Knelpunten in het management van acute pijn bij kinderen

More documents

Recommendations

Info

22 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie mei '10 | Zelfrapportage geldt nog steeds als de gouden standaard. Een aangepaste Visuele Analoge Schaal (VAS), met gezichtjes, kan worden toegepast vanaf de leeftijd van 4 jaar. Pijnmeting bij kinderen die niet in staat zijn zelf pijn aan te geven is niet eenvoudig. Er zijn talrijke pijnmeetinstrumenten ontwikkeld voor gebruik bij kinderen van verschillende leeftijden of ontwikkelingsstadia en voor gebruik onder diverse omstandigheden. Er wordt onderscheid gemaakt in het meten met behulp van fysiologische parameters, gedragsmatige parameters of een combinatie van beide. In het WKZ werd aanvankelijk gekozen voor de COM FORT: een pijnmeetinstrument dat de mate van pijn beoordeeld aan de hand van observatie van het gedrag van het kind. De COMFORT is een betrouwbaar en valide instrument voor postoperatieve pijnmeting bij kinderen tot 3 jaar en is bovendien in de Nederlandse taal beschikbaar [6] ( figuur 2). In de praktijk bleek de implementatie van de COMFORT moeizaam te verlopen, mogelijk ten gevolge van de complexiteit van dit pijnmeetinstrument.(7) Recent is een eenvoudiger pijnmeetinstrument de FLACC (faces, legs, activity, cry and consolability) geïntroduceerd [8] (figuur 3). De FLACC is gevalideerd voor gebruik bij kinderen van 0 tot 7 jaar, maar kan ook bij ernstig geretardeerde en bij oudere kinderen worden gebruikt. De FLACC bestaat uit 5 gedragsmatige onderdelen en er kunnen minimaal nul en maximaal 10 punten gescoord worden, in overeenstemming met de minimale en maximale score van de VAS. Ook de FLACC is in de Nederlandse taal beschikbaar. Knelpunt 2: analgetica voorschrijven bij kinderen In de dagelijkse praktijk bestaat vaak een noodzaak voor het gebruik van een geneesmiddel voor een andere indicatie of voor een andere patiëntencategorie dan waarvoor het geneesmiddel is geregistreerd. Men spreekt dan van off-label geneesmiddel gebruik. 40% tot 80% van de geneesmiddelen die dagelijks in de kinderkliniek worden voorgeschreven betreft een off-label voorschrift. Dit is ongewenst omdat het betekent dat er meestal een beperkte wetenschappelijke onderbouwing voor het voorschrift bestaat. COMFORT gedrag © schaal Datum Tijdstip Observator Alertheid Kalmte/agitatie Ademhalingsreactie (scoren bij beademde kinderen) Huilen (scoren bij nietbeademde kinderen) Lichaamsbeweging Spierspanning Gelaatsspanning geen pijn De Geneesmiddelenwet, die op 1 juli 2007 in werking is getreden, stelt dat het buiten de door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) geregistreerde indicaties voorschrijven van geneesmiddelen alleen geoorloofd is wanneer daarover binnen de beroepsgroep protocollen of standaarden zijn ontwikkeld [9]. Als de protocollen en standaarden nog in ontwikkeling zijn, is overleg tussen de behandelende arts en apotheker noodzakelijk. Het Nederlandse Kenniscentrum voor Farmacotherapie bij Kinderen (NKFK) publiceerde in 2008 het eerste landelijk formularium voor geneesmiddelen bij kinderen [10]. Met dit Kinderformularium heeft Diep in slaap (ogen dicht, geen reactie op omgeving) Licht in slaap (ogen grotendeels gesloten, af en toe reactie) Slaperig (kind sluit vaak zijn ogen, reageert minder op omgeving) Wakker en alert (kind reageert op omgeving) Wakker en hyper-alert (overdreven reactie op veranderingen) Kalm (kind lijkt helder en rustig) Licht angstig (kind toont lichte onrust) Angstig (kind lijkt onrustig maar kan zich beheersen) Zeer angstig (kind lijkt zeer onrustig, kan zich nog net beheersen) Paniekerig (ernstige onrust met verlies van beheersing) Geen spontane ademhaling Spontane ademhaling aan de beademing Onrust of verzet tegen de beademing Ademt actief tegen de beademing in of hoest regelmatig Vecht tegen de