case report - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
29.11.2014 • Views
Share Embed Flag

case report - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

case report - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

case report - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

SHOW MORE
SHOW LESS
ePAPER READ
DOWNLOAD ePAPER
anesthesiologie.nl

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

START NOW

Advertentie<br />

Nederlands tijdschrift <strong>voor</strong><br />

anesthesiologie<br />

Dr. M. Klimek, hoofdredacteur<br />

Prof. Dr. M.A.E. Marcus, plaatsvervangend hoofdredacteur<br />

Officiële uitgave van<br />

de <strong>Nederlandse</strong> <strong>Vereniging</strong><br />

<strong>voor</strong> <strong>Anesthesiologie</strong><br />

volume 22,<br />

maart 20102<br />

• Locoregionaal anesthesie<br />

bij een neurotrauma patiënt<br />

met een potentieel luchtweg<br />

probleem op basis van<br />

een instabiele C3 fractuur;<br />

veilige luchtweg, optimale<br />

analgesie en neurologische<br />

beoordeling<br />

D.M. Coll, L.B. Verbrugge,<br />

C. Keijzer<br />

• Peri-operatief wel reanimeren<br />

als de patiënt geen<br />

reanimatie wenst?<br />

W.L.H. Smelt, K. Kuizenga,<br />

J.M. van Ingen<br />

• Prehospitale echografie<br />

door het Mobiel Medisch<br />

Team<br />

B.M. Gerritse, P. Dirven,<br />

G.J. Scheffer,<br />

J.M.Th. Draaisma<br />

• Convulsie tijdens carotisendarteriëctomie<br />

I.J. Bruaset, D.G. Snijdelaar<br />

• Novalung en non-invasieve<br />

beademing als bridge to<br />

transplant<br />

A. Kulk, R. Braams

Ernstige, onverwachte bloeding<br />

subcutaan, weke delen<br />

Tijdig denken aan verworven hemofilie kan een leven redden

Advertentie<br />

maart '10 nederlands tijdschrift <strong>voor</strong> anesthesiologie 1<br />

|<br />

inhoud<br />

Nederlands tijdschrift <strong>voor</strong><br />

anesthesiologie<br />

volume 22<br />

Nummer 2<br />

maart 2010<br />

Cover:­<br />

Shutterstock<br />

editorial 3<br />

“…<strong>voor</strong> overige vragen: kies 9!”<br />

M.­Klimek<br />

<strong>case</strong> <strong>report</strong> 4<br />

Locoregionaal anesthesie bij een neurotrauma patiënt<br />

met een potentieel luchtweg probleem op basis van<br />

een instabiele C3 fractuur; veilige luchtweg, optimale<br />

analgesie en neurologische beoordeling<br />

D.M.­Coll,­.B.­Verbrugge,­C.­Keijzer<br />

<strong>case</strong> <strong>report</strong> 10<br />

Peri-operatief wel reanimeren als de patiënt<br />

geen reanimatie wenst?<br />

W.L.H.­Smelt,­K.­Kuizenga,­J.M.­van­Ingen<br />

<strong>case</strong> <strong>report</strong> 17<br />

Prehospitale echografie door het Mobiel Medisch Team<br />

B.M.­Gerritse,­P.­Dirven,­G.J.­Scheffer,­J.M.Th.­Draaisma<br />

<strong>case</strong> <strong>report</strong> 23<br />

Convulsie tijdens carotisendarteriëctomie<br />

I.J.­Bruaset,­D.G.­Snijdelaar<br />

<strong>case</strong> <strong>report</strong> 29<br />

Novalung en non-invasieve beademing als bridge<br />

to transplant<br />

A.­Kulk,­R.­Braams

Advertentie<br />

Zo vader, zo zoon<br />

• Effectieve pijnstilling <strong>voor</strong> alle volwassenen 1<br />

• Veilig, ook als langer gebruik nodig is 2<br />

• Uitstekend te combineren met lage dosering NSAID 1,3,4<br />

NU OOK ALS<br />

BRUISTABLET<br />

Zie productinformatie elders in dit tijdschrift ZAL-ADV/27.08.2009-12<br />

Zeker Zaldiar

maart '10 nederlands tijdschrift <strong>voor</strong> anesthesiologie 3<br />

|<br />

colofon<br />

Het Nederlands Tijdschrift <strong>voor</strong> <strong>Anesthesiologie</strong><br />

is het officiële orgaan van de<br />

<strong>Nederlandse</strong> <strong>Vereniging</strong> <strong>voor</strong> <strong>Anesthesiologie</strong>.<br />

Het stelt zich ten doel om door<br />

middel van publicatie van overzichtsartikelen,<br />

klinische en laboratoriumstudies<br />

en casuïstiek, de verspreiding<br />

van kennis betreffende de anesthesiologie<br />

en gerelateerde vakgebieden te<br />

bevorderen.<br />

“…<strong>voor</strong> overige<br />

vragen: kies 9!”<br />

editorial<br />

M. Klimek<br />

Hoofdredacteur<br />

REDACTIE<br />

Kernredacteuren: Dr. C. Boer,<br />

Prof. Dr. A. Dahan, Dr. H. van Dongen,<br />

Dr. H.G.D. Hendriks, Prof. Dr. S. de Hert,<br />

Dr. M. Klimek, Prof. Dr. J. Knape,<br />

Prof. Dr. M.A.E. Marcus, Prof. Dr. G. Scheffer.<br />

Ondersteunend redacteuren:<br />

Drs. M. van der Beek, Drs. E. Bouman,<br />

Dr. P. Bruins, Drs. G. Filippini, Dr. D. Gommers,<br />

Prof. Dr. M. Hollmann, Dr. W. Klei,<br />

Dr. A. Koopman, Prof. Dr. S.A. Loer,<br />

Dr. S. Schiere, Dr. B. in het Veld, Dr. K. Vissers,<br />

Dr. J.K.G. Wietasch, Drs. E. Wiewel.<br />

Secretaresse: mw. W. van Engelshoven<br />

Voor informatie over adverteren en het<br />

reserveren van advertentieruimte in het<br />

Nederlands Tijdschrift <strong>voor</strong> <strong>Anesthesiologie</strong>:<br />

Mw W. van Engelshoven<br />

e-mail: ntva@mumc.nl<br />

REDACTIE-ADRES<br />

Nederlands Tijdschrift <strong>voor</strong> <strong>Anesthesiologie</strong>,<br />

mw. W. van Engelshoven, Academisch<br />

Ziekenhuis Maastricht, Afdeling<br />

<strong>Anesthesiologie</strong>, Postbus 5800,<br />

6202 AZ Maastricht; ntva@mumc.nl<br />

internet: www.anesthesiologie.nl<br />

INZENDEN VAN KOPIJ<br />

Richtlijnen <strong>voor</strong> het inzenden van kopij vindt u<br />

op www.anesthesiologie.nl of kunt u opvragen<br />

bij de redactie of de uitgever.<br />

OPLAGE<br />

2.500 exemplaren, 5x per jaar<br />

Het NTvA wordt uitsluitend toegezonden<br />

aan leden van de NVA. Adreswijzigingen:<br />

<strong>Nederlandse</strong> <strong>Vereniging</strong> <strong>voor</strong> <strong>Anesthesiologie</strong>,<br />

Postbus 20063, 3502 LB Utrecht,<br />

tel. 030-2823385, fax 030-2823856,<br />

e-mail nva@anesthesiologie.nl<br />

PRODUCTIE<br />

Bladcoördinatie: Drs. Thomas Eldering<br />

(023-5259332)<br />

Ontwerp: Dimitry de Bruin<br />

Eindredactie: Monique de Mijttenaere<br />

AUTEURSRECHT EN<br />

AANSPRAKELIJKHEID<br />

© De Stichting tot Beheer van het Nederlands<br />

Tijdschrift <strong>voor</strong> <strong>Anesthesiologie</strong> 2009. Nederlands<br />

Tijdschrift <strong>voor</strong> <strong>Anesthesiologie</strong>® is een<br />

wettig gedeponeerd woordmerk van de <strong>Nederlandse</strong><br />

<strong>Vereniging</strong> <strong>voor</strong> <strong>Anesthesiologie</strong>. Alle<br />

rechten <strong>voor</strong>behouden. Niets uit deze uitgave<br />

mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een<br />

geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar<br />

gemaakt, in enige vorm of op enige wijzen, hetzij<br />

elektronisch, mechanisch, door foto kopieën,<br />

opnamen of enige andere manier, zonder<br />

<strong>voor</strong>afgaande schriftelijke toestemming.<br />

Geachte lezer,<br />

Het nieuwe NTvA ligt weer <strong>voor</strong><br />

u, een bloemlezing van ervaringen<br />

uit de praktijk, <strong>voor</strong> de praktijk. Goede<br />

ervaringen, opgeloste problemen maar ook<br />

onverwachte incidenten en medische en ethische<br />

dilemma's - kortom: een spiegel van de<br />

dagelijkse werkelijkheid.<br />

Ik was een week geleden op een dagsymposium<br />

met de bijzondere titel “Waarom slimme<br />

mensen domme dingen doen?”. Als (misschien<br />

wel enige) medicus tussen managers,<br />

psychologen en beleidsadviseurs beleefde<br />

ik een dag, die vol zat met lezingen over het<br />

individuele functioneren van “medewerker”<br />

en “manager”, en eindeloze adviezen hoe<br />

men hun fouten zou kunnen <strong>voor</strong>komen. Op<br />

deze dag gingen – mede geïnspireerd door<br />

de lezingen - een aantal gedachten door mijn<br />

hoofd:<br />

Hoe kan het, dat men in het bedrijfsleven<br />

nog zo gefocust is op het individu, terwijl<br />

medici toch <strong>voor</strong>al pogen het systeem veilig<br />

te maken, in de overtuiging dat het individu<br />

toch altijd fouten zal blijven maken? Hoeveel<br />

bijna-incidenten produceert de gemiddelde<br />

verkeersdeelnemer tijdens één autorit, zonder<br />

dat hij hier<strong>voor</strong> een MIP-formulier invult<br />

of over verbetering nadenkt. Echter, waarom<br />

is de gemiddelde verkeersdeelnemer zo laagdrempelig<br />

bereid diverse vormen feedback<br />

aan anderen te geven, zodra hij bij hen een<br />

foutje ontdekt? Hoeveel blinde vlekken heeft<br />

de gemiddelde manager, waardoor deze de<br />

eigen fouten überhaupt niet ziet? Hoeveel<br />

blinde vlekken heb ikzelf…?<br />

Ik zou hierover nog lang door kunnen gaan;<br />

uiteindelijk werden bij mij meer vragen<br />

opgeroepen dan beantwoord. Toch denk ik<br />

na deze dag, dat het waarschijnlijk de betere<br />

bedrijven zijn, die <strong>voor</strong> (de soms daverend<br />

irritante) digitale keuzemenu’s, standaard<br />

openingszinnen en gespreksevaluaties in<br />

hun call-centers kiezen. Het is hun manier<br />

om te <strong>voor</strong>komen, dat hun ‘slimme’ mensen<br />

‘domme’ dingen doen, dit zijn hun protocollen,<br />

hun SOP’s. En net zoals bij ons op de OK<br />

wordt het soms pas lastig, als de cliënt (de<br />

patiënt) met zijn problemen niet helemaal in<br />

het protocol past.<br />

Patiënten die anders zijn, zich anders gedragen,<br />

onverwachte reacties vertonen of<br />

complicaties oplopen: deze patiënten zijn<br />

– hoe vervelend en ingrijpend <strong>voor</strong> de anesthesioloog<br />

in kwestie ook - een bijzonder<br />

waardevolle bron van kennis en ervaring.<br />

“Good judgment comes from experience –<br />

experience comes from poor judgment! “ – is<br />

een pedagogisch principe. Maar: niet alle<br />

complicaties berusten op “poor judgment”,<br />

en men kan ook veel leren van elkaars verhalen<br />

over een goede afloop bij een bijzonder<br />

uitdagende patiënt.<br />

Ik ben blij, dat het NTvA een platform kan<br />

bieden om deze ervaringen met elkaar te<br />

delen. Ik roep u hierbij dan ook weer op om,<br />

ook in de toekomst, uw <strong>case</strong>-<strong>report</strong>s in te<br />

blijven sturen. Zo kunnen wij in ieder geval<br />

op ons gebied zorgen, dat wij slimme mensen<br />

steeds minder domme dingen doen.<br />

Ik wens u veel leesplezier!<br />

Markus Klimek

4 nederlands tijdschrift <strong>voor</strong> anesthesiologie maart '10<br />

|<br />

<strong>case</strong> <strong>report</strong><br />

¹ Academisch Medisch Centrum<br />

Amsterdam, Afdeling <strong>Anesthesiologie</strong>.<br />

² Maasstad Ziekenhuis Rotterdam,<br />

Afdeling <strong>Anesthesiologie</strong>.<br />

contactinformatie<br />

Erasmus Medisch Centrum<br />

Sophia Kinderziekenhuis<br />

Dr. Molewaterplein 60<br />

3015 GJ Rotterdam<br />

Email d.coll@erasmusmc.nl<br />

Locoregionaal anesthesie bij een<br />

neurotrauma patiënt met een<br />

potentieel luchtweg probleem op<br />

basis van een instabiele C3 fractuur<br />

Veilige luchtweg,<br />

optimale analgesie<br />

en neurologische<br />

beoordeling<br />

D.M. Coll, Drs. ¹<br />

L.B. Verbrugge, Drs. ²<br />

C. Keijzer, Dr. ¹

maart '10 nederlands tijdschrift <strong>voor</strong> anesthesiologie 5<br />

|<br />

samenvatting Ondanks de sterk verbeterde kans op overleven na een multi (neuro)<br />

trauma door opvang middels het Advanced Trauma Life Support principe blijft traumatisch<br />

letsel van het centrale zenuwstelsel een belangrijke oorzaak van sterfte en invaliditeit.<br />

Tevens blijft adequate behandeling van pijn in de trauma setting ernstig onderbelicht.<br />

Het moeten toedienen van algehele anesthesie bij een traumapatiënt brengt meerdere<br />

risico’s met zich mee. De optimale behandeling van een neurotrauma met cervicaal letsel<br />

zou moeten bestaan uit continue neurologische beoordeling, continue immobilisatie van<br />

het (cervicale) wervelkolom en dus vermijden van intubatie, en optimale pijnstilling. Deze<br />

optimale behandeling is haalbaar middels het gebruik van locoregionale technieken. De<br />

veiligheid en effectiviteit van locoregionale technieken is de laatste tien jaar dramatisch<br />

verbeterd door het gebruik van neurostimulatoren, echodoppler geleide puncties en<br />

steriele en aseptische technieken. Onze indruk is helaas dat deze techniek weinig wordt<br />

toegepast in de trauma setting. Aan de hand van de volgende casus waarbij met succes een<br />

locoregionale techniek is toegepast bij een neurotrauma patiënt met een instabiele cervicale<br />

3 fractuur bespreken wij de risico’s van dergelijke casuïstiek en de <strong>voor</strong>delen van het<br />

toepassen van een locoregionale techniek.<br />

abstract Despite the improved chances of survival after a multi trauma since the implementation<br />

of the Advanced Trauma Life Support protocol, trauma to the central nervous<br />

system remains an important cause of death and invalidity. Unfortunately treatment of<br />

pain in the trauma setting also remains inadequate. General anesthesia in the trauma setting<br />

does not go without risk. Optimal treatment of a neurotrauma patient should include<br />

continous neurological monitoring, continous immobilization of the (cervical) spinal cord,<br />

thus no need for intubation, and optimal pain treatment. This optimal treatment is possible<br />

by means of employing a locoregional technique. The safety and efficacy of locoregional<br />

techniques has dramatically improved over the last decade due to the use of neurostimulators,<br />

ultrasound, and sterile and aseptic techniques. Unfortunately we have the impression<br />

that within the trauma setting locoregional anesthesia is infrequently used. The following<br />

<strong>case</strong> describes the successful use of locoregional anesthesia in a patient with a neurotrauma<br />

and an instable cervical 3 fracture. We will discuss the risks in such trauma patients and the<br />

