case report - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Masterclass Delier, Sedatie en
Analgesie op de Intensive Care
Een initiatief van
11 juni 2010
Congrescentrum De Reehorst, Ede
Doelgroepen
Anesthesiologen, Hoofden
IC Verpleegkundigen,
IC specialisten,
Intensivisten en Ziekenhuisapothekers.
Accreditatie aangevraagd bij
• Nederlandsche Internisten Vereeniging
• Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
• Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
• Nederlandse Vereniging voor
Ziekenhuisapothekers
Inschrijven via
www.interactie.org/gsk
Deelnameprijs: € 125,-
Organisatie en informatie
Stationsweg 73-C
6711 PL Ede
Telefoon 0318-693501
info@interactie.org
www.interactie.org
GSK 190x125.indd 1 20-01-2010 14:57:46
Verkorte productinformatie Bridion 100 mg/ml oplossing voor injectie
Referenties: 1. SmPC Instanyl® 50, 100, 200 µg/dosis, juli 2009 2. Christrup LL et al. Pharmacokinetics,
Samenstelling: 1 ml Bridion 100mg/ml, oplossing voor injectie, bevat sugammadex
als natriumzout equivalent aan 100 mg sugammadex. Elke ml bevat 9,7 mg na-
efficacy, and tolerability of fentanyl following intranasal versus intravenous administration in adults undergoing
third-molar extraction: a randomized, double-blind, double-dummy, two-way, crossover study.
trium. Indicatie: Opheffing van de door rocuronium of vecuronium geïnduceerde
Clin Ther 2008;30:469-481 3. Kress HG et al. Efficacy and tolerability of intranasal fentanyl spray 50 to
neuromusculaire blokkade. Bij kinderen en adolescenten wordt het gebruik van
200 mg for breakthrough pain in patients with cancer: a phase III, multinational, randomized, double blind,
sugammadex alleen aanbevolen bij standaardopheffing van een door rocuronium
placebo-controlled, crossover trial with a 10-month, open-label extension treatment period. Clin Ther 2009;31
geïnduceerde neuromusculaire blokkade. Dosering: Sugammadex dient intraveneus
te worden toegediend als eenmalige bolusinjectie. Sugammadex mag alleen worden toegediend door of onder
4. Mercadante S et al. A comparison of intranasal fentanyl spray with oral transmucosal fentanyl citrate for the treatment of
supervisie van een anesthesist. Het gebruik van een geschikte neuromusculaire monitortechniek wordt aanbevolen
breakthrough cancer pain – an open-label, randomised, crossover trial. Curr Med Res Opin 2009;25(11):2805-2815
om het herstel van de neuromusculaire blokkade te bewaken. De aanbevolen dosis sugammadex is afhankelijk van
het niveau van de neuromusculaire blokkade. De aanbevolen dosis is niet afhankelijk van de toegediende anesthesie.
Instanyl 50 microgram/dosis neusspray, oplossing. Instanyl 100 microgram/dosis neusspray, oplossing. Instanyl 200 microgram/dosis
neusspray, oplossing. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: 1 ml oplossing bevat fentanylcitraat equivalent aan
(zie rubriek 6.6*). Standaardopheffing: Er wordt een dosis van 4 mg/kg sugammadex aanbevolen indien het herstel
Bridion kan worden verdund tot 10 mg/ml ten behoeve van een betere nauwkeurigheid van de dosering bij kinderen
respectievelijk 500, 1000 en 2000 microgram fentanyl. 1 dosis (100 microliter) bevat respectievelijk 50, 100 en 200 microgram
ten minste 1–2 posttetanische tellingen (PTC) heeft bereikt na een door rocuronium of vecuronium geïnduceerde
fentanyl. Farmaceutische vorm: Neusspray, oplossing. Heldere, kleurloze oplossing. Therapeutische indicaties: Instanyl is geïndiceerd
blokkade. Een dosis van 2 mg/kg sugammadex wordt aanbevolen als spontaan herstel is opgetreden tot minimaal
voor de behandeling van doorbraakpijn bij volwassenen die al een onderhoudsbehandeling met opioïden ontvangen tegen chronische
het terugkeren van T2 na een door rocuronium of vecuronium geïnduceerde blokkade. Bij kinderen en adolescenten
kankerpijn. Doorbraakpijn is een tijdelijke exacerbatie van pijn die optreedt bovenop een bestaande, aanhoudende pijn die reeds onder
(2–17 jaar) wordt voor standaardopheffing bij terugkeer van T2 na een door rocuronium geïnduceerde blokkade 2 mg/
controle is. Patiënten die een onderhoudsbehandeling met opioïden ontvangen, gebruiken minstens 60 mg orale morfine per dag,
kg sugammadex aanbevolen. Andere situaties van standaard opheffing bij kinderen en adolescenten zijn niet onderzocht
en worden daarom niet aanbevolen. Het gebruik van sugammadex bij voldragen pasgeborenen en zuigelingen
minstens 25 microgram transdermale fentanyl per uur, minstens 30 mg oxycodon per dag, minstens 8 mg orale hydromorfon per dag
of een equianalgetische dosis van een ander opioïd gedurende één week of langer. Dosering en wijze van toediening: De behandeling
wordt niet aanbevolen. Onmiddellijke opheffing: Als er klinische noodzaak bestaat van onmiddellijke opheffing na
dient te worden ingesteld door en onder toezicht te blijven van een arts met ervaring in de behandeling van kankerpatiënten met opioïden.