beademing Geen huilgeluiden Af en toe snikken of kreunen (nasnikken) Jengelen of dreinen (monotoon geluid) Huilen Schreeuwen of krijsen Geen beweging Incidentele (3 of minder) kleine bewegingen Frequente (meer dan 3) kleine bewegingen Heftige bewegingen met armen en benen Heftige bewegingen ook met romp en hoofd Spieren volledig ontspannen; geen spierspanning Verminderde spierspanning; minder weerstand dan normaal Normale spierspanning Toegenomen spierspanning en buiging van vingers en tenen Extreme spierstijfheid en buiging van vingers en tenen Gezichtsspieren volkomen ontspannen Normale spanning van het gelaat Spanning duidelijk in sommige gelaatsspieren (niet aanhoudend) Spanning duidelijk in alle gelaatsspieren (aanhoudend) Gelaatsspieren verwrongen en in een grimas allerergste pijn Totaalscore VAS (Visueel Analoge Schaal) Zet een streepje op de lijn om aan te geven hoeveel pijn u denkt dat het kind, op dit moment heeft. Bijzonderheden medicatie Bijzonderheden toestand kind Soort meting (voor/na extra medicatie of standaardmeting): Bloeddruk en hartslag zijn in deze versie van de COMFORT schaal weggelaten. Sticker met naam van patient VAS score © Copyright Engelse versie: B.Ambuel, K.Hamlett en C.Marx - © Copyright Nederlandse versie: H.M.Koot, J.B.de Boer en M.van Dijk, versie 4, november 2003. Niet reproduceren zonder toestemming Figuur 2. Pijnmeetinstrument de COMFORT®. aankruisen 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 de kindergeneeskunde een enorme stap voorwaarts gezet in de richting van uniformering van geneesmiddelvoorschriften door kinderartsen. Echter, dit Kinderformularium is nog in ontwikkeling en nog niet alle geneesmiddelen die bij kinderen worden toegepast zijn hierin opgenomen. De anesthesioloog is in het WKZ verantwoordelijk voor het pijnbeleid gedurende de eerste 24 postoperatieve uren. Analgetica worden aan het eind van een operatie al toegediend, zodat bij het ontwaken uit de anesthesie een adequate analgesie bereikt is. Analgetica worden volgens schema gegeven en niet alleen wanneer een kind pijn
mei '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 23 | 9404281 07-2008 FLACC pijnmeetinstrument Faces, legs, activity, cry and consolability Datum Pijnscore FLACC VAS vp 1 Observaties Onderwerp Kenmerk Tijdstip Gezicht Benen Activiteit Huilen Troostbaar A = geen tot lichte pijn 1 - 2 - 3 1 - 2 - 3 aangeeft; oraal, rectaal of intraveneus, nooit intramusculair. Medicatieopdrachten, inclusief een rescue analgeticum, worden genoteerd op het postoperatieve opdrachtenformulier en in Medicator vastgelegd. Medicator is een geautomatiseerd medicatieprogramma waarin artsen met hun persoonlijke code kunnen inloggen en medicatie kunnen voorschrijven, dit systeem waarschuwt bij dubbelmedicatie / overdosering en allergieën. Ook voorkomt dit systeem fouten door slecht leesbare handgeschreven recepten. Recovery- en kinderverpleegkundigen meten en registreren pijn en handelen volgens het ‘Stroomdiagram verpleegkundig handelen patiëntsticker Vertoont geen specifieke expressie of glimlach 0 0 0 0 Fronst af en toe of trekt een grimas, is teruggetrokken, ongeïnteresseerd 1 1 1 1 Fronst regelmatig tot voortdurend, klemt de kaken op elkaar, heeft een trillende kin Normale houding en/of ontspannen Ongemakkelijk, onrustig, gespannen Schopt of heeft opgetrokken benen Ligt rustig, in een normale houding, maakt rustige bewegingen Kronkelt, wringt zich in bochten, verandert steeds van houding, is gespannen Overstrekt zich, trekt een holle rug of ligt ineengekrompen, is verstijfd of maakt schokkende bewegingen Huilt niet (wakker of slapend) Kreunt, kermt of jengelt; klaagt af en toe Huilt voortdurend, schreeuwt of jammert, klaagt veelvuldig Is tevreden, ontspannen Is te troosten door af en toe aan te raken, te knuffelen of toe te spreken; laat zich afleiden Is moeilijk te troosten of op te beuren 2 VAS-score (Visueel Analoge Schaal) vp. B = matige pijn C = Ernstige pijn 4 - 5 - 6 7 - 8 - 9 - 10 4 - 5 - 6 7 - 8 - 9 - 10 Copyright Nederlandse versie: Kinderpijngroep Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC Utrecht, juli 2008. Alle rechten voorbehouden. Klinische blik van verpleegkundige omgezet in VAS-score. Schaal 0-10 3 Bijzonderheden Figuur 3. Pijnmeetinstrument de FLACC. 