Knelpunten in het management van acute pijn bij kinderen

More documents

Recommendations

Info

4 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie mei '10 | Genetische aspecten van pijn 1 Afdeling Klinische Genetica, MUMC, Maastricht 2 Afdeling Anesthesiologie en pijnbestrijding, and Mental Health and NeuroScience , MUMC, Maastricht 3 Afdeling Anesthesiologie en pijnbestrijding, LUMC, Leiden contactinformatie mumc D. Marcus-Soekarman Afd. Klinische Genetica Postbus 5800 6202 AZ Maastricht D. Marcus-Soekarman 1 I. Becker 2 M. Schouten 1 A. Dahan 3 R. Deumens 2 E.A.J. Joosten 2 M. van Kleef 2 M.A.E. Marcus 2 abstract The origin of pain is multifactorial and this phenomenon is induced by a complex interaction between internal factors such as genetic, endocrinologic or immunologic influences and external factors such as heat/cold sensations or pressure [20]. The past decades major developments in the field of molecular biology made it possible to study genetic factors that might play a role in multifactorial conditions. This review aims to highlight various genetically determined components of the pathway of pain, illustrating that the development of analgesia “made to measure” taking into account somebody’s genetic constitution, might be a reality in the near future. Pijn is een complex fenomeen dat ontstaat op multifactoriële basis. Een samenspel van interne factoren zoals erfelijke aanleg, endocriene of immunologische factoren en externe factoren zoals sensitieve prikkels (temperatuur, druk), trauma of infecties, leiden tot deze onaangename sensatie [20]. De laatste decaden heeft de moleculaire biologie een enorme vlucht genomen door het ontwikkelen van nieuwe technieken. Hierdoor werd het mogelijk ook multifactoriële aandoeningen nader te bestuderen wat betreft hun genetische componenten. In dit overzicht wordt nader ingegaan op de genetisch bepaalde componenten van de pijnbaan waarover de laatste jaren vaker gepubliceerd werd. Deze meldingen indiceren dat ook met genetische factoren rekening gehouden kan worden bij het ontwikkelen van pijntherapie “die op maat gemaakt is” bij een individuele patiënt.
mei '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 5 | Inleiding Pijn is in eerste instantie een fysiologische reactie op een prikkel en bedoeld om een adequate reactie op te roepen (vermijding) om het organisme intact te houden. In deze waarschuwende functie is het niet wenselijk om dit fenomeen te bestrijden behalve als onderdeel van medische/ chirurgische ingrepen of analgesie binnen de obstetrische anesthesie. Onderzoek op dit gebied betreft vooral het ophelderen van genetische componenten van de pijnbaan en bestudering van genvariaties in grotere populaties die een bijdrage kunnen leveren aan een farmacogenetisch profiel [29]. Als acute pijn als fysiologische reactie overgaat in een chronische vorm, waarbij de pijnbaan voortdurend in een staat van paraatheid is die autonoom geworden is en losgekoppeld is geraakt van een perifere prikkel, komt men op het gebied van de “chronische pijn syndromen” of neuropathische pijn. Fenomenen die hierbij gaan optreden zijn hyperalgesie (versterkte reactie op schadelijke stimuli) en allodynie (onschuldige stimuli als pijnlijk ervaren). Onderzoek hiervan probeert vooral het ontstaansmechanisme op te helderen om zo tot een causale therapie te komen die een (meestal) vicieuze cirkel zou kunnen doorbreken [38, 9]. Historie Het vermoeden bestond al langer dat een bepaalde genetische aanleg van invloed kon zijn op de pijnbeleving. In muizenmodellen kon aangetoond worden dat genetisch verschillende soorten hun eigen reactiepatroon hadden op bepaalde sensitieve of pijnprikkels [16]. Studies bij menselijke tweelingen toonden verschillen aan tussen een- en twee-eiige paren waarbij een-eiige tweelingen meer overeenkomst vertoonden qua reactie op prikkels dan twee-eiige tweelingen [26]. Dergelijke observaties wijzen er op dat genen belangrijk zijn omdat een-eiige tweelingen (in tegenstelling tot twee-eiige) identiek DNA bezitten, maar geven helaas geen specifieke factor aan als mogelijke oorzaak. Dit was wel het geval bij een groep van personen met dezelfde uiterlijke kenmerken (hetzelfde fenotype). In de dagelijkse praktijk was het anesthesisten opgevallen dat roodharige vrouwen anders op pijnprikkels reageerden dan vrouwen met bruin of zwart haar. Werden deze twee groepen vergeleken, bleken roodharige vrouwen gevoeliger voor warmte- en