Knelpunten in het management van acute pijn bij kinderen

Advertentie
Nederlands tijdschrift voor
anesthesiologie
3
volume 22,
mei 2010
Dr. M. Klimek, hoofdredacteur
Prof. Dr. M.A.E. Marcus, plaatsvervangend hoofdredacteur
Officiële uitgave van
de Nederlandse Vereniging
voor Anesthesiologie
Pijnspecial
• Voorwoord
F. Huygen
• Genetische aspecten
van pijn
D. Marcus-Soekarman,
I. Becker, M. Schouten,
A. Dahan, R. Deumensf,
E.A.J. Joosten, M. van Kleef,
M.A.E. Marcus
• Voorlichting en medicatie:
Een goed recept voor
adequate postoperatieve
pijnbestrijding bij dagbehandeling?
M.M. van Bergen, R.T.M. van
Dongen, J. van Egmond,
N.C. Bakker, G.J. Scheffer
• Pain management in
neonates: Animal models
and their clinical relevance
L. Knaepen, E.A.J. Joosten,
J. Patijn, D. Tibboel
• Knelpunten in het
management van acute
pijn bij kinderen: Pijnmeting
en analgetica
J.H.A.M. Megens,
C.E. Jonkman,
D.B.M. van der Werff
• Management van acute
postoperatieve pijn na
cardiothoracale chirurgie:
Een overzicht
V. Timmer, F.H. Tijssen,
M. Marcus, M. Lancé

NU OOK ALS
BRUISTABLET
Zo vader, zo zoon
• Effectieve pijnstilling voor volwassenen van elke leeftijd 1
• Geen specifieke cardiovasculaire & gastro-intestinale complicaties 1
• Uitstekend te combineren met lage dosering NSAID 2,3,4

mei '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 1
|
inhoud
Nederlands tijdschrift voor
anesthesiologie
volume 22
Nummer 3
mei 2010
Cover:
Shutterstock
voorwoord 3
Pijnspecial
F. Huygen
Genetische aspecten van pijn
D. Marcus-Soekarman, I. Becker, M. Schouten, A. Dahan, R. Deumensf,
E.A.J. Joosten, M. van Kleef, M.A.E. Marcus
4
10
Voorlichting en medicatie: Een goed recept voor adequate
postoperatieve pijnbestrijding bij dagbehandeling?
M.M. van Bergen, R.T.M. van Dongen, J. van Egmond, N.C. Bakker, G.J. Scheffer
Pain management in neonates: Animal models
and their clinical relevance
L. Knaepen, E.A.J. Joosten, J. Patijn, D. Tibboel
Knelpunten in het management van acute pijn bij
kinderen: Pijnmeting en analgetica
J.H.A.M. Megens, C.E. Jonkman, D.B.M. van der Werff
Management van acute postoperatieve pijn na
cardiothoracale chirurgie. Een overzicht
V.Timmer, F.H. Tijssen, M. Marcus, M. Lancé
16
20
26

PSSST!
Bij doorbraakpijn heb je geen tijd
voor omwegen en kies je liever
de snelste weg. Daarom is er nu
Instanyl®: de eerste intranasale
toedieningsvorm van fentanyl.
Instanyl maakt het mogelijk om doorbraakpijn
zelf in de hand te houden. Meer weten?
NIEUW!
Tegen doorbraakpijn
bij kanker
www.doorbraakpijnbijkanker.nl
Snel 1-3
Kortwerkend 2,3
Eenvoudig 4
HET NIEUWSTE SNUFJE
TEGEN DOORBRAAKPIJN BIJ KANKER

mei '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 3
|
colofon
Het Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie
is het officiële orgaan van de
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie.
Het stelt zich ten doel om door
middel van publicatie van overzichtsartikelen,
klinische en laboratoriumstudies
en casuïstiek, de verspreiding
van kennis betreffende de anesthesiologie
en gerelateerde vakgebieden te
bevorderen.
Pijnspecial
Voorwoord
Frank Huygen
Hoogleraar Anesthesiologie in
het bijzonder Pijn genees kunde
Afdeling Anesthesiologie Erasmus
Medisch Centrum Rotterdam
REDACTIE
Kernredacteuren: Dr. C. Boer,
Prof. Dr. A. Dahan, Dr. H. van Dongen,
Dr. H.G.D. Hendriks, Prof. Dr. S. de Hert,
Dr. M. Klimek, Prof. Dr. J. Knape,
Prof. Dr. M.A.E. Marcus, Prof. Dr. G. Scheffer.
Ondersteunend redacteuren:
Drs. M. van der Beek, Drs. E. Bouman,
Dr. P. Bruins, Drs. G. Filippini, Dr. D. Gommers,
Prof. Dr. M. Hollmann, Dr. W. Klei,
Dr. A. Koopman, Prof. Dr. S.A. Loer,
Dr. S. Schiere, Dr. B. in het Veld, Dr. K. Vissers,
Dr. J.K.G. Wietasch, Drs. E. Wiewel.
Secretaresse: mw. W. van Engelshoven
Voor informatie over adverteren en het
reserveren van advertentieruimte in het
Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie:
Mw W. van Engelshoven
e-mail: ntva@mumc.nl
REDACTIE-ADRES
Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie,
mw. W. van Engelshoven, Academisch
Ziekenhuis Maastricht, Afdeling
Anesthesiologie, Postbus 5800,
6202 AZ Maastricht; ntva@mumc.nl
internet: www.anesthesiologie.nl
INZENDEN VAN KOPIJ
Richtlijnen voor het inzenden van kopij vindt u
op www.anesthesiologie.nl of kunt u opvragen
bij de redactie of de uitgever.
OPLAGE
2.500 exemplaren, 5x per jaar
Het NTvA wordt uitsluitend toegezonden
aan leden van de NVA. Adreswijzigingen:
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie,
Postbus 20063, 3502 LB Utrecht,
tel. 030-2823385, fax 030-2823856,
e-mail nva@anesthesiologie.nl
PRODUCTIE
Bladcoördinatie: Drs. Thomas Eldering
(023-5259332)
Ontwerp: Dimitry de Bruin
Eindredactie: Monique de Mijttenaere
AUTEURSRECHT EN
AANSPRAKELIJKHEID
© De Stichting tot Beheer van het Nederlands
Tijdschrift voor Anesthesiologie 2009. Nederlands
Tijdschrift voor Anesthesiologie® is een
wettig gedeponeerd woordmerk van de Nederlandse
Vereniging voor Anesthesiologie. Alle
rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave
mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een
geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar
gemaakt, in enige vorm of op enige wijzen, hetzij
elektronisch, mechanisch, door foto kopieën,
opnamen of enige andere manier, zonder
voorafgaande schriftelijke toestemming.
Dames en heren,
Pijngeneeskunde staat steeds meer in
de belangstelling. Dat blijkt, bijvoorbeeld, uit
de rol van de overheid. Door financiering van
pijnkenniscentra heeft zij getracht de kennis
en kunde op het gebied van pijngeneeskunde
te bevorderen. Ziekenhuizen worden door de
Inspectie voor de Gezondheidszorg verplicht
systematisch bij te houden hoeveel patiënten
ernstige pijn lijden na een operatie. In 2010
is binnen de Nederlandse Vereniging voor
Anesthesiologie een register geopend voor
anesthesiologen met aandachtsgebied pijngeneeskunde.
Pijn wordt gedefinieerd als een onplezierige
sensorische en emotionele gewaarwording
geassocieerd met actuele of potentiële weefsel
beschadiging of beschreven in termen van beschadiging.
Onderscheid kan worden gemaakt
in acute, chronisch benigne en oncologische
pijn.
Pijngeneeskunde is de medische discipline die
zich bezig houdt met de diagnostiek en behandeling
van pijn en zich richt op symptoomcontrole
daar waar curatieve behandeling niet
meer mogelijk is.
Kennis van pijngeneeskunde moet in principe
behoren tot de basisvaardigheid van alle
geneeskundigen. Een aantal medische specialisten,
zoals anesthesiologen, neurologen,
revalidatieartsen en psychologen, houdt zich
verdiepend bezig met onderdelen van de pijngeneeskunde.
In de jaren tachtig begon de anesthesioloog
naast acute pijn zich ook bezig te houden met
het opvangen van pijn in complexere en langduriger
trajecten en later ook symptoomcontrole
in het kader van palliatieve geneeskunde.
De maatschappelijke relevantie van pijngeneeskunde
wordt ingegeven door het feit dat
epidemiologische studies een hoge prevalentie
van onbehandelde pijn in de algemene populatie
laten zien. Acute pijn zoals postoperatieve
pijn is nog steeds een belangrijk punt van zorg.
Daarnaast lijdt een aanzienlijk deel van de bevolking
onder chronische pijn met een grote
variëteit van etiologie. Door vergrijzing zal dit
in de komende jaren nog duidelijk toenemen.
Onbehandelde pijn vormt een belangrijk probleem
voor het individu maar heeft ook sterke
sociaal economische consequenties voor het
gezondheidszorgsysteem en de gemeenschap
in het algemeen. De behandeling van pijn leidt
aantoonbaar tot een verbetering van de kwaliteit
van leven en een vermindering van sociaal
economische schade.
Sinds eind jaren negentig heeft in de pijngeneeskunde
een verschuiving plaatsgevonden
van de empirische behandeling naar het begrijpen
van de mechanismen. De behandeling
wordt hierdoor veel rationeler. De implicatie
hiervan is dat het meten van pijn, de diagnose
en de behandeling veranderen. Het doel zal
zijn het identificeren in individuele patiënten
welk mechanisme verantwoordelijk is voor
de pijn en een specifieke behandeling hier op
afstemmen.
In dit nummer van het Nederlands Tijdschrift
voor Anesthesiologie wordt in een aantal
artikelen uiting gegeven aan dit principe. Zo
wordt de rol van genetica in pijn belicht. Er
wordt ingegaan op de diagnostiek en de behandeling
van pijn bij neonaten, kinderen, patiënten
in chirurgische dagbehandeling en na
cardiothoracale chirurgie. De anesthesioloog
heeft in Nederland een voortrekkersrol op het
terrein van pijngeneeskunde. Deze rol kunnen
wij alleen behouden door goed onderzoek.
Dit vormt immers de basis voor opleiding en
bepaalt uiteindelijk het domein.
Frank Huygen

4 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie mei '10
|
Genetische
aspecten
van pijn
1 Afdeling Klinische Genetica,
MUMC, Maastricht
2 Afdeling Anesthesiologie en pijnbestrijding,
and Mental Health and
NeuroScience , MUMC, Maastricht
3 Afdeling Anesthesiologie en pijnbestrijding,
LUMC, Leiden
contactinformatie
mumc
D. Marcus-Soekarman
Afd. Klinische Genetica
Postbus 5800
6202 AZ Maastricht
D. Marcus-Soekarman 1
I. Becker 2
M. Schouten 1
A. Dahan 3
R. Deumens 2
E.A.J. Joosten 2
M. van Kleef 2
M.A.E. Marcus 2
abstract The origin of pain is multifactorial and this phenomenon is induced by
a complex interaction between internal factors such as genetic, endocrinologic or
immunologic influences and external factors such as heat/cold sensations or pressure [20].
The past decades major developments in the field of molecular biology made it possible
to study genetic factors that might play a role in multifactorial conditions. This review
aims to highlight various genetically determined components of the pathway of pain,
illustrating that the development of analgesia “made to measure” taking into account
somebody’s genetic constitution, might be a reality in the near future.
Pijn is een complex fenomeen dat ontstaat op multifactoriële basis. Een samenspel van
interne factoren zoals erfelijke aanleg, endocriene of immunologische factoren en externe
factoren zoals sensitieve prikkels (temperatuur, druk), trauma of infecties, leiden tot
deze onaangename sensatie [20]. De laatste decaden heeft de moleculaire biologie een
enorme vlucht genomen door het ontwikkelen van nieuwe technieken. Hierdoor werd
het mogelijk ook multifactoriële aandoeningen nader te bestuderen wat betreft hun
genetische componenten. In dit overzicht wordt nader ingegaan op de genetisch bepaalde
componenten van de pijnbaan waarover de laatste jaren vaker gepubliceerd werd. Deze
meldingen indiceren dat ook met genetische factoren rekening gehouden kan worden bij
het ontwikkelen van pijntherapie “die op maat gemaakt is” bij een individuele patiënt.

mei '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 5
|
Inleiding
Pijn is in eerste instantie een fysiologische
reactie op een prikkel en
bedoeld om een adequate reactie op
te roepen (vermijding) om het organisme
intact te houden. In deze waarschuwende
functie is het niet wenselijk
om dit fenomeen te bestrijden
behalve als onderdeel van medische/
chirurgische ingrepen of analgesie
binnen de obstetrische anesthesie.
Onderzoek op dit gebied betreft
vooral het ophelderen van genetische
componenten van de pijnbaan en bestudering
van genvariaties in grotere
populaties die een bijdrage kunnen
leveren aan een farmacogenetisch
profiel [29].
Als acute pijn als fysiologische reactie
overgaat in een chronische vorm,
waarbij de pijnbaan voortdurend
in een staat van paraatheid is die
autonoom geworden is en losgekoppeld
is geraakt van een perifere
prikkel, komt men op het gebied van
de “chronische pijn syndromen” of
neuropathische pijn. Fenomenen die
hierbij gaan optreden zijn hyperalgesie
(versterkte reactie op schadelijke
stimuli) en allodynie (onschuldige
stimuli als pijnlijk ervaren). Onderzoek
hiervan probeert vooral het ontstaansmechanisme
op te helderen om
zo tot een causale therapie te komen
die een (meestal) vicieuze cirkel zou
kunnen doorbreken [38, 9].
Historie
Het vermoeden bestond al langer dat
een bepaalde genetische aanleg van
invloed kon zijn op de pijnbeleving.
In muizenmodellen kon aangetoond
worden dat genetisch verschillende
soorten hun eigen reactiepatroon
hadden op bepaalde sensitieve of
pijnprikkels [16]. Studies bij menselijke
tweelingen toonden verschillen
aan tussen een- en twee-eiige paren
waarbij een-eiige tweelingen meer
overeenkomst vertoonden qua reactie
op prikkels dan twee-eiige tweelingen
[26]. Dergelijke observaties wijzen er
op dat genen belangrijk zijn omdat
een-eiige tweelingen (in tegenstelling
tot twee-eiige) identiek DNA bezitten,
maar geven helaas geen specifieke
factor aan als mogelijke oorzaak.
Dit was wel het geval bij een groep
van personen met dezelfde uiterlijke
kenmerken (hetzelfde fenotype). In
de dagelijkse praktijk was het anesthesisten
opgevallen dat roodharige
vrouwen anders op pijnprikkels reageerden
dan vrouwen met bruin of
zwart haar. Werden deze twee groepen
vergeleken, bleken roodharige
vrouwen gevoeliger voor warmte- en
koudeprikkels te zijn [20]. Uiteindelijk
zou dit terug te voeren zijn op het
genotype, namelijk mutaties in het
gen voor de melanocortin I receptor,
betrokken bij zowel pigmentatie als
modulatie van kappa-opioid receptoren
en dus pijnperceptie.
Monogenetische aandoeningen waar
pijn of juist de afwezigheid ervan op
de voorgrond staan en te herleiden
zijn tot 1 genetische aanleg, zijn zeldzaam.
Dergelijke aandoeningen zijn
belangrijk om het mechanisme op te
helderen waardoor pijn ontstaat en
welke bijdrage een bepaalde erfelijke
factor daarin heeft. Familiale rectale
pijn (“paroxysmal extreme pain disorder”
of PEPD in de anglosaxische literatuur),
een autosomaal dominante
aandoening (OMIM 167400*) wordt
veroorzaakt door een mutatie in het
SCN9A-gen dat codeert voor 1 van
de natriumkanalen [8]. Hoewel het
een zeldzame aandoening is, heeft het
vinden hiervan wel betekenis voor
de individuele familie waar meerdere
personen door alle generaties heen
aangedaan kunnen zijn.
Een aandoening waar men juist ongevoelig
is voor pijnprikkels is congenitale
ongevoeligheid voor pijn met
anhidrose (CIPA, OMIM 256800).
Deze autosomaal recessieve aandoening
wordt veroorzaakt door mutaties
in het NTRK1-gen, dat codeert voor
een receptor voor een groeifactor voor
zenuwcellen [11]. Hierbij zullen vooral
sibs in één gezin aangedaan zijn en
gaat het ook hier om zeer zeldzame
gevallen [37]. Zowel ionkanalen als receptoren
blijken een belangrijke plaats
in te nemen in de pijnbaan [1, 37].
Bij multifactorieel bepaalde pijn blijken
genvariaties (of polymorfismes)
die vrij frequent voorkomen in de
algemene bevolking, i.t.t. pathogene
mutaties in zeldzame families, een bijdrage
te leveren. Hoewel polymorfismes
dus in een individueel geval een
beperkt aandeel bij de perceptie van
pijn hebben, ligt hun betekenis hierin
dat zij voorkomen bij een belangrijke
subgroep in een populatie. Een voorbeeld
hiervan levert het werk van
Diatchenko et al (2005). Deze groep
toonde aan dat 3 genetische varianten
van het catechol-O-methyltransferase
(COMT)-gen aanwezig in 96% van de
algemene populatie geassocieerd konden
worden met een lage, gemiddelde
of respectievelijk hoge pijndrempel.
Genen, mutaties en
polymorfismes
Onze erfelijke eigenschappen bevinden
zich in elke lichaamscel op 46
erfelijkheidsdragers of chromosomen,
die in 23 paren te rangschikken zijn.
We hebben elke erfelijke eigenschap
of gen in tweevoud: op beide chromosomen
van een paar ligt er 1 gen dat
codeert voor een bepaald eiwit. Een
gen bestaat uit exonen en intronen.
De DNA-informatie uit een exon
komt uiteindelijk in het eiwit terecht.
DNA bestaat uit een snoer dat samengesteld
is uit 4 basen: adenine (A), guanine
(G), cytosine (C) en thymidine
(T). Bepaalde genen hebben bepaalde
basenvolgordes die bij de meerderheid
van individuen in een populatie
gevonden worden. Deze genetische
codering wordt wildtype genoemd.
Veranderingen in deze codes kunnen
gevolgen hebben voor de vorming en/
of functie van een eiwit. Indien deze
zo afwijkend zijn dat er een niet- of
slecht functionerend eiwit ontstaat,
worden dit mutaties genoemd. Mutaties
spelen vooral een rol bij monogenetische
aandoeningen. Bij autosomaal
dominante aandoeningen is
het hebben van 1 gemuteerd gen voldoende
om klinische verschijnselen
te vertonen van een bepaalde aandoening.
Dit i.t.t. autosomaal recessieve
aandoeningen, waarbij een individu
dan pas de aandoening klinisch heeft
als beide genen gemuteerd zijn.
Er komen ook variaties voor in de
genoomsequentie die frequenter zijn
dan mutaties maar die niet zoveel
consequenties hebben voor het uiteindelijk
functioneren van het eiwit.
Dit worden polymorfismes genoemd
[34]. Een voorbeeld hiervan is de
zogenaamde SNP (single nucleotide
polymorfism) waarbij één base vervangen
is door een ander.
Genetisch onderzoek bij multifactoriele
aandoeningen was moeizaam in
het verleden, omdat, in tegenstelling
tot monogenetische aandoeningen,
meerdere genetische factoren geanalyseerd
moesten worden in grotere

