case report - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

More documents

Recommendations

Info

12 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart '10 | De anesthesie werd ingeleid met propofol, alfentanil en mivacurium en onderhouden door middel van totaal intraveneuze anesthesie met propofol, alfentanil en piritramide. In verband met de hoge score op de risicoschaal voor postoperatieve misselijkheid werd 1 mg granisetron en 1,25 mg droperidol gegeven. De patiënt werd geïntubeerd met tube 8,0 RAE en er werd een keeltampon ingebracht. De operatie verliep vlot en na 40 minuten werd de anesthesie probleemloos beëindigd nadat door de operateur lokale infiltratie met levobupivacaïne 0,25 % was gegeven. Ruim een uur na de operatie werd de patiënt in goede conditie van de recovery naar de verpleegafdeling overgeplaatst. Drie uur later ontwikkelde zich echter een progressieve zwelling van de tong, de onderlip en de kin (zie foto). De patiënt had moeite met slikken en praten, er was een profuse speekselproductie en de patiënt kon slechts met moeite de ademweg vrijhouden. In verband met de verdenking op een allergische reactie met als gevolg een angioneurotisch oedeem werd 2 mg clemastine en 50 mg prednisolon intraveneus gegeven, de patiënt werd overgebracht naar de recovery. De zwelling nam na toedienen van deze medicatie niet verder toe en intubatie bleek niet noodzakelijk. Zes uur later was de zwelling vrijwel verdwenen en de volgende morgen kon de patiënt in goede toestand worden ontslagen uit het ziekenhuis. Beschouwing Oorzaak De zwelling van de tong en de onderste gelaatshelft enkele uren na de operatie kan worden veroorzaakt door een mechanisch probleem of door een allergische reactie. Een te stevig aangedrukte keeltampon kan een forse zwelling van de tong tot gevolg hebben, oorzaak is dan een belemmering van de veneuze afvloed van de tong die via de tongbasis verloopt [1]. Er zijn ook gevallen beschreven van massieve zwelling van de tong na orotracheale intubatie [2)] forse flexie van de nek [3] of als gevolg van een bloeding na een trauma, na operatieve behandeling [4] en bij patiënten met ‘doorgeschoten antistolling’[5]. Bij de hier beschreven patiënt is een mechanische oorzaak minder waarschijnlijk omdat de zwelling pas enkele uren na de ingreep optrad. In dit geval is een angioneurotisch oedeem waarschijnlijker, daarbij is sprake van een non-pitting oedeem meestal beperkt tot de huid en slijmvliezen van het aangezicht en bovenste luchtwegen. Snelle herkenning van dit beeld is belangrijk in verband met adequaat luchtwegmanagement. Voor het angioneurotisch oedeem kon niet direct een oorzaak worden aangewezen. Van lisinopril is – evenals van andere ACE-remmers - bekend dat dit tot angioneurotisch oedeem kan leiden [6-8] maar dit geneesmiddel gebruikte patiënt al enige tijd en het middel kon na ontslag uit het ziekenhuis zonder problemen voortgezet worden. Ook de voorgeschreven NSAID’s gaven later geen allergische verschijnselen tijdens de nabehandeling. Helaas weigerde de patiënt een allergie-onderzoek. Ethische problematiek Een minstens even interessant discussiepunt als het zoeken naar de oorzaak van de aangezichtszwelling is de ethische problematiek van deze casus. De patiënt had immers op het preoperatief spreekuur de wens tot niet-reanimeren uitgesproken. Als het beeld postoperatief echt uit de hand was gelopen, hadden we er dan consequenties aan moeten verbinden dat de patiënt bij herhaling aangegeven had peroperatief niet gereanimeerd te willen worden? Er dienen zich naar aanleiding van deze casus de volgende vragen aan: a. Welke verantwoordelijkheid heeft de anesthesioloog met betrekking tot het afspreken van het reanimatiebeleid? Kan de patiënt op het preoperatief spreekuur hierover een afspraak maken met de anesthesioloog of is de hoofdbehandelaar hiervoor verantwoordelijk? b. Wat is de betekenis van een van te voren gemaakte ‘algemene’ afspraak tot niet-reanimeren voor het peri-operatieve reanimatiebeleid? Ad a. Welke verantwoordelijkheid heeft de anesthesioloog? Met de ontwikkeling van het preoperatief anesthesiologisch spreekuur is de rol van de anesthesioloog in het perioperatief proces duidelijker en meer omvattend geworden. In het preoperatief onderzoek worden verschillende aspecten onderzocht en beoordeeld [9], één van de aspecten van het preoperatief onderzoek is het beoordelen van de proportionaliteit van de ingreep [10]. Dit is het beoordelen of op basis van de door preoperatief onderzoek verkregen informatie – en na het realiseren van de mogelijkheden tot verbeteren van de preoperatieve conditie – de voorgestelde operatieve behandeling bij deze patiënt proportioneel kan worden geacht [10]. Het is de vraag stellen: “Is de keuze van behandelen voor deze patiënt niet alleen ‘the best’ maar ook ‘the right’?”