advantages of locoregional anesthesia.<br />

Keywords: cervical spine, locoregional anesthesia, pain, trauma.<br />

Inleiding<br />

In Nederland zijn sinds 1999 elf level-<br />

1- traumacentra welke ongevalslachtoffers<br />

opvangen volgens het ‘advanced<br />

trauma life support’ ( = ATLS)<br />

principe. Dit heeft geleid tot een<br />

vergrote kans op overleven van traumapatiënten<br />

[1]. Daar letsels van het<br />

centrale zenuwstelsel een hoge kans<br />

op mortaliteit en sterfte hebben [2] is<br />

een optimale observatie van het neurologische<br />

beeld hierbij van cruciaal<br />

belang. Alcohol- en drugsgebruik,<br />

maar ook (anesthesiologische) medicatie<br />

kan deze beoordeling bemoeilijken.<br />

Hemodynamische effecten<br />

van de anesthesie en directe laryngoscopie<br />

kunnen ruggenmergletsel<br />

veroorzaken bij instabiele cervicale<br />

fracturen [3]. Het belang en de mogelijkheden<br />

van regionaal anesthesie in<br />

dit soort casuïstiek worden in de hier<br />

volgende casus belicht.<br />

Casus<br />

Een 82-jarige aanspreekbare patiënt<br />

werd de traumakamer binnengebracht<br />

door de ambulance dienst na<br />

een hoog energetische trauma (80<br />

km/h), waarbij hij als voetganger was<br />

aangereden door een motor.<br />

Bij analyse volgens Advanced Trauma<br />

Life Support (ATLS) protocol had de<br />

patiënt een vrije ademweg ( A= airway)<br />

met adequate ademhaling (B=<br />

breathing) en was hemo-dynamisch

6 nederlands tijdschrift <strong>voor</strong> anesthesiologie maart '10<br />

|<br />

stabiel (RR 136/75, HF 78/ min ) (C=<br />

circulation). Bij globaal neurologisch<br />

onderzoek (D= disability) had de<br />

patiënt een Glasgow Coma Score van<br />

E= 4, M = 6, V = 5 ; EMV score 15 ( =<br />

maximaal) ( E = openen ogen, M motorische<br />

reactie, V = verbale reactie)<br />

en isocore pupillen met een normale<br />

lichtreactie. Bij verder lichamelijk<br />

onderzoek (E =Exsposure) bleek er<br />

sprake te zijn van een laceratie links<br />

occipitaal, weke delen letsel laterale<br />

zijde onderbeen rechts, welke wond<br />

nettoyage behoefte, en een gezwollen<br />

enkel, kuit en voet links. Op de<br />

volgens het ATLS protocol verrichte<br />

aanvullende onderzoeken werden<br />

op de X-thorax multiple ribfracturen<br />

(basis costa 2 t/m 4) rechts gezien en<br />

op de X-CWK fracturen van C2, C3<br />

en C4. Naar aanleiding van de aard<br />

van het hoog energetische trauma en<br />

de gevonden afwijkingen werd een<br />

CT brein en cervicale wervelkolom<br />

verricht.<br />

Op de CT brein/ cervicale wervelkolom<br />

werden de volgende afwijkingen<br />

geconstateerd; meerdere contusiehaarden<br />

craniaal links, hersenstam<br />

en hippocampus, klein subduraal<br />

hematoom links en een schedelfractuur<br />

links occipitaal doorlopend tot<br />

links pariëtaal. Van de fracturen van<br />

C2, C3 en C4 bleek C3 een instabiele<br />

fractuur. Naast deze cranio-cervicale<br />

afwijkingen werden metatarsale<br />

fracturen links (2-5), een trimalleolaire<br />

enkel fractuur links en een tibia<br />

plateau fractuur rechts lateraal met<br />

osteochondraal letsel van het femur<br />

lateraal geconstateerd, welke allen<br />

conservatief behandeld zijn. Daar<br />

wond nettoyage van het weke delen<br />

letsel van het rechter onderbeen<br />

geïndiceerd was, ontstond er op<br />

neurologisch en anesthesiologisch<br />

vakgebied een dilemma, met aan de<br />

ene kant de onmogelijkheid tot neurologische<br />

beoordeling gedurende<br />

algehele anesthesie en aan de andere<br />

kant de noodzaak <strong>voor</strong> anesthesie<br />

<strong>voor</strong> het verrichten van de ingreep.<br />

Na informed consent heeft de ingreep<br />

plaatsgevonden onder een<br />

zogenaamd “een-beens-blok”, met<br />

standaard monitoring bestaande uit<br />

ECG, NIBD, en pulse oximetrie. Een<br />

“een-beens-blok” bestaat uit twee<br />

verschillende zenuwblokkades; een<br />

nervus femoralis blokkade en een<br />

nervus ischiadicus blokkade.<br />

Met behulp van een zenuwstimulator<br />

en stimuplex D 50mm en 150mm<br />

naalden zijn respectievelijk de n.<br />

femoralis en de n. ischiadicus geïdentificeerd.<br />

Voor verdoving van<br />

de n. ischiadicus zijn verschillende<br />

benaderingen mogelijk. Gezien het<br />

trauma is gekozen <strong>voor</strong> de laterale<br />

subtrochantere benadering volgens<br />

Guardini [4]. Het <strong>voor</strong>deel hiervan is<br />

dat de patiënt in rugligging geprikt<br />

kan worden. Pijnlijk positionering<br />

wordt hierdoor vermeden en de wervelkolom<br />

blijft geïmmobiliseerd. De<br />

punctieplaats is ongeveer 2cm inferior<br />

en 4 cm distaal van de trochanter<br />

major. De prikrichting is horizontaal.<br />

De nervus ischiadicus wordt op een<br />

diepte van 8-12cm bereikt. Indien het<br />

femur geraakt wordt moet de naald<br />

iets naar caudaal gericht worden.<br />

Na toediening van scandicaine 1,5%<br />

(n. femoralis 10 ml en n. ischiadicus<br />

30 ml) ontstond een volledig sensorisch<br />

en motorisch blok van het<br />

onderbeen, met goede chirurgische<br />

omstandigheden en de mogelijkheid<br />

patiënt neurologisch te beoordelen .<br />

De operatie is ongecompliceerd verlopen.<br />

Patiënt werd enige maanden<br />

behandeld met een Haloframe maar<br />

ontwikkelde ondanks dit een progressieve<br />

anteropositie van C3 t.o.v.<br />

C4. Er werd besloten een posterieure<br />

spondylodese te verrichten. Bij controle<br />

werd er een goede consolidatie<br />

van de fractuur gezien en een goede<br />

onderlinge stand van de wervels<br />

en het ingebrachte osteosynthese<br />

materiaal. De halskraag kon daarom<br />

worden verwijderd en de neurochirurgische<br />

controle beëindigd.<br />

Discussie<br />

Het moeten toedienen van algehele<br />

anesthesie bij een traumapatiënt<br />

brengt meerdere risico’s met zich<br />

mee, zoals het maskeren van symptomen,<br />

risico op aspiratie en/of ruggenmergschade.<br />

Door het gebruik<br />

van locoregionale technieken blijft<br />

observatie mogelijk en wordt intubatie<br />

vermeden. Tevens vermijdt men<br />

de bijwerkingen van systemische<br />

analgetica en wordt de stressrespons<br />

op trauma gemodificeerd waarbij<br />

mogelijk de incidentie van cardiorespiratoire<br />

complicaties daalt [5]. Ondanks<br />

dat het gebruik van regionale<br />

anesthesie in deze setting logisch<br />

lijkt, wordt deze techniek in ons<br />

ziekenhuis maar weinig toegepast.<br />

Puntsgewijs bespreken wij de risico’s<br />

van dergelijke trauma patiënten en<br />

de <strong>voor</strong>delen van locoregionale technieken.<br />

ATLS bij traumatisch ruggenmergletsel<br />

De opvang van (neuro)traumapatiënten<br />

gebeurt systematische volgens<br />

het ATLS principe (ABCDE) en richt<br />

zich primair op een inventarisatie<br />

van de vitale functies. Immobilisatie<br />

van de wervelkolom bemoeilijkt een<br />

optimale beoordeling van de patiënt.<br />

Bij stomp letsel is deze preventieve<br />

immobilisatie de ‘gouden standaard’,<br />

vanwege mogelijk iatrogeen letsel en<br />

het potentiële risico op een dwarslaesie<br />

[6]. Hypotensie bij een (neuro)<br />

traumapatiënt kan multifactorieel<br />

zijn; hypovolemie en/ of neurogeen.<br />

Cervicale en thoracale dwarslaesies<br />

kunnen in verschillende gradaties<br />

autonome dysfunctie veroorzaken,<br />

door verlies van sympathicus tonus<br />

kan hypotensie ontstaan en ten gevolge<br />

van overheersing van vagus<br />

activiteit bij hoge dwarslaesies kan<br />

bradycardie ontstaan. De mate van<br />

neurogene shock correleert direct<br />

met de hoogte en ernst van de dwarslaesie.<br />

Onder het niveau van T5 blijft<br />

de sympathische en parasympatische<br />

innervatie van hart en longen<br />

intact. Vooral cervicaal letsel, zoals<br />

in onze casus, kan gepaard gaan met<br />

ernstige cardiovasculaire dysfunctie<br />

resulterend in ernstige hypotensie<br />

en bradycardie [7]. In een grote database<br />

study in Engeland en Wales<br />

vond Guly et al. een incidentie van<br />

neurogene shock bij cervicale ruggenmerg<br />

letsels van 19.3%, bij thoracale<br />

en lumbale ruggenmerg letsels<br />

was dit respectievelijke 7% en 3% [8].<br />

Er bestaat consensus met betrekking

maart '10 nederlands tijdschrift <strong>voor</strong> anesthesiologie 7<br />

|<br />

tot de “vrijgave” van de cervicale<br />

wervelkolom bij de wakkere alerte<br />

patiënt. Echter bij patiënten met een<br />

verstoord bewustzijn is dit nog controversieel<br />

[3].<br />

Een slechte neurologische uitkomst<br />

na inductie en directe laryngoscopie<br />

wordt beschreven. Echter de incidentie<br />

is lastig te <strong>voor</strong>spellen, mede<br />

daar men niet kan differentiëren<br />

tussen het anesthesiologische beleid<br />

of de directe laryngoscopie, welke<br />

bepalend is geweest <strong>voor</strong> de slechte<br />

uitkomst [3]. Intubatie heeft een<br />

potentieel risico op letsel van het<br />

ruggenmerg. De meeste beweging<br />

in de cervicale wervelkolom tijdens<br />

directe laryngoscopie bevindt zich<br />

in het bovenste gedeelte van de cervicale<br />

wervelkolom. Deze beweging<br />

is verminderd bij “in line” immobilisatie,<br />

desalniettemin veroorzaken<br />

tractiekrachten klinisch belangrijke<br />

distractie en dient daarom vermeden<br />

te worden [9]. De soort en locatie<br />

van het cervicale wervelkolom letsel<br />

en de hemodynamiek zullen de uitkomst<br />

beïnvloeden na intubatie [10].<br />

Bilaterale facet dislocaties en gebarsten<br />

fracturen geven een grotere kans<br />

op ruggenmergletsel in de onderste<br />

cervicale wervels (C3-C7) vergeleken<br />

met unilaterale facet dislocaties en<br />

andere soorten osteoligamenteus<br />

letsel [11]. De autoregulatie van het<br />

ruggenmerg is onbetrouwbaar in<br />

beschadigd ruggenmerg, hypotensie<br />

kan ruggenmergschade veroorzaken.<br />

De bloedtoevoer naar het ruggenmerg<br />

kan zo wisselend zijn, dat zelfs<br />

normotensie onvoldoende is om quadriparese<br />

te <strong>voor</strong>komen [9]. Bij gebruik<br />

van locoregionale technieken<br />

handhaaft men de immobilisatie van<br />

de nek en <strong>voor</strong>komt men anesthesie<br />

gerelateerde hypotensie.<br />

Regionaal anesthesie<br />

Bij deze patiënt is gebruik gemaakt<br />

van locoregionaal anesthesie, zodat<br />

de beoordeling van ABCDE optimaal<br />

gecontinueerd kon worden, zonder<br />

vertroebeling van het klinische beeld<br />

door intubatie en medicatie noodzakelijk<br />

<strong>voor</strong> algehele anesthesie.<br />

Selectieve zenuwblokkades worden<br />

gebruikt <strong>voor</strong> procedures aan de<br />

extremiteiten. De meest frequent<br />

toegepaste zenuwblokkades <strong>voor</strong> de<br />

bovenste extremiteiten gericht op de<br />

plexus brachiales zijn het interscalenus-<br />

infraclaviculair en axillair blok.<br />

Hierbij is slechts één punctieplaats<br />

nodig. De innervatie van de onderste<br />

extremiteiten gaat via de plexus<br />

lumbosacralis. Omdat de aftakkingen<br />

dieper liggen, minder dicht bij elkaar<br />

en moeilijker benaderbaar zijn, kan<br />

het lastig zijn om met één injectie te<br />

volstaan. Om het gehele been te verdoven<br />

worden in de praktijk de twee<br />

hoofdaftakkingen van de plexus onafhankelijk<br />

van elkaar uitgeschakeld<br />

door selectieve verdoving van de n.<br />

ischiadicus en n. femoralis. Dergelijke<br />

zenuwblokkades van een ledemaat<br />

worden verricht bij diverse chirurgische<br />

ingrepen <strong>voor</strong> peri-operatieve<br />

pijnstilling. Met behulp van een<br />

neurostimulator en/of echo wordt de<br />

zenuw opgezocht. Bij contracties in<br />

het doelgebied wordt de benodigde<br />

hoeveelheid lokaal anestheticum<br />

ingespoten. De veiligheid en effectiviteit<br />

van deze procedures is in de<br />

laatste tien jaar drastisch verbeterd<br />

door het gebruik van neurostimulatoren,<br />

echodoppler geleide puncties<br />

en steriele en aseptische technieken.<br />

Auroy et al [12] vond een incidentie<br />

van perifere neuropathie van 12 op de<br />

23.784 uitgevoerde perifere zenuwblokkades.<br />

Bij het gebruik van katheters<br />

werd bij 1.398 orthopedische<br />

patiënten een incidentie van inflammatie<br />

0.6 % en lokale ontsteking 0.2<br />

%, zonder serieuze neurologische<br />

complicaties gevonden [13].<br />

Het grote <strong>voor</strong>deel van selectieve<br />

zenuwblokkades is relaxatie en analgesie<br />

van het geselecteerde gebied,<br />

zonder de aan algehele anesthesie of<br />

spinale anesthesie gerelateerde mogelijke<br />

hemodynamische instabiliteit.<br />

Locoregionale anesthesie bleek ideaal<br />

bij deze patiënt, omdat de mogelijkheid<br />

bleef bestaan om patiënt neurologisch<br />

te beoordelen gedurende<br />

de ingreep en laryngoscopie niet<br />

noodzakelijk was bij een potentieelbedreigde<br />

luchtweg ‘A’ (= instabiele<br />

C3 fractuur)<br />

Belang van adequate pijnstilling<br />

Ondanks de sterk verbeterde kans op<br />

overleven na een multitrauma door<br />

het standaardiseren van de opvang<br />

middels het ATLS principe, blijft adequate<br />

behandeling van pijn als onderdeel<br />

van trauma behandeling ernstig<br />

onderbelicht. Uit angst <strong>voor</strong> het missen<br />

van door pijnstilling gemaskeerde<br />

klinische verschijnselen heeft de<br />

behandeling van pijn een lage prioriteit.<br />

In het ATLS protocol wordt pijn<br />

gezien als een belangrijk signaal <strong>voor</strong><br />

abdominaal, cervicaal en ander letsel.<br />

De reactie op pijnlijke stimuli wordt<br />

gebruikt om het bewustzijn te meten<br />

(GCS).<br />

Systemische opioiden kunnen gepaard<br />

gaan met ernstige directe en<br />

indirecte bijwerkingen; zoals sedatie,<br />

luchtwegobstructie en ademhalingsdepressie,<br />

aspiratie van maag inhoud,<br />

hemodynamische instabiliteit, en<br />

pupil veranderingen. Uit angst <strong>voor</strong><br />

bijwerkingen bij gebruik van systemische<br />

opioiden, bereikt men geen<br />

adequate pijnstilling, wat met een<br />

locoregionale techniek vaak wel haalbaar<br />

is. Onbehandelde pijn versterkt<br />

de neuroendocriene stressrespons.<br />

Verhoogde spiegels van cytokinen,<br />

acute fase eiwitten, cathecholaminen,<br />

cortisol, groeihormoon en adrenocorticotroop<br />

hormoon, activatie van<br />

het reninangiotensine systeem, verstoorde<br />

stolling, en een veranderde<br />

immuunreactie, vergroten de kans op<br />

mortaliteit bij een traumapatiënt [14].<br />

Het niet of onvoldoende behandelen<br />

van pijn geeft een verhoogde incidentie<br />

van interventies (o.a. intubatie)<br />

ten gevolge van oncoöperatieve tot<br />

zelfs tegenwerkende patiënten [15].<br />

Pijn dient adequaat behandeld te<br />

worden om de hierboven genoemde<br />

fysiologische, anatomische- en psychologische<br />

redenen. Neuroplasticiteit,<br />

ten gevolge van het inadequaat<br />

behandelen van acute pijn kan leiden<br />

tot het ontstaan van invaliderende<br />

chronische neuropathische pijn. Het<br />

<strong>voor</strong>komen van onnodig lijden verkleint<br />

de kans op post traumatisch<br />

stress syndroom (PTSS) en verhoogt<br />

het comfort. De incidentie PTSS is<br />

hoger na stressvolle medische gebeur-

8 nederlands tijdschrift <strong>voor</strong> anesthesiologie maart '10<br />

|<br />

tenissen met onvoldoende pijnstilling.<br />

Er bestaat toenemend bewijs dat<br />

er een verband is tussen chronische<br />

pijn en de aanwezigheid van PTSS.<br />

Vijftig procent van de patiënten met<br />

PTSS na een gemotoriseerd ongeval<br />

leidt aan chronische pijn [15]. Het<br />

toepassen van locoregionale technieken<br />

kan de behandeling van pijn in de<br />

trauma setting mogelijk verbeteren.<br />

Conclusie<br />

Door het toepassen van de locoregionale<br />

techniek in deze setting<br />

hebben we het gevaar van intubatie<br />

kunnen vermijden, was het mogelijk<br />

om de patiënt neurologisch goed<br />

te beoordelen en heeft de patiënt<br />

goede pijnstilling gehad. Middels<br />

onze casus willen we illustreren dat<br />

de locoregionale anesthesietechniek<br />

van duidelijk toegevoegde waarde<br />

was bij de chirurgische behandeling<br />

van onze traumapatiënt. Door een<br />

adequate pijnbehandeling en gelijktijdig<br />

behoud van neurologische<br />

beoordelingsmogelijkheden kan wellicht<br />

onnodig letsel aan het centraal<br />

zenuwstelsel en ‘overdiagnostiek’<br />

worden <strong>voor</strong>komen.<br />

referenties<br />

1. Carmont M.R. The Advanced<br />

Trauma Life Support course: a history<br />

of its development and review<br />

of related literature. Postgrad Med J<br />

2005;81:87-91 (abstract).<br />

2. Cleiman P., Nemeth J., Vetere P. A<br />

significant cervical spine fracture:<br />

think of the airway. J Emerg Med<br />

2009.<br />

3. Ford P., Nolan J. Cervical spine<br />

injury and airway management. Curr<br />

Opin Anaesthesiol 2002;15:193-201.<br />

4. Guardini R., Waldron B.A., Wallace<br />

W.A. Sciatic nerve block: A new<br />

lateral appoach. Acta Anaesthesiol.<br />

Scand. 1985;29:515-519.<br />

5. Desborough J.P. The stress response<br />

to trauma and surgery. Br J Anaesth<br />

2000;85:109-117.<br />

6. Van Vugt A.B. [Protocols for trauma<br />

care and the missing of injuries in<br />

severely injured accident victims<br />

during the prehospital phase]. Ned<br />

Tijdschr Geneeskd 2006;150:2180-<br />

2182.<br />

7. Krassioukov A. Autonomic function<br />

following cervical spinal cord injury.<br />

Respiratory Physiology & Neurobioloy<br />

2009; 169:157-164.<br />

8. Guly H.R., Bouamra O., Lecky F.E.<br />

The incidence of neurogenic shock<br />

in patients with isolated spinal cord<br />

injury in the emergency department.<br />

Resuscitation 2008;76:57-62.<br />

9. Crosby E. Airway management after<br />

upper cervical spine injury: what<br />

have we learned? Can J Anaesth<br />

2002;49:733-744.<br />

10. Ghafoor A.U., Martin T.W., Gopalakrishnan<br />

S. et al. Caring for the<br />

patients with cervical spine injuries:<br />

what have we learned? J Clin Anesth<br />

2005;17:640-649.<br />

11. Coelho D.G., Brasil A.V., Ferreira<br />

N.P. Risk factors of neurological<br />

lesions in low cervical spine fractures<br />

and dislocations. Arq Neuropsiquiatr<br />

2000;58:1030-1034.<br />

12. Auroy Y., Benhamou D., Bargues L.<br />

et al. Major complications of regional<br />

anesthesia in France: The SOS<br />

Regional Anesthesia Hotline Service.<br />

Anesthesiology 2002;97:1274-1280.<br />

13. Wiegel M., Gottschaldt U., Hennebach<br />

R. et al. Complications<br />

and adverse effects associated with<br />

continuous peripheral nerve blocks<br />

in orthopedic patients. Anesth Analg<br />

2007;104:1578-82, table.<br />

14. Cohen S.P., Christo P.J., Moroz<br />

L. Pain management in trauma<br />

patients. Am J Phys Med Rehabil<br />

2004;83:142-161.<br />

15. Davidson E.M., Ginosar Y., Avidan<br />

A. Pain management and regional<br />

anaesthesia in the trauma patient.<br />

Curr Opin Anaesthesiol 2005;18:169-<br />

174.

Masterclass Delier, Sedatie en<br />

Analgesie op de Intensive Care<br />

Een initiatief van<br />

11 juni 2010<br />

Congrescentrum De Reehorst, Ede<br />

Doelgroepen<br />

Anesthesiologen, Hoofden<br />

IC Verpleegkundigen,<br />

IC specialisten,<br />

Intensivisten en Ziekenhuisapothekers.<br />

Accreditatie aangevraagd bij<br />

• Nederlandsche Internisten Vereeniging<br />

• <strong>Nederlandse</strong> <strong>Vereniging</strong> <strong>voor</strong> <strong>Anesthesiologie</strong><br />

• <strong>Nederlandse</strong> <strong>Vereniging</strong> <strong>voor</strong> Intensive Care<br />

• <strong>Nederlandse</strong> <strong>Vereniging</strong> <strong>voor</strong><br />

Ziekenhuisapothekers<br />

Inschrijven via<br />

www.interactie.org/gsk<br />

Deelnameprijs: € 125,-<br />

Organisatie en informatie<br />

Stationsweg 73-C<br />

6711 PL Ede<br />

Telefoon 0318-693501<br />

info@interactie.org<br />

www.interactie.org<br />

GSK 190x125.indd 1 20-01-2010 14:57:46<br />

Verkorte productinformatie Bridion 100 mg/ml oplossing <strong>voor</strong> injectie<br />

Referenties: 1. SmPC Instanyl® 50, 100, 200 µg/dosis, juli 2009 2. Christrup LL et al. Pharmacokinetics,<br />

Samenstelling: 1 ml Bridion 100mg/ml, oplossing <strong>voor</strong> injectie, bevat sugammadex<br />

als natriumzout equivalent aan 100 mg sugammadex. Elke ml bevat 9,7 mg na-<br />

efficacy, and tolerability of fentanyl following intranasal versus intravenous administration in adults undergoing<br />

third-molar extraction: a randomized, double-blind, double-dummy, two-way, crossover study.<br />

trium. Indicatie: Opheffing van de door rocuronium of vecuronium geïnduceerde<br />

Clin Ther 2008;30:469-481 3. Kress HG et al. Efficacy and tolerability of intranasal fentanyl spray 50 to<br />

neuromusculaire blokkade. Bij kinderen en adolescenten wordt het gebruik van<br />

200 mg for breakthrough pain in patients with cancer: a phase III, multinational, randomized, double blind,<br />

sugammadex alleen aanbevolen bij standaardopheffing van een door rocuronium<br />

placebo-controlled, crossover trial with a 10-month, open-label extension treatment period. Clin Ther 2009;31<br />

geïnduceerde neuromusculaire blokkade. Dosering: Sugammadex dient intraveneus<br />

te worden toegediend als eenmalige bolusinjectie. Sugammadex mag alleen worden toegediend door of onder<br />

4. Mercadante S et al. A comparison of intranasal fentanyl spray with oral transmucosal fentanyl citrate for the treatment of<br />

supervisie van een anesthesist. Het gebruik van een geschikte neuromusculaire monitortechniek wordt aanbevolen<br />

breakthrough cancer pain – an open-label, randomised, crossover trial. Curr Med Res Opin 2009;25(11):2805-2815<br />

om het herstel van de neuromusculaire blokkade te bewaken. De aanbevolen dosis sugammadex is afhankelijk van<br />

het niveau van de neuromusculaire blokkade. De aanbevolen dosis is niet afhankelijk van de toegediende anesthesie.<br />

Instanyl 50 microgram/dosis neusspray, oplossing. Instanyl 100 microgram/dosis neusspray, oplossing. Instanyl 200 microgram/dosis<br />

neusspray, oplossing. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: 1 ml oplossing bevat fentanylcitraat equivalent aan<br />

(zie rubriek 6.6*). Standaardopheffing: Er wordt een dosis van 4 mg/kg sugammadex aanbevolen indien het herstel<br />

Bridion kan worden verdund tot 10 mg/ml ten behoeve van een betere nauwkeurigheid van de dosering bij kinderen<br />

respectievelijk 500, 1000 en 2000 microgram fentanyl. 1 dosis (100 microliter) bevat respectievelijk 50, 100 en 200 microgram<br />

ten minste 1–2 posttetanische tellingen (PTC) heeft bereikt na een door rocuronium of vecuronium geïnduceerde<br />

fentanyl. Farmaceutische vorm: Neusspray, oplossing. Heldere, kleurloze oplossing. Therapeutische indicaties: Instanyl is geïndiceerd<br />

blokkade. Een dosis van 2 mg/kg sugammadex wordt aanbevolen als spontaan herstel is opgetreden tot minimaal<br />

<strong>voor</strong> de behandeling van doorbraakpijn bij volwassenen die al een onderhoudsbehandeling met opioïden ontvangen tegen chronische<br />

het terugkeren van T2 na een door rocuronium of vecuronium geïnduceerde blokkade. Bij kinderen en adolescenten<br />

kankerpijn. Doorbraakpijn is een tijdelijke exacerbatie van pijn die optreedt bovenop een bestaande, aanhoudende pijn die reeds onder<br />

(2–17 jaar) wordt <strong>voor</strong> standaardopheffing bij terugkeer van T2 na een door rocuronium geïnduceerde blokkade 2 mg/<br />

controle is. Patiënten die een onderhoudsbehandeling met opioïden ontvangen, gebruiken minstens 60 mg orale morfine per dag,<br />

kg sugammadex aanbevolen. Andere situaties van standaard opheffing bij kinderen en adolescenten zijn niet onderzocht<br />

en worden daarom niet aanbevolen. Het gebruik van sugammadex bij voldragen pasgeborenen en zuigelingen<br />

minstens 25 microgram transdermale fentanyl per uur, minstens 30 mg oxycodon per dag, minstens 8 mg orale hydromorfon per dag<br />

of een equianalgetische dosis van een ander opioïd gedurende één week of langer. Dosering en wijze van toediening: De behandeling<br />

wordt niet aanbevolen. Onmiddellijke opheffing: Als er klinische noodzaak bestaat van onmiddellijke opheffing na<br />

dient te worden ingesteld door en onder toezicht te blijven van een arts met ervaring in de behandeling van kankerpatiënten met opioïden.<br />

toediening van rocuronium, wordt een dosis van 16 mg/kg sugammadex aanbevolen. Onmiddellijke opheffing is bij<br />

