case report - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Advertentie
Nederlands tijdschrift voor
anesthesiologie
Dr. M. Klimek, hoofdredacteur
Prof. Dr. M.A.E. Marcus, plaatsvervangend hoofdredacteur
Officiële uitgave van
de Nederlandse Vereniging
voor Anesthesiologie
volume 22,
maart 20102
• Locoregionaal anesthesie
bij een neurotrauma patiënt
met een potentieel luchtweg
probleem op basis van
een instabiele C3 fractuur;
veilige luchtweg, optimale
analgesie en neurologische
beoordeling
D.M. Coll, L.B. Verbrugge,
C. Keijzer
• Peri-operatief wel reanimeren
als de patiënt geen
reanimatie wenst?
W.L.H. Smelt, K. Kuizenga,
J.M. van Ingen
• Prehospitale echografie
door het Mobiel Medisch
Team
B.M. Gerritse, P. Dirven,
G.J. Scheffer,
J.M.Th. Draaisma
• Convulsie tijdens carotisendarteriëctomie
I.J. Bruaset, D.G. Snijdelaar
• Novalung en non-invasieve
beademing als bridge to
transplant
A. Kulk, R. Braams

Ernstige, onverwachte bloeding
subcutaan, weke delen
Tijdig denken aan verworven hemofilie kan een leven redden

Advertentie
maart '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 1
|
inhoud
Nederlands tijdschrift voor
anesthesiologie
volume 22
Nummer 2
maart 2010
Cover:­
Shutterstock
editorial 3
“…voor overige vragen: kies 9!”
M.­Klimek
case report 4
Locoregionaal anesthesie bij een neurotrauma patiënt
met een potentieel luchtweg probleem op basis van
een instabiele C3 fractuur; veilige luchtweg, optimale
analgesie en neurologische beoordeling
D.M.­Coll,­.B.­Verbrugge,­C.­Keijzer
case report 10
Peri-operatief wel reanimeren als de patiënt
geen reanimatie wenst?
W.L.H.­Smelt,­K.­Kuizenga,­J.M.­van­Ingen
case report 17
Prehospitale echografie door het Mobiel Medisch Team
B.M.­Gerritse,­P.­Dirven,­G.J.­Scheffer,­J.M.Th.­Draaisma
case report 23
Convulsie tijdens carotisendarteriëctomie
I.J.­Bruaset,­D.G.­Snijdelaar
case report 29
Novalung en non-invasieve beademing als bridge
to transplant
A.­Kulk,­R.­Braams

Advertentie
Zo vader, zo zoon
• Effectieve pijnstilling voor alle volwassenen 1
• Veilig, ook als langer gebruik nodig is 2
• Uitstekend te combineren met lage dosering NSAID 1,3,4
NU OOK ALS
BRUISTABLET
Zie productinformatie elders in dit tijdschrift ZAL-ADV/27.08.2009-12
Zeker Zaldiar

maart '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 3
|
colofon
Het Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie
is het officiële orgaan van de
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie.
Het stelt zich ten doel om door
middel van publicatie van overzichtsartikelen,
klinische en laboratoriumstudies
en casuïstiek, de verspreiding
van kennis betreffende de anesthesiologie
en gerelateerde vakgebieden te
bevorderen.
“…voor overige
vragen: kies 9!”
editorial
M. Klimek
Hoofdredacteur
REDACTIE
Kernredacteuren: Dr. C. Boer,
Prof. Dr. A. Dahan, Dr. H. van Dongen,
Dr. H.G.D. Hendriks, Prof. Dr. S. de Hert,
Dr. M. Klimek, Prof. Dr. J. Knape,
Prof. Dr. M.A.E. Marcus, Prof. Dr. G. Scheffer.
Ondersteunend redacteuren:
Drs. M. van der Beek, Drs. E. Bouman,
Dr. P. Bruins, Drs. G. Filippini, Dr. D. Gommers,
Prof. Dr. M. Hollmann, Dr. W. Klei,
Dr. A. Koopman, Prof. Dr. S.A. Loer,
Dr. S. Schiere, Dr. B. in het Veld, Dr. K. Vissers,
Dr. J.K.G. Wietasch, Drs. E. Wiewel.
Secretaresse: mw. W. van Engelshoven
Voor informatie over adverteren en het
reserveren van advertentieruimte in het
Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie:
Mw W. van Engelshoven
e-mail: ntva@mumc.nl
REDACTIE-ADRES
Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie,
mw. W. van Engelshoven, Academisch
Ziekenhuis Maastricht, Afdeling
Anesthesiologie, Postbus 5800,
6202 AZ Maastricht; ntva@mumc.nl
internet: www.anesthesiologie.nl
INZENDEN VAN KOPIJ
Richtlijnen voor het inzenden van kopij vindt u
op www.anesthesiologie.nl of kunt u opvragen
bij de redactie of de uitgever.
OPLAGE
2.500 exemplaren, 5x per jaar
Het NTvA wordt uitsluitend toegezonden
aan leden van de NVA. Adreswijzigingen:
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie,
Postbus 20063, 3502 LB Utrecht,
tel. 030-2823385, fax 030-2823856,
e-mail nva@anesthesiologie.nl
PRODUCTIE
Bladcoördinatie: Drs. Thomas Eldering
(023-5259332)
Ontwerp: Dimitry de Bruin
Eindredactie: Monique de Mijttenaere
AUTEURSRECHT EN
AANSPRAKELIJKHEID
© De Stichting tot Beheer van het Nederlands
Tijdschrift voor Anesthesiologie 2009. Nederlands
Tijdschrift voor Anesthesiologie® is een
wettig gedeponeerd woordmerk van de Nederlandse
Vereniging voor Anesthesiologie. Alle
rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave
mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een
geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar
gemaakt, in enige vorm of op enige wijzen, hetzij
elektronisch, mechanisch, door foto kopieën,
opnamen of enige andere manier, zonder
voorafgaande schriftelijke toestemming.
Geachte lezer,
Het nieuwe NTvA ligt weer voor
u, een bloemlezing van ervaringen
uit de praktijk, voor de praktijk. Goede
ervaringen, opgeloste problemen maar ook
onverwachte incidenten en medische en ethische
dilemma's - kortom: een spiegel van de
dagelijkse werkelijkheid.
Ik was een week geleden op een dagsymposium
met de bijzondere titel “Waarom slimme
mensen domme dingen doen?”. Als (misschien
wel enige) medicus tussen managers,
psychologen en beleidsadviseurs beleefde
ik een dag, die vol zat met lezingen over het
individuele functioneren van “medewerker”
en “manager”, en eindeloze adviezen hoe
men hun fouten zou kunnen voorkomen. Op
deze dag gingen – mede geïnspireerd door
de lezingen - een aantal gedachten door mijn
hoofd:
Hoe kan het, dat men in het bedrijfsleven
nog zo gefocust is op het individu, terwijl
medici toch vooral pogen het systeem veilig
te maken, in de overtuiging dat het individu
toch altijd fouten zal blijven maken? Hoeveel
bijna-incidenten produceert de gemiddelde
verkeersdeelnemer tijdens één autorit, zonder
dat hij hiervoor een MIP-formulier invult
of over verbetering nadenkt. Echter, waarom
is de gemiddelde verkeersdeelnemer zo laagdrempelig
bereid diverse vormen feedback
aan anderen te geven, zodra hij bij hen een
foutje ontdekt? Hoeveel blinde vlekken heeft
de gemiddelde manager, waardoor deze de
eigen fouten überhaupt niet ziet? Hoeveel
blinde vlekken heb ikzelf…?
Ik zou hierover nog lang door kunnen gaan;
uiteindelijk werden bij mij meer vragen
opgeroepen dan beantwoord. Toch denk ik
na deze dag, dat het waarschijnlijk de betere
bedrijven zijn, die voor (de soms daverend
irritante) digitale keuzemenu’s, standaard
openingszinnen en gespreksevaluaties in
hun call-centers kiezen. Het is hun manier
om te voorkomen, dat hun ‘slimme’ mensen
‘domme’ dingen doen, dit zijn hun protocollen,
hun SOP’s. En net zoals bij ons op de OK
wordt het soms pas lastig, als de cliënt (de
patiënt) met zijn problemen niet helemaal in
het protocol past.
Patiënten die anders zijn, zich anders gedragen,
onverwachte reacties vertonen of
complicaties oplopen: deze patiënten zijn
– hoe vervelend en ingrijpend voor de anesthesioloog
in kwestie ook - een bijzonder
waardevolle bron van kennis en ervaring.
“Good judgment comes from experience –
experience comes from poor judgment! “ – is
een pedagogisch principe. Maar: niet alle
complicaties berusten op “poor judgment”,
en men kan ook veel leren van elkaars verhalen
over een goede afloop bij een bijzonder
uitdagende patiënt.
Ik ben blij, dat het NTvA een platform kan
bieden om deze ervaringen met elkaar te
delen. Ik roep u hierbij dan ook weer op om,
ook in de toekomst, uw case-reports in te
blijven sturen. Zo kunnen wij in ieder geval
op ons gebied zorgen, dat wij slimme mensen
steeds minder domme dingen doen.
Ik wens u veel leesplezier!
Markus Klimek

4 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart '10
|
case report
¹ Academisch Medisch Centrum
Amsterdam, Afdeling Anesthesiologie.
² Maasstad Ziekenhuis Rotterdam,
Afdeling Anesthesiologie.
contactinformatie
Erasmus Medisch Centrum
Sophia Kinderziekenhuis
Dr. Molewaterplein 60
3015 GJ Rotterdam
Email d.coll@erasmusmc.nl
Locoregionaal anesthesie bij een
neurotrauma patiënt met een
potentieel luchtweg probleem op
basis van een instabiele C3 fractuur
Veilige luchtweg,
optimale analgesie
en neurologische
beoordeling
D.M. Coll, Drs. ¹
L.B. Verbrugge, Drs. ²
C. Keijzer, Dr. ¹

maart '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 5
|
samenvatting Ondanks de sterk verbeterde kans op overleven na een multi (neuro)
trauma door opvang middels het Advanced Trauma Life Support principe blijft traumatisch
letsel van het centrale zenuwstelsel een belangrijke oorzaak van sterfte en invaliditeit.
Tevens blijft adequate behandeling van pijn in de trauma setting ernstig onderbelicht.
Het moeten toedienen van algehele anesthesie bij een traumapatiënt brengt meerdere
risico’s met zich mee. De optimale behandeling van een neurotrauma met cervicaal letsel
zou moeten bestaan uit continue neurologische beoordeling, continue immobilisatie van
het (cervicale) wervelkolom en dus vermijden van intubatie, en optimale pijnstilling. Deze
optimale behandeling is haalbaar middels het gebruik van locoregionale technieken. De
veiligheid en effectiviteit van locoregionale technieken is de laatste tien jaar dramatisch
verbeterd door het gebruik van neurostimulatoren, echodoppler geleide puncties en
steriele en aseptische technieken. Onze indruk is helaas dat deze techniek weinig wordt
toegepast in de trauma setting. Aan de hand van de volgende casus waarbij met succes een
locoregionale techniek is toegepast bij een neurotrauma patiënt met een instabiele cervicale
3 fractuur bespreken wij de risico’s van dergelijke casuïstiek en de voordelen van het
toepassen van een locoregionale techniek.
abstract Despite the improved chances of survival after a multi trauma since the implementation
of the Advanced Trauma Life Support protocol, trauma to the central nervous
system remains an important cause of death and invalidity. Unfortunately treatment of
pain in the trauma setting also remains inadequate. General anesthesia in the trauma setting
does not go without risk. Optimal treatment of a neurotrauma patient should include
continous neurological monitoring, continous immobilization of the (cervical) spinal cord,
thus no need for intubation, and optimal pain treatment. This optimal treatment is possible
by means of employing a locoregional technique. The safety and efficacy of locoregional
techniques has dramatically improved over the last decade due to the use of neurostimulators,
ultrasound, and sterile and aseptic techniques. Unfortunately we have the impression
that within the trauma setting locoregional anesthesia is infrequently used. The following
case describes the successful use of locoregional anesthesia in a patient with a neurotrauma
and an instable cervical 3 fracture. We will discuss the risks in such trauma patients and the
advantages of locoregional anesthesia.
Keywords: cervical spine, locoregional anesthesia, pain, trauma.
Inleiding
In Nederland zijn sinds 1999 elf level-
1- traumacentra welke ongevalslachtoffers
opvangen volgens het ‘advanced
trauma life support’ ( = ATLS)
principe. Dit heeft geleid tot een
vergrote kans op overleven van traumapatiënten
[1]. Daar letsels van het
centrale zenuwstelsel een hoge kans
op mortaliteit en sterfte hebben [2] is
een optimale observatie van het neurologische
beeld hierbij van cruciaal
belang. Alcohol- en drugsgebruik,
maar ook (anesthesiologische) medicatie
kan deze beoordeling bemoeilijken.
Hemodynamische effecten
van de anesthesie en directe laryngoscopie
kunnen ruggenmergletsel
veroorzaken bij instabiele cervicale
fracturen [3]. Het belang en de mogelijkheden
van regionaal anesthesie in
dit soort casuïstiek worden in de hier
volgende casus belicht.
Casus
Een 82-jarige aanspreekbare patiënt
werd de traumakamer binnengebracht
door de ambulance dienst na
een hoog energetische trauma (80
km/h), waarbij hij als voetganger was
aangereden door een motor.
Bij analyse volgens Advanced Trauma
Life Support (ATLS) protocol had de
patiënt een vrije ademweg ( A= airway)
met adequate ademhaling (B=
breathing) en was hemo-dynamisch

6 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart '10
|
stabiel (RR 136/75, HF 78/ min ) (C=
circulation). Bij globaal neurologisch
onderzoek (D= disability) had de
patiënt een Glasgow Coma Score van
E= 4, M = 6, V = 5 ; EMV score 15 ( =
maximaal) ( E = openen ogen, M motorische
reactie, V = verbale reactie)
en isocore pupillen met een normale
lichtreactie. Bij verder lichamelijk
onderzoek (E =Exsposure) bleek er
sprake te zijn van een laceratie links
occipitaal, weke delen letsel laterale
zijde onderbeen rechts, welke wond
nettoyage behoefte, en een gezwollen
enkel, kuit en voet links. Op de
volgens het ATLS protocol verrichte
aanvullende onderzoeken werden
op de X-thorax multiple ribfracturen
(basis costa 2 t/m 4) rechts gezien en
op de X-CWK fracturen van C2, C3
en C4. Naar aanleiding van de aard
van het hoog energetische trauma en
de gevonden afwijkingen werd een
CT brein en cervicale wervelkolom
verricht.
Op de CT brein/ cervicale wervelkolom
werden de volgende afwijkingen
geconstateerd; meerdere contusiehaarden
craniaal links, hersenstam
en hippocampus, klein subduraal
hematoom links en een schedelfractuur
links occipitaal doorlopend tot
links pariëtaal. Van de fracturen van
C2, C3 en C4 bleek C3 een instabiele
fractuur. Naast deze cranio-cervicale
afwijkingen werden metatarsale
fracturen links (2-5), een trimalleolaire
enkel fractuur links en een tibia
plateau fractuur rechts lateraal met
osteochondraal letsel van het femur
lateraal geconstateerd, welke allen
conservatief behandeld zijn. Daar
wond nettoyage van het weke delen
letsel van het rechter onderbeen
geïndiceerd was, ontstond er op
neurologisch en anesthesiologisch
vakgebied een dilemma, met aan de
ene kant de onmogelijkheid tot neurologische
beoordeling gedurende
algehele anesthesie en aan de andere
kant de noodzaak voor anesthesie
voor het verrichten van de ingreep.
Na informed consent heeft de ingreep
plaatsgevonden onder een
zogenaamd “een-beens-blok”, met
standaard monitoring bestaande uit
ECG, NIBD, en pulse oximetrie. Een
“een-beens-blok” bestaat uit twee
verschillende zenuwblokkades; een
nervus femoralis blokkade en een
nervus ischiadicus blokkade.
Met behulp van een zenuwstimulator
en stimuplex D 50mm en 150mm
naalden zijn respectievelijk de n.
femoralis en de n. ischiadicus geïdentificeerd.
Voor verdoving van
de n. ischiadicus zijn verschillende
benaderingen mogelijk. Gezien het
trauma is gekozen voor de laterale
subtrochantere benadering volgens
Guardini [4]. Het voordeel hiervan is
dat de patiënt in rugligging geprikt
kan worden. Pijnlijk positionering
wordt hierdoor vermeden en de wervelkolom
blijft geïmmobiliseerd. De
punctieplaats is ongeveer 2cm inferior
en 4 cm distaal van de trochanter
major. De prikrichting is horizontaal.
De nervus ischiadicus wordt op een
diepte van 8-12cm bereikt. Indien het
femur geraakt wordt moet de naald
iets naar caudaal gericht worden.
Na toediening van scandicaine 1,5%
(n. femoralis 10 ml en n. ischiadicus
30 ml) ontstond een volledig sensorisch
en motorisch blok van het
onderbeen, met goede chirurgische
omstandigheden en de mogelijkheid
patiënt neurologisch te beoordelen .
De operatie is ongecompliceerd verlopen.
Patiënt werd enige maanden
behandeld met een Haloframe maar
ontwikkelde ondanks dit een progressieve
anteropositie van C3 t.o.v.
C4. Er werd besloten een posterieure
spondylodese te verrichten. Bij controle
werd er een goede consolidatie
van de fractuur gezien en een goede
onderlinge stand van de wervels
en het ingebrachte osteosynthese
materiaal. De halskraag kon daarom
worden verwijderd en de neurochirurgische
controle beëindigd.
Discussie
Het moeten toedienen van algehele
anesthesie bij een traumapatiënt
brengt meerdere risico’s met zich
mee, zoals het maskeren van symptomen,
risico op aspiratie en/of ruggenmergschade.
Door het gebruik
van locoregionale technieken blijft
observatie mogelijk en wordt intubatie
vermeden. Tevens vermijdt men
de bijwerkingen van systemische
analgetica en wordt de stressrespons
op trauma gemodificeerd waarbij
mogelijk de incidentie van cardiorespiratoire
complicaties daalt [5]. Ondanks
dat het gebruik van regionale
anesthesie in deze setting logisch
lijkt, wordt deze techniek in ons
ziekenhuis maar weinig toegepast.
Puntsgewijs bespreken wij de risico’s
van dergelijke trauma patiënten en
de voordelen van locoregionale technieken.
ATLS bij traumatisch ruggenmergletsel
De opvang van (neuro)traumapatiënten
gebeurt systematische volgens
het ATLS principe (ABCDE) en richt
zich primair op een inventarisatie
van de vitale functies. Immobilisatie
van de wervelkolom bemoeilijkt een
optimale beoordeling van de patiënt.
Bij stomp letsel is deze preventieve
immobilisatie de ‘gouden standaard’,
vanwege mogelijk iatrogeen letsel en
het potentiële risico op een dwarslaesie
[6]. Hypotensie bij een (neuro)
traumapatiënt kan multifactorieel
zijn; hypovolemie en/ of neurogeen.
Cervicale en thoracale dwarslaesies
kunnen in verschillende gradaties
autonome dysfunctie veroorzaken,
door verlies van sympathicus tonus
kan hypotensie ontstaan en ten gevolge
van overheersing van vagus
activiteit bij hoge dwarslaesies kan
bradycardie ontstaan. De mate van
neurogene shock correleert direct
met de hoogte en ernst van de dwarslaesie.
Onder het niveau van T5 blijft
de sympathische en parasympatische
innervatie van hart en longen
intact. Vooral cervicaal letsel, zoals
in onze casus, kan gepaard gaan met
ernstige cardiovasculaire dysfunctie
resulterend in ernstige hypotensie
en bradycardie [7]. In een grote database
study in Engeland en Wales
vond Guly et al. een incidentie van
neurogene shock bij cervicale ruggenmerg
letsels van 19.3%, bij thoracale
en lumbale ruggenmerg letsels
was dit respectievelijke 7% en 3% [8].
Er bestaat consensus met betrekking

