Knelpunten in het management van acute pijn bij kinderen

More documents

Recommendations

Info

28 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie mei '10 | Introductie Acute pijn na cardiothoracale chirurgie komt voor bij 33-76% van de patiënten ondanks pijntherapie [1]. Optimale behandeling van acute postoperatieve pijn is niet alleen belangrijk voor patiënten comfort en tevredenheid, maar het zorgt met name voor een reductie in postoperatieve complicaties zoals respiratoire depressie, biliaire spasme, vermindering van de maagmotiliteit, and postoperatief misselijkheid en braken (PONV). Tevens zorgt een goede pijnstilling voor een korter verblijf op de intensive care en de afdeling en geeft het een reductie in de kosten. Een belangrijk gegeven is dat 30-50% van de patiënten die cardiothoracale chirurgie ondergaan, chronische pijn ontwikkelt en hierdoor een afname in de kwaliteit van leven [2]. Acute pijn is, naast operatieduur één van de twee belangrijkste onafhankelijke predictoren van chronische pijn en verminderde kwaliteit van leven na maanden en zelfs jaren [1]. Om deze reden is het belangrijk dat er een goede, gestructureerde aanpak van acute pijn na een operatie bestaat [3]. Veel ziekenhuizen hanteren eigen protocollen. Vaak bestaat er geen eenduidigheid over de behandeling van verschillende soorten acute pijn. In 2007 is er door de WHO een onderzoek gestart naar de behoefte voor een algemeen pijnprotocol. (WHO, delphi-study) Het resultaat was een gezamenlijk protocol voor chronische of palliatieve pijnbestrijding, maar minder voor acute pijn. In het academisch ziekenhuis Maastricht (MUMC+) bestaat er een algemeen protocol voor postoperatieve pijnbestrijding. Helaas is er voor patiënten die een sternotomie ondergaan geen specifiek protocol, wat leidt tot een minder adequate pijnbestrijding in deze groep patiënten. Om tot een goed protocol te komen hebben we in de literatuur gekeken om een goed protocol te ontwikkelen voor postoperatieve pijnbestrijding van deze specifieke groep patiënten. Kwaliteitsindicatie De afgelopen jaren is duidelijk geworden pre-, per- en postoperatieve pijnbestrijding een zeer belangrijke factoren zijn geworden in het meten van de kwaliteit van zorg, het verbeteren van patiënten comfort en de kwaliteit van leven postoperatief. Dit heeft er zelfs toe geleid dat postoperatieve pijn en het bestrijden daarvan een kwaliteitsindicator van zorg is geworden. Er gaat daarmee meer aandacht uit naar postoperatieve pijnbestrijding. Er zijn in veel ziekenhuizen speciale teams opgericht om de kwaliteit van pijnbestrijding te waarborgen. Traditioneel wordt de pijnbestrijding binnen de cardiochirurgie per- en postoperatief gekenmerkt door een hoge opiaatconsumptie. Door de verschuiving naar fast-track cardiochirurgie is er steeds meer expertise ontstaan in kortwerkende preparaten en alternatieve technieken. Ook in het kader van snelle mobilisatie vereist de postoperatieve pijnbestrijding meer geïndividualiseerde, goed te sturen analgesie, waarbij bijwerkingen zo veel mogelijk worden voorkomen. Postoperatieve analgesie Aan de basis van de pijnbestrijding staat nog altijd de WHO pijnladder (figuur 1), (en eigenlijk bedoeld voor de pijnbestrijding in de chronische en palliatieve setting.) De NSAID’s vormen de basis. Deze hebben een voordelig effect op de pijn en verminderen bovendien de opiaatbehoefte. Ze worden echter weinig gebruikt gezien hun bijwerkingenprofiel, vooral de effecten op de nierfunctie zijn belangrijk. Toch zijn er onderzoeken die pretenderen dat NSAIDs veilig gebruikt kunnen worden, mits men de nierfunctie goed controleert en patiënten de NSAIDs onthoudt indien er sprake is van nierfunctiestoornissen [4-5]. COX2-remmers zijn niet meer aanbevolen na cardiale chirurgie, aangezien er kans bestaat op ernstige bijwerkingen, zoals sternale wondinfecties, cerebrovasculaire accidenten