Voor verdere informatie, zie de volledige IB-tekst. Contra-indicaties: Overgevoeligheid <strong>voor</strong> het werkzame bestanddeel of <strong>voor</strong> één<br />

kinderen en adolescenten niet onderzocht en wordt daarom niet aanbevolen. Hernieuwde toediening sugammadex:<br />

van de hulpstoffen. Gebruik bij opioïd-naïeve patiënten. Ernstige respiratoire depressie of ernstige obstructieve longaandoeningen.<br />

In de uitzonderlijke situatie dat zich postoperatief, na een initiële dosis van 2 mg/kg of 4 mg/kg, opnieuw een<br />

Eerdere faciale radiotherapie. Terugkerende epistaxisaanvallen. Bijzondere waarschuwingen en <strong>voor</strong>zorgen bij gebruik: Zoals bij<br />

blokkade <strong>voor</strong>doet (zie rubriek 4.4*), wordt een herhalingsdosis van 4 mg/kg sugammadex aanbevolen. Contraindicaties:<br />

Overgevoeligheid <strong>voor</strong> het werkzame bestanddeel of <strong>voor</strong> één van de hulpstoffen. Waarschuwingen:<br />

alle krachtige opioïden kan er klinisch significante respiratoire depressie optreden bij gebruik van fentanyl en moeten patiënten<br />

Patiënten moeten kunstmatig worden beademd totdat de spontane ademhaling voldoende is hersteld. Andere geneesmiddelen,<br />

die tijdens en na de operatie zijn gebruikt, kunnen de ademhalingsfunctie onderdrukken. In geval<br />

geobserveerd worden op deze effecten. Patiënten met pijn die een chronische opioïdbehandeling ontvangen, ontwikkelen een tolerantie<br />

<strong>voor</strong> respiratoire depressie en dus is het risico op respiratoire depressie bij deze patiënten lager. Gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die<br />

dat hernieuwd optreden van een neuromusculaire blokkade wordt waargenomen, kunnen kunstmatige beademing<br />

het centrale zenuwstelsel onderdrukken kan het risico op respiratoire depressie verhogen. Bij patiënten met chronische obstructieve<br />

en hernieuwde toediening van sugammadex noodzakelijk zijn (zie rubriek 4.2*). Om hernieuwd optreden van neuromusculaire<br />

blokkade te <strong>voor</strong>komen, dienen de aanbevolen doses van sugammadex te worden gebruikt. Sugammadex<br />

longaandoeningen kan fentanyl ernstigere bijwerkingen hebben. Bij deze patiënten kunnen opioïden de ademhalingsprikkel onderdrukken<br />

en de weerstand van de luchtwegen verhogen. Fentanyl dient met zorg te worden toegediend aan patiënten met matige tot<br />

mag niet worden gebruikt <strong>voor</strong> opheffing van blokkades geïnduceerd door niet steroïde neuromusculair blokkerende<br />

stoffen en door steroïde neuromusculair blokkerende stoffen, anders dan rocuronium of vecuronium. Indien<br />

ernstige lever- of nierfunctiestoornissen. De invloed van lever- en nierfunctiestoornissen op de farmacokinetiek van Instanyl is niet<br />

geëvalueerd; wanneer fentanyl echter intraveneus wordt toegediend, is de klaring gewijzigd als gevolg van lever- en nierfunctiestoornissen,<br />

veroorzaakt door veranderingen in metabole klaring en plasma-eiwitten. Fentanyl dient met zorg te worden gebruikt<br />

van het anestheticum en/of opioïd te worden gegeven op geleide van de klinische indicatie. Indien hernieuwde<br />

de neuromusculaire blokkade wordt opgeheven onder <strong>voor</strong>tzetting van de anesthesie, dienen aanvullende doses<br />

bij patiënten met tekenen van een verhoogde intracraniale druk, een verminderd bewustzijn of coma. Instanyl dient met zorg te<br />

neuromusculaire blokkade is vereist vóór het verstrijken van de aanbevolen wachttijd van 24 uur, dient een nietsteroïde<br />

neuromusculair blokkerende stof te worden gebruikt. Sugammadex is niet onderzocht bij patiënten, die<br />

worden gebruikt bij patiënten met een hersentumor of hoofdletsel. Fentanyl kan bradycardie veroorzaken. Fentanyl dient daarom<br />

met zorg te worden toegediend aan patiënten met bradyaritmie. Opioïden kunnen hypotonie veroorzaken, <strong>voor</strong>al bij patiënten met<br />

rocuronium of vecuronium krijgen op de Intensive Care. Mogelijke interacties: In situaties waar mogelijke verdringingsinteracties<br />

verwacht kunnen worden, dienen patiënten (na parenterale toediening van een ander geneesmid-<br />

hypovolemie. Instanyl dient daarom met zorg te worden gebruikt bij patiënten met hypotonie en/of hypovolemie. Als de patiënt<br />

herhaalde episodes van epistaxis of nasaal ongemak ervaart bij het gebruik van Instanyl, dient een andere toedieningsvorm <strong>voor</strong> de<br />

del binnen 6 uur na toediening van sugammadex) zorgvuldig gecontroleerd te worden op tekenen van hernieuwd<br />

behandeling van doorbraakpijn overwogen te worden. De totale blootstelling aan fentanyl bij personen met een verkoudheid, zonder<br />

optreden van een blokkade (<strong>voor</strong> maximaal ongeveer 15 minuten). In situaties waar mogelijke bindingsinteracties<br />

eerdere behandeling met een nasale vasoconstrictor, is vergelijkbaar met die bij gezonde personen. Tolerantie en lichamelijke en/<br />

kunnen optreden wordt de arts geadviseerd om het geneesmiddel opnieuw toe te dienen of de toediening van een<br />

of psychische fhankelijkheid kan optreden na herhaald gebruik van opioïden zoals fentanyl. Iatrogene verslaving na therapeutisch<br />

therapeutisch gelijkwaardig geneesmiddel en/of niet farmacologische interventies te overwegen (zie rubriek 4.5*).<br />

Nierfunctiestoornis: Het gebruik van sugammadex bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis wordt niet<br />

gebruik van opioïden komt echter zelden <strong>voor</strong> bij de behandeling van kankergerelateerde pijn. Ontwenningsverschijnselen kunnen<br />

aanbevolen. Leverfunctiestoornis: Patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis moeten met grote <strong>voor</strong>zichtigheid<br />

worden behandeld. Vertraagd herstel: Aandoeningen waarbij sprake is van een verlengde circulatietijd, zoals<br />

optreden door de toediening van stoffen met opioïd-antagonistische activiteit, bijv. naloxon, of door analgetica met een gecombineerde<br />

agonistische en antagonistische werking (bijv. pentazocine, butorfanol, buprenorfine, nalbufine). Wanneer de behandeling met<br />

cardiovasculaire aandoeningen, gevorderde leeftijd of oedeemvorming kunnen gepaard gaan met langere hersteltijden.<br />

Allergische reacties: Artsen moeten <strong>voor</strong>bereid zijn op de mogelijkheid van allergische reacties en de nodige<br />

Instanyl wordt gestart, dienen andere toedieningsvormen overwogen te worden <strong>voor</strong> gelijktijdige behandeling van samenlopende<br />

ziektes die via de neus kunnen worden behandeld. Bijwerkingen: Met het gebruik van Instanyl kunnen typische opioïd-gerelateerde<br />

<strong>voor</strong>zorgsmaatregelen treffen. Natriumbeperkt dieet: Indien er meer dan 2,4 ml oplossing moet worden toegediend,<br />

bijwerkingen worden verwacht. Vaak zullen na <strong>voor</strong>tgezet gebruik van het geneesmiddel de meeste van deze bijwerkingen verdwijnen<br />

of in intensiteit afnemen. De meest ernstige bijwerkingen zijn respiratoire depressie (mogelijk leidend tot apneu of ademstilinterval:<br />

De routinematige <strong>voor</strong>zorgsmaatregelen <strong>voor</strong> de behandeling van aritmie moeten in overweging worden<br />

dient hier rekening mee te worden gehouden bij patiënten met een natriumbeperkt dieet. Verlenging van het QTcstand),<br />

circulatoire depressie, hypotensie en shock. Alle patiënten dienen nauwlettend te worden geobserveerd op deze bijwerkingen.<br />

genomen. Pediatrische populatie: De interacties en waarschuwingen <strong>voor</strong> volwassenen gelden ook <strong>voor</strong> kinderen.<br />

De volgende categorieën worden gebruikt om de bijwerkingen volgens frequentie van <strong>voor</strong>komen te rangschikken: zeer vaak (≥1/10);<br />

Interacties: Voor toremifeen, flucloxacilline en fusidinezuur konden verdringingsinteracties niet worden uitgesloten.<br />

vaak (>1/100 en 1/1.000 en 1/10.000 en

10 nederlands tijdschrift <strong>voor</strong> anesthesiologie maart '10<br />

|<br />

<strong>case</strong> <strong>report</strong><br />

1 Isala klinieken, Groot Wezenland 20,<br />

Postbus 10500, 8000 GM Zwolle.<br />

contactinformatie<br />

Peri-operatief wel<br />

dr. W.L.H. Smelt<br />

Isala Klinieken<br />

Groot Wezenland 20<br />

Postbus 10500<br />

reanimeren als de<br />

8000 GM Zwolle<br />

Email w.l.h.smelt@isala.nl<br />

patiënt geen<br />

reanimatie wenst?<br />

W.L.H. Smelt, Dr., anesthesioloog 1<br />

K. Kuizenga, Dr., anesthesioloog 1<br />

J.M. van Ingen, kaakchirurg 1<br />

samenvatting In deze casuïstische mededeling wordt een patiënt beschreven die<br />

op het anesthesiologische preoperatieve spreekuur aangaf peroperatief in geval van<br />

calamiteiten niet gereanimeerd te willen worden. De patiënt weigerde deze wens met de<br />

hoofdbehandelaar te bespreken, de niet-reanimeerwens werd niet schriftelijk vastgelegd.<br />

Na de kaakchirurgische ingreep trad postoperatief een forse zwelling van de tong en het<br />

onderste deel van het aangezicht op, de zwelling was zodanig dat dit de vrije luchtweg<br />

bedreigde. In de beschouwing wordt <strong>voor</strong>al ingegaan op de ethische problematiek van<br />

deze op de valreep uitgesproken niet-reanimeerwens en de rol van de verschillende<br />

behandelend specialisten, intensive care de hoofdbehandelende operateur en de anesthesioloog.<br />

Conclusie is dat een preoperatief uitgesproken niet-reanimeerwens lang niet<br />

altijd zondermeer betekent dat tijdens de ingreep en de anesthesie en in de direct postoperatieve<br />

fase niet gereanimeerd moet worden.<br />

summary At preoperative medical assessment a patient coming for maxillofacial<br />

surgery gave the anesthesiologist the instruction not to resuscitate in <strong>case</strong> of crisis during<br />

the operation. The patient refused neither to discuss this item with the surgeon, nor<br />

to give a written do not resuscitate order. Three hours after termination of the surgical<br />

procedure – a cyst of the maxilla - the patient developed a pronounced swelling of the<br />

tongue and the face threatening the airway. In the discussion we consider the ethical<br />

consequences of a DNR-order declared by the patient. Because anesthesia involves many<br />

elements of cardiopulmonary resuscitation, a DNR-order does not automatically mean<br />

peroperative resuscitation measures should not be applied by the anaesthesiologist.

maart '10 nederlands tijdschrift <strong>voor</strong> anesthesiologie 11<br />

|<br />

Inleiding<br />

Op het preoperatief spreekuur wordt<br />

soms op de valreep een belangrijke<br />

kwestie aangesneden. Als een<br />

deurknopfenomeen kwam in de hier<br />

beschreven casus ineens de uitspraak:<br />

‘Ik wil - als zich tijdens de operatie<br />

iets ergs <strong>voor</strong>doet - niet gereanimeerd<br />

worden.’ Ondanks het advies de wens<br />

tot niet reanimeren met de hoofdbehandelaar<br />

te bespreken, werd dit door<br />

de patiënt niet gedaan. Op de operatiekamer<br />

vlak <strong>voor</strong> de ingreep herhaalde<br />

de patiënt de uitspraak. Welke<br />

consequenties moet de anesthesioloog<br />

daar op dat moment aan verbinden?<br />

In de hieronder beschreven casus<br />

ontwikkelde zich postoperatief een<br />

forse aangezichtszwelling, die bijna<br />

noopte tot reanimatieve handelingen.<br />

Behalve op de mogelijke oorzaken<br />

van de aangezichtszwelling gaan we<br />

in op de ethische aspecten van het<br />

peri-operatieve reanimatiebeleid in<br />

een dergelijke situatie. Een algemene<br />

afspraak niet te reanimeren betekent<br />

– zo blijkt - lang niet in alle gevallen<br />

dat peroperatief van alle reanimatieve<br />

handelingen moet worden afgezien.<br />

Pro­gressieve zwelling van tong, on­derlip en kin vier uur na de operatie.<br />

Casus<br />

Een 63-jarige man bezocht ons preoperatief<br />

spreekuur in verband met een<br />

geplande kaakchirurgische ingreep,<br />

namelijk het verwijderen van een cyste<br />

van de bovenkaak.<br />

Er was sprake van een uitgebreide medische<br />

<strong>voor</strong>geschiedenis. De patiënt<br />

had vele operatieve ingrepen ondergaan<br />

en maakte tweemaal een TIA<br />

door; hij had een COPD GOLD-klasse<br />

III en was een forse roker. De alcoholconsumptie<br />

was ruim, dientengevolge<br />

was sprake van een polyneuropathie.<br />

Hij was in het verleden behandeld<br />

door de psychiater in verband met<br />

depressieve klachten. Een (electieve)<br />

operatieve behandeling van het<br />

aorta abdominalis aneurysma enkele<br />

jaren geleden was gevolgd door vele<br />

complicaties o.a. in de vorm van nierfalen,<br />

darmischaemie en een partiële<br />

dwarslaesie. De complicaties maakten<br />

toen ondermeer een opname van 18<br />

dagen op de intensive care noodzakelijk.<br />

Vanwege de darmischaemie moest<br />

een stoma worden aangelegd. Toen<br />

een jaar later de chirurg <strong>voor</strong>stelde een<br />

operatie uit te voeren om het stoma<br />

op te heffen, sprak de cardioloog een<br />

negatief behandeladvies uit in verband<br />

met de zeer slechte linker-ventrikelfunctie<br />

bij een op dat moment niet<br />

significant coronairlijden.<br />

Bij het preoperatief onderzoek zagen<br />

we een patiënt in matige conditie, die<br />

met een rollator redelijk mobiel was.<br />

Bij lichamelijk onderzoek werden<br />

geen evidente afwijkingen van hart en<br />

longen geconstateerd. Het medicatiegebruik<br />

bestond onder andere uit<br />

seretide, ascal (100 mg) lisinopril,<br />

metoprolol, furosemide, thiamine,<br />

vit B-complex en omeprazol. Het<br />

laboratoriumonderzoek was normaal<br />

met uitzondering van fors gestoorde<br />

leverfuncties. De patiënt werd geclassificeerd<br />

als ASA 3 en geaccepteerd<br />

<strong>voor</strong> operatie.<br />

Bij de afronding van het preoperatief<br />

onderzoek sprak de patiënt een<br />

niet-reanimeerwens uit. De anesthesioloog<br />

vroeg hem deze wens met<br />

de hoofdbehandelaar te bespreken,<br />

<strong>voor</strong> de operatie had deze echter geen<br />

afspraak meer met de patiënt en de<br />

patiënt ondernam geen verdere actie.<br />

De operatieve behandeling werd<br />

volgens plan uitgevoerd. Vlak <strong>voor</strong> de<br />

inleiding herhaalde de patiënt tegen<br />

de anesthesioloog de mededeling dat<br />

hij niet gereanimeerd wilde worden,<br />

maar hij weigerde dit op dat moment<br />

met de - aanwezige - hoofdbehandelaar<br />

te bespreken. De anesthesioloog<br />

gaf aan dat dit niet het meest geschikte<br />

moment was <strong>voor</strong> discussie over dit<br />

onderwerp en dat in het geval de<br />

patiënt de ingreep zou willen laten<br />

doorgaan er perioperatief wel gereanimeerd<br />

zou worden. De patiënt wenste<br />

dat de ingreep doorging.

12 nederlands tijdschrift <strong>voor</strong> anesthesiologie maart '10<br />

|<br />

De anesthesie werd ingeleid met propofol,<br />

alfentanil en mivacurium en<br />

onderhouden door middel van totaal<br />

intraveneuze anesthesie met propofol,<br />

alfentanil en piritramide. In verband<br />

met de hoge score op de risicoschaal<br />

<strong>voor</strong> postoperatieve misselijkheid<br />

werd 1 mg granisetron en 1,25 mg<br />

droperidol gegeven. De patiënt werd<br />

geïntubeerd met tube 8,0 RAE en er<br />

werd een keeltampon ingebracht. De<br />

operatie verliep vlot en na 40 minuten<br />

werd de anesthesie probleemloos<br />

beëindigd nadat door de operateur<br />

lokale infiltratie met levobupivacaïne<br />

0,25 % was gegeven. Ruim een uur na<br />

de operatie werd de patiënt in goede<br />

conditie van de recovery naar de verpleegafdeling<br />

overgeplaatst. Drie uur<br />

later ontwikkelde zich echter een progressieve<br />

zwelling van de tong, de onderlip<br />

en de kin (zie foto). De patiënt<br />

had moeite met slikken en praten, er<br />

was een profuse speekselproductie en<br />

de patiënt kon slechts met moeite de<br />

ademweg vrijhouden. In verband met<br />

de verdenking op een allergische reactie<br />

met als gevolg een angioneurotisch<br />

oedeem werd 2 mg clemastine en 50<br />

mg prednisolon intraveneus gegeven,<br />

de patiënt werd overgebracht naar de<br />

recovery. De zwelling nam na toedienen<br />

van deze medicatie niet verder toe<br />

en intubatie bleek niet noodzakelijk.<br />

Zes uur later was de zwelling vrijwel<br />

verdwenen en de volgende morgen<br />

kon de patiënt in goede toestand worden<br />

ontslagen uit het ziekenhuis.<br />

Beschouwing<br />

Oorzaak<br />

De zwelling van de tong en de onderste<br />

gelaatshelft enkele uren na de<br />

operatie kan worden veroorzaakt door<br />

een mechanisch probleem of door een<br />

allergische reactie. Een te stevig aangedrukte<br />

keeltampon kan een forse<br />

zwelling van de tong tot gevolg hebben,<br />

oorzaak is dan een belemmering<br />

van de veneuze afvloed van de tong die<br />

via de tongbasis verloopt [1]. Er zijn<br />

ook gevallen beschreven van massieve<br />

zwelling van de tong na orotracheale<br />

intubatie [2)] forse flexie van de nek<br />

[3] of als gevolg van een bloeding na<br />

een trauma, na operatieve behandeling<br />

[4] en bij patiënten met ‘doorgeschoten<br />

antistolling’[5]. Bij de hier beschreven<br />

patiënt is een mechanische oorzaak<br />

minder waarschijnlijk omdat de<br />

zwelling pas enkele uren na de ingreep<br />

optrad. In dit geval is een angioneurotisch<br />

oedeem waarschijnlijker, daarbij<br />

is sprake van een non-pitting oedeem<br />

meestal beperkt tot de huid en slijmvliezen<br />

van het aangezicht en bovenste<br />

luchtwegen. Snelle herkenning van dit<br />

beeld is belangrijk in verband met adequaat<br />

luchtwegmanagement. Voor het<br />

angioneurotisch oedeem kon niet direct<br />

een oorzaak worden aangewezen.<br />

Van lisinopril is – evenals van andere<br />

ACE-remmers - bekend dat dit tot angioneurotisch<br />

oedeem kan leiden [6-8]<br />

maar dit geneesmiddel gebruikte patiënt<br />

al enige tijd en het middel kon na<br />

ontslag uit het ziekenhuis zonder problemen<br />

<strong>voor</strong>tgezet worden. Ook de<br />

<strong>voor</strong>geschreven NSAID’s gaven later<br />

geen allergische verschijnselen tijdens<br />

de nabehandeling. Helaas weigerde de<br />

patiënt een allergie-onderzoek.<br />

Ethische problematiek<br />

Een minstens even interessant discussiepunt<br />

als het zoeken naar de<br />

oorzaak van de aangezichtszwelling<br />

is de ethische problematiek van deze<br />

casus. De patiënt had immers op het<br />

preoperatief spreekuur de wens tot<br />

niet-reanimeren uitgesproken. Als het<br />

beeld postoperatief echt uit de hand<br />

was gelopen, hadden we er dan consequenties<br />

aan moeten verbinden dat de<br />

patiënt bij herhaling aangegeven had<br />

peroperatief niet gereanimeerd te willen<br />

worden?<br />

Er dienen zich naar aanleiding van<br />

deze casus de volgende vragen aan:<br />

a. Welke verantwoordelijkheid heeft<br />

de anesthesioloog met betrekking<br />

tot het afspreken van het reanimatiebeleid?<br />

Kan de patiënt op het<br />

preoperatief spreekuur hierover<br />

een afspraak maken met de anesthesioloog<br />

of is de hoofdbehandelaar<br />

hier<strong>voor</strong> verantwoordelijk?<br />

b. Wat is de betekenis van een van<br />

te voren gemaakte ‘algemene’ afspraak<br />

tot niet-reanimeren <strong>voor</strong> het<br />

peri-operatieve reanimatiebeleid?<br />

Ad a. Welke verantwoordelijkheid<br />

heeft de anesthesioloog?<br />

Met de ontwikkeling van het preoperatief<br />

anesthesiologisch spreekuur is<br />

de rol van de anesthesioloog in het perioperatief<br />

proces duidelijker en meer<br />

omvattend geworden. In het preoperatief<br />

onderzoek worden verschillende<br />

aspecten onderzocht en beoordeeld<br />

[9], één van de aspecten van het preoperatief<br />

onderzoek is het beoordelen<br />

van de proportionaliteit van de<br />

ingreep [10]. Dit is het beoordelen of<br />

op basis van de door preoperatief onderzoek<br />

verkregen informatie – en na<br />

het realiseren van de mogelijkheden<br />

tot verbeteren van de preoperatieve<br />

conditie – de <strong>voor</strong>gestelde operatieve<br />

behandeling bij deze patiënt proportioneel<br />

kan worden geacht [10]. Het is<br />

de vraag stellen: “Is de keuze van behandelen<br />

<strong>voor</strong> deze patiënt niet alleen<br />

‘the best’ maar ook ‘the right’?”. Er zal<br />

ook ten aanzien van het reanimatiebeleid<br />

een weloverwogen afweging moeten<br />

worden gemaakt: Is reanimatie bij<br />

deze patiënt proportioneel of niet?<br />

Reanimeren is namelijk niet een automatisme<br />

zonder meer. Artsen die<br />

reanimeren zijn geen ‘monteurs die<br />

aan een stilstaand hart sleutelen’, maar<br />

hebben met mensen in hun totaliteit<br />

te maken [11]. Hoewel over het algemeen<br />

het medische aspect in de afwegingen<br />

bij het besluit tot wel of niet<br />

reanimeren zwakker is dan de meeste<br />

artsen denken [11].<br />

De afspraken over wel of niet reanimeren<br />

moeten - in principe - door de<br />

hoofdbehandelaar samen met de patiënt<br />

worden gemaakt [12, 13]. Juridisch<br />

gezien is namelijk de hoofdbehandelaar<br />

verantwoordelijk, dit blijkt ook<br />

uit casuïstiek in het tuchtrecht. Het<br />

medisch tuchtcollege oordeelde dat<br />

de algehele verantwoordelijkheid <strong>voor</strong><br />

een operatie – en dus <strong>voor</strong> de hele<br />

perioperatieve behandeling - ligt bij<br />

de operateur. Dit geldt nota bene zelfs<br />

<strong>voor</strong> de anesthesie en de keuze van de<br />

anesthesievorm [14]. Van anesthesiologische<br />

zijde is terecht tegen dit standpunt<br />

bezwaar gemaakt [15]. Het tuchtcollege<br />

gaf aan dat de anesthesioloog<br />

wel een eigen, specifieke verantwoordelijkheid<br />

heeft <strong>voor</strong> de anesthesie<br />

tijdens de operatie [14]. Als de patiënt<br />

een niet-reanimeerwens uitspreekt, is<br />

noodzakelijk dat de hoofdbehandelaar<br />

de proportionaliteit van de ingreep<br />

opnieuw beoordeelt, daarbij kan de<br />

inbreng van de anesthesioloog met<br />

zijn specifieke expertise betreffende<br />

de perioperative zorg niet gemist<br />

worden.