maart '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 7
|
tot de “vrijgave” van de cervicale
wervelkolom bij de wakkere alerte
patiënt. Echter bij patiënten met een
verstoord bewustzijn is dit nog controversieel
[3].
Een slechte neurologische uitkomst
na inductie en directe laryngoscopie
wordt beschreven. Echter de incidentie
is lastig te voorspellen, mede
daar men niet kan differentiëren
tussen het anesthesiologische beleid
of de directe laryngoscopie, welke
bepalend is geweest voor de slechte
uitkomst [3]. Intubatie heeft een
potentieel risico op letsel van het
ruggenmerg. De meeste beweging
in de cervicale wervelkolom tijdens
directe laryngoscopie bevindt zich
in het bovenste gedeelte van de cervicale
wervelkolom. Deze beweging
is verminderd bij “in line” immobilisatie,
desalniettemin veroorzaken
tractiekrachten klinisch belangrijke
distractie en dient daarom vermeden
te worden [9]. De soort en locatie
van het cervicale wervelkolom letsel
en de hemodynamiek zullen de uitkomst
beïnvloeden na intubatie [10].
Bilaterale facet dislocaties en gebarsten
fracturen geven een grotere kans
op ruggenmergletsel in de onderste
cervicale wervels (C3-C7) vergeleken
met unilaterale facet dislocaties en
andere soorten osteoligamenteus
letsel [11]. De autoregulatie van het
ruggenmerg is onbetrouwbaar in
beschadigd ruggenmerg, hypotensie
kan ruggenmergschade veroorzaken.
De bloedtoevoer naar het ruggenmerg
kan zo wisselend zijn, dat zelfs
normotensie onvoldoende is om quadriparese
te voorkomen [9]. Bij gebruik
van locoregionale technieken
handhaaft men de immobilisatie van
de nek en voorkomt men anesthesie
gerelateerde hypotensie.
Regionaal anesthesie
Bij deze patiënt is gebruik gemaakt
van locoregionaal anesthesie, zodat
de beoordeling van ABCDE optimaal
gecontinueerd kon worden, zonder
vertroebeling van het klinische beeld
door intubatie en medicatie noodzakelijk
voor algehele anesthesie.
Selectieve zenuwblokkades worden
gebruikt voor procedures aan de
extremiteiten. De meest frequent
toegepaste zenuwblokkades voor de
bovenste extremiteiten gericht op de
plexus brachiales zijn het interscalenus-
infraclaviculair en axillair blok.
Hierbij is slechts één punctieplaats
nodig. De innervatie van de onderste
extremiteiten gaat via de plexus
lumbosacralis. Omdat de aftakkingen
dieper liggen, minder dicht bij elkaar
en moeilijker benaderbaar zijn, kan
het lastig zijn om met één injectie te
volstaan. Om het gehele been te verdoven
worden in de praktijk de twee
hoofdaftakkingen van de plexus onafhankelijk
van elkaar uitgeschakeld
door selectieve verdoving van de n.
ischiadicus en n. femoralis. Dergelijke
zenuwblokkades van een ledemaat
worden verricht bij diverse chirurgische
ingrepen voor peri-operatieve
pijnstilling. Met behulp van een
neurostimulator en/of echo wordt de
zenuw opgezocht. Bij contracties in
het doelgebied wordt de benodigde
hoeveelheid lokaal anestheticum
ingespoten. De veiligheid en effectiviteit
van deze procedures is in de
laatste tien jaar drastisch verbeterd
door het gebruik van neurostimulatoren,
echodoppler geleide puncties
en steriele en aseptische technieken.
Auroy et al [12] vond een incidentie
van perifere neuropathie van 12 op de
23.784 uitgevoerde perifere zenuwblokkades.
Bij het gebruik van katheters
werd bij 1.398 orthopedische
patiënten een incidentie van inflammatie
0.6 % en lokale ontsteking 0.2
%, zonder serieuze neurologische
complicaties gevonden [13].
Het grote voordeel van selectieve
zenuwblokkades is relaxatie en analgesie
van het geselecteerde gebied,
zonder de aan algehele anesthesie of
spinale anesthesie gerelateerde mogelijke
hemodynamische instabiliteit.
Locoregionale anesthesie bleek ideaal
bij deze patiënt, omdat de mogelijkheid
bleef bestaan om patiënt neurologisch
te beoordelen gedurende
de ingreep en laryngoscopie niet
noodzakelijk was bij een potentieelbedreigde
luchtweg ‘A’ (= instabiele
C3 fractuur)
Belang van adequate pijnstilling
Ondanks de sterk verbeterde kans op
overleven na een multitrauma door
het standaardiseren van de opvang
middels het ATLS principe, blijft adequate
behandeling van pijn als onderdeel
van trauma behandeling ernstig
onderbelicht. Uit angst voor het missen
van door pijnstilling gemaskeerde
klinische verschijnselen heeft de
behandeling van pijn een lage prioriteit.
In het ATLS protocol wordt pijn
gezien als een belangrijk signaal voor
abdominaal, cervicaal en ander letsel.
De reactie op pijnlijke stimuli wordt
gebruikt om het bewustzijn te meten
(GCS).
Systemische opioiden kunnen gepaard
gaan met ernstige directe en
indirecte bijwerkingen; zoals sedatie,
luchtwegobstructie en ademhalingsdepressie,
aspiratie van maag inhoud,
hemodynamische instabiliteit, en
pupil veranderingen. Uit angst voor
bijwerkingen bij gebruik van systemische
opioiden, bereikt men geen
adequate pijnstilling, wat met een
locoregionale techniek vaak wel haalbaar
is. Onbehandelde pijn versterkt
de neuroendocriene stressrespons.
Verhoogde spiegels van cytokinen,
acute fase eiwitten, cathecholaminen,
cortisol, groeihormoon en adrenocorticotroop
hormoon, activatie van
het reninangiotensine systeem, verstoorde
stolling, en een veranderde
immuunreactie, vergroten de kans op
mortaliteit bij een traumapatiënt [14].
Het niet of onvoldoende behandelen
van pijn geeft een verhoogde incidentie
van interventies (o.a. intubatie)
ten gevolge van oncoöperatieve tot
zelfs tegenwerkende patiënten [15].
Pijn dient adequaat behandeld te
worden om de hierboven genoemde
fysiologische, anatomische- en psychologische
redenen. Neuroplasticiteit,
ten gevolge van het inadequaat
behandelen van acute pijn kan leiden
tot het ontstaan van invaliderende
chronische neuropathische pijn. Het
voorkomen van onnodig lijden verkleint
de kans op post traumatisch
stress syndroom (PTSS) en verhoogt
het comfort. De incidentie PTSS is
hoger na stressvolle medische gebeur-

8 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart '10
|
tenissen met onvoldoende pijnstilling.
Er bestaat toenemend bewijs dat
er een verband is tussen chronische
pijn en de aanwezigheid van PTSS.
Vijftig procent van de patiënten met
PTSS na een gemotoriseerd ongeval
leidt aan chronische pijn [15]. Het
toepassen van locoregionale technieken
kan de behandeling van pijn in de
trauma setting mogelijk verbeteren.
Conclusie
Door het toepassen van de locoregionale
techniek in deze setting
hebben we het gevaar van intubatie
kunnen vermijden, was het mogelijk
om de patiënt neurologisch goed
te beoordelen en heeft de patiënt
goede pijnstilling gehad. Middels
onze casus willen we illustreren dat
de locoregionale anesthesietechniek
van duidelijk toegevoegde waarde
was bij de chirurgische behandeling
van onze traumapatiënt. Door een
adequate pijnbehandeling en gelijktijdig
behoud van neurologische
beoordelingsmogelijkheden kan wellicht
onnodig letsel aan het centraal
zenuwstelsel en ‘overdiagnostiek’
worden voorkomen.
referenties
1. Carmont M.R. The Advanced
Trauma Life Support course: a history
of its development and review
of related literature. Postgrad Med J
2005;81:87-91 (abstract).
2. Cleiman P., Nemeth J., Vetere P. A
significant cervical spine fracture:
think of the airway. J Emerg Med
2009.
3. Ford P., Nolan J. Cervical spine
injury and airway management. Curr
Opin Anaesthesiol 2002;15:193-201.
4. Guardini R., Waldron B.A., Wallace
W.A. Sciatic nerve block: A new
lateral appoach. Acta Anaesthesiol.
Scand. 1985;29:515-519.
5. Desborough J.P. The stress response
to trauma and surgery. Br J Anaesth
2000;85:109-117.
6. Van Vugt A.B. [Protocols for trauma
care and the missing of injuries in
severely injured accident victims
during the prehospital phase]. Ned
Tijdschr Geneeskd 2006;150:2180-
2182.
7. Krassioukov A. Autonomic function
following cervical spinal cord injury.
Respiratory Physiology & Neurobioloy
2009; 169:157-164.
8. Guly H.R., Bouamra O., Lecky F.E.
The incidence of neurogenic shock
in patients with isolated spinal cord
injury in the emergency department.
Resuscitation 2008;76:57-62.
9. Crosby E. Airway management after
upper cervical spine injury: what
have we learned? Can J Anaesth
2002;49:733-744.
10. Ghafoor A.U., Martin T.W., Gopalakrishnan
S. et al. Caring for the
patients with cervical spine injuries:
what have we learned? J Clin Anesth
2005;17:640-649.
11. Coelho D.G., Brasil A.V., Ferreira
N.P. Risk factors of neurological
lesions in low cervical spine fractures
and dislocations. Arq Neuropsiquiatr
2000;58:1030-1034.
12. Auroy Y., Benhamou D., Bargues L.
et al. Major complications of regional
anesthesia in France: The SOS
Regional Anesthesia Hotline Service.
Anesthesiology 2002;97:1274-1280.
13. Wiegel M., Gottschaldt U., Hennebach
R. et al. Complications
and adverse effects associated with
continuous peripheral nerve blocks
in orthopedic patients. Anesth Analg
2007;104:1578-82, table.
14. Cohen S.P., Christo P.J., Moroz
L. Pain management in trauma
patients. Am J Phys Med Rehabil
2004;83:142-161.
15. Davidson E.M., Ginosar Y., Avidan
A. Pain management and regional
anaesthesia in the trauma patient.
Curr Opin Anaesthesiol 2005;18:169-
174.

