case report - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

20 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart '10
|
ook echografisch onderzoek van de
thorax en abdomen plaats. Hierbij
wordt geconstateerd dat de longen
symmetrisch beademd worden, en
de endotracheale tube niet te diep
zit. Bij echografie van het abdomen
wordt geen vrij vocht waargenomen;
een intra-abdominale bloeding is
hierdoor onwaarschijnlijk. Na binnenkomst
in het traumacentrum (56
minuten na het ongeval) wordt een
schedelfractuur, mandibula fractuur,
contusio cerebri gediagnosticeerd. Bij
de verdenking op een intra-abdominale
bloeding had de patiënt naar het
dichtstbijzijnde ziekenhuis gebracht
moeten worden, met betrekking
tot het neurologisch letsel gaat de
voorkeur echter uit naar primaire
opname in een traumacentrum. Door
de toepassing van echografie kan
vrij intra-abdominaal vocht worden
uitgesloten, de transport omstandigheden
worden geoptimaliseerd. Er
is hierdoor een verantwoorde keuze
voor transport van de ongevalslocatie
naar het traumacentrum mogelijk.
Prehospitale echografie
Door de revolutionaire ontwikkelingen
in de elektronica, zijn de
laatste jaren kleine, relatief goedkope
en draagbare echografie apparaten
verkrijgbaar geworden. Hierdoor is
echografische beeldvorming beschikbaar
op locaties en omstandigheden
die eerder ondenkbaar waren. Door
middel van echografie is snel vast te
stellen of er vrij vocht aanwezig is
in het abdomen, en is een pneumothorax
snel uit te sluiten. Met name
het echografisch uitsluiten van een
(spannings) pneumothorax heeft
meerwaarde als het lichamelijk onderzoek
geen uitsluitsel kan geven, of
de patiënt op een locatie is waar een
thoraxfoto niet snel te maken is [10,
11]. Zoals Liechtenstein e.a. en Noble
e.a demonstreerden, zal er bij het
waarnemen van twee echografische
tekenen: het gliding sign en de lichtkegel,
geen sprake zijn van pneumothorax.
Het gliding sign ontstaat door
het directe contact tussen de pleura
parietalis en de pleura visceralis, de
lichtkegel is een artefact dat onstaat
door het ontplooid zijn van alveoli.
Tevens kan door middel van echografie
een uitspraak worden gedaan
over de contractiliteit en vulling van
het hart. Echografie voor de detectie
van het intra-abdominaal vrij vocht,
kan succesvol gedaan worden door
getrainde artsen op een SEH [12].
Ook in het onderzoek van Walcher
e.a. werd geconstateerd dat prehospitale
echografie voor het diagnosticeren
van intra-abdominaal vrij vocht
een zinvolle bijdrage aan de opvang
van het multitrauma levert [7]. In
dit onderzoek werden 230 patiënten
geïncludeerd die door H-MMT’s in
Duitsland behandeld werden. Het
prehospitale echografisch onderzoek
en het preoperatief lichamelijk onderzoek
werden vergeleken met alle
beeldvormende diagnostiek in het
ziekenhuis (echografie en CT-scan).
Een volledige follow up werd verkregen
in 202 patiënten. De sensitiviteit,
specificiteit en accuratesse van het
prehospitaal echografisch onderzoek
waren respectievelijk 93%, 99% en
99% versus 93%, 52% en 57% voor
het prehospitale lichamelijk onderzoek.
Het prehospitale echografische
onderzoek was gemiddeld 35 minuten
(standaarddeviatie 13) eerder dan
het intrahospitale echografische
onderzoek. De prehospitale echografie
leidde tot een verandering in
behandeling in 30% van de patiënten,
en beïnvloedde de ziekenhuiskeuze in
22% van de gevallen.
Gestructureerd onderwijs is cruciaal
om de betrokken artsen met succes
echografische beelden te kunnen laten
beoordelen. Na een korte onderwijsmodule
bleek in het onderzoek
van Noble e.a. een aanmerkelijke verbetering
in het herkenningsvermogen
van echografische beeldvorming te
zijn bij artsen werkzaam in de prehospitale
hulpverlening [11]. Snelle
echografie volgens een vast stramien
is goed te leren voor niet-radiologen/
echografisten. Na een 1-daagse
training konden chirurgen de FAST
(Focused Abdominal Sonography
in Trauma) verrichten bij kinderen
met stomp buiktrauma met een hoge
specificiteit, ook in dit onderzoek
bleek echografie door niet radioloog /
echografisten een waardevol hulpmiddel
bij stomp letsel [13].
Internationaal zijn de toonaangevende
cursussen voor echografie bij
traumapatiënten voor niet-radioloog/
echografisten de FAST en de PREP
(Polytrauma rapid echo-evaluation
program). De FAST is een 1-daagse
cursus waarin alleen aandacht wordt
besteed aan het echografisch onderzoek
van het abdomen. In de
PREP wordt in twee dagen naast het
abdomen inzicht verschaft in echografische
beeldvorming van het hart,
longen en grote vaten. Door middel
van het nauwkeurig volgen van vijf
omschreven echovensters (PREP 1-5,
zie figuur 1), kan snel een echografische
diagnose worden gesteld. In
beiden cursussen wordt benadrukt
dat het gehele echografisch onderzoek
niet langer dan drie minuten
mag duren, om te voorkomen dat
de behandelend arts het verdere
overzicht over de opvang en behandeling
van de patiënt verliest. In de
Verenigde Staten bleek bij 95% van
de geaccrediteerde opleidingscentra
voor SEH-artsen echografie een vast
onderdeel van het curriculum te
zijn, in 87% van de centra is ook een
‘eigen’ echoapparaat beschikbaar (bij
een enquête respons van 79%) [14].
Ook in militaire omstandigheden is
ervaring opgedaan met prehospitale
echografie door niet-radiologen.
Getrainde artsen bleken in het veld
een hoge sensitiviteit en specificiteit
te hebben bij het evalueren van stomp
buik trauma [15]. Ook in vliegende
helikopters is het mogelijk om echografie
te verrichten indien voor het
echoapparaat een luchtwaardigheidsbewijs
door de daarvoor bevoegde
autoriteit is gegeven. In een vliegende
helikopter is auscultatie onmogelijk,
maar kan naast de gebruikelijke
diagnostiek, door het visualiseren van
de longbewegingen de positie van een
endotracheale tube mede gecontroleerd
worden [16-18].
Tenslotte moet ook de keerzijde van
prehospitale echografie benoemd
worden. Echografie kan geen vervanger
zijn van klinische deskundigheid
met betrekking tot de zorg voor
traumapatiënten. Het verrichten van
dergelijke diagnostiek kan tijds-