toediening van rocuronium, wordt een dosis van 16 mg/kg sugammadex aanbevolen. Onmiddellijke opheffing is bij
Voor verdere informatie, zie de volledige IB-tekst. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één
kinderen en adolescenten niet onderzocht en wordt daarom niet aanbevolen. Hernieuwde toediening sugammadex:
van de hulpstoffen. Gebruik bij opioïd-naïeve patiënten. Ernstige respiratoire depressie of ernstige obstructieve longaandoeningen.
In de uitzonderlijke situatie dat zich postoperatief, na een initiële dosis van 2 mg/kg of 4 mg/kg, opnieuw een
Eerdere faciale radiotherapie. Terugkerende epistaxisaanvallen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Zoals bij
blokkade voordoet (zie rubriek 4.4*), wordt een herhalingsdosis van 4 mg/kg sugammadex aanbevolen. Contraindicaties:
Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen:
alle krachtige opioïden kan er klinisch significante respiratoire depressie optreden bij gebruik van fentanyl en moeten patiënten
Patiënten moeten kunstmatig worden beademd totdat de spontane ademhaling voldoende is hersteld. Andere geneesmiddelen,
die tijdens en na de operatie zijn gebruikt, kunnen de ademhalingsfunctie onderdrukken. In geval
geobserveerd worden op deze effecten. Patiënten met pijn die een chronische opioïdbehandeling ontvangen, ontwikkelen een tolerantie
voor respiratoire depressie en dus is het risico op respiratoire depressie bij deze patiënten lager. Gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die
dat hernieuwd optreden van een neuromusculaire blokkade wordt waargenomen, kunnen kunstmatige beademing
het centrale zenuwstelsel onderdrukken kan het risico op respiratoire depressie verhogen. Bij patiënten met chronische obstructieve
en hernieuwde toediening van sugammadex noodzakelijk zijn (zie rubriek 4.2*). Om hernieuwd optreden van neuromusculaire
blokkade te voorkomen, dienen de aanbevolen doses van sugammadex te worden gebruikt. Sugammadex
longaandoeningen kan fentanyl ernstigere bijwerkingen hebben. Bij deze patiënten kunnen opioïden de ademhalingsprikkel onderdrukken
en de weerstand van de luchtwegen verhogen. Fentanyl dient met zorg te worden toegediend aan patiënten met matige tot
mag niet worden gebruikt voor opheffing van blokkades geïnduceerd door niet steroïde neuromusculair blokkerende
stoffen en door steroïde neuromusculair blokkerende stoffen, anders dan rocuronium of vecuronium. Indien
ernstige lever- of nierfunctiestoornissen. De invloed van lever- en nierfunctiestoornissen op de farmacokinetiek van Instanyl is niet
geëvalueerd; wanneer fentanyl echter intraveneus wordt toegediend, is de klaring gewijzigd als gevolg van lever- en nierfunctiestoornissen,
veroorzaakt door veranderingen in metabole klaring en plasma-eiwitten. Fentanyl dient met zorg te worden gebruikt
van het anestheticum en/of opioïd te worden gegeven op geleide van de klinische indicatie. Indien hernieuwde
de neuromusculaire blokkade wordt opgeheven onder voortzetting van de anesthesie, dienen aanvullende doses
bij patiënten met tekenen van een verhoogde intracraniale druk, een verminderd bewustzijn of coma. Instanyl dient met zorg te
neuromusculaire blokkade is vereist vóór het verstrijken van de aanbevolen wachttijd van 24 uur, dient een nietsteroïde
neuromusculair blokkerende stof te worden gebruikt. Sugammadex is niet onderzocht bij patiënten, die
worden gebruikt bij patiënten met een hersentumor of hoofdletsel. Fentanyl kan bradycardie veroorzaken. Fentanyl dient daarom
met zorg te worden toegediend aan patiënten met bradyaritmie. Opioïden kunnen hypotonie veroorzaken, vooral bij patiënten met