Masterclass Delier, Sedatie en
Analgesie op de Intensive Care
Een initiatief van
11 juni 2010
Congrescentrum De Reehorst, Ede
Doelgroepen
Anesthesiologen, Hoofden
IC Verpleegkundigen,
IC specialisten,
Intensivisten en Ziekenhuisapothekers.
Accreditatie aangevraagd bij
• Nederlandsche Internisten Vereeniging
• Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
• Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
• Nederlandse Vereniging voor
Ziekenhuisapothekers
Inschrijven via
www.interactie.org/gsk
Deelnameprijs: € 125,-
Organisatie en informatie
Stationsweg 73-C
6711 PL Ede
Telefoon 0318-693501
info@interactie.org
www.interactie.org
GSK 190x125.indd 1 20-01-2010 14:57:46
Verkorte productinformatie Bridion 100 mg/ml oplossing voor injectie
Referenties: 1. SmPC Instanyl® 50, 100, 200 µg/dosis, juli 2009 2. Christrup LL et al. Pharmacokinetics,
Samenstelling: 1 ml Bridion 100mg/ml, oplossing voor injectie, bevat sugammadex
als natriumzout equivalent aan 100 mg sugammadex. Elke ml bevat 9,7 mg na-
efficacy, and tolerability of fentanyl following intranasal versus intravenous administration in adults undergoing
third-molar extraction: a randomized, double-blind, double-dummy, two-way, crossover study.
trium. Indicatie: Opheffing van de door rocuronium of vecuronium geïnduceerde
Clin Ther 2008;30:469-481 3. Kress HG et al. Efficacy and tolerability of intranasal fentanyl spray 50 to
neuromusculaire blokkade. Bij kinderen en adolescenten wordt het gebruik van
200 mg for breakthrough pain in patients with cancer: a phase III, multinational, randomized, double blind,
sugammadex alleen aanbevolen bij standaardopheffing van een door rocuronium
placebo-controlled, crossover trial with a 10-month, open-label extension treatment period. Clin Ther 2009;31
geïnduceerde neuromusculaire blokkade. Dosering: Sugammadex dient intraveneus
te worden toegediend als eenmalige bolusinjectie. Sugammadex mag alleen worden toegediend door of onder
4. Mercadante S et al. A comparison of intranasal fentanyl spray with oral transmucosal fentanyl citrate for the treatment of
supervisie van een anesthesist. Het gebruik van een geschikte neuromusculaire monitortechniek wordt aanbevolen
breakthrough cancer pain – an open-label, randomised, crossover trial. Curr Med Res Opin 2009;25(11):2805-2815
om het herstel van de neuromusculaire blokkade te bewaken. De aanbevolen dosis sugammadex is afhankelijk van
het niveau van de neuromusculaire blokkade. De aanbevolen dosis is niet afhankelijk van de toegediende anesthesie.
Instanyl 50 microgram/dosis neusspray, oplossing. Instanyl 100 microgram/dosis neusspray, oplossing. Instanyl 200 microgram/dosis
neusspray, oplossing. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: 1 ml oplossing bevat fentanylcitraat equivalent aan
(zie rubriek 6.6*). Standaardopheffing: Er wordt een dosis van 4 mg/kg sugammadex aanbevolen indien het herstel
Bridion kan worden verdund tot 10 mg/ml ten behoeve van een betere nauwkeurigheid van de dosering bij kinderen
respectievelijk 500, 1000 en 2000 microgram fentanyl. 1 dosis (100 microliter) bevat respectievelijk 50, 100 en 200 microgram
ten minste 1–2 posttetanische tellingen (PTC) heeft bereikt na een door rocuronium of vecuronium geïnduceerde
fentanyl. Farmaceutische vorm: Neusspray, oplossing. Heldere, kleurloze oplossing. Therapeutische indicaties: Instanyl is geïndiceerd
blokkade. Een dosis van 2 mg/kg sugammadex wordt aanbevolen als spontaan herstel is opgetreden tot minimaal
voor de behandeling van doorbraakpijn bij volwassenen die al een onderhoudsbehandeling met opioïden ontvangen tegen chronische
het terugkeren van T2 na een door rocuronium of vecuronium geïnduceerde blokkade. Bij kinderen en adolescenten
kankerpijn. Doorbraakpijn is een tijdelijke exacerbatie van pijn die optreedt bovenop een bestaande, aanhoudende pijn die reeds onder
(2–17 jaar) wordt voor standaardopheffing bij terugkeer van T2 na een door rocuronium geïnduceerde blokkade 2 mg/
controle is. Patiënten die een onderhoudsbehandeling met opioïden ontvangen, gebruiken minstens 60 mg orale morfine per dag,
kg sugammadex aanbevolen. Andere situaties van standaard opheffing bij kinderen en adolescenten zijn niet onderzocht
en worden daarom niet aanbevolen. Het gebruik van sugammadex bij voldragen pasgeborenen en zuigelingen
minstens 25 microgram transdermale fentanyl per uur, minstens 30 mg oxycodon per dag, minstens 8 mg orale hydromorfon per dag
of een equianalgetische dosis van een ander opioïd gedurende één week of langer. Dosering en wijze van toediening: De behandeling
wordt niet aanbevolen. Onmiddellijke opheffing: Als er klinische noodzaak bestaat van onmiddellijke opheffing na
dient te worden ingesteld door en onder toezicht te blijven van een arts met ervaring in de behandeling van kankerpatiënten met opioïden.
toediening van rocuronium, wordt een dosis van 16 mg/kg sugammadex aanbevolen. Onmiddellijke opheffing is bij
Voor verdere informatie, zie de volledige IB-tekst. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één
kinderen en adolescenten niet onderzocht en wordt daarom niet aanbevolen. Hernieuwde toediening sugammadex:
van de hulpstoffen. Gebruik bij opioïd-naïeve patiënten. Ernstige respiratoire depressie of ernstige obstructieve longaandoeningen.
In de uitzonderlijke situatie dat zich postoperatief, na een initiële dosis van 2 mg/kg of 4 mg/kg, opnieuw een
Eerdere faciale radiotherapie. Terugkerende epistaxisaanvallen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Zoals bij
blokkade voordoet (zie rubriek 4.4*), wordt een herhalingsdosis van 4 mg/kg sugammadex aanbevolen. Contraindicaties:
Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen:
alle krachtige opioïden kan er klinisch significante respiratoire depressie optreden bij gebruik van fentanyl en moeten patiënten
Patiënten moeten kunstmatig worden beademd totdat de spontane ademhaling voldoende is hersteld. Andere geneesmiddelen,
die tijdens en na de operatie zijn gebruikt, kunnen de ademhalingsfunctie onderdrukken. In geval
geobserveerd worden op deze effecten. Patiënten met pijn die een chronische opioïdbehandeling ontvangen, ontwikkelen een tolerantie
voor respiratoire depressie en dus is het risico op respiratoire depressie bij deze patiënten lager. Gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die
dat hernieuwd optreden van een neuromusculaire blokkade wordt waargenomen, kunnen kunstmatige beademing
het centrale zenuwstelsel onderdrukken kan het risico op respiratoire depressie verhogen. Bij patiënten met chronische obstructieve
en hernieuwde toediening van sugammadex noodzakelijk zijn (zie rubriek 4.2*). Om hernieuwd optreden van neuromusculaire
blokkade te voorkomen, dienen de aanbevolen doses van sugammadex te worden gebruikt. Sugammadex
longaandoeningen kan fentanyl ernstigere bijwerkingen hebben. Bij deze patiënten kunnen opioïden de ademhalingsprikkel onderdrukken
en de weerstand van de luchtwegen verhogen. Fentanyl dient met zorg te worden toegediend aan patiënten met matige tot
mag niet worden gebruikt voor opheffing van blokkades geïnduceerd door niet steroïde neuromusculair blokkerende
stoffen en door steroïde neuromusculair blokkerende stoffen, anders dan rocuronium of vecuronium. Indien
ernstige lever- of nierfunctiestoornissen. De invloed van lever- en nierfunctiestoornissen op de farmacokinetiek van Instanyl is niet
geëvalueerd; wanneer fentanyl echter intraveneus wordt toegediend, is de klaring gewijzigd als gevolg van lever- en nierfunctiestoornissen,
veroorzaakt door veranderingen in metabole klaring en plasma-eiwitten. Fentanyl dient met zorg te worden gebruikt
van het anestheticum en/of opioïd te worden gegeven op geleide van de klinische indicatie. Indien hernieuwde
de neuromusculaire blokkade wordt opgeheven onder voortzetting van de anesthesie, dienen aanvullende doses
bij patiënten met tekenen van een verhoogde intracraniale druk, een verminderd bewustzijn of coma. Instanyl dient met zorg te
neuromusculaire blokkade is vereist vóór het verstrijken van de aanbevolen wachttijd van 24 uur, dient een nietsteroïde
neuromusculair blokkerende stof te worden gebruikt. Sugammadex is niet onderzocht bij patiënten, die
worden gebruikt bij patiënten met een hersentumor of hoofdletsel. Fentanyl kan bradycardie veroorzaken. Fentanyl dient daarom
met zorg te worden toegediend aan patiënten met bradyaritmie. Opioïden kunnen hypotonie veroorzaken, vooral bij patiënten met
rocuronium of vecuronium krijgen op de Intensive Care. Mogelijke interacties: In situaties waar mogelijke verdringingsinteracties
verwacht kunnen worden, dienen patiënten (na parenterale toediening van een ander geneesmid-
hypovolemie. Instanyl dient daarom met zorg te worden gebruikt bij patiënten met hypotonie en/of hypovolemie. Als de patiënt
herhaalde episodes van epistaxis of nasaal ongemak ervaart bij het gebruik van Instanyl, dient een andere toedieningsvorm voor de
del binnen 6 uur na toediening van sugammadex) zorgvuldig gecontroleerd te worden op tekenen van hernieuwd
behandeling van doorbraakpijn overwogen te worden. De totale blootstelling aan fentanyl bij personen met een verkoudheid, zonder
optreden van een blokkade (voor maximaal ongeveer 15 minuten). In situaties waar mogelijke bindingsinteracties
eerdere behandeling met een nasale vasoconstrictor, is vergelijkbaar met die bij gezonde personen. Tolerantie en lichamelijke en/
kunnen optreden wordt de arts geadviseerd om het geneesmiddel opnieuw toe te dienen of de toediening van een
of psychische fhankelijkheid kan optreden na herhaald gebruik van opioïden zoals fentanyl. Iatrogene verslaving na therapeutisch
therapeutisch gelijkwaardig geneesmiddel en/of niet farmacologische interventies te overwegen (zie rubriek 4.5*).
Nierfunctiestoornis: Het gebruik van sugammadex bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis wordt niet
gebruik van opioïden komt echter zelden voor bij de behandeling van kankergerelateerde pijn. Ontwenningsverschijnselen kunnen
aanbevolen. Leverfunctiestoornis: Patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis moeten met grote voorzichtigheid
worden behandeld. Vertraagd herstel: Aandoeningen waarbij sprake is van een verlengde circulatietijd, zoals
optreden door de toediening van stoffen met opioïd-antagonistische activiteit, bijv. naloxon, of door analgetica met een gecombineerde
agonistische en antagonistische werking (bijv. pentazocine, butorfanol, buprenorfine, nalbufine). Wanneer de behandeling met
cardiovasculaire aandoeningen, gevorderde leeftijd of oedeemvorming kunnen gepaard gaan met langere hersteltijden.
Allergische reacties: Artsen moeten voorbereid zijn op de mogelijkheid van allergische reacties en de nodige
Instanyl wordt gestart, dienen andere toedieningsvormen overwogen te worden voor gelijktijdige behandeling van samenlopende
ziektes die via de neus kunnen worden behandeld. Bijwerkingen: Met het gebruik van Instanyl kunnen typische opioïd-gerelateerde
voorzorgsmaatregelen treffen. Natriumbeperkt dieet: Indien er meer dan 2,4 ml oplossing moet worden toegediend,
bijwerkingen worden verwacht. Vaak zullen na voortgezet gebruik van het geneesmiddel de meeste van deze bijwerkingen verdwijnen
of in intensiteit afnemen. De meest ernstige bijwerkingen zijn respiratoire depressie (mogelijk leidend tot apneu of ademstilinterval:
De routinematige voorzorgsmaatregelen voor de behandeling van aritmie moeten in overweging worden
dient hier rekening mee te worden gehouden bij patiënten met een natriumbeperkt dieet. Verlenging van het QTcstand),
circulatoire depressie, hypotensie en shock. Alle patiënten dienen nauwlettend te worden geobserveerd op deze bijwerkingen.
genomen. Pediatrische populatie: De interacties en waarschuwingen voor volwassenen gelden ook voor kinderen.
De volgende categorieën worden gebruikt om de bijwerkingen volgens frequentie van voorkomen te rangschikken: zeer vaak (≥1/10);
Interacties: Voor toremifeen, flucloxacilline en fusidinezuur konden verdringingsinteracties niet worden uitgesloten.
vaak (>1/100 en 1/1.000 en 1/10.000 en

10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart '10
|
case report
1 Isala klinieken, Groot Wezenland 20,
Postbus 10500, 8000 GM Zwolle.
contactinformatie
Peri-operatief wel
dr. W.L.H. Smelt
Isala Klinieken
Groot Wezenland 20
Postbus 10500
reanimeren als de
8000 GM Zwolle
Email w.l.h.smelt@isala.nl
patiënt geen
reanimatie wenst?
W.L.H. Smelt, Dr., anesthesioloog 1
K. Kuizenga, Dr., anesthesioloog 1
J.M. van Ingen, kaakchirurg 1
samenvatting In deze casuïstische mededeling wordt een patiënt beschreven die
op het anesthesiologische preoperatieve spreekuur aangaf peroperatief in geval van
calamiteiten niet gereanimeerd te willen worden. De patiënt weigerde deze wens met de
hoofdbehandelaar te bespreken, de niet-reanimeerwens werd niet schriftelijk vastgelegd.
Na de kaakchirurgische ingreep trad postoperatief een forse zwelling van de tong en het
onderste deel van het aangezicht op, de zwelling was zodanig dat dit de vrije luchtweg
bedreigde. In de beschouwing wordt vooral ingegaan op de ethische problematiek van
deze op de valreep uitgesproken niet-reanimeerwens en de rol van de verschillende
behandelend specialisten, intensive care de hoofdbehandelende operateur en de anesthesioloog.
Conclusie is dat een preoperatief uitgesproken niet-reanimeerwens lang niet
altijd zondermeer betekent dat tijdens de ingreep en de anesthesie en in de direct postoperatieve
fase niet gereanimeerd moet worden.
summary At preoperative medical assessment a patient coming for maxillofacial
surgery gave the anesthesiologist the instruction not to resuscitate in case of crisis during
the operation. The patient refused neither to discuss this item with the surgeon, nor
to give a written do not resuscitate order. Three hours after termination of the surgical
procedure – a cyst of the maxilla - the patient developed a pronounced swelling of the
tongue and the face threatening the airway. In the discussion we consider the ethical
consequences of a DNR-order declared by the patient. Because anesthesia involves many
elements of cardiopulmonary resuscitation, a DNR-order does not automatically mean
peroperative resuscitation measures should not be applied by the anaesthesiologist.

maart '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 11
|
Inleiding
Op het preoperatief spreekuur wordt
soms op de valreep een belangrijke
kwestie aangesneden. Als een
deurknopfenomeen kwam in de hier
beschreven casus ineens de uitspraak:
‘Ik wil - als zich tijdens de operatie
iets ergs voordoet - niet gereanimeerd
worden.’ Ondanks het advies de wens
tot niet reanimeren met de hoofdbehandelaar
te bespreken, werd dit door
de patiënt niet gedaan. Op de operatiekamer
vlak voor de ingreep herhaalde
de patiënt de uitspraak. Welke
consequenties moet de anesthesioloog
daar op dat moment aan verbinden?
In de hieronder beschreven casus
ontwikkelde zich postoperatief een
forse aangezichtszwelling, die bijna
noopte tot reanimatieve handelingen.
Behalve op de mogelijke oorzaken
van de aangezichtszwelling gaan we
in op de ethische aspecten van het
peri-operatieve reanimatiebeleid in
een dergelijke situatie. Een algemene
afspraak niet te reanimeren betekent
– zo blijkt - lang niet in alle gevallen
dat peroperatief van alle reanimatieve
handelingen moet worden afgezien.
Pro­gressieve zwelling van tong, on­derlip en kin vier uur na de operatie.
Casus
Een 63-jarige man bezocht ons preoperatief
spreekuur in verband met een
geplande kaakchirurgische ingreep,
namelijk het verwijderen van een cyste
van de bovenkaak.
Er was sprake van een uitgebreide medische
voorgeschiedenis. De patiënt
had vele operatieve ingrepen ondergaan
en maakte tweemaal een TIA
door; hij had een COPD GOLD-klasse
III en was een forse roker. De alcoholconsumptie
was ruim, dientengevolge
was sprake van een polyneuropathie.
Hij was in het verleden behandeld
door de psychiater in verband met
depressieve klachten. Een (electieve)
operatieve behandeling van het
aorta abdominalis aneurysma enkele
jaren geleden was gevolgd door vele
complicaties o.a. in de vorm van nierfalen,
darmischaemie en een partiële
dwarslaesie. De complicaties maakten
toen ondermeer een opname van 18
dagen op de intensive care noodzakelijk.
Vanwege de darmischaemie moest
een stoma worden aangelegd. Toen
een jaar later de chirurg voorstelde een
operatie uit te voeren om het stoma
op te heffen, sprak de cardioloog een
negatief behandeladvies uit in verband
met de zeer slechte linker-ventrikelfunctie
bij een op dat moment niet
significant coronairlijden.
Bij het preoperatief onderzoek zagen
we een patiënt in matige conditie, die
met een rollator redelijk mobiel was.
Bij lichamelijk onderzoek werden
geen evidente afwijkingen van hart en
longen geconstateerd. Het medicatiegebruik
bestond onder andere uit
seretide, ascal (100 mg) lisinopril,
metoprolol, furosemide, thiamine,
vit B-complex en omeprazol. Het
laboratoriumonderzoek was normaal
met uitzondering van fors gestoorde
leverfuncties. De patiënt werd geclassificeerd
als ASA 3 en geaccepteerd
voor operatie.
Bij de afronding van het preoperatief
onderzoek sprak de patiënt een
niet-reanimeerwens uit. De anesthesioloog
vroeg hem deze wens met
de hoofdbehandelaar te bespreken,
voor de operatie had deze echter geen
afspraak meer met de patiënt en de
patiënt ondernam geen verdere actie.
De operatieve behandeling werd
volgens plan uitgevoerd. Vlak voor de
inleiding herhaalde de patiënt tegen
de anesthesioloog de mededeling dat
hij niet gereanimeerd wilde worden,
maar hij weigerde dit op dat moment
met de - aanwezige - hoofdbehandelaar
te bespreken. De anesthesioloog
gaf aan dat dit niet het meest geschikte
moment was voor discussie over dit
onderwerp en dat in het geval de
patiënt de ingreep zou willen laten
doorgaan er perioperatief wel gereanimeerd
zou worden. De patiënt wenste
dat de ingreep doorging.

12 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart '10
|
De anesthesie werd ingeleid met propofol,
alfentanil en mivacurium en
onderhouden door middel van totaal
intraveneuze anesthesie met propofol,
alfentanil en piritramide. In verband
met de hoge score op de risicoschaal
voor postoperatieve misselijkheid
werd 1 mg granisetron en 1,25 mg
droperidol gegeven. De patiënt werd
geïntubeerd met tube 8,0 RAE en er
werd een keeltampon ingebracht. De
operatie verliep vlot en na 40 minuten
werd de anesthesie probleemloos
beëindigd nadat door de operateur
lokale infiltratie met levobupivacaïne
0,25 % was gegeven. Ruim een uur na
de operatie werd de patiënt in goede
conditie van de recovery naar de verpleegafdeling
overgeplaatst. Drie uur
later ontwikkelde zich echter een progressieve
zwelling van de tong, de onderlip
en de kin (zie foto). De patiënt
had moeite met slikken en praten, er
was een profuse speekselproductie en
de patiënt kon slechts met moeite de
ademweg vrijhouden. In verband met
de verdenking op een allergische reactie
met als gevolg een angioneurotisch
oedeem werd 2 mg clemastine en 50
mg prednisolon intraveneus gegeven,
de patiënt werd overgebracht naar de
recovery. De zwelling nam na toedienen
van deze medicatie niet verder toe
en intubatie bleek niet noodzakelijk.
Zes uur later was de zwelling vrijwel
verdwenen en de volgende morgen
kon de patiënt in goede toestand worden
ontslagen uit het ziekenhuis.
Beschouwing
Oorzaak
De zwelling van de tong en de onderste
gelaatshelft enkele uren na de
operatie kan worden veroorzaakt door
een mechanisch probleem of door een
allergische reactie. Een te stevig aangedrukte
keeltampon kan een forse
zwelling van de tong tot gevolg hebben,
oorzaak is dan een belemmering
van de veneuze afvloed van de tong die
via de tongbasis verloopt [1]. Er zijn
ook gevallen beschreven van massieve
zwelling van de tong na orotracheale
intubatie [2)] forse flexie van de nek
[3] of als gevolg van een bloeding na
een trauma, na operatieve behandeling
[4] en bij patiënten met ‘doorgeschoten
antistolling’[5]. Bij de hier beschreven
patiënt is een mechanische oorzaak
minder waarschijnlijk omdat de
zwelling pas enkele uren na de ingreep
optrad. In dit geval is een angioneurotisch
oedeem waarschijnlijker, daarbij
is sprake van een non-pitting oedeem
meestal beperkt tot de huid en slijmvliezen
van het aangezicht en bovenste
luchtwegen. Snelle herkenning van dit
beeld is belangrijk in verband met adequaat
luchtwegmanagement. Voor het
angioneurotisch oedeem kon niet direct
een oorzaak worden aangewezen.
Van lisinopril is – evenals van andere
ACE-remmers - bekend dat dit tot angioneurotisch
oedeem kan leiden [6-8]
maar dit geneesmiddel gebruikte patiënt
al enige tijd en het middel kon na
ontslag uit het ziekenhuis zonder problemen
voortgezet worden. Ook de
voorgeschreven NSAID’s gaven later
geen allergische verschijnselen tijdens
de nabehandeling. Helaas weigerde de
patiënt een allergie-onderzoek.
Ethische problematiek
Een minstens even interessant discussiepunt
als het zoeken naar de
oorzaak van de aangezichtszwelling
is de ethische problematiek van deze
casus. De patiënt had immers op het
preoperatief spreekuur de wens tot
niet-reanimeren uitgesproken. Als het
beeld postoperatief echt uit de hand
was gelopen, hadden we er dan consequenties
aan moeten verbinden dat de
patiënt bij herhaling aangegeven had
peroperatief niet gereanimeerd te willen
worden?
Er dienen zich naar aanleiding van
deze casus de volgende vragen aan:
a. Welke verantwoordelijkheid heeft
de anesthesioloog met betrekking
tot het afspreken van het reanimatiebeleid?
Kan de patiënt op het
preoperatief spreekuur hierover
een afspraak maken met de anesthesioloog
of is de hoofdbehandelaar
hiervoor verantwoordelijk?
b. Wat is de betekenis van een van
te voren gemaakte ‘algemene’ afspraak
tot niet-reanimeren voor het
peri-operatieve reanimatiebeleid?
Ad a. Welke verantwoordelijkheid
heeft de anesthesioloog?
Met de ontwikkeling van het preoperatief
anesthesiologisch spreekuur is
de rol van de anesthesioloog in het perioperatief
proces duidelijker en meer
omvattend geworden. In het preoperatief
onderzoek worden verschillende
aspecten onderzocht en beoordeeld
[9], één van de aspecten van het preoperatief
onderzoek is het beoordelen
van de proportionaliteit van de
ingreep [10]. Dit is het beoordelen of
op basis van de door preoperatief onderzoek
verkregen informatie – en na
het realiseren van de mogelijkheden
tot verbeteren van de preoperatieve
conditie – de voorgestelde operatieve
behandeling bij deze patiënt proportioneel
kan worden geacht [10]. Het is
de vraag stellen: “Is de keuze van behandelen
voor deze patiënt niet alleen
‘the best’ maar ook ‘the right’?”. Er zal
ook ten aanzien van het reanimatiebeleid
een weloverwogen afweging moeten
worden gemaakt: Is reanimatie bij
deze patiënt proportioneel of niet?
Reanimeren is namelijk niet een automatisme
zonder meer. Artsen die
reanimeren zijn geen ‘monteurs die
aan een stilstaand hart sleutelen’, maar
hebben met mensen in hun totaliteit
te maken [11]. Hoewel over het algemeen
het medische aspect in de afwegingen
bij het besluit tot wel of niet
reanimeren zwakker is dan de meeste
artsen denken [11].
De afspraken over wel of niet reanimeren
moeten - in principe - door de
hoofdbehandelaar samen met de patiënt
worden gemaakt [12, 13]. Juridisch
gezien is namelijk de hoofdbehandelaar
verantwoordelijk, dit blijkt ook
uit casuïstiek in het tuchtrecht. Het
medisch tuchtcollege oordeelde dat
de algehele verantwoordelijkheid voor
een operatie – en dus voor de hele
perioperatieve behandeling - ligt bij
de operateur. Dit geldt nota bene zelfs
voor de anesthesie en de keuze van de
anesthesievorm [14]. Van anesthesiologische
zijde is terecht tegen dit standpunt
bezwaar gemaakt [15]. Het tuchtcollege
gaf aan dat de anesthesioloog
wel een eigen, specifieke verantwoordelijkheid
heeft voor de anesthesie
tijdens de operatie [14]. Als de patiënt
een niet-reanimeerwens uitspreekt, is
noodzakelijk dat de hoofdbehandelaar
de proportionaliteit van de ingreep
opnieuw beoordeelt, daarbij kan de
inbreng van de anesthesioloog met
zijn specifieke expertise betreffende
de perioperative zorg niet gemist
worden.

