case report - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

12 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart '10
|
De anesthesie werd ingeleid met propofol,
alfentanil en mivacurium en
onderhouden door middel van totaal
intraveneuze anesthesie met propofol,
alfentanil en piritramide. In verband
met de hoge score op de risicoschaal
voor postoperatieve misselijkheid
werd 1 mg granisetron en 1,25 mg
droperidol gegeven. De patiënt werd
geïntubeerd met tube 8,0 RAE en er
werd een keeltampon ingebracht. De
operatie verliep vlot en na 40 minuten
werd de anesthesie probleemloos
beëindigd nadat door de operateur
lokale infiltratie met levobupivacaïne
0,25 % was gegeven. Ruim een uur na
de operatie werd de patiënt in goede
conditie van de recovery naar de verpleegafdeling
overgeplaatst. Drie uur
later ontwikkelde zich echter een progressieve
zwelling van de tong, de onderlip
en de kin (zie foto). De patiënt
had moeite met slikken en praten, er
was een profuse speekselproductie en
de patiënt kon slechts met moeite de
ademweg vrijhouden. In verband met
de verdenking op een allergische reactie
met als gevolg een angioneurotisch
oedeem werd 2 mg clemastine en 50
mg prednisolon intraveneus gegeven,
de patiënt werd overgebracht naar de
recovery. De zwelling nam na toedienen
van deze medicatie niet verder toe
en intubatie bleek niet noodzakelijk.
Zes uur later was de zwelling vrijwel
verdwenen en de volgende morgen
kon de patiënt in goede toestand worden
ontslagen uit het ziekenhuis.
Beschouwing
Oorzaak
De zwelling van de tong en de onderste
gelaatshelft enkele uren na de
operatie kan worden veroorzaakt door
een mechanisch probleem of door een
allergische reactie. Een te stevig aangedrukte
keeltampon kan een forse
zwelling van de tong tot gevolg hebben,
oorzaak is dan een belemmering
van de veneuze afvloed van de tong die
via de tongbasis verloopt [1]. Er zijn
ook gevallen beschreven van massieve
zwelling van de tong na orotracheale
intubatie [2)] forse flexie van de nek
[3] of als gevolg van een bloeding na
een trauma, na operatieve behandeling
[4] en bij patiënten met ‘doorgeschoten
antistolling’[5]. Bij de hier beschreven
patiënt is een mechanische oorzaak
minder waarschijnlijk omdat de
zwelling pas enkele uren na de ingreep
optrad. In dit geval is een angioneurotisch
oedeem waarschijnlijker, daarbij
is sprake van een non-pitting oedeem
meestal beperkt tot de huid en slijmvliezen
van het aangezicht en bovenste
luchtwegen. Snelle herkenning van dit
beeld is belangrijk in verband met adequaat
luchtwegmanagement. Voor het
angioneurotisch oedeem kon niet direct
een oorzaak worden aangewezen.
Van lisinopril is – evenals van andere
ACE-remmers - bekend dat dit tot angioneurotisch
oedeem kan leiden [6-8]
maar dit geneesmiddel gebruikte patiënt
al enige tijd en het middel kon na
ontslag uit het ziekenhuis zonder problemen
voortgezet worden. Ook de
voorgeschreven NSAID’s gaven later
geen allergische verschijnselen tijdens
de nabehandeling. Helaas weigerde de
patiënt een allergie-onderzoek.
Ethische problematiek
Een minstens even interessant discussiepunt
als het zoeken naar de
oorzaak van de aangezichtszwelling
is de ethische problematiek van deze
casus. De patiënt had immers op het
preoperatief spreekuur de wens tot
niet-reanimeren uitgesproken. Als het
beeld postoperatief echt uit de hand
was gelopen, hadden we er dan consequenties
aan moeten verbinden dat de
patiënt bij herhaling aangegeven had
peroperatief niet gereanimeerd te willen
worden?
Er dienen zich naar aanleiding van
deze casus de volgende vragen aan:
a. Welke verantwoordelijkheid heeft
de anesthesioloog met betrekking
tot het afspreken van het reanimatiebeleid?
Kan de patiënt op het
preoperatief spreekuur hierover
een afspraak maken met de anesthesioloog
of is de hoofdbehandelaar
hiervoor verantwoordelijk?
b. Wat is de betekenis van een van
te voren gemaakte ‘algemene’ afspraak
tot niet-reanimeren voor het
peri-operatieve reanimatiebeleid?
Ad a. Welke verantwoordelijkheid
heeft de anesthesioloog?
Met de ontwikkeling van het preoperatief
anesthesiologisch spreekuur is
de rol van de anesthesioloog in het perioperatief
proces duidelijker en meer
omvattend geworden. In het preoperatief
onderzoek worden verschillende
aspecten onderzocht en beoordeeld
[9], één van de aspecten van het preoperatief
onderzoek is het beoordelen
van de proportionaliteit van de
ingreep [10]. Dit is het beoordelen of
op basis van de door preoperatief onderzoek
verkregen informatie – en na
het realiseren van de mogelijkheden
tot verbeteren van de preoperatieve
conditie – de voorgestelde operatieve
behandeling bij deze patiënt proportioneel
kan worden geacht [10]. Het is
de vraag stellen: “Is de keuze van behandelen
voor deze patiënt niet alleen
‘the best’ maar ook ‘the right’?”. Er zal
ook ten aanzien van het reanimatiebeleid
een weloverwogen afweging moeten
worden gemaakt: Is reanimatie bij
deze patiënt proportioneel of niet?
Reanimeren is namelijk niet een automatisme
zonder meer. Artsen die
reanimeren zijn geen ‘monteurs die
aan een stilstaand hart sleutelen’, maar
hebben met mensen in hun totaliteit
te maken [11]. Hoewel over het algemeen
het medische aspect in de afwegingen
bij het besluit tot wel of niet
reanimeren zwakker is dan de meeste
artsen denken [11].
De afspraken over wel of niet reanimeren
moeten - in principe - door de
hoofdbehandelaar samen met de patiënt
worden gemaakt [12, 13]. Juridisch
gezien is namelijk de hoofdbehandelaar
verantwoordelijk, dit blijkt ook
uit casuïstiek in het tuchtrecht. Het
medisch tuchtcollege oordeelde dat
de algehele verantwoordelijkheid voor
een operatie – en dus voor de hele
perioperatieve behandeling - ligt bij
de operateur. Dit geldt nota bene zelfs
voor de anesthesie en de keuze van de
anesthesievorm [14]. Van anesthesiologische
zijde is terecht tegen dit standpunt
bezwaar gemaakt [15]. Het tuchtcollege
gaf aan dat de anesthesioloog
wel een eigen, specifieke verantwoordelijkheid
heeft voor de anesthesie
tijdens de operatie [14]. Als de patiënt
een niet-reanimeerwens uitspreekt, is
noodzakelijk dat de hoofdbehandelaar
de proportionaliteit van de ingreep
opnieuw beoordeelt, daarbij kan de
inbreng van de anesthesioloog met
zijn specifieke expertise betreffende
de perioperative zorg niet gemist
worden.