rocuronium of vecuronium krijgen op de Intensive Care. Mogelijke interacties: In situaties waar mogelijke verdringingsinteracties
verwacht kunnen worden, dienen patiënten (na parenterale toediening van een ander geneesmid-
hypovolemie. Instanyl dient daarom met zorg te worden gebruikt bij patiënten met hypotonie en/of hypovolemie. Als de patiënt
herhaalde episodes van epistaxis of nasaal ongemak ervaart bij het gebruik van Instanyl, dient een andere toedieningsvorm voor de
del binnen 6 uur na toediening van sugammadex) zorgvuldig gecontroleerd te worden op tekenen van hernieuwd
behandeling van doorbraakpijn overwogen te worden. De totale blootstelling aan fentanyl bij personen met een verkoudheid, zonder
optreden van een blokkade (voor maximaal ongeveer 15 minuten). In situaties waar mogelijke bindingsinteracties
eerdere behandeling met een nasale vasoconstrictor, is vergelijkbaar met die bij gezonde personen. Tolerantie en lichamelijke en/
kunnen optreden wordt de arts geadviseerd om het geneesmiddel opnieuw toe te dienen of de toediening van een
of psychische fhankelijkheid kan optreden na herhaald gebruik van opioïden zoals fentanyl. Iatrogene verslaving na therapeutisch
therapeutisch gelijkwaardig geneesmiddel en/of niet farmacologische interventies te overwegen (zie rubriek 4.5*).
Nierfunctiestoornis: Het gebruik van sugammadex bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis wordt niet
gebruik van opioïden komt echter zelden voor bij de behandeling van kankergerelateerde pijn. Ontwenningsverschijnselen kunnen
aanbevolen. Leverfunctiestoornis: Patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis moeten met grote voorzichtigheid
worden behandeld. Vertraagd herstel: Aandoeningen waarbij sprake is van een verlengde circulatietijd, zoals
optreden door de toediening van stoffen met opioïd-antagonistische activiteit, bijv. naloxon, of door analgetica met een gecombineerde
agonistische en antagonistische werking (bijv. pentazocine, butorfanol, buprenorfine, nalbufine). Wanneer de behandeling met
cardiovasculaire aandoeningen, gevorderde leeftijd of oedeemvorming kunnen gepaard gaan met langere hersteltijden.
Allergische reacties: Artsen moeten voorbereid zijn op de mogelijkheid van allergische reacties en de nodige
Instanyl wordt gestart, dienen andere toedieningsvormen overwogen te worden voor gelijktijdige behandeling van samenlopende
ziektes die via de neus kunnen worden behandeld. Bijwerkingen: Met het gebruik van Instanyl kunnen typische opioïd-gerelateerde
voorzorgsmaatregelen treffen. Natriumbeperkt dieet: Indien er meer dan 2,4 ml oplossing moet worden toegediend,
bijwerkingen worden verwacht. Vaak zullen na voortgezet gebruik van het geneesmiddel de meeste van deze bijwerkingen verdwijnen
of in intensiteit afnemen. De meest ernstige bijwerkingen zijn respiratoire depressie (mogelijk leidend tot apneu of ademstilinterval:
De routinematige voorzorgsmaatregelen voor de behandeling van aritmie moeten in overweging worden
dient hier rekening mee te worden gehouden bij patiënten met een natriumbeperkt dieet. Verlenging van het QTcstand),
circulatoire depressie, hypotensie en shock. Alle patiënten dienen nauwlettend te worden geobserveerd op deze bijwerkingen.
genomen. Pediatrische populatie: De interacties en waarschuwingen voor volwassenen gelden ook voor kinderen.
De volgende categorieën worden gebruikt om de bijwerkingen volgens frequentie van voorkomen te rangschikken: zeer vaak (≥1/10);
Interacties: Voor toremifeen, flucloxacilline en fusidinezuur konden verdringingsinteracties niet worden uitgesloten.
vaak (>1/100 en 1/1.000 en 1/10.000 en