maart '10 nederlands tijdschrift <strong>voor</strong> anesthesiologie 13<br />

|<br />

Het is samenwerken op het scherp<br />

van de snede, zoals de titel luidt van<br />

een publicatie over deze materie [16].<br />

Indien patiënten worden behandeld<br />

door (meerdere) medische specialisten<br />

uit verschillende disciplines<br />

ontstaat tussen patiënt en betrokken<br />

specialisten een geneeskundige<br />

behandelingsovereenkomst volgens<br />

het nevenschikkingsmodel. Iedere<br />

medebehandelend specialist is verantwoordelijk<br />

en is aansprakelijk <strong>voor</strong><br />

eventuele tekortkomingen van zijn<br />

EIGEN verrichtingen, zowel de handelingen<br />

op medisch-technisch gebied<br />

als die in het kader van zijn informatieen<br />

documentatieverplichtingen jegens<br />

de patiënt [16]. Bij grote ingrepen en<br />

een matige gezondheidstoestand van<br />

de patiënt (ASA 3 of hoger), dient er<br />

structureel overleg plaats te vinden<br />

tussen de snijdend specialist en de<br />

anesthesioloog over de zin en de haalbaarheid<br />

van het <strong>voor</strong>stel. De snijdend<br />

specialist en de anesthesioloog kunnen<br />

later niet van de gemaakte afspraken<br />

afwijken, tenzij dit alsnog met de patiënt<br />

wordt overeengekomen [16].<br />

Samenvattend: de hoofdbehandelaar<br />

mag dan eindverantwoordelijk zijn,<br />

het inschatten van de proportionaliteit<br />

is een gezamenlijk proces waarin<br />

ook de anesthesioloog zijn bijdrage levert<br />

en waarbij in nauwe samenspraak<br />

met de patiënt tot een weloverwogen<br />

behandelplan wordt gekomen.<br />

Ad b: Wat is de betekenis van een van<br />

te voren gemaakte ‘algemene’ afspraak<br />

tot niet-reanimeren <strong>voor</strong> het perioperatieve<br />

reanimatiebeleid?<br />

Het is belangrijk te realiseren dat 15 %<br />

van alle patiënten bij wie een besluit<br />

tot niet-reanimeren is genomen een<br />

operatie ondergaat [17]. Een nietreanimeerbesluit<br />

betekent niet zonder<br />

meer dat in alle gevallen peroperatief<br />

of direct postoperatief niet gereanimeerd<br />

moet worden. Immers door de<br />

anesthesioloog worden peroperatief<br />

reeds handelingen verricht die grote<br />

overeenkomst hebben met reanimatiehandelingen,<br />

zoals het zeker stellen<br />

van de vrije luchtweg en het toepassen<br />

van kunstmatige ademhaling.<br />

Er zijn perioperatief een viertal beleidskeuzes<br />

[18-22] mogelijk:<br />

1. Continuation: volledig handhaven<br />

van de afspraak tot niet reanimeren.<br />

Wanneer de uitdrukkelijke wens van<br />

de patiënt de basis <strong>voor</strong> het besluit<br />

niet te reanimeren is, zijn verschillende<br />

auteurs van mening dat hiervan ook<br />

op de OK niet mag worden afgeweken,<br />

“het respect <strong>voor</strong> de autonomie<br />

stopt niet bij de deur van de operatieafdeling”<br />

[11] en het zou “de patiënt in<br />

een moeilijke situatie brengen” [20].<br />

Het door de arts op grond van eigen<br />

oordeel over de zin van de reanimatie<br />

naast zich neerleggen van de wens van<br />

de patiënt is slechts in uitzonderlijke<br />

gevallen te rechtvaardigen [11]. In de<br />

praktijk is continuation een keuze die<br />

bij<strong>voor</strong>beeld gemaakt wordt bij een<br />

palliatieve ingreep bij een patiënt met<br />

een aandoening die een - op korte termijn<br />

- infauste prognose heeft.<br />

2. Automatic suspension: opschorten van<br />

het niet-reanimeerbesluit.<br />

In vele klinieken is dit de algemene<br />

routine omdat men er<strong>voor</strong> kiest de<br />

operatieve behandeling en het toepassen<br />

van (algehele) anesthesie niet in<br />

een kwaad daglicht te stellen door<br />

peroperatief de patiënt te laten overlijden.<br />

Daarom kiest men altijd <strong>voor</strong><br />

een actief beleid perioperatief. De operatiekamer<br />

is immers bij uitstek het<br />

medisch-technische werkterrein waar<br />

de arts het – actieve - beleid bepaald<br />

en waar zijn of haar mening dientengevolge<br />

prevaleert. De stelling die men<br />

hanteert is: de patiënt die bereid is een<br />

operatie te ondergaan moet ook de<br />

eventueel noodzakelijke reanimatie<br />

accepteren, immers elke anesthesie<br />

gaat gepaard met verandering c.q. bedreiging<br />

in de vitale functies gevolgd<br />

door bijsturen en reguleren er van<br />

[20].<br />

3. Negotiated suspension: partieel opschorten<br />

van de afspraak niet te<br />

reanimeren.<br />

Hier wordt een tussenweg gekozen:<br />

bij<strong>voor</strong>beeld wel beademen, maar<br />

geen hartmassage toepassen. Het <strong>voor</strong>deel<br />

van deze keuze is dat van te voren<br />

heldere afspraken kunnen worden<br />

gemaakt over te volgen beleidslijn.<br />

Deze afspraken moeten dan wel met<br />

de patiënt besproken worden en in het<br />

dossier vastgelegd zijn.<br />

4. Goal-directed resuscitation: ‘gewogen<br />

reanimatie’.<br />

Bij deze strategie worden tijdens het<br />

reanimatieproces de definitieve keuzes<br />

gemaakt. Peroperatieve complicaties<br />

die eenvoudig te corrigeren zijn<br />

worden wel behandeld, bij<strong>voor</strong>beeld<br />

defibrilleren bij ventrikelfibrilleren.<br />

Is er een probleem waarbij van interventie<br />

weinig of geen kans op succes<br />

wordt verwacht, dan wordt deze niet<br />

toegepast. De ‘gewogen reanimatie’<br />

veronderstelt bij de behandelaars voldoende<br />

inzicht in het ziekteproces van<br />

de patiënt en de anesthesiologische<br />

c.q. reanimatie-technische mogelijkheden<br />

enerzijds en voldoende ‘ethisch<br />

gevoel’ om gedurende de behandeling<br />

verantwoorde keuzes te maken anderzijds.<br />

Dit is dus niet een eenvoudige<br />

strategie, maar in sommige gevallen<br />

waarschijnlijk wel de ethisch meest<br />

verantwoorde.<br />

Er zijn dus verschillende strategieën<br />

mogelijk en te voren dient hierover<br />

een duidelijke en weloverwogen afspraak<br />

te worden gemaakt tussen de<br />

behandelende specialisten en de betrokken<br />

patiënt.<br />

De casus<br />

In de beschreven casus was een extra<br />

lastig aspect dat de patiënt tweemaal<br />

op de valreep met de mededeling<br />

kwam niet gereanimeerd te willen<br />

worden, maar weigerde deze schriftelijk<br />

vast te leggen of zelfs maar met de<br />

hoofdbehandelaar te bespreken. In het<br />

dagelijks leven geldt dat een mondelinge<br />

overeenkomst bindend is, maar<br />

<strong>voor</strong> de zaken van leven en dood als<br />

de onderhavige is dat niet voldoende.<br />

Alleen een schriftelijk behandelverbod<br />

zoals een schriftelijke reanimatieverklaring<br />

is voldoende om reanimatie<br />

achterwege te laten [14]. Een dergelijke<br />

op schrift gestelde weigering<br />

dient door de betrokken patiënt zelf<br />

te zijn geformuleerd, gedagtekend en<br />

ondertekend. De inhoud en bedoeling<br />

moeten ondubbelzinnig zijn. De arts<br />

dient de overtuiging te hebben dat de<br />

verklaring de wil van de patiënt weerspiegelt.

14 nederlands tijdschrift <strong>voor</strong> anesthesiologie maart '10<br />

|<br />

In dit geval hebben wij er<strong>voor</strong> gekozen<br />

de ingreep door te laten gaan,<br />

mede omdat we vanwege de <strong>voor</strong>geschiedenis<br />

het vermoeden hadden dat<br />

een discussie met deze patiënt over de<br />

proportionaliteit van een reanimatie<br />

niet gemakkelijk tot een eenduidig<br />

resultaat zou leiden. Er bestond enige<br />

twijfel aan de wilsbekwaamheid van de<br />

patiënt, bovendien is op de operatiedag<br />

de patiënt vanzelfsprekend extra<br />

gespannen en kan hij dientengevolge<br />

minder gemakkelijk een weloverwogen<br />

besluit nemen. Ook had in dit<br />

geval de patiënt de premedicatie al<br />

ingenomen, zodat er op dat moment<br />

geen verandering van het gekozen beleid<br />

kon worden afgesproken. Andere<br />

punten van aandacht bij de proportionaliteitsafweging<br />

waren enerzijds dat<br />

er sprake was van een relatief kleine<br />

operatieve behandeling, anderzijds dat<br />

de cardioloog recent een uitgesproken<br />

negatief behandeladvies had uitgesproken<br />

toen een abdominale ingreep<br />

werd <strong>voor</strong>gesteld, dat er sprake was<br />

van een ruime alcoholconsumptie en<br />

een uitgebreide psychiatrische bemoeienis.<br />

Moest bij deze patiënt om tot een verantwoorde<br />

afspraak te komen een psychiater<br />

in consult worden gevraagd?<br />

Gezien de beperkte grootte van de<br />

ingreep en de uitdrukkelijke wens van<br />

de patiënt geopereerd te worden, werd<br />

door ons de ingreep proportioneel<br />

geacht, en daarmee ook een eventuele<br />

reanimatie. Met uitstel van de ingreep<br />

zouden we gezien de heftige reacties<br />

van de patiënt hem ook geen dienst bewijzen.<br />

Daarom werd door ons gekozen<br />

<strong>voor</strong> doorzetten van de operatie en<br />

<strong>voor</strong> een actief beleid, waarbij we ons<br />

realiseerden dat het daarmee allesbehalve<br />

een stijlbloempje van een ethisch<br />

afwegingsproces werd. Achteraf werd<br />

de gang van zaken uitvoerig met de<br />

patiënt besproken en leek hij tevreden<br />

te zijn met de gemaakte keuze. Hoewel<br />

het met zijn persisterende alcoholconsumptie<br />

wederom niet eenvoudig<br />

was een eenduidige reactie van hem te<br />

krijgen.<br />

De vraag rijst: Indien de patiënt wel<br />

handelingsbekwaam is, geen <strong>voor</strong>geschiedenis<br />

van alcoholconsumptie en<br />

psychiatrische behandeling heeft, wat<br />

is dan de keuze? Waarschijnlijk maakt<br />

in dat geval de patiënt zelf al andere<br />

keuzes. Een handelingsbekwame patiënt<br />

bespreekt van te voren met de<br />

hoofdbehandelaar zijn wens niet gereanimeerd<br />

te worden. Daarna zullen de<br />

operateur (als hoofdbehandelaar) en<br />

de anesthesioloog (als ondersteunend<br />

specialist) samen met de patiënt tot<br />

een concrete afspraak moeten komen.<br />

Indien de patiënt blijft bij de wens tot<br />

niet-reanimeren, staan de chirurg en<br />

de anesthesioloog <strong>voor</strong> de keuze wel of<br />

niet akkoord te gaan met de gevraagde<br />

niet-reanimeerafspraak. Indien één van<br />

hen (of beide) met dit beleid niet kan<br />

instemmen, zal de betreffende specialist<br />

niet aan de operatieve behandeling<br />

kunnen en willen meewerken. Mocht<br />

een wilsbekwame patiënt de wens<br />

niet gereanimeerd te worden echt op<br />

het allerlaatste moment vlak <strong>voor</strong> de<br />

inleiding van de anesthesie uitspreken,<br />

dan is er geen andere keuze dan de<br />

ingreep uit te stellen om in een rustige<br />

(poliklinische) setting het gesprek over<br />

wel- of niet-reanimeren te voeren en<br />

een definitieve afspraak over deze niet<br />

eenvoudige kwestie te maken.<br />

referenties<br />

1. Schultz-Coulon H.J., Laubert A.<br />

Acute circulatory disorders of the<br />

tongue. HNO 1988; 38: 77-83.<br />

2. Huehns T.Y., Yentis S.M., Cumberworth<br />

V. Apparent massive tongue<br />

swelling. A complication of orotracheal<br />

intubation on the Intensive<br />

care unit. Anaesthesia 1994; 49:<br />

414-6.<br />

3. Bennett R.L., Lee T.S., Wright B.D.,<br />

Airway-obstructing supraglottic<br />

edema following anesthesia with the<br />

head positioned in forced flexion.<br />

Anesthesiology 1984: 61 : A386.<br />

4. Ellis S.C. Bryan-Brown C.W., Hyderally<br />

H. Massive swelling of the head<br />

and neck. Anesthesiology 1975: 42:<br />

102-103.<br />

5. Piper S.N., Malec W.H., Kumle B.,<br />

Deschner E., Boldt J. Massive postoperative<br />

swelling of the tongue:<br />

manual decompression and tactile<br />

intubation as a life-saving measure.<br />

Resuscitation 2000; 43: 217-20.<br />

6. Zanoletti E., Bertino G., Malvezzi<br />

L., Benazzo M., Mira E. Angioneurotic<br />

edema of the upper airways<br />

and antihypertensive therapy. Acta<br />

Otolaryngol 2003; 123:960-4.<br />

7. Kaur S., Thami G.P., Srinivasan V.,<br />

Singh R., Kanwar A.J. Severe angiooedema<br />

induced by angiotensin<br />

converting enzyme inhibitors: role<br />

of precipitating factors. J Dermatol<br />

2002; 29: 336-8.<br />

8. Wahbe L., Schultz-Coulon H.J.<br />

Angioneurotic edema of the head<br />

and neck in association with ACE<br />

inhibitors. HNO 2007; 55: 709-15.<br />

9. Rutten C.L.G. De Anesthesiologische<br />

Preoperatieve Zorg. Proefschrift<br />

Rijksuniversiteit Groningen<br />

1996: 7-10.<br />

10. Smelt W.L.H. Wel of niet opereren?<br />

Morele dilemma’s in de anesthesiologie.<br />

Over de rol van de anesthesioloog<br />

bij de grenzen van de geneeskunde.<br />

Nederlands Tijdschrift <strong>voor</strong><br />

<strong>Anesthesiologie</strong> 2000, 13: 115-121.<br />

11. Van Delden J.J.M. Beslissen om<br />

niet te reanimeren. Een medisch en<br />

ethisch vraagstuk. Assen, Van Gorcum<br />

1993: 121,143.<br />

12. <strong>Nederlandse</strong> reanimatie raad. Starten,<br />

niet starten en stoppen van de<br />

reanimatie. Richtlijn van de NRR.<br />

2008, 1 oktober.<br />

13. WGBO Artikel 450: <strong>voor</strong> verrichtingen<br />

ter uitvoering van een<br />

behandelovereenkomst is de toestemming<br />

van de patiënt vereist. De<br />

hulpverlener kan hiervan afwijken<br />

indien hij daartoe gegronde redenen<br />

aanwezig acht.<br />

14. Tuchtrecht 2004-4: Tijdschrift <strong>voor</strong><br />

gezondheidsrecht 2004; 8 : 652.<br />

15. Maassen H. Arts en Recht. Een<br />

omstreden uitspraak. Deskundigen<br />

over de verhouding tussen snijdend<br />

specialist en anesthesioloog. Medisch<br />

Contact 2005: 96-99.<br />

16. Samenwerken op het scherp van de<br />

snede over de verantwoordelijkheden<br />

van de snijdend specialist en<br />

de anesthesioloog bij een operatie<br />

behandeling. Ten Hoopen M.M.,<br />

Knape , J.T.A., van Wijmen F.C.B.,<br />

van Kleef M. Universiteit Maastricht<br />

2006: 79.<br />

17. Barash P., Anesthesiology. JAMA<br />

1992; 268: 335-7.<br />

18. Smelt E., Steinkamp N., Corté I. Wel<br />

of niet naar de intensive care? Uit de<br />

praktijk. Tijdschrift <strong>voor</strong> Geneeskunde<br />

en Ethiek. 2008; 18: 20-24.<br />

19. Troug R.D., Waisel D.B., Burns J.P.:<br />

DNR in the OR. A goal-directed<br />

approach. Anesthesiology 90: 289-<br />

295, 1999.<br />

20. Truog R.D. “Do-Not-Resuscitate” orders<br />

during anaesthesia and surgery.<br />

Anesthesiology 1991: 74: 608-8.<br />

21. Walker R.M. DNR in the OR. Resuscitation<br />

as an operative risk. JAMA<br />

1991; 266: 2407-12.<br />

22. Cohen C.B., Cohen P.J. Do-Not-<br />

Resuscitate orders in the operating<br />

room. N Engl J Med 1991; 325:<br />

1879-82.

Keep your target<br />

in sight.<br />

The SmartPilot ® View represents a new dimension in<br />

anaesthesia support.<br />

Much more than just an information display, it uses mathematical models to predict anaesthetic<br />

drug concentrations and interactions for the given dosage. The SmartPilot View<br />

gives you both advanced process and decision support in one intuitive package.<br />

CONTACT US FOR MORE INFORMATION: WWW.DRAEGER.COM<br />

DF 1656

PSSST!<br />

Bij doorbraakpijn heb je geen tijd<br />

<strong>voor</strong> omwegen en kies je liever<br />

de snelste weg. Daarom is er nu<br />

Instanyl®: de eerste intranasale<br />

toedieningsvorm van fentanyl.<br />

Instanyl maakt het mogelijk om doorbraakpijn<br />

zelf in de hand te houden. Meer weten?<br />

NIEUW!<br />

Tegen doorbraakpijn<br />

bij kanker<br />

www.doorbraakpijnbijkanker.nl<br />

Snel 1-3<br />

Kortwerkend 2,3<br />

Eenvoudig 4<br />

HET NIEUWSTE SNUFJE<br />

TEGEN DOORBRAAKPIJN BIJ KANKER

maart '10 nederlands tijdschrift <strong>voor</strong> anesthesiologie 17<br />

|<br />

<strong>case</strong> <strong>report</strong><br />

Prehospitale<br />

echografie door<br />

het Mobiel<br />

Medisch Team<br />

1 Anesthesioloog, Amphia Ziekenhuis Breda,<br />

afdeling <strong>Anesthesiologie</strong>.<br />

2 Anesthesioloog, Erasmus Medisch Centrum<br />

Rotterdam, afdeling <strong>Anesthesiologie</strong>.<br />

3 Anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum<br />

Radboud, afdeling <strong>Anesthesiologie</strong>.<br />

4 Kinderarts, Universitair Medisch Centrum<br />

Radboud, afdeling Kindergeneeskunde.<br />

contactinformatie<br />

B.M. Gerritse<br />

Weezenhof 2924<br />

6536 HM Nijmegen<br />

Email bgerritse@amphia.nl<br />

B.M. Gerritse 1<br />

P. Dirven 2<br />

G.J. Scheffer, Prof. Dr. 3<br />

J.M.Th. Draaisma, Dr. 4<br />

samenvatting Door de introductie van het Helikopter-Mobiel Medisch<br />

Team (H-MMT’s) in Nederland is er een uitbreiding van preklinische<br />

diagnostische mogelijkheden bij vitaal bedreigde patiënten. Prehospitale<br />

echografie kan een belangrijke ondersteuning geven bij het stellen van<br />

diagnoses onder moeilijke omstandigheden. Het werken volgens de ABCDEsystematiek<br />

in de prehospitale traumazorg wordt ondersteund door de<br />

echografische beeldvorming van hart, longen en abdomen. Echografie kan<br />

belangrijke ondersteuning geven bij het uitsluiten van een pneumothorax<br />

en het controleren van de positie van een endotracheale tube. Internationaal<br />

is reeds ervaring met de toepassing van prehospitale echografie in het veld,<br />

een vast stramien <strong>voor</strong> het verrichten van dit onderzoek is vereist. De auteurs<br />

pleiten <strong>voor</strong> een prospectief onderzoek naar deze nieuwe techniek door de<br />

vier H-MMT’s.<br />

abstract The introduction of a Helicopter Emergency Medical Service<br />

(HEMS) in the Netherlands improves the diagnostic possibilities for vitally<br />

compromised patients in the field. Prehospital sonography can give important<br />

support in diagnosing under difficult circumstances. Imaging of heart,<br />

lungs and abdomen can support decision making for the provider of trauma<br />

care, especially regarding the ABC’s in the primary survey. Excluding a pneumothorax<br />

and checking the position of the endotracheal tube by means of<br />

sonography, is still rarely applied, even in hospital. Two <strong>case</strong>s are described,<br />

and a review of relevant literature is given. Further research into the benefit<br />

of prehospital ultrasound by HEMS in the Netherlands is necessary.

