case report - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
case report - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie case report - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
20 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart '10 | ook echografisch onderzoek van de thorax en abdomen plaats. Hierbij wordt geconstateerd dat de longen symmetrisch beademd worden, en de endotracheale tube niet te diep zit. Bij echografie van het abdomen wordt geen vrij vocht waargenomen; een intra-abdominale bloeding is hierdoor onwaarschijnlijk. Na binnenkomst in het traumacentrum (56 minuten na het ongeval) wordt een schedelfractuur, mandibula fractuur, contusio cerebri gediagnosticeerd. Bij de verdenking op een intra-abdominale bloeding had de patiënt naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis gebracht moeten worden, met betrekking tot het neurologisch letsel gaat de voorkeur echter uit naar primaire opname in een traumacentrum. Door de toepassing van echografie kan vrij intra-abdominaal vocht worden uitgesloten, de transport omstandigheden worden geoptimaliseerd. Er is hierdoor een verantwoorde keuze voor transport van de ongevalslocatie naar het traumacentrum mogelijk. Prehospitale echografie Door de revolutionaire ontwikkelingen in de elektronica, zijn de laatste jaren kleine, relatief goedkope en draagbare echografie apparaten verkrijgbaar geworden. Hierdoor is echografische beeldvorming beschikbaar op locaties en omstandigheden die eerder ondenkbaar waren. Door middel van echografie is snel vast te stellen of er vrij vocht aanwezig is in het abdomen, en is een pneumothorax snel uit te sluiten. Met name het echografisch uitsluiten van een (spannings) pneumothorax heeft meerwaarde als het lichamelijk onderzoek geen uitsluitsel kan geven, of de patiënt op een locatie is waar een thoraxfoto niet snel te maken is [10, 11]. Zoals Liechtenstein e.a. en Noble e.a demonstreerden, zal er bij het waarnemen van twee echografische tekenen: het gliding sign en de lichtkegel, geen sprake zijn van pneumothorax. Het gliding sign ontstaat door het directe contact tussen de pleura parietalis en de pleura visceralis, de lichtkegel is een artefact dat onstaat door het ontplooid zijn van alveoli. Tevens kan door middel van echografie een uitspraak worden gedaan over de contractiliteit en vulling van het hart. Echografie voor de detectie van het intra-abdominaal vrij vocht, kan succesvol gedaan worden door getrainde artsen op een SEH [12]. Ook in het onderzoek van Walcher e.a. werd geconstateerd dat prehospitale echografie voor het diagnosticeren van intra-abdominaal vrij vocht een zinvolle bijdrage aan de opvang van het multitrauma levert [7]. In dit onderzoek werden 230 patiënten geïncludeerd die door H-MMT’s in Duitsland behandeld werden. Het prehospitale echografisch onderzoek en het preoperatief lichamelijk onderzoek werden vergeleken met alle beeldvormende diagnostiek in het ziekenhuis (echografie en CT-scan). Een volledige follow up werd verkregen in 202 patiënten. De sensitiviteit, specificiteit en accuratesse van het prehospitaal echografisch onderzoek waren respectievelijk 93%, 99% en 99% versus 93%, 52% en 57% voor het prehospitale lichamelijk onderzoek. Het prehospitale echografische onderzoek was gemiddeld 35 minuten (standaarddeviatie 13) eerder dan het intrahospitale echografische onderzoek. De prehospitale echografie leidde tot een verandering in behandeling in 30% van de patiënten, en beïnvloedde de ziekenhuiskeuze in 22% van de gevallen. Gestructureerd onderwijs