en tevens cardiale accidenten [6]. Daarom kiest men in de cardiothoracale chirurgie voor paracetamol als basispijnbestrijder. De voorkeur in de eerste 24 uur van de behandeling gaat hier uit naar een intraveneuze gift. Opiaten, de gouden standaard Intraveneuze, intramusculaire of subcutane toediening van opiaten is de meest gebruikte vorm van pijnbestrijding na cardiothoracale chirurgie. Neveneffecten, zoals misselijkheid, sedatie en respiratoire depressie komen daarbij geregeld voor, met name bij continue intraveneuze toediening. Dit kan resulteren in een langere extubatie tijd en verlengde opname op de IC. Studies tonen aan dat middels PCA (patiënt controlled analgesia) een betere pijnbestrijding wordt verkregen dan conventionele manieren van opiaattoediening, met aanzienlijk minder complicaties, zoals misselijkheid en sedatie. PCA wordt ook door de patiënt geprefereerd boven conventionele toediening en vergroot de patiënttevredenheid van pijnbestrijding. Mede om deze reden is PCA in veel ziekenhuizen geaccepteerd als adequate methode van pijnbehandeling [7-8]. Er zijn veel studies op zoek naar een betere pijnbestrijding met minder bijwerkingen. Een van de manieren om dit te bewerkstelligen is gebruik te maken van co-analgetica. Veel onderzochte medicamenten binnen de pijnbestrijding (vooral bij chronische pijn) zijn tricyclische antidepressiva en anti-epileptica. In een prospectieve gerandomiseerde studie van Turan wordt gabapentine in combinatie met intraveneus opiaten vergeleken met de toediening van COX2-remmers met intraveneuze opiaten. Hierbij geeft gabapentine een adequate pijnstilling met een reductie in het gebruik van opiaten. Andere studies tonen geen verdere voordelen in het gebruik van gabapentine [9]. Het effect en de meerwaarde van het gebruik van gabapentine in postoperatieve pijnbestrijding na cardiale chirurgie zijn nog niet specifiek aangetoond en worden nog uitgebreid onderzocht. Tegenwoordig is er weer veel belangstelling voor de blokkade van NMDAreceptoren binnen de pijnbestrijding. Dit kan worden bereikt door toediening van (low- dose) Ketamine per- en postoperatief, of door het gebruik van Methadon. Beide medicamenten hebben hun nut bewezen binnen de chronische en neuropathische pijnbestrijding. Lage doses ketamine hebben weinig bijwerkingen. Het kan op verschillende manieren worden toegediend aan de patiënt: intraveneus in bolus of continu, of via een epiduraal catheter. De meta-analyse van Bell et al toont aan dat perioperatief gebruik van ketamine de morfine-consumptie vermindert binnen de eerste vierentwintig uur na operatie. Daarnaast
mei '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 29 | sterk opoïd per injectie Stap 4 sterk opoïd oraal of per pleister Stap 3 zwak opoïd met NSAID of paracetamol Stap 2 NSAID of paracetamol Stap 1 Figuur 1. WHO pijnladder (WHO normative guidelines on pain management) verlaagt ketamine het voorkomen van complicaties zoals misselijkheid en braken, wellicht als gevolg van het gereduceerde gebruik van opiaten [10]. De optimale dosering en juiste doseertijden kunnen nog niet worden vermeld, aangezien de studies verschillende doseringen gebruiken op verschillende tijdstippen. Hier moet verder onderzoek naar worden gedaan. Een nadelig effect van ketamine zou kunnen zijn dat de het geven van lage dosis ketamine het hart minder beschermt voor ischemie en reperfussieschade. Onderzoek toont aan dat het effect van preconditioning van het hart door racemische ketamine maar niet door S-ketamine geblokkeerd wordt [11]. In hoeverre dit invloed op de patiënt heeft is nog niet duidelijk. Niet systemische analgetica In veel grote abdominale en thoracale chirurgische ingrepen wordt standaard gebruik gemaakt van thoracale epidurale anesthesie (TEA) middels opiaten of lokale anesthetica. TEA vermindert het aantal cardiale complicaties zoals myocardiale ischemie. Middels