18 nederlands tijdschrift <strong>voor</strong> anesthesiologie maart '10<br />

|<br />

PREP 1: lever en rechter nier<br />

Figuur 1. Echovensters volgens de ‘Polytrauma<br />

Rapid Echo-Evaluation Program’<br />

PREP 2: milt en linker nier<br />

Inleiding<br />

Sinds 1995 staan in ons land Helikopter-Mobiel<br />

Medische Teams<br />

(H-MMT’s), ook wel ‘traumahelikopters’<br />

genoemd, paraat. Hun taken en<br />

de verwachtingen die men van hun<br />

inzet heeft, zijn omschreven in de<br />

‘Beleidsvisie traumazorg 2006-2010’<br />

van de overheid [1]. Een H-MMT<br />

bestaat uit een medisch specialist<br />

(anesthesioloog of chirurg-traumatoloog),<br />

een verpleegkundige en<br />

een piloot. In samenwerking met de<br />

ambulancehulpverlening bieden zij<br />

gespecialiseerde acute prehospitale<br />

zorg. H-MMT’s worden <strong>voor</strong>namelijk<br />

ingezet bij ongevallen. Daarbij is hun<br />

belangrijkste taak het snel en efficiënt<br />

verzorgen van medische handelingen<br />

ter stabilisatie van vitale functies,<br />

die anders pas in de kliniek kunnen<br />

worden uitgevoerd. Soortgelijke<br />

prehospitale behandelsystemen zijn<br />

in veel Europese landen al langer in<br />

gebruik [2-6].<br />

Door de introductie van MMT-artsen<br />

met uitgebreide scholing in de acute<br />

(prehospitale) hulpverlening heeft<br />

ook een uitbreiding van de diagnostische<br />

mogelijkheden plaatsgevonden.<br />

Een belangrijk diagnostisch hulpmiddel<br />

dat door het Mobiel Medisch<br />

Team Nijmegen in het prehospitale<br />

veld geïntroduceerd is, is de prehospitale<br />

echografie bij vitaal bedreigde<br />

patiënten. Door Walcher e.a. is in<br />

Duitsland reeds gedemonstreerd dat<br />

prehospitale echografie een positieve<br />

bijdrage levert bij de behandeling van<br />

intra-abdominale bloedingen na een<br />

trauma [7]. In Nederland is echter een<br />

andere organisatie van de acute zorg<br />

buiten het ziekenhuis, en is de prehospitale<br />

echografie nog niet eerder<br />

beschreven.<br />

Casus A<br />

Een jongeman, 15 jaar, wordt bij het<br />

fietsend oversteken van een provinciale<br />

weg geschept door een auto<br />

met geschatte snelheid van 65 km/hr.<br />

Gezien de aard van de melding wordt<br />

door de centralist van de Meldkamer<br />

Ambulancedienst zowel een ambulance<br />

als een H-MMT ingeschakeld.<br />

Bij aankomst van het H-MMT 12<br />

minuten na het ongeval blijkt patiënt<br />

op de grond te liggen. Om optimale<br />

behandeling te verlenen in een zo<br />

kort mogelijke tijdspanne worden de<br />

richtlijnen van Advanced Paediatric<br />

Life Support (APLS) gevolgd [8].<br />

Primary survey: Airway: bedreigd,<br />

reutelende ademhaling, Breathing:<br />

verminderd ademgeruis links, trachea<br />

in middenstand, Circulation: pols 48/<br />

minuut systolische bloeddruk 110 mm<br />

Hg, geen groot uitwendig bloedverlies,<br />

grauwe huidskleur Disability:<br />

unresponsive, beiderzijds traag<br />

reagerende pupillen, middenstand.<br />

Exposure: schaafwonden / snijwonden<br />

hoofd, blauwe plekken/schaafwonden<br />

thorax en abdomen.<br />

Door het ambulance personeel is<br />

15 liter/min O2 gegeven via een<br />

non-rebreathing masker, er is een<br />

intraveneuze toegang en een monitor<br />

aangesloten. Door de MMT-arts<br />

wordt na preoxygenatie sedativa en<br />

spierrelaxatie gegeven, bij laryngoscopie<br />

zijn de stembanden makkelijk<br />

à vue te krijgen. De endotracheale<br />

tube wordt ingebracht met de cuff<br />

vlak onder de stembanden, de diepte<br />

is 16 cm gemeten vanaf de tanden.<br />

Door middel van end-tidal capnografie<br />

wordt beademing van de longen<br />

bevestigd, bij auscultatie wordt links<br />

bij auscultatie minder ademgeruis<br />

waargenomen dan rechts. De patiënt<br />

wordt in de ambulance geplaatst om<br />

naar het dichtstbijzijnde traumacentrum<br />

vervoerd, op 19 minuten rijden<br />

afstand. Bij het installeren van de<br />

patiënt in de ambulance blijkt bij een<br />

beademinginstelling met een ademminuutvolume<br />

6 liter/min en een<br />

inspiratoire O2 fractie van 1,0 slechts<br />

een O2 saturatie van 81% te zijn.<br />

Parameters op dit moment: Airway:<br />

vrij door endotracheale tube, diepte

maart '10 nederlands tijdschrift <strong>voor</strong> anesthesiologie 19<br />

|<br />

PREP 5: aorta abdominalis<br />

PREP 3: uterus, blaas, en het cavum douglasi<br />

PREP 4: hart en pericard<br />

conform intubatie. Breathing: nog<br />

steeds verminderd ademgeruis links,<br />

rechts goed ademgeruis, trachea<br />

middenstand. Percussie van de thorax<br />

niet mogelijk in een rijdende ambulance<br />

met sirene. Circulation: pols<br />

98/minuut bloeddruk 127/84 mm Hg<br />

Disability: unresponsive, gesedeerd.<br />

Exposure: cyanotisch.<br />

Op dit moment zijn de meest waarschijnlijke<br />

oorzaken <strong>voor</strong> de lage O2<br />

één long ventilatie door accidentele<br />

intubatie van de bronchus rechts, een<br />

pneumothorax of een longcontusie.<br />

Bij de eerste mogelijkheid zal weer<br />

directe laryngoscopie moeten plaatsvinden,<br />

om à vue de beademingstube<br />

terug te trekken, geen makkelijke<br />

taak in een rijdende ambulance. Bij<br />

het vermoeden van een pneumothorax<br />

zal op basis van het lichamelijk<br />

onderzoek moeten worden besloten<br />

tot behandeling door middel van<br />

een thoraxpunctie of thoraxdrain,<br />

wat buiten het ziekenhuis ook een<br />

risicovolle procedure is [9]. Bij het<br />

verrichten van echografisch onderzoek<br />

( Sonosite®, Micromaxx, 4-8<br />

MHz transducer) tijdens het ambulancetransport<br />

worden er zowel links<br />

als rechts over het hele thoracale<br />

gebied een pneumothorax uitgesloten.<br />

Tevens wordt waargenomen<br />

dat beide longen beademd worden.<br />

Bij het echografisch onderzoek van<br />

het abdomen worden geen bijzonderheden<br />

waargenomen. Hiermee<br />

worden zowel een pneumothorax als<br />

een endobronchiale intubatie rechts<br />

verworpen, en wordt longcontusie<br />

links als waarschijnlijkheidsdiagnose<br />

gesteld. Aan de beademingsmodus<br />

wordt 10 cm Positief Eind-Expiratoire<br />

Druk toegevoegd, waarop de O2<br />

saturatie herstelt. Na binnenkomst<br />

op de SEH van het traumacentrum<br />

wordt op de X-thorax de diagnose<br />

longcontusie bevestigd, echografisch<br />

onderzoek van het abdomen laat geen<br />

bijzonderheden zien.<br />

Casus B<br />

Een jongetje, 7 jaar, wordt binnen de<br />

bebouwde kom bij het oversteken<br />

van de straat geschept door een auto<br />

met een geschatte snelheid van 55<br />

km/hr. Bij aankomst van de ambulancedienst<br />

blijkt het kind een sterk<br />

verminderd bewustzijn te hebben,<br />

het H-MMT wordt secundair gealarmeerd.<br />

Bij aankomst van het H-MMT<br />

18 minuten na het ongeval wordt<br />

een kind aangetroffen dat geïmmobiliseerd<br />

is op een wervelplank. Na<br />

overdracht van de 1e ambulanceverpleegkundige<br />

vindt onderzoek plaats<br />

aan de hand van de richtlijnen van de<br />

APLS. Primary survey: Airway: vrij,<br />

15 liter O /min via non-rebreathing<br />

masker, Breathing: symmetrisch<br />

ademgeruis Circulation: pols 110/min<br />

bloeddruk 90/65 mmHg Disability:<br />

Glasgow Coma Scale 1-2-1, beiderzijds<br />

midwijde pupillen, traag reagerend,<br />

geen dwangstand Exposure: diverse<br />

schaafwonden / snijwonden thorax<br />

abdomen. Patiëntje wordt na het<br />

geven van anesthetica en spierrelaxatie<br />

endotracheal geïntubeerd. Bij het<br />

intuberen wordt een hypermobiele<br />

mandibula geconstateerd, mogelijk<br />

een mandibulafractuur. In overleg<br />

met de ambulancedienst wordt<br />

vervolgens de keuze gemaakt <strong>voor</strong><br />

het type ontvangende ziekenhuis.<br />

Het dilemma tussen transport naar<br />

het dichtbij gelegen perifeer ziekenhuis<br />

(11 minuten rijden) of een verder<br />

gelegen traumacentrum (22 minuten<br />

vliegen) is een dagelijks <strong>voor</strong>komend<br />

probleem in de ambulance en H-<br />

MMT hulpverlening. Een verkeerde<br />

keuze kan ernstig nadelige gevolgen<br />

hebben <strong>voor</strong> de patiënt, en zal de<br />

betrokken hulpverlener worden aangerekend.<br />

Ondanks de reeds verlopen<br />

tijd (nu 34 minuten na het ongeval),<br />

en de kans op inwendig letsel, wordt<br />

toch gekozen om het kind naar het<br />

traumacentrum te brengen. Tijdens<br />

de vlucht waarbij patiëntje volledig<br />

wordt beademd en monitoring, vindt

20 nederlands tijdschrift <strong>voor</strong> anesthesiologie maart '10<br />

|<br />

ook echografisch onderzoek van de<br />

thorax en abdomen plaats. Hierbij<br />

wordt geconstateerd dat de longen<br />

symmetrisch beademd worden, en<br />

de endotracheale tube niet te diep<br />

zit. Bij echografie van het abdomen<br />

wordt geen vrij vocht waargenomen;<br />

een intra-abdominale bloeding is<br />

hierdoor onwaarschijnlijk. Na binnenkomst<br />

in het traumacentrum (56<br />

minuten na het ongeval) wordt een<br />

schedelfractuur, mandibula fractuur,<br />

contusio cerebri gediagnosticeerd. Bij<br />

de verdenking op een intra-abdominale<br />

bloeding had de patiënt naar het<br />

dichtstbijzijnde ziekenhuis gebracht<br />

moeten worden, met betrekking<br />

tot het neurologisch letsel gaat de<br />

<strong>voor</strong>keur echter uit naar primaire<br />

opname in een traumacentrum. Door<br />

de toepassing van echografie kan<br />

vrij intra-abdominaal vocht worden<br />

uitgesloten, de transport omstandigheden<br />

worden geoptimaliseerd. Er<br />

is hierdoor een verantwoorde keuze<br />

<strong>voor</strong> transport van de ongevalslocatie<br />

naar het traumacentrum mogelijk.<br />

Prehospitale echografie<br />

Door de revolutionaire ontwikkelingen<br />

in de elektronica, zijn de<br />

laatste jaren kleine, relatief goedkope<br />

en draagbare echografie apparaten<br />

verkrijgbaar geworden. Hierdoor is<br />

echografische beeldvorming beschikbaar<br />

op locaties en omstandigheden<br />

die eerder ondenkbaar waren. Door<br />

middel van echografie is snel vast te<br />

stellen of er vrij vocht aanwezig is<br />

in het abdomen, en is een pneumothorax<br />

snel uit te sluiten. Met name<br />

het echografisch uitsluiten van een<br />

(spannings) pneumothorax heeft<br />

meerwaarde als het lichamelijk onderzoek<br />

geen uitsluitsel kan geven, of<br />

de patiënt op een locatie is waar een<br />

thoraxfoto niet snel te maken is [10,<br />

11]. Zoals Liechtenstein e.a. en Noble<br />

e.a demonstreerden, zal er bij het<br />

waarnemen van twee echografische<br />

tekenen: het gliding sign en de lichtkegel,<br />

geen sprake zijn van pneumothorax.<br />

Het gliding sign ontstaat door<br />

het directe contact tussen de pleura<br />

parietalis en de pleura visceralis, de<br />

lichtkegel is een artefact dat onstaat<br />

door het ontplooid zijn van alveoli.<br />

Tevens kan door middel van echografie<br />

een uitspraak worden gedaan<br />

over de contractiliteit en vulling van<br />

het hart. Echografie <strong>voor</strong> de detectie<br />

van het intra-abdominaal vrij vocht,<br />

kan succesvol gedaan worden door<br />

getrainde artsen op een SEH [12].<br />

Ook in het onderzoek van Walcher<br />

e.a. werd geconstateerd dat prehospitale<br />

echografie <strong>voor</strong> het diagnosticeren<br />

van intra-abdominaal vrij vocht<br />

een zinvolle bijdrage aan de opvang<br />

van het multitrauma levert [7]. In<br />

dit onderzoek werden 230 patiënten<br />

geïncludeerd die door H-MMT’s in<br />

Duitsland behandeld werden. Het<br />

prehospitale echografisch onderzoek<br />

en het preoperatief lichamelijk onderzoek<br />

werden vergeleken met alle<br />

beeldvormende diagnostiek in het<br />

ziekenhuis (echografie en CT-scan).<br />

Een volledige follow up werd verkregen<br />

in 202 patiënten. De sensitiviteit,<br />

specificiteit en accuratesse van het<br />

prehospitaal echografisch onderzoek<br />

waren respectievelijk 93%, 99% en<br />

99% versus 93%, 52% en 57% <strong>voor</strong><br />

het prehospitale lichamelijk onderzoek.<br />

Het prehospitale echografische<br />

onderzoek was gemiddeld 35 minuten<br />

(standaarddeviatie 13) eerder dan<br />

het intrahospitale echografische<br />

onderzoek. De prehospitale echografie<br />

leidde tot een verandering in<br />

behandeling in 30% van de patiënten,<br />

en beïnvloedde de ziekenhuiskeuze in<br />

22% van de gevallen.<br />

Gestructureerd onderwijs is cruciaal<br />

om de betrokken artsen met succes<br />

echografische beelden te kunnen laten<br />

beoordelen. Na een korte onderwijsmodule<br />

bleek in het onderzoek<br />

van Noble e.a. een aanmerkelijke verbetering<br />

in het herkenningsvermogen<br />

van echografische beeldvorming te<br />

zijn bij artsen werkzaam in de prehospitale<br />

hulpverlening [11]. Snelle<br />

echografie volgens een vast stramien<br />

is goed te leren <strong>voor</strong> niet-radiologen/<br />

echografisten. Na een 1-daagse<br />

training konden chirurgen de FAST<br />

(Focused Abdominal Sonography<br />

in Trauma) verrichten bij kinderen<br />

met stomp buiktrauma met een hoge<br />

specificiteit, ook in dit onderzoek<br />

bleek echografie door niet radioloog /<br />

echografisten een waardevol hulpmiddel<br />

bij stomp letsel [13].<br />

Internationaal zijn de toonaangevende<br />

cursussen <strong>voor</strong> echografie bij<br />

traumapatiënten <strong>voor</strong> niet-radioloog/<br />

echografisten de FAST en de PREP<br />

(Polytrauma rapid echo-evaluation<br />

program). De FAST is een 1-daagse<br />

cursus waarin alleen aandacht wordt<br />

besteed aan het echografisch onderzoek<br />

van het abdomen. In de<br />

PREP wordt in twee dagen naast het<br />

abdomen inzicht verschaft in echografische<br />

beeldvorming van het hart,<br />

longen en grote vaten. Door middel<br />

van het nauwkeurig volgen van vijf<br />

omschreven echovensters (PREP 1-5,<br />

zie figuur 1), kan snel een echografische<br />

diagnose worden gesteld. In<br />

beiden cursussen wordt benadrukt<br />

dat het gehele echografisch onderzoek<br />

niet langer dan drie minuten<br />

mag duren, om te <strong>voor</strong>komen dat<br />

de behandelend arts het verdere<br />

overzicht over de opvang en behandeling<br />

van de patiënt verliest. In de<br />

Verenigde Staten bleek bij 95% van<br />

de geaccrediteerde opleidingscentra<br />

<strong>voor</strong> SEH-artsen echografie een vast<br />

onderdeel van het curriculum te<br />

zijn, in 87% van de centra is ook een<br />

‘eigen’ echoapparaat beschikbaar (bij<br />

een enquête respons van 79%) [14].<br />

Ook in militaire omstandigheden is<br />

ervaring opgedaan met prehospitale<br />

echografie door niet-radiologen.<br />

Getrainde artsen bleken in het veld<br />

een hoge sensitiviteit en specificiteit<br />

te hebben bij het evalueren van stomp<br />

buik trauma [15]. Ook in vliegende<br />

helikopters is het mogelijk om echografie<br />

te verrichten indien <strong>voor</strong> het<br />

echoapparaat een luchtwaardigheidsbewijs<br />

door de daar<strong>voor</strong> bevoegde<br />

autoriteit is gegeven. In een vliegende<br />

helikopter is auscultatie onmogelijk,<br />

maar kan naast de gebruikelijke<br />

diagnostiek, door het visualiseren van<br />

de longbewegingen de positie van een<br />

endotracheale tube mede gecontroleerd<br />

worden [16-18].<br />

Tenslotte moet ook de keerzijde van<br />

prehospitale echografie benoemd<br />

worden. Echografie kan geen vervanger<br />

zijn van klinische deskundigheid<br />

met betrekking tot de zorg <strong>voor</strong><br />

traumapatiënten. Het verrichten van<br />

dergelijke diagnostiek kan tijds-

maart '10 nederlands tijdschrift <strong>voor</strong> anesthesiologie 21<br />

|<br />

verlies geven, of er toe leiden dat<br />

de MMT-arts het overzicht over de<br />

totale hulpverlening verliest. In een<br />

systematische review en meta-analyse<br />

door Stengel e.a. bleek dat ondanks<br />

de hoge specificiteit, echografie van<br />

het abdomen een lage sensitiviteit<br />

heeft <strong>voor</strong> het waarnemen van vrij<br />

vocht [19]. Zeker op een SEH zal<br />

echografisch onderzoek van het abdomen<br />

vaker vrij vocht in het abdomen<br />

missen dan een CT-scan [20]. Gezien<br />

het gebrek aan hoogwaardig wetenschappelijk<br />

bewijs dient de verdere<br />

referenties<br />

implementatie van een deze nieuwe<br />

techniek zeer zorgvuldig plaatsvinden,<br />

bij <strong>voor</strong>keur in een gezamenlijk<br />

onderzoeksverband door de vier<br />

H-MMT’s in Nederland.<br />

Conclusie<br />

Tot slot, de introductie van prehospitale<br />

echografie zal de noodzaak <strong>voor</strong><br />

het afnemen van een (hetero)anamnese<br />

en het verrichten van lichamelijk<br />

onderzoek bij de prehospitale opvang<br />

van vitaal bedreigde patiënten niet<br />

verminderen. Wel is er de mogelijkheid<br />

dat de arts in moeilijke omstandigheden<br />

ondersteuning krijgt<br />

door beeldvormende technieken bij<br />

besluitvorming omtrent het wel of<br />

niet verrichten van medische handelingen<br />

en bij het uitvoeren van beleid.<br />

Voor het aantonen van het verminderen<br />

van morbiditeit of mortaliteit<br />

door deze techniek bij prehospitale<br />

hulpverlening van vitaal bedreigde<br />

patiënten is een prospectief onderzoek<br />

door de vier H-MMT’s vereist.<br />

1. Acute zorg; brief minister met de<br />

Beleidsvisie traumazorg 2006-2010.<br />

Kamerstukken 2005-2006 29.247,37.<br />

2. Langhelle A., Lossius H.M., Silfvast<br />

T., Björnsson H.M., Lippert F.K.,<br />

Ersson A., et al. International EMS<br />

systems: the Nordic countries. Resuscitation.<br />

2004;61:9-21.<br />

3. Albert J., Phillips H. Trauma care<br />

systems in the United Kingdom.<br />

Injury. 2003;34:728-734.<br />

4. Masmejean E.H., Faye A., Alnot J.Y.,<br />

Mignon A.F. Trauma care systems in<br />

France. Injury. 2003;34:669-673.<br />

5. Westhoff J., Hildebrand F., Grotz<br />

M., Richter M., Pape H.C., Krettek<br />

C. Trauma care in Germany. Injury.<br />

2003;34:674-683.<br />

6. Nijs S.J., Broos P.L. Trauma care systems<br />

in Belgium. Injury. 2003;34:652-<br />

657.<br />

7. Walcher F., Weinlich M., Conrad<br />

G., Schweigkofler U., Breitkreutzs<br />

R., Kirschnings T., Marzi L. Prehospital<br />

ultrasound imaging improves<br />

management of abdominal<br />

trauma. British Journal of Surgery<br />

2006;93:238–242.<br />

8. Turner N.M., Vught A.J. Advanced<br />

Paediatric Life Support, de <strong>Nederlandse</strong><br />

editie. Elsevier Gezondheidszorg<br />

Maarssen 2e druk 2006.<br />

9. Perkins Z., Gunning M. Life-saving<br />

or life-threatening? Prehospital<br />

thoracostomy for thoracic trauma.<br />

Emerg Med J. 2007;24:305-306.<br />

10. Lichtenstein G., Meziere P., Biderman<br />

A., Gepner A. The comet-tail<br />

artifact: an ultrasound sign ruling<br />

out pneumothorax. Intensive Care<br />

Med 1999;25:383-388.<br />

11. Noble V.E., Lamhaut L., Capp R.,<br />

Bosson R., Liteplo A., Marx J.,Carli P.<br />

Evaluation of a thoracic ultrasound<br />

training module for the detection<br />

of pneumothorax and pulmonary<br />

edema by prehospital physician care<br />

providers. BMC Med Educ. 2009;9:3.<br />

12. Connolly J. Brooks A., Davies B.,<br />

Smethhurst M. Prospective evaluation<br />

of non-radiologist performed<br />

emergency abdominal ultrasound<br />

for haemoperitoneum. Emerg Med<br />

J. 2004;21:e5.<br />

13. Soundappan S.V.S., Holland A.J.A.,<br />

Cass D.T., Lam A. Diagnostic accuracy<br />

of surgeon-performed focused<br />

abdominal sonography (FAST)<br />

in blunt paediatric trauma. Injury<br />

2005;36:970-975.<br />

14. Counselman F.L., Sanders A., Slovis<br />

C.M., Danzl D., Binder L.S., Perina<br />

D.G. The status of bedside ultrasonography<br />

training in emergency<br />

medicine residency programs. Acad<br />

Emerg Med. 2003;10:37-42.<br />

15. Brooks A., Davies B., Connolly J.<br />

Prospective evaluation of handheld<br />

ultrasound in the diagnosis of blunt<br />

abdominal trauma. J R Army Med<br />

Corps. 2002;148:19-21.<br />

16. Melanson S.W., McCarthy J.,<br />

Stromski C.J., Kostenbader J., Heller<br />

M. Aeromedical trauma sonography<br />

by flight crews with a miniature ultrasound<br />

unit. Prehosp Emerg Care.<br />

2001;5:399-402.<br />

17. Price D.D., Wilson S.R., Murphy<br />

T.G. Trauma ultrasound feasibility<br />

during helicopter transport. Air Med<br />

J. 2000;19:144-146.<br />

18. Ward D.I. Prehospital point-of-care<br />

ultrasound use by the military.<br />

Emergency Medicine Australasia<br />

2007;19:282.<br />

19. Stengel D., Bauwens K., Sehouli J.,<br />

Porzolt F., Rademacher G., Mutze S.,<br />

Ekkernkamp A. Systematic review<br />

and meta-analysis of emergency ultrasonography<br />

for blunt abdominal<br />

trauma. Br J Surg 2001;88:901-912.<br />

20. Miller M.T., Pasquale M.D., Bromberg<br />

W.J., Wasser T.E., Cox J. Not so<br />

Fast. J Trauma 2003;54:52-60.

oraal of nasaal<br />

bewezen beter<br />

GDT Goal Directed Therapy<br />

met ODM Oesophageal Doppler Monitoring:<br />

minder complicaties & een kortere opnameduur<br />

klinisch- & kosteneffectief*<br />

*referenties<br />

negen peer reviewed randomized controlled<br />

clinical trials (986 patiënten),<br />

drie meta analysis‘s<br />

twee independent Health Technology<br />

Assessments (2007 ECRI USA, 2009 NHS GB)<br />

Medical Technology Transfer BV<br />

adres J.F. Oltmansstraat 10, 7221 NA Steenderen<br />

tel +31 (0)57 54 52 919<br />

fax +31 (0)57 54 50 800<br />

mail info@mttnl.com<br />

web www.mttnl.com<br />

Meer informatie over onze<br />

methodieken, trainingsmaterialen en<br />

literatuur sturen wij u graag toe

maart '10 nederlands tijdschrift <strong>voor</strong> anesthesiologie 23<br />

|<br />

<strong>case</strong> <strong>report</strong><br />

1 Aios anesthesiologie, Afdeling <strong>Anesthesiologie</strong>,<br />

Pijn en Palliatieve Geneeskunde,<br />

UMC St Radboud, Nijmegen.<br />

2 Anesthesioloog, Afdeling <strong>Anesthesiologie</strong><br />

en Pijnbestrijding, Ziekenhuis Gelderse<br />

Vallei, Ede.<br />

contactinformatie<br />

I.J. Bruaset<br />

Afdeling <strong>Anesthesiologie</strong><br />

Pijn en Palliatieve Geneeskunde<br />

UMC St Radboud<br />

Postbus 9101<br />

6500 HB Nijmegen<br />

Email I.Bruaset@anes.umcn.nl<br />

of snijdelaard@zgv.nl<br />

I.J. Bruaset 1<br />

Convulsie tijdens<br />

carotisendarteriëctomie<br />

D.G. Snijdelaar, Dr. 2<br />

samenvatting Carotisendarteriëctomie is een frequent uitgevoerde ingreep<br />

bij patiënten met een symptomatische carotisstenose en kan onder een<br />

vorm van locoregionale anesthesie worden uitgevoerd. Wanneer een cervicaal<br />

plexus blok toegepast wordt is het vaak noodzakelijk dat de chirurg tijdens<br />

de procedure lidocaïne infiltreert in de regio van de a. carotis, wegens pijn bij<br />

manipulatie welke niet door het blok gedekt word. De casus betreft een patiënt<br />

onder locoregionale anesthesie die na accidentele injectie van lidocaïne in de a.<br />

carotis, een convulsie doormaakte. Een dergelijke casus is slechts éénmaal eerder<br />

beschreven in de literatuur. Tijdens en na de convulsie ontwikkelde de patiënt<br />

een ernstige gecombineerde lactaat en respiratoire acidose. Er trad een volledig<br />

spontaan herstel op van de acidose en de patiënt hield geen neurologische restverschijnselen<br />

over aan het <strong>voor</strong>val. Lactaatacidose na een gegeneraliseerd insult<br />

is een self limiting conditie welke geen specifieke behandeling behoeft.<br />

abstract Carotid endarterectomy is a procedure frequently performed<br />

on patients with symptomatic internal carotid stenosis, often under regional<br />

anesthesia. Because of additional afferent autonomic innervation not covered by<br />

the regional anesthesia, supplementation with a local anesthetic by the surgeon<br />

is often needed to treat pain or discomfort during manipulation of the carotid<br />

artery. We describe a patient under regional anesthesia who had a convulsion<br />

following infiltration of lidocaine in the region of the internal carotid artery.<br />

Only one similar <strong>case</strong> has been <strong>report</strong>ed before. The patient developed a severe<br />

combined respiratory and lactic acidosis. Complete recovery of the acidosis occurred<br />

spontaneously and there were no residual neurological deficits after the<br />

event. Lactic acidosis following a convulsion is self limiting, no specific treatment<br />

is needed.<br />

Keywords: carotid endarterectomy, complication, convulsion, hypercapnia, lactic acidosis, lidocaine.