is cruciaal om de betrokken artsen met succes echografische beelden te kunnen laten beoordelen. Na een korte onderwijsmodule bleek in het onderzoek van Noble e.a. een aanmerkelijke verbetering in het herkenningsvermogen van echografische beeldvorming te zijn bij artsen werkzaam in de prehospitale hulpverlening [11]. Snelle echografie volgens een vast stramien is goed te leren voor niet-radiologen/ echografisten. Na een 1-daagse training konden chirurgen de FAST (Focused Abdominal Sonography in Trauma) verrichten bij kinderen met stomp buiktrauma met een hoge specificiteit, ook in dit onderzoek bleek echografie door niet radioloog / echografisten een waardevol hulpmiddel bij stomp letsel [13]. Internationaal zijn de toonaangevende cursussen voor echografie bij traumapatiënten voor niet-radioloog/ echografisten de FAST en de PREP (Polytrauma rapid echo-evaluation program). De FAST is een 1-daagse cursus waarin alleen aandacht wordt besteed aan het echografisch onderzoek van het abdomen. In de PREP wordt in twee dagen naast het abdomen inzicht verschaft in echografische beeldvorming van het hart, longen en grote vaten. Door middel van het nauwkeurig volgen van vijf omschreven echovensters (PREP 1-5, zie figuur 1), kan snel een echografische diagnose worden gesteld. In beiden cursussen wordt benadrukt dat het gehele echografisch onderzoek niet langer dan drie minuten mag duren, om te voorkomen dat de behandelend arts het verdere overzicht over de opvang en behandeling van de patiënt verliest. In de Verenigde Staten bleek bij 95% van de geaccrediteerde opleidingscentra voor SEH-artsen echografie een vast onderdeel van het curriculum te zijn, in 87% van de centra is ook een ‘eigen’ echoapparaat beschikbaar (bij een enquête respons van 79%) [14]. Ook in militaire omstandigheden is ervaring opgedaan met prehospitale echografie door niet-radiologen. Getrainde artsen bleken in het veld een hoge sensitiviteit en specificiteit te hebben bij het evalueren van stomp buik trauma [15]. Ook in vliegende helikopters is het mogelijk om echografie te verrichten indien voor het echoapparaat een luchtwaardigheidsbewijs door de daarvoor bevoegde autoriteit is gegeven. In een vliegende helikopter is auscultatie onmogelijk, maar kan naast de gebruikelijke diagnostiek, door het visualiseren van de longbewegingen de positie van een endotracheale tube mede gecontroleerd worden [16-18]. Tenslotte moet ook de keerzijde van prehospitale echografie benoemd worden. Echografie kan geen vervanger zijn van klinische deskundigheid met betrekking tot de zorg voor traumapatiënten. Het verrichten van dergelijke diagnostiek kan tijds-
maart '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 21 | verlies geven, of er toe leiden dat de MMT-arts het overzicht over de totale hulpverlening verliest. In een systematische review en meta-analyse door Stengel e.a. bleek dat ondanks de hoge specificiteit, echografie van het abdomen een lage sensitiviteit heeft voor het waarnemen van vrij vocht [19]. Zeker op een SEH zal echografisch onderzoek van het abdomen vaker vrij vocht in het abdomen missen dan een CT-scan [20]. Gezien het gebrek aan hoogwaardig wetenschappelijk bewijs dient de verdere referenties implementatie van een deze nieuwe techniek zeer zorgvuldig plaatsvinden, bij voorkeur in een gezamenlijk onderzoeksverband door de vier H-MMT’s in Nederland. Conclusie Tot slot, de introductie van prehospitale echografie zal de noodzaak voor het afnemen van een (hetero)anamnese en het verrichten van lichamelijk onderzoek bij de prehospitale opvang van vitaal bedreigde patiënten niet verminderen. Wel is er de mogelijkheid dat de arts in moeilijke omstandigheden ondersteuning krijgt door beeldvormende technieken bij besluitvorming omtrent het wel of niet verrichten van medische handelingen en bij het uitvoeren van beleid. Voor het aantonen van het verminderen van morbiditeit of mortaliteit door deze techniek bij prehospitale hulpverlening van vitaal bedreigde patiënten is een prospectief onderzoek door de vier H-MMT’s vereist. 