. Er zal ook ten aanzien van het reanimatiebeleid een weloverwogen afweging moeten worden gemaakt: Is reanimatie bij deze patiënt proportioneel of niet? Reanimeren is namelijk niet een automatisme zonder meer. Artsen die reanimeren zijn geen ‘monteurs die aan een stilstaand hart sleutelen’, maar hebben met mensen in hun totaliteit te maken [11]. Hoewel over het algemeen het medische aspect in de afwegingen bij het besluit tot wel of niet reanimeren zwakker is dan de meeste artsen denken [11]. De afspraken over wel of niet reanimeren moeten - in principe - door de hoofdbehandelaar samen met de patiënt worden gemaakt [12, 13]. Juridisch gezien is namelijk de hoofdbehandelaar verantwoordelijk, dit blijkt ook uit casuïstiek in het tuchtrecht. Het medisch tuchtcollege oordeelde dat de algehele verantwoordelijkheid voor een operatie – en dus voor de hele perioperatieve behandeling - ligt bij de operateur. Dit geldt nota bene zelfs voor de anesthesie en de keuze van de anesthesievorm [14]. Van anesthesiologische zijde is terecht tegen dit standpunt bezwaar gemaakt [15]. Het tuchtcollege gaf aan dat de anesthesioloog wel een eigen, specifieke verantwoordelijkheid heeft voor de anesthesie tijdens de operatie [14]. Als de patiënt een niet-reanimeerwens uitspreekt, is noodzakelijk dat de hoofdbehandelaar de proportionaliteit van de ingreep opnieuw beoordeelt, daarbij kan de inbreng van de anesthesioloog met zijn specifieke expertise betreffende de perioperative zorg niet gemist worden.
maart '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 13 | Het is samenwerken op het scherp van de snede, zoals de titel luidt van een publicatie over deze materie [16]. Indien patiënten worden behandeld door (meerdere) medische specialisten uit verschillende disciplines ontstaat tussen patiënt en betrokken specialisten een geneeskundige behandelingsovereenkomst volgens het nevenschikkingsmodel. Iedere medebehandelend specialist is verantwoordelijk en is aansprakelijk voor eventuele tekortkomingen van zijn EIGEN verrichtingen, zowel de handelingen op medisch-technisch gebied als die in het kader van zijn informatieen documentatieverplichtingen jegens de patiënt [16]. Bij grote ingrepen en een matige gezondheidstoestand van de patiënt (ASA 3 of hoger), dient er structureel overleg plaats te vinden tussen de snijdend specialist en de anesthesioloog over de zin en de haalbaarheid van het voorstel. De snijdend specialist en de anesthesioloog kunnen later niet van de gemaakte afspraken afwijken, tenzij dit alsnog met de patiënt wordt overeengekomen [16]. Samenvattend: de hoofdbehandelaar mag dan eindverantwoordelijk zijn, het inschatten van de proportionaliteit is een gezamenlijk proces waarin ook de anesthesioloog zijn bijdrage levert en waarbij in nauwe samenspraak met de patiënt tot een weloverwogen behandelplan wordt gekomen. Ad b: Wat is de betekenis van een van te voren gemaakte ‘algemene’ afspraak tot niet-reanimeren voor het perioperatieve reanimatiebeleid? Het is belangrijk te realiseren dat 15 % van alle patiënten bij wie een besluit tot niet-reanimeren is genomen een operatie ondergaat [17]. Een nietreanimeerbesluit betekent niet zonder meer dat in alle gevallen peroperatief of direct postoperatief niet gereanimeerd moet worden. Immers door de anesthesioloog worden peroperatief reeds handelingen verricht die grote overeenkomst hebben met reanimatiehandelingen, zoals het zeker stellen van de vrije luchtweg en het toepassen van kunstmatige ademhaling. Er zijn perioperatief een viertal beleidskeuzes [18-22] mogelijk: 1. Continuation: volledig handhaven