case report - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

maart '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 19
|
PREP 5: aorta abdominalis
PREP 3: uterus, blaas, en het cavum douglasi
PREP 4: hart en pericard
conform intubatie. Breathing: nog
steeds verminderd ademgeruis links,
rechts goed ademgeruis, trachea
middenstand. Percussie van de thorax
niet mogelijk in een rijdende ambulance
met sirene. Circulation: pols
98/minuut bloeddruk 127/84 mm Hg
Disability: unresponsive, gesedeerd.
Exposure: cyanotisch.
Op dit moment zijn de meest waarschijnlijke
oorzaken voor de lage O2
één long ventilatie door accidentele
intubatie van de bronchus rechts, een
pneumothorax of een longcontusie.
Bij de eerste mogelijkheid zal weer
directe laryngoscopie moeten plaatsvinden,
om à vue de beademingstube
terug te trekken, geen makkelijke
taak in een rijdende ambulance. Bij
het vermoeden van een pneumothorax
zal op basis van het lichamelijk
onderzoek moeten worden besloten
tot behandeling door middel van
een thoraxpunctie of thoraxdrain,
wat buiten het ziekenhuis ook een
risicovolle procedure is [9]. Bij het
verrichten van echografisch onderzoek
( Sonosite®, Micromaxx, 4-8
MHz transducer) tijdens het ambulancetransport
worden er zowel links
als rechts over het hele thoracale
gebied een pneumothorax uitgesloten.
Tevens wordt waargenomen
dat beide longen beademd worden.
Bij het echografisch onderzoek van
het abdomen worden geen bijzonderheden
waargenomen. Hiermee
worden zowel een pneumothorax als
een endobronchiale intubatie rechts
verworpen, en wordt longcontusie
links als waarschijnlijkheidsdiagnose
gesteld. Aan de beademingsmodus
wordt 10 cm Positief Eind-Expiratoire
Druk toegevoegd, waarop de O2
saturatie herstelt. Na binnenkomst
op de SEH van het traumacentrum
wordt op de X-thorax de diagnose
longcontusie bevestigd, echografisch
onderzoek van het abdomen laat geen
bijzonderheden zien.
Casus B
Een jongetje, 7 jaar, wordt binnen de
bebouwde kom bij het oversteken
van de straat geschept door een auto
met een geschatte snelheid van 55
km/hr. Bij aankomst van de ambulancedienst
blijkt het kind een sterk
verminderd bewustzijn te hebben,
het H-MMT wordt secundair gealarmeerd.
Bij aankomst van het H-MMT
18 minuten na het ongeval wordt
een kind aangetroffen dat geïmmobiliseerd
is op een wervelplank. Na
overdracht van de 1e ambulanceverpleegkundige
vindt onderzoek plaats
aan de hand van de richtlijnen van de
APLS. Primary survey: Airway: vrij,
15 liter O /min via non-rebreathing
masker, Breathing: symmetrisch
ademgeruis Circulation: pols 110/min
bloeddruk 90/65 mmHg Disability:
Glasgow Coma Scale 1-2-1, beiderzijds
midwijde pupillen, traag reagerend,
geen dwangstand Exposure: diverse
schaafwonden / snijwonden thorax
abdomen. Patiëntje wordt na het
geven van anesthetica en spierrelaxatie
endotracheal geïntubeerd. Bij het
intuberen wordt een hypermobiele
mandibula geconstateerd, mogelijk
een mandibulafractuur. In overleg
met de ambulancedienst wordt
vervolgens de keuze gemaakt voor
het type ontvangende ziekenhuis.
Het dilemma tussen transport naar
het dichtbij gelegen perifeer ziekenhuis
(11 minuten rijden) of een verder
gelegen traumacentrum (22 minuten
vliegen) is een dagelijks voorkomend
probleem in de ambulance en H-
MMT hulpverlening. Een verkeerde
keuze kan ernstig nadelige gevolgen
hebben voor de patiënt, en zal de
betrokken hulpverlener worden aangerekend.
Ondanks de reeds verlopen
tijd (nu 34 minuten na het ongeval),
en de kans op inwendig letsel, wordt
toch gekozen om het kind naar het
traumacentrum te brengen. Tijdens
de vlucht waarbij patiëntje volledig
wordt beademd en monitoring, vindt