1. Acute zorg; brief minister met de Beleidsvisie traumazorg 2006-2010. Kamerstukken 2005-2006 29.247,37. 2. Langhelle A., Lossius H.M., Silfvast T., Björnsson H.M., Lippert F.K., Ersson A., et al. International EMS systems: the Nordic countries. Resuscitation. 2004;61:9-21. 3. Albert J., Phillips H. Trauma care systems in the United Kingdom. Injury. 2003;34:728-734. 4. Masmejean E.H., Faye A., Alnot J.Y., Mignon A.F. Trauma care systems in France. Injury. 2003;34:669-673. 5. Westhoff J., Hildebrand F., Grotz M., Richter M., Pape H.C., Krettek C. Trauma care in Germany. Injury. 2003;34:674-683. 6. Nijs S.J., Broos P.L. Trauma care systems in Belgium. Injury. 2003;34:652- 657. 7. Walcher F., Weinlich M., Conrad G., Schweigkofler U., Breitkreutzs R., Kirschnings T., Marzi L. Prehospital ultrasound imaging improves management of abdominal trauma. British Journal of Surgery 2006;93:238–242. 8. Turner N.M., Vught A.J. Advanced Paediatric Life Support, de Nederlandse editie. Elsevier Gezondheidszorg Maarssen 2e druk 2006. 9. Perkins Z., Gunning M. Life-saving or life-threatening? Prehospital thoracostomy for thoracic trauma. Emerg Med J. 2007;24:305-306. 10. Lichtenstein G., Meziere P., Biderman A., Gepner A. The comet-tail artifact: an ultrasound sign ruling out pneumothorax. Intensive Care Med 1999;25:383-388. 11. Noble V.E., Lamhaut L., Capp R., Bosson R., Liteplo A., Marx J.,Carli P. Evaluation of a thoracic ultrasound training module for the detection of pneumothorax and pulmonary edema by prehospital physician care providers. BMC Med Educ. 2009;9:3. 12. Connolly J. Brooks A., Davies B., Smethhurst M. Prospective evaluation of non-radiologist performed emergency abdominal ultrasound for haemoperitoneum. Emerg Med J. 2004;21:e5. 13. Soundappan S.V.S., Holland A.J.A., Cass D.T., Lam A. Diagnostic accuracy of surgeon-performed focused abdominal sonography (FAST) in blunt paediatric trauma. Injury 2005;36:970-975. 14. Counselman F.L., Sanders A., Slovis C.M., Danzl D., Binder L.S., Perina D.G. The status of bedside ultrasonography training in emergency medicine residency programs. Acad Emerg Med. 2003;10:37-42. 15. Brooks A., Davies B., Connolly J. Prospective evaluation of handheld ultrasound in the diagnosis of blunt abdominal trauma. J R Army Med Corps. 2002;148:19-21. 16. Melanson S.W., McCarthy J., Stromski C.J., Kostenbader J., Heller M. Aeromedical trauma sonography by flight crews with a miniature ultrasound unit. Prehosp Emerg Care. 2001;5:399-402. 17. Price D.D., Wilson S.R., Murphy T.G. Trauma ultrasound feasibility during helicopter transport. Air Med J. 2000;19:144-146. 18. Ward D.I. Prehospital point-of-care ultrasound use by the military. Emergency Medicine Australasia 2007;19:282. 19. Stengel D., Bauwens K., Sehouli J., Porzolt F., Rademacher G., Mutze S., Ekkernkamp A. Systematic review and meta-analysis of emergency ultrasonography for blunt abdominal trauma. Br J Surg 2001;88:901-912. 20. Miller M.T., Pasquale M.D., Bromberg W.J., Wasser T.E., Cox J. Not so Fast. J Trauma 2003;54:52-60.