6 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie mei '10
|
groepen individuen om te kunnen
ontdekken welke rol een afzonderlijke
factor speelde.
Door ontwikkeling van nieuwe moleculair-biologische
technieken is dit
nu wel mogelijk geworden. Een van
de belangrijkste ontdekkingen hierbij
is de polymerase-ketting-reactie
(Polymerase chain reaction of PCR)
geweest waardoor het mogelijk werd
minieme hoeveelheden DNA exponentieel
en specifiek in de reageerbuis
te vermeerderen zodat er voldoende
materiaal ontstond om gewenste
analyses op uit te voeren. Tussen complementaire
stukken (of primers) kan
DNA in de reageerbuis vermeerderd
worden. Het enzym Taq-polymerase
bouwt tussen de primers complementaire
strengen DNA met toegevoegde
A, C, T en G’s. Een specifieke
basenvolgorde kan in het mengsel
herkend worden door middel van een
complementair stukje DNA of probe
waaraan een fluorescerend molecule
gekoppeld is. In een robot-gestuurde
machine kunnen vele stalen tegelijk
bewerkt en doorgemeten worden.
Vervolgens valideren computerprogramma’s
de gedane metingen.
Analyse van meerdere genen bij meerdere
individuen kan d.m.v. de zogenaamde
DNA-chip: op een matrix zijn
diverse DNA-sequenties aangebracht.
Brengt men hierop geisoleerd DNA
van een individu aan, kan men nagaan
of bepaalde basenvolgordes of sequenties
voorkomen in diens DNA. D.m.v.
computeranalyse en statistische berekeningen
kan geanalyseerd worden of
bepaalde sequenties significant meer
voorkomen bij een bepaalde persoon
en mogelijk van betekenis zijn voor
een bepaalde eigenschap. Mutatis
mutandis kan men dergelijk onderzoek
ook doen voor een aanleg in een
groep individuen [28].
Genetische factoren
bij nociceptie
Voor een behandeling van pijn is een
analyse van de afzonderlijke componenten
waardoor deze ontstaat en
hun eigen bijdrage hieraan van belang
om als uiteindelijk doel een causale
therapie te ontwikkelen die zo optimaal
mogelijk is voor een individuele
situatie. Om een beter inzicht hierin
te krijgen kan men een schematisch
model van de pijnbaan gebruiken [9].
De monogenetisch bepaalde componenten
van de pijnbaan waar tot nu
toe vaker over gerapporteerd wordt
in de medische literatuur zijn onder te
verdelen in 5 grote groepen: receptoren,
metaboliserende enzymen, transporteurs,
cytokines en ion-kanalen
[18, 35, 6]. Voorbeelden hiervan zijn:
1. Receptoren
Opioid-receptoren
Het OPRM1-gen codeert voor de muopioid
receptor die een belangrijke
rol speelt bij de reactie op morphine
en zijn afgeleide substanties [19]. 1 op
6 personen in de Caucasische bevolking
is drager van een verandering
van een adenosine naar een guanine
op positie 118 in dit gen (A118G polymorfisme
in exon 1). Onderzoek bij
patiënten met kanker die pijnstilling
door morfine kregen toonde aan, dat
personen die in beide genen dit polymorfisme
droegen (hiervoor homozygoot
waren) hogere doseringen nodig
hadden om net zoveel pijnstilling te
krijgen als personen die twee genen
hadden met de normale sequentie
(homozygoot wildtype) of personen
die naast het wildtype gen ook het
gen met dit polymorfisme bezaten
(heterozygoot waren) [13].
Melanocortin-1 receptor
Deze receptor wordt gecodeerd door
het MC1R-gen en speelt een rol in het
kappa-opioide systeem zoals eerder
vermeld. Zowel studies bij muizen als
mensen toonden aan dat homozygote
mutaties in dit gen een verminderde
pijnrespons en betere reactie op het
analgeticum pentazocine toonden
in een vrouwelijke populatie [22].
Waarom er verschil is tussen mannen
en vrouwen is nog onderwerp van
verder onderzoek.
2. Enzymen
Catechol-O-methyltransferase (COMT)
Personen die op positie 158 van het
gen voor COMT homozygoot het
aminozuur methionine hebben in
plaats van valine hebben een minder
actief COMT-enzym waardoor
catecholamine minder goed wordt
gemetaboliseerd, het (nor)adrenerge
systeem in een verhoogde staat van
paraatheid verkeert en het muopioide
systeem (werkzaam o.a. in de
thalamus) minder adequaat op pijn
reageert dan bij personen met een
valine/valine genotype [40, 24, 5]. In
proefdiermodellen waarbij gekeken
werd naar de reactie op mechanische
of thermische pijnstimuli lijken
er aanwijzingen te bestaan dat een
beta-blokker zoals propanolol effect
heeft als analgeticum via beta2- en
3-adrenerge receptoren [25]. Dit heeft
consequenties voor de kliniek aangezien
verhoogde catecholamines lijken
te predisponeren tot het ontstaan
van chronisch pijnsyndromen zoals
bijvoorbeeld van het bewegingsapparaat.
Cytochroom P450 (CYP2D6)
Dit enzym is betrokken bij het metabolisme
van diverse farmaca waaronder
antidepressiva, neuroleptica,
beta-blokkers en codeine. Het gen
hiervoor ligt op chromosoom 22,
band q13.1 (#22q13.1) en kent veel varianten
of allelen. Afhankelijk van het
type allel worden “snelle” tot “langzame”
omzetters van bepaalde medicamenten
herkend in de populatie. Men
stelt zich voor dat in de toekomst
ieder individu door genotypering een
farmacogenetisch profiel gaat krijgen
op basis waarvan bepaalde medicamenten
in een bepaalde dosering toegediend
gaan worden [31].
3. Transporteurs
Dopamine is een neurotransmitter en
speelt een belangrijke rol bij signaaltransductie.
Het dopamine tranportergen
codeert voor een transporteur die
zorgt voor heropname van dopamine
vanuit de synaps terug in het presynaptisch
neuron. In dit gen werd een
polymorfisme gevonden dat geassocieerd
kon worden met een vorm van
chronische hoofdpijn [2]. Bepaalde
polymorfismes in ditzelfde DAT-1 gen
lijken geassocieerd te zijn met de reactie
op een koude prikkel in gezonde
proefpersonen [36].
4. Cytokines
Cytokines spelen een rol bij ontstekingen,
maar blijken ook van belang
te zijn bij het ontstaan van pijn in
chronische toestand waar de acute
ontsteking op zich op de achtergrond
verdwenen is. Bij mannen met prostatitis
die chronische pijn van het
kleine bekken ontwikkelden, werd
een associatie gevonden tussen een
bepaald genotype met een hogere
IL-10 productie en het minder goed
op ontstekingsremmers reageren [33].
Het “burning mouth syndrome” is een
chronisch pijnsyndroom dat vaker
voorkomt bij vrouwen rond en na

mei '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 7
|
de menopauze. Bij deze aandoening
ervaart men een brandend gevoel van
het mondslijmvlies maar ziet dit er
normaal uit. Het genotype met een
hoge IL-1beta productie lijkt geassocieerd
te zijn met deze aandoening
[10]. Met name lijkt het uit balans
raken van het cytokine systeem chronische
pijn te handhaven en geassocieerd
te zijn met een bepaald genetisch
profiel [23].
5. Ion-kanalen
Ion-kanalen spelen een belangrijke
rol bij het doorgeven van signalen
in het lichaam. Op zoek naar
de onderliggende oorzaak van de
zeldzame aandoening waarbij men
specifiek geen pijn voelt bij intact
zijn van de perceptie voor alle andere
prikkels zoals temperatuur, druk
en proprioceptie, vonden Cox en
medewerkers koppeling met een
regio op chromosoom 2 [3]. In dit
gebied bleek een gen te liggen dat
codeert voor een onderdeel van het
Natrium-ionkanaal. De drie families
die onderzocht werden hadden
verschillende familieleden met deze
autosomaal recessieve aandoening
(congenital indifference to pain, CIP,
OMIM 243000). Bij de aangedane
familieleden werden in beide SCN9Agenen
mutaties gevonden waarvan op
eiwit-niveau voorspeld kon worden
dat dit een niet-functionerend eiwit
produceert. Inmiddels blijken ionkanalen
een belangrijke rol te spelen
bij het ontstaan van een breed scala
van syndromen waaronder primaire
erythermalgia (OMIM 133020) en
referenties
paroxysmale extreme pijn (OMIM
167400). Het gaat hier om autosomaal
dominante aandoeningen, waarbij de
voeten in aanvallen pijnlijk en rood
zijn, respectievelijk acute pijnaanvallen
in diverse delen van het lichaam
zoals rectum, oog en kaak optreden
met rood worden van de huid [4].
Het vinden van 1 enkele factor die zo
specifiek een rol lijkt te spelen bij de
perceptie van pijn brengt hoop voor
de toekomst. Men verwacht ook een
rol voor deze factor bij het ontstaan
van multifactoriele pijn [39].
Beschouwing
Monogenetisch bepaalde aandoeningen
met gestoorde pijnsensatie zijn
zeer zeldzaam en onderzoek hiervan
lijkt getalsmatig weinig impact te
hebben bij het bestrijden van pijn in
het algemeen. Klassiek werd hierbij
d.m.v. koppeling van bepaalde chromosomale
regio’s aan de gestoorde
pijnsensaties binnen zeldzame families
het verantwoordelijke gen
opgespoord. Een hulpmiddel hierbij
zijn databases waarin diermodellen
zijn opgenomen waarmee men genen,
betrokken bij het ontstaan van pijn,
bestudeert [14]. Het belang van de opheldering
van de onderliggende genverandering
ligt daarin, dat lokalisatie
binnen de pijnbaan en vervolgens
de ontwikkeling van een specifiek
analgeticum dat hierop aangrijpt, de
mogelijkheid schept gerichte pijntherapie
te geven, ook bij bepaalde
vormen van pijn die frequenter voorkomen
[12, 21].
Onderzoek van multifactoriele bepaalde
fenomenen zoals pijn verliep
moeizaam omdat de bijdrage van een
bepaalde genetische factor beduidend
kleiner was dan bij monogenetische
aandoeningen en derhalve in grote
groepen onderzocht moest worden
om statistisch significante associaties
te vinden. Dit type onderzoek is in
een stroomversnelling geraakt door
de uitvinding van de PCR, de ontwikkeling
van de DNA-chip en het humane
genoom project (HUGO, [15]). Bij
dit laatste project waaraan zeer veel
onderzoeksgroepen in de hele wereld
meedoen, werd de basenvolgorde van
het hele menselijke genoom in kaart
gebracht. Hierdoor werd het mogelijk
in associatie-studies binnen grote
populaties zelfs willekeurige gensequenties
te koppelen aan bepaalde
eigenschappen zoals respons op bepaalde
medicatie [32]. Het ontwikkelen
van een farmacogenetisch profiel
voor individuele patiënten lijkt haalbaar
te worden met als uiteindelijk
doel optimale pijnstilling met zo min
mogelijk bijwerkingen [30].
*OMIM: Online Mendelian Inheritance
in Man. Dit is oorspronkelijk een
catalogus van alle erfelijke aandoeningen
geweest, later een database, die
begonnen is door Victor McKusick,
een Amerikaanse geneticus. Door
bijdragen van velen is dit uitgegroeid
tot een standaardwerk binnen de klinische
genetica. Aandoeningen beginnend
met het nummer 1 zijn autosomaal
dominant, met 2: autosomaal
recessief, met 3: X-gebonden.
1.
2.
3.
Caterina M.J., Julius D. (1999) Sense
and specificity: a molecular identity
for nociceptors. Current opinion in
neurobiology;9:525-530.
Cevoli S., Mochi M., Scapoli C.,
Marzocchi N., Pierangeli G., Pini
L.A., Cortelli P., Montagna P. (2006)
A genetic association study of dopamine
metabolism-related genes and
chronic headache with drug abuse.
Eur J Neurol;13:1009-1013.
Cox J.J., Reimann F., Nicholas A.K.,
Thornton G., Roberts E., Springell
K., Karbani G., Jafri H., Mannan J.,
Raashid Y., Al-Gazali L., Hamamy H.,
Valente E.M., Gorman S., Williams
R., McHale D.P., Wood J.N., Gribble
F.M., Woods C.G. (2006) An SCN9A
channelopathy causes congenital
inability to experience pain. Nature;4444:894-898.
4. Diatchenko L., Slade G.D., Nackley
A.G., Bhalang K., Sigurdsson A., Belfer
I., Goldman D., Xu K., Shabalina
S.A., Shagin D., Max M.B., Makarov
S.S., Maixner W. (2005) Genetic
basis for individual variations in pain
perception and the development of
a chronic pain condition. Human
molecular genetics;14:135-143.
5. Diatchenko L., Nackley A.G., Slade
G.D., Bhalang K., Belfer I., Max
M.B., Goldman D., Maixner W.
(2006) Catechol-O-methyltrasferase
gene polymorphisms are associated
with multiple pain-evoking stimuli.
Pain;125:216-224.
6. Diatchenko L., Nackley A.G., Tchivileva
I.E., Shabalina S.A., Maixner
W. (2007) Genetic architecture of
human pain perception. Trends in
Genetics;23:605-613.
7. Drenth J.P., Waxman S.G. (2007)
Mutations in sodium-channel gene
SCN9A cause a spectrum of human
genetic pain disorders. J Clin Invest;117:3603-3609.
8. Fertleman C.R., Baker M.D., Parker
K.A., Moffatt S., Elmslie F.V., Abrahamsen
B., Ostman J., Klugbauer
N., Wood J.N., Gardiner R.M., Rees
M. (2006) SCN9A mutations in
paroxysmal extreme pain disorder:
allelic variants underlie distinct
channel defects and phenotypes.
Neuron;52:767-774.
9. Finnerup N.B., Sindrup S.H., Jensen
T.S. (2007) Chronic neuropathic
pain: mechanisms, drug targets and
measurements. Fundamental and
clinical pharmacology; 21: 129-136.
10. Guimaraes A.L., de Sa A.R., Victoria
J.M., de Fatima Correia-Silva J.,
Gomez M.V., Gomez R.S. (2006)
Interleukin-1beta and serotonin
transporter gene polymorphisms in
burning mouth syndrome patients. J
Pain;7:654-658.
11. Indo Y., Tsuruta M., Hayashida Y.,
Karim M.A., Ohta K., Kawano T.,
Mitsubuchi H., Tonoki H., Awaya
Y., Matsuda I. (1996) Mutations in
the TRKA/NGF receptor gene in
patients with congenital insensivity
to pain with anhidrosis. Nature
genetics;13:485-488.
12. Jensen T.S. (2002) Anticonvulsants
in neuropathic pain: rationale and
clinical evidence. European Journal
of Pain;6:61-68.

8 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie mei '10
|
13. Klepstad P., Rakvag T.T., Kaasa S. et
al (2004) The 118A>G polymorphism
in the human mu-opoioid receptor
gene may increase morphine requirements
in patients with pain caused
by malignant diseases. Acta Anaesthesiol
Scand;48:1232-1239.
14. Lacroix-Fralih M.L., Ledoux J.B.,
Mogil J.S. (2007) The Pain Genes Database:
An interactive web browser
of pain-related transgenic knockout
studies. Pain;131:3.e1-3.e4.
15. Lander E.S., Linton L.M., Birren
B., et al (2001) Initial sequencing
and analysis of the human genome.
Nature;409:860-921.
16. Lariviere W.R., Wilson S.G., Laughlin
T.M., Kokayeff A., West E.E., Adhikari
S.M., Wan Y., Mogil J.S. (2002)
Heritability of nociception. III.
Genetic relationships among commonly
used assays of nociception
and hypersensitivity. Pain;97:75-86.
17. Liem E.B., Joiner T.V., Tsueda
K., Sessler D.I. (2005) Increased
sensitivity to thermal pain and
reduced subcutaneous lidocaine
efficacy in redheads. Anesthesiology;102(3):509-514.
18. Lotsch J., Geisslinger G. (2006) Current
evidence for a genetic modulation
of the response to analgesics.
Pain;121:1-5.
19. Lotsch J., Stuck B., Hummel T.
(2006) The human mu-opioid receptor
gene polymorphism 118A>G decreases
cortical activaton in response
to specific nociceptive stimulation.
Behav Neurosci;120:1218-1224.
20. Melzack R. (1999) From the gate
to the neuromatrix. Pain; suppl. 6:
121-126.
21. Milligan E.D., Soderquist R.G.,
Malone S.M., Mahoney J.H., Hughes
T.S., Langer S.J., Sloane E.M., Maier
S.F., Leinwand L.A., Watkins L.R.,
Mahoney M.J. (2006) Intrathecal
polymer-based interleukin-10 gene
delivery for neuropathic pain. Neuron
Glia Biology;2:293-308.
22. Mogil J.S., Ritchie J., Smith S.B.,
Strasburg K., Kaplan L., Wallace
M.R., Romberg R.R., Bijl H., Sarton
E.Y., Fillingim R.B., Dahan A. (2005)
Melanocortin-1 receptor gene
variants affect pain and mu-opoiod
analgesia in mice and humans. J Med
Genet;42:583-587.
23. Mueller B. (2002) Cytokine imbalance
in non-immunological chronic
disease. Cytokine;18:334-339.
24. Nackley A.G., Shabalina S.A., Tchivileva
I.E., Satterfield K., Korchynskyi
O., Makarov S.S., Maixner W., Diatchenko
L. (2006) Human catechol-
O-methyltransferase haplotypes
modulate protein expression by
altering mRNA secondary structure.
Science;314:1930-1933.
25. Nackley A.G., Tan K.S., Fecho K.,
Flood P., Diatchenko L., Maixner
W. (2007) Catechol-O-methyltransferase
inhibition increases pain
sensitivity through activation of
both beta2- and beta3-adrenergic
receptors. Pain;128:199-208.
26. Norbury T.A., MacGregor A.J., Urwin
J., Spector T.D., McMahon S.B.
(2007) Heritability of responses to
painful stimuli in women: a classical
twin study. Brain;130:3041-3049.
27. Pace MC, Mazzariello L, Passavanti
MB, Sansone P, Barbarisi M,
Aurilio C. (2006) Neurobiology
of pain. Journal of cellular physiology;209:8-12
28. v.d. Pouw Kraan CTM, Dijkstra
CD, Verweij CL. (2005) Moleculaire
ontrafeling van ziekte met DNAmicroarrays;149:626-631.
29. Roses AD. (2000) Pharmacogenetics
and future drug development and
delivery. The Lancet;355:1358-1361
30. Roses AD. (2008) Pharmacogenetics
in drug discovery and development:
a translational perspective. Nature
reviews;7:807-817.
31. Sachse C, Brockmoller J, Bauer S,
Rots I. (1997) Cytochrome P450 2D6
variants in a Caucasian population:
allele frequencies and phenotypic
consequences. Am J Hum Genet;60:284-295.
32. Schmith VD, Campbell DA, Sehgal
S, Anderson WH, Burns DK, Middleton
LT, Roses AD. (2003) Pharmacogenetics
and disease genetics
of complex diseases. Cellular and
molecular life sciences;60:1636-1646.
33. Shoskes DA, Albakri Q, Thomas K,
Cook D. (2002) Cytokine polymorphisms
in men with chronic prostatitis/chronic
pelvic pain syndrome:
association with diagnosis and treatment
response. J Urol;168:331-335.
34. Stamer U, Bayerer B, Stueber F.
(2006) Genetik, schmerz, und analgesie.
Anaesthesist;55:746-752.
35. Stamer UM, Stuber F. (2007) Genetic
factors in pain and its treatment.
Current opinion in anaesthesiology;20:478-484.
36. Treister R, Pud D, Ebstein RP, Laiba
E, Gershon E, Haddad M, Eisenberg
E. (2009) Associations between
polymorphisms in dopamine neurotransmitter
pathway genes and pain
response in healthy humans. Pain,
in press.
VERKORTE PRODUCTINFORMATIE
37. Tuyuz B, Bayrakli F, DiLuna ML,
Bilguvar K, Bayri Y, Yalcinkaya C,
Bursali A, Ozdamar E, Korkmaz B,
Mason CE, Ozturk AK, Lifton RP,
State MW, Gunel M. (2008) Novel
NTRK1 mutations cause hereditary
sensory and autonomic neuropathy
type IV: demonstration of a founder
mutation in the Turkish population.
Neurogenetics;9:119-125.
38. Ueda H. (2006) Molecular mechanisms
of neuropathic pain-phenotypic
switch and initiation mechanisms.
Pharmacology and therapeutics;109:57-77.
39. Waxman SG. (2006) A channel sets
the gain on pain. Nature;444:831-832.
40. Zubieta J, Heitzeg MM, Smith YR,
Bueller JA, Xu K, Xu Y, Koeppe RA,
Stohler CS, Goldman D. (2003)
COMT val158met genotype affects
mu-opioid neurotransmitter
responses to a pain stressor. Science;299:1240-1243.
Advertentie
Naam en farmaceutische vorm: CYMBALTA 30 mg harde maagsapresistente capsules en CYMBALTA 60 mg harde maagsapresistente capsules.
Samenstelling: Elke capsule bevat ofwel 30 mg ofwel 60 mg duloxetine als duloxetinehydrochloride. Indicaties: Behandeling van ernstige depressieve
stoornis. Behandeling van diabetische perifere neuropathische pijn bij volwassenen. Behandeling van gegeneraliseerde angststoornis. Dosering:
De startdosis en aanbevolen onderhoudsdosis voor ernstige depressieve stoornis en diabetische perifere neuropathische pijn bij volwassenen is
60 mg eenmaal daags met of zonder voedsel. Doseringen hoger dan 60 mg eenmaal daags, tot een maximale dosis van 120 mg per dag toegediend
in gelijk verdeelde doses, zijn in klinische onderzoeken beoordeeld op veiligheid. Er is bij depressieve patiënten echter geen klinisch bewijs dat erop
wijst dat patiënten die niet reageren op de aanbevolen startdosis, baat zouden kunnen hebben bij optitreren van de dosis. Bij patiënten met respons op
duloxetine en met een voorgeschiedenis van herhaalde episoden van ernstige depressie kan een verdere langetermijn behandeling met een dosis van
60 tot 120 mg overwogen worden. Bij patiënten met diabetische perifere neuropathische pijn vertoonde de plasmaconcentratie van duloxetine grote
inter-individuele variabiliteit. Om die reden kunnen sommige patiënten, die onvoldoende reageren op 60 mg, baat hebben bij een hogere dosis. De
aanbevolen startdosis voor gegeneraliseerde angststoornis is 30 mg eenmaal daags met of zonder voedsel. Bij onvoldoende respons kan verhoogd
worden tot 60 mg. Bij comorbide depressie is de startdosis en onderhoudsdosering 60 mg eenmaal daags. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor
duloxetine of voor één van de hulpstoffen. Gelijktijdig gebruik van CYMBALTA met niet-selectieve, irreversibele Monoamine-Oxidaseremmers (MAOremmers).
Een leveraandoening die leidt tot leverfunctiestoornis. Combinatie met fl uvoxamine, ciprofl oxacine of enoxacine (krachtige CYP1A2-remmers)
aangezien de combinatie leidt tot verhoogde plasmaconcentraties van duloxetine. Ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min).
Start van de behandeling met CYMBALTA bij patiënten met ongecontroleerde hypertensie. Waarschuwingen: Met voorzichtigheid gebruiken bij patiënten
met een voorgeschiedenis van manie of met bipolaire stoornis en/of convulsies. Voorzichtigheid is geboden wanneer CYMBALTA wordt voorgeschreven
aan patiënten met verhoogde intraoculaire druk of met een risico van acuut nauwe kamerhoekglaucoom. Bij patiënten met bekende hypertensie
en/of andere hartziekte wordt geëigende controle van de bloeddruk aanbevolen, vooral in het begin van de behandeling. Duloxetine dient
voorzichtig gebruikt te worden bij patiënten bij wie de conditie gepaard kan gaan met een versnelde hartslag of verhoogde bloeddruk. Voorzichtigheid
is geboden bij gebruik van CYMBALTA in combinatie met antidepressiva, met name gebruik met selectieve reversibele MAO-remmers wordt niet
aanbevolen. Ongewenste effecten kunnen vaker optreden tijdens gelijktijdig gebruik van CYMBALTA en kruidenpreparaten met sint-janskruid (Hypericum
perforatum). Gevallen van suïcidale gedachten en suïcidale gedragingen zijn gemeld tijdens therapie met duloxetine of vlak na het staken van de
behandeling. Intensief toezicht op patiënten met een hoog suïciderisico is noodzakelijk. Patiënten (en verzorgers van patiënten) dienen bewust te
worden gemaakt van de noodzaak om toezicht te houden op het optreden van elke klinische verslechtering, suïcidale gedachten/gedrag en ongebruikelijke
veranderingen in gedrag en om onmiddellijk medisch advies te zoeken indien deze symptomen zich voordoen. CYMBALTA dient niet te worden
gebruikt bij de behandeling van kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten die gebruik maken van anticoagulantia
en/of geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze de bloedplaatjesfunctie beïnvloeden en bij patiënten van wie bekend is dat ze bloedingsneigingen
hebben. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een verhoogd risico op hyponatriëmie, zoals ouderen, cirrotische- of gedehydrateerde
patiënten of patiënten behandeld met diuretica. Onthoudingsverschijnselen bij stopzetting van de behandeling zijn gebruikelijk, vooral wanneer abrupt
wordt gestopt. Er zijn beperkte gegevens over het gebruik van 120 mg CYMBALTA bij ouderen met depressieve stoornissen en over het gebruik van
CYMBALTA bij ouderen met gegeneraliseerde angststoornis. Het gebruik van duloxetine wordt geassocieerd met het ontwikkelen van acathisie, gekarakteriseerd
door een subjectieve onprettige, verontrustende rusteloosheid en de behoefte veel te bewegen, gepaard gaand met het niet in staat zijn
om stil te zitten of stil te staan. Bij patiënten die deze symptomen ontwikkelen kan verhogen van de dosering schadelijk zijn. Duloxetine wordt toegepast
onder verschillende handelsmerken bij verscheidene indicaties (CYMBALTA bij zowel diabetische neuropatische pijn, ernstige depressieve
stoornis, gegeneraliseerde angststoornis en YENTREVE bij stress-urine-incontinentie). Het gelijktijdige gebruik van meer dan één van deze producten
dient te worden vermeden. Gevallen van leverbeschadiging waaronder ernstige verhogingen van leverenzymen (> 10 maal de normale bovengrens),
hepatitis en geelzucht zijn gerapporteerd met duloxetine. De meeste gevallen vonden plaats tijdens de eerste maanden van behandeling. Duloxetine
moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten die behandeld worden met andere geneesmiddelen geassocieerd met leverbeschadiging.
CYMBALTA capsules bevatten sacharose. Patiënten met de zeldzame erfelijke problemen fructose-intolerantie, glucose-galactosemalabsorptie of sacharose-isomaltase-insuffi
ciëntie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Bijwerkingen: zeer vaak (≥ 1/10): hoofdpijn, slaperigheid, duizeligheid,
misselijkheid, droge mond; vaak (≥ 1/100 en < 1/10): gewichtsafname, palpitaties, tremor, paresthesie, wazig zien, tinnitus, geeuwen, obstipatie,
diarree, overgeven, dyspepsie, fl atulentie, overmatig zweten, uitslag, skeletspierpijn, spierstijfheid, spierspasme, verminderde eetlust, blozen,
vermoeidheid, abdominale pijn, erectiele disfunctie, slapeloosheid, agitatie, verminderd libido, angstgevoelens, abnormaal orgasme, abnormale
dromen; soms (≥ 1/1000 en < 1/100): gewichtstoename, verhoogd creatinine fosfokinase, tachycardie, supraventriculaire aritmie, hoofdzakelijk
atriumfi brileren, myoclonus, nervositeit, stoornis in oplettendheid, lethargie, verminderde smaak, dyskinesie, restless legs syndroom, slechte kwaliteit
van slaap, mydriasis, visuele stoornissen, duizeling, oorpijn, strak gevoel bij de keel, neusbloedingen, gastro-enteritis, oprisping, gastritis, urineretentie,
disurie, aarzeling om te plassen, nachtelijk plassen, polyurie, verminderde urinestroom, nachtelijk zweten, urticaria, contactdermatitis, koud
zweet, fotosensitiviteitsreacties, verhoogde neiging tot blauwe plekken, spiertrekkingen, hyperglykemie (vnl. bij diabetische patiënten), laryngitis,
bloeddrukverhoging, perifere kou, orthostatische hypotensie, fl auwvallen, abnormaal gevoel, koud aanvoelen, dorst, rillingen, malaise, warm aanvoelen,
verstoring van het lopen, verhoogde leverenzymen, hepatitis, acute leverbeschadiging, ejaculatiestoornis, vertraagde ejaculatie, sexuele disfunctie,
gynaecologische bloedingen, slaapstoornis, tandenknarsen, desoriëntatie, apathie; zelden (≥ 1/10.000 en < 1/1000): verhoogd bloedcholesterol,
convulsies, glaucoom, stomatitis, ademgeur, bloed in ontlasting, abnormale urinegeur, trismus, hypothyroïdisme, dehydratatie, hyponatriëmie, overgevoeligheidsstoornis,
anafylactische reactie, menopausale symptomen, manie, hallucinaties, agressie en boosheid; onbekende frequentie: serotoninesyndroom,
extrapyramidale symptomen, acathisie, psychomotorische onrust, maagdarmbloedingen, angioneurotisch oedeem, Stevens-Johnson
syndroom, SIADH, hypertensie, hypertensieve crisis, pijn op de borst, geelzucht, leverfalen, suïcidale gedachten, suïcidaal gedrag. Afleverstatus:
UR. Prijs: Zie Z-index (taxe). Meer informatie: zie de geregistreerde IB-tekst. Raadpleeg voor gebruik de bijsluitertekst. Informatie is op aanvraag
verkrijgbaar bij Eli Lilly Nederland BV, Grootslag 1-5, 3991 RA Houten, tel. 030-6025800. Datum revisie: december 2009. Referenties: [1] 1B
tekst Cymbalta, augustus 2009 [2] Pritchett YL et al., Pain Med 2007; 8(5):397-409 [3] Wernicke JF et al.,Neurology 2006; 67:1411-1420 [4]
Raskin J et al., Pain Med 2006; 7(5):373-385 [5] Wernicke JF et al., Curr Ther Res Clin Exp 2006; 67(5):283-304 [6] Raskin J et al., J Palliative
Med 2006; 9(1):29-40 [7] Wernicke JF et al., Pain Med 2007; 8(6):503-513 [8] Skljarevski et al., Diab Metab Res Rev 2009;25:623-631.