sympathische blokkade ontstaat een remmend effect op de stress respons van het lichaam, wat leidt tot lagere hartslagfrequenties en een verminderde vraag naar zuurstof door het hart. Tevens resulteert sympathische blokkade in vasodilatatie. De effecten ervan zijn minder sterk. Scott et al. toonde in een prospectieve gerandomiseerde studie aan dat thoracale epidurale analgesie, naast adequate pijnstilling, de hemodynamische stabiliteit verbetert, myocardischemie reduceert en de longfunctie verbetert in vergelijking met gegeneraliseerde anesthesie middels intraveneuze opiaten [13-18]. Daarnaast verkort het toepassen van TEA de extubatietijd en opname op de IC [16,19]. Toch zijn er ook studies die geen verkorte opnametijd, reductie in morbiditeiten of bescherming tegen myocardiale ischemie aantonen [20-22]. Het gebruik van TEA in de cardiothoracale chirurgie is nog steeds controversieel. Er bestaat immers een kans op het ontstaan van epidurale hematomen bij de heparinisatie voor de cardiopulmonale bypass maar ook door middel van thrombocytenaggregatie remmers. Deze worden steeds vaker doorgegeven en zelf tijdens de ingreep of aan het einde toegediend. Om een epiduraalkatheter veilig te gebruiken vergt het een nauwkeurig planning van het antistollingsbeleid. De logistiek rondom het plaatsen en verwijderen van de epiduraalcatheter is hierbij cruciaal. Of de incidentie van chronische pijn vermindert bij het geven van een epidurale anesthesie, heerst controverse. Een alternatief voor epidurale analgesie is de paravertebrale analgesie middels continue perfusie [22]. Paravertebrale analgesie resulteert, naast sensibele blokkade, in een sympathicolyse. Verschillende studies tonen aan dat unilaterale paravertebrale anesthesie adequate pijnbestrijding geeft na thoracotomie en tevens een reductie in het optreden van bijwerkingen zoals hypotensie en epidurale complicaties in vergelijking met TEA [23-27]. Deze techniek wordt steeds meer toegepast bij mastectomie, longresectie en abdominale chirurgie zoals cholecystectomie, maar nog weinig bij cardiale chirurgie. Er zijn dan ook weinig studies die zich richten op het gebruik van paravertebraal blokkade, specifiek toegepast bij cardiale chirurgie. Dhole et al vergeleek de paravertebrale en epidurale techniek, toegepast bij minimaal invasieve directe CABG. Aangezien deze populatie een minithoracothomie onderging, gaf unilaterale paravertebrale blokkade een efficiënte en zelfs betere pijnreductie in vergelijking met TEA. Dit zou misschien anders zijn geweest als de patiënt een sternotomie zou ondergaan. Bilaterale paravertebrale blokkade zou dan een goede optie kunnen zijn, aangezien hierbij ook effectieve pijnbestrijding is aangetoond en tevens een goede hemodynamische stabiliteit en een verkorte extubatietijd [28]. Nadeel van paravertebrale blokkade is dat er veel lokaal anestheticum wordt geresorbeerd en dat er dus een grotere kans bestaat op toxiciteit. Wondinflitraties De meeste pijn na cardiothoracale chirurgie wordt veroorzaakt op de plaats van incisie, vooral bij zoals hoesten en diepe ademhaling. In de meeste gevallen is dit het sternum. Om deze pijn tegen te gaan, kan gebruik worden gemaakt van een parasternaal blokkade middels toedienen van ropivacaine of bupivacaine via een eenmalige injectie of via een katheter. Eenmalige injectie heeft als voordeel dat er geen verschuiving van de katheter, irritatie of wondinfectie via de katheter kan optreden. Barr et al toont in een
Page 1 and 2: Advertentie Nederlands tijdschrift
Page 3 and 4: mei '10 nederlands tijdschrift voor
Page 11 and 12: ARCOXIA HEEFT EEN BREED INDICATIEGE
Page 27 and 28: Mijn voeten doen vreselijk pijn Cym
Page 29: 27 nederlands tijdschrift voor ane
Page 35 and 36: Het Nederlands Tijdschrift voor Ane

Knelpunten in het management van acute pijn bij kinderen

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?