- Page 1 and 2: Advertentie Nederlands tijdschrift
- Page 3 and 4: Advertentie maart '10 nederlands ti
- Page 5 and 6: maart '10 nederlands tijdschrift vo
- Page 7 and 8: maart '10 nederlands tijdschrift vo
- Page 9 and 10: maart '10 nederlands tijdschrift vo
- Page 11 and 12: Masterclass Delier, Sedatie en Anal
- Page 13 and 14: maart '10 nederlands tijdschrift vo
- Page 15 and 16: maart '10 nederlands tijdschrift vo
- Page 17 and 18: Keep your target in sight. The Smar
- Page 19 and 20: maart '10 nederlands tijdschrift vo
- Page 21: maart '10 nederlands tijdschrift vo
- Page 25 and 26: maart '10 nederlands tijdschrift vo
- Page 27 and 28: maart '10 nederlands tijdschrift vo
- Page 29 and 30: Advertentie Masterclass Delier, Sed
- Page 31 and 32: maart '10 nederlands tijdschrift vo
- Page 33 and 34: maart '10 nederlands tijdschrift vo
- Page 36: Nu kunt u snel en veilig antagonere
maart '10 nederlands tijdschrift <strong>voor</strong> anesthesiologie 21<br />
|<br />
verlies geven, of er toe leiden dat<br />
de MMT-arts het overzicht over de<br />
totale hulpverlening verliest. In een<br />
systematische review en meta-analyse<br />
door Stengel e.a. bleek dat ondanks<br />
de hoge specificiteit, echografie van<br />
het abdomen een lage sensitiviteit<br />
heeft <strong>voor</strong> het waarnemen van vrij<br />
vocht [19]. Zeker op een SEH zal<br />
echografisch onderzoek van het abdomen<br />
vaker vrij vocht in het abdomen<br />
missen dan een CT-scan [20]. Gezien<br />
het gebrek aan hoogwaardig wetenschappelijk<br />
bewijs dient de verdere<br />
referenties<br />
implementatie van een deze nieuwe<br />
techniek zeer zorgvuldig plaatsvinden,<br />
bij <strong>voor</strong>keur in een gezamenlijk<br />
onderzoeksverband door de vier<br />
H-MMT’s in Nederland.<br />
Conclusie<br />
Tot slot, de introductie van prehospitale<br />
echografie zal de noodzaak <strong>voor</strong><br />
het afnemen van een (hetero)anamnese<br />
en het verrichten van lichamelijk<br />
onderzoek bij de prehospitale opvang<br />
van vitaal bedreigde patiënten niet<br />
verminderen. Wel is er de mogelijkheid<br />
dat de arts in moeilijke omstandigheden<br />
ondersteuning krijgt<br />
door beeldvormende technieken bij<br />
besluitvorming omtrent het wel of<br />
niet verrichten van medische handelingen<br />
en bij het uitvoeren van beleid.<br />
Voor het aantonen van het verminderen<br />
van morbiditeit of mortaliteit<br />
door deze techniek bij prehospitale<br />
hulpverlening van vitaal bedreigde<br />
patiënten is een prospectief onderzoek<br />
door de vier H-MMT’s vereist.<br />
1. Acute zorg; brief minister met de<br />
Beleidsvisie traumazorg 2006-2010.<br />
Kamerstukken 2005-2006 29.247,37.<br />
2. Langhelle A., Lossius H.M., Silfvast<br />
T., Björnsson H.M., Lippert F.K.,<br />
Ersson A., et al. International EMS<br />
systems: the Nordic countries. Resuscitation.<br />
2004;61:9-21.<br />
3. Albert J., Phillips H. Trauma care<br />
systems in the United Kingdom.<br />
Injury. 2003;34:728-734.<br />
4. Masmejean E.H., Faye A., Alnot J.Y.,<br />
Mignon A.F. Trauma care systems in<br />