ARCOXIA HEEFT EEN BREED INDICATIEGEBIED
ARCOXIA is geïndiceerd voor de symptomatische verlichting van:
• ARTROSE
NIEUWE DOSERING
• REUMATOÏDE ARTRITIS
• ZIEKTE VAN BECHTEREW
NIEUWE INDICATIE
30 mg
90 mg
• ARTROSE
60 mg
• ACUTE JICHTARTRITIS
120 mg a
1 TABLET, ÉÉNMAAL DAAGS.
De dosis voor elke indicatie is de maximale aanbevolen dagelijkse dosis,
behalve voor artrose, waarvoor de maximale aanbevolen dagelijkse dosis 60 mg is.
a.
Arcoxia 120 mg moet alleen voor de acute symptomatische periode worden gebruikt
(maximaal 8 dagen).
THE POWER TO MOVE YOU
ARCOXIA is een geregistreerd handelsmerk van Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA
Postbus 581, 2003 PC Haarlem, Telefoon 023 - 5153153, www.msd.nl
Raadpleeg de productinformatie elders in dit blad
alvorens het product voor te schrijven
1109ACX08NL884J1108

10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie mei '10
|
Voorlichting en medicatie
Een goed recept voor
adequate postoperatieve
pijnbestrijding bij
dagbehandeling?
1 Master Physician Assistant Anesthesiologie,
UMC St Radboud
2 Anesthesioloog, UMC St Radboud
3 Klinisch fysicus, UMC St Radboud
contactinformatie
UMC St Radboud
Afdeling Anesthesiologie, Pijn- en
Palliatieve Geneeskunde
Mw. MPA M.M. van Bergen
Postbus 9101
6500 HB Nijmegen
the Netherlands
E-mail: m.vanbergen@anes.umcn.nl
M.M. van Bergen, MPA 1
R.T.M. van Dongen, Dr. 2
J. van Egmond, Dr. 3
N.C. Bakker, Drs. 2
G.J. Scheffer, Prof. Dr. 2
samenvatting Persoonlijke verwachtingen van artsen betreffende postoperatieve
pijn na dagbehandeling zorgen soms voor aanpassingen aan het
pijnprotocol van het UMC St Radboud bij dagbehandelingpatiënten. Het
doel van dit onderzoek is om de performance van de huidige postoperatieve
pijnbestrijding na dagbehandeling inzichtelijk te maken en, indien mogelijk,
te verbeteren. Methode: Cross-sectioneel onderzoek, met een steekproef
van 462 volwassen patiënten waarbij na gynaecologische-, heelkundige- en
KNO-ingrepen in dagbehandeling gegevens werden verzameld via telefonische
interviews de werkdag na de operatie. De pijnbeleving werd gemeten
met de NRS-pijnschaal (Numeric Rating Scale). Data werden geanalyseerd
door middel van kruistabellen met de bijbehorende chikwadraattoets.
Resultaten: Totaal werden 656 patiënten telefonisch benaderd waarvan 194
patiënten niet bereikbaar waren. Bij 89% van de onderzochte patiënten
blijkt het huidige pijnprotocol toereikend: bij 410 van de 462 ondervraagde
patiënten was de pijnscore acceptabel (NRS 0-3), waarbij een pijnscore van
‘0’ door 263 patiënten werd aangegeven. In totaal gaven 48 (10,4%) patiënten
een matige pijnscore aan (NRS 4-7) en bij 4 (0,6%) was er sprake van ernstige
pijn (NRS > 7). Er waren geen significante verschillen door demografische-,
specialisme- en anesthesiegerelateerde factoren. Bij een substantieel deel
van de patiënten werd het pijnprotocol niet adequaat nageleefd. Als gevolg
van postoperatieve pijn en misselijkheid waren er naast de 656 benaderde
patiënten 27 ongeplande opnames (4% van de dagbehandelingpatiënten).
Conclusie: Voor een belangrijke meerderheid (89% van de benaderde patiënten)
werkt het huidige protocol goed en wordt adequate pijnstilling bereikt.
Van de patiënten met een matige of ernstige pijnscore gebruikte 60% niet de
maximale toegestane pijnmedicatie volgens het protocol. Bij de resterende
40% bleek de maximaal toegestane medicatie onvoldoende.
Trefwoorden: dagbehandeling, effectiviteit postoperatieve pijnbestrijding; pijnprotocol.

mei '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 11
|
Inleiding
Hoewel postoperatieve pijnbestrijding
veel aandacht krijgt in vrijwel ieder
chirurgisch centrum wijst de praktijk
toch uit dat veel patiënten na een operatie
aanzienlijke pijn ervaren. Uit de
literatuur blijkt dat 30% van de patiënten
na een operatieve ingreep in dagbehandeling
te veel pijn ervaart tijdens
de eerste 24 uur na deze ingreep doordat
zij een NRS (Numeric Rating Scale,
een subjectieve pijnaanduiding van
de patiënt op een schaal van 0 tot 10)
pijnscore van 4 of hoger rapporteren,
waarbij dan als maatstaf gehanteerd
wordt dat een pijnscore op deze schaal
van 0-3 aanvaardbaar is [1, 2].
Dagbehandeling wordt de laatste jaren
door diverse operatieve specialismen
steeds vaker toegepast en vormde
in 2004 bijna de helft (49%) van alle
opnamen [3]. Voor dagbehandeling
komen patiënten in aanmerking als
er geen sprake is van ernstig onderliggend
lijden of wanneer niet wordt
verwacht dat zich tijdens of direct na
de ingreep ernstige complicaties zullen
voordoen. Ook moet de postoperatieve
pijn goed te controleren zijn.
Het gaat om relatief kortdurende en
van tevoren geplande ingrepen. Door
de verbeterde medische technologie,
zoals de minimaal invasieve chirurgie
en kortwerkende anesthetica, kunnen
opnames door bijwerkingen van de
anesthesie en chirurgische complicaties
tot een minimum beperkt worden
[3]. Bovendien treden instellingsgerelateerde
risico’s, zoals ziekenhuisinfecties,
niet of minder vaak op [4].
Een verschil tussen chirurgie in dagbehandeling
en die bij een klinische
opname ligt in de verplaatsing van
de herstelfase naar de thuissituatie,
waardoor deze zich voor een groot gedeelte
buiten het gezichtsveld van de
behandelend arts afspeelt [5]. Onvoldoende
pijnstilling kan mede hierdoor
optreden. Postoperatieve pijn is voor
de patiënt een van de belangrijkste
redenen om het werk niet te hervatten
na dagchirurgie, wat op zijn beurt socio-economische
consequenties heeft
[3]. Postoperatieve pijn kan de kans
op chronische pijn vergroten [6]. Niet
alleen is postoperatieve pijn onwenselijk,
maar ook blijkt dat pijn een spoedig
herstel belemmert [7, 8]. Postoperatieve
pijn is de hoofdoorzaak van een
ongeplande opname of heropname na
ambulante chirurgie. Hierdoor kan het
kostenbesparend effect van ambulante
chirurgie weer verloren gaan [9, 10].
De patiënttevredenheid bij ingrepen
in dagbehandeling wordt naast het
chirurgisch resultaat in belangrijke
mate bepaald door de postoperatieve
pijnbeleving [3, 11].
Naast het belang van de individuele
patiënt is er ook de maatschappelijke
relevantie waarbij verbeteringen in de
pijnbestrijding kunnen bijdragen aan
een toename van de patiënttevredenheid
en in het verlengde daarvan de
kwaliteit van de zorg [12]. In het kader
van de Kwaliteitswet Zorginstellingen
leggen zorginstellingen en zorgverleners
verantwoording af over de kwaliteit
die zij leveren. De prevalentie
van (geen tot matige) postoperatieve
pijn is een kwaliteitsindicator voor
ziekenhuizen inzake de pijnbestrijding.
Patiënten die behandeld zijn in
dagbehandeling worden daarbij geëxcludeerd
omdat een follow-up moeilijk
uitvoerbaar is [13]. Het algemene
multidisciplinair behandeldoel van
postoperatieve pijnbestrijding in het
UMC St Radboud is het bewerkstelligen
van acceptabele pijnscores. (De
criteria hiervoor zijn: patiënt heeft een
pijnscore < 4; patiënt ondervindt geen
belemmeringen in doorademen, ophoesten
en bewegen; patiënt vindt de
pijn acceptabel). Het verbeteren van
de effectiviteit van de postoperatieve
pijnbehandeling en het verminderen
van de incidentie ernstige postoperatieve
pijn zijn hiermee samenhangende
doelen. Dat geldt dan in het bijzonder
ook voor de dagbehandelingpatiënt,
juist omdat pijnbehandeling zich
buiten het directe gezichtsveld van de
pijnbehandelaar afspeelt.
Het in dit artikel beschreven onderzoek
richt zich op de relatie tussen de
ervaren pijn bij dagbehandelingpatiënten
van het UMC St Radboud en het
gebruik van de verschillende analgetica
in het huidige pijnprotocol voor
dagbehandeling.
Het pijnprotocol voor dagbehandeling
van het UMC St Radboud is
gebaseerd op de nationale richtlijnen
zoals o.a. het protocol van de NVA-
CBO, waarbij als basisanalgesie paracetamol
en diclofenac (indien niet
gecontraïndiceerd) worden voorgeschreven
[14]. Tramadol kan worden
toegevoegd als extra pijnmedicatie
indien de pijnintensiteit ondanks de
basisanalgesie matig of ernstig is. Op
683 patiënten
gynaecologie,
heelkunde, KNO
656 patiënten
telefonisch
benaderd
462 patiënten
telefonisch
geïnterviewd
27 patiënten
ongepland
opgenomen
194 patiënten
onbereikbaar
Figuur 1. Indeling totaal aantal geopereerde patiënten op de
dagbehandeling van geselecteerde specialismen
de preoperatieve polikliniek wordt
voorlichting gegeven over het gebruik
van pijnstillers en wordt de medicatie
van dit protocol aan dagbehandelingpatiënten
voorgeschreven door artsen.
Deze voorschriften worden soms door
de voorschrijvende artsen naar eigen
goeddunken aangepast op basis van
hun persoonlijke verwachtingen van
te ervaren pijn na de ingreep. Ook om
de objectiviteit van deze verwachtingen
en de relatie tot de effectiviteit van
de postoperatieve pijnstilling te kunnen
beoordelen is het hier beschreven
onderzoek van essentieel belang.
Methoden
In de periode juni 2008 tot en met
februari 2009 werden volwassen
dagbehandelingpatiënten van de
specialismen Gynaecologie, KNO en
Heelkunde bestudeerd m.b.t. de effectiviteit
van de gebruikte pijnmedicatie
een dag na de operatie. Alle patiënten
waren ASA-I en ASA-II met een perioperatief
ongecompliceerd verloop,
waarbij spinale-, of algehele anesthesie
en/of sedatie werd gegeven.
In het UMC St Radboud werd op
de preoperatieve polikliniek enkele
weken voor de geplande ingreep de
indicatie gesteld voor postoperatieve
pijnbehandeling in de thuissituatie.
De arts/physician assistant gaf mondelinge
en schriftelijke informatie aan de
patiënt over de pre-, per- en postoperatieve
pijnbehandeling en het belang
hiervan in relatie tot het postoperatief
herstel en complicaties.
Deze informatie werd door de verpleegkundige
op de dag van de

12 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie mei '10
|
n = 462
V = 287 M = 175
NRS < 4 (n = 410) NRS ≥ 4 (n = 52)
V
n = 253
M
n = 157
V
n = 34
M
n = 18
paracetamol 33,8% 95 49 9 3
paracetamol 35,9% 94 57 8 7
+ diclofenac
paracetamol 8,1% 13 8 12 4
+ diclofenac
+ tramadol
paracetamol 3,1% 6 3 2 3
+ tramadol
geen medicatie
18,1% 43 38 2 1
diclofenac 0,6% 1 1 1 0
+ tramadol
tramadol 0,4% 1 1 0 0
Tabel 1. Pijnscore in relatie tot geslacht en combinaties van gebruikte medicatie
postoperatief
NRS = Numeric Rating Scale, M = man, V = vrouw
De covariant leeftijd en de factor geslacht leverden beiden geen duidelijke correlatie
op met de aangegeven pijnscore (p-waarden > 0.5).
n = 462
NRS < 4 (n = 410) NRS ≥ 4 (n = 52)
Gynaecologie
n = 122
Heelkunde
n = 169
KNO
n = 119
Gynaecologie
n = 11
Heelkunde
n = 29
KNO
n = 12
paracetamol 52 36 56 3 4 5
paracetamol 46 81 24 3 10 2
+ diclofenac
paracetamol 4 14 3 3 10 3
+ diclofenac
+ tramadol
paracetamol 1 6 2 1 2 2
+ tramadol
geen medicatie
19 28 34 1 2 0
diclofenac 0 2 0 0 1 0
+ tramadol
tramadol 0 2 0 0 0 0
Tabel 2. Pijnscores en medicijninname van alle patiënten per specialisme
behandeling mondeling herhaald en
de patiënt kreeg hierover schriftelijk
informatie mee naar huis.
Alle patiënten kregen 1.000 mg paracetamol
oraal als premedicatie 1
uur voor de operatie. Voor de spinale
anesthesie werd lidocaïne 2% intrathecaal
gebruikt. De algehele anesthesie
werd verzorgd met TIVA (propofol
en remifentanil), ofwel ingeleid met
toediening van propofol, fentanyl en
zo nodig rocuronium intraveneus om
daarna de anesthesie te vervolgen met
het dampvormige anestheticum sevoflurane
in een mengsel van zuurstof/
lucht, danwel zuurstof/lachgas [15].
Afhankelijk van de ingreep kregen
patiënten met algehele anesthesie
een larynxmasker of werden geïntubeerd.
Bij sedatie werd propofol
continu en werden bolusdoseringen
alfentanil intraveneus toegediend naar
inzicht van de physician assistant (-in
opleiding) onder supervisie van een
anesthesioloog. Er werd gestreefd naar
een bewustzijnsniveau passend bij een
matige sedatie (‘conscious sedation’).
Iedere patiënt kreeg hierbij via een
neuscanule zuurstof toegediend.
Diclofenac 50-75 mg werd langzaam
intraveneus peroperatief toegediend
indien hiervoor geen contra-indicatie
bestond. Patiënten bekend met postoperatieve
misselijkheid en braken in
de voorgeschiedenis kregen profylactisch
dexamethason 5 mg intraveneus
in de eerste 15 minuten na de inleiding
en ondansetron 4 mg intraveneus in de
laatste 15 minuten voor de uitleiding.
Deze medicijnen werden ook profylactisch
toegediend bij laparoscopieën
en sommige ooroperaties. Zo mogelijk
werden wondopeningen postoperatief
lokaal geïnfiltreerd met naropin 0,75%
(maximaal 75 mg) [16].
Bij postoperatieve misselijkheid werd
op de verkoeverkamer een- tot tweemalig
ondansetron 4 mg intraveneus
gegeven. Bij aanhoudende pijnklachten
postoperatief kon tramadol 50
mg intraveneus gegeven worden. Een
acceptabele pijnscore van de patiënt
was voor de verkoeverafdeling een
criterium aan de hand waarvan het
ontslag naar de verpleegzaal werd
bepaald. Paracetamol en diclofenac
(indien niet gecontraïndiceerd) kon
de patiënt volgens het pijnprotocol
van de dagbehandeling thuis innemen.
Als hiervoor door de arts op de preoperatieve
polikliniek een recept was
uitgeschreven kon tramadol worden
toegevoegd als extra pijnmedicatie
indien de pijnintensiteit ondanks de
basisanalgesie matig of ernstig was.
Door middel van een gestructureerd
telefonisch interview werd bij alle
patiënten de dag na de operatie door
een verpleegkundige gevraagd naar
hun pijnscore en de ingenomen medicamenten
(bijlage 1). De antwoorden
werden digitaal opgeslagen (Compurecord
datamanagementsysteem,
Philips ). De pijnscores werden gemeten
volgens de NRS. Een pijnscore
van lager dan 4 werd beschouwd als
acceptabel, 4 tot en met 7 gaf matige
pijn aan en een pijnscore boven de 7
gaf ernstige pijn aan [13].
Data-analyse vond plaats aan de hand
van kruistabellen. Alle gegevens werden
via een Query uit het databasesysteem
gefilterd en via Excel ingevoerd
in het statistisch pakket SAS (SAS
inc, Cary, NC, USA). Na controle op
mogelijke invoerfouten werd met het
gecorrigeerde pakket (kruis/frequentie)
tabellen gemaakt. Statistische
significantie werd met een chikwadraattoets
geanalyseerd (Fisher’s exact
test voor 2x2 tabellen). De invloed van
diverse factoren en covarianten op de
pijn werd getoetst via een “analysis of
variance and covariance” in de GLM
(general linear models) procedure
binnen SAS. Bij alle toetsen werd een
betrouwbaarheidsniveau gehanteerd
van 95% (a = 0,05).
Resultaten
Van de 656 patiënten die de volgende
werkdag benaderd werden waren 194
patiënten niet bereikbaar (30%). De
steekproef bestaat derhalve uit 462
patiënten (175 mannen, 287 vrouwen)
in leeftijd variërend van 18 tot 82 jaar.
(Figuur 1)
Een acceptabele pijnscore (NRS < 4)
werd door 410 patiënten (89%) van
de responders aangegeven, 277 van
hen gaven een NRS van ‘0’ aan. Een
matige pijnscore werd door 48 patiënten
(10,4%) ervaren en bij 4 patiënten