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 2 2 2 2 0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 Totaalscore VAS-score 0 1 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 bij acute pijn’. Wanneer het initiële pijnbehandelplan faalt, probeert de verpleegkundige oorzaken van pijn zoals o.a. een subcutaan lopend infuus, knellende verbanden of gips, honger, angst, te identificeren. Indien geen aanvullende oorzaken van pijn kunnen worden verholpen mag de verpleegkundige een rescue analgeticum toedienen, de volgende stap in het pijnbehandelingsplan. De verpleegkundige is dus zelfstandig bevoegd interventies uit te voeren. Hierna wordt de behandelend arts op de hoogte gesteld, deze kan eventueel aanvullende maatregelen nemen. De verpleegkundige is op deze manier niet alleen verplicht om pijn te meten, hij/zij mag ook daadwerkelijk pijn behandelen. Delay in de pijnbehandeling wordt hiermee teruggedrongen. De doseringsadviezen van de analgetica die zijn opgenomen in het Pijnkaartje zijn op basis van bij de kinderanesthesiologen aanwezige expertise en in overleg met de apothekers van het WKZ tot stand gekomen. Op specifieke punten wordt weloverwogen afgeweken van de doseringsadviezen en / of de indicatiestellingen zoals deze beschreven staan bij het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) cq in het Kinderformularium. Zo is bijvoorbeeld voor kinderen vanaf de leeftijd van 1 maand, indien geboren bij een normale zwangerschapsduur, gekozen voor een hogere dosering van Perfalgan dan die door het Kinderformularium en het CBG geadviseerd wordt. Tevens wordt er een advies gegeven over gebruik van Perfalgan bij prematuur geboren kinderen, naar aanleiding van diverse studies [11-14]. In de situatie dat een patiënt potente pijnstillers nodig heeft maar dat er (nog) geen intraveneuze toegangsweg (meer) is, wordt in het Pijnkaartje een advies gegeven voor de intranasale toediening van Fentanyl. Er is geen registratie voor intranasale toediening van Fentanyl, ook in het Kinderformularium wordt deze toepassing niet vermeld. In de literatuur worden enkele studies beschreven waarbij fentanyl intranasaal effectief en veilig is voor gebruik op de spoedeisende hulp en voor postoperatieve pijnbehandeling [15,16]. Voor de behandeling van neuropathische pijn bij kinderen is Gabapentine aan de analgetica op het Pijnkaartje toegevoegd. Gabapentine is niet geregistreerd voor behandeling van neuropathische pijn bij kinderen, wel bij volwassenen. Het middel is wel geregistreerd voor gebruik voor kinderen vanaf 6 jaar voor behandeling van partiële epileptische aanvallen met of zonder secundaire generalisatie. Voor de behandeling van pijn is gekozen voor eenzelfde dosering als voor die van epilepsie, nagenoeg in overeenstemming met de dosering in het Kinderformularium. De beschikbare literatuur beperkt zich tot casuïstiek en een farmacokinetische studie [17,18]. Esketamine is toegevoegd voor gebruik bij kort
Page 1 and 2: Advertentie Nederlands tijdschrift
Page 3 and 4: mei '10 nederlands tijdschrift voor
Page 11 and 12: ARCOXIA HEEFT EEN BREED INDICATIEGE
Page 23: mei '10 nederlands tijdschrift voor
Page 27 and 28: Mijn voeten doen vreselijk pijn Cym
Page 29 and 30: 27 nederlands tijdschrift voor ane
Page 35 and 36: Het Nederlands Tijdschrift voor Ane

Knelpunten in het management van acute pijn bij kinderen

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?