24 nederlands tijdschrift <strong>voor</strong> anesthesiologie maart '10<br />

|<br />

Inleiding<br />

Bij patiënten die een ”transient ischemic<br />

attack” (TIA) doorgemaakt hebben<br />

blijkt vaak een stenose in een (of<br />

beiden!) a. carotis interna de oorzaak<br />

te zijn. Bij de aanwezigheid van een<br />

ernstige stenose wordt een operatieve<br />

ingreep in de vorm van een carotisendarteriëctomie<br />

aanbevolen. Het doel<br />

van deze ingreep is het <strong>voor</strong>komen van<br />

een cerebrovasculair accident (CVA).<br />

Het CVA kent in de eerste maand een<br />

mortaliteit van 25% en op langere<br />

termijn zelfs van 50%. Van de patiënten<br />

die een CVA overleven ervaart<br />

75% dusdanig ernstige lichamelijke,<br />

mentale en emotionele beperkingen<br />

dat zij niet meer aan het arbeidsproces<br />

kunnen deelnemen [1]. De carotisendarteriëctomie<br />

heeft bewezen effectief<br />

te zijn in het <strong>voor</strong>komen van CVA bij<br />

patiënten met een ernstige, symptomatische<br />

carotisstenose [2] en is daarmee<br />

een frequent uitgevoerde vaatchirurgische<br />

ingreep geworden. Deze ingreep<br />

kan zowel onder een vorm van locoregionale<br />

anesthesie, een cervicaal plexus<br />

blok, als onder algehele anesthesie<br />

uitgevoerd worden. Uit recent onderzoek<br />

blijkt dat de outcome, <strong>voor</strong> wat<br />

betreft het optreden van een cerebraal<br />

of een myocard infarct, tussen beide<br />

technieken gelijk is [3].<br />

Wij beschrijven een patiënt die een<br />

electieve endarteriëctomie van de a.<br />

carotis interna rechts onderging onder<br />

een cervicaal plexus blok en tijdens<br />

de ingreep een convulsie ontwikkelde<br />

na infiltratie van lokaal anestheticum<br />

in het gebied van de a. carotis interna.<br />

Het mechanisme van de daarop volgende<br />

lactaat en respiratoire acidose<br />

en implicaties <strong>voor</strong> behandeling worden<br />

besproken.<br />

Casus<br />

Een 56-jarige man, met een <strong>voor</strong>geschiedenis<br />

van multipele TIA’s een half<br />

jaar eerder, werd aangeboden <strong>voor</strong> een<br />

electieve carotisendarteriëctomie. Een<br />

magnetische resonantie angiografie<br />

van het cerebrum toonde een totale<br />

occlusie van de a. carotis interna links<br />

en een subtotale stenose van de a.<br />

carotis interna rechts (90%) aan. De<br />

overige medische <strong>voor</strong>geschiedenis<br />

vermelde claudicatio intermittens op<br />

basis van perifeer arteriëel vaatlijden<br />

en hypertensie welke adequaat behandeld<br />

werd middels lisinopril.<br />

Op de ochtend van de ingreep kreeg<br />

patiënt 1000 mg paracetamol als<br />

premedicatie en tevens werd een<br />

eutectisch mengsel van lidocaïne en<br />

prilocaïne (EMLA®) op de huid ter<br />

plaatse van de <strong>voor</strong>gestelde incisie<br />

aangebracht. Op de operatiekamer<br />

werd, na het plaatsen van een intraveneuze<br />

toegangsweg, monitoring<br />

gestart in de vorm van invasieve intraarteriële<br />

bloeddrukmeting aan de<br />

contralaterale a. radialis, non-invasieve<br />

bloeddrukmeting, 5-lead elektrocardiogram<br />

met ST-segmentbewaking<br />

en pulsoxymetrie. Via een neuscanule<br />

werd 3 l/min zuurstof toegediend. Een<br />

“intermediate” cervicaal plexus blok<br />

werd geplaatst met injecteren van 10<br />

ml ropivacaïne 0,75% onder de m. sternocleidomastoïdius.<br />

Ook werd een oppervlakkige<br />

cervicale plexusblokkade<br />

uitgevoerd waarbij 20 ml ropivacaïne<br />

0,375% subcutaan langs de posterieure<br />

grens van de m. sternocleidomastoïdius<br />

in de richting van het mastoïd en de<br />

aanhechting op de clavicula geïnjecteerd<br />

werd [4].<br />

Voor incisie werd gestart met een<br />

continue infusie van remifentanil 0.08<br />

μg/kg/min welke bij geconstateerde<br />

goede analgesie tijdens de huidincisie<br />

werd afgebouwd tot 0.03 μg/kg/<br />

min. Tien minuten na de huidincisie<br />

werd door de patiënt pijn aangegeven<br />

bij het manipuleren van de carotisschede.<br />

Door de chirurg werd ter<br />

plaatse 1 ml lidocaïne 1% geïnfiltreerd<br />

met onmiddellijk een goed effect.<br />

De patiënt was op dat moment goed<br />

coöperatief en vertoonde geen enkel<br />

teken van neurologische uitval. Na<br />

ongeveer 40 minuten werd, wederom<br />

bij pijnklachten tijdens manipulatie<br />

van de carotisschede, 3 ml lidocaïne 1%<br />

geïnfiltreerd door de chirurg. Vrijwel<br />

direct hierna was de patiënt niet meer<br />

aanspreekbaar en vertoonde hij een<br />

gegeneraliseerd tonisch-clonische convulsie.<br />

De chirurgie werd onderbroken<br />

en 100% zuurstof via een masker<br />

toegediend, terwijl de toestand van de<br />

patiënt verder geëvalueerd werd. Na<br />

toediening van 5 mg midazolam intraveneus<br />

verdween de convulsie. Een<br />

insufficiënte ademhaling bij een niet<br />

snel herstellend neurologisch beeld<br />

maakte een endotracheale intubatie,<br />

gefaciliteerd door 100 mg succinylcholine,<br />

noodzakelijk. Direct na intubatie<br />

viel een hoog end tidal CO 2<br />

van 16 kPa<br />

op, waarop de beademingsparameters<br />

werden aangepast. Vanwege hypotensie<br />

enkele minuten na intubatie<br />

werd 15 mg efedrine toegediend en<br />

gestart met fenylefrine continu infusie<br />

teneinde adequate perfusiedrukken<br />

te handhaven. Een arterieel bloedgas<br />

analyse toonde de volgende waarden:<br />

pH 6.99; pO 2<br />

48.2 kPa; pCO 2<br />

7.4 kPa;<br />

bicarbonaat 13.0 mmol/l; base excess<br />

18.6; lactaat 16.3 mmol/l; kalium 4.4<br />

mmol/l. Na haemodynamische en<br />

respiratoire stabilisatie van de patiënt<br />

werd besloten tot het afbreken van<br />

de procedure en de patiënt naar de<br />

postanesthesia care unit (PACU) over<br />

te brengen <strong>voor</strong> verdere monitoring,<br />

behandeling en evaluatie.<br />

Op de PACU kon de vasopressie<br />

snel worden afgebouwd en werd de<br />

inmiddels weer spontane ademhaling<br />

van patiënt ondersteund met “pressure<br />

support”. Een herhaling van de<br />

arteriële bloedgas analyse, 1½ uur na<br />

de convulsie, liet een spontaan herstel<br />

richting normaalwaarden zien: pH<br />

7.42; pO 2<br />

28.2 kPa; pCO 2<br />

4.9 kPa; bicarbonaat<br />

23.5 mmol/l; base excess -0.5;<br />

lactaat 2,9 mmol/l; kalium 4.1 mmol/l.<br />

Neurologisch herstel met spontane<br />

beweging van alle ledematen volgde<br />

en patiënt kon 2½ uur na het insult<br />

gedetubeerd worden. Tot aan zijn ontslag<br />

de volgende ochtend is de patiënt<br />

hemodynamisch en respiratoir stabiel<br />

gebleven en bij herhaald neurologisch<br />

onderzoek werden geen neurologische<br />

uitvalsverschijnselen gevonden. Gezien<br />

de peroperatief opgetreden complicatie<br />

is er in onderling overleg tussen<br />

vaatchirurg en interventieradioloog<br />

gekeken naar alternatieve therapie<br />

<strong>voor</strong> de behandeling van de carotisstenose.<br />

Enkele weken later heeft de patiënt<br />

een ongecompliceerde plaatsing<br />

van een carotis stent ondergaan door<br />

de interventieradioloog.<br />

Discussie<br />

Een convulsie tijdens een carotisendarteriëctomie<br />

kan ernstige gevolgen<br />

hebben. Naast een gecompromitteerde<br />

luchtweg is de cerebrale zuurstofconsumptie<br />

verhoogd en kan het een<br />

reeds opgetreden cerebrale ischaemie<br />

verergeren.<br />

Deze casus roept een aantal vragen<br />

op; Waarom is niet primair gekozen<br />

<strong>voor</strong> een endovasculaire behandeling<br />

(plaatsing van een stent)? Meerdere<br />

gerandomiseerde, gecontroleerde<br />

studies hebben tot op heden nog geen<br />

eenduidig antwoord kunnen geven<br />

of de endovasculaire behandeling van<br />

een carotisstenose gelijkwaardig is aan

maart '10 nederlands tijdschrift <strong>voor</strong> anesthesiologie 25<br />

|<br />

de operatieve behandeling. Een Cochrane<br />

review uit 2009 concludeerde<br />

dat de endovasculaire behandeling op<br />

de korte termijn een reductie geeft in<br />

de incidentie van hersenzenuwbeschadiging<br />

en myocardinfarct maar dat op<br />

de lange termijn geen verschil is [5].<br />

Op het moment dat de casus speelde<br />

was in ons ziekenhuis de operatieve<br />

behandeling nog de “standaard” en<br />

was de ervaring met de endovasculaire<br />

behandeling nog relatief beperkt.<br />

Waarom is <strong>voor</strong> het behandelen van de<br />

convulsie niet gekozen <strong>voor</strong> kortwerkende<br />

middelen? Voor het behandelen van de<br />

convulsie is in deze casus gekozen <strong>voor</strong><br />

de toediening van een benzodiazepine<br />

(5 mg midazolam). Mogelijk dat het<br />

toedienen van een lage dosis thiopental<br />

(50-100mg) of propofol (1mg/<br />

kg) betere keuzes waren geweest daar<br />

deze middelen een snellere inwerking<br />

en kortere werkingsduur hebben in<br />

vergelijking met benzodiazepines. Of<br />

echter het gebruik van deze middelen<br />

hadden kunnen <strong>voor</strong>komen dat in<br />

deze casus moest worden overgegaan<br />

tot endotracheale intubatie is maar<br />

zeer de vraag.<br />

Waardoor werd de convulsie veroorzaakt?<br />

Ten gevolge van hoge plasmaspiegels van<br />

ropivacaïne?<br />

Dit kan optreden tijdens of vlak na een<br />

cervicaal plexus blok door (onbedoelde)<br />

intravasculaire injectie van ropivacaïne<br />

of door vasculaire absorptie uit<br />

weefsel. De maximale plasma concentratie<br />

van ropivacaïne wordt 1 tot 15<br />

minuten na het plaatsen van het blok<br />

bereikt [6, 7]. De convulsie bij onze<br />

patiënt trad echter 80 minuten op na<br />

het plaatsen van het cervicaal plexus<br />

blok. Daarnaast werd in totaal 150 mg<br />

ropivacaïne toegediend wat overeenkomt<br />

met 2,5 mg/kg <strong>voor</strong> deze patiënt;<br />

dit is ruim onder de geadviseerde<br />

maximale dosering <strong>voor</strong> ropivacaïne.<br />

Ten gevolge van cerebrale ischaemie?<br />

Bij onze patiënt is de a. carotis niet<br />

afgeklemd geweest <strong>voor</strong> het optreden<br />

van de convulsie. Tot aan de convulsie<br />

was de patiënt hemodynamisch stabiel<br />

en zijn er geen hypotensieve momenten<br />

geweest [8, 9].<br />

Ten gevolge van een intra-arteriële injectie<br />

van lidocaïne?<br />

De relatie tussen het inspuiten van lokaal<br />

anestheticum door de chirurg en<br />

het direct optreden van de convulsie<br />

maakt een intra-arteriële injectie van<br />

lidocaïne als oorzaak <strong>voor</strong> de convulsie<br />

hoogstwaarschijnlijk. De lidocaïne kan<br />

via drie wegen de cerebrale circulatie<br />

bereiken: door directe injectie in het<br />

lumen van de a. carotis, retrograad<br />

door injectie in de vasa vasorum van<br />

de carotis en tenslotte door injectie in<br />

de collaterale vaat<strong>voor</strong>ziening via de<br />

a. pharyngea ascendens. De toxiciteit<br />

van lidocaïne op het centraal zenuwstelsel<br />

wordt gekenmerkt door een<br />

bifasische reactie. Vroege manifestaties<br />

worden veroorzaakt door excitatie,<br />

met convulsies als gevolg. Later treedt<br />

depressie op met het uitdoven van<br />

convulsies en begin van bewusteloosheid<br />

en ademhalingsdepressie of zelfs<br />

ademhalingsstilstand. Het bifasische<br />

effect wordt veroorzaakt doordat<br />

lokaal anesthetica eerst de inhibitoire<br />

“pathways” blokkeren en vervolgens<br />

zowel inhibitoire alsook excitatoire<br />

“pathways” in het centraal zenuwstelsel<br />

blokkeren [10].<br />

Hoe is het ontstaan van de lactaatacidose<br />

en de hypercapnie in onze patiënt te<br />

verklaren? Gedurende een convulsie<br />

ontstaat er een acute, sterk verhoogde<br />

energiebehoefte van de massaal<br />

contraherende spiercellen. De energie<br />

die nodig is <strong>voor</strong> deze spiercontracties<br />

wordt geleverd in de vorm van<br />

adenosinetrifosfaat (ATP). ATP wordt<br />

via twee routes in de spiercel aangemaakt:<br />

oxidatieve fosforylering in de<br />

mitochondriën en anaerobe glycolyse<br />

in het cytoplasma. Als er niet snel<br />

aan de grote zuurstofbehoefte van de<br />

contraherende spiercellen kan worden<br />

voldaan ontstaat lokale hypoxie in<br />

de spieren welke leidt tot versnelling<br />

van de anaerobe glycolyse. Hierdoor<br />

ontstaat in de cel een sterk toegenomen<br />

productie van ATP maar ook van<br />

pyruvaat. Het ATP wordt gehydrolyseerd<br />

tot adenosinebifosfaat (ADP)<br />

waarbij waterstof (H+)-ionen vrijkomen.<br />

Het pyruvaat wordt afgebroken<br />

met behulp van lactaatdehydrogenase<br />

waarbij lactaat wordt gevormd. Voor<br />

de grote hoeveelheden H+-ionen die<br />

vrijkomen bij de afbraak van ATP is<br />

onvoldoende buffercapaciteit in de cel<br />

aanwezig waardoor de intracellulaire<br />

pH daalt. De grote hoeveelheid gevormde<br />

lactaat verlaat, gedreven door<br />

de concentratiegradiënt, de cel door<br />

middel van een hydroxyl anion (OH-)<br />

antiport syteem; OH- gaat dus de cel<br />

in, in ruil <strong>voor</strong> lactaat. De bron van<br />

het benodigde extracellulair OH- is<br />

de dissociatie van water in OH- en H+.<br />

Het lactaat dat de cel verlaat vormt<br />

samen met extracellulair H+ melkzuur,<br />

terwijl het OH- in de cel de H+-ionen<br />

bindt en water vormt. Door het cellulair<br />

transport van lactaat wordt de<br />

intracellulaire acidose verminderd<br />

maar ontstaat wel extracellulaire<br />

(lactaat)acidose [11]. Het extracellulair<br />

gevormde melkzuur wordt snel<br />

gebufferd door bicarbonaat, wat weer<br />

resulteert in het vrijkomen van lactaat<br />

en CO 2<br />

.<br />

Nadat de convulsies gestaakt zijn<br />

vermindert de productie van lactaat en<br />

H+ in de spiercel sterk en herstelt het<br />

aeroob metabolisme zich. Het extracellulaire<br />

lactaat wordt <strong>voor</strong>namelijk gemetaboliseerd<br />

in de lever en de nieren<br />

en ook uitscheiding in de urine vindt<br />

plaats. Het lactaat wordt omgezet in<br />

CO 2<br />

en water in de citroenzuurcyclus<br />

of in glucose (gluconeogenese). Beide<br />

processen resulteren in regeneratie van<br />

het bicarbonaat wat eerder verloren is<br />

gegaan bij het bufferen van lactaatzuur<br />

[12]. De ernstige hypercapnie die wij<br />

bij onze patiënt beschreven is ontstaan<br />

door een combinatie van factoren.<br />

Aanvankelijk is er toegenomen CO 2<br />

productie door aeroob metabolisme in<br />

de spiercellen, daarnaast is er een toename<br />

van CO 2<br />

in het plasma door het<br />

extracellulair bufferen van lactaatzuur<br />

door bicarbonaat. Tenslotte leidt de<br />

respiratoire insufficiëntie tijdens en<br />

na de convulsie tot een verminderde<br />

eliminatie van CO 2<br />

.<br />

Het toedienen van lokaal anestheticum<br />

door de chirurg tijdens een carotisendarteriëctomie<br />

bij een patiënt<br />

onder een cervicaal plexus blok is in<br />

meer dan helft van de operaties noodzakelijk<br />

[13]. De reden hier<strong>voor</strong> is<br />

dat de a. carotis additionele afferente<br />

autonome innervatie kan hebben,<br />

die niet noodzakelijkerwijs door<br />