mei '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 13
|
n = 462 NRS < 4 (n = 410) NRS ≥ 4 (n = 52)
< 30 minuten
n = 214
30 - 90 minuten
n = 167
> 90 minuten
n = 29
< 30 minuten
n = 18
30 - 90 minuten
n = 29
> 90 minuten
n = 5
paracetamol 96 41 7 6 6 0
paracetamol
58 80 13 4 8 3
+ diclofenac
paracetamol
7 11 3 5 9 2
+ diclofenac
+ tramadol
paracetamol
2 6 1 1 4 0
+ tramadol
geen medicatie 49 28 4 2 1 0
diclofenac
1 0 1 0 1 0
+ tramadol
tramadol 1 1 0 0 0 0
Tabel 3. Pijnscores en medicijninname van alle patiënten per tijdsduur operatie (gemeten tijd incisie tot aan laatste handeling van de chirurg)
(0,6%) was er sprake van een ernstige
pijnscore. Bij 52 patiënten (11%) was
er sprake van een matige of ernstige
pijnscore, volgens de gestelde norm een
onacceptabele pijn.
De 4 patiënten met een ernstige pijnscore
werden voor de analyse vanwege
het kleine aantal bij de patiënten met
een matige pijnscore gevoegd.
De meest voorkomende gynaecologische
ingrepen in dagbehandeling waren
diagnostische- en therapeutische hysteroscopiëen,
diagnostische- en therapeutische
laparoscopiëen en onderzoek
onder algehele anesthesie. Bij de KNOingrepen
waren dit microlarynxchirurgie
en endonasale operaties (septumcorrecties,
verwijderen neuspoliepen).
Tenslotte waren bij de heelkundige
operaties de laparoscopische cholecystectomie,
het strippen van de
vena saphena magna, hersteloperaties
voor hernia inguïnalis (links, rechts
en beiderzijds) en het verwijderen
van schroeven en platen de operaties
welke het meest voorkwamen.
Om de effectiviteit van de genomen
pijnmedicatie te evalueren werd eerst
gekeken naar pijnscores van de gehele
groep en de gebruikte analgetica, opgesplitst
naar de verdeling mannen/
vrouwen (tabel 1). Vervolgens werden
de resultaten gerelateerd aan de afhankelijke
en onafhankelijke variabelen
die mogelijk invloed hadden op de
pijnbeleving, te weten de covarianten
leeftijd en operatieduur en de factoren
specialisme en anesthesietechniek.
Hierbij moet men zich onmiddellijk
de directe koppeling realiseren tussen
specialisme/ingreep en de operatieduur.
In de tabellen 2-4 worden deze
resultaten gepresenteerd.
Aan alle patiënten werd per gebruikt
medicament (paracetamol, diclofenac,
tramadol) gevraagd of dit geholpen
had en indien niet, wat hiervoor de reden
was. Het antwoord op het tweede
gedeelte van deze vraag is helaas niet
goed vastgelegd.
Bij patiënten met een hogere pijnscore
is er een significante verschuiving
zichtbaar naar meer medicatiegebruik
(p-waarden < 0.001).
In tabel 2 wordt de verdeling van de
categorieën NRS pijnscores gepresenteerd
verdeeld over de drie betrokken
specialismen.
Meer dan de helft van alle operaties in
dagbehandeling duurden korter dan
een half uur. Bij deze groep was het
percentage voor matige en ernstige
pijnscores lager dan bij de groep waarbij
de operatieduur langer dan 30 minuten
was. De ooroperaties behoorden
tot de chirurgische ingrepen met een
operatieduur van meer dan 90 minuten.
(tabel 3)
Naast algehele anesthesie werden op de
dagbehandeling plaatselijke of regionale
verdovingen toegepast, soms aangevuld
met sedatie. Sedatie werd verder
toegepast bij coloscopieën en enkele
KNO-ingrepen zoals het verwijderen
van neuspoliepen en het uitvoeren van
ooglidcorrecties. De verdeling van de
pijnscores over de diverse typen anesthesie/sedatie
worden gepresenteerd
in tabel 4.
De overige technieken waren Biersblok,
popliteablok en lokaal anesthesie.
Alleen bewaking of geen vermelde anesthesietechniek
vallen onder ‘overig’.
De variabelen geslacht, leeftijd, specialisme,
anesthesietechniek en operatieduur
leverden geen significant verband
op met de pijnscore (p- waarden
> 0.5).
Er werden 27 patiënten (4% van alle
geopereerde patiënten) ongepland opgenomen
in verband met postoperatieve
aanhoudende pijn- en misselijkheidklachten.
Zij werden niet betrokken
bij de belronde en zijn daarom
niet in dit onderzoek opgenomen. Bij
nadere analyse van deze groep zijn
geen significante verschillen gevonden
ten aanzien van eerder genoemde
variabelen van dit onderzoek. Opvallend
was dat 21 van deze opgenomen
patiënten al eens eerder geopereerd
waren. Het tijdstip waarop de operatie
plaatsvond toonde geen duidelijk verband
met deze opnames.
Discussie
Uit dit onderzoek blijkt dat de behandeling
van postoperatieve pijn bij volwassen
patiënten in dagbehandeling
van de specialismen Gynaecologie,
Heelkunde en KNO gedurende de
eerste dag postoperatief voor het overgrote
deel adequaat verloopt.
Bij 40% van de patiënten met een NRSscore
boven of gelijk aan 4 is maximaal
gebruik gemaakt van de mogelijkheden
binnen het protocol maar bleek
het pijnprotocol ontoereikend. Bij
60% van alle patiënten met matige
of ernstige pijnscores echter werd
niet de door het protocol maximaal
toegestane pijnmedicatie gebruikt.
Het is van belang te beoordelen wat
de redenen zijn van hogere pijnscores
om de effectiviteit van de behandeling

14 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie mei '10
|
n = 462 NRS < 4 (n = 410) NRS ≥ 4 (n = 52)
algeheel
n = 306
spinaal
n = 61
sedatie
n = 22
overig
n = 21
algeheel
n = 40
spinaal
n = 8
sedatie
n = 3
paracetamol 109 19 13 3 8 2 2 0
paracetamol
111 28 2 10 11 3 0 1
+ diclofenac
paracetamol
12 6 1 2 13 3 0 0
+ diclofenac
+ tramadol
paracetamol
6 2 1 0 4 0 1 0
+ tramadol
geen medicatie 65 6 5 5 3 0 0 0
diclofenac
2 0 0 0 1 0 0 0
+ tramadol
Tramadol 1 0 0 1 0 0 0 0
overig
n = 1
Tabel 4. Pijnscores en medicijninname van alle patiënten per anesthesietechniek
in het algemeen te verbeteren. Wel
moet daarbij aangetekend worden,
dat diverse patiënten voor zichzelf
een hogere NRS pijnscore acceptabel
vinden en zich bewust beperken in het
medicijngebruik. Het opstellen van
een behandelprotocol gebeurt o.a. aan
de hand van de farmacologische kenmerken
van een analgeticum in relatie
tot de voorgenomen ingreep. Pijn is
een subjectief fenomeen dat onder andere
wordt beïnvloed door ervaring en
verwachtingen van de patiënt [17]. De
opvatting van de behandelaar speelt
een rol bij het voorschrijfgedrag. Uit
dit onderzoek blijkt dat tramadol bij
allerlei verschillende chirurgische ingrepen
gebruikt werd, variërend van
gynaecologisch onderzoek onder algehele
anesthesie tot oor- en neusoperaties.
Tramadol zou daarom standaard
kunnen worden voorgeschreven bij
operaties in dagbehandeling. Op het
moment van het onderzoek werd dit
niet altijd gedaan.
Ook de medicijninname in de thuissituatie
blijkt variatie te vertonen
welke enerzijds kan voortkomen uit
het niet voorschrijven van medicatie
volgens het pijnprotocol, maar anderzijds
ook kan optreden doordat de
voorgeschreven medicatie ongewenste
bijwerkingen heeft. Zo kan de hoeveelheid
tabletten welke moeten worden
ingenomen ook de therapietrouw
negatief beïnvloeden [18]. Het gaat
in dit onderzoek om een aanzienlijk
aantal patienten die de medicijninname
niet volgens het pijnprotocol
gebruiken en dit verdient nader onderzoek.
Een belangrijke zwakte van
ons onderzoek is dat bijna een derde
van de onderzoekspopulatie telefonisch
niet bereikbaar was. Dit kan een
bedreiging zijn van de interne onderzoeksvaliditeit.
Naar aanleiding van onder andere dit
onderzoek zijn de afgelopen periode
een aantal aanpassingen in ons pijnprotocol
ter verbetering gerealiseerd.
Sinds 1 maart 2009 krijgen alle postoperatieve
dagbehandelingpatiënten,
indien geen contra-indicaties aanwezig
zijn, naast een mondelinge en
schriftelijke gebruiksaanwijzing, een
voorgevulde medicatietray mee naar
huis waarin alle pijnmedicatie voor 3
dagen, inclusief de behandeldag, op
geordende wijze is gerangschikt: Panadol
® 4x daags 1 gr, diclofenac retard 2x
daags 75 mg en tramadol 4x daags 50
mg. De patiënt wordt er nadrukkelijk
op gewezen dat het heel belangrijk is
om de eerste dagen na de operatie op
vaste momenten de basismedicatie
voor pijnbestrijding in te nemen.
Door het vervangen van twee tabletten
paracetamol van 500 mg door
Panadol ® 1.000 mg is het aantal in te
nemen tabletten gehalveerd. Sinds
april 2009 wordt parecoxib peroperatief
intraveneus gegeven en diclofenac
rectaal of oraal.
Alle dagbehandelingpatiënten zouden
volgens deze nieuwe behandelopzet
in kaart gebracht moeten worden
om tot ziekenhuisbrede afspraken te
kunnen komen. Daarbij zouden de
uitkomsten van de pijnmetingen en
pijnbehandelingen op de verkoeverkamer,
de verpleegzaal en pijnmetingen
tot 72 uur na thuiskomst ook in het
onderzoek betrokken kunnen worden
[11]. Verder verdient het aandacht om
de ongepland opgenomen patiënten
te onderzoeken en vervolgen om een
verkleining van deze groep te kunnen
bewerkstelligen, want wellicht bieden
juist deze patiënten mogelijkheden
om de postoperatieve pijnbestrijding
te verbeteren. Tenslotte is een juiste
dataregistratie een absolute voorwaarde.
Het regelmatig onder de aandacht
brengen van het belang hiervan bij
verpleegkundigen en andere data invoerende
gebruikers is aan te bevelen.
Om een betere telefonische bereikbaarheid
van een groter deel van de
patiënten te realiseren zouden de mobiele
nummers van patiënten kunnen
worden genoteerd.
Het opstellen en naleven van een pijnprotocol
bij dagbehandeling, goede
informatievoorziening aan patiënt en
continue scholing van de betrokken
hulpverleners zijn essentiële onderdelen
van een gepaste pijnbehandeling.
Concluderend kunnen we stellen dat
een goede pijnbehandeling na dagbehandeling
realiseerbaar is.
Dit onderzoek is uitgevoerd ter afsluiting
van de opleiding tot Master Physician-
Assistant aan de Hogeschool van Arnhem
en Nijmegen te Nijmegen.

mei '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 15
|
Bijlage 1. Vragenlijst postoperatieve evaluatie chirurgische dagbehandeling 1 dag na de ingreep
Naam verpleegkundige:..........................................................................................................................................................................................
Tijdstip bellen: .......................................................................................................................................................................................................
Geen contact gehad vanwege: ■ niet bereikbaar ■ onverwachte opname ■ klinische patiënt
Hoe is het gegaan vanaf het ontslag? ....................................................................................................................................................................
Heeft u nog contact opgenomen met het specialist, SEH, huisarts? .....................................................................................................................
Heeft u nog pijn gehad? NRSscore..........................................................................................................................................................................
Heeft u pijnstillers gebruikt? Welke,hoeveelheid, frequentie: .............................................................................................................................
Hebben ze geholpen? (Navraag per gebruikt medicijn)
Nee: ■ geen voorschriften meegekregen op de preoperatieve polikliniek ■ preoperatieve voorschriften waren niet duidelijk
■ voorschriften niet nageleefd ■ andere reden...................................................................................................................................................
Heeft u last van misselijkheid gehad? Zo ja, hoe lang? ........................................................................................................................................
Specifieke vragen ingreep. Wondlekkage, duizeligheid, zwelling, nabloeding, anders .........................................................................................
Hoe is de anesthesie bevallen en waarom? ...........................................................................................................................................................
Is het gegaan zoals u dacht dat het zou gaan op de dagbehandeling? ..................................................................................................................
Heeft u nog op en/of aanmerkingen? .....................................................................................................................................................................
referenties
1. McGrath B., Elgendy H., Chung F.,
et al. Thirty percent of patients have
moderate to severe pain 24 hr after
ambulatory surgery: a survey of 5,703
patients. Can J Anaesth. 2004 Nov;
51(9): 886-91.
2. Gramke H.F., de Rijke J.M., van
Kleef M., Raps F., Kessels A.G.,
Peters M.L., Sommer M., Marcus
M.A., The prevalence of postoperative
pain in a cross-sectional group
of patients after day-case surgery in a
university hospital. Clin J Pain. 2007
Jul-Aug; 23(6): 543-8.
3. Wasowicz-Kemps D., Proefschrift:
Trends in day surgery in the Netherlands.
Utrecht, juni 2008.
4. Hollestelle M.L., Hilbers E.S.M., van
Tienhoven E.A.E., Geertsma R.E.
Geavanceerde medische technologie
in de thuissituatie: inventarisatie, gebruikersaantallen
en risico’s. RIVM
rapport 265011004,2005.
5. Forsdahl B.A., Ambulatory surgery
and patients’ experiences
6. Tidsskr Nor Laegeforen. 1997 Apr
10;117(9): 1308-10. Norwegian.
7. Persyn A.H.I.G., Sindhunata P.B.
POP: Postoperatieve pijnbestrijding
in de thuissituatie na dagbehandeling.
NtvA 2008; 6-11.
8. Centraal Begeleidingsinstituut voor
de Intercollegiale Toetsing/NVA;
Richtlijn postoperatieve pijnbehandeling;
Utrecht; CBO, 2003.
9. International Association for the
Study of Pain (IASP). Pijn terminologie.
10. Kyoto, november 2007.
11. Coley K.C., Williams B.A., DaPos
S.V., Chen C., Smith R.B., Retrospective
evaluation of unanticipated admissions
and readmissions after same
day surgery and associated costs. J
Clin Anesth 2002; 14: 349-353.
12. Chauvin M. State of the art of pain
treatment following ambulatory
surgery. EurJ Anaest Suppl. 2003
28: 3-6.
13. http://www.snellerbeter.nl/fileadmin/snellerbeter/documenten/
Indicatoren/
14. NVA_leeswijzer_pijnscore_lager_
dan_4.pdf.
15. Nahuis R. De strijd tegen pijn. Universiteit
Twente, faculteit Wijsbegeerte
en Maatschappijwetenschappen.
Twente, maart 1997.
16. Inspectie voor de Volksgezondheid:
http://www.igz.nl/ Prestatie- indicatoren
ziekenhuizen basisset 2009.
17. Richtlijn Postoperatieve pijnbehandeling
ISBN: 90-76906-66-1© Copyright
2003, Nederlandse Vereniging
voor Anesthesiologie (NVA).
18. Sasaki S., Okuyama A., Ideuchi N.,
Morimoto Y., Kemmotsu O.
19. propofol anesthesia for ambulatory
surgery in adults. Masui. 2000 Oct;
49(10):1161-4.
20. Fong S.Y., Pavy T.J., Yeo S.T., Paech
M.J., Gurrin L.C., Assessment of
wound infiltration with bupivacaïne
in women undergoing day-case
gynecological laparoscopy. Reg
Anesth Pain Med. 2001 Mar-Apr;
26(2): 131-6.
21. Broekmans S., Verpleegkundig
Pijnspecialist, Wetenschappelijk
medewerker Centrum voor Ziekenhuis-
en Verplegingswetenschap,
KUL Leuven, Meten is weten:
pijnregistratie = belangrijk! “Verpleegkundige
en pijn” Nieuwsbrief
December, 2004.
22. Kelder A.J., Therapietrouw: gehoorzaam
of gemotiveerd? Pharmacy
World & Science, Volume 2, Number
1 / December, 1980.

16 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie mei '10
|
1 Pain Management and Research Center,
Pain management in neonates:
Animal models and
contactinformation
L. Knaepen
Tel.: +31 43 388 4114
their clinical relevance
Fax: +31 43 367 1096
Email l.knaepen@maastrichtuniversity.nl
L. Knaepen 1
E.A.J. Joosten 1
J. Patijn 1
D. Tibboel 2
Department of Anesthesiology, Academic
Hospital Maastricht, Maastricht, The
Netherlands
2 Department of Pediatric Surgery, Erasmus-
MC/Sophia Children’s Hospital, Rotterdam,
The Netherlands
summary It has been suggested that neonatal pain exposure
has a long-term impact on pain sensitivity later in life.
Newborns are often exposed to noxious stimuli in the neonatal
intensive care unit (NICU). The impact of this pain exposure
is increasing due to high preterm birth rates and medical
advances which decrease the gestational age at which preterm
born neonates survive. Besides major surgery, neonates
undergo many noxious stimuli for monitoring of their health
status in the NICU for which analgesia is often inadequately
administered. Clinically relevant animal models are of vital
importance to overcome the limitations of clinical research
into neonatal analgesia. This article describes these models
and its importance.

mei '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 17
|
1. Neonatal pain exposure and
its long-term consequences
Newborns are often exposed to noxious
stimuli in the neonatal intensive
care unit (NICU). The impact of this
pain exposure is increasing due to high
preterm birth rates and medical advances
which decrease the gestational
age at which preterm born neonates
survive. Besides major surgery, neonates
undergo many noxious stimuli
for monitoring of their health status in
the NICU for which analgesia is often
inadequately administered. In a Dutch
NICU, neonates received up to 14 daily
repetitive noxious routine procedures,
such as heel pricks, injections and intubations
[1].
It has been suggested that neonatal
pain exposure has a long-term impact
on pain sensitivity later in life.
Sensory neuronal circuits within the
CNS are still undergoing development
after birth and this development is
activity-dependent, i.e. the formation
and extension of the pain network is
based on the amount of nociceptive
stimuli neonates receive [2]. Excessive
noxious stimulation of the pain
network via either major surgery or
repetitive pain exposure in the NICU
may result in different pain response
later in life. For instance, children who
had experienced neonatal surgery,
showed an increased need of intra- and
post-operative analgesia following
surgery in the same dermatome later
in life[3]. Also, neonatal circumcision
increased the pain response to a future
pain stimulus, i.e. routine vaccination,
three months later [4]. Not only
neonatal surgery, but also a history of
NICU-stay has been linked with longterm
changes in pain sensitivity. Preterm
and full-term school-aged (9-11
years) children previously exposed to
painful NICU procedures were found
to be less sensitive to acute heat stimulation
than children which were not
exposed to NICU interventions, which
reflects a decreased baseline pain sensitivity
[5]. In contrast, when exposed to
a prolonged noxious thermal stimulus,
the ex-NICU children showed lower
pain thresholds than control children
[5]. In conclusion, clinical evidence is
accumulating on the impact of early
life pain exposure and its long-term
consequences on pain sensitivity.
2. Analgesia in newborns
and infants: An evidence
based approach
Pain and anxiety have been recognized
as significant problems in hospitalized
children. Especially in the very young
and under specific conditions (postoperative;
critically ill children), there
is a lack of evidence-based selection
and dosing of analgesics, while longterm
consequences of prolonged use
of these drugs are unknown. Eighty
percent of drugs are used off-label
and/or unlicensed. This has raised
public awareness in both the USA
and EU (Best Pharmaceuticals for
Children Act in 2002, NIH/FDA meeting
2004, European law dedicated
to Medicines and Children, 2007).
The European Medicines Agency
(EMEA) has identified a number of
analgesics and sedatives as research
focus for pain and anxiety in line with
the recently released Medicines for
Children Research Network (MCRN)
and the ERA-NET PRIOMEDCHILD
(2008). These priorities include
morphine and paracetamol in the
newborn, peri-operative paracetamol
and midazolam. The EPIPAIN study
(Epidemiology of Procedural Pain in
neonates) revealed that each neonate
was found to experience a median of
115 procedures during a study period
of 14 days while the majority (79,2%)
of these procedures was not accompanied
by analgesia [6]. It is thought
that adequate analgesic therapy for
neonates receiving intensive care may
be beneficial with respect to shortterm
and perhaps long-term outcomes
[7-9]. However, two studies on shortterm
effects of opioids in premature
neonates showed minimal to no effects
on the behavioural pain scores and
slightly reduced stress hormone levels
following continuous morphine treatment
in ventilated newborns [10, 11].
None of the studies provided enough
evidence to recommend continuous
morphine as a standard of care for
preterm ventilated newborns. A recent
Cochrane review [12] came to the same
conclusion. Nowadays paracetamol is
the most common used analgesic and
antipyretic drug in children and even
prescribed in neonates to treat mild
to moderate pain or combined with
opioids. Paracetamol is less potent
than opioids and with probably less
side effects, although hepatotoxicity is
described [13-16]. Limited studies are
published on the use of intravenous
paracetamol in preterm neonates,
especially those under the gestational
age of 28 weeks. To provide evidence
for the most effective and safe drug
for newborns and infants, studies are
needed on the effects and safety of
paracetamol and morphine in young
infants. As evidence for morphine in
neonates is subject to debate, studies
on (opioid saving properties of )
paracetamol are needed. In particular,
in post-operative conditions and after
prolonged use in critically ill children.
Within these studies, emphasis should
be put upon the characterization
of the optimal dose based on body
weight, post-menstrual and post-natal
age. Therefore the influence of age
on the pharmacokinetic (PK) and
pharmacodynamic (PD) parameters
of these drugs should be investigated.
Advanced statistical techniques such
as non-linear mixed effects modelling
are applied. Using these modelling
techniques, infrequently obtained
samples and observations in the real
life clinical situation can be utilized to
analyze population PK (drug concentrations)
and PD (efficacy and safety
endpoints) as well as determinants
of variability in drug response. Ultimately
this results in rational individualized
dosing regimens for neonates
and infants.
3. The development of
experimental neonatal
pain animal models
Three important research questions
arise from the abovementioned clinical
evidence for long-term changes
in pain sensitivity after early-life pain
exposure in the NICU and use of analgesia
in neonates and infants:
1. What are the underlying mechanisms
of long-term consequences of
repetitive neonatal pain exposure?
2. Which analgesic drugs are effective
for pain management in neonates
and infants and can they affect the
long-term pain sensitivity changes?
3. PK and PD parameter characteristics
of analgesic drugs in neonates
and infants?
Due to several important limitations
in clinical research, experimental
neonatal pain models have been developed.
To study the underlying mechanisms
of the long-term changes in pain
sensitivity following neonatal pain