maart '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 13
|
Het is samenwerken op het scherp
van de snede, zoals de titel luidt van
een publicatie over deze materie [16].
Indien patiënten worden behandeld
door (meerdere) medische specialisten
uit verschillende disciplines
ontstaat tussen patiënt en betrokken
specialisten een geneeskundige
behandelingsovereenkomst volgens
het nevenschikkingsmodel. Iedere
medebehandelend specialist is verantwoordelijk
en is aansprakelijk voor
eventuele tekortkomingen van zijn
EIGEN verrichtingen, zowel de handelingen
op medisch-technisch gebied
als die in het kader van zijn informatieen
documentatieverplichtingen jegens
de patiënt [16]. Bij grote ingrepen en
een matige gezondheidstoestand van
de patiënt (ASA 3 of hoger), dient er
structureel overleg plaats te vinden
tussen de snijdend specialist en de
anesthesioloog over de zin en de haalbaarheid
van het voorstel. De snijdend
specialist en de anesthesioloog kunnen
later niet van de gemaakte afspraken
afwijken, tenzij dit alsnog met de patiënt
wordt overeengekomen [16].
Samenvattend: de hoofdbehandelaar
mag dan eindverantwoordelijk zijn,
het inschatten van de proportionaliteit
is een gezamenlijk proces waarin
ook de anesthesioloog zijn bijdrage levert
en waarbij in nauwe samenspraak
met de patiënt tot een weloverwogen
behandelplan wordt gekomen.
Ad b: Wat is de betekenis van een van
te voren gemaakte ‘algemene’ afspraak
tot niet-reanimeren voor het perioperatieve
reanimatiebeleid?
Het is belangrijk te realiseren dat 15 %
van alle patiënten bij wie een besluit
tot niet-reanimeren is genomen een
operatie ondergaat [17]. Een nietreanimeerbesluit
betekent niet zonder
meer dat in alle gevallen peroperatief
of direct postoperatief niet gereanimeerd
moet worden. Immers door de
anesthesioloog worden peroperatief
reeds handelingen verricht die grote
overeenkomst hebben met reanimatiehandelingen,
zoals het zeker stellen
van de vrije luchtweg en het toepassen
van kunstmatige ademhaling.
Er zijn perioperatief een viertal beleidskeuzes
[18-22] mogelijk:
1. Continuation: volledig handhaven
van de afspraak tot niet reanimeren.
Wanneer de uitdrukkelijke wens van
de patiënt de basis voor het besluit
niet te reanimeren is, zijn verschillende
auteurs van mening dat hiervan ook
op de OK niet mag worden afgeweken,
“het respect voor de autonomie
stopt niet bij de deur van de operatieafdeling”
[11] en het zou “de patiënt in
een moeilijke situatie brengen” [20].
Het door de arts op grond van eigen
oordeel over de zin van de reanimatie
naast zich neerleggen van de wens van
de patiënt is slechts in uitzonderlijke
gevallen te rechtvaardigen [11]. In de
praktijk is continuation een keuze die
bijvoorbeeld gemaakt wordt bij een
palliatieve ingreep bij een patiënt met
een aandoening die een - op korte termijn
- infauste prognose heeft.
2. Automatic suspension: opschorten van
het niet-reanimeerbesluit.
In vele klinieken is dit de algemene
routine omdat men ervoor kiest de
operatieve behandeling en het toepassen
van (algehele) anesthesie niet in
een kwaad daglicht te stellen door
peroperatief de patiënt te laten overlijden.
Daarom kiest men altijd voor
een actief beleid perioperatief. De operatiekamer
is immers bij uitstek het
medisch-technische werkterrein waar
de arts het – actieve - beleid bepaald
en waar zijn of haar mening dientengevolge
prevaleert. De stelling die men
hanteert is: de patiënt die bereid is een
operatie te ondergaan moet ook de
eventueel noodzakelijke reanimatie
accepteren, immers elke anesthesie
gaat gepaard met verandering c.q. bedreiging
in de vitale functies gevolgd
door bijsturen en reguleren er van
[20].
3. Negotiated suspension: partieel opschorten
van de afspraak niet te
reanimeren.
Hier wordt een tussenweg gekozen:
bijvoorbeeld wel beademen, maar
geen hartmassage toepassen. Het voordeel
van deze keuze is dat van te voren
heldere afspraken kunnen worden
gemaakt over te volgen beleidslijn.
Deze afspraken moeten dan wel met
de patiënt besproken worden en in het
dossier vastgelegd zijn.
4. Goal-directed resuscitation: ‘gewogen
reanimatie’.
Bij deze strategie worden tijdens het
reanimatieproces de definitieve keuzes
gemaakt. Peroperatieve complicaties
die eenvoudig te corrigeren zijn
worden wel behandeld, bijvoorbeeld
defibrilleren bij ventrikelfibrilleren.
Is er een probleem waarbij van interventie
weinig of geen kans op succes
wordt verwacht, dan wordt deze niet
toegepast. De ‘gewogen reanimatie’
veronderstelt bij de behandelaars voldoende
inzicht in het ziekteproces van
de patiënt en de anesthesiologische
c.q. reanimatie-technische mogelijkheden
enerzijds en voldoende ‘ethisch
gevoel’ om gedurende de behandeling
verantwoorde keuzes te maken anderzijds.
Dit is dus niet een eenvoudige
strategie, maar in sommige gevallen
waarschijnlijk wel de ethisch meest
verantwoorde.
Er zijn dus verschillende strategieën
mogelijk en te voren dient hierover
een duidelijke en weloverwogen afspraak
te worden gemaakt tussen de
behandelende specialisten en de betrokken
patiënt.
De casus
In de beschreven casus was een extra
lastig aspect dat de patiënt tweemaal
op de valreep met de mededeling
kwam niet gereanimeerd te willen
worden, maar weigerde deze schriftelijk
vast te leggen of zelfs maar met de
hoofdbehandelaar te bespreken. In het
dagelijks leven geldt dat een mondelinge
overeenkomst bindend is, maar
voor de zaken van leven en dood als
de onderhavige is dat niet voldoende.
Alleen een schriftelijk behandelverbod
zoals een schriftelijke reanimatieverklaring
is voldoende om reanimatie
achterwege te laten [14]. Een dergelijke
op schrift gestelde weigering
dient door de betrokken patiënt zelf
te zijn geformuleerd, gedagtekend en
ondertekend. De inhoud en bedoeling
moeten ondubbelzinnig zijn. De arts
dient de overtuiging te hebben dat de
verklaring de wil van de patiënt weerspiegelt.

14 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart '10
|
In dit geval hebben wij ervoor gekozen
de ingreep door te laten gaan,
mede omdat we vanwege de voorgeschiedenis
het vermoeden hadden dat
een discussie met deze patiënt over de
proportionaliteit van een reanimatie
niet gemakkelijk tot een eenduidig
resultaat zou leiden. Er bestond enige
twijfel aan de wilsbekwaamheid van de
patiënt, bovendien is op de operatiedag
de patiënt vanzelfsprekend extra
gespannen en kan hij dientengevolge
minder gemakkelijk een weloverwogen
besluit nemen. Ook had in dit
geval de patiënt de premedicatie al
ingenomen, zodat er op dat moment
geen verandering van het gekozen beleid
kon worden afgesproken. Andere
punten van aandacht bij de proportionaliteitsafweging
waren enerzijds dat
er sprake was van een relatief kleine
operatieve behandeling, anderzijds dat
de cardioloog recent een uitgesproken
negatief behandeladvies had uitgesproken
toen een abdominale ingreep
werd voorgesteld, dat er sprake was
van een ruime alcoholconsumptie en
een uitgebreide psychiatrische bemoeienis.
Moest bij deze patiënt om tot een verantwoorde
afspraak te komen een psychiater
in consult worden gevraagd?
Gezien de beperkte grootte van de
ingreep en de uitdrukkelijke wens van
de patiënt geopereerd te worden, werd
door ons de ingreep proportioneel
geacht, en daarmee ook een eventuele
reanimatie. Met uitstel van de ingreep
zouden we gezien de heftige reacties
van de patiënt hem ook geen dienst bewijzen.
Daarom werd door ons gekozen
voor doorzetten van de operatie en
voor een actief beleid, waarbij we ons
realiseerden dat het daarmee allesbehalve
een stijlbloempje van een ethisch
afwegingsproces werd. Achteraf werd
de gang van zaken uitvoerig met de
patiënt besproken en leek hij tevreden
te zijn met de gemaakte keuze. Hoewel
het met zijn persisterende alcoholconsumptie
wederom niet eenvoudig
was een eenduidige reactie van hem te
krijgen.
De vraag rijst: Indien de patiënt wel
handelingsbekwaam is, geen voorgeschiedenis
van alcoholconsumptie en
psychiatrische behandeling heeft, wat
is dan de keuze? Waarschijnlijk maakt
in dat geval de patiënt zelf al andere
keuzes. Een handelingsbekwame patiënt
bespreekt van te voren met de
hoofdbehandelaar zijn wens niet gereanimeerd
te worden. Daarna zullen de
operateur (als hoofdbehandelaar) en
de anesthesioloog (als ondersteunend
specialist) samen met de patiënt tot
een concrete afspraak moeten komen.
Indien de patiënt blijft bij de wens tot
niet-reanimeren, staan de chirurg en
de anesthesioloog voor de keuze wel of
niet akkoord te gaan met de gevraagde
niet-reanimeerafspraak. Indien één van
hen (of beide) met dit beleid niet kan
instemmen, zal de betreffende specialist
niet aan de operatieve behandeling
kunnen en willen meewerken. Mocht
een wilsbekwame patiënt de wens
niet gereanimeerd te worden echt op
het allerlaatste moment vlak voor de
inleiding van de anesthesie uitspreken,
dan is er geen andere keuze dan de
ingreep uit te stellen om in een rustige
(poliklinische) setting het gesprek over
wel- of niet-reanimeren te voeren en
een definitieve afspraak over deze niet
eenvoudige kwestie te maken.
referenties
1. Schultz-Coulon H.J., Laubert A.
Acute circulatory disorders of the
tongue. HNO 1988; 38: 77-83.
2. Huehns T.Y., Yentis S.M., Cumberworth
V. Apparent massive tongue
swelling. A complication of orotracheal
intubation on the Intensive
care unit. Anaesthesia 1994; 49:
414-6.
3. Bennett R.L., Lee T.S., Wright B.D.,
Airway-obstructing supraglottic
edema following anesthesia with the
head positioned in forced flexion.
Anesthesiology 1984: 61 : A386.
4. Ellis S.C. Bryan-Brown C.W., Hyderally
H. Massive swelling of the head
and neck. Anesthesiology 1975: 42:
102-103.
5. Piper S.N., Malec W.H., Kumle B.,
Deschner E., Boldt J. Massive postoperative
swelling of the tongue:
manual decompression and tactile
intubation as a life-saving measure.
Resuscitation 2000; 43: 217-20.
6. Zanoletti E., Bertino G., Malvezzi
L., Benazzo M., Mira E. Angioneurotic
edema of the upper airways
and antihypertensive therapy. Acta
Otolaryngol 2003; 123:960-4.
7. Kaur S., Thami G.P., Srinivasan V.,
Singh R., Kanwar A.J. Severe angiooedema
induced by angiotensin
converting enzyme inhibitors: role
of precipitating factors. J Dermatol
2002; 29: 336-8.
8. Wahbe L., Schultz-Coulon H.J.
Angioneurotic edema of the head
and neck in association with ACE
inhibitors. HNO 2007; 55: 709-15.
9. Rutten C.L.G. De Anesthesiologische
Preoperatieve Zorg. Proefschrift
Rijksuniversiteit Groningen
1996: 7-10.
10. Smelt W.L.H. Wel of niet opereren?
Morele dilemma’s in de anesthesiologie.
Over de rol van de anesthesioloog
bij de grenzen van de geneeskunde.
Nederlands Tijdschrift voor
Anesthesiologie 2000, 13: 115-121.
11. Van Delden J.J.M. Beslissen om
niet te reanimeren. Een medisch en
ethisch vraagstuk. Assen, Van Gorcum
1993: 121,143.
12. Nederlandse reanimatie raad. Starten,
niet starten en stoppen van de
reanimatie. Richtlijn van de NRR.
2008, 1 oktober.
13. WGBO Artikel 450: voor verrichtingen
ter uitvoering van een
behandelovereenkomst is de toestemming
van de patiënt vereist. De
hulpverlener kan hiervan afwijken
indien hij daartoe gegronde redenen
aanwezig acht.
14. Tuchtrecht 2004-4: Tijdschrift voor
gezondheidsrecht 2004; 8 : 652.
15. Maassen H. Arts en Recht. Een
omstreden uitspraak. Deskundigen
over de verhouding tussen snijdend
specialist en anesthesioloog. Medisch
Contact 2005: 96-99.
16. Samenwerken op het scherp van de
snede over de verantwoordelijkheden
van de snijdend specialist en
de anesthesioloog bij een operatie
behandeling. Ten Hoopen M.M.,
Knape , J.T.A., van Wijmen F.C.B.,
van Kleef M. Universiteit Maastricht
2006: 79.
17. Barash P., Anesthesiology. JAMA
1992; 268: 335-7.
18. Smelt E., Steinkamp N., Corté I. Wel
of niet naar de intensive care? Uit de
praktijk. Tijdschrift voor Geneeskunde
en Ethiek. 2008; 18: 20-24.
19. Troug R.D., Waisel D.B., Burns J.P.:
DNR in the OR. A goal-directed
approach. Anesthesiology 90: 289-
295, 1999.
20. Truog R.D. “Do-Not-Resuscitate” orders
during anaesthesia and surgery.
Anesthesiology 1991: 74: 608-8.
21. Walker R.M. DNR in the OR. Resuscitation
as an operative risk. JAMA
1991; 266: 2407-12.
22. Cohen C.B., Cohen P.J. Do-Not-
Resuscitate orders in the operating
room. N Engl J Med 1991; 325:
1879-82.

Keep your target
in sight.
The SmartPilot ® View represents a new dimension in
anaesthesia support.
Much more than just an information display, it uses mathematical models to predict anaesthetic
drug concentrations and interactions for the given dosage. The SmartPilot View
gives you both advanced process and decision support in one intuitive package.
CONTACT US FOR MORE INFORMATION: WWW.DRAEGER.COM
DF 1656

PSSST!
Bij doorbraakpijn heb je geen tijd
voor omwegen en kies je liever
de snelste weg. Daarom is er nu
Instanyl®: de eerste intranasale
toedieningsvorm van fentanyl.
Instanyl maakt het mogelijk om doorbraakpijn
zelf in de hand te houden. Meer weten?
NIEUW!
Tegen doorbraakpijn
bij kanker
www.doorbraakpijnbijkanker.nl
Snel 1-3
Kortwerkend 2,3
Eenvoudig 4
HET NIEUWSTE SNUFJE
TEGEN DOORBRAAKPIJN BIJ KANKER

maart '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 17
|
case report
Prehospitale
echografie door
het Mobiel
Medisch Team
1 Anesthesioloog, Amphia Ziekenhuis Breda,
afdeling Anesthesiologie.
2 Anesthesioloog, Erasmus Medisch Centrum
Rotterdam, afdeling Anesthesiologie.
3 Anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum
Radboud, afdeling Anesthesiologie.
4 Kinderarts, Universitair Medisch Centrum
Radboud, afdeling Kindergeneeskunde.
contactinformatie
B.M. Gerritse
Weezenhof 2924
6536 HM Nijmegen
Email bgerritse@amphia.nl
B.M. Gerritse 1
P. Dirven 2
G.J. Scheffer, Prof. Dr. 3
J.M.Th. Draaisma, Dr. 4
samenvatting Door de introductie van het Helikopter-Mobiel Medisch
Team (H-MMT’s) in Nederland is er een uitbreiding van preklinische
diagnostische mogelijkheden bij vitaal bedreigde patiënten. Prehospitale
echografie kan een belangrijke ondersteuning geven bij het stellen van
diagnoses onder moeilijke omstandigheden. Het werken volgens de ABCDEsystematiek
in de prehospitale traumazorg wordt ondersteund door de
echografische beeldvorming van hart, longen en abdomen. Echografie kan
belangrijke ondersteuning geven bij het uitsluiten van een pneumothorax
en het controleren van de positie van een endotracheale tube. Internationaal
is reeds ervaring met de toepassing van prehospitale echografie in het veld,
een vast stramien voor het verrichten van dit onderzoek is vereist. De auteurs
pleiten voor een prospectief onderzoek naar deze nieuwe techniek door de
vier H-MMT’s.
abstract The introduction of a Helicopter Emergency Medical Service
(HEMS) in the Netherlands improves the diagnostic possibilities for vitally
compromised patients in the field. Prehospital sonography can give important
support in diagnosing under difficult circumstances. Imaging of heart,
lungs and abdomen can support decision making for the provider of trauma
care, especially regarding the ABC’s in the primary survey. Excluding a pneumothorax
and checking the position of the endotracheal tube by means of
sonography, is still rarely applied, even in hospital. Two cases are described,
and a review of relevant literature is given. Further research into the benefit
of prehospital ultrasound by HEMS in the Netherlands is necessary.

