case report - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

More documents

Recommendations

Info

18 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart '10 | PREP 1: lever en rechter nier Figuur 1. Echovensters volgens de ‘Polytrauma Rapid Echo-Evaluation Program’ PREP 2: milt en linker nier Inleiding Sinds 1995 staan in ons land Helikopter-Mobiel Medische Teams (H-MMT’s), ook wel ‘traumahelikopters’ genoemd, paraat. Hun taken en de verwachtingen die men van hun inzet heeft, zijn omschreven in de ‘Beleidsvisie traumazorg 2006-2010’ van de overheid [1]. Een H-MMT bestaat uit een medisch specialist (anesthesioloog of chirurg-traumatoloog), een verpleegkundige en een piloot. In samenwerking met de ambulancehulpverlening bieden zij gespecialiseerde acute prehospitale zorg. H-MMT’s worden voornamelijk ingezet bij ongevallen. Daarbij is hun belangrijkste taak het snel en efficiënt verzorgen van medische handelingen ter stabilisatie van vitale functies, die anders pas in de kliniek kunnen worden uitgevoerd. Soortgelijke prehospitale behandelsystemen zijn in veel Europese landen al langer in gebruik [2-6]. Door de introductie van MMT-artsen met uitgebreide scholing in de acute (prehospitale) hulpverlening heeft ook een uitbreiding van de diagnostische mogelijkheden plaatsgevonden. Een belangrijk diagnostisch hulpmiddel dat door het Mobiel Medisch Team Nijmegen in het prehospitale veld geïntroduceerd is, is de prehospitale echografie bij vitaal bedreigde patiënten. Door Walcher e.a. is in Duitsland reeds gedemonstreerd dat prehospitale echografie een positieve bijdrage levert bij de behandeling van intra-abdominale bloedingen na een trauma [7]. In Nederland is echter een andere organisatie van de acute zorg buiten het ziekenhuis, en is de prehospitale echografie nog niet eerder beschreven. Casus A Een jongeman, 15 jaar, wordt bij het fietsend oversteken van een provinciale weg geschept door een auto met geschatte snelheid van 65 km/hr. Gezien de aard van de melding wordt door de centralist van de Meldkamer Ambulancedienst zowel een ambulance als een H-MMT ingeschakeld. Bij aankomst van het H-MMT 12 minuten na het ongeval blijkt patiënt op de grond te liggen. Om optimale behandeling te verlenen in een zo kort mogelijke tijdspanne worden de richtlijnen van Advanced Paediatric Life Support (APLS) gevolgd [8]. Primary survey: Airway: bedreigd, reutelende ademhaling, Breathing: verminderd ademgeruis links, trachea in middenstand, Circulation: pols 48/ minuut systolische bloeddruk 110 mm Hg, geen groot uitwendig bloedverlies, grauwe huidskleur Disability: unresponsive, beiderzijds traag reagerende pupillen, middenstand. Exposure: schaafwonden / snijwonden hoofd, blauwe plekken/schaafwonden thorax en abdomen. Door het ambulance personeel is 15 liter/min O2 gegeven via een non-rebreathing masker, er is een intraveneuze toegang en een monitor aangesloten. Door de MMT-arts wordt na preoxygenatie sedativa en spierrelaxatie gegeven, bij laryngoscopie zijn de stembanden makkelijk à vue te krijgen. De endotracheale tube wordt ingebracht met de cuff vlak onder de stembanden, de diepte is 16 cm gemeten vanaf de tanden. Door middel van end-tidal capnografie wordt beademing van de longen bevestigd, bij auscultatie wordt links bij auscultatie minder ademgeruis waargenomen dan rechts. De patiënt wordt in de ambulance geplaatst om naar het dichtstbijzijnde traumacentrum vervoerd, op 19 minuten rijden afstand. Bij het installeren van de patiënt in de ambulance blijkt bij een beademinginstelling met een ademminuutvolume 6 liter/min en een inspiratoire O2 fractie van 1,0 slechts een O2 saturatie van 81% te zijn. Parameters op dit moment: Airway: vrij door endotracheale tube, diepte