18 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie mei '10
|
exposure and the working mechanism
of analgesics, tissue needs to be collected
for histological, molecular and
biochemical analysis. Obviously this
is not possible in human neonates. An
additional problem in clinical studies
is the correct comparison between
experimental and control groups, e.g.
the experimental group of preterm
born children can only be compared
to a healthy control group of children
with a different age, i.e. term born
children. Animal experimental studies
on the other hand, do allow the comparison
between a neonatal pain group
and a non-pain group of the same age.
Additionally, dose finding and safety
testing of analgesics can be more easily
carried out in an animal model. To this
end, the neonatal rat is used, which
developmental stage in the first week
of life corresponds to a human foetus
in the third pregnancy trimester or to
a preterm born child in the NICU.
Several clinically relevant animal models
for neonatal surgery, which show
long-term changes in pain sensitivity,
have been developed during the
past few decades. Incision of the hind
paw skin of a neonatal rat aged 3 days
old (P3) or P6, for instance, has been
shown to result in hyperalgesia following
repeated incision of the ipsilateral
paw, performed two weeks later [17].
Experimental modelling of repetitive
noxious routine interventions in the
NICU faced many difficulties or lacked
clinical relevance.
Figure 1. Experimental rat model to mimic repetitive pain exposure in preterm born children in
the NICU and its long-term consequences on pain sensitivity. Neonatal rat pups were noxiously
stimulated with a needle prick 4x/day during the first week of life (A). Control animals received a
fourfold daily tactile stimulus (B). When the rats reached the adult age of eight weeks, they were
injected with a noxious substance, causing painful inflammation, in the ipsilateral hind paw (C)
and 24h later, their pain sensitivity towards mechanical stimuli was tested with a set of calibrated
von Frey filaments with increasing stiffness (D).
Research conducted at the Pain Management and Research Centre (Maastricht, the Netherlands).
Noxious inflammatory substances,
such as complete Freund’s adjuvant
(CFA), an inflammatory booster, or
carrageenan (CAR), a polysaccharide,
were used via a single intraplantar injection
to induce pain in neonatal rats
of several days old (P0-P3) [18-22]. As
a consequence, these animals showed
long-term changes in pain sensitivity,
e.g. hypoalgesia to tactile and thermal
stimulation from the young adult age
of P34 up to at least P120 (adult) [9].
In contrast, when these adult rats received
an ipsilateral (neonatal CAR or
CFA exposed) re-inflammation of the
paw with CFA, they showed a higher
degree of mechanical allodynia and
thermal hyperalgesia [19, 20]. The findings
of the single-injection neonatal
inflammation models already showed
some similarity with the clinical situation
of long-term pain sensitivity
changes after neonatal pain exposure.
However, the nature of the neonatal
pain stimulus used, has a low clinical
relevance since injecting these inflammatory
substances does not occur in
neonates in the NICU. Moreover, a
single injection with a high dose of
CFA [18, 20, 21] results in chronic inflammation,
lasting for at least 8 weeks
after injection, and a low dose of CFA
or CAR [19, 22] results in a local inflammation
lasting for about 24 hours.
Next, researchers tried to develop
animal models which mimicked the
situation of neonatal pain exposure in
the NICU more closely. To this end,
neonatal rat pups were repetitively
(daily from P0-P14) injected with formalin,
a milder inflammatory agent,
into all four paws, resulting in longterm
increased pain sensitivity [23, 24].
The main limitation of using formalin
is the fact that it causes fixation of tissue,
since it is a derivative of the tissue
preservative formaldehyde. This could
change the morphology of peripheral
nerve endings.
The use of needle pricks as a neonatal
pain stimulus was considered as a good
model for repetitive pain stimulation
as it occurs in the NICU [25]. These
researchers only found minor effects
on long-term sensitivity to thermal
stimulation [25]. The nature of the
neonatal stimulus used here, is highly
clinically relevant since skin breaking
procedures are prevalent in the
NICU. Unfortunately the researchers

mei '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 19
|
did not include an adult painful stimulus,
which could have shown the
long-term pain sensitivity to noxious
stimuli after neonatal pain exposure.
Therefore, the neonatal needle prick
animal model is used in combination
with an adult painful inflammatory
pain stimulus to model neonatal repetitive
pain exposure and its impacts on
pain sensitivity later in life at the Pain
Management and Research Centre
(Maastricht, the Netherlands). To this
end, neonatal rats are noxiously stimulated
during the first week of life with
a needle prick into the plantar surface
of the hind paw (Fig. 1A). Control animals
receive only a tactile non-noxious
stimulus (Fig. 1B). Pain sensitivity
later in life is tested eight weeks later,
literature
by injecting CFA into the ipsilateral
hind paw (Fig. 1C). The sensitivity for
mechanical stimulation is tested with
calibrated von Frey filaments eliciting
paw withdrawal 24 hours after CFA
injection (Fig. 1D).
4. Conclusion
Repetitive pain exposure occurs frequently
in neonates admitted to the
NICU and has been shown in both
clinical and animal experimental studies
to result in long-term changes in
pain sensitivity. Adequate analgesic
management for this early-life pain
exposure is still under investigation.
Clinically relevant animal models are
of vital importance to overcome the
limitations of clinical research into
neonatal analgesia. Currently, we have
validated the neonatal needle prick
model in combination with an adult
painful inflammatory pain stimulus.
Now this model serves as a clinically
relevant tool mimicking the repetitive
noxious stimulation in the NICU, and
allows us to investigate the three main
research questions in neonatal pain
research: 1. Investigating molecular
and structural changes in the pain network;
2. Testing the efficacy of different
analgesic drugs on the long-term
pain sensitivity effects and 3. The PK
and PD characteristics of the various
analgesic drugs used.
1. Simons S.H., van Dijk M., Anand
K.S., Roofthooft D., van Lingen R.A.,
Tibboel D. Do we still hurt newborn
babies? A prospective study of procedural
pain and analgesia in neonates.
Arch Pediatr Adolesc Med. 2003
Nov;157(11):1058-64.
2. Beggs S., Torsney C., Drew L.J.,
Fitzgerald M. The postnatal reorganization
of primary afferent input
and dorsal horn cell receptive fields
in the rat spinal cord is an activitydependent
process. Eur J Neurosci.
2002 Oct;16(7):1249-58.
3. Peters J.W., Schouw R., Anand K.J.,
van Dijk M., Duivenvoorden H.J.,
Tibboel D. Does neonatal surgery lead
to increased pain sensitivity in later
childhood? Pain. 2005 Apr;114(3):444-
54.
4. Taddio A., Katz J., Ilersich A.L., Koren
G. Effect of neonatal circumcision
on pain response during subsequent
routine vaccination. Lancet. 1997 Mar
1;349(9052):599-603.
5. Hermann C., Hohmeister J., Demirakca
S., Zohsel K., Flor H. Long-term
alteration of pain sensitivity in schoolaged
children with early pain experiences.
Pain. 2006 Dec 5;125(3):278-85.
6. Carbajal R., Rousset A., Danan C.,
Coquery S., Nolent P., Ducrocq S.,
et al. Epidemiology and treatment
of painful procedures in neonates in
intensive care units. Jama. 2008 Jul
2;300(1):60-70.
7. Anand K.J. Effects of perinatal
pain and stress. Prog Brain Res.
2000;122:117-29.
8. Anand K.J. Consensus statement for
the prevention and management of
pain in the newborn. Arch Pediatr
Adolesc Med. 2001 Feb;155(2):173-80.
9. Anand K.J. Pain assessment in
preterm neonates. Pediatrics. 2007
Mar;119(3):605-7.
10. Anand K.J., Hall R.W., Desai N., Shephard
B., Bergqvist L.L., Young T.E.,
et al. Effects of morphine analgesia
in ventilated preterm neonates: primary
outcomes from the NEOPAIN
randomised trial. Lancet. 2004 May
22;363(9422):1673-82.
11. Simons S.H., van Dijk M., van Lingen
R.A., Roofthooft D., Duivenvoorden
H.J., Jongeneel N., et al. Routine morphine
infusion in preterm newborns
who received ventilatory support: a
randomized controlled trial. JAMA.
2003 Nov 12;290(18):2419-27.
12. Bellu R., de Waal K.A., Zanini R. Opioids
for neonates receiving mechanical
ventilation. Cochrane Database
Syst Rev. 2008(1):CD004212.
13. Anderson B.J., Holford N.H., Woollard
G.A., Chan P.L. Paracetamol
plasma and cerebrospinal fluid pharmacokinetics
in children. Br J Clin
Pharmacol. 1998 Sep;46(3):237-43.
14. James L.P., Simpson P.M., Farrar H.C.,
Kearns G.L., Wasserman G.S., Blumer
J.L., et al. Cytokines and toxicity
in acetaminophen overdose. J Clin
Pharmacol. 2005 Oct;45(10):1165-71.
15. James L.P., Wilson J.T., Simar R., Farrar
H.C., Kearns G.L., Simpson P.M.,
et al. Evaluation of occult acetaminophen
hepatotoxicity in hospitalized
children receiving acetaminophen.
Pediatric Pharmacology Research
Unit Network. Clin Pediatr (Phila).
2001 May;40(5):243-8.
16. Wilson-Smith E.M., Morton N.S.
Survey of i.v. paracetamol (acetaminophen)
use in neonates and infants under
1 year of age by UK anesthetists.
Paediatr Anaesth. 2009 Apr;19(4):329-
37.
17. Walker S.M., Tochiki K.K., Fitzgerald
M. Hindpaw incision in early life
increases the hyperalgesic response to
repeat surgical injury: critical period
and dependence on initial afferent
activity. Pain. 2009 Dec 15;147(1-3):99-
106.
18. Hohmann A.G., Neely M.H., Pina J.,
Nackley A.G. Neonatal chronic hind
paw inflammation alters sensitization
to intradermal capsaicin in adult rats:
a behavioral and immunocytochemical
study. J Pain. 2005 Dec;6(12):798-
808.
19. Ren K., Anseloni V., Zou S.P., Wade
E.B., Novikova S.I., Ennis M., et
al. Characterization of basal and
re-inflammation-associated longterm
alteration in pain responsivity
following short-lasting neonatal
local inflammatory insult. Pain. 2004
Aug;110(3):588-96.
20. Ruda M.A., Ling Q.D., Hohmann
A.G., Peng Y.B., Tachibana T. Altered
nociceptive neuronal circuits after
neonatal peripheral inflammation.
Science. 2000 Jul 28;289(5479):628-31.
21. Walker S.M., Meredith-Middleton J.,
Cooke-Yarborough C., Fitzgerald M.
Neonatal inflammation and primary
afferent terminal plasticity in the rat
dorsal horn. Pain. 2003 Sep;105(1-
2):185-95.
22. Lidow M.S., Song Z.M., Ren K. Longterm
effects of short-lasting early local
inflammatory insult. Neuroreport.
2001 Feb 12;12(2):399-403.
23. Bhutta A.T., Rovnaghi C., Simpson
P.M., Gossett J.M., Scalzo F.M., Anand
K.J. Interactions of inflammatory
pain and morphine in infant rats:
long-term behavioral effects. Physiol
Behav. 2001 May;73(1-2):51-8.
24. Walker C.D., Xu Z., Rochford J.,
Johnston C.C. Naturally occurring
variations in maternal care modulate
the effects of repeated neonatal pain
on behavioral sensitivity to thermal
pain in the adult offspring. Pain. 2008
Nov 15;140(1):167-76.
25. Anand K.J., Coskun V., Thrivikraman
KV, Nemeroff CB, Plotsky PM. Longterm
behavioral effects of repetitive
pain in neonatal rat pups. Physiol
Behav. 1999 Jun;66(4):627-37.

20 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie mei '10
|
Knelpunten in het management
van acute pijn bij kinderen
Pijnmeting en analgetica
1 Divisie Perioperatieve Zorg en Spoed­
contactinformatie
J.H.A.M. Megens, Drs., anesthesioloog
Divisie Perioperatieve Zorg en Spoed ­
eisende Hulp
Universitair Medisch Centrum Utrecht,
Wilhelmina Kinderziekenhuis
Huispost KE 02.143.2
Postbus 85090, 3508 AB Utrecht
J.H.A.M. Megens, Drs., anesthesioloog 1
T 088 75 55555, sein 5322
Email j.h.a.m.megens@umcutrecht.nl
C.E. Jonkman, gespecialiseerd kinderverpleegkundige voor pijn 2
D.B.M. van der Werff, Drs., anesthesioloog 1
eisende Hulp, Universitair Medisch
Centrum Utrecht, Wilhelmina Kinderziekenhuis
2 Jonkman Pijnzorg,www.jonkmanpijnzorg.
nl, Berkenlaan 15, 3951 XW Maarn
samenvatting De kennis op het gebied van management van pijn bij kinderen is de
afgelopen jaren toegenomen. Desondanks verloopt het toepassen van de verworven kennis
in de praktijk vaak moeizaam. Knelpunten daarbij zijn de pijnmeting bij kinderen en
het off-label voorschrijven van analgetica. Het pijnkaartje, een uitgave van het Wilhelmina
Kinderziekenhuis (WKZ), voorziet in de behoefte aan vooral praktische aanbevelingen,
binnen het WKZ maar ook daarbuiten.
summary The knowledge regarding management of pain in children has increased
over the years. However, applying the acquired knowledge in everyday practice remains
problematic. Two important obstacles are assessment of pain in children and off label
prescription of analgesics. The pain management policy of the Wilhelmina Children’s
Hospital is printed as a pocket-sized document and provides mainly practical recommendations,
which could be useful in other hospitals.

mei '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 21
|
Inleiding
De laatste jaren zijn er initiatieven ontplooid
door medische professionals
op het gebied van pijnbehandeling [1].
Belangrijkste gemeenschappelijk doel
is de kwaliteit van de pijnbehandeling
te verbeteren. Op het gebied van de
beoordeling en management van pijn
bij kinderen zijn er diverse pijnmeetinstrumenten
ontwikkeld. Ook de
kennis over farmacokinetiek van analgetica
bij kinderen is toegenomen [2].
Dit heeft tot gevolg dat er steeds meer
evidence­based gegevens beschikbaar
komen over pijn bij kinderen.
Ondanks de geboekte vooruitgang
verloopt het toepassen van deze kennis
in de dagelijkse praktijk moeizaam.
Hierdoor wordt nog onnodig veel pijn
geleden door kinderen. In 2001 werd
in het WKZ de kinderpijngroep opgericht
met als voornaamste opdracht
bestaande protocollen, richtlijnen en
werkafspraken te ontwikkelen tot een
integraal, wetenschappelijk gefundeerd
en multidisciplinair gedragen
pijnbeleid, om diagnostiek en behandeling
van pijn bij kinderen te verbeteren.
In het kader van de implementatie
van dit pijnbeleid verscheen in 2008
alweer de derde druk van ‘Het pijnkaartje,
management van acute pijn
bij kinderen’. Het pijnkaartje voorziet
in de behoefte aan vooral praktische
aanbevelingen, binnen het WKZ maar
ook daarbuiten (figuur 1).
Bij het opstellen en uitvoeren van dit
pijnbeleid voor kinderen bleek het
toepassen van het juiste pijnmeetinstrument
bij kinderen van verschillende
leeftijden en het uniform voorschrijven
van analgetica een knelpunt
te zijn. Deze knelpunten en de oplossingen
hiervoor worden hier besproken
tegen de achtergrond van enkele
nationale initiatieven.
Knelpunt 1: pijnmeting
bij kinderen?
De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
bracht in samenwerking
met het Kwaliteitsinstituut voor de
Gezondheidszorg (CBO) in 2003 de
‘Richtlijn postoperatieve pijnbehandeling’
uit [3]. In 2007 volgde de Nederlandse
Vereniging voor Kindergeneeskunde
met de ‘Richtlijn pijnmeting
en behandeling van pijn bij kinderen’.
Figuur 1. Het Pijnkaartje.
Deze richtlijn richt zich behalve op
postoperatieve pijn, ook op andere
vormen van acute en chronische pijn.
Beide richtlijnen benadrukken het
belang van het gebruik van pijnmeetinstrumenten
bij het management
van pijn bij kinderen. Het meten van
pijn bij postoperatieve patiënten is
ook één van de indicatoren uit de
Basisset Prestatie­indicatoren Ziekenhuizen;
deze werd in 2008 voor de
zevende maal gepresenteerd door de
Inspectie voor de Gezondheidszorg
[4]. Het meten van kwaliteit van zorg
met behulp van prestatie­indicatoren
is een vast onderdeel geworden van
de huidige kwaliteitszorg. Pijnmeting
is een voorwaarde voor optimaal
pijnmanagement: het leidt tot meer
inzicht in een effectieve pijnbestrijding.
Dit is van belang voor het
welbevinden van de patiënt en voor
het genezingsproces. In deze basisset
zijn de volgende exclusiecriteria vastgesteld:
patiënten die in dagopname
worden geopereerd en kinderen jonger
dan 7 jaar.
Dit geldt ook voor de door de Nederlandse
Vereniging voor Anesthesiologie
ontwikkelde indicator postoperatieve
pijn [5]. Deze indicator concentreert
zich meer op het voorkomen
van ernstige pijn op enig moment in
de eerste 72 uur na een operatie. Ook
hier worden kleine kinderen die geen
score kunnen aangeven (jonger dan 6
jaar); patiënten in dagbehandeling en
(gesedeerde) patiënten die niet zelf de
score kunnen aangeven uitgesloten.
In het Wilhelmina Kinderziekenhuis,
komen jaarlijks ongeveer 6.000 kinderen
voor diagnostische en/of operatieve
ingrepen naar de operatieafdeling;
60% van patiënten wordt behandeld
in dagopname, 60% van de patiënten
is jonger dan 7 jaar oud. Bij een evenredige
verdeling van de diverse leeftijdscategorieën
over dagbehandeling
en klinische behandeling, zou bij ruim
80% van de kinderen die een bezoek
hebben gebracht aan de operatieafdeling
van het WKZ, post operatieve
pijnmeting gemist worden.