koudeprikkels te zijn [20]. Uiteindelijk zou dit terug te voeren zijn op het genotype, namelijk mutaties in het gen voor de melanocortin I receptor, betrokken bij zowel pigmentatie als modulatie van kappa-opioid receptoren en dus pijnperceptie. Monogenetische aandoeningen waar pijn of juist de afwezigheid ervan op de voorgrond staan en te herleiden zijn tot 1 genetische aanleg, zijn zeldzaam. Dergelijke aandoeningen zijn belangrijk om het mechanisme op te helderen waardoor pijn ontstaat en welke bijdrage een bepaalde erfelijke factor daarin heeft. Familiale rectale pijn (“paroxysmal extreme pain disorder” of PEPD in de anglosaxische literatuur), een autosomaal dominante aandoening (OMIM 167400*) wordt veroorzaakt door een mutatie in het SCN9A-gen dat codeert voor 1 van de natriumkanalen [8]. Hoewel het een zeldzame aandoening is, heeft het vinden hiervan wel betekenis voor de individuele familie waar meerdere personen door alle generaties heen aangedaan kunnen zijn. Een aandoening waar men juist ongevoelig is voor pijnprikkels is congenitale ongevoeligheid voor pijn met anhidrose (CIPA, OMIM 256800). Deze autosomaal recessieve aandoening wordt veroorzaakt door mutaties in het NTRK1-gen, dat codeert voor een receptor voor een groeifactor voor zenuwcellen [11]. Hierbij zullen vooral sibs in één gezin aangedaan zijn en gaat het ook hier om zeer zeldzame gevallen [37]. Zowel ionkanalen als receptoren blijken een belangrijke plaats in te nemen in de pijnbaan [1, 37]. Bij multifactorieel bepaalde pijn blijken genvariaties (of polymorfismes) die vrij frequent voorkomen in de algemene bevolking, i.t.t. pathogene mutaties in zeldzame families, een bijdrage te leveren. Hoewel polymorfismes dus in een individueel geval een beperkt aandeel bij de perceptie van pijn hebben, ligt hun betekenis hierin dat zij voorkomen bij een belangrijke subgroep in een populatie. Een voorbeeld hiervan levert het werk van Diatchenko et al (2005). Deze groep toonde aan dat 3 genetische varianten van het catechol-O-methyltransferase (COMT)-gen aanwezig in 96% van de algemene populatie geassocieerd konden worden met een lage, gemiddelde of respectievelijk hoge pijndrempel. Genen, mutaties en polymorfismes Onze erfelijke eigenschappen bevinden zich in elke lichaamscel op 46 erfelijkheidsdragers of chromosomen, die in 23 paren te rangschikken zijn. We hebben elke erfelijke eigenschap of gen in tweevoud: op beide chromosomen van een paar ligt er 1 gen dat codeert voor een bepaald eiwit. Een gen bestaat uit exonen en intronen. De DNA-informatie uit een exon komt uiteindelijk in het eiwit terecht. DNA bestaat uit een snoer dat samengesteld is uit 4 basen: adenine (A), guanine (G), cytosine (C) en thymidine (T). Bepaalde genen hebben bepaalde basenvolgordes die bij de meerderheid van individuen in een populatie gevonden worden. Deze genetische codering wordt wildtype genoemd. Veranderingen in deze codes kunnen gevolgen hebben voor de vorming en/ of functie van een eiwit. Indien deze zo afwijkend zijn dat er een niet- of slecht functionerend eiwit ontstaat, worden dit mutaties genoemd. Mutaties spelen vooral een rol bij monogenetische aandoeningen. Bij autosomaal dominante aandoeningen is het hebben van 1 gemuteerd gen voldoende om klinische verschijnselen te vertonen van een bepaalde aandoening. Dit i.t.t. autosomaal recessieve aandoeningen, waarbij een individu dan pas de aandoening klinisch heeft als beide genen gemuteerd zijn. Er komen ook variaties voor in de genoomsequentie die frequenter zijn dan mutaties maar die niet zoveel consequenties hebben voor het uiteindelijk functioneren van het eiwit. Dit worden polymorfismes genoemd [34]. Een voorbeeld hiervan is de zogenaamde SNP (single nucleotide polymorfism) waarbij één base vervangen is door een ander. Genetisch onderzoek bij multifactoriele aandoeningen was moeizaam in het verleden, omdat, in tegenstelling tot monogenetische aandoeningen, meerdere genetische factoren geanalyseerd moesten worden in grotere
Page 1 and 2: Advertentie Nederlands tijdschrift
Page 3 and 4: mei '10 nederlands tijdschrift voor
Page 5: mei '10 nederlands tijdschrift voor
Page 11 and 12: ARCOXIA HEEFT EEN BREED INDICATIEGE
Page 27 and 28: Mijn voeten doen vreselijk pijn Cym
Page 29 and 30: 27 nederlands tijdschrift voor ane
Page 35 and 36: Het Nederlands Tijdschrift voor Ane

Knelpunten in het management van acute pijn bij kinderen

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?