maart '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 19 | PREP 5: aorta abdominalis PREP 3: uterus, blaas, en het cavum douglasi PREP 4: hart en pericard conform intubatie. Breathing: nog steeds verminderd ademgeruis links, rechts goed ademgeruis, trachea middenstand. Percussie van de thorax niet mogelijk in een rijdende ambulance met sirene. Circulation: pols 98/minuut bloeddruk 127/84 mm Hg Disability: unresponsive, gesedeerd. Exposure: cyanotisch. Op dit moment zijn de meest waarschijnlijke oorzaken voor de lage O2 één long ventilatie door accidentele intubatie van de bronchus rechts, een pneumothorax of een longcontusie. Bij de eerste mogelijkheid zal weer directe laryngoscopie moeten plaatsvinden, om à vue de beademingstube terug te trekken, geen makkelijke taak in een rijdende ambulance. Bij het vermoeden van een pneumothorax zal op basis van het lichamelijk onderzoek moeten worden besloten tot behandeling door middel van een thoraxpunctie of thoraxdrain, wat buiten het ziekenhuis ook een risicovolle procedure is [9]. Bij het verrichten van echografisch onderzoek ( Sonosite®, Micromaxx, 4-8 MHz transducer) tijdens het ambulancetransport worden er zowel links als rechts over het hele thoracale gebied een pneumothorax uitgesloten. Tevens wordt waargenomen dat beide longen beademd worden. Bij het echografisch onderzoek van het abdomen worden geen bijzonderheden waargenomen. Hiermee worden zowel een pneumothorax als een endobronchiale intubatie rechts verworpen, en wordt longcontusie links als waarschijnlijkheidsdiagnose gesteld. Aan de beademingsmodus wordt 10 cm Positief Eind-Expiratoire Druk toegevoegd, waarop de O2 saturatie herstelt. Na binnenkomst op de SEH van het traumacentrum wordt op de X-thorax de diagnose longcontusie bevestigd, echografisch onderzoek van het abdomen laat geen bijzonderheden zien. Casus B Een jongetje, 7 jaar, wordt binnen de bebouwde kom bij het oversteken van de straat geschept door een auto met een geschatte snelheid van 55 km/hr. Bij aankomst van de ambulancedienst blijkt het kind een sterk verminderd bewustzijn te hebben, het H-MMT wordt secundair gealarmeerd. Bij aankomst van het H-MMT 18 minuten na het ongeval wordt een kind aangetroffen dat geïmmobiliseerd is op een wervelplank. Na overdracht van de 1e ambulanceverpleegkundige vindt onderzoek plaats aan de hand van de richtlijnen van de APLS. Primary survey: Airway: vrij, 15 liter O /min via non-rebreathing masker, Breathing: symmetrisch ademgeruis Circulation: pols 110/min bloeddruk 90/65 mmHg Disability: Glasgow Coma Scale 1-2-1, beiderzijds midwijde pupillen, traag reagerend, geen dwangstand Exposure: diverse schaafwonden / snijwonden thorax abdomen. Patiëntje wordt na het geven van anesthetica en spierrelaxatie endotracheal geïntubeerd. Bij het intuberen wordt een hypermobiele mandibula geconstateerd, mogelijk een mandibulafractuur. In overleg met de ambulancedienst wordt vervolgens de keuze gemaakt voor het type ontvangende ziekenhuis. Het dilemma tussen transport naar het dichtbij gelegen perifeer ziekenhuis (11 minuten rijden) of een verder gelegen traumacentrum (22 minuten vliegen) is een dagelijks voorkomend probleem in de ambulance en H- MMT hulpverlening. Een verkeerde keuze kan ernstig nadelige gevolgen hebben voor de patiënt, en zal de betrokken hulpverlener worden aangerekend. Ondanks de reeds verlopen tijd (nu 34 minuten na het ongeval), en de kans op inwendig letsel, wordt toch gekozen om het kind naar het traumacentrum te brengen. Tijdens de vlucht waarbij patiëntje volledig wordt beademd en monitoring, vindt
Page 1 and 2: Advertentie Nederlands tijdschrift
Page 3 and 4: Advertentie maart '10 nederlands ti
Page 5 and 6: maart '10 nederlands tijdschrift vo
Page 11 and 12: Masterclass Delier, Sedatie en Anal
Page 17 and 18: Keep your target in sight. The Smar
Page 19: maart '10 nederlands tijdschrift vo
Page 29 and 30: Advertentie Masterclass Delier, Sed
Page 36: Nu kunt u snel en veilig antagonere

case report - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?