22 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie mei '10
|
Zelfrapportage geldt nog steeds als
de gouden standaard. Een aangepaste
Visuele Analoge Schaal (VAS), met
gezichtjes, kan worden toegepast
vanaf de leeftijd van 4 jaar. Pijnmeting
bij kinderen die niet in staat zijn zelf
pijn aan te geven is niet eenvoudig.
Er zijn talrijke pijnmeetinstrumenten
ontwikkeld voor gebruik bij kinderen
van verschillende leeftijden of ontwikkelingsstadia
en voor gebruik onder
diverse omstandigheden. Er wordt onderscheid
gemaakt in het meten met
behulp van fysiologische parameters,
gedragsmatige parameters of een combinatie
van beide. In het WKZ werd
aanvankelijk gekozen voor de COM­
FORT: een pijnmeetinstrument dat de
mate van pijn beoordeeld aan de hand
van observatie van het gedrag van het
kind. De COMFORT is een betrouwbaar
en valide instrument voor postoperatieve
pijnmeting bij kinderen tot 3
jaar en is bovendien in de Nederlandse
taal beschikbaar [6] ( figuur 2). In de
praktijk bleek de implementatie van
de COMFORT moeizaam te verlopen,
mogelijk ten gevolge van de complexiteit
van dit pijnmeetinstrument.(7)
Recent is een eenvoudiger pijnmeetinstrument
de FLACC (faces, legs, activity,
cry and consolability) geïntroduceerd [8]
(figuur 3). De FLACC is gevalideerd
voor gebruik bij kinderen van 0 tot 7
jaar, maar kan ook bij ernstig geretardeerde
en bij oudere kinderen worden
gebruikt. De FLACC bestaat uit 5 gedragsmatige
onderdelen en er kunnen
minimaal nul en maximaal 10 punten
gescoord worden, in overeenstemming
met de minimale en maximale
score van de VAS. Ook de FLACC is in
de Nederlandse taal beschikbaar.
Knelpunt 2: analgetica
voorschrijven bij kinderen
In de dagelijkse praktijk bestaat vaak
een noodzaak voor het gebruik van
een geneesmiddel voor een andere
indicatie of voor een andere patiëntencategorie
dan waarvoor het geneesmiddel
is geregistreerd. Men spreekt
dan van off-label geneesmiddel gebruik.
40% tot 80% van de geneesmiddelen
die dagelijks in de kinderkliniek
worden voorgeschreven betreft een
off-label voorschrift. Dit is ongewenst
omdat het betekent dat er meestal een
beperkte wetenschappelijke onderbouwing
voor het voorschrift bestaat.
COMFORT gedrag © schaal
Datum
Tijdstip
Observator
Alertheid
Kalmte/agitatie
Ademhalingsreactie
(scoren bij beademde
kinderen)
Huilen
(scoren bij nietbeademde
kinderen)
Lichaamsbeweging
Spierspanning
Gelaatsspanning
geen
pijn
De Geneesmiddelenwet, die op 1 juli
2007 in werking is getreden, stelt dat
het buiten de door het College ter
Beoordeling van Geneesmiddelen
(CBG) geregistreerde indicaties voorschrijven
van geneesmiddelen alleen
geoorloofd is wanneer daarover binnen
de beroepsgroep protocollen of
standaarden zijn ontwikkeld [9]. Als
de protocollen en standaarden nog in
ontwikkeling zijn, is overleg tussen
de behandelende arts en apotheker
noodzakelijk. Het Nederlandse Kenniscentrum
voor Farmacotherapie
bij Kinderen (NKFK) publiceerde in
2008 het eerste landelijk formularium
voor geneesmiddelen bij kinderen
[10]. Met dit Kinderformularium heeft
Diep in slaap (ogen dicht, geen reactie op omgeving)
Licht in slaap (ogen grotendeels gesloten, af en toe reactie)
Slaperig (kind sluit vaak zijn ogen, reageert minder op omgeving)
Wakker en alert (kind reageert op omgeving)
Wakker en hyper-alert (overdreven reactie op veranderingen)
Kalm (kind lijkt helder en rustig)
Licht angstig (kind toont lichte onrust)
Angstig (kind lijkt onrustig maar kan zich beheersen)
Zeer angstig (kind lijkt zeer onrustig, kan zich nog net beheersen)
Paniekerig (ernstige onrust met verlies van beheersing)
Geen spontane ademhaling
Spontane ademhaling aan de beademing
Onrust of verzet tegen de beademing
Ademt actief tegen de beademing in of hoest regelmatig
Vecht tegen de beademing
Geen huilgeluiden
Af en toe snikken of kreunen (nasnikken)
Jengelen of dreinen (monotoon geluid)
Huilen
Schreeuwen of krijsen
Geen beweging
Incidentele (3 of minder) kleine bewegingen
Frequente (meer dan 3) kleine bewegingen
Heftige bewegingen met armen en benen
Heftige bewegingen ook met romp en hoofd
Spieren volledig ontspannen; geen spierspanning
Verminderde spierspanning; minder weerstand dan normaal
Normale spierspanning
Toegenomen spierspanning en buiging van vingers en tenen
Extreme spierstijfheid en buiging van vingers en tenen
Gezichtsspieren volkomen ontspannen
Normale spanning van het gelaat
Spanning duidelijk in sommige gelaatsspieren (niet aanhoudend)
Spanning duidelijk in alle gelaatsspieren (aanhoudend)
Gelaatsspieren verwrongen en in een grimas
allerergste
pijn
Totaalscore
VAS (Visueel Analoge Schaal)
Zet een streepje op de lijn om aan te geven hoeveel pijn u denkt dat het kind, op dit moment heeft.
Bijzonderheden medicatie
Bijzonderheden toestand kind
Soort meting
(voor/na extra medicatie of standaardmeting):
Bloeddruk en hartslag zijn in deze versie van de COMFORT schaal weggelaten.
Sticker met naam
van patient
VAS score
© Copyright Engelse versie: B.Ambuel, K.Hamlett en C.Marx - © Copyright Nederlandse versie: H.M.Koot, J.B.de Boer en M.van Dijk, versie 4, november 2003. Niet reproduceren zonder toestemming
Figuur 2. Pijnmeetinstrument de COMFORT®.
aankruisen
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
de kindergeneeskunde een enorme
stap voorwaarts gezet in de richting
van uniformering van geneesmiddelvoorschriften
door kinderartsen.
Echter, dit Kinderformularium is nog
in ontwikkeling en nog niet alle geneesmiddelen
die bij kinderen worden
toegepast zijn hierin opgenomen.
De anesthesioloog is in het WKZ
verantwoordelijk voor het pijnbeleid
gedurende de eerste 24 postoperatieve
uren. Analgetica worden aan het eind
van een operatie al toegediend, zodat
bij het ontwaken uit de anesthesie een
adequate analgesie bereikt is. Analgetica
worden volgens schema gegeven
en niet alleen wanneer een kind pijn

mei '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 23
|
9404281 07-2008
FLACC pijnmeetinstrument
Faces, legs, activity, cry and consolability
Datum
Pijnscore
FLACC
VAS vp
1 Observaties
Onderwerp Kenmerk Tijdstip
Gezicht
Benen
Activiteit
Huilen
Troostbaar
A = geen tot lichte pijn
1 - 2 - 3
1 - 2 - 3
aangeeft; oraal, rectaal of intraveneus,
nooit intramusculair. Medicatieopdrachten,
inclusief een rescue analgeticum,
worden genoteerd op het
postoperatieve opdrachtenformulier
en in Medicator vastgelegd. Medicator
is een geautomatiseerd medicatieprogramma
waarin artsen met hun
persoonlijke code kunnen inloggen
en medicatie kunnen voorschrijven,
dit systeem waarschuwt bij dubbelmedicatie
/ overdosering en allergieën.
Ook voorkomt dit systeem fouten
door slecht leesbare handgeschreven
recepten. Recovery- en kinderverpleegkundigen
meten en registreren
pijn en handelen volgens het ‘Stroomdiagram
verpleegkundig handelen
patiëntsticker
Vertoont geen specifieke expressie of glimlach
0 0 0 0
Fronst af en toe of trekt een grimas, is teruggetrokken, ongeïnteresseerd 1 1 1 1
Fronst regelmatig tot voortdurend, klemt de kaken op elkaar, heeft
een trillende kin
Normale houding en/of ontspannen
Ongemakkelijk, onrustig, gespannen
Schopt of heeft opgetrokken benen
Ligt rustig, in een normale houding, maakt rustige bewegingen
Kronkelt, wringt zich in bochten, verandert steeds van houding,
is gespannen
Overstrekt zich, trekt een holle rug of ligt ineengekrompen,
is verstijfd of maakt schokkende bewegingen
Huilt niet (wakker of slapend)
Kreunt, kermt of jengelt; klaagt af en toe
Huilt voortdurend, schreeuwt of jammert, klaagt veelvuldig
Is tevreden, ontspannen
Is te troosten door af en toe aan te raken, te knuffelen of toe te
spreken; laat zich afleiden
Is moeilijk te troosten of op te beuren
2 VAS-score (Visueel Analoge Schaal) vp.
B = matige pijn C = Ernstige pijn
4 - 5 - 6
7 - 8 - 9 - 10
4 - 5 - 6
7 - 8 - 9 - 10
Copyright Nederlandse versie: Kinderpijngroep Wilhelmina Kinderziekenhuis,
UMC Utrecht, juli 2008. Alle rechten voorbehouden.
Klinische blik van verpleegkundige omgezet in VAS-score. Schaal 0-10
3 Bijzonderheden
Figuur 3. Pijnmeetinstrument de FLACC.
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
2 2 2 2
0 0 0 0
1 1 1 1
2 2 2 2
0 0 0 0
1 1 1 1
2 2 2 2
Totaalscore
VAS-score
0
1
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
bij acute pijn’. Wanneer het initiële
pijnbehandelplan faalt, probeert de
verpleegkundige oorzaken van pijn
zoals o.a. een subcutaan lopend infuus,
knellende verbanden of gips, honger,
angst, te identificeren. Indien geen
aanvullende oorzaken van pijn kunnen
worden verholpen mag de verpleegkundige
een rescue analgeticum toedienen,
de volgende stap in het pijnbehandelingsplan.
De verpleegkundige
is dus zelfstandig bevoegd interventies
uit te voeren. Hierna wordt de behandelend
arts op de hoogte gesteld, deze
kan eventueel aanvullende maatregelen
nemen. De verpleegkundige is op
deze manier niet alleen verplicht om
pijn te meten, hij/zij mag ook daadwerkelijk
pijn behandelen. Delay in de
pijnbehandeling wordt hiermee teruggedrongen.
De doseringsadviezen van de analgetica
die zijn opgenomen in het Pijnkaartje
zijn op basis van bij de kinderanesthesiologen
aanwezige expertise
en in overleg met de apothekers van
het WKZ tot stand gekomen. Op specifieke
punten wordt weloverwogen
afgeweken van de doseringsadviezen
en / of de indicatiestellingen zoals
deze beschreven staan bij het College
ter Beoordeling van Geneesmiddelen
(CBG) cq in het Kinderformularium.
Zo is bijvoorbeeld voor kinderen
vanaf de leeftijd van 1 maand, indien
geboren bij een normale zwangerschapsduur,
gekozen voor een hogere
dosering van Perfalgan dan die door
het Kinderformularium en het CBG
geadviseerd wordt. Tevens wordt
er een advies gegeven over gebruik
van Perfalgan bij prematuur geboren
kinderen, naar aanleiding van diverse
studies [11-14]. In de situatie dat een
patiënt potente pijnstillers nodig heeft
maar dat er (nog) geen intraveneuze
toegangsweg (meer) is, wordt in het
Pijnkaartje een advies gegeven voor de
intranasale toediening van Fentanyl.
Er is geen registratie voor intranasale
toediening van Fentanyl, ook in het
Kinderformularium wordt deze toepassing
niet vermeld. In de literatuur
worden enkele studies beschreven
waarbij fentanyl intranasaal effectief
en veilig is voor gebruik op de spoedeisende
hulp en voor postoperatieve
pijnbehandeling [15,16]. Voor de behandeling
van neuropathische pijn bij
kinderen is Gabapentine aan de analgetica
op het Pijnkaartje toegevoegd.
Gabapentine is niet geregistreerd voor
behandeling van neuropathische pijn
bij kinderen, wel bij volwassenen. Het
middel is wel geregistreerd voor gebruik
voor kinderen vanaf 6 jaar voor
behandeling van partiële epileptische
aanvallen met of zonder secundaire
generalisatie. Voor de behandeling
van pijn is gekozen voor eenzelfde
dosering als voor die van epilepsie,
nagenoeg in overeenstemming met de
dosering in het Kinderformularium.
De beschikbare literatuur beperkt
zich tot casuïstiek en een farmacokinetische
studie [17,18]. Esketamine
is toegevoegd voor gebruik bij kort­

24 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie mei '10
|
referenties
durende pijnlijke procedures. Deze
indicatie staat ook genoemd in de
eerder genoemde richtlijn over sedatie
en analgesie; hierin ontbreken echter
doseringsadviezen. Esketamine kan
worden gebruikt als adjuvans bij de
behandeling van pijn bij kanker en bij
postoperatieve pijn [19].
Het ontbreken van gegevens van het
benodigde wetenschappelijk onderzoek
bij kinderen, brengt voor het zieke
kind ongewenste risico’s met zich
mee. Echter, het opzetten en uitvoeren
van klinische trials bij kinderen is zowel
methodologisch als organisatorische
niet eenvoudig. Bovendien zijn er
grote leeftijdsgerelateerde verschillen
in deze groep patiënten: van prematuur
tot adolescent. In september 2008
werd Het Medicines for Children Research
Netwerk (MCRN) officieel gelanceerd.
Dit nationale netwerk wil de
coördinatie, snelheid en kwaliteit van
onderzoek naar geneesmiddelen voor
kinderen en adolescenten verbeteren.
Het MCRN wil wetenschappelijk
bewijs verzamelen van zowel oude als
nieuwe geneesmiddelen, die zowel veilig
als effectief zijn in de behandeling
van kinderen. Het richt zich vooral op
farmacokinetische en farmacodynamische
studies en klinische studies op
het gebied van gezondheidszorg voor
kinderen. Concentratie van inspanningen
voor klinisch wetenschappelijk
onderzoek van pijn bij kinderen zal
gegevens moeten opleveren voor wetenschappelijke
onderbouwing van
good medical practice voor dit belangrijke
klinische probleem.
Conclusie
In de kwaliteit van management van
acute pijn bij kinderen is in de loop
der jaren enorme vooruitgang geboekt.
Dat heeft geleid tot nieuwe
praktijkinzichten en verandering van
de zorg voor kinderen met pijn. Naar
onze ervaringen is toepassing van
een pijnmanagementsysteem in de
vorm van het pijnkaartje hierbij een
belangrijke stap vooruit. Ook andere
ziekenhuizen kunnen profiteren van
de opgedane ervaringen op het gebied
van pijnmanagement bij kinderen in
het WKZ. In de toekomst zal door
wetenschappelijk onderzoek bij kinderen,
het management van pijn bij
kinderen steeds vaker gebaseerd zijn
op wetenschappelijk bewijs.
Het pijnkaartje is te bestellen via
email: pijnwerkgroep@umcutrecht.nl.
Er wordt € 5 in rekening gebracht per
exemplaar.
Dankbetuiging
Bij de ontwikkeling van dit pijnkaartje
heeft de kinderpijngroep dankbaar
gebruik gemaakt van de expertise van
C.M.A. Rademaker en T.B.Y. Liem,
ziekenhuisapothekers, Wilhelmina
Kinderziekenhuis, UMC Utrecht.
De ontwikkeling van Het pijnkaartje,
management van acute pijn bij kinderen.
Editie 2008, derde druk is mede mogelijk
gemaakt door financiële bijdragen
van: Eusapharma, Grünenthal B.V.,
Hospira Healthcare B.V., Sibbing &
Wateler.
1. Walker S.M. Pain in children: recent
advances and ongoing challenges.
BJA 2008; 101(1): 101-10.
2. Anand K.J.S. Clinical importance of
pain and stress in preterm neonates,
a review. Biol Neonate 1998; 73:1-9.
3. www.cbo.nl
4. www.snellerbeter.nl/prestatieindicatoren/basisset-prestatieindicatoren/
5. anesthesiologendagen 2006, factsheet
postoperatieve pijnintensiteit
op www.anesthesiologen.nl
6. van Dijk M., de Boer J.B., Koot H.M.
et al. The reliability and validity of
the COMFORT scale as a postoperatieve
pain instrument in 0 to 3-yearold
children. Pain 2000; 84: 367-377.
7. Megens J.H.A.M., Van der Werf
D.B.M., Knape J.T.A. Quality improvement:
implementation of a pain
management policy in a university
pediatric hospital. Ped An 2008; 18:
620-627.
8. Malviya S., Voepel-Lewis T., Burke
C., Merkel S., Tait A.R. The revised
FLACC observational pain tool:
improved reliability and validity
for pain assessment in children with
cognitive impairment. Ped An 2006;
16(3):258-65.
9. Geneesmiddelenwet. Staatsblad van
het Koninkrijk der Nederlanden,
jaargang 2007, nr 93.
10. www.kinderformularium.nl
11. Wilson-Smith E.M., Morton N.
Survey of i.v. paracetamol (acetaminophen)
use in neonates and infants
under 1 year of age by UK anesthetists.
Ped An 2009; 19: 329-337.
12. Allegaert K, Anderson BJ, Naulaers
G et al. Intravenous paracetamol
(propacetamol) pharmacokinetics
in term and preterm neonates. Eur J
Clin Pharmacol 2001; 60: 191-197.
13. Palmer GM, Atkins M, Anderson BJ,
Smith KR, Culnane TJ, McNally CM,
Perkins EJ, Chalkiadis GA, Hunt
RW. I.V. acetaminophen pharmacokinetics
in neonates after multiple
doses. BJA 2008; 101 (4): 523-530.
14. Bartocci M, Lundeberg S. Intravenous
paracetamol: the ‘Stockholm
protocol’ voor postoperative analgesia
of term and preterm neonates.
Ped An 2007; 17: 1120-1121.
15. Borland M, Jacobs I, King B, O’Brien
D. A randomized controlled trial
comparing intranasal fentanyl to
intravenous morphine for managing
acute pain in children in the emergency
department. Annals of Emerg
Med 2007; 49(3): 335-340.
16. Younge PA, Nicol MF, Kendall JM et
al. A prospective randomised pilot
comparison of intranasal fentanyl
and intramuscular morphine for
analgesia in children presenting to
the emergency department with
clinical fractures. Emerg Med 1999;
11: 90-94.
17. Lauder GR, White MC. Neuropathic
pain following multilevel surgery
in children with cerebral palsy:
a case series and review. Ped AN
2005; 15: 412-20.
18. Haig GM, Bockbrader HN, Wesche
DL, Boellner SW, Ouellet D, Brown
RR, Randinitis EJ, Posvar EL. Singledose
gabapentin pharmacokinetics
and safety in healthy infants and
children. J Clin Pharmacol 2001;
41(5): 507-14.
19. Finkel JC, Pestieau SR, Quezado
ZMN. Ketamine as an adjuvant for
treatment of cancer pain in children
and adolescents. J of Pain 2007; 8(6):
515-521.

Mijn voeten doen vreselijk pijn
Cymbalta
Bij perifere neuropathische
pijn bij diabetes 1
• Snelle en aanhoudende pijnverlichting 2,3,8
• Gunstig bijwerkingenprofi el 1,4-7
• Eenvoudig in gebruik,
insluipen is niet nodig 1
Voor de referenties en de verkorte productinformatie zie elders in dit blad | www.cymbalta.nl
CYM/09/004/JAN09

doppler guided intraoperative
fluid management
NHS Technology Adoption Centre, January 2010. N=1247
67% Decrease in Mortality
Eleven Day Reduction in LOS
within Critical Care Level 3
Three Day Reduction in Length of Stay
Four Day Reduction in Post-op LOS
23% Decrease in CVC Insertion Rate
33% Decrease in Re-admission Rate
25% Decrease in Re-operation Rate
oraal of nasaal
bewezen beter
GDT Goal Directed Therapy
met ODM Oesophageal Doppler Monitoring:
minder complicaties & een kortere opnameduur
klinisch- & kosteneffectief*
*referenties
negen peer reviewed randomized controlled
clinical trials (986 patiënten),
drie meta analysis‘s
twee independent Health Technology
Assessments (2007 ECRI USA, 2009 NHS GB)
Medical Technology Transfer BV
adres J.F. Oltmansstraat 10, 7221 NA Steenderen
tel +31 (0)57 54 52 919
fax +31 (0)57 54 50 800
mail info@mttnl.com
web www.mttnl.com
Meer informatie over onze
methodieken, trainingsmaterialen en
literatuur sturen wij u graag toe

27 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie mei '10
|
review
Management van acute
postoperatieve pijn na
cardiothoracale chirurgie
Een overzicht
1 Student/WESP afdeling Anesthesiologie,
MUMC+, Maastricht
2 Afdeling Anesthesiologie en pijnbestrijding,
and Mental Health and NeuroScience ,
MUMC+, Maastricht
contactinformatie
MUMC+, Maastricht
Afdeling Anesthesiologie en pijnbestrijding,
and Mental Health and NeuroScience
Postbus 5800
6202 AZ Maastricht
T 043 3875458
V. Timmer 1
F.H. Tijssen 2
M. Marcus 2
M. Lancé 2
samenvatting Acute pijn na cardiothoracale chirurgie komt voor bij 33-76% van de
patiënten. Naast het feit dat bestrijding van acute postoperatieve pijn een kwaliteitsindicator
is voor de zorg, weten we ook dat acute pijn een van de predictoren is tot ontwikkeling
van chronische pijn. In het MUMC+ bestaat alleen een protocol voor standaard
postoperatieve patiënten. Er bestaat geen specifiek protocol voor bestrijding van postoperatieve
pijn na sternotomie, wat leidt tot minder adequate pijnbestrijding. Aan de
hand van de beschikbare literatuur, komt naar voren dat het gebruik van systemische
analgetica met opiaten en paracetamol bij postoperatieve pijnbestrijding na cardiothoracale
chirurgie de standaardbehandeling blijft, al of niet in combinatie met locale anesthetica.
Protocollering van de therapie heeft baat bij het bereiken van effectieve pijnbestrijding
en verlaagt misschien de kans op ontwikkeling van chronische pijn. Thoracale
epidurale anesthesie zou een plaats kunnen innemen in de cardiothoracale chirurgie.
Over andere regionale technieken is een positieve uitkomst nog niet met zekerheid te
zeggen. Daarop hebben we een postoperatief pijnprotocol ontwikkeld voor patiënten na
sternotomie, welke een reductie heeft gegeven in postoperatieve pijnbeleving.

