Knelpunten in het management van acute pijn bij kinderen

30 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie mei '10
|
Figuur 2. Flowchart postoperatieve pijnbestrijding na sternotomie, geïntroduceerd in MUMC+
De flowchart begint op de Medium Care (MC). (De eerste 6-24 uur bevindt de patiënt zich op de Intensive Care, alwaar paracetamol wordt gegeven
en opiaten via een continue perfusor worden toegediend.) Het beleid op de MC staat op de linker kant van de kaart. Een dag later gaan ze naar de
afdeling alwaar de rechter kant van de flowchart in werking treedt. Tijdens de nameting bleek dat de pijnbestrijding door dit protocol in kwaliteit is
verbeterd
gerandomiseerde studie dat parasternaalblokkade
middels een eenmalige
injectie ropivacaine leidt tot adequate
pijnbestrijding van de sternale wond,
een significant verminderde vraag naar
postoperatieve analgetica binnen de
eerste 24 uur van zowel opiaten als
paracetamol in vergelijking met placebo
[29].
Een sterk gelijkende techniek is een
wondkatheter. Wondinfiltratie wordt
reeds toegepast bij verschillende
orthopedische en abdominale operaties
als adjuvante pijnbestrijding.
In cardiothoracale chirurgie is deze
methode en betrekkelijk nieuwe verschijning.
McDonald combineerde
parasternaal blokkade met wondinfiltratie
middels levobupivacaine, wat
resulteerde in een verminderd gebruik
van morfine in de eerste vier uur na
operatie [30]. Ook wondinfiltratie
zonder parasternaal blokkade levert
in verschillende studies vergelijkbare
positieve resultaten op [31]. Er zijn
ook studies die minder positief zijn
over wondinfiltratie. In een studie
van Magnano vindt geen verbetering
van postoperatieve pijnbestrijding na
wondinfiltratie met 0.5% bupivacaine.
Protocoleren
De kwaliteit van postoperatieve pijnbestrijding
na sternotomie is in het
MUMC+ geëvalueerd. Daaruit bleek
dat deze onvoldoende is, ondanks
het bestaan van een algemeen postoperatief
pijnprotocol. Dit protocol
vermeldt tevens het gebruikt van
NSAIDs, die we om genoemde redenen
niet willen voorschrijven. Uit de
evaluatie bleek ook dat ondanks de
pijn slechts 30% van alle patiënten de
voorgeschreven analgetica ontvingen.
De redenering hiervoor was verschillend.
Vaak was het gewoon angst voor
de bijwerkingen van de medicijnen.
Daarom hebben we, specifiek voor
de patiënten na sternotomie, een
pijnprotocol ontwikkeld (figuur 2). In
een periode van 3 maanden bleek dit
protocol tot een verbetering van de
situatie te leiden. De lange termijn effecten
zouden nog worden bekeken.
Conclusie
Het gebruik van systemische analgetica
met opiaten en paracetamol bij
postoperatieve pijnbestrijding na cardiothoracale
chirurgie blijft, al of niet
in combinatie met locale anesthetica,
de standaardbehandeling. Protocollering
van de therapie heeft zeker baat
bij het bereiken van effectieve pijnbestrijding
en verlaagt misschien de
kans op ontwikkeling van chronische
pijn. Thoracale epidurale anesthesie
zou een plaats kunnen innemen in de
cardiothoracale chirurgie. Over andere
regionale technieken is een positieve
uitkomst nog niet met zekerheid te
zeggen, gezien de geringe ervaringen.
De studies die er zijn verschillen sterk
in de hoeveelheid van het gebruikte
anestheticum en precieze toedieningswijze.
Hier is zeker meer onderzoek
voor nodig om tot een uitspraak te
komen.