18 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart '10
|
PREP 1: lever en rechter nier
Figuur 1. Echovensters volgens de ‘Polytrauma
Rapid Echo-Evaluation Program’
PREP 2: milt en linker nier
Inleiding
Sinds 1995 staan in ons land Helikopter-Mobiel
Medische Teams
(H-MMT’s), ook wel ‘traumahelikopters’
genoemd, paraat. Hun taken en
de verwachtingen die men van hun
inzet heeft, zijn omschreven in de
‘Beleidsvisie traumazorg 2006-2010’
van de overheid [1]. Een H-MMT
bestaat uit een medisch specialist
(anesthesioloog of chirurg-traumatoloog),
een verpleegkundige en
een piloot. In samenwerking met de
ambulancehulpverlening bieden zij
gespecialiseerde acute prehospitale
zorg. H-MMT’s worden voornamelijk
ingezet bij ongevallen. Daarbij is hun
belangrijkste taak het snel en efficiënt
verzorgen van medische handelingen
ter stabilisatie van vitale functies,
die anders pas in de kliniek kunnen
worden uitgevoerd. Soortgelijke
prehospitale behandelsystemen zijn
in veel Europese landen al langer in
gebruik [2-6].
Door de introductie van MMT-artsen
met uitgebreide scholing in de acute
(prehospitale) hulpverlening heeft
ook een uitbreiding van de diagnostische
mogelijkheden plaatsgevonden.
Een belangrijk diagnostisch hulpmiddel
dat door het Mobiel Medisch
Team Nijmegen in het prehospitale
veld geïntroduceerd is, is de prehospitale
echografie bij vitaal bedreigde
patiënten. Door Walcher e.a. is in
Duitsland reeds gedemonstreerd dat
prehospitale echografie een positieve
bijdrage levert bij de behandeling van
intra-abdominale bloedingen na een
trauma [7]. In Nederland is echter een
andere organisatie van de acute zorg
buiten het ziekenhuis, en is de prehospitale
echografie nog niet eerder
beschreven.
Casus A
Een jongeman, 15 jaar, wordt bij het
fietsend oversteken van een provinciale
weg geschept door een auto
met geschatte snelheid van 65 km/hr.
Gezien de aard van de melding wordt
door de centralist van de Meldkamer
Ambulancedienst zowel een ambulance
als een H-MMT ingeschakeld.
Bij aankomst van het H-MMT 12
minuten na het ongeval blijkt patiënt
op de grond te liggen. Om optimale
behandeling te verlenen in een zo
kort mogelijke tijdspanne worden de
richtlijnen van Advanced Paediatric
Life Support (APLS) gevolgd [8].
Primary survey: Airway: bedreigd,
reutelende ademhaling, Breathing:
verminderd ademgeruis links, trachea
in middenstand, Circulation: pols 48/
minuut systolische bloeddruk 110 mm
Hg, geen groot uitwendig bloedverlies,
grauwe huidskleur Disability:
unresponsive, beiderzijds traag
reagerende pupillen, middenstand.
Exposure: schaafwonden / snijwonden
hoofd, blauwe plekken/schaafwonden
thorax en abdomen.
Door het ambulance personeel is
15 liter/min O2 gegeven via een
non-rebreathing masker, er is een
intraveneuze toegang en een monitor
aangesloten. Door de MMT-arts
wordt na preoxygenatie sedativa en
spierrelaxatie gegeven, bij laryngoscopie
zijn de stembanden makkelijk
à vue te krijgen. De endotracheale
tube wordt ingebracht met de cuff
vlak onder de stembanden, de diepte
is 16 cm gemeten vanaf de tanden.
Door middel van end-tidal capnografie
wordt beademing van de longen
bevestigd, bij auscultatie wordt links
bij auscultatie minder ademgeruis
waargenomen dan rechts. De patiënt
wordt in de ambulance geplaatst om
naar het dichtstbijzijnde traumacentrum
vervoerd, op 19 minuten rijden
afstand. Bij het installeren van de
patiënt in de ambulance blijkt bij een
beademinginstelling met een ademminuutvolume
6 liter/min en een
inspiratoire O2 fractie van 1,0 slechts
een O2 saturatie van 81% te zijn.
Parameters op dit moment: Airway:
vrij door endotracheale tube, diepte

maart '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 19
|
PREP 5: aorta abdominalis
PREP 3: uterus, blaas, en het cavum douglasi
PREP 4: hart en pericard
conform intubatie. Breathing: nog
steeds verminderd ademgeruis links,
rechts goed ademgeruis, trachea
middenstand. Percussie van de thorax
niet mogelijk in een rijdende ambulance
met sirene. Circulation: pols
98/minuut bloeddruk 127/84 mm Hg
Disability: unresponsive, gesedeerd.
Exposure: cyanotisch.
Op dit moment zijn de meest waarschijnlijke
oorzaken voor de lage O2
één long ventilatie door accidentele
intubatie van de bronchus rechts, een
pneumothorax of een longcontusie.
Bij de eerste mogelijkheid zal weer
directe laryngoscopie moeten plaatsvinden,
om à vue de beademingstube
terug te trekken, geen makkelijke
taak in een rijdende ambulance. Bij
het vermoeden van een pneumothorax
zal op basis van het lichamelijk
onderzoek moeten worden besloten
tot behandeling door middel van
een thoraxpunctie of thoraxdrain,
wat buiten het ziekenhuis ook een
risicovolle procedure is [9]. Bij het
verrichten van echografisch onderzoek
( Sonosite®, Micromaxx, 4-8
MHz transducer) tijdens het ambulancetransport
worden er zowel links
als rechts over het hele thoracale
gebied een pneumothorax uitgesloten.
Tevens wordt waargenomen
dat beide longen beademd worden.
Bij het echografisch onderzoek van
het abdomen worden geen bijzonderheden
waargenomen. Hiermee
worden zowel een pneumothorax als
een endobronchiale intubatie rechts
verworpen, en wordt longcontusie
links als waarschijnlijkheidsdiagnose
gesteld. Aan de beademingsmodus
wordt 10 cm Positief Eind-Expiratoire
Druk toegevoegd, waarop de O2
saturatie herstelt. Na binnenkomst
op de SEH van het traumacentrum
wordt op de X-thorax de diagnose
longcontusie bevestigd, echografisch
onderzoek van het abdomen laat geen
bijzonderheden zien.
Casus B
Een jongetje, 7 jaar, wordt binnen de
bebouwde kom bij het oversteken
van de straat geschept door een auto
met een geschatte snelheid van 55
km/hr. Bij aankomst van de ambulancedienst
blijkt het kind een sterk
verminderd bewustzijn te hebben,
het H-MMT wordt secundair gealarmeerd.
Bij aankomst van het H-MMT
18 minuten na het ongeval wordt
een kind aangetroffen dat geïmmobiliseerd
is op een wervelplank. Na
overdracht van de 1e ambulanceverpleegkundige
vindt onderzoek plaats
aan de hand van de richtlijnen van de
APLS. Primary survey: Airway: vrij,
15 liter O /min via non-rebreathing
masker, Breathing: symmetrisch
ademgeruis Circulation: pols 110/min
bloeddruk 90/65 mmHg Disability:
Glasgow Coma Scale 1-2-1, beiderzijds
midwijde pupillen, traag reagerend,
geen dwangstand Exposure: diverse
schaafwonden / snijwonden thorax
abdomen. Patiëntje wordt na het
geven van anesthetica en spierrelaxatie
endotracheal geïntubeerd. Bij het
intuberen wordt een hypermobiele
mandibula geconstateerd, mogelijk
een mandibulafractuur. In overleg
met de ambulancedienst wordt
vervolgens de keuze gemaakt voor
het type ontvangende ziekenhuis.
Het dilemma tussen transport naar
het dichtbij gelegen perifeer ziekenhuis
(11 minuten rijden) of een verder
gelegen traumacentrum (22 minuten
vliegen) is een dagelijks voorkomend
probleem in de ambulance en H-
MMT hulpverlening. Een verkeerde
keuze kan ernstig nadelige gevolgen
hebben voor de patiënt, en zal de
betrokken hulpverlener worden aangerekend.
Ondanks de reeds verlopen
tijd (nu 34 minuten na het ongeval),
en de kans op inwendig letsel, wordt
toch gekozen om het kind naar het
traumacentrum te brengen. Tijdens
de vlucht waarbij patiëntje volledig
wordt beademd en monitoring, vindt

20 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart '10
|
ook echografisch onderzoek van de
thorax en abdomen plaats. Hierbij
wordt geconstateerd dat de longen
symmetrisch beademd worden, en
de endotracheale tube niet te diep
zit. Bij echografie van het abdomen
wordt geen vrij vocht waargenomen;
een intra-abdominale bloeding is
hierdoor onwaarschijnlijk. Na binnenkomst
in het traumacentrum (56
minuten na het ongeval) wordt een
schedelfractuur, mandibula fractuur,
contusio cerebri gediagnosticeerd. Bij
de verdenking op een intra-abdominale
bloeding had de patiënt naar het
dichtstbijzijnde ziekenhuis gebracht
moeten worden, met betrekking
tot het neurologisch letsel gaat de
voorkeur echter uit naar primaire
opname in een traumacentrum. Door
de toepassing van echografie kan
vrij intra-abdominaal vocht worden
uitgesloten, de transport omstandigheden
worden geoptimaliseerd. Er
is hierdoor een verantwoorde keuze
voor transport van de ongevalslocatie
naar het traumacentrum mogelijk.
Prehospitale echografie
Door de revolutionaire ontwikkelingen
in de elektronica, zijn de
laatste jaren kleine, relatief goedkope
en draagbare echografie apparaten
verkrijgbaar geworden. Hierdoor is
echografische beeldvorming beschikbaar
op locaties en omstandigheden
die eerder ondenkbaar waren. Door
middel van echografie is snel vast te
stellen of er vrij vocht aanwezig is
in het abdomen, en is een pneumothorax
snel uit te sluiten. Met name
het echografisch uitsluiten van een
(spannings) pneumothorax heeft
meerwaarde als het lichamelijk onderzoek
geen uitsluitsel kan geven, of
de patiënt op een locatie is waar een
thoraxfoto niet snel te maken is [10,
11]. Zoals Liechtenstein e.a. en Noble
e.a demonstreerden, zal er bij het
waarnemen van twee echografische
tekenen: het gliding sign en de lichtkegel,
geen sprake zijn van pneumothorax.
Het gliding sign ontstaat door
het directe contact tussen de pleura
parietalis en de pleura visceralis, de
lichtkegel is een artefact dat onstaat
door het ontplooid zijn van alveoli.
Tevens kan door middel van echografie
een uitspraak worden gedaan
over de contractiliteit en vulling van
het hart. Echografie voor de detectie
van het intra-abdominaal vrij vocht,
kan succesvol gedaan worden door
getrainde artsen op een SEH [12].
Ook in het onderzoek van Walcher
e.a. werd geconstateerd dat prehospitale
echografie voor het diagnosticeren
van intra-abdominaal vrij vocht
een zinvolle bijdrage aan de opvang
van het multitrauma levert [7]. In
dit onderzoek werden 230 patiënten
geïncludeerd die door H-MMT’s in
Duitsland behandeld werden. Het
prehospitale echografisch onderzoek
en het preoperatief lichamelijk onderzoek
werden vergeleken met alle
beeldvormende diagnostiek in het
ziekenhuis (echografie en CT-scan).
Een volledige follow up werd verkregen
in 202 patiënten. De sensitiviteit,
specificiteit en accuratesse van het
prehospitaal echografisch onderzoek
waren respectievelijk 93%, 99% en
99% versus 93%, 52% en 57% voor
het prehospitale lichamelijk onderzoek.
Het prehospitale echografische
onderzoek was gemiddeld 35 minuten
(standaarddeviatie 13) eerder dan
het intrahospitale echografische
onderzoek. De prehospitale echografie
leidde tot een verandering in
behandeling in 30% van de patiënten,
en beïnvloedde de ziekenhuiskeuze in
22% van de gevallen.
Gestructureerd onderwijs is cruciaal
om de betrokken artsen met succes
echografische beelden te kunnen laten
beoordelen. Na een korte onderwijsmodule
bleek in het onderzoek
van Noble e.a. een aanmerkelijke verbetering
in het herkenningsvermogen
van echografische beeldvorming te
zijn bij artsen werkzaam in de prehospitale
hulpverlening [11]. Snelle
echografie volgens een vast stramien
is goed te leren voor niet-radiologen/
echografisten. Na een 1-daagse
training konden chirurgen de FAST
(Focused Abdominal Sonography
in Trauma) verrichten bij kinderen
met stomp buiktrauma met een hoge
specificiteit, ook in dit onderzoek
bleek echografie door niet radioloog /
echografisten een waardevol hulpmiddel
bij stomp letsel [13].
Internationaal zijn de toonaangevende
cursussen voor echografie bij
traumapatiënten voor niet-radioloog/
echografisten de FAST en de PREP
(Polytrauma rapid echo-evaluation
program). De FAST is een 1-daagse
cursus waarin alleen aandacht wordt
besteed aan het echografisch onderzoek
van het abdomen. In de
PREP wordt in twee dagen naast het
abdomen inzicht verschaft in echografische
beeldvorming van het hart,
longen en grote vaten. Door middel
van het nauwkeurig volgen van vijf
omschreven echovensters (PREP 1-5,
zie figuur 1), kan snel een echografische
diagnose worden gesteld. In
beiden cursussen wordt benadrukt
dat het gehele echografisch onderzoek
niet langer dan drie minuten
mag duren, om te voorkomen dat
de behandelend arts het verdere
overzicht over de opvang en behandeling
van de patiënt verliest. In de
Verenigde Staten bleek bij 95% van
de geaccrediteerde opleidingscentra
voor SEH-artsen echografie een vast
onderdeel van het curriculum te
zijn, in 87% van de centra is ook een
‘eigen’ echoapparaat beschikbaar (bij
een enquête respons van 79%) [14].
Ook in militaire omstandigheden is
ervaring opgedaan met prehospitale
echografie door niet-radiologen.
Getrainde artsen bleken in het veld
een hoge sensitiviteit en specificiteit
te hebben bij het evalueren van stomp
buik trauma [15]. Ook in vliegende
helikopters is het mogelijk om echografie
te verrichten indien voor het
echoapparaat een luchtwaardigheidsbewijs
door de daarvoor bevoegde
autoriteit is gegeven. In een vliegende
helikopter is auscultatie onmogelijk,
maar kan naast de gebruikelijke
diagnostiek, door het visualiseren van
de longbewegingen de positie van een
endotracheale tube mede gecontroleerd
worden [16-18].
Tenslotte moet ook de keerzijde van
prehospitale echografie benoemd
worden. Echografie kan geen vervanger
zijn van klinische deskundigheid
met betrekking tot de zorg voor
traumapatiënten. Het verrichten van
dergelijke diagnostiek kan tijds-