28 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie mei '10
|
Introductie
Acute pijn na cardiothoracale chirurgie
komt voor bij 33-76% van de
patiënten ondanks pijntherapie [1].
Optimale behandeling van acute postoperatieve
pijn is niet alleen belangrijk
voor patiënten comfort en tevredenheid,
maar het zorgt met name voor
een reductie in postoperatieve complicaties
zoals respiratoire depressie,
biliaire spasme, vermindering van de
maagmotiliteit, and postoperatief misselijkheid
en braken (PONV). Tevens
zorgt een goede pijnstilling voor een
korter verblijf op de intensive care en
de afdeling en geeft het een reductie
in de kosten. Een belangrijk gegeven
is dat 30-50% van de patiënten die
cardiothoracale chirurgie ondergaan,
chronische pijn ontwikkelt en hierdoor
een afname in de kwaliteit van
leven [2]. Acute pijn is, naast operatieduur
één van de twee belangrijkste
onafhankelijke predictoren van chronische
pijn en verminderde kwaliteit
van leven na maanden en zelfs jaren [1].
Om deze reden is het belangrijk dat
er een goede, gestructureerde aanpak
van acute pijn na een operatie bestaat
[3]. Veel ziekenhuizen hanteren eigen
protocollen. Vaak bestaat er geen
eenduidigheid over de behandeling
van verschillende soorten acute pijn.
In 2007 is er door de WHO een onderzoek
gestart naar de behoefte voor
een algemeen pijnprotocol. (WHO,
delphi-study) Het resultaat was een
gezamenlijk protocol voor chronische
of palliatieve pijnbestrijding, maar
minder voor acute pijn.
In het academisch ziekenhuis Maastricht
(MUMC+) bestaat er een algemeen
protocol voor postoperatieve
pijnbestrijding. Helaas is er voor patiënten
die een sternotomie ondergaan
geen specifiek protocol, wat leidt tot
een minder adequate pijnbestrijding
in deze groep patiënten. Om tot een
goed protocol te komen hebben we
in de literatuur gekeken om een goed
protocol te ontwikkelen voor postoperatieve
pijnbestrijding van deze
specifieke groep patiënten.
Kwaliteitsindicatie
De afgelopen jaren is duidelijk geworden
pre-, per- en postoperatieve pijnbestrijding
een zeer belangrijke factoren
zijn geworden in het meten van
de kwaliteit van zorg, het verbeteren
van patiënten comfort en de kwaliteit
van leven postoperatief. Dit heeft er
zelfs toe geleid dat postoperatieve pijn
en het bestrijden daarvan een kwaliteitsindicator
van zorg is geworden. Er
gaat daarmee meer aandacht uit naar
postoperatieve pijnbestrijding. Er zijn
in veel ziekenhuizen speciale teams
opgericht om de kwaliteit van pijnbestrijding
te waarborgen.
Traditioneel wordt de pijnbestrijding
binnen de cardiochirurgie per- en postoperatief
gekenmerkt door een hoge
opiaatconsumptie. Door de verschuiving
naar fast-track cardiochirurgie is
er steeds meer expertise ontstaan in
kortwerkende preparaten en alternatieve
technieken. Ook in het kader van
snelle mobilisatie vereist de postoperatieve
pijnbestrijding meer geïndividualiseerde,
goed te sturen analgesie,
waarbij bijwerkingen zo veel mogelijk
worden voorkomen.
Postoperatieve analgesie
Aan de basis van de pijnbestrijding
staat nog altijd de WHO pijnladder
(figuur 1), (en eigenlijk bedoeld voor
de pijnbestrijding in de chronische en
palliatieve setting.)
De NSAID’s vormen de basis. Deze
hebben een voordelig effect op de pijn
en verminderen bovendien de opiaatbehoefte.
Ze worden echter weinig
gebruikt gezien hun bijwerkingenprofiel,
vooral de effecten op de nierfunctie
zijn belangrijk. Toch zijn er onderzoeken
die pretenderen dat NSAIDs
veilig gebruikt kunnen worden, mits
men de nierfunctie goed controleert
en patiënten de NSAIDs onthoudt
indien er sprake is van nierfunctiestoornissen
[4-5]. COX2-remmers
zijn niet meer aanbevolen na cardiale
chirurgie, aangezien er kans bestaat op
ernstige bijwerkingen, zoals sternale
wondinfecties, cerebrovasculaire accidenten
en tevens cardiale accidenten
[6]. Daarom kiest men in de cardiothoracale
chirurgie voor paracetamol als
basispijnbestrijder. De voorkeur in de
eerste 24 uur van de behandeling gaat
hier uit naar een intraveneuze gift.
Opiaten, de gouden standaard
Intraveneuze, intramusculaire of
subcutane toediening van opiaten is
de meest gebruikte vorm van pijnbestrijding
na cardiothoracale chirurgie.
Neveneffecten, zoals misselijkheid,
sedatie en respiratoire depressie komen
daarbij geregeld voor, met name
bij continue intraveneuze toediening.
Dit kan resulteren in een langere extubatie
tijd en verlengde opname op de
IC. Studies tonen aan dat middels PCA
(patiënt controlled analgesia) een betere
pijnbestrijding wordt verkregen
dan conventionele manieren van opiaattoediening,
met aanzienlijk minder
complicaties, zoals misselijkheid en
sedatie. PCA wordt ook door de patiënt
geprefereerd boven conventionele
toediening en vergroot de patiënttevredenheid
van pijnbestrijding. Mede
om deze reden is PCA in veel ziekenhuizen
geaccepteerd als adequate methode
van pijnbehandeling [7-8].
Er zijn veel studies op zoek naar een
betere pijnbestrijding met minder
bijwerkingen. Een van de manieren
om dit te bewerkstelligen is gebruik
te maken van co-analgetica. Veel onderzochte
medicamenten binnen de
pijnbestrijding (vooral bij chronische
pijn) zijn tricyclische antidepressiva
en anti-epileptica. In een prospectieve
gerandomiseerde studie van Turan
wordt gabapentine in combinatie met
intraveneus opiaten vergeleken met de
toediening van COX2-remmers met
intraveneuze opiaten. Hierbij geeft
gabapentine een adequate pijnstilling
met een reductie in het gebruik van
opiaten. Andere studies tonen geen
verdere voordelen in het gebruik
van gabapentine [9]. Het effect en de
meerwaarde van het gebruik van gabapentine
in postoperatieve pijnbestrijding
na cardiale chirurgie zijn nog niet
specifiek aangetoond en worden nog
uitgebreid onderzocht.
Tegenwoordig is er weer veel belangstelling
voor de blokkade van NMDAreceptoren
binnen de pijnbestrijding.
Dit kan worden bereikt door toediening
van (low- dose) Ketamine per- en
postoperatief, of door het gebruik
van Methadon. Beide medicamenten
hebben hun nut bewezen binnen de
chronische en neuropathische pijnbestrijding.
Lage doses ketamine hebben
weinig bijwerkingen. Het kan op
verschillende manieren worden toegediend
aan de patiënt: intraveneus in
bolus of continu, of via een epiduraal
catheter. De meta-analyse van Bell et
al toont aan dat perioperatief gebruik
van ketamine de morfine-consumptie
vermindert binnen de eerste vierentwintig
uur na operatie. Daarnaast

mei '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 29
|
sterk opoïd per injectie
Stap 4
sterk opoïd oraal of per pleister
Stap 3
zwak opoïd met NSAID of paracetamol
Stap 2
NSAID of paracetamol
Stap 1
Figuur 1. WHO pijnladder (WHO normative guidelines on pain management)
verlaagt ketamine het voorkomen
van complicaties zoals misselijkheid
en braken, wellicht als gevolg van het
gereduceerde gebruik van opiaten
[10]. De optimale dosering en juiste
doseertijden kunnen nog niet worden
vermeld, aangezien de studies verschillende
doseringen gebruiken op verschillende
tijdstippen. Hier moet verder
onderzoek naar worden gedaan.
Een nadelig effect van ketamine zou
kunnen zijn dat de het geven van
lage dosis ketamine het hart minder
beschermt voor ischemie en reperfussieschade.
Onderzoek toont aan dat
het effect van preconditioning van het
hart door racemische ketamine maar
niet door S-ketamine geblokkeerd
wordt [11]. In hoeverre dit invloed op
de patiënt heeft is nog niet duidelijk.
Niet systemische analgetica
In veel grote abdominale en thoracale
chirurgische ingrepen wordt standaard
gebruik gemaakt van thoracale
epidurale anesthesie (TEA) middels
opiaten of lokale anesthetica. TEA
vermindert het aantal cardiale complicaties
zoals myocardiale ischemie.
Middels sympathische blokkade ontstaat
een remmend effect op de stress
respons van het lichaam, wat leidt tot
lagere hartslagfrequenties en een verminderde
vraag naar zuurstof door het
hart. Tevens resulteert sympathische
blokkade in vasodilatatie. De effecten
ervan zijn minder sterk. Scott et al.
toonde in een prospectieve gerandomiseerde
studie aan dat thoracale epidurale
analgesie, naast adequate pijnstilling,
de hemodynamische stabiliteit
verbetert, myocardischemie reduceert
en de longfunctie verbetert in vergelijking
met gegeneraliseerde anesthesie
middels intraveneuze opiaten [13-18].
Daarnaast verkort het toepassen van
TEA de extubatietijd en opname op
de IC [16,19]. Toch zijn er ook studies
die geen verkorte opnametijd, reductie
in morbiditeiten of bescherming
tegen myocardiale ischemie aantonen
[20-22]. Het gebruik van TEA in de
cardiothoracale chirurgie is nog steeds
controversieel. Er bestaat immers een
kans op het ontstaan van epidurale
hematomen bij de heparinisatie voor
de cardiopulmonale bypass maar ook
door middel van thrombocytenaggregatie
remmers. Deze worden steeds
vaker doorgegeven en zelf tijdens de
ingreep of aan het einde toegediend.
Om een epiduraalkatheter veilig te
gebruiken vergt het een nauwkeurig
planning van het antistollingsbeleid.
De logistiek rondom het plaatsen en
verwijderen van de epiduraalcatheter
is hierbij cruciaal. Of de incidentie van
chronische pijn vermindert bij het
geven van een epidurale anesthesie,
heerst controverse. Een alternatief
voor epidurale analgesie is de paravertebrale
analgesie middels continue
perfusie [22]. Paravertebrale analgesie
resulteert, naast sensibele blokkade,
in een sympathicolyse. Verschillende
studies tonen aan dat unilaterale
paravertebrale anesthesie adequate
pijnbestrijding geeft na thoracotomie
en tevens een reductie in het optreden
van bijwerkingen zoals hypotensie en
epidurale complicaties in vergelijking
met TEA [23-27]. Deze techniek wordt
steeds meer toegepast bij mastectomie,
longresectie en abdominale
chirurgie zoals cholecystectomie, maar
nog weinig bij cardiale chirurgie. Er
zijn dan ook weinig studies die zich
richten op het gebruik van paravertebraal
blokkade, specifiek toegepast
bij cardiale chirurgie. Dhole et al vergeleek
de paravertebrale en epidurale
techniek, toegepast bij minimaal invasieve
directe CABG. Aangezien deze
populatie een minithoracothomie onderging,
gaf unilaterale paravertebrale
blokkade een efficiënte en zelfs betere
pijnreductie in vergelijking met TEA.
Dit zou misschien anders zijn geweest
als de patiënt een sternotomie zou
ondergaan. Bilaterale paravertebrale
blokkade zou dan een goede optie
kunnen zijn, aangezien hierbij ook effectieve
pijnbestrijding is aangetoond
en tevens een goede hemodynamische
stabiliteit en een verkorte extubatietijd
[28]. Nadeel van paravertebrale
blokkade is dat er veel lokaal anestheticum
wordt geresorbeerd en dat
er dus een grotere kans bestaat op
toxiciteit.
Wondinflitraties
De meeste pijn na cardiothoracale chirurgie
wordt veroorzaakt op de plaats
van incisie, vooral bij zoals hoesten en
diepe ademhaling. In de meeste gevallen
is dit het sternum. Om deze pijn
tegen te gaan, kan gebruik worden
gemaakt van een parasternaal blokkade
middels toedienen van ropivacaine
of bupivacaine via een eenmalige
injectie of via een katheter. Eenmalige
injectie heeft als voordeel dat er geen
verschuiving van de katheter, irritatie
of wondinfectie via de katheter
kan optreden. Barr et al toont in een

30 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie mei '10
|
Figuur 2. Flowchart postoperatieve pijnbestrijding na sternotomie, geïntroduceerd in MUMC+
De flowchart begint op de Medium Care (MC). (De eerste 6-24 uur bevindt de patiënt zich op de Intensive Care, alwaar paracetamol wordt gegeven
en opiaten via een continue perfusor worden toegediend.) Het beleid op de MC staat op de linker kant van de kaart. Een dag later gaan ze naar de
afdeling alwaar de rechter kant van de flowchart in werking treedt. Tijdens de nameting bleek dat de pijnbestrijding door dit protocol in kwaliteit is
verbeterd
gerandomiseerde studie dat parasternaalblokkade
middels een eenmalige
injectie ropivacaine leidt tot adequate
pijnbestrijding van de sternale wond,
een significant verminderde vraag naar
postoperatieve analgetica binnen de
eerste 24 uur van zowel opiaten als
paracetamol in vergelijking met placebo
[29].
Een sterk gelijkende techniek is een
wondkatheter. Wondinfiltratie wordt
reeds toegepast bij verschillende
orthopedische en abdominale operaties
als adjuvante pijnbestrijding.
In cardiothoracale chirurgie is deze
methode en betrekkelijk nieuwe verschijning.
McDonald combineerde
parasternaal blokkade met wondinfiltratie
middels levobupivacaine, wat
resulteerde in een verminderd gebruik
van morfine in de eerste vier uur na
operatie [30]. Ook wondinfiltratie
zonder parasternaal blokkade levert
in verschillende studies vergelijkbare
positieve resultaten op [31]. Er zijn
ook studies die minder positief zijn
over wondinfiltratie. In een studie
van Magnano vindt geen verbetering
van postoperatieve pijnbestrijding na
wondinfiltratie met 0.5% bupivacaine.
Protocoleren
De kwaliteit van postoperatieve pijnbestrijding
na sternotomie is in het
MUMC+ geëvalueerd. Daaruit bleek
dat deze onvoldoende is, ondanks
het bestaan van een algemeen postoperatief
pijnprotocol. Dit protocol
vermeldt tevens het gebruikt van
NSAIDs, die we om genoemde redenen
niet willen voorschrijven. Uit de
evaluatie bleek ook dat ondanks de
pijn slechts 30% van alle patiënten de
voorgeschreven analgetica ontvingen.
De redenering hiervoor was verschillend.
Vaak was het gewoon angst voor
de bijwerkingen van de medicijnen.
Daarom hebben we, specifiek voor
de patiënten na sternotomie, een
pijnprotocol ontwikkeld (figuur 2). In
een periode van 3 maanden bleek dit
protocol tot een verbetering van de
situatie te leiden. De lange termijn effecten
zouden nog worden bekeken.
Conclusie
Het gebruik van systemische analgetica
met opiaten en paracetamol bij
postoperatieve pijnbestrijding na cardiothoracale
chirurgie blijft, al of niet
in combinatie met locale anesthetica,
de standaardbehandeling. Protocollering
van de therapie heeft zeker baat
bij het bereiken van effectieve pijnbestrijding
en verlaagt misschien de
kans op ontwikkeling van chronische
pijn. Thoracale epidurale anesthesie
zou een plaats kunnen innemen in de
cardiothoracale chirurgie. Over andere
regionale technieken is een positieve
uitkomst nog niet met zekerheid te
zeggen, gezien de geringe ervaringen.
De studies die er zijn verschillen sterk
in de hoeveelheid van het gebruikte
anestheticum en precieze toedieningswijze.
Hier is zeker meer onderzoek
voor nodig om tot een uitspraak te
komen.

mei '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 31
|
referenties
1. Peters M.L., Sommer M., De Rijke
J.M. Kessels F. Somatic and Psychologic
Predictors of Long-term
Unfavourable Outcome After
Surgical Intervention, Ann Surg.
2007;245(3):487-494.
2. Herlitz J., Bradrup G., Caidahl
K., Haglid M. Symptoms of chest
pain and dyspnea and factors
associated with chest pain and
dyspnoea 10 years after coronary
artery byass grafting. Am Heart J.
2008;156(3):580-587.
3. Diby M., Romand J., Frick S., Heidegger
. Waldere B. Reducing pain in
patients undergoing cardiac surgery
after implementation of a quality improvement
pain treatment program
J Crit Care. 2008;23(3):359-367.
4. Maddali M., Kurian E., Fahr J. Extubation
time, hemodynamic stability
and postoperative pain control in
patients undergoing coronary artery
bypass surgery: an evaluation of fentanyl,
remifentanil, and nonsteroidal
anti-inflammatory drugs with propofol
for perioperative management
J. of Clin Anesthesia 2006;18:605-610.
5. Dhawan N., Das S., Kiran U. Effect of
rectal diclofenac in reducing postoperative
pain and rescue analgesia
requirement after cardiac surgery,
Pain practice;2009;9(5):385-393.
6. Nussmeier N., Whelton A., Brown
M, Langford R, Hoeft A, Parlow
J. Complications of the COX-2
inhibitors parecoxib and valdecoxib
after cardiac surgery, NEJM
2005;352(11)1081-1091.
7. Ballantyne J., Carr D., Chalmers T.,
Dear K., Angelillo I., Mosteller F.
Postoperative patient – controlled
analgesia ; meta-analysis of initial
randomized control trials, J Clin
Anesth. 1993;5(3):182-193.
8. Walder B., Achafer M., Henzi I.,
Tramer M. Efficacy and safety of patient-
controlled opioid analgesia for
acute postoperative pain. A quantitative
systematic review, Acta Anaesthesiol
Scand. 2001;45(7):795-804.
9. Turan A., White P., Karamanlioglu
B., Mernis D., Tasdogan M., Parmukcu
Z., Yavuz E. Gabapentin: an
alternative to the cyclooxygenase-2
inhibitors for perioperative management,
Anesth analg 2006;102:175-181.
10. Bell R., Dahl J., Moore R., Kalso E.
Perioperative ketamine for acute postoperative
pain Cochrane Database
Syst. Rev. 2006;25(1):CD004603.
11. Müllenheim J., Rulands R., Wietschorke
T., Frassdorf J., Preckel B.,
Schlack W. Later preconditioning is
blocked by racemic ketamine, but
not by S(+)-ketamine Anesth Analg.
2001;93(2):265-270.
12. Leone S., Di Cianni S., Casati A.,
Fanelli G. Pharmacology, toxicology,
and clinical use of new ling acting
local anesthetics ropivacaine and
levobupivacaine Acta Biomed. 2008
;79(2):92-105.
13. Chaney M. Intrathecal and epidural
anesthesia and analgesia for
cardiac surgery. Anesth Analg.
2006;102(1):45-64.
14. Barrington M., Kluger R., Watson
R., Scott D., Harris K. Epirdural
anesthesia for coronary artery bypass
surgery compared with general anesthesia
alone does not reduce biochemical
markers of myocardial damage
Anesth Analg. 2005;100(4):921-928.
15. Kozian A., Schilling T., Hachenberg
T. Non-analgetic effects of thoracic
epidural anaesthesia Curr Opin
Anaesthesiol. 2005;18(1):29-34.
16. Liu S. , Block B., Wu C. Effects
of perioperative central neuaxial
analgesia on outcome after coronary
artery bypass surgery: a meta analysis
Anesthesiology 2004;101(1):153-161.
17. Liem T., Booij L., Gielen M., Hasenbos
M. Coronary artery bypass
grafting using two different anesthetic
techniques: part 1: Hemodynamic
results, J Cardiothorac Vasc Anesth.
1992;6(2):148-155.
18. Alvarez J., Hernandez B., Atanassoff
P. Hihg thoracic epidural anesthesia
and coronary disease in surgical and
non-surgical patients Curr Opin
Anaesthesiol. 2005;18(5):501-506.
19. Lagunilla J., Garcia-bengochea J.,
Fernandez A, Alvarez J., Rubio J.,
Veiras S. High thoracic epidural
block increases myocardial oxygen
availability in coronary surgery
patients Acta Anaesthesiol Scand.
2006;50(7):780-786.
20. Scott N. , Turfrey D., Ray D.,
Nzewi O., Suttcliffe N., Lal A.,
Norrie J., Nagels W., Ramayya G. A
prospective randomized study of
the potential benefits of thoracic
epidural anesthesia and analgesia
in patients undergoing coronary
artery bypass grafting Anesth Analg.
2001;93(3):528-535.
21. Hansdottir V., Phillip J., Olsen M.,
Eduard C., Houltz E., Ricksten
S. Thoracic epidural versus intravenous
patient-controlled analgesia
after cardiac surgery: a randomized
controlled trial on length of stay and
patient-perceived quality of recovery
Anesthesiology. 2006;104(1):142-151.
22. Lundstrom L., Nygard E., Hviid
L., Pedersen F., Ravn J., Aldershvile
J., Rosenberg J. The effect of
thoracic epidural analgesia on the
occurrence of late postoperative
hypoxemia in patients undergoing
elective coronary pypass surgery: a
randomized controlled trial Chest.
2005;128(3):1564-1570.
23. Catala E., Casas J., Unzueta M., Diaz
X., Aliaga L. Villar Landeira J. Continuous
infusion is superior to bolus
doses with thoracic paravertebral
blocks after thoracotomies J Cardiothorac
Vasc Anesth. 1996;10(5):586-
588.
24. Davies R., Myles P., Graham J. A
comparison of the analgesic afficacy
and side-effects of paravertebral vs
epidural blockade for thoracotomy
– a systematic review and metaanalysis
of randomized trials Br J
Anaesth. 2006;96(4):418-426.
25. Navlet M., Garutti I., Olmedilla
L., Perez-pena J., San Joaquin M.,
Martinez- Ragues G., Gomez-Caro
L. Paravertebral ropivacaine, 0.3%
and bupivacaine, 0.25% provide
similar pain relief after thoracotomy
J Cardiothorac Vasc Anesth.
2006;20(5):644-647.
26. Hura G., Knapik P., Misiolek
H., Krakus A., Karpe J. Sensory
blockade after thoracic paravertebral
injection of ropivacaine or
bupivacaine Eur J Anaesthesiol.
2006;23(8):658-664.
27. Canto M., Sanchez M., Casas M.,
Bateller M. Bilateral paravertebral
blockeade for conventional cardiac
surgery Anaesthesia. 2003;58(4):365-
370.
28. Dhole S., Mehta Y., Saxena H.,
Juneja R., Trehan N. Comparison of
continuous thoracic epidural and
paraverebral blocks for postoperative
analgesia after minimally invasive
direct coronary artery bypass
surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth.
2001;15(3):288-292.
29. Barr A., Tutngi E., Almeida A.
Parasternal intercostal block with
ropivacaine for pain management
after cardiac surgery: a doubleblind,
randomized, controlled
trial. J Cardiothorac Vasc Anesth.
2007;21(4):547-553.
30. McDonald S., Jacobsohn E., Kopacz
D., Desphande S., Helman J., Saliinas
F., Hall R. Parasternal block and local
anesthetic infiltration with levobupivaciane
after cardiac surgery with
desflurane : the effect on postoperative
pain, pulmonary function, and
tracheal extubation times. Anesth
Analg. 2005;100(1):25-32.
31. Kocabas S., Yedicocuklu D., Yuksel
E., Uysallar E., Askar F., Infiltration
of the sternotomy wound and
mediastinal tubes sites with 0.25%
levobupivacaine as adjunctive treatment
for postoperative pain after
cardiac surgery. Eur J Anaesthesiol.
2008;25(10):842-849.

