case report - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

maart '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 11
|
Inleiding
Op het preoperatief spreekuur wordt
soms op de valreep een belangrijke
kwestie aangesneden. Als een
deurknopfenomeen kwam in de hier
beschreven casus ineens de uitspraak:
‘Ik wil - als zich tijdens de operatie
iets ergs voordoet - niet gereanimeerd
worden.’ Ondanks het advies de wens
tot niet reanimeren met de hoofdbehandelaar
te bespreken, werd dit door
de patiënt niet gedaan. Op de operatiekamer
vlak voor de ingreep herhaalde
de patiënt de uitspraak. Welke
consequenties moet de anesthesioloog
daar op dat moment aan verbinden?
In de hieronder beschreven casus
ontwikkelde zich postoperatief een
forse aangezichtszwelling, die bijna
noopte tot reanimatieve handelingen.
Behalve op de mogelijke oorzaken
van de aangezichtszwelling gaan we
in op de ethische aspecten van het
peri-operatieve reanimatiebeleid in
een dergelijke situatie. Een algemene
afspraak niet te reanimeren betekent
– zo blijkt - lang niet in alle gevallen
dat peroperatief van alle reanimatieve
handelingen moet worden afgezien.
Pro­gressieve zwelling van tong, on­derlip en kin vier uur na de operatie.
Casus
Een 63-jarige man bezocht ons preoperatief
spreekuur in verband met een
geplande kaakchirurgische ingreep,
namelijk het verwijderen van een cyste
van de bovenkaak.
Er was sprake van een uitgebreide medische
voorgeschiedenis. De patiënt
had vele operatieve ingrepen ondergaan
en maakte tweemaal een TIA
door; hij had een COPD GOLD-klasse
III en was een forse roker. De alcoholconsumptie
was ruim, dientengevolge
was sprake van een polyneuropathie.
Hij was in het verleden behandeld
door de psychiater in verband met
depressieve klachten. Een (electieve)
operatieve behandeling van het
aorta abdominalis aneurysma enkele
jaren geleden was gevolgd door vele
complicaties o.a. in de vorm van nierfalen,
darmischaemie en een partiële
dwarslaesie. De complicaties maakten
toen ondermeer een opname van 18
dagen op de intensive care noodzakelijk.
Vanwege de darmischaemie moest
een stoma worden aangelegd. Toen
een jaar later de chirurg voorstelde een
operatie uit te voeren om het stoma
op te heffen, sprak de cardioloog een
negatief behandeladvies uit in verband
met de zeer slechte linker-ventrikelfunctie
bij een op dat moment niet
significant coronairlijden.
Bij het preoperatief onderzoek zagen
we een patiënt in matige conditie, die
met een rollator redelijk mobiel was.
Bij lichamelijk onderzoek werden
geen evidente afwijkingen van hart en
longen geconstateerd. Het medicatiegebruik
bestond onder andere uit
seretide, ascal (100 mg) lisinopril,
metoprolol, furosemide, thiamine,
vit B-complex en omeprazol. Het
laboratoriumonderzoek was normaal
met uitzondering van fors gestoorde
leverfuncties. De patiënt werd geclassificeerd
als ASA 3 en geaccepteerd
voor operatie.
Bij de afronding van het preoperatief
onderzoek sprak de patiënt een
niet-reanimeerwens uit. De anesthesioloog
vroeg hem deze wens met
de hoofdbehandelaar te bespreken,
voor de operatie had deze echter geen
afspraak meer met de patiënt en de
patiënt ondernam geen verdere actie.
De operatieve behandeling werd
volgens plan uitgevoerd. Vlak voor de
inleiding herhaalde de patiënt tegen
de anesthesioloog de mededeling dat
hij niet gereanimeerd wilde worden,
maar hij weigerde dit op dat moment
met de - aanwezige - hoofdbehandelaar
te bespreken. De anesthesioloog
gaf aan dat dit niet het meest geschikte
moment was voor discussie over dit
onderwerp en dat in het geval de
patiënt de ingreep zou willen laten
doorgaan er perioperatief wel gereanimeerd
zou worden. De patiënt wenste
dat de ingreep doorging.