maart '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 21
|
verlies geven, of er toe leiden dat
de MMT-arts het overzicht over de
totale hulpverlening verliest. In een
systematische review en meta-analyse
door Stengel e.a. bleek dat ondanks
de hoge specificiteit, echografie van
het abdomen een lage sensitiviteit
heeft voor het waarnemen van vrij
vocht [19]. Zeker op een SEH zal
echografisch onderzoek van het abdomen
vaker vrij vocht in het abdomen
missen dan een CT-scan [20]. Gezien
het gebrek aan hoogwaardig wetenschappelijk
bewijs dient de verdere
referenties
implementatie van een deze nieuwe
techniek zeer zorgvuldig plaatsvinden,
bij voorkeur in een gezamenlijk
onderzoeksverband door de vier
H-MMT’s in Nederland.
Conclusie
Tot slot, de introductie van prehospitale
echografie zal de noodzaak voor
het afnemen van een (hetero)anamnese
en het verrichten van lichamelijk
onderzoek bij de prehospitale opvang
van vitaal bedreigde patiënten niet
verminderen. Wel is er de mogelijkheid
dat de arts in moeilijke omstandigheden
ondersteuning krijgt
door beeldvormende technieken bij
besluitvorming omtrent het wel of
niet verrichten van medische handelingen
en bij het uitvoeren van beleid.
Voor het aantonen van het verminderen
van morbiditeit of mortaliteit
door deze techniek bij prehospitale
hulpverlening van vitaal bedreigde
patiënten is een prospectief onderzoek
door de vier H-MMT’s vereist.
1. Acute zorg; brief minister met de
Beleidsvisie traumazorg 2006-2010.
Kamerstukken 2005-2006 29.247,37.
2. Langhelle A., Lossius H.M., Silfvast
T., Björnsson H.M., Lippert F.K.,
Ersson A., et al. International EMS
systems: the Nordic countries. Resuscitation.
2004;61:9-21.
3. Albert J., Phillips H. Trauma care
systems in the United Kingdom.
Injury. 2003;34:728-734.
4. Masmejean E.H., Faye A., Alnot J.Y.,
Mignon A.F. Trauma care systems in
France. Injury. 2003;34:669-673.
5. Westhoff J., Hildebrand F., Grotz
M., Richter M., Pape H.C., Krettek
C. Trauma care in Germany. Injury.
2003;34:674-683.
6. Nijs S.J., Broos P.L. Trauma care systems
in Belgium. Injury. 2003;34:652-
657.
7. Walcher F., Weinlich M., Conrad
G., Schweigkofler U., Breitkreutzs
R., Kirschnings T., Marzi L. Prehospital
ultrasound imaging improves
management of abdominal
trauma. British Journal of Surgery
2006;93:238–242.
8. Turner N.M., Vught A.J. Advanced
Paediatric Life Support, de Nederlandse
editie. Elsevier Gezondheidszorg
Maarssen 2e druk 2006.
9. Perkins Z., Gunning M. Life-saving
or life-threatening? Prehospital
thoracostomy for thoracic trauma.
Emerg Med J. 2007;24:305-306.
10. Lichtenstein G., Meziere P., Biderman
A., Gepner A. The comet-tail
artifact: an ultrasound sign ruling
out pneumothorax. Intensive Care
Med 1999;25:383-388.
11. Noble V.E., Lamhaut L., Capp R.,
Bosson R., Liteplo A., Marx J.,Carli P.
Evaluation of a thoracic ultrasound
training module for the detection
of pneumothorax and pulmonary
edema by prehospital physician care
providers. BMC Med Educ. 2009;9:3.
12. Connolly J. Brooks A., Davies B.,
Smethhurst M. Prospective evaluation
of non-radiologist performed
emergency abdominal ultrasound
for haemoperitoneum. Emerg Med
J. 2004;21:e5.
13. Soundappan S.V.S., Holland A.J.A.,
Cass D.T., Lam A. Diagnostic accuracy
of surgeon-performed focused
abdominal sonography (FAST)
in blunt paediatric trauma. Injury
2005;36:970-975.
14. Counselman F.L., Sanders A., Slovis
C.M., Danzl D., Binder L.S., Perina
D.G. The status of bedside ultrasonography
training in emergency
medicine residency programs. Acad
Emerg Med. 2003;10:37-42.
15. Brooks A., Davies B., Connolly J.
Prospective evaluation of handheld
ultrasound in the diagnosis of blunt
abdominal trauma. J R Army Med
Corps. 2002;148:19-21.
16. Melanson S.W., McCarthy J.,
Stromski C.J., Kostenbader J., Heller
M. Aeromedical trauma sonography
by flight crews with a miniature ultrasound
unit. Prehosp Emerg Care.
2001;5:399-402.
17. Price D.D., Wilson S.R., Murphy
T.G. Trauma ultrasound feasibility
during helicopter transport. Air Med
J. 2000;19:144-146.
18. Ward D.I. Prehospital point-of-care
ultrasound use by the military.
Emergency Medicine Australasia
2007;19:282.
19. Stengel D., Bauwens K., Sehouli J.,
Porzolt F., Rademacher G., Mutze S.,
Ekkernkamp A. Systematic review
and meta-analysis of emergency ultrasonography
for blunt abdominal
trauma. Br J Surg 2001;88:901-912.
20. Miller M.T., Pasquale M.D., Bromberg
W.J., Wasser T.E., Cox J. Not so
Fast. J Trauma 2003;54:52-60.

oraal of nasaal
bewezen beter
GDT Goal Directed Therapy
met ODM Oesophageal Doppler Monitoring:
minder complicaties & een kortere opnameduur
klinisch- & kosteneffectief*
*referenties
negen peer reviewed randomized controlled
clinical trials (986 patiënten),
drie meta analysis‘s
twee independent Health Technology
Assessments (2007 ECRI USA, 2009 NHS GB)
Medical Technology Transfer BV
adres J.F. Oltmansstraat 10, 7221 NA Steenderen
tel +31 (0)57 54 52 919
fax +31 (0)57 54 50 800
mail info@mttnl.com
web www.mttnl.com
Meer informatie over onze
methodieken, trainingsmaterialen en
literatuur sturen wij u graag toe

maart '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 23
|
case report
1 Aios anesthesiologie, Afdeling Anesthesiologie,
Pijn en Palliatieve Geneeskunde,
UMC St Radboud, Nijmegen.
2 Anesthesioloog, Afdeling Anesthesiologie
en Pijnbestrijding, Ziekenhuis Gelderse
Vallei, Ede.
contactinformatie
I.J. Bruaset
Afdeling Anesthesiologie
Pijn en Palliatieve Geneeskunde
UMC St Radboud
Postbus 9101
6500 HB Nijmegen
Email I.Bruaset@anes.umcn.nl
of snijdelaard@zgv.nl
I.J. Bruaset 1
Convulsie tijdens
carotisendarteriëctomie
D.G. Snijdelaar, Dr. 2
samenvatting Carotisendarteriëctomie is een frequent uitgevoerde ingreep
bij patiënten met een symptomatische carotisstenose en kan onder een
vorm van locoregionale anesthesie worden uitgevoerd. Wanneer een cervicaal
plexus blok toegepast wordt is het vaak noodzakelijk dat de chirurg tijdens
de procedure lidocaïne infiltreert in de regio van de a. carotis, wegens pijn bij
manipulatie welke niet door het blok gedekt word. De casus betreft een patiënt
onder locoregionale anesthesie die na accidentele injectie van lidocaïne in de a.
carotis, een convulsie doormaakte. Een dergelijke casus is slechts éénmaal eerder
beschreven in de literatuur. Tijdens en na de convulsie ontwikkelde de patiënt
een ernstige gecombineerde lactaat en respiratoire acidose. Er trad een volledig
spontaan herstel op van de acidose en de patiënt hield geen neurologische restverschijnselen
over aan het voorval. Lactaatacidose na een gegeneraliseerd insult
is een self limiting conditie welke geen specifieke behandeling behoeft.
abstract Carotid endarterectomy is a procedure frequently performed
on patients with symptomatic internal carotid stenosis, often under regional
anesthesia. Because of additional afferent autonomic innervation not covered by
the regional anesthesia, supplementation with a local anesthetic by the surgeon
is often needed to treat pain or discomfort during manipulation of the carotid
artery. We describe a patient under regional anesthesia who had a convulsion
following infiltration of lidocaine in the region of the internal carotid artery.
Only one similar case has been reported before. The patient developed a severe
combined respiratory and lactic acidosis. Complete recovery of the acidosis occurred
spontaneously and there were no residual neurological deficits after the
event. Lactic acidosis following a convulsion is self limiting, no specific treatment
is needed.
Keywords: carotid endarterectomy, complication, convulsion, hypercapnia, lactic acidosis, lidocaine.

24 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart '10
|
Inleiding
Bij patiënten die een ”transient ischemic
attack” (TIA) doorgemaakt hebben
blijkt vaak een stenose in een (of
beiden!) a. carotis interna de oorzaak
te zijn. Bij de aanwezigheid van een
ernstige stenose wordt een operatieve
ingreep in de vorm van een carotisendarteriëctomie
aanbevolen. Het doel
van deze ingreep is het voorkomen van
een cerebrovasculair accident (CVA).
Het CVA kent in de eerste maand een
mortaliteit van 25% en op langere
termijn zelfs van 50%. Van de patiënten
die een CVA overleven ervaart
75% dusdanig ernstige lichamelijke,
mentale en emotionele beperkingen
dat zij niet meer aan het arbeidsproces
kunnen deelnemen [1]. De carotisendarteriëctomie
heeft bewezen effectief
te zijn in het voorkomen van CVA bij
patiënten met een ernstige, symptomatische
carotisstenose [2] en is daarmee
een frequent uitgevoerde vaatchirurgische
ingreep geworden. Deze ingreep
kan zowel onder een vorm van locoregionale
anesthesie, een cervicaal plexus
blok, als onder algehele anesthesie
uitgevoerd worden. Uit recent onderzoek
blijkt dat de outcome, voor wat
betreft het optreden van een cerebraal
of een myocard infarct, tussen beide
technieken gelijk is [3].
Wij beschrijven een patiënt die een
electieve endarteriëctomie van de a.
carotis interna rechts onderging onder
een cervicaal plexus blok en tijdens
de ingreep een convulsie ontwikkelde
na infiltratie van lokaal anestheticum
in het gebied van de a. carotis interna.
Het mechanisme van de daarop volgende
lactaat en respiratoire acidose
en implicaties voor behandeling worden
besproken.
Casus
Een 56-jarige man, met een voorgeschiedenis
van multipele TIA’s een half
jaar eerder, werd aangeboden voor een
electieve carotisendarteriëctomie. Een
magnetische resonantie angiografie
van het cerebrum toonde een totale
occlusie van de a. carotis interna links
en een subtotale stenose van de a.
carotis interna rechts (90%) aan. De
overige medische voorgeschiedenis
vermelde claudicatio intermittens op
basis van perifeer arteriëel vaatlijden
en hypertensie welke adequaat behandeld
werd middels lisinopril.
Op de ochtend van de ingreep kreeg
patiënt 1000 mg paracetamol als
premedicatie en tevens werd een
eutectisch mengsel van lidocaïne en
prilocaïne (EMLA®) op de huid ter
plaatse van de voorgestelde incisie
aangebracht. Op de operatiekamer
werd, na het plaatsen van een intraveneuze
toegangsweg, monitoring
gestart in de vorm van invasieve intraarteriële
bloeddrukmeting aan de
contralaterale a. radialis, non-invasieve
bloeddrukmeting, 5-lead elektrocardiogram
met ST-segmentbewaking
en pulsoxymetrie. Via een neuscanule
werd 3 l/min zuurstof toegediend. Een
“intermediate” cervicaal plexus blok
werd geplaatst met injecteren van 10
ml ropivacaïne 0,75% onder de m. sternocleidomastoïdius.
Ook werd een oppervlakkige
cervicale plexusblokkade
uitgevoerd waarbij 20 ml ropivacaïne
0,375% subcutaan langs de posterieure
grens van de m. sternocleidomastoïdius
in de richting van het mastoïd en de
aanhechting op de clavicula geïnjecteerd
werd [4].
Voor incisie werd gestart met een
continue infusie van remifentanil 0.08
μg/kg/min welke bij geconstateerde
goede analgesie tijdens de huidincisie
werd afgebouwd tot 0.03 μg/kg/
min. Tien minuten na de huidincisie
werd door de patiënt pijn aangegeven
bij het manipuleren van de carotisschede.
Door de chirurg werd ter
plaatse 1 ml lidocaïne 1% geïnfiltreerd
met onmiddellijk een goed effect.
De patiënt was op dat moment goed
coöperatief en vertoonde geen enkel
teken van neurologische uitval. Na
ongeveer 40 minuten werd, wederom
bij pijnklachten tijdens manipulatie
van de carotisschede, 3 ml lidocaïne 1%
geïnfiltreerd door de chirurg. Vrijwel
direct hierna was de patiënt niet meer
aanspreekbaar en vertoonde hij een
gegeneraliseerd tonisch-clonische convulsie.
De chirurgie werd onderbroken
en 100% zuurstof via een masker
toegediend, terwijl de toestand van de
patiënt verder geëvalueerd werd. Na
toediening van 5 mg midazolam intraveneus
verdween de convulsie. Een
insufficiënte ademhaling bij een niet
snel herstellend neurologisch beeld
maakte een endotracheale intubatie,
gefaciliteerd door 100 mg succinylcholine,
noodzakelijk. Direct na intubatie
viel een hoog end tidal CO 2
van 16 kPa
op, waarop de beademingsparameters
werden aangepast. Vanwege hypotensie
enkele minuten na intubatie
werd 15 mg efedrine toegediend en
gestart met fenylefrine continu infusie
teneinde adequate perfusiedrukken
te handhaven. Een arterieel bloedgas
analyse toonde de volgende waarden:
pH 6.99; pO 2
48.2 kPa; pCO 2
7.4 kPa;
bicarbonaat 13.0 mmol/l; base excess
18.6; lactaat 16.3 mmol/l; kalium 4.4
mmol/l. Na haemodynamische en
respiratoire stabilisatie van de patiënt
werd besloten tot het afbreken van
de procedure en de patiënt naar de
postanesthesia care unit (PACU) over
te brengen voor verdere monitoring,
behandeling en evaluatie.
Op de PACU kon de vasopressie
snel worden afgebouwd en werd de
inmiddels weer spontane ademhaling
van patiënt ondersteund met “pressure
support”. Een herhaling van de
arteriële bloedgas analyse, 1½ uur na
de convulsie, liet een spontaan herstel
richting normaalwaarden zien: pH
7.42; pO 2
28.2 kPa; pCO 2
4.9 kPa; bicarbonaat
23.5 mmol/l; base excess -0.5;
lactaat 2,9 mmol/l; kalium 4.1 mmol/l.
Neurologisch herstel met spontane
beweging van alle ledematen volgde
en patiënt kon 2½ uur na het insult
gedetubeerd worden. Tot aan zijn ontslag
de volgende ochtend is de patiënt
hemodynamisch en respiratoir stabiel
gebleven en bij herhaald neurologisch
onderzoek werden geen neurologische
uitvalsverschijnselen gevonden. Gezien
de peroperatief opgetreden complicatie
is er in onderling overleg tussen
vaatchirurg en interventieradioloog
gekeken naar alternatieve therapie
voor de behandeling van de carotisstenose.
Enkele weken later heeft de patiënt
een ongecompliceerde plaatsing
van een carotis stent ondergaan door
de interventieradioloog.
Discussie
Een convulsie tijdens een carotisendarteriëctomie
kan ernstige gevolgen
hebben. Naast een gecompromitteerde
luchtweg is de cerebrale zuurstofconsumptie
verhoogd en kan het een
reeds opgetreden cerebrale ischaemie
verergeren.
Deze casus roept een aantal vragen
op; Waarom is niet primair gekozen
voor een endovasculaire behandeling
(plaatsing van een stent)? Meerdere
gerandomiseerde, gecontroleerde
studies hebben tot op heden nog geen
eenduidig antwoord kunnen geven
of de endovasculaire behandeling van
een carotisstenose gelijkwaardig is aan

maart '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 25
|
de operatieve behandeling. Een Cochrane
review uit 2009 concludeerde
dat de endovasculaire behandeling op
de korte termijn een reductie geeft in
de incidentie van hersenzenuwbeschadiging
en myocardinfarct maar dat op
de lange termijn geen verschil is [5].
Op het moment dat de casus speelde
was in ons ziekenhuis de operatieve
behandeling nog de “standaard” en
was de ervaring met de endovasculaire
behandeling nog relatief beperkt.
Waarom is voor het behandelen van de
convulsie niet gekozen voor kortwerkende
middelen? Voor het behandelen van de
convulsie is in deze casus gekozen voor
de toediening van een benzodiazepine
(5 mg midazolam). Mogelijk dat het
toedienen van een lage dosis thiopental
(50-100mg) of propofol (1mg/
kg) betere keuzes waren geweest daar
deze middelen een snellere inwerking
en kortere werkingsduur hebben in
vergelijking met benzodiazepines. Of
echter het gebruik van deze middelen
hadden kunnen voorkomen dat in
deze casus moest worden overgegaan
tot endotracheale intubatie is maar
zeer de vraag.
Waardoor werd de convulsie veroorzaakt?
Ten gevolge van hoge plasmaspiegels van
ropivacaïne?
Dit kan optreden tijdens of vlak na een
cervicaal plexus blok door (onbedoelde)
intravasculaire injectie van ropivacaïne
of door vasculaire absorptie uit
weefsel. De maximale plasma concentratie
van ropivacaïne wordt 1 tot 15
minuten na het plaatsen van het blok
bereikt [6, 7]. De convulsie bij onze
patiënt trad echter 80 minuten op na
het plaatsen van het cervicaal plexus
blok. Daarnaast werd in totaal 150 mg
ropivacaïne toegediend wat overeenkomt
met 2,5 mg/kg voor deze patiënt;
dit is ruim onder de geadviseerde
maximale dosering voor ropivacaïne.
Ten gevolge van cerebrale ischaemie?
Bij onze patiënt is de a. carotis niet
afgeklemd geweest voor het optreden
van de convulsie. Tot aan de convulsie
was de patiënt hemodynamisch stabiel
en zijn er geen hypotensieve momenten
geweest [8, 9].
Ten gevolge van een intra-arteriële injectie
van lidocaïne?
De relatie tussen het inspuiten van lokaal
anestheticum door de chirurg en
het direct optreden van de convulsie
maakt een intra-arteriële injectie van
lidocaïne als oorzaak voor de convulsie
hoogstwaarschijnlijk. De lidocaïne kan
via drie wegen de cerebrale circulatie
bereiken: door directe injectie in het
lumen van de a. carotis, retrograad
door injectie in de vasa vasorum van
de carotis en tenslotte door injectie in
de collaterale vaatvoorziening via de
a. pharyngea ascendens. De toxiciteit
van lidocaïne op het centraal zenuwstelsel
wordt gekenmerkt door een
bifasische reactie. Vroege manifestaties
worden veroorzaakt door excitatie,
met convulsies als gevolg. Later treedt
depressie op met het uitdoven van
convulsies en begin van bewusteloosheid
en ademhalingsdepressie of zelfs
ademhalingsstilstand. Het bifasische
effect wordt veroorzaakt doordat
lokaal anesthetica eerst de inhibitoire
“pathways” blokkeren en vervolgens
zowel inhibitoire alsook excitatoire
“pathways” in het centraal zenuwstelsel
blokkeren [10].
Hoe is het ontstaan van de lactaatacidose
en de hypercapnie in onze patiënt te
verklaren? Gedurende een convulsie
ontstaat er een acute, sterk verhoogde
energiebehoefte van de massaal
contraherende spiercellen. De energie
die nodig is voor deze spiercontracties
wordt geleverd in de vorm van
adenosinetrifosfaat (ATP). ATP wordt
via twee routes in de spiercel aangemaakt:
oxidatieve fosforylering in de
mitochondriën en anaerobe glycolyse
in het cytoplasma. Als er niet snel
aan de grote zuurstofbehoefte van de
contraherende spiercellen kan worden
voldaan ontstaat lokale hypoxie in
de spieren welke leidt tot versnelling
van de anaerobe glycolyse. Hierdoor
ontstaat in de cel een sterk toegenomen
productie van ATP maar ook van
pyruvaat. Het ATP wordt gehydrolyseerd
tot adenosinebifosfaat (ADP)
waarbij waterstof (H+)-ionen vrijkomen.
Het pyruvaat wordt afgebroken
met behulp van lactaatdehydrogenase
waarbij lactaat wordt gevormd. Voor
de grote hoeveelheden H+-ionen die
vrijkomen bij de afbraak van ATP is
onvoldoende buffercapaciteit in de cel
aanwezig waardoor de intracellulaire
pH daalt. De grote hoeveelheid gevormde
lactaat verlaat, gedreven door
de concentratiegradiënt, de cel door
middel van een hydroxyl anion (OH-)
antiport syteem; OH- gaat dus de cel
in, in ruil voor lactaat. De bron van
het benodigde extracellulair OH- is
de dissociatie van water in OH- en H+.
Het lactaat dat de cel verlaat vormt
samen met extracellulair H+ melkzuur,
terwijl het OH- in de cel de H+-ionen
bindt en water vormt. Door het cellulair
transport van lactaat wordt de
intracellulaire acidose verminderd
maar ontstaat wel extracellulaire
(lactaat)acidose [11]. Het extracellulair
gevormde melkzuur wordt snel
gebufferd door bicarbonaat, wat weer
resulteert in het vrijkomen van lactaat
en CO 2
.
Nadat de convulsies gestaakt zijn
vermindert de productie van lactaat en
H+ in de spiercel sterk en herstelt het
aeroob metabolisme zich. Het extracellulaire
lactaat wordt voornamelijk gemetaboliseerd
in de lever en de nieren
en ook uitscheiding in de urine vindt
plaats. Het lactaat wordt omgezet in
CO 2
en water in de citroenzuurcyclus
of in glucose (gluconeogenese). Beide
processen resulteren in regeneratie van
het bicarbonaat wat eerder verloren is
gegaan bij het bufferen van lactaatzuur
[12]. De ernstige hypercapnie die wij
bij onze patiënt beschreven is ontstaan
door een combinatie van factoren.
Aanvankelijk is er toegenomen CO 2
productie door aeroob metabolisme in
de spiercellen, daarnaast is er een toename
van CO 2
in het plasma door het
extracellulair bufferen van lactaatzuur
door bicarbonaat. Tenslotte leidt de
respiratoire insufficiëntie tijdens en
na de convulsie tot een verminderde
eliminatie van CO 2
.
Het toedienen van lokaal anestheticum
door de chirurg tijdens een carotisendarteriëctomie
bij een patiënt
onder een cervicaal plexus blok is in
meer dan helft van de operaties noodzakelijk
[13]. De reden hiervoor is
dat de a. carotis additionele afferente
autonome innervatie kan hebben,
die niet noodzakelijkerwijs door
de plexusblokkade gedekt wordt.
Directe injectie van lidocaïne in de a.
carotis interna tijdens een endarteriëctomie
is slechts in drie patiënten
beschreven; twee patiënten onder
algehele anesthesie [14] en één patiënt
onder locoregionale anesthesie [15]. In
deze case reports werd echter niet de
respiratoire en lactaatacidose beschreven
die wij bij onze patiënt zagen.
Bij de twee patiënten onder algeheel
anesthesie werd een verandering gezien
op het EEG direct na injectie van