van de afspraak tot niet reanimeren. Wanneer de uitdrukkelijke wens van de patiënt de basis voor het besluit niet te reanimeren is, zijn verschillende auteurs van mening dat hiervan ook op de OK niet mag worden afgeweken, “het respect voor de autonomie stopt niet bij de deur van de operatieafdeling” [11] en het zou “de patiënt in een moeilijke situatie brengen” [20]. Het door de arts op grond van eigen oordeel over de zin van de reanimatie naast zich neerleggen van de wens van de patiënt is slechts in uitzonderlijke gevallen te rechtvaardigen [11]. In de praktijk is continuation een keuze die bijvoorbeeld gemaakt wordt bij een palliatieve ingreep bij een patiënt met een aandoening die een - op korte termijn - infauste prognose heeft. 2. Automatic suspension: opschorten van het niet-reanimeerbesluit. In vele klinieken is dit de algemene routine omdat men ervoor kiest de operatieve behandeling en het toepassen van (algehele) anesthesie niet in een kwaad daglicht te stellen door peroperatief de patiënt te laten overlijden. Daarom kiest men altijd voor een actief beleid perioperatief. De operatiekamer is immers bij uitstek het medisch-technische werkterrein waar de arts het – actieve - beleid bepaald en waar zijn of haar mening dientengevolge prevaleert. De stelling die men hanteert is: de patiënt die bereid is een operatie te ondergaan moet ook de eventueel noodzakelijke reanimatie accepteren, immers elke anesthesie gaat gepaard met verandering c.q. bedreiging in de vitale functies gevolgd door bijsturen en reguleren er van [20]. 3. Negotiated suspension: partieel opschorten van de afspraak niet te reanimeren. Hier wordt een tussenweg gekozen: bijvoorbeeld wel beademen, maar geen hartmassage toepassen. Het voordeel van deze keuze is dat van te voren heldere afspraken kunnen worden gemaakt over te volgen beleidslijn. Deze afspraken moeten dan wel met de patiënt besproken worden en in het dossier vastgelegd zijn. 4. Goal-directed resuscitation: ‘gewogen reanimatie’. Bij deze strategie worden tijdens het reanimatieproces de definitieve keuzes gemaakt. Peroperatieve complicaties die eenvoudig te corrigeren zijn worden wel behandeld, bijvoorbeeld defibrilleren bij ventrikelfibrilleren. Is er een probleem waarbij van interventie weinig of geen kans op succes wordt verwacht, dan wordt deze niet toegepast. De ‘gewogen reanimatie’ veronderstelt bij de behandelaars voldoende inzicht in het ziekteproces van de patiënt en de anesthesiologische c.q. reanimatie-technische mogelijkheden enerzijds en voldoende ‘ethisch gevoel’ om gedurende de behandeling verantwoorde keuzes te maken anderzijds. Dit is dus niet een eenvoudige strategie, maar in sommige gevallen waarschijnlijk wel de ethisch meest verantwoorde. Er zijn dus verschillende strategieën mogelijk en te voren dient hierover een duidelijke en weloverwogen afspraak te worden gemaakt tussen de behandelende specialisten en de betrokken patiënt. De casus In de beschreven casus was een extra lastig aspect dat de patiënt tweemaal op de valreep met de mededeling kwam niet gereanimeerd te willen worden, maar weigerde deze schriftelijk vast te leggen of zelfs maar met de hoofdbehandelaar te bespreken. In het dagelijks leven geldt dat een mondelinge overeenkomst bindend is, maar voor de zaken van leven en dood als de onderhavige is dat niet voldoende. Alleen een schriftelijk behandelverbod zoals een schriftelijke reanimatieverklaring is voldoende om reanimatie achterwege te laten [14]. Een dergelijke op schrift gestelde weigering dient door de betrokken patiënt zelf te zijn geformuleerd, gedagtekend en ondertekend. De inhoud en bedoeling moeten ondubbelzinnig zijn. De arts dient de overtuiging te hebben dat de verklaring de wil van de patiënt weerspiegelt.
Page 1 and 2: Advertentie Nederlands tijdschrift
Page 3 and 4: Advertentie maart '10 nederlands ti
Page 5 and 6: maart '10 nederlands tijdschrift vo
Page 11 and 12: Masterclass Delier, Sedatie en Anal
Page 13: maart '10 nederlands tijdschrift vo
Page 17 and 18: Keep your target in sight. The Smar
Page 29 and 30: Advertentie Masterclass Delier, Sed
Page 36: Nu kunt u snel en veilig antagonere

case report - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?