de plexusblokkade gedekt wordt.<br />

Directe injectie van lidocaïne in de a.<br />

carotis interna tijdens een endarteriëctomie<br />

is slechts in drie patiënten<br />

beschreven; twee patiënten onder<br />

algehele anesthesie [14] en één patiënt<br />

onder locoregionale anesthesie [15]. In<br />

deze <strong>case</strong> <strong>report</strong>s werd echter niet de<br />

respiratoire en lactaatacidose beschreven<br />

die wij bij onze patiënt zagen.<br />

Bij de twee patiënten onder algeheel<br />

anesthesie werd een verandering gezien<br />

op het EEG direct na injectie van

26 nederlands tijdschrift <strong>voor</strong> anesthesiologie maart '10<br />

|<br />

40 mg lidocaïne in de sinus caroticus<br />

door de chirurg. Dit betrof éénmaal<br />

een vertraging in het EEG en éénmaal<br />

duidelijke epileptiforme activiteit<br />

gedurende 10 minuten. End tidal CO 2<br />

en arteriële bloedgas analyse toonden<br />

hierbij geen afwijkingen van de uitgangswaarden.<br />

Er was geen sprake van<br />

zichtbare convulsies, waarschijnlijk<br />

ten gevolge van de aan deze patiënten<br />

toegediende spierrelaxantia. In de<br />

patiënt onder locoregionale anesthesie<br />

werd 1ml lidocaïne 0.5% geïnfiltreerd<br />

bij mild discomfort waarna een<br />

convulsie optrad. De convulsie doofde<br />

na 30 seconden spontaan uit, met<br />

herstel van de spontane ademhaling.<br />

Na 2 minuten was de patiënt weer<br />

aanspreekbaar, een bloedgas analyse<br />

werd niet verricht. Metabole acidose<br />

is wel eerder beschreven bij patiënten<br />

na een gegeneraliseerd epileptisch<br />

insult [16-20]. Spontaan herstel van<br />

de acidose trad in de meeste gevallen<br />

binnen 60 minuten op. In deze patiënten<br />

is direct na het insult het lactaat<br />

sterk verhoogd wat overeenkomt met<br />

hetgeen wij zagen in onze patiënt.<br />

De ernstige hypercapnie echter, in<br />

combinatie met de metabole acidose,<br />

is alleen eerder beschreven na een<br />

convulsie ten gevolge van accidentele<br />

intraveneuze injectie van (hoge doses)<br />

lokaal anesthetica [21, 22].<br />

Lactaatacidose na een convulsie is “self<br />

limiting” en behoeft geen specifieke<br />

correctie. Het toedienen van natriumbicarbonaat<br />

kan juist leiden tot toename<br />

van lactaat- en CO 2<br />

-productie.<br />

Ook kan zich een metabole alkalose<br />

<strong>voor</strong>doen wanneer het natuurlijk<br />

herstel is ingetreden. Ondanks de<br />

indrukwekkend afwijkende bloedgas<br />

waarden die gevonden kunnen worden<br />

na een convulsie is, uiteraard naast<br />

de gebruikelijke ondersteuning op<br />

gebied van luchtweg, beademing en<br />

circulatie, afwachten het devies.<br />

Wij danken prof.dr. Hans van der Hoeven<br />

<strong>voor</strong> zijn commentaren.<br />

references<br />

1. Snijdelaar D.G., Scheffer G.J. Een<br />

patiënt <strong>voor</strong> een carotisendarteriëctomie<br />

In: Probleemgeoriënteerd<br />

denken in de anesthesiologie. Snijdelaar<br />

D.G., Kalkman C.J., Klimek<br />

M., Scheffer G.J. (red). Utrecht: De<br />

Tijdstroom, 2008: 267-74.<br />

2. Rothwell P.M., Eliasziw M., Gutnikov<br />

S.A., Warlow C.P., Barnett H.J.<br />

Endarterectomy for symptomatic<br />

carotid stenosis in relation to clinical<br />

subgroups and timing of surgery.<br />

The Lancet 2004; 363: 915-24.<br />

3. Lewis S.C., Warlow C.P., Bodenham<br />

A.R., et al. General anaesthesia<br />

versus local anaesthesia for carotid<br />

surgery (GALA): a multicentre, randomised<br />

controlled trial. The Lancet<br />

2008; 372: 2132-42.<br />

4. Telford R.J., Stoneham M.D.,<br />

Pandit J.J. Correct nomenclature of<br />

superficial cervical plexus blocks. Br<br />

J Anaesth 2004; 92: 775-6.<br />

5. Ederle J., Featherstone R.L., Brown<br />

M.M. Randomized Controlled Trials<br />

Comparing Endarterectomy and<br />

Endovascular Treatment for Carotid<br />

Artery Stenosis: A Cochrane Systematic<br />

Review. Stroke 2009; 40: 1373-80.<br />

6. Junca A., Marret E., Goursot G.,<br />

Mazoit X., Bonnet F. A comparison<br />

of ropivacaine and bupivacaine for<br />

cervical plexus block. Anesth Analg<br />

2001; 92: 720-4.<br />

7. Wilke H.J., Ellis J.E., McKinsey J.F.<br />

Carotid endarterectomy: perioperative<br />

and anesthetic considerations. J<br />

Cardiothorac Vasc Anesth 1996; 10:<br />

928–49.<br />

8. Lawrence P.F., Alves J.C., Jicha D.,<br />

Bhirangi K., Dobrin P.B. Incidence,<br />

timing, and causes of cerebral ischemia<br />

during carotid endarterectomy<br />

with regional anesthesia. J Vasc Surg<br />

1998; 27: 329-34.<br />

9. Wagman I.H., De Jong R.H., Prince<br />

D.A. Effects of lidocaine on the central<br />

nervous system. Anesthesiology<br />

1967; 28: 155-72.<br />

10. Davies M.J., Silbert B.S., Scott D.A.,<br />

Cook R.J., Mooney P.H., Blyth C.<br />

Superficial and deep cervical plexus<br />

block for carotid artery surgery: a<br />

prospective study of 1000 blocks.<br />

Reg Anesth 1997; 22: 442–6.<br />

11. Handy J. Lactate—The bad boy of<br />

metabolism, or simply misunderstood?<br />

Current Anaesthesia & Critical<br />

Care 2006; 17: 71-76.<br />

12. Luft F.C. Lactic acidosis update for<br />

critical care clinicians. J Am Soc<br />

Nephrol 2001; 12: 15-9.<br />

13. Tissot S., Frering B., Gagnieu M.C.,<br />

Vallon J.J., Motin J. Plasma concentrations<br />

of lidocaine and bupivacaine<br />

after cervical plexus block for<br />

carotid surgery. Anesth Analg 1997;<br />

84: 1377–9.<br />

14. Perkins W.J. Jr., Lanier W.L.,<br />

Sharbrough F.W. Cerebral and<br />

hemodynamic effects of lidocaine<br />

accidentally injected into the carotid<br />

arteries of patients having carotid<br />

endarterectomy. Anesthesiology<br />

1988; 69: 787–90.<br />

15. Stoneham M.D., Bree S.E. Epileptic<br />

seizure during awake carotid endarterectomy.<br />

Anesth Analg 1999; 89:<br />

885–6.<br />

16. Orringer C.E., Eustace J.C., Wunsch<br />

C.D., Gardner L.B. Natural history<br />

of lactic acidosis after grand-mal<br />

seizures. A model for the study of<br />

an anion-gap acidosis not associated<br />

with hyperkalemia. N Engl. J Med<br />

1977; 297: 796-9.<br />

17. Krentz A.J. Post-convulsive lactic<br />

acidosis in diabetic patients. Ann<br />

Clin Biochem 1988; 25: 327–9. [Abstract]<br />

18. Winocour P.H., Waise A., Young G.,<br />

Moriarty K.J. Severe, self-limiting<br />

lactic acidosis and rhabdomyolysis<br />

accompanying convulsions. Postgrad<br />

Med J 1989; 65: 321–322.<br />

19. Lipka K., Bülow H.H. Lactic acidosis<br />

following convulsions. Acta Anaesthesiol<br />

Scand 2003; 47: 616–8.<br />

20. Baba R., Zwaal J.W. Severe metabolic<br />

acidosis after a single tonic-clonic<br />

seizure. Anaesthesia 2005; 60: 623-4.<br />

21. Moore D.C., Crawford R.D., Scurlock<br />

J.E. Severe hypoxia and acidosis<br />

following local anesthetic-induced<br />

convulsions. Anesthesiology 1980; 53:<br />

259–60.<br />

22. Dernedde M., Furlan D., Verbesselt<br />

R., Gepts E., Boogaerts J.G. Grand<br />

Mal Convulsion After an Accidental<br />

Intravenous Injection of Ropivacaine.<br />

Anesth Analg 2004; 98: 521-3.

Advertentie<br />

Masterclass Delier, Sedatie en<br />

Analgesie op de Intensive Care<br />

Een initiatief van<br />

11 juni 2010<br />

Congrescentrum De Reehorst, Ede<br />

Doelgroepen<br />

Anesthesiologen, Hoofden<br />

IC Verpleegkundigen,<br />

IC specialisten,<br />

Intensivisten en Ziekenhuisapothekers.<br />

Accreditatie aangevraagd bij<br />

• Nederlandsche Internisten Vereeniging<br />

• <strong>Nederlandse</strong> <strong>Vereniging</strong> <strong>voor</strong> <strong>Anesthesiologie</strong><br />

• <strong>Nederlandse</strong> <strong>Vereniging</strong> <strong>voor</strong> Intensive Care<br />

• <strong>Nederlandse</strong> <strong>Vereniging</strong> <strong>voor</strong><br />

Ziekenhuisapothekers<br />

Inschrijven via<br />

www.interactie.org/gsk<br />

Deelnameprijs: € 125,-<br />

Organisatie en informatie<br />

Stationsweg 73-C<br />

6711 PL Ede<br />

Telefoon 0318-693501<br />

info@interactie.org<br />

www.interactie.org<br />

GSK 190x125.indd 1 20-01-2010 14:57:46<br />

NovoSeven 1 mg (50 KIE), 2 mg (100 KIE), 5 mg (250<br />

KIE), poeder en oplosmiddel <strong>voor</strong> oplossing <strong>voor</strong> injectie.<br />

Zeker Zaldiar<br />

(EU/1/96/006/004 EU/1/96/006/005 en EU/1/96/006/006).<br />

Samenstelling: Eptacog alfa (geactiveerd) 1 mg/injectieflacon,<br />

resp. 2 mg/injectieflacon, resp. 5 mg/injectieflacon (overeenkomend met 50, resp. 100, resp. 250<br />

KIE per injectieflacon), recombinant stollingsfactor VIIa. Therapeutische indicatie: NovoSeven is<br />

geïndiceerd <strong>voor</strong> de behandeling van bloedingen en het <strong>voor</strong>komen van bloedingen bij het ondergaan<br />

Referenties: 1. Registratietekst Zaldiar 2. Bennet et al. Am J Med. 2003 May;114(7):537-45. 3. Rosenthal<br />

van operaties of invasieve ingrepen bij de volgende patiëntengroepen: bij patiënten met overgeërfde<br />

et al. J Am Geriatr Soc. 2004 Mar;52(3):374-80. 4. Silverfi eld et al. Clin Ther. 2002 Feb;24(2):282-97.<br />

hemofilie die remmers tegen stollingsfactor VIII of IX hebben > 5 BU, bij patiënten met overgeërfde<br />

hemofilie bij wie een hoge anamnestische respons op factor VIII- of factor IX-toediening kan worden<br />

Verkorte Productinformatie Zaldiar® / Zaldiar® Bruis 37,5 mg/325 mg<br />

verwacht, bij patiënten met verworven hemofilie, bij patiënten met overgeërfde FVII-deficiëntie, bij<br />

Samenstelling: ZALDIAR fi lmomhulde tabletten en ZALDIAR BRUIS bruistabletten bevatten 37,5<br />

patiënten met de ziekte van Glanzmann (trombasthenie) die antilichamen hebben tegen GP IIb-IIIa<br />

mg tramadol en 325 mg paracetamol. Indicaties: ZALDIAR en ZALDIAR BRUIS zijn bestemd <strong>voor</strong> de<br />

en/of HLA en bij wie in het verleden ongevoeligheid is opgetreden of bij wie overgevoeligheid bestaat<br />

symptomatische behandeling van matige tot ernstige pijn. Dosering: Het wordt aanbevolen de behandeling<br />

<strong>voor</strong> bloedplaatjestransfusie. Contra-indicaties: Bekende overgevoeligheid <strong>voor</strong> het werkzame<br />

te starten met twee (bruis)tabletten, maximale dosering per dag is acht (bruis)tabletten (overeenkomend<br />

bestanddeel, de hulpstoffen of <strong>voor</strong> muis-, hamster- of rundereiwit kan een contra-indicatie zijn <strong>voor</strong><br />

met 300 mg tramadol en 2600 mg paracetamol). ZALDIAR en ZALDIAR BRUIS worden niet aanbevolen bij<br />

het gebruik van NovoSeven. Bijzondere waarschuwingen en <strong>voor</strong>zorgen bij gebruik: Onder<br />

kinderen jonger dan 12 jaar. Contra-indicaties: Overgevoeligheid <strong>voor</strong> tramadol, paracetamol of <strong>voor</strong><br />

pathologische omstandigheden waarbij weefselfactor in verhoogde mate kan worden aangetroffen,<br />

één van de hulpstoffen. Acute intoxicatie met alcohol, hypnotica, centraal werkende analgetica, opioïden<br />

zou een verhoogd risico kunnen bestaan op het ontwikkelen van trombotische complicaties of het<br />

of psychotrope middelen. Gebruik van MAO-remmers, ernstige leverfunctiestoornissen, epilepsie die niet<br />

ontstaan van gedissemineerde intravasculaire stolling (DIS) in verband met de behandeling van<br />

voldoende onder controle is door middel van behandeling. Speciale waarschuwingen: ZALDIAR en<br />

NovoSeven. Deze omstandigheden kunnen ook gelden <strong>voor</strong> patiënten met gevorderde atherosclerose,<br />

ZALDIAR BRUIS worden niet aanbevolen bij patiënten met ernstige nierinsuffi ciëntie (creatinineklaring <<br />

crush syndroom, sepsis of DIS. In geval van ernstige bloedingen dient het product te worden toegediend<br />

10 ml/ min) of bij ernstige ademhalingsinsuffi ciënte. Niet gelijktijdig gebruiken met andere paracetamol of<br />

in ziekenhuizen die bij <strong>voor</strong>keur gespecialiseerd zijn in de behandeling van hemofiliepatiënten met<br />

tramadol bevattende geneesmiddelen zonder een arts te raadplegen. Epilepsiepatiënten die met behandeling<br />

remmers tegen stollingsfactor VIII of IX, of indien dat niet mogelijk is in nauwe samenwerking met<br />

onder controle zijn of patiënten die ontvankelijk zijn <strong>voor</strong> aanvallen, mogen alleen met ZALDIAR of ZALDIAR<br />

een arts gespecialiseerd in de behandeling van hemofilie. De duur van de thuisbehandeling mag<br />

BRUIS worden behandeld als dat absoluut noodzakelijk is. Gelijktijdig gebruik van opioïd-agonistenantagonisten<br />

(nalbufi ne, buprenorfi ne, pentazocine) wordt niet aangeraden. ZALDIAR en ZALDIAR BRUIS<br />

niet langer dan 24 uur zijn. Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van<br />

interactie: Het risico van een mogelijke interactie van NovoSeven met stollingsfactorconcentraten<br />

moeten met <strong>voor</strong>zichtigheid worden gebruikt bij opioïd-afhankelijke patiënten of bij patiënten met een<br />

is niet bekend. Gelijktijdig gebruik met protrombinecomplexconcentraten, geactiveerd of niet, moet<br />

craniaal trauma, met een aanleg <strong>voor</strong> convulsieve aandoeningen, galwegaandoeningen, in een toestand<br />

worden vermeden. Antifibrinolytische middelen kunnen bloedverlies tijdens operatief ingrijpen bij<br />

van shock, in een toestand van veranderd bewustzijn van onbekende oorzaak, met problemen van het<br />

hemofiliepatiënten beperken, met name bij orthopedische chirurgie en operaties in delen van het<br />

ademhalingscentrum of de ademhalingsfunctie, of met een verhoogde intracraniale druk. Interacties:<br />

lichaam met veel fibrinolytische activiteit, zoals de mondholte. Ervaring met het gelijktijdig toedienen<br />

MAO-remmers, alcohol, carbamazepine en andere enzyminductoren, opioïd-agonisten-antagonisten,<br />

van antifibrinolytische therapie en rFVIIa is echter beperkt. Zwangerschap en borstvoeding: Het is<br />

SSRI’s, triptanen, andere opioïdderivaten, benzodiazepinen, barbituraten, anxiolytica, hypnotica, sedatieve<br />

niet bekend of NovoSeven, toegediend aan een zwangere vrouw, de foetus zou kunnen schaden, of<br />

antidepressiva, sedatieve antihistaminica, neuroleptica, centraal werkende antihypertensieve middelen,<br />

de vruchtbaarheid zou kunnen beïnvloeden. NovoSeven dient uitsluitend te worden toegediend aan<br />

zwangere vrouwen indien dit noodzakelijk is. Het is niet bekend of NovoSeven wordt uitgescheiden<br />

thalidomide, baclofen, warfarines, andere geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze CYP3A4 remmen,<br />

in moedermelk. Men dient <strong>voor</strong>zichtig te zijn met het toedienen van NovoSeven bij vrouwen die<br />

bupropion. Meest <strong>voor</strong>komende bijwerkingen: misselijkheid, duizeligheid en slaperigheid,<br />

borstvoeding geven. Bijwerkingen: Op basis van ervaringen na toelating op de geneesmiddelenmarkt<br />

hoofdpijn, beven, verwardheid, stemmingswisselingen, slaapstoornissen, braken, constipatie, droge mond,<br />

komen ongewenste bijwerkingen zelden <strong>voor</strong> (< 1 per 1000 standaarddoses). Gedurende de post<br />

diarree, abdominale pijn, dyspepsie, fl atulentie, zweten, pruritus. Houdbaarheid: ZALDIAR 3 jaar<br />

marketingperiode zijn de volgende ernstige bijwerkingen gerapporteerd: Arteriële trombotische<br />