26 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart '10
|
40 mg lidocaïne in de sinus caroticus
door de chirurg. Dit betrof éénmaal
een vertraging in het EEG en éénmaal
duidelijke epileptiforme activiteit
gedurende 10 minuten. End tidal CO 2
en arteriële bloedgas analyse toonden
hierbij geen afwijkingen van de uitgangswaarden.
Er was geen sprake van
zichtbare convulsies, waarschijnlijk
ten gevolge van de aan deze patiënten
toegediende spierrelaxantia. In de
patiënt onder locoregionale anesthesie
werd 1ml lidocaïne 0.5% geïnfiltreerd
bij mild discomfort waarna een
convulsie optrad. De convulsie doofde
na 30 seconden spontaan uit, met
herstel van de spontane ademhaling.
Na 2 minuten was de patiënt weer
aanspreekbaar, een bloedgas analyse
werd niet verricht. Metabole acidose
is wel eerder beschreven bij patiënten
na een gegeneraliseerd epileptisch
insult [16-20]. Spontaan herstel van
de acidose trad in de meeste gevallen
binnen 60 minuten op. In deze patiënten
is direct na het insult het lactaat
sterk verhoogd wat overeenkomt met
hetgeen wij zagen in onze patiënt.
De ernstige hypercapnie echter, in
combinatie met de metabole acidose,
is alleen eerder beschreven na een
convulsie ten gevolge van accidentele
intraveneuze injectie van (hoge doses)
lokaal anesthetica [21, 22].
Lactaatacidose na een convulsie is “self
limiting” en behoeft geen specifieke
correctie. Het toedienen van natriumbicarbonaat
kan juist leiden tot toename
van lactaat- en CO 2
-productie.
Ook kan zich een metabole alkalose
voordoen wanneer het natuurlijk
herstel is ingetreden. Ondanks de
indrukwekkend afwijkende bloedgas
waarden die gevonden kunnen worden
na een convulsie is, uiteraard naast
de gebruikelijke ondersteuning op
gebied van luchtweg, beademing en
circulatie, afwachten het devies.
Wij danken prof.dr. Hans van der Hoeven
voor zijn commentaren.
references
1. Snijdelaar D.G., Scheffer G.J. Een
patiënt voor een carotisendarteriëctomie
In: Probleemgeoriënteerd
denken in de anesthesiologie. Snijdelaar
D.G., Kalkman C.J., Klimek
M., Scheffer G.J. (red). Utrecht: De
Tijdstroom, 2008: 267-74.
2. Rothwell P.M., Eliasziw M., Gutnikov
S.A., Warlow C.P., Barnett H.J.
Endarterectomy for symptomatic
carotid stenosis in relation to clinical
subgroups and timing of surgery.
The Lancet 2004; 363: 915-24.
3. Lewis S.C., Warlow C.P., Bodenham
A.R., et al. General anaesthesia
versus local anaesthesia for carotid
surgery (GALA): a multicentre, randomised
controlled trial. The Lancet
2008; 372: 2132-42.
4. Telford R.J., Stoneham M.D.,
Pandit J.J. Correct nomenclature of
superficial cervical plexus blocks. Br
J Anaesth 2004; 92: 775-6.
5. Ederle J., Featherstone R.L., Brown
M.M. Randomized Controlled Trials
Comparing Endarterectomy and
Endovascular Treatment for Carotid
Artery Stenosis: A Cochrane Systematic
Review. Stroke 2009; 40: 1373-80.
6. Junca A., Marret E., Goursot G.,
Mazoit X., Bonnet F. A comparison
of ropivacaine and bupivacaine for
cervical plexus block. Anesth Analg
2001; 92: 720-4.
7. Wilke H.J., Ellis J.E., McKinsey J.F.
Carotid endarterectomy: perioperative
and anesthetic considerations. J
Cardiothorac Vasc Anesth 1996; 10:
928–49.
8. Lawrence P.F., Alves J.C., Jicha D.,
Bhirangi K., Dobrin P.B. Incidence,
timing, and causes of cerebral ischemia
during carotid endarterectomy
with regional anesthesia. J Vasc Surg
1998; 27: 329-34.
9. Wagman I.H., De Jong R.H., Prince
D.A. Effects of lidocaine on the central
nervous system. Anesthesiology
1967; 28: 155-72.
10. Davies M.J., Silbert B.S., Scott D.A.,
Cook R.J., Mooney P.H., Blyth C.
Superficial and deep cervical plexus
block for carotid artery surgery: a
prospective study of 1000 blocks.
Reg Anesth 1997; 22: 442–6.
11. Handy J. Lactate—The bad boy of
metabolism, or simply misunderstood?
Current Anaesthesia & Critical
Care 2006; 17: 71-76.
12. Luft F.C. Lactic acidosis update for
critical care clinicians. J Am Soc
Nephrol 2001; 12: 15-9.
13. Tissot S., Frering B., Gagnieu M.C.,
Vallon J.J., Motin J. Plasma concentrations
of lidocaine and bupivacaine
after cervical plexus block for
carotid surgery. Anesth Analg 1997;
84: 1377–9.
14. Perkins W.J. Jr., Lanier W.L.,
Sharbrough F.W. Cerebral and
hemodynamic effects of lidocaine
accidentally injected into the carotid
arteries of patients having carotid
endarterectomy. Anesthesiology
1988; 69: 787–90.
15. Stoneham M.D., Bree S.E. Epileptic
seizure during awake carotid endarterectomy.
Anesth Analg 1999; 89:
885–6.
16. Orringer C.E., Eustace J.C., Wunsch
C.D., Gardner L.B. Natural history
of lactic acidosis after grand-mal
seizures. A model for the study of
an anion-gap acidosis not associated
with hyperkalemia. N Engl. J Med
1977; 297: 796-9.
17. Krentz A.J. Post-convulsive lactic
acidosis in diabetic patients. Ann
Clin Biochem 1988; 25: 327–9. [Abstract]
18. Winocour P.H., Waise A., Young G.,
Moriarty K.J. Severe, self-limiting
lactic acidosis and rhabdomyolysis
accompanying convulsions. Postgrad
Med J 1989; 65: 321–322.
19. Lipka K., Bülow H.H. Lactic acidosis
following convulsions. Acta Anaesthesiol
Scand 2003; 47: 616–8.
20. Baba R., Zwaal J.W. Severe metabolic
acidosis after a single tonic-clonic
seizure. Anaesthesia 2005; 60: 623-4.
21. Moore D.C., Crawford R.D., Scurlock
J.E. Severe hypoxia and acidosis
following local anesthetic-induced
convulsions. Anesthesiology 1980; 53:
259–60.
22. Dernedde M., Furlan D., Verbesselt
R., Gepts E., Boogaerts J.G. Grand
Mal Convulsion After an Accidental
Intravenous Injection of Ropivacaine.
Anesth Analg 2004; 98: 521-3.

Advertentie
Masterclass Delier, Sedatie en
Analgesie op de Intensive Care
Een initiatief van
11 juni 2010
Congrescentrum De Reehorst, Ede
Doelgroepen
Anesthesiologen, Hoofden
IC Verpleegkundigen,
IC specialisten,
Intensivisten en Ziekenhuisapothekers.
Accreditatie aangevraagd bij
• Nederlandsche Internisten Vereeniging
• Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
• Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
• Nederlandse Vereniging voor
Ziekenhuisapothekers
Inschrijven via
www.interactie.org/gsk
Deelnameprijs: € 125,-
Organisatie en informatie
Stationsweg 73-C
6711 PL Ede
Telefoon 0318-693501
info@interactie.org
www.interactie.org
GSK 190x125.indd 1 20-01-2010 14:57:46
NovoSeven 1 mg (50 KIE), 2 mg (100 KIE), 5 mg (250
KIE), poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie.
Zeker Zaldiar
(EU/1/96/006/004 EU/1/96/006/005 en EU/1/96/006/006).
Samenstelling: Eptacog alfa (geactiveerd) 1 mg/injectieflacon,
resp. 2 mg/injectieflacon, resp. 5 mg/injectieflacon (overeenkomend met 50, resp. 100, resp. 250
KIE per injectieflacon), recombinant stollingsfactor VIIa. Therapeutische indicatie: NovoSeven is
geïndiceerd voor de behandeling van bloedingen en het voorkomen van bloedingen bij het ondergaan
Referenties: 1. Registratietekst Zaldiar 2. Bennet et al. Am J Med. 2003 May;114(7):537-45. 3. Rosenthal
van operaties of invasieve ingrepen bij de volgende patiëntengroepen: bij patiënten met overgeërfde
et al. J Am Geriatr Soc. 2004 Mar;52(3):374-80. 4. Silverfi eld et al. Clin Ther. 2002 Feb;24(2):282-97.
hemofilie die remmers tegen stollingsfactor VIII of IX hebben > 5 BU, bij patiënten met overgeërfde
hemofilie bij wie een hoge anamnestische respons op factor VIII- of factor IX-toediening kan worden
Verkorte Productinformatie Zaldiar® / Zaldiar® Bruis 37,5 mg/325 mg
verwacht, bij patiënten met verworven hemofilie, bij patiënten met overgeërfde FVII-deficiëntie, bij
Samenstelling: ZALDIAR fi lmomhulde tabletten en ZALDIAR BRUIS bruistabletten bevatten 37,5
patiënten met de ziekte van Glanzmann (trombasthenie) die antilichamen hebben tegen GP IIb-IIIa
mg tramadol en 325 mg paracetamol. Indicaties: ZALDIAR en ZALDIAR BRUIS zijn bestemd voor de
en/of HLA en bij wie in het verleden ongevoeligheid is opgetreden of bij wie overgevoeligheid bestaat
symptomatische behandeling van matige tot ernstige pijn. Dosering: Het wordt aanbevolen de behandeling
voor bloedplaatjestransfusie. Contra-indicaties: Bekende overgevoeligheid voor het werkzame
te starten met twee (bruis)tabletten, maximale dosering per dag is acht (bruis)tabletten (overeenkomend
bestanddeel, de hulpstoffen of voor muis-, hamster- of rundereiwit kan een contra-indicatie zijn voor
met 300 mg tramadol en 2600 mg paracetamol). ZALDIAR en ZALDIAR BRUIS worden niet aanbevolen bij
het gebruik van NovoSeven. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Onder
kinderen jonger dan 12 jaar. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor tramadol, paracetamol of voor
pathologische omstandigheden waarbij weefselfactor in verhoogde mate kan worden aangetroffen,
één van de hulpstoffen. Acute intoxicatie met alcohol, hypnotica, centraal werkende analgetica, opioïden
zou een verhoogd risico kunnen bestaan op het ontwikkelen van trombotische complicaties of het
of psychotrope middelen. Gebruik van MAO-remmers, ernstige leverfunctiestoornissen, epilepsie die niet
ontstaan van gedissemineerde intravasculaire stolling (DIS) in verband met de behandeling van
voldoende onder controle is door middel van behandeling. Speciale waarschuwingen: ZALDIAR en
NovoSeven. Deze omstandigheden kunnen ook gelden voor patiënten met gevorderde atherosclerose,
ZALDIAR BRUIS worden niet aanbevolen bij patiënten met ernstige nierinsuffi ciëntie (creatinineklaring <
crush syndroom, sepsis of DIS. In geval van ernstige bloedingen dient het product te worden toegediend
10 ml/ min) of bij ernstige ademhalingsinsuffi ciënte. Niet gelijktijdig gebruiken met andere paracetamol of
in ziekenhuizen die bij voorkeur gespecialiseerd zijn in de behandeling van hemofiliepatiënten met
tramadol bevattende geneesmiddelen zonder een arts te raadplegen. Epilepsiepatiënten die met behandeling
remmers tegen stollingsfactor VIII of IX, of indien dat niet mogelijk is in nauwe samenwerking met
onder controle zijn of patiënten die ontvankelijk zijn voor aanvallen, mogen alleen met ZALDIAR of ZALDIAR
een arts gespecialiseerd in de behandeling van hemofilie. De duur van de thuisbehandeling mag
BRUIS worden behandeld als dat absoluut noodzakelijk is. Gelijktijdig gebruik van opioïd-agonistenantagonisten
(nalbufi ne, buprenorfi ne, pentazocine) wordt niet aangeraden. ZALDIAR en ZALDIAR BRUIS
niet langer dan 24 uur zijn. Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van
interactie: Het risico van een mogelijke interactie van NovoSeven met stollingsfactorconcentraten
moeten met voorzichtigheid worden gebruikt bij opioïd-afhankelijke patiënten of bij patiënten met een
is niet bekend. Gelijktijdig gebruik met protrombinecomplexconcentraten, geactiveerd of niet, moet
craniaal trauma, met een aanleg voor convulsieve aandoeningen, galwegaandoeningen, in een toestand
worden vermeden. Antifibrinolytische middelen kunnen bloedverlies tijdens operatief ingrijpen bij
van shock, in een toestand van veranderd bewustzijn van onbekende oorzaak, met problemen van het
hemofiliepatiënten beperken, met name bij orthopedische chirurgie en operaties in delen van het
ademhalingscentrum of de ademhalingsfunctie, of met een verhoogde intracraniale druk. Interacties:
lichaam met veel fibrinolytische activiteit, zoals de mondholte. Ervaring met het gelijktijdig toedienen
MAO-remmers, alcohol, carbamazepine en andere enzyminductoren, opioïd-agonisten-antagonisten,
van antifibrinolytische therapie en rFVIIa is echter beperkt. Zwangerschap en borstvoeding: Het is
SSRI’s, triptanen, andere opioïdderivaten, benzodiazepinen, barbituraten, anxiolytica, hypnotica, sedatieve
niet bekend of NovoSeven, toegediend aan een zwangere vrouw, de foetus zou kunnen schaden, of
antidepressiva, sedatieve antihistaminica, neuroleptica, centraal werkende antihypertensieve middelen,
de vruchtbaarheid zou kunnen beïnvloeden. NovoSeven dient uitsluitend te worden toegediend aan
zwangere vrouwen indien dit noodzakelijk is. Het is niet bekend of NovoSeven wordt uitgescheiden
thalidomide, baclofen, warfarines, andere geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze CYP3A4 remmen,
in moedermelk. Men dient voorzichtig te zijn met het toedienen van NovoSeven bij vrouwen die
bupropion. Meest voorkomende bijwerkingen: misselijkheid, duizeligheid en slaperigheid,
borstvoeding geven. Bijwerkingen: Op basis van ervaringen na toelating op de geneesmiddelenmarkt
hoofdpijn, beven, verwardheid, stemmingswisselingen, slaapstoornissen, braken, constipatie, droge mond,
komen ongewenste bijwerkingen zelden voor (< 1 per 1000 standaarddoses). Gedurende de post
diarree, abdominale pijn, dyspepsie, fl atulentie, zweten, pruritus. Houdbaarheid: ZALDIAR 3 jaar
marketingperiode zijn de volgende ernstige bijwerkingen gerapporteerd: Arteriële trombotische
/ ZALDIAR BRUIS 18 maanden. Verpakking en prijs: ZALDIAR 30 of 60 tabletten per verpakking /
complicaties zoals myocardinfarct of ischaemie, cerebrovasculaire aandoeningen en darminfarct, veneuze
ZALDIAR BRUIS 30 tabletten per verpakking. Prijs: zie Z-Index taxe. Registratienummer: ZALDIAR RVG
trombotische complicaties zoals tromboflebitis, diepe veneuze trombose en hieraan verwante pulmonale
28113 / ZALDIAR BRUIS RVG 101592. Afleverstatus: UR. Vergoeding: volledig vergoed. Datering
embolie. In de meerderheid van de gevallen waren de patiënten gepredisponeerd voor trombotische
IB tekst: ZALDIAR April 2008 en ZALDIAR BRUIS Februari 2009. Volledige productinformatie is
complicaties door gelijktijdige risicofactoren. Gedurende de post marketingperiode zijn geen spontane
op aanvraag verkrijgbaar: Grünenthal B.V., Kosterijland 70-78, 3981 AJ Bunnik. Tel: 030 – 60 463
gevallen van anafylactische reacties gerapporteerd, maar patiënten met een verleden van allergische
70. E-mail: info.nl@grunenthal.com
reacties dienen zorgvuldig te worden opgevolgd. Er zijn geen antilichamen tegen factor VII gerapporteerd
bij patiënten met hemofilie A of B. Farmacotherapeutische categorie: Bloedstollingsfactoren, ATCcode:
B02B D08 Afleverstatus: U.R. Vergoedingsstatus: Volledig vergoed. Datum: april 2008.
Novo Nordisk B.V.
Postbus 443
2400 AK Alphen aan den Rijn
T (0172) 44 94 94
www.novonordisk.nl
Nu ook als bruis beschikbaar

