Patiënt kreeg een heparine-pomp (streef heparine ratio 2 tot 3) ter voorkoming van het ontstaan van stolsels in de membraan en de canules. Patiënt voelde zich beter tijdens de behandeling met de Novalung. Er was sprake van een duidelijke daling van het PaCO2 en van een stijging van het PaO2 (zie tabel 1 en 2). Patiënt werd gedurende zeven dagen behandeld met de Novalung. Daarnaast werd patiënt intermitterend non-invasief beademd. Gedurende deze 7 dagen is de filter van de Novalung eenmaal vervangen in verband met een verminderde flow, waarschijnlijk op basis van stolsels. Dit
maart '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 31 | Figuur1:NovalungiLAdevice Tabel2:PaCO2enPaO2nastartbehandelingNovalung(dag5-10ICU) Tabel1:PaCO2enPaO2vandag1totenmetdag4opIC Figuur1:MembraanvanNovalung gebeurde overigens bij een inadequate heparine-ratio ondanks ophogen van de heparine-pomp en enkele malen een bolus heparine. Na tien dagen op de intensive care kon patiënt succesvol worden getransplanteerd. Enkele dagen na transplantatie kon patiënt in goede toestand overgeplaatst worden van de intensive care unit naar de longafdeling. De Novalung De Novalung interventional lung assist device is een membraanventilator waarover zuurstof en kooldioxide kunnen diffunderen (figuur 1, figuur 2). Het membraan bestaat uit polymethylpenteen vezels welke met heparine gecoat zijn om thrombusvorming te voorkomen. De bloedflow over het membraan is afhankelijk van de arterio-veneuze drukgradiënt en is gemiddeld 1 tot 2 liter per minuut. De verse gasflow is variabel met een maximum van 15 liter per minuut en is bepalend voor de CO2 uitwisseling. Bij voorkeur worden de arterie en vene femoralis gecanuleerd en aangesloten op de inlet en outlet van de Novalung. De Novalung is bij arterio-veneuze shunt voornamelijk te gebruiken om CO2 uit te wassen. Indien er een veno-veneuze shunt wordt aangelegd is de Novalung ook goed geschikt voor het verbeteren van de oxygenatie [1]. Er moet dan wel gebruik worden gemaakt van een externe mechanische pomp welke niet standaard bij de Novalung geleverd wordt. Indicaties Novalung Het gebruik van de Novalung is beschreven bij patiënten met acuut longfalen ten gevolge van ARDS, inhalatietrauma, ernstige pneumonie, thoraxtrauma, corpus alienum aspiratie en na hart-long chirurgie. Daarnaast wordt de Novalung gebruikt als ‘bridge to transplant’ bij patiënten met een ernstig gestoorde gaswisseling ondanks maximale invasieve beademing. In de literatuur wordt het gebruik van de Novalung voornamelijk beschreven als rescue therapie voor patiënten die invasief beademd worden en ondanks deze invasieve beademing onvoldoende gaswisseling hebben [2, 3]. Contra-indicaties voor het gebruik van de Novalung zijn hemodynamische instabiliteit, ernstig perifeer vaatlijden en kinderen met een gewicht van minder dan 20 kg. HIT is een relatieve contra-indicatie, er kan gebruik worden gemaakt van een ander anticoagulans. Bespreking Longtransplantaties vinden steeds vaker plaats. Echter, de beschikbaarheid van donorlongen is beperkt. Dit zorgt ervoor dat patiënten vaak lang op de wachtlijst staan en respiratoir
- Page 1 and 2: Advertentie Nederlands tijdschrift
- Page 3 and 4: Advertentie maart '10 nederlands ti
- Page 5 and 6: maart '10 nederlands tijdschrift vo
- Page 7 and 8: maart '10 nederlands tijdschrift vo
- Page 9 and 10: maart '10 nederlands tijdschrift vo
- Page 11 and 12: Masterclass Delier, Sedatie en Anal
- Page 13 and 14: maart '10 nederlands tijdschrift vo
- Page 15 and 16: maart '10 nederlands tijdschrift vo
- Page 17 and 18: Keep your target in sight. The Smar
