Knelpunten in het management van acute pijn bij kinderen

28 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie mei '10
|
Introductie
Acute pijn na cardiothoracale chirurgie
komt voor bij 33-76% van de
patiënten ondanks pijntherapie [1].
Optimale behandeling van acute postoperatieve
pijn is niet alleen belangrijk
voor patiënten comfort en tevredenheid,
maar het zorgt met name voor
een reductie in postoperatieve complicaties
zoals respiratoire depressie,
biliaire spasme, vermindering van de
maagmotiliteit, and postoperatief misselijkheid
en braken (PONV). Tevens
zorgt een goede pijnstilling voor een
korter verblijf op de intensive care en
de afdeling en geeft het een reductie
in de kosten. Een belangrijk gegeven
is dat 30-50% van de patiënten die
cardiothoracale chirurgie ondergaan,
chronische pijn ontwikkelt en hierdoor
een afname in de kwaliteit van
leven [2]. Acute pijn is, naast operatieduur
één van de twee belangrijkste
onafhankelijke predictoren van chronische
pijn en verminderde kwaliteit
van leven na maanden en zelfs jaren [1].
Om deze reden is het belangrijk dat
er een goede, gestructureerde aanpak
van acute pijn na een operatie bestaat
[3]. Veel ziekenhuizen hanteren eigen
protocollen. Vaak bestaat er geen
eenduidigheid over de behandeling
van verschillende soorten acute pijn.
In 2007 is er door de WHO een onderzoek
gestart naar de behoefte voor
een algemeen pijnprotocol. (WHO,
delphi-study) Het resultaat was een
gezamenlijk protocol voor chronische
of palliatieve pijnbestrijding, maar
minder voor acute pijn.
In het academisch ziekenhuis Maastricht
(MUMC+) bestaat er een algemeen
protocol voor postoperatieve
pijnbestrijding. Helaas is er voor patiënten
die een sternotomie ondergaan
geen specifiek protocol, wat leidt tot
een minder adequate pijnbestrijding
in deze groep patiënten. Om tot een
goed protocol te komen hebben we
in de literatuur gekeken om een goed
protocol te ontwikkelen voor postoperatieve
pijnbestrijding van deze
specifieke groep patiënten.
Kwaliteitsindicatie
De afgelopen jaren is duidelijk geworden
pre-, per- en postoperatieve pijnbestrijding
een zeer belangrijke factoren
zijn geworden in het meten van
de kwaliteit van zorg, het verbeteren
van patiënten comfort en de kwaliteit
van leven postoperatief. Dit heeft er
zelfs toe geleid dat postoperatieve pijn
en het bestrijden daarvan een kwaliteitsindicator
van zorg is geworden. Er
gaat daarmee meer aandacht uit naar
postoperatieve pijnbestrijding. Er zijn
in veel ziekenhuizen speciale teams
opgericht om de kwaliteit van pijnbestrijding
te waarborgen.
Traditioneel wordt de pijnbestrijding
binnen de cardiochirurgie per- en postoperatief
gekenmerkt door een hoge
opiaatconsumptie. Door de verschuiving
naar fast-track cardiochirurgie is
er steeds meer expertise ontstaan in
kortwerkende preparaten en alternatieve
technieken. Ook in het kader van
snelle mobilisatie vereist de postoperatieve
pijnbestrijding meer geïndividualiseerde,
goed te sturen analgesie,
waarbij bijwerkingen zo veel mogelijk
worden voorkomen.
Postoperatieve analgesie
Aan de basis van de pijnbestrijding
staat nog altijd de WHO pijnladder
(figuur 1), (en eigenlijk bedoeld voor
de pijnbestrijding in de chronische en
palliatieve setting.)
De NSAID’s vormen de basis. Deze
hebben een voordelig effect op de pijn
en verminderen bovendien de opiaatbehoefte.
Ze worden echter weinig
gebruikt gezien hun bijwerkingenprofiel,
vooral de effecten op de nierfunctie
zijn belangrijk. Toch zijn er onderzoeken
die pretenderen dat NSAIDs
veilig gebruikt kunnen worden, mits
men de nierfunctie goed controleert
en patiënten de NSAIDs onthoudt
indien er sprake is van nierfunctiestoornissen
[4-5]. COX2-remmers
zijn niet meer aanbevolen na cardiale
chirurgie, aangezien er kans bestaat op
ernstige bijwerkingen, zoals sternale
wondinfecties, cerebrovasculaire accidenten
en tevens cardiale accidenten
[6]. Daarom kiest men in de cardiothoracale
chirurgie voor paracetamol als
basispijnbestrijder. De voorkeur in de
eerste 24 uur van de behandeling gaat
hier uit naar een intraveneuze gift.
Opiaten, de gouden standaard
Intraveneuze, intramusculaire of
subcutane toediening van opiaten is
de meest gebruikte vorm van pijnbestrijding
na cardiothoracale chirurgie.
Neveneffecten, zoals misselijkheid,
sedatie en respiratoire depressie komen
daarbij geregeld voor, met name
bij continue intraveneuze toediening.
Dit kan resulteren in een langere extubatie
tijd en verlengde opname op de
IC. Studies tonen aan dat middels PCA
(patiënt controlled analgesia) een betere
pijnbestrijding wordt verkregen
dan conventionele manieren van opiaattoediening,
met aanzienlijk minder
complicaties, zoals misselijkheid en
sedatie. PCA wordt ook door de patiënt
geprefereerd boven conventionele
toediening en vergroot de patiënttevredenheid
van pijnbestrijding. Mede
om deze reden is PCA in veel ziekenhuizen
geaccepteerd als adequate methode
van pijnbehandeling [7-8].
Er zijn veel studies op zoek naar een
betere pijnbestrijding met minder
bijwerkingen. Een van de manieren
om dit te bewerkstelligen is gebruik
te maken van co-analgetica. Veel onderzochte
medicamenten binnen de
pijnbestrijding (vooral bij chronische
pijn) zijn tricyclische antidepressiva
en anti-epileptica. In een prospectieve
gerandomiseerde studie van Turan
wordt gabapentine in combinatie met
intraveneus opiaten vergeleken met de
toediening van COX2-remmers met
intraveneuze opiaten. Hierbij geeft
gabapentine een adequate pijnstilling
met een reductie in het gebruik van
opiaten. Andere studies tonen geen
verdere voordelen in het gebruik
van gabapentine [9]. Het effect en de
meerwaarde van het gebruik van gabapentine
in postoperatieve pijnbestrijding
na cardiale chirurgie zijn nog niet
specifiek aangetoond en worden nog
uitgebreid onderzocht.
Tegenwoordig is er weer veel belangstelling
voor de blokkade van NMDAreceptoren
binnen de pijnbestrijding.
Dit kan worden bereikt door toediening
van (low- dose) Ketamine per- en
postoperatief, of door het gebruik
van Methadon. Beide medicamenten
hebben hun nut bewezen binnen de
chronische en neuropathische pijnbestrijding.
Lage doses ketamine hebben
weinig bijwerkingen. Het kan op
verschillende manieren worden toegediend
aan de patiënt: intraveneus in
bolus of continu, of via een epiduraal
catheter. De meta-analyse van Bell et
al toont aan dat perioperatief gebruik
van ketamine de morfine-consumptie
vermindert binnen de eerste vierentwintig
uur na operatie. Daarnaast