case report - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

30 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart '10
|
samenvatting Introductie Mechanische ventilatie voorafgaand aan longtransplantatie
(LTx) is geassocieerd met verhoogde morbiditeit en mortaliteit na LTx en wordt
daarom beschouwd als een relatieve contra-indicatie voor LTx. Ten gevolge van het tekort
aan organen behoeft een toenemend aantal patiënten echter wel mechanische ventilatie
voorafgaand aan een high-urgency LTx. Wij beschrijven het gecombineerde gebruik van
de Novalung interventional lung assist (iLA) device en non-invasieve beademing bij een
patiënt wachtend op een high-urgency LTx. Methode Een Novalung (iLA) device werd ingebracht
bij een hemodynamisch stabiele 26-jarige man, gediagnosticeerd met niet specifieke
interstitiële pneumonitis in verband met een oplopende pCO2 ondanks non-invasieve
beademing. Resultaten Na opname op de intensive care was gestart met non-invasieve beademing
in verband met een toenemende respiratoire acidose ten gevolge van hypercapnie
(pCO2 82 mmHg/ 10,9 kPa bij opname op de Intensive Care). Op dag 4 van de IC opname
was, ondanks non-invasieve beademing, de pCO2 opgelopen tot 112 mmHg/14,9 kPa. Oxygenatie
bleef relatief goed. Om invasieve beademing te voorkomen werd een iLA device
ingebracht. Met de combinatie van non-invasieve beademing en iLA daalde de pCO2 tot
62 mmHg/ 8,2 kPa op dag 5 na implantatie van de iLA. De pCO2 bleef stabiel op dit niveau
tot de patiënt op dag 7 succesvol een LTx onderging. De iLA werd goed getolereerd door
de (wakkere) patiënt en er zijn geen bloedingcomplicaties opgetreden. Conclusie In geselecteerde
patiënten op de wachtlijst voor een LTx, kan door een combinatie van non-invasieve
beademing en Novalung iLA, invasieve beademing voorkomen worden. Daardoor kan deze
combinatie als ‘bridge to transplant’ fungeren.
Introductie
Mechanische ventilatie voorafgaand
aan longtransplantatie (LTx) is geassocieerd
met verhoogde morbiditeit en
mortaliteit na LTx en wordt daarom
beschouwd als een relatieve contraindicatie
voor LTx [4, 5, 6, 7, 8]. Ten
gevolge van het tekort aan organen
behoeft een toenemend aantal patiënten
echter wel mechanische ventilatie
voorafgaand aan een high-urgency
LTx. Wij beschrijven het gecombineerde
gebruik van de Novalung
interventional lung assist (iLA) device
en non-invasieve beademing bij een
patiënt wachtend op een high-urgency
LTx.
Casus
Een 26-jarige man werd opgenomen
in het ziekenhuis in verband met
progressieve dyspnoe bij een niet
specifieke interstitiële pneumonitis,
waarschijnlijk op basis van reumatoïde
artritis. Zijn medische voorgeschiedenis
was blanco behoudens gewrichtsklachten
sinds twee jaar en toenemende
dyspnoe sinds enkele maanden.
Deze klachten verbeterden na starten
van prednison.
Tijdens opname verslechterde het
pulmonale beeld ondanks prednison
en tacrolimus. Omdat er sprake was
van een dubieus positieve IgG en IgM
titer voor CMV werd tevens valaciclovir
gestart, hierbij werd profylactisch
fluconazol, cotrimoxazol en imipenem/
cilastine gegeven. In verband
met toenemende zuurstofbehoefte
en verslechterende bloedgassen werd
patiënt aangeboden voor screening
longtransplantatie. Binnen twee
maanden na opname in het ziekenhuis
werd patiënt op de high-urgency-list
voor longtransplantatie geplaatst.
Hij werd in verband met respiratoire
insufficiëntie en hypercapnie overgeplaatst
naar onze intensive care unit.
Aanvankelijk werd de patiënt noninvasief
beademd. Dit gaf echter een
toename van CO2 stapeling ondanks
dat patiënt zich beter uitgerust voelde.
Patiënt had pCO2 waarden in het arteriële
bloed variërend tussen de 70 en
90 mm Hg (9,3 en 12 kPa) uiteindelijk
oplopend tot 110 mm Hg (14,6 kPa).
Hierbij was er sprake van een wisselend
gedaald bewustzijn.
Patiënt was gedurende de gehele
opname op de IC hemodynamisch
stabiel en gebruikte geen inotropica
of vasopressoren. Er werd (op dag 4
IC opname) besloten tot het gebruik
van een Novalung in een poging
onze patiënt niet invasief te hoeven
beademen. Patiënt was voldoende coöperatief
om in een wakkere toestand
de behandeling met de Novalung te
kunnen ondergaan (deze behandeling
vereist strikte bedrust in rugligging
waarbij flexie in de benen vermeden
moet worden vanwege de arteriële
en veneuze canules). Er werd zonder
problemen een arteriële en veneuze
canule ingebracht in de arterie en vene
femoralis volgens Seldinger techniek.
Hierop werd de iLA membraanventilator
aangesloten. Patiënt kreeg een
heparine-pomp (streef heparine ratio 2
tot 3) ter voorkoming van het ontstaan
van stolsels in de membraan en de canules.
Patiënt voelde zich beter tijdens
de behandeling met de Novalung. Er
was sprake van een duidelijke daling
van het PaCO2 en van een stijging
van het PaO2 (zie tabel 1 en 2). Patiënt
werd gedurende zeven dagen behandeld
met de Novalung.
Daarnaast werd patiënt intermitterend
non-invasief beademd. Gedurende
deze 7 dagen is de filter van
de Novalung eenmaal vervangen in
verband met een verminderde flow,
waarschijnlijk op basis van stolsels. Dit