case report - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

14 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart '10
|
In dit geval hebben wij ervoor gekozen
de ingreep door te laten gaan,
mede omdat we vanwege de voorgeschiedenis
het vermoeden hadden dat
een discussie met deze patiënt over de
proportionaliteit van een reanimatie
niet gemakkelijk tot een eenduidig
resultaat zou leiden. Er bestond enige
twijfel aan de wilsbekwaamheid van de
patiënt, bovendien is op de operatiedag
de patiënt vanzelfsprekend extra
gespannen en kan hij dientengevolge
minder gemakkelijk een weloverwogen
besluit nemen. Ook had in dit
geval de patiënt de premedicatie al
ingenomen, zodat er op dat moment
geen verandering van het gekozen beleid
kon worden afgesproken. Andere
punten van aandacht bij de proportionaliteitsafweging
waren enerzijds dat
er sprake was van een relatief kleine
operatieve behandeling, anderzijds dat
de cardioloog recent een uitgesproken
negatief behandeladvies had uitgesproken
toen een abdominale ingreep
werd voorgesteld, dat er sprake was
van een ruime alcoholconsumptie en
een uitgebreide psychiatrische bemoeienis.
Moest bij deze patiënt om tot een verantwoorde
afspraak te komen een psychiater
in consult worden gevraagd?
Gezien de beperkte grootte van de
ingreep en de uitdrukkelijke wens van
de patiënt geopereerd te worden, werd
door ons de ingreep proportioneel
geacht, en daarmee ook een eventuele
reanimatie. Met uitstel van de ingreep
zouden we gezien de heftige reacties
van de patiënt hem ook geen dienst bewijzen.
Daarom werd door ons gekozen
voor doorzetten van de operatie en
voor een actief beleid, waarbij we ons
realiseerden dat het daarmee allesbehalve
een stijlbloempje van een ethisch
afwegingsproces werd. Achteraf werd
de gang van zaken uitvoerig met de
patiënt besproken en leek hij tevreden
te zijn met de gemaakte keuze. Hoewel
het met zijn persisterende alcoholconsumptie
wederom niet eenvoudig
was een eenduidige reactie van hem te
krijgen.
De vraag rijst: Indien de patiënt wel
handelingsbekwaam is, geen voorgeschiedenis
van alcoholconsumptie en
psychiatrische behandeling heeft, wat
is dan de keuze? Waarschijnlijk maakt
in dat geval de patiënt zelf al andere
keuzes. Een handelingsbekwame patiënt
bespreekt van te voren met de
hoofdbehandelaar zijn wens niet gereanimeerd
te worden. Daarna zullen de
operateur (als hoofdbehandelaar) en
de anesthesioloog (als ondersteunend
specialist) samen met de patiënt tot
een concrete afspraak moeten komen.
Indien de patiënt blijft bij de wens tot
niet-reanimeren, staan de chirurg en
de anesthesioloog voor de keuze wel of
niet akkoord te gaan met de gevraagde
niet-reanimeerafspraak. Indien één van
hen (of beide) met dit beleid niet kan
instemmen, zal de betreffende specialist
niet aan de operatieve behandeling
kunnen en willen meewerken. Mocht
een wilsbekwame patiënt de wens
niet gereanimeerd te worden echt op
het allerlaatste moment vlak voor de
inleiding van de anesthesie uitspreken,
dan is er geen andere keuze dan de
ingreep uit te stellen om in een rustige
(poliklinische) setting het gesprek over
wel- of niet-reanimeren te voeren en
een definitieve afspraak over deze niet
eenvoudige kwestie te maken.
referenties
1. Schultz-Coulon H.J., Laubert A.
Acute circulatory disorders of the
tongue. HNO 1988; 38: 77-83.
2. Huehns T.Y., Yentis S.M., Cumberworth
V. Apparent massive tongue
swelling. A complication of orotracheal
intubation on the Intensive
care unit. Anaesthesia 1994; 49:
414-6.
3. Bennett R.L., Lee T.S., Wright B.D.,
Airway-obstructing supraglottic
edema following anesthesia with the
head positioned in forced flexion.
Anesthesiology 1984: 61 : A386.
4. Ellis S.C. Bryan-Brown C.W., Hyderally
H. Massive swelling of the head
and neck. Anesthesiology 1975: 42:
102-103.
5. Piper S.N., Malec W.H., Kumle B.,
Deschner E., Boldt J. Massive postoperative
swelling of the tongue:
manual decompression and tactile
intubation as a life-saving measure.
Resuscitation 2000; 43: 217-20.
6. Zanoletti E., Bertino G., Malvezzi
L., Benazzo M., Mira E. Angioneurotic
edema of the upper airways
and antihypertensive therapy. Acta
Otolaryngol 2003; 123:960-4.
7. Kaur S., Thami G.P., Srinivasan V.,
Singh R., Kanwar A.J. Severe angiooedema
induced by angiotensin
converting enzyme inhibitors: role
of precipitating factors. J Dermatol
2002; 29: 336-8.
8. Wahbe L., Schultz-Coulon H.J.
Angioneurotic edema of the head
and neck in association with ACE
inhibitors. HNO 2007; 55: 709-15.
9. Rutten C.L.G. De Anesthesiologische
Preoperatieve Zorg. Proefschrift
Rijksuniversiteit Groningen
1996: 7-10.
10. Smelt W.L.H. Wel of niet opereren?
Morele dilemma’s in de anesthesiologie.
Over de rol van de anesthesioloog
bij de grenzen van de geneeskunde.
Nederlands Tijdschrift voor
Anesthesiologie 2000, 13: 115-121.
11. Van Delden J.J.M. Beslissen om
niet te reanimeren. Een medisch en
ethisch vraagstuk. Assen, Van Gorcum
1993: 121,143.
12. Nederlandse reanimatie raad. Starten,
niet starten en stoppen van de
reanimatie. Richtlijn van de NRR.
2008, 1 oktober.
13. WGBO Artikel 450: voor verrichtingen
ter uitvoering van een
behandelovereenkomst is de toestemming
van de patiënt vereist. De
hulpverlener kan hiervan afwijken
indien hij daartoe gegronde redenen
aanwezig acht.
14. Tuchtrecht 2004-4: Tijdschrift voor
gezondheidsrecht 2004; 8 : 652.
15. Maassen H. Arts en Recht. Een
omstreden uitspraak. Deskundigen
over de verhouding tussen snijdend
specialist en anesthesioloog. Medisch
Contact 2005: 96-99.
16. Samenwerken op het scherp van de
snede over de verantwoordelijkheden
van de snijdend specialist en
de anesthesioloog bij een operatie
behandeling. Ten Hoopen M.M.,
Knape , J.T.A., van Wijmen F.C.B.,
van Kleef M. Universiteit Maastricht
2006: 79.
17. Barash P., Anesthesiology. JAMA
1992; 268: 335-7.
18. Smelt E., Steinkamp N., Corté I. Wel
of niet naar de intensive care? Uit de
praktijk. Tijdschrift voor Geneeskunde
en Ethiek. 2008; 18: 20-24.
19. Troug R.D., Waisel D.B., Burns J.P.:
DNR in the OR. A goal-directed
approach. Anesthesiology 90: 289-
295, 1999.
20. Truog R.D. “Do-Not-Resuscitate” orders
during anaesthesia and surgery.
Anesthesiology 1991: 74: 608-8.
21. Walker R.M. DNR in the OR. Resuscitation
as an operative risk. JAMA
1991; 266: 2407-12.
22. Cohen C.B., Cohen P.J. Do-Not-
Resuscitate orders in the operating
room. N Engl J Med 1991; 325:
1879-82.