- Page 19 and 20: maart '10 nederlands tijdschrift vo
- Page 21 and 22: maart '10 nederlands tijdschrift vo
- Page 23 and 24: maart '10 nederlands tijdschrift vo
- Page 25 and 26: maart '10 nederlands tijdschrift vo
- Page 27 and 28: maart '10 nederlands tijdschrift vo
- Page 29 and 30: Advertentie Masterclass Delier, Sed
- Page 31: maart '10 nederlands tijdschrift vo
- Page 36: Nu kunt u snel en veilig antagonere
maart '10 nederlands tijdschrift <strong>voor</strong> anesthesiologie 31<br />
|<br />
Figuur1:NovalungiLAdevice<br />
Tabel2:PaCO2enPaO2nastartbehandelingNovalung(dag5-10ICU)<br />
Tabel1:PaCO2enPaO2vandag1totenmetdag4opIC<br />
Figuur1:MembraanvanNovalung<br />
gebeurde overigens bij een inadequate<br />
heparine-ratio ondanks ophogen van<br />
de heparine-pomp en enkele malen<br />
een bolus heparine. Na tien dagen op<br />
de intensive care kon patiënt succesvol<br />
worden getransplanteerd. Enkele<br />
dagen na transplantatie kon patiënt in<br />
goede toestand overgeplaatst worden<br />
van de intensive care unit naar de<br />
longafdeling.<br />
De Novalung<br />
De Novalung interventional lung assist<br />
device is een membraanventilator<br />
waarover zuurstof en kooldioxide<br />
kunnen diffunderen (figuur 1, figuur<br />
2). Het membraan bestaat uit polymethylpenteen<br />
vezels welke met heparine<br />
gecoat zijn om thrombusvorming<br />
te <strong>voor</strong>komen. De bloedflow over<br />
het membraan is afhankelijk van de<br />
arterio-veneuze drukgradiënt en is<br />
gemiddeld 1 tot 2 liter per minuut.<br />
De verse gasflow is variabel met een<br />
maximum van 15 liter per minuut en<br />
is bepalend <strong>voor</strong> de CO2 uitwisseling.<br />
Bij <strong>voor</strong>keur worden de arterie en vene<br />
femoralis gecanuleerd en aangesloten<br />
op de inlet en outlet van de Novalung.<br />
De Novalung is bij arterio-veneuze<br />
shunt <strong>voor</strong>namelijk te gebruiken<br />
om CO2 uit te wassen. Indien er een<br />
veno-veneuze shunt wordt aangelegd<br />
is de Novalung ook goed geschikt<br />
<strong>voor</strong> het verbeteren van de oxygenatie<br />
[1]. Er moet dan wel gebruik worden<br />
gemaakt van een externe mechanische<br />
pomp welke niet standaard bij de<br />
Novalung geleverd wordt.<br />
Indicaties Novalung<br />
Het gebruik van de Novalung is<br />
beschreven bij patiënten met acuut<br />
longfalen ten gevolge van ARDS,<br />
inhalatietrauma, ernstige pneumonie,<br />
thoraxtrauma, corpus alienum aspiratie<br />
en na hart-long chirurgie. Daarnaast<br />
wordt de Novalung gebruikt als<br />
‘bridge to transplant’ bij patiënten met<br />
een ernstig gestoorde gaswisseling ondanks<br />
maximale invasieve beademing.<br />
In de literatuur wordt het gebruik van<br />
de Novalung <strong>voor</strong>namelijk beschreven<br />
als rescue therapie <strong>voor</strong> patiënten die<br />
invasief beademd worden en ondanks<br />
deze invasieve beademing onvoldoende<br />
gaswisseling hebben [2, 3].<br />
Contra-indicaties <strong>voor</strong> het gebruik<br />
van de Novalung zijn hemodynamische<br />
instabiliteit, ernstig perifeer<br />
vaatlijden en kinderen met een<br />
gewicht van minder dan 20 kg. HIT<br />
is een relatieve contra-indicatie, er<br />
kan gebruik worden gemaakt van een<br />
ander anticoagulans.<br />
Bespreking<br />
Longtransplantaties vinden steeds<br />
vaker plaats. Echter, de beschikbaarheid<br />
van donorlongen is beperkt. Dit<br />
zorgt er<strong>voor</strong> dat patiënten vaak lang<br />
op de wachtlijst staan en respiratoir
Change language