/ ZALDIAR BRUIS 18 maanden. Verpakking en prijs: ZALDIAR 30 of 60 tabletten per verpakking /<br />

complicaties zoals myocardinfarct of ischaemie, cerebrovasculaire aandoeningen en darminfarct, veneuze<br />

ZALDIAR BRUIS 30 tabletten per verpakking. Prijs: zie Z-Index taxe. Registratienummer: ZALDIAR RVG<br />

trombotische complicaties zoals tromboflebitis, diepe veneuze trombose en hieraan verwante pulmonale<br />

28113 / ZALDIAR BRUIS RVG 101592. Afleverstatus: UR. Vergoeding: volledig vergoed. Datering<br />

embolie. In de meerderheid van de gevallen waren de patiënten gepredisponeerd <strong>voor</strong> trombotische<br />

IB tekst: ZALDIAR April 2008 en ZALDIAR BRUIS Februari 2009. Volledige productinformatie is<br />

complicaties door gelijktijdige risicofactoren. Gedurende de post marketingperiode zijn geen spontane<br />

op aanvraag verkrijgbaar: Grünenthal B.V., Kosterijland 70-78, 3981 AJ Bunnik. Tel: 030 – 60 463<br />

gevallen van anafylactische reacties gerapporteerd, maar patiënten met een verleden van allergische<br />

70. E-mail: info.nl@grunenthal.com<br />

reacties dienen zorgvuldig te worden opgevolgd. Er zijn geen antilichamen tegen factor VII gerapporteerd<br />

bij patiënten met hemofilie A of B. Farmacotherapeutische categorie: Bloedstollingsfactoren, ATCcode:<br />

B02B D08 Afleverstatus: U.R. Vergoedingsstatus: Volledig vergoed. Datum: april 2008.<br />

Novo Nordisk B.V.<br />

Postbus 443<br />

2400 AK Alphen aan den Rijn<br />

T (0172) 44 94 94<br />

www.novonordisk.nl<br />

Nu ook als bruis beschikbaar

Advertentie<br />

Het Nederlands Tijdschrift <strong>voor</strong><br />

<strong>Anesthesiologie</strong><br />

kondigt met<br />

gepaste trots aan<br />

N T v A<br />

prof. dr.<br />

RITSEMA<br />

VAN ECK<br />

AWARD<br />

Van harte nodigen wij auteurs uit, werkzaam aan een<br />

<strong>Nederlandse</strong> afdeling <strong>Anesthesiologie</strong>, tot het indienen<br />

van hun internationale publicaties, die in de periode<br />

van 1 juli 2009 – 30 juni 2010 zijn gepubliceerd. Deze<br />

worden beoordeeld door een onafhankelijk expertcomité<br />

bestaande uit de Kernredacteuren NTvA en het Stichtingsbestuur<br />

NTvA. De drie meest oorspronkelijke publicaties<br />

worden beloond met geldprijzen bestaande uit:<br />

1e award € 3.000,-<br />

2e award € 2.000,-<br />

3e award € 1.000,-<br />

De winnende awards worden<br />

gepubliceerd in het NTvA met een<br />

explicatie van de hoofdredacteur,<br />

waarbij de winnende Awardauteur<br />

zich met het indienen van<br />

een publicatie verplicht tot een<br />

beschrijving van de inbedding van<br />

de publicatie en het onderzoek in<br />

een brede context.<br />

De uitreiking van de NTvA – Prof.<br />

Dr. Ritsema van Eck Awards<br />

vindt plaats tijdens de NVA –<br />

Wetenschapsdag 2010 met een<br />

feestelijk tintje.<br />

Dien daarom zo spoedig mogelijk uw publicatie in<br />

Dit initiatief wordt mede mogelijk gemaakt door<br />

Graag <strong>voor</strong> 30 juni 2010 (artikelen met postdatum na 30.06.2010 kunnen niet in aanmerking komen <strong>voor</strong> de<br />

Awards) naar de redactie van het NTvA – ntva@mumc.nl - onder vermelding<br />

NTvA – Prof. Dr. Ritsema van Eck Award 2010<br />

Award <strong>voor</strong>waarden zijn van toepassing; op te vragen bij de redactie van het NTvA via een e.mail: ntva@mumc.nl

maart '10 nederlands tijdschrift <strong>voor</strong> anesthesiologie 29<br />

|<br />

<strong>case</strong> <strong>report</strong><br />

1 Intensive Care, Universitair Medisch<br />

Centrum Utrecht.<br />

contactinformatie<br />

Novalung en<br />

A. Kulk<br />

Joost van Geelstraat 35<br />

3021 VK Rotterdam<br />

Email annemiekekulk@hotmail.com<br />

non-invasieve<br />

beademing als bridge<br />

to transplant<br />

A. Kulk, Drs. 1<br />

R. Braams, Dr. 1<br />

abstract Introduction Pre-transplant mechanical ventilation in lung transplant<br />

(LTx) patients is associated with increased morbidity and mortality after<br />

LTx and therefore considered a (relative) contraindication for LTx. Unfortunately<br />

due to organ shortage an increasing number of patients in the Euro<br />

Transplant region require mechanical ventilation before high-urgency LTx. We<br />

describe the combined use of the Novalung interventional lung assist (iLA) device<br />

and non-invasive ventilation (NIV) in a patient waiting for a high-urgency<br />

LTx. Methods A Novalung (iLA) device was implanted in a hemodynamically stable<br />

26 year old male diagnosed with non-specific interstitial pneumonitis, because<br />

of increasing hypercapnia despite NIV. Results After admission to the ICU<br />

the patient was started on NIV because of an increasing respiratory acidosis due<br />

to hypercapnia (pCO2 82 mmHg/ 10,9 kPa on admission to the ICU). On day 4<br />

despite NIV the pCO2 had increased to 112 mm Hg/ 14,9 kPa while oxygenation<br />

remained relatively unaffected. In an effort to prevent invasive mechanical ventilation<br />

an iLA device was implanted and intravenous heparin was started. With<br />

the combination of NIV and iLA pCO2 decreased to 62 mmHg/ 8,2 kPa on day<br />

5 post-implant and remained at this level until day 7 when a successful LTx was<br />

performed. The iLA was tolerated well by the (awake) patient and no bleeding<br />

complications occurred. Conclusion In selected patients waiting for a LTx,<br />

the combination of NIV and Novalung iLA can prevent pre-transplant invasive<br />

mechanical ventilation thereby offering a bridge to transplant.<br />

Keywords: Bridge to transplant, Lung transplant, Mechanical ventilation, Novalung iLA device.

30 nederlands tijdschrift <strong>voor</strong> anesthesiologie maart '10<br />

|<br />

samenvatting Introductie Mechanische ventilatie <strong>voor</strong>afgaand aan longtransplantatie<br />

(LTx) is geassocieerd met verhoogde morbiditeit en mortaliteit na LTx en wordt<br />

daarom beschouwd als een relatieve contra-indicatie <strong>voor</strong> LTx. Ten gevolge van het tekort<br />

aan organen behoeft een toenemend aantal patiënten echter wel mechanische ventilatie<br />

<strong>voor</strong>afgaand aan een high-urgency LTx. Wij beschrijven het gecombineerde gebruik van<br />

de Novalung interventional lung assist (iLA) device en non-invasieve beademing bij een<br />

patiënt wachtend op een high-urgency LTx. Methode Een Novalung (iLA) device werd ingebracht<br />

bij een hemodynamisch stabiele 26-jarige man, gediagnosticeerd met niet specifieke<br />

interstitiële pneumonitis in verband met een oplopende pCO2 ondanks non-invasieve<br />

beademing. Resultaten Na opname op de intensive care was gestart met non-invasieve beademing<br />

in verband met een toenemende respiratoire acidose ten gevolge van hypercapnie<br />

(pCO2 82 mmHg/ 10,9 kPa bij opname op de Intensive Care). Op dag 4 van de IC opname<br />

was, ondanks non-invasieve beademing, de pCO2 opgelopen tot 112 mmHg/14,9 kPa. Oxygenatie<br />

bleef relatief goed. Om invasieve beademing te <strong>voor</strong>komen werd een iLA device<br />

ingebracht. Met de combinatie van non-invasieve beademing en iLA daalde de pCO2 tot<br />

62 mmHg/ 8,2 kPa op dag 5 na implantatie van de iLA. De pCO2 bleef stabiel op dit niveau<br />

tot de patiënt op dag 7 succesvol een LTx onderging. De iLA werd goed getolereerd door<br />

de (wakkere) patiënt en er zijn geen bloedingcomplicaties opgetreden. Conclusie In geselecteerde<br />

patiënten op de wachtlijst <strong>voor</strong> een LTx, kan door een combinatie van non-invasieve<br />

beademing en Novalung iLA, invasieve beademing <strong>voor</strong>komen worden. Daardoor kan deze<br />

combinatie als ‘bridge to transplant’ fungeren.<br />

Introductie<br />

Mechanische ventilatie <strong>voor</strong>afgaand<br />

aan longtransplantatie (LTx) is geassocieerd<br />

met verhoogde morbiditeit en<br />

mortaliteit na LTx en wordt daarom<br />

beschouwd als een relatieve contraindicatie<br />

<strong>voor</strong> LTx [4, 5, 6, 7, 8]. Ten<br />

gevolge van het tekort aan organen<br />

behoeft een toenemend aantal patiënten<br />

echter wel mechanische ventilatie<br />

<strong>voor</strong>afgaand aan een high-urgency<br />

LTx. Wij beschrijven het gecombineerde<br />

gebruik van de Novalung<br />

interventional lung assist (iLA) device<br />

en non-invasieve beademing bij een<br />

patiënt wachtend op een high-urgency<br />

LTx.<br />

Casus<br />

Een 26-jarige man werd opgenomen<br />

in het ziekenhuis in verband met<br />

progressieve dyspnoe bij een niet<br />

specifieke interstitiële pneumonitis,<br />

waarschijnlijk op basis van reumatoïde<br />

artritis. Zijn medische <strong>voor</strong>geschiedenis<br />

was blanco behoudens gewrichtsklachten<br />

sinds twee jaar en toenemende<br />

dyspnoe sinds enkele maanden.<br />

Deze klachten verbeterden na starten<br />

van prednison.<br />

Tijdens opname verslechterde het<br />

pulmonale beeld ondanks prednison<br />

en tacrolimus. Omdat er sprake was<br />

van een dubieus positieve IgG en IgM<br />

titer <strong>voor</strong> CMV werd tevens valaciclovir<br />

gestart, hierbij werd profylactisch<br />

fluconazol, cotrimoxazol en imipenem/<br />

cilastine gegeven. In verband<br />

met toenemende zuurstofbehoefte<br />

en verslechterende bloedgassen werd<br />

patiënt aangeboden <strong>voor</strong> screening<br />

longtransplantatie. Binnen twee<br />

maanden na opname in het ziekenhuis<br />

werd patiënt op de high-urgency-list<br />

<strong>voor</strong> longtransplantatie geplaatst.<br />

Hij werd in verband met respiratoire<br />

insufficiëntie en hypercapnie overgeplaatst<br />

naar onze intensive care unit.<br />

Aanvankelijk werd de patiënt noninvasief<br />

beademd. Dit gaf echter een<br />

toename van CO2 stapeling ondanks<br />

dat patiënt zich beter uitgerust voelde.<br />

Patiënt had pCO2 waarden in het arteriële<br />

bloed variërend tussen de 70 en<br />

90 mm Hg (9,3 en 12 kPa) uiteindelijk<br />

oplopend tot 110 mm Hg (14,6 kPa).<br />

Hierbij was er sprake van een wisselend<br />

gedaald bewustzijn.<br />

Patiënt was gedurende de gehele<br />

opname op de IC hemodynamisch<br />

stabiel en gebruikte geen inotropica<br />

of vasopressoren. Er werd (op dag 4<br />

IC opname) besloten tot het gebruik<br />

van een Novalung in een poging<br />

onze patiënt niet invasief te hoeven<br />

beademen. Patiënt was voldoende coöperatief<br />

om in een wakkere toestand<br />

de behandeling met de Novalung te<br />

kunnen ondergaan (deze behandeling<br />

vereist strikte bedrust in rugligging<br />

waarbij flexie in de benen vermeden<br />

moet worden vanwege de arteriële<br />

en veneuze canules). Er werd zonder<br />

problemen een arteriële en veneuze<br />

canule ingebracht in de arterie en vene<br />

femoralis volgens Seldinger techniek.<br />

Hierop werd de iLA membraanventilator<br />

aangesloten. Patiënt kreeg een<br />

heparine-pomp (streef heparine ratio 2<br />

tot 3) ter <strong>voor</strong>koming van het ontstaan<br />

van stolsels in de membraan en de canules.<br />

Patiënt voelde zich beter tijdens<br />

de behandeling met de Novalung. Er<br />

was sprake van een duidelijke daling<br />

van het PaCO2 en van een stijging<br />

van het PaO2 (zie tabel 1 en 2). Patiënt<br />

werd gedurende zeven dagen behandeld<br />

met de Novalung.<br />

Daarnaast werd patiënt intermitterend<br />

non-invasief beademd. Gedurende<br />

deze 7 dagen is de filter van<br />

de Novalung eenmaal vervangen in<br />

verband met een verminderde flow,<br />

waarschijnlijk op basis van stolsels. Dit

maart '10 nederlands tijdschrift <strong>voor</strong> anesthesiologie 31<br />

|<br />

­Figuur­1:­Novalung­iLA­device<br />

Tabel­2:­PaCO2­en­PaO2­na­start­behandeling­Novalung­(dag­5-10­ICU)<br />

Tabel­1:­PaCO2­en­PaO2­van­dag­1­tot­en­met­dag­4­op­IC<br />

Figuur­1:­Membraan­van­Novalung<br />

gebeurde overigens bij een inadequate<br />

heparine-ratio ondanks ophogen van<br />

de heparine-pomp en enkele malen<br />

een bolus heparine. Na tien dagen op<br />

de intensive care kon patiënt succesvol<br />

worden getransplanteerd. Enkele<br />

dagen na transplantatie kon patiënt in<br />

goede toestand overgeplaatst worden<br />

van de intensive care unit naar de<br />

longafdeling.<br />

De Novalung<br />

De Novalung interventional lung assist<br />

device is een membraanventilator<br />

waarover zuurstof en kooldioxide<br />

kunnen diffunderen (figuur 1, figuur<br />

2). Het membraan bestaat uit polymethylpenteen<br />

vezels welke met heparine<br />

gecoat zijn om thrombusvorming<br />

te <strong>voor</strong>komen. De bloedflow over<br />

het membraan is afhankelijk van de<br />

arterio-veneuze drukgradiënt en is<br />

gemiddeld 1 tot 2 liter per minuut.<br />

De verse gasflow is variabel met een<br />

maximum van 15 liter per minuut en<br />

is bepalend <strong>voor</strong> de CO2 uitwisseling.<br />

Bij <strong>voor</strong>keur worden de arterie en vene<br />

femoralis gecanuleerd en aangesloten<br />

op de inlet en outlet van de Novalung.<br />

De Novalung is bij arterio-veneuze<br />

shunt <strong>voor</strong>namelijk te gebruiken<br />

om CO2 uit te wassen. Indien er een<br />

veno-veneuze shunt wordt aangelegd<br />

is de Novalung ook goed geschikt<br />

<strong>voor</strong> het verbeteren van de oxygenatie<br />

[1]. Er moet dan wel gebruik worden<br />

gemaakt van een externe mechanische<br />

pomp welke niet standaard bij de<br />

Novalung geleverd wordt.<br />

Indicaties Novalung<br />

Het gebruik van de Novalung is<br />

beschreven bij patiënten met acuut<br />

longfalen ten gevolge van ARDS,<br />

inhalatietrauma, ernstige pneumonie,<br />

thoraxtrauma, corpus alienum aspiratie<br />

en na hart-long chirurgie. Daarnaast<br />

wordt de Novalung gebruikt als<br />

‘bridge to transplant’ bij patiënten met<br />

een ernstig gestoorde gaswisseling ondanks<br />

maximale invasieve beademing.<br />

In de literatuur wordt het gebruik van<br />

de Novalung <strong>voor</strong>namelijk beschreven<br />

als rescue therapie <strong>voor</strong> patiënten die<br />

invasief beademd worden en ondanks<br />

deze invasieve beademing onvoldoende<br />

gaswisseling hebben [2, 3].<br />

Contra-indicaties <strong>voor</strong> het gebruik<br />

van de Novalung zijn hemodynamische<br />

instabiliteit, ernstig perifeer<br />

vaatlijden en kinderen met een<br />

gewicht van minder dan 20 kg. HIT<br />

is een relatieve contra-indicatie, er<br />

kan gebruik worden gemaakt van een<br />

ander anticoagulans.<br />

Bespreking<br />

Longtransplantaties vinden steeds<br />

vaker plaats. Echter, de beschikbaarheid<br />

van donorlongen is beperkt. Dit<br />

zorgt er<strong>voor</strong> dat patiënten vaak lang<br />

op de wachtlijst staan en respiratoir

32 nederlands tijdschrift <strong>voor</strong> anesthesiologie maart '10<br />

|<br />

zodanig verslechteren dat beademing<br />

noodzakelijk wordt.<br />

Invasieve beademing wordt echter<br />

beschouwd als een relatieve contraindicatie<br />

<strong>voor</strong> longtransplantatie<br />

[4-8]. Er zou een groter risico op<br />

postoperatieve infecties bestaan en<br />

meer spierzwakte optreden waardoor<br />

het weanen van de beademing postoperatief<br />

bemoeilijkt wordt. Hoewel<br />

in een aantal studies de survival<br />

niet slechter lijkt bij patiënten die<br />

pre-transplantatie invasief beademd<br />

werden ten opzichte van de patiënten<br />

die pre-transplantatie niet beademd<br />

werden is de postoperatieve beademingsduur<br />

significant langer [9, 10].<br />

Figuur 2: Novalung in situ<br />

Over het gebruik van de Novalung als<br />

bridge to transplant is weinig literatuur<br />

beschreven [11]. De combinatie<br />

van de Novalung met non invasieve<br />

beademing als bridge to transplant<br />

werd niet eerder beschreven. Deze<br />

casus laat zien, dat deze combinatie<br />

wel succesvol toegepast kan worden.<br />

Conclusie<br />

Bij patiënten op de wachtlijst <strong>voor</strong><br />

een longtransplantatie kan de combinatie<br />

van non-invasieve beademing<br />

en het gebruik van een Novalung<br />

invasieve beademing <strong>voor</strong>komen<br />

en daarmee als bridge to transplant<br />

fungeren.<br />

references<br />

1.<br />

2.<br />

3.<br />

Fischer S. et al. Bridge to lung transplantation<br />

with the extracorporeal<br />

membrane ventilator Novalung in<br />

the veno-venous mode: the initial<br />

hannover experience. ASAIO J. 2007.<br />

Fischer S. et al. Interventional lung<br />

assist: a new concept of protective<br />

ventilation in bridge to lung transplantation.<br />

ASAIO J. 2008 Jan-Feb;<br />

54(1): 3-10.<br />

Ruettimann U. et al. Management of<br />

acute respiratory distress syndrome<br />

using pumpless extracorporeal lung<br />

assist. Can J Anaesth. 2006 Jan; 53(1):<br />

101-5.<br />

4. Elizur A. et al. Pre-transplant mechanical<br />

ventilation increases short-term<br />

morbidity and mortality in pediatric<br />

patients with cystic fibrosis. J Heart<br />

Lung Transplant. 2007 Feb; 26(2):<br />

127-31.<br />

5. O’Brien G. et al. Mechanical ventilation<br />

as a bridge to lung transplantation.<br />

J heart Lung Transplant. 1999<br />

Mar; 18(3): 255-65.<br />

6. Hadjiliadis D. et al. Outcome of<br />

lung transplant patients admitted to<br />

the medical ICU. Chest. 2004 Mar;<br />

125(3): 813-5.<br />

7. Trulock et al. Registry of the International<br />

Society for Heart And Lung<br />

Transplantation: Twenty-second<br />

Official Adult Lung and Heart-Lung<br />

Transplant Report-2005. J heart<br />

Lung Transplant 24: 956-967, 2005.<br />

8. Smits et al. Predictors of lung transplant<br />

survival in EuroTransplant .<br />

Am J Transplant. 2003;3:1400-6.<br />

9. Bartz R.R. et al. Pre-transplant<br />

mechanical ventilation and outcome<br />

in patients with cystic fibrosis. J<br />

heart Lung Transplant 2003 Apr;<br />

22(4): 433-8.<br />

10. Baz M.A. et al. Lung transplantation<br />

after long-term mechanical ventilation:<br />

results and 1-year follow-up.<br />

Chest 2001 Jan; 119(1): 224-7.<br />

11. Matheis G. et al. New technologies<br />

for respiratory assist. Perfusion, 2003<br />

jul; 18(4): 245-51.

Nu kunt u snel en veilig antagoneren<br />

onafhankelijk van diepte<br />

Verkorte productinformatie zie elders in dit blad<br />

* Mediane waarde<br />

BRIDION ® heft snel en veilig<br />

het neuromusculaire blok op,<br />

onafhankelijk van de diepte:<br />

Uniek werkingsmechanisme: BRIDION inactiveert<br />

rocuronium en vecuronium door inkapseling.<br />

Nu ook snelle opheffing van een diep blok<br />

– 2,7 minuten bij een rocuronium blok *<br />

– 3,3 minuten bij een vecuronium blok *<br />

Weinig kans op bijwerkingen<br />

Geen anticholinergica nodig<br />

NIEUW<br />

Grip op spierverslapping<br />

2008-NL-467

logo

products

Resources

Company

Terms of service
Privacy policy
Cookie policy
Cookie settings
Imprint
Change language
Made with love in Switzerland
© 2024 Yumpu.com all rights reserved

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!