France. Injury. 2003;34:669-673.<br />
5. Westhoff J., Hildebrand F., Grotz<br />
M., Richter M., Pape H.C., Krettek<br />
C. Trauma care in Germany. Injury.<br />
2003;34:674-683.<br />
6. Nijs S.J., Broos P.L. Trauma care systems<br />
in Belgium. Injury. 2003;34:652-<br />
657.<br />
7. Walcher F., Weinlich M., Conrad<br />
G., Schweigkofler U., Breitkreutzs<br />
R., Kirschnings T., Marzi L. Prehospital<br />
ultrasound imaging improves<br />
management of abdominal<br />
trauma. British Journal of Surgery<br />
2006;93:238–242.<br />
8. Turner N.M., Vught A.J. Advanced<br />
Paediatric Life Support, de <strong>Nederlandse</strong><br />
editie. Elsevier Gezondheidszorg<br />
Maarssen 2e druk 2006.<br />
9. Perkins Z., Gunning M. Life-saving<br />
or life-threatening? Prehospital<br />
thoracostomy for thoracic trauma.<br />
Emerg Med J. 2007;24:305-306.<br />
10. Lichtenstein G., Meziere P., Biderman<br />
A., Gepner A. The comet-tail<br />
artifact: an ultrasound sign ruling<br />
out pneumothorax. Intensive Care<br />
Med 1999;25:383-388.<br />
11. Noble V.E., Lamhaut L., Capp R.,<br />
Bosson R., Liteplo A., Marx J.,Carli P.<br />
Evaluation of a thoracic ultrasound<br />
training module for the detection<br />
of pneumothorax and pulmonary<br />
edema by prehospital physician care<br />
providers. BMC Med Educ. 2009;9:3.<br />
12. Connolly J. Brooks A., Davies B.,<br />
Smethhurst M. Prospective evaluation<br />
of non-radiologist performed<br />
emergency abdominal ultrasound<br />
for haemoperitoneum. Emerg Med<br />
J. 2004;21:e5.<br />
13. Soundappan S.V.S., Holland A.J.A.,<br />
Cass D.T., Lam A. Diagnostic accuracy<br />
of surgeon-performed focused<br />
abdominal sonography (FAST)<br />
in blunt paediatric trauma. Injury<br />
2005;36:970-975.<br />
14. Counselman F.L., Sanders A., Slovis<br />
C.M., Danzl D., Binder L.S., Perina<br />
D.G. The status of bedside ultrasonography<br />
training in emergency<br />
medicine residency programs. Acad<br />
Emerg Med. 2003;10:37-42.<br />
15. Brooks A., Davies B., Connolly J.<br />
Prospective evaluation of handheld<br />
ultrasound in the diagnosis of blunt<br />
abdominal trauma. J R Army Med<br />
Corps. 2002;148:19-21.<br />
16. Melanson S.W., McCarthy J.,<br />
Stromski C.J., Kostenbader J., Heller<br />
M. Aeromedical trauma sonography<br />
by flight crews with a miniature ultrasound<br />
unit. Prehosp Emerg Care.<br />
2001;5:399-402.<br />
17. Price D.D., Wilson S.R., Murphy<br />
T.G. Trauma ultrasound feasibility<br />
during helicopter transport. Air Med<br />
J. 2000;19:144-146.<br />
18. Ward D.I. Prehospital point-of-care<br />
ultrasound use by the military.<br />
Emergency Medicine Australasia<br />
2007;19:282.<br />
19. Stengel D., Bauwens K., Sehouli J.,<br />
Porzolt F., Rademacher G., Mutze S.,<br />
Ekkernkamp A. Systematic review<br />
and meta-analysis of emergency ultrasonography<br />
for blunt abdominal<br />
trauma. Br J Surg 2001;88:901-912.<br />
20. Miller M.T., Pasquale M.D., Bromberg<br />
W.J., Wasser T.E., Cox J. Not so<br />
Fast. J Trauma 2003;54:52-60.
Change language