Advertentie
Het Nederlands Tijdschrift voor
Anesthesiologie
kondigt met
gepaste trots aan
N T v A
prof. dr.
RITSEMA
VAN ECK
AWARD
Van harte nodigen wij auteurs uit, werkzaam aan een
Nederlandse afdeling Anesthesiologie, tot het indienen
van hun internationale publicaties, die in de periode
van 1 juli 2009 – 30 juni 2010 zijn gepubliceerd. Deze
worden beoordeeld door een onafhankelijk expertcomité
bestaande uit de Kernredacteuren NTvA en het Stichtingsbestuur
NTvA. De drie meest oorspronkelijke publicaties
worden beloond met geldprijzen bestaande uit:
1e award € 3.000,-
2e award € 2.000,-
3e award € 1.000,-
De winnende awards worden
gepubliceerd in het NTvA met een
explicatie van de hoofdredacteur,
waarbij de winnende Awardauteur
zich met het indienen van
een publicatie verplicht tot een
beschrijving van de inbedding van
de publicatie en het onderzoek in
een brede context.
De uitreiking van de NTvA – Prof.
Dr. Ritsema van Eck Awards
vindt plaats tijdens de NVA –
Wetenschapsdag 2010 met een
feestelijk tintje.
Dien daarom zo spoedig mogelijk uw publicatie in
Dit initiatief wordt mede mogelijk gemaakt door
Graag voor 30 juni 2010 (artikelen met postdatum na 30.06.2010 kunnen niet in aanmerking komen voor de
Awards) naar de redactie van het NTvA – ntva@mumc.nl - onder vermelding
NTvA – Prof. Dr. Ritsema van Eck Award 2010
Award voorwaarden zijn van toepassing; op te vragen bij de redactie van het NTvA via een e.mail: ntva@mumc.nl

maart '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 29
|
case report
1 Intensive Care, Universitair Medisch
Centrum Utrecht.
contactinformatie
Novalung en
A. Kulk
Joost van Geelstraat 35
3021 VK Rotterdam
Email annemiekekulk@hotmail.com
non-invasieve
beademing als bridge
to transplant
A. Kulk, Drs. 1
R. Braams, Dr. 1
abstract Introduction Pre-transplant mechanical ventilation in lung transplant
(LTx) patients is associated with increased morbidity and mortality after
LTx and therefore considered a (relative) contraindication for LTx. Unfortunately
due to organ shortage an increasing number of patients in the Euro
Transplant region require mechanical ventilation before high-urgency LTx. We
describe the combined use of the Novalung interventional lung assist (iLA) device
and non-invasive ventilation (NIV) in a patient waiting for a high-urgency
LTx. Methods A Novalung (iLA) device was implanted in a hemodynamically stable
26 year old male diagnosed with non-specific interstitial pneumonitis, because
of increasing hypercapnia despite NIV. Results After admission to the ICU
the patient was started on NIV because of an increasing respiratory acidosis due
to hypercapnia (pCO2 82 mmHg/ 10,9 kPa on admission to the ICU). On day 4
despite NIV the pCO2 had increased to 112 mm Hg/ 14,9 kPa while oxygenation
remained relatively unaffected. In an effort to prevent invasive mechanical ventilation
an iLA device was implanted and intravenous heparin was started. With
the combination of NIV and iLA pCO2 decreased to 62 mmHg/ 8,2 kPa on day
5 post-implant and remained at this level until day 7 when a successful LTx was
performed. The iLA was tolerated well by the (awake) patient and no bleeding
complications occurred. Conclusion In selected patients waiting for a LTx,
the combination of NIV and Novalung iLA can prevent pre-transplant invasive
mechanical ventilation thereby offering a bridge to transplant.
Keywords: Bridge to transplant, Lung transplant, Mechanical ventilation, Novalung iLA device.

30 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart '10
|
samenvatting Introductie Mechanische ventilatie voorafgaand aan longtransplantatie
(LTx) is geassocieerd met verhoogde morbiditeit en mortaliteit na LTx en wordt
daarom beschouwd als een relatieve contra-indicatie voor LTx. Ten gevolge van het tekort
aan organen behoeft een toenemend aantal patiënten echter wel mechanische ventilatie
voorafgaand aan een high-urgency LTx. Wij beschrijven het gecombineerde gebruik van
de Novalung interventional lung assist (iLA) device en non-invasieve beademing bij een
patiënt wachtend op een high-urgency LTx. Methode Een Novalung (iLA) device werd ingebracht
bij een hemodynamisch stabiele 26-jarige man, gediagnosticeerd met niet specifieke
interstitiële pneumonitis in verband met een oplopende pCO2 ondanks non-invasieve
beademing. Resultaten Na opname op de intensive care was gestart met non-invasieve beademing
in verband met een toenemende respiratoire acidose ten gevolge van hypercapnie
(pCO2 82 mmHg/ 10,9 kPa bij opname op de Intensive Care). Op dag 4 van de IC opname
was, ondanks non-invasieve beademing, de pCO2 opgelopen tot 112 mmHg/14,9 kPa. Oxygenatie
bleef relatief goed. Om invasieve beademing te voorkomen werd een iLA device
ingebracht. Met de combinatie van non-invasieve beademing en iLA daalde de pCO2 tot
62 mmHg/ 8,2 kPa op dag 5 na implantatie van de iLA. De pCO2 bleef stabiel op dit niveau
tot de patiënt op dag 7 succesvol een LTx onderging. De iLA werd goed getolereerd door
de (wakkere) patiënt en er zijn geen bloedingcomplicaties opgetreden. Conclusie In geselecteerde
patiënten op de wachtlijst voor een LTx, kan door een combinatie van non-invasieve
beademing en Novalung iLA, invasieve beademing voorkomen worden. Daardoor kan deze
combinatie als ‘bridge to transplant’ fungeren.
Introductie
Mechanische ventilatie voorafgaand
aan longtransplantatie (LTx) is geassocieerd
met verhoogde morbiditeit en
mortaliteit na LTx en wordt daarom
beschouwd als een relatieve contraindicatie
voor LTx [4, 5, 6, 7, 8]. Ten
gevolge van het tekort aan organen
behoeft een toenemend aantal patiënten
echter wel mechanische ventilatie
voorafgaand aan een high-urgency
LTx. Wij beschrijven het gecombineerde
gebruik van de Novalung
interventional lung assist (iLA) device
en non-invasieve beademing bij een
patiënt wachtend op een high-urgency
LTx.
Casus
Een 26-jarige man werd opgenomen
in het ziekenhuis in verband met
progressieve dyspnoe bij een niet
specifieke interstitiële pneumonitis,
waarschijnlijk op basis van reumatoïde
artritis. Zijn medische voorgeschiedenis
was blanco behoudens gewrichtsklachten
sinds twee jaar en toenemende
dyspnoe sinds enkele maanden.
Deze klachten verbeterden na starten
van prednison.
Tijdens opname verslechterde het
pulmonale beeld ondanks prednison
en tacrolimus. Omdat er sprake was
van een dubieus positieve IgG en IgM
titer voor CMV werd tevens valaciclovir
gestart, hierbij werd profylactisch
fluconazol, cotrimoxazol en imipenem/
cilastine gegeven. In verband
met toenemende zuurstofbehoefte
en verslechterende bloedgassen werd
patiënt aangeboden voor screening
longtransplantatie. Binnen twee
maanden na opname in het ziekenhuis
werd patiënt op de high-urgency-list
voor longtransplantatie geplaatst.
Hij werd in verband met respiratoire
insufficiëntie en hypercapnie overgeplaatst
naar onze intensive care unit.
Aanvankelijk werd de patiënt noninvasief
beademd. Dit gaf echter een
toename van CO2 stapeling ondanks
dat patiënt zich beter uitgerust voelde.
Patiënt had pCO2 waarden in het arteriële
bloed variërend tussen de 70 en
90 mm Hg (9,3 en 12 kPa) uiteindelijk
oplopend tot 110 mm Hg (14,6 kPa).
Hierbij was er sprake van een wisselend
gedaald bewustzijn.
Patiënt was gedurende de gehele
opname op de IC hemodynamisch
stabiel en gebruikte geen inotropica
of vasopressoren. Er werd (op dag 4
IC opname) besloten tot het gebruik
van een Novalung in een poging
onze patiënt niet invasief te hoeven
beademen. Patiënt was voldoende coöperatief
om in een wakkere toestand
de behandeling met de Novalung te
kunnen ondergaan (deze behandeling
vereist strikte bedrust in rugligging
waarbij flexie in de benen vermeden
moet worden vanwege de arteriële
en veneuze canules). Er werd zonder
problemen een arteriële en veneuze
canule ingebracht in de arterie en vene
femoralis volgens Seldinger techniek.
Hierop werd de iLA membraanventilator
aangesloten. Patiënt kreeg een
heparine-pomp (streef heparine ratio 2
tot 3) ter voorkoming van het ontstaan
van stolsels in de membraan en de canules.
Patiënt voelde zich beter tijdens
de behandeling met de Novalung. Er
was sprake van een duidelijke daling
van het PaCO2 en van een stijging
van het PaO2 (zie tabel 1 en 2). Patiënt
werd gedurende zeven dagen behandeld
met de Novalung.
Daarnaast werd patiënt intermitterend
non-invasief beademd. Gedurende
deze 7 dagen is de filter van
de Novalung eenmaal vervangen in
verband met een verminderde flow,
waarschijnlijk op basis van stolsels. Dit

maart '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 31
|
­Figuur­1:­Novalung­iLA­device
Tabel­2:­PaCO2­en­PaO2­na­start­behandeling­Novalung­(dag­5-10­ICU)
Tabel­1:­PaCO2­en­PaO2­van­dag­1­tot­en­met­dag­4­op­IC
Figuur­1:­Membraan­van­Novalung
gebeurde overigens bij een inadequate
heparine-ratio ondanks ophogen van
de heparine-pomp en enkele malen
een bolus heparine. Na tien dagen op
de intensive care kon patiënt succesvol
worden getransplanteerd. Enkele
dagen na transplantatie kon patiënt in
goede toestand overgeplaatst worden
van de intensive care unit naar de
longafdeling.
De Novalung
De Novalung interventional lung assist
device is een membraanventilator
waarover zuurstof en kooldioxide
kunnen diffunderen (figuur 1, figuur
2). Het membraan bestaat uit polymethylpenteen
vezels welke met heparine
gecoat zijn om thrombusvorming
te voorkomen. De bloedflow over
het membraan is afhankelijk van de
arterio-veneuze drukgradiënt en is
gemiddeld 1 tot 2 liter per minuut.
De verse gasflow is variabel met een
maximum van 15 liter per minuut en
is bepalend voor de CO2 uitwisseling.
Bij voorkeur worden de arterie en vene
femoralis gecanuleerd en aangesloten
op de inlet en outlet van de Novalung.
De Novalung is bij arterio-veneuze
shunt voornamelijk te gebruiken
om CO2 uit te wassen. Indien er een
veno-veneuze shunt wordt aangelegd
is de Novalung ook goed geschikt
voor het verbeteren van de oxygenatie
[1]. Er moet dan wel gebruik worden
gemaakt van een externe mechanische
pomp welke niet standaard bij de
Novalung geleverd wordt.
Indicaties Novalung
Het gebruik van de Novalung is
beschreven bij patiënten met acuut
longfalen ten gevolge van ARDS,
inhalatietrauma, ernstige pneumonie,
thoraxtrauma, corpus alienum aspiratie
en na hart-long chirurgie. Daarnaast
wordt de Novalung gebruikt als
‘bridge to transplant’ bij patiënten met
een ernstig gestoorde gaswisseling ondanks
maximale invasieve beademing.
In de literatuur wordt het gebruik van
de Novalung voornamelijk beschreven
als rescue therapie voor patiënten die
invasief beademd worden en ondanks
deze invasieve beademing onvoldoende
gaswisseling hebben [2, 3].
Contra-indicaties voor het gebruik
van de Novalung zijn hemodynamische
instabiliteit, ernstig perifeer
vaatlijden en kinderen met een
gewicht van minder dan 20 kg. HIT
is een relatieve contra-indicatie, er
kan gebruik worden gemaakt van een
ander anticoagulans.
Bespreking
Longtransplantaties vinden steeds
vaker plaats. Echter, de beschikbaarheid
van donorlongen is beperkt. Dit
zorgt ervoor dat patiënten vaak lang
op de wachtlijst staan en respiratoir

32 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart '10
|
zodanig verslechteren dat beademing
noodzakelijk wordt.
Invasieve beademing wordt echter
beschouwd als een relatieve contraindicatie
voor longtransplantatie
[4-8]. Er zou een groter risico op
postoperatieve infecties bestaan en
meer spierzwakte optreden waardoor
het weanen van de beademing postoperatief
bemoeilijkt wordt. Hoewel
in een aantal studies de survival
niet slechter lijkt bij patiënten die
pre-transplantatie invasief beademd
werden ten opzichte van de patiënten
die pre-transplantatie niet beademd
werden is de postoperatieve beademingsduur
significant langer [9, 10].
Figuur 2: Novalung in situ
Over het gebruik van de Novalung als
bridge to transplant is weinig literatuur
beschreven [11]. De combinatie
van de Novalung met non invasieve
beademing als bridge to transplant
werd niet eerder beschreven. Deze
casus laat zien, dat deze combinatie
wel succesvol toegepast kan worden.
Conclusie
Bij patiënten op de wachtlijst voor
een longtransplantatie kan de combinatie
van non-invasieve beademing
en het gebruik van een Novalung
invasieve beademing voorkomen
en daarmee als bridge to transplant
fungeren.
references
1.
2.
3.
Fischer S. et al. Bridge to lung transplantation
with the extracorporeal
membrane ventilator Novalung in
the veno-venous mode: the initial
hannover experience. ASAIO J. 2007.
Fischer S. et al. Interventional lung
assist: a new concept of protective
ventilation in bridge to lung transplantation.
ASAIO J. 2008 Jan-Feb;
54(1): 3-10.
Ruettimann U. et al. Management of
acute respiratory distress syndrome
using pumpless extracorporeal lung
assist. Can J Anaesth. 2006 Jan; 53(1):
101-5.
4. Elizur A. et al. Pre-transplant mechanical
ventilation increases short-term
morbidity and mortality in pediatric
patients with cystic fibrosis. J Heart
Lung Transplant. 2007 Feb; 26(2):
127-31.
5. O’Brien G. et al. Mechanical ventilation
as a bridge to lung transplantation.
J heart Lung Transplant. 1999
Mar; 18(3): 255-65.
6. Hadjiliadis D. et al. Outcome of
lung transplant patients admitted to
the medical ICU. Chest. 2004 Mar;
125(3): 813-5.
7. Trulock et al. Registry of the International
Society for Heart And Lung
Transplantation: Twenty-second
Official Adult Lung and Heart-Lung
Transplant Report-2005. J heart
Lung Transplant 24: 956-967, 2005.
8. Smits et al. Predictors of lung transplant
survival in EuroTransplant .
Am J Transplant. 2003;3:1400-6.
9. Bartz R.R. et al. Pre-transplant
mechanical ventilation and outcome
in patients with cystic fibrosis. J
heart Lung Transplant 2003 Apr;
22(4): 433-8.
10. Baz M.A. et al. Lung transplantation
after long-term mechanical ventilation:
results and 1-year follow-up.
Chest 2001 Jan; 119(1): 224-7.
11. Matheis G. et al. New technologies
for respiratory assist. Perfusion, 2003
jul; 18(4): 245-51.

Nu kunt u snel en veilig antagoneren
onafhankelijk van diepte
Verkorte productinformatie zie elders in dit blad
* Mediane waarde
BRIDION ® heft snel en veilig
het neuromusculaire blok op,
onafhankelijk van de diepte:
Uniek werkingsmechanisme: BRIDION inactiveert
rocuronium en vecuronium door inkapseling.
Nu ook snelle opheffing van een diep blok
– 2,7 minuten bij een rocuronium blok *
– 3,3 minuten bij een vecuronium blok *
Weinig kans op bijwerkingen
Geen anticholinergica nodig
NIEUW
Grip op spierverslapping
2008-NL-467