Advertentie
Verkorte productinformatie Bridion 100 mg/ml oplossing voor injectie
Samenstelling: 1 ml Bridion 100mg/ml, oplossing voor injectie, bevat sugammadex
als natriumzout equivalent aan 100 mg sugammadex. Elke ml bevat 9,7 mg natrium.
Indicatie: Opheffing van de door rocuronium of vecuronium geïnduceerde
neuromusculaire blokkade. Bij kinderen en adolescenten wordt het gebruik van
sugammadex alleen aanbevolen bij standaardopheffing van een door rocuronium
geïnduceerde neuromusculaire blokkade. Dosering: Sugammadex dient intraveneus
te worden toegediend als eenmalige bolusinjectie. Sugammadex mag alleen worden toegediend door of onder
supervisie van een anesthesist. Het gebruik van een geschikte neuromusculaire monitortechniek wordt aanbevolen
om het herstel van de neuromusculaire blokkade te bewaken. De aanbevolen dosis sugammadex is afhankelijk van
het niveau van de neuromusculaire blokkade. De aanbevolen dosis is niet afhankelijk van de toegediende anesthesie.
Bridion kan worden verdund tot 10 mg/ml ten behoeve van een betere nauwkeurigheid van de dosering bij kinderen
(zie rubriek 6.6*). Standaardopheffing: Er wordt een dosis van 4 mg/kg sugammadex aanbevolen indien het herstel
ten minste 1–2 posttetanische tellingen (PTC) heeft bereikt na een door rocuronium of vecuronium geïnduceerde
blokkade. Een dosis van 2 mg/kg sugammadex wordt aanbevolen als spontaan herstel is opgetreden tot minimaal
het terugkeren van T2 na een door rocuronium of vecuronium geïnduceerde blokkade. Bij kinderen en adolescenten
(2–17 jaar) wordt voor standaardopheffing bij terugkeer van T2 na een door rocuronium geïnduceerde blokkade 2 mg/
kg sugammadex aanbevolen. Andere situaties van standaard opheffing bij kinderen en adolescenten zijn niet onderzocht
en worden daarom niet aanbevolen. Het gebruik van sugammadex bij voldragen pasgeborenen en zuigelingen
wordt niet aanbevolen. Onmiddellijke opheffing: Als er klinische noodzaak bestaat van onmiddellijke opheffing na
toediening van rocuronium, wordt een dosis van 16 mg/kg sugammadex aanbevolen. Onmiddellijke opheffing is bij
kinderen en adolescenten niet onderzocht en wordt daarom niet aanbevolen. Hernieuwde toediening sugammadex:
In de uitzonderlijke situatie dat zich postoperatief, na een initiële dosis van 2 mg/kg of 4 mg/kg, opnieuw een
blokkade voordoet (zie rubriek 4.4*), wordt een herhalingsdosis van 4 mg/kg sugammadex aanbevolen. Contraindicaties:
Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen:
Patiënten moeten kunstmatig worden beademd totdat de spontane ademhaling voldoende is hersteld. Andere geneesmiddelen,
die tijdens en na de operatie zijn gebruikt, kunnen de ademhalingsfunctie onderdrukken. In geval
dat hernieuwd optreden van een neuromusculaire blokkade wordt waargenomen, kunnen kunstmatige beademing
en hernieuwde toediening van sugammadex noodzakelijk zijn (zie rubriek 4.2*). Om hernieuwd optreden van neuromusculaire
blokkade te voorkomen, dienen de aanbevolen doses van sugammadex te worden gebruikt. Sugammadex
mag niet worden gebruikt voor opheffing van blokkades geïnduceerd door niet steroïde neuromusculair blokkerende
stoffen en door steroïde neuromusculair blokkerende stoffen, anders dan rocuronium of vecuronium. Indien
de neuromusculaire blokkade wordt opgeheven onder voortzetting van de anesthesie, dienen aanvullende doses
van het anestheticum en/of opioïd te worden gegeven op geleide van de klinische indicatie. Indien hernieuwde
neuromusculaire blokkade is vereist vóór het verstrijken van de aanbevolen wachttijd van 24 uur, dient een nietsteroïde
neuromusculair blokkerende stof te worden gebruikt. Sugammadex is niet onderzocht bij patiënten, die
rocuronium of vecuronium krijgen op de Intensive Care. Mogelijke interacties: In situaties waar mogelijke verdringingsinteracties
verwacht kunnen worden, dienen patiënten (na parenterale toediening van een ander geneesmiddel
binnen 6 uur na toediening van sugammadex) zorgvuldig gecontroleerd te worden op tekenen van hernieuwd
optreden van een blokkade (voor maximaal ongeveer 15 minuten). In situaties waar mogelijke bindingsinteracties
kunnen optreden wordt de arts geadviseerd om het geneesmiddel opnieuw toe te dienen of de toediening van een
therapeutisch gelijkwaardig geneesmiddel en/of niet farmacologische interventies te overwegen (zie rubriek 4.5*).
Nierfunctiestoornis: Het gebruik van sugammadex bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis wordt niet
aanbevolen. Leverfunctiestoornis: Patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis moeten met grote voorzichtigheid
worden behandeld. Vertraagd herstel: Aandoeningen waarbij sprake is van een verlengde circulatietijd, zoals
cardiovasculaire aandoeningen, gevorderde leeftijd of oedeemvorming kunnen gepaard gaan met langere hersteltijden.
Allergische reacties: Artsen moeten voorbereid zijn op de mogelijkheid van allergische reacties en de nodige
voorzorgsmaatregelen treffen. Natriumbeperkt dieet: Indien er meer dan 2,4 ml oplossing moet worden toegediend,
dient hier rekening mee te worden gehouden bij patiënten met een natriumbeperkt dieet. Verlenging van het QTcinterval:
De routinematige voorzorgsmaatregelen voor de behandeling van aritmie moeten in overweging worden
genomen. Pediatrische populatie: De interacties en waarschuwingen voor volwassenen gelden ook voor kinderen.
Interacties: Voor toremifeen, flucloxacilline en fusidinezuur konden verdringingsinteracties niet worden uitgesloten.
Voor hormonale anticonceptiva kon een klinisch relevante bindingsinteractie niet worden uitgesloten. In het algemeen
interfereert sugammadex niet met laboratoriumtests, met als mogelijke uitzondering de progesteronbepaling
in serum en bepaalde stollingsparameters. Bijwerkingen: De veiligheid van sugammadex is beoordeeld op basis van
een geïntegreerde veiligheidsdatabase van ongeveer 1700 patiënten en 120 vrijwilligers. Zeer vaak: Dysgeusie (metalen
of bittere smaak), werd vooral waargenomen na doses van 32 mg/kg sugammadex of hoger. Vaak: Complicaties
bij anesthesie, indicatief voor herstel van neuromusculaire functie. Soms: In een paar gevallen zijn allergieachtige
reacties (bijv. bloedstuwing, erythemateuze huiduitslag) gerapporteerd na gebruik van sugammadex waarvan er
een als milde allergische reactie is bevestigd. Na behandeling met sugammadex zijn enkele gevallen van awareness
gerapporteerd. Hernieuwd optreden van een blokkade: De incidentie van het hernieuwd optreden van een blokkade
was 2% na gebruik van sugammadex en 0% in de placebogroep. Vrijwel al deze gevallen kwamen voor in dose finding
onderzoeken met suboptimale doses (minder dan 2 mg/kg) (zie rubriek 4.4*). Longpatiënten: Net als bij alle patiënten
met een voorgeschiedenis van longcomplicaties, dient de arts zich bewust te zijn van het mogelijke optreden van
bronchospasmen. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: N.V. Organon, Kloosterstraat 6, 5349 AB
Oss, Nederland. Nummers van de vergunning voor het in de handel brengen: EU/1/08/466/001-2 Afleverstatus: U.R.
Datum van eerste verlening van de vergunning: 25 juli 2008. *Voor de volledige productinformatie verwijzen wij naar
de huidig goedgekeurde SPC.
VERKORTE PRODUCTINFORMATIE
ARCOXIA ® 30 mg filmomhulde tabletten
ARCOXIA ® 60 mg filmomhulde tabletten
ARCOXIA ® 90 mg filmomhulde tabletten
ARCOXIA ® 120 mg filmomhulde tabletten
Samenstelling
30, 60, 90 of 120 mg etoricoxib.
Indicaties
Symptomatische verlichting van artrose, reumatoïde artritis (RA),
spondylitis ankylopoetica en de pijn en verschijnselen van ontsteking
bij acute jichtartritis. De beslissing om een selectieve COX-2-
remmer voor te schrijven dient gebaseerd zijn op een beoordeling
van het totale risico van de individuele patiënt.
Contra-indicaties
Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor
één van de hulpstoffen; actief ulcus pepticum of GI-bloeding;
patiënten bij wie bronchospasmen, acute rhinitis, neuspoliepen,
angioneurotisch oedeem, urticaria, of allergie-achtige reacties
zijn opgetreden na gebruik van acetylsalicylzuur of NSAIDs,
waaronder COX-2-remmers; zwangerschap en borstvoeding;
ernstige leverdisfunctie (Child-Pugh-score ≥ 10); een geschatte
creatinineklaring < 30 ml/min; kinderen en adolescenten beneden
16 jaar; een inflammatoire darmziekte; congestief hartfalen
(NYHA II-IV); patiënten met hypertensie bij wie de bloeddruk
boven de 140/90 mmHg blijft en niet onder controle is; aangetoonde
ischemische hartziekte, perifeer arterieel vaatlijden en/
of cerebrovasculaire ziekte.
Waarschuwingen/voorzorgen
Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een voorgeschiedenis
van gastro-intestinale aandoeningen, zoals ulceratie en
GI-bloeding. Het risico op gastro-intestinale bijwerkingen neemt
verder toe als etoricoxib gelijktijdig wordt gebruikt met acetylsalicylzuur
(zelfs bij lage doses). Bij patiënten met een voorgeschiedenis
van ischemische hartziekte; bij patiënten met een
al bestaande aanzienlijk verminderde nierfunctie, onbehandeld
hartfalen, of cirrose moet controle van de nierfunctie worden
overwogen. De resultaten van klinische studies suggereren dat het
gebruik van geneesmiddelen uit de klasse van de selectieve COX-
2-remmers gepaard kan gaan met een verhoogd risico op trombotische
voorvallen, in het bijzonder myocardinfarct en beroerte
ten opzichte van placebo en sommige NSAIDs. Aangezien de
cardiovasculaire risico’s van etoricoxib kunnen toenemen met
de dosis en duur van de blootstelling, dient de kortst mogelijke
behandelingsduur en de laagste effectieve dagdosis toegepast
te worden. Patiënten met belangrijke risicofactoren voor cardiovasculaire
voorvallen (bijv. hypertensie, hyperlipidemie, diabetes
mellitus, roken) dienen slechts na zorgvuldige overweging te
worden behandeld met etoricoxib. Gezien het ontbreken van een
plaatjesremmend effect zijn COX-2-selectieve remmers geen substituut
voor acetylsalicylzuur ter profylaxe van trombo-embolische
cardiovasculaire ziekten. Daarom dienen behandelingen met
aggregatieremmers niet gestopt te worden. Alle niet-steroïdale
anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s), waaronder etoricoxib,
kunnen gepaard gaan met nieuw of recidiverend congestief
hartfalen. Voorzichtigheid moet worden betracht bij patiënten
met een voorgeschiedenis van hartfalen, linkerventrikeldisfunctie
of hypertensie en bij patiënten bij wie oedeem al om een andere
reden bestond. Etoricoxib gaat mogelijk gepaard met frequentere
en sterkere hypertensie dan sommige andere NSAIDs en selectieve
COX-2-remmers, vooral bij hoge doses. Daarom moet vóór
behandeling met etoricoxib de hypertensie onder controle zijn en
moet tijdens behandeling met etoricoxib speciale aandacht worden
gegeven aan controle van de bloeddruk. Bloeddrukcontroles
moeten binnen twee weken na instelling van de behandeling en
periodiek daarna plaatsvinden. Als de bloeddruk aanzienlijk stijgt,
moet een alternatieve behandeling worden overwogen.
Als tijdens de behandeling bij patiënten de functie van een van de
bovengenoemde orgaansystemen achteruitgaat, dienen passende
maatregelen genomen te worden en dient stopzetting van de
behandeling met etoricoxib te worden overwogen. Ouderen en
patiënten met een nier-, lever- of hartfunctiestoornis die etoricoxib
gebruiken moeten onder passend medisch toezicht blijven.
Voorzichtigheid moet worden betracht bij de instelling van behandeling
met etoricoxib bij patiënten met dehydratie. Etoricoxib kan
koorts en andere ontstekingsverschijnselen maskeren. Via postmarketing
surveillance werden ernstige huidreacties, waarvan
sommige fataal, waaronder exfoliatieve dermatitis, syndroom van
Stevens-Johnson en toxische epidermale necrolyse zeer zelden
gerapporteerd in verband met het gebruik van NSAIDs, waaronder
etoricoxib en enkele selectieve COX-2-remmers.
De hoeveelheid lactose in iedere tablet is waarschijnlijk niet
voldoende om intolerantieverschijnselen op te wekken.
Bijwerkingen:[Zeer vaak (≥ 1/10) Vaak (≥ 1/100 tot < 1/10)
Soms (≥ 1/1000 tot < 1/100) Zelden (≥ 1/10.000 tot < 1/1000)
Zeer zelden (< 1/10.000), niet bekend (kan met de beschikbare
gegevens niet worden bepaald)]
Infecties en parasitaire aandoeningen: Soms: gastro-enteritis,
infectie van de bovenste luchtwegen, urineweginfectie
Immuunsysteemaandoeningen: Zeer zelden: overgevoeligheidsreacties,
waaronder angio-oedeem, anafylactische/anafylactoïde
reacties, waaronder shock
Voedings- en stofwisselingsstoornissen:Vaak: oedeem/vochtretentie
Soms: meer of minder eetlust, gewichtstoename
Psychische stoornissen: Soms: angst, depressie, verminderde
scherpzinnigheid Zeer zelden: verwarring, hallucinaties
Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: duizeligheid, hoofdpijn
Soms: dysgeusie, slapeloosheid, paresthesie/hypo-esthesie,
slaperigheid
Oogaandoeningen: Soms: wazig zien, conjunctivitis
Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen: Soms: tinnitus, vertigo
Hartaandoeningen: Vaak: hartkloppingen Soms: boezemfibrilleren,
congestief hartfalen, niet-specifieke ECG-veranderingen,
myocardinfarct
Bloedvataandoeningen: Vaak: hypertensie Soms: opvliegers,
cerebrovasculair accident, TIA Zeer zelden: hypertensieve crisis
Ademhalings-, borstkast- en mediastinumaandoeningen: Soms:
hoest, dyspnoe, epistaxis Zeer zelden: bronchospasme
Maag-darmstelselaandoeningen: Vaak: maag-darmstoornissen
(zoals buikpijn, winderigheid, zuurbranden), diarree, dyspepsie,
epigastrische pijn, misselijkheid Soms: opgezette buik, zure
reflux, gewijzigd patroon van darmperistaltiek, constipatie, droge
mond, gastroduodenaal ulcus, prikkelbaredarmsyndroom, oesofagitis,
zweertjes in de mond, braken, gastritis Zeer zelden: ulcus
pepticum, waaronder gastro-intestinale perforatie en bloeding
(voornamelijk bij ouderen)
Lever- en galaandoeningen: Zeer zelden: hepatitis
Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: ecchymosis Soms:
faciaal oedeem, pruritus, uitslag Zeer zelden: urticaria, syndroom
van Stevens-Johnson, toxische epidermale necrolyse
Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Soms: spierkramp/spasme,
musculoskeletale pijn/stijfheid
Nier- en urinewegaandoeningen: Soms: proteïnurie Zeer zelden:
nierinsufficiëntie, waaronder nierfalen, meestal reversibel bij
stopzetting van de behandeling
Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen:
Vaak: asthenie/vermoeidheid, griepachtige aandoening
Soms: pijn op de borst
Onderzoeken: Vaak: verhoging van ALT of AST Soms: verhoogd
BUN, verhoogd creatinefosfokinase, verlaagd hematocriet, verminderd
hemoglobine, hyperkaliëmie, verminderd aantal leukocyten,
verminderd aantal trombocyten, verhoogd serumcreatinine,
verhoogd urinezuur. Zelden: verlaagd natriumgehalte in het bloed
De volgende ernstige bijwerkingen zijn gemeld in samenhang
met het gebruik van NSAID’s en kunnen voor etoricoxib niet
worden uitgesloten: nefrotoxiciteit waaronder interstitiële nefritis
en nefrotisch syndroom; hepatotoxiciteit waaronder leverfalen,
geelzucht en pancreatitis.
Farmacotherapeutische groep:
Farmacotherapeutische categorie: anti-inflammatoire en antireumatische
producten, niet-steroïden, coxibs, ATC Code: MO1
AH05
Afleverstatus
UR
Vergoeding en prijzen: ARCOXIA wordt volledig vergoed. Voor
prijzen: zie ZI-index.
Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) voordat u
ARCOXIA voorschrijft.
Januari 2009
Merck Sharp & Dohme BV
Waarderweg 39
2031 BN HAARLEM
Tel: 023-5153153
Referenties: 1. SmPC Instanyl® 50, 100, 200 µg/dosis, juli 2009 2. Christrup LL et al. Pharmacokinetics,
bridion_vpi_9x13-04.indd 1 05-09-2008 11:40:41 efficacy, and tolerability of fentanyl following intranasal versus intravenous administration in adults undergoing
third-molar extraction: a randomized, double-blind, double-dummy, two-way, crossover study.
Zeker Zaldiar
Clin Ther 2008;30:469-481 3. Kress HG et al. Efficacy and tolerability of intranasal fentanyl spray 50 to
200 mg for breakthrough pain in patients with cancer: a phase III, multinational, randomized, double blind,
placebo-controlled, crossover trial with a 10-month, open-label extension treatment period. Clin Ther 2009;31
4. Mercadante S et al. A comparison of intranasal fentanyl spray with oral transmucosal fentanyl citrate for the treatment of
breakthrough cancer pain – an open-label, randomised, crossover trial. Curr Med Res Opin 2009;25(11):2805-2815
Referenties: 1. Registratietekst Zaldiar. 2. Rosenthal et al. J Am Geriatr Soc. 2004 Mar;52(3):374-380.
3. Silverfi eld et al. Clin Ther. 2002 Feb;24(2):282-297. 4. Emkey et al. J Rheumatol. 2004 Jan;31(1):150-6.
Verkorte Productinformatie Zaldiar® / Zaldiar® Bruis 37,5 mg/325 mg
Samenstelling: ZALDIAR fi lmomhulde tabletten en ZALDIAR BRUIS bruistabletten bevatten 37,5
mg tramadol en 325 mg paracetamol. Indicaties: ZALDIAR en ZALDIAR BRUIS zijn bestemd voor de
symptomatische behandeling van matige tot ernstige pijn. Dosering: Het wordt aanbevolen de behandeling
te starten met twee (bruis)tabletten, maximale dosering per dag is acht (bruis)tabletten (overeenkomend met
300 mg tramadol en 2600 mg paracetamol). ZALDIAR en ZALDIAR BRUIS worden niet aanbevolen bij kinderen
jonger dan 12 jaar. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor tramadol, paracetamol of voor één van de
hulpstoffen. Acute intoxicatie met alcohol, hypnotica, centraal werkende analgetica, opioïden of psychotrope
middelen. Gebruik van MAO-remmers, ernstige leverfunctiestoornissen, epilepsie die niet voldoende onder
controle is door middel van behandeling. Speciale waarschuwingen: ZALDIAR en ZALDIAR BRUIS
worden niet aanbevolen bij patiënten met ernstige nierinsuffi ciëntie (creatinineklaring < 10 ml/min) of bij
ernstige ademhalingsinsuffi ciënte. Niet gelijktijdig gebruiken met andere paracetamol of tramadol bevattende
geneesmiddelen zonder een arts te raadplegen. Epilepsiepatiënten die met behandeling onder controle zijn of
patiënten die ontvankelijk zijn voor aanvallen, mogen alleen met ZALDIAR of ZALDIAR BRUIS worden behandeld
als dat absoluut noodzakelijk is. Gelijktijdig gebruik van opioïd-agonisten-antagonisten (nalbufi ne, buprenorfi ne,
pentazocine) wordt niet aangeraden. ZALDIAR en ZALDIAR BRUIS moeten met voorzichtigheid worden gebruikt
bij opioïd-afhankelijke patiënten of bij patiënten met een craniaal trauma, met een aanleg voor convulsieve
aandoeningen, galwegaandoeningen, in een toestand van shock, in een toestand van veranderd bewustzijn
van onbekende oorzaak, met problemen van het ademhalingscentrum of de ademhalingsfunctie, of met een
verhoogde intracraniale druk. Interacties: MAO-remmers, alcohol, carbamazepine en andere enzyminductoren,
opioïd-agonisten-antagonisten, SSRI’s, triptanen, andere opioïdderivaten, benzodiazepinen, barbituraten,
anxiolytica, hypnotica, sedatieve antidepressiva, sedatieve antihistaminica, neuroleptica, centraal werkende
antihypertensieve middelen, thalidomide, baclofen, warfarines, andere geneesmiddelen waarvan bekend is dat
ze CYP3A4 remmen, bupropion. Meest voorkomende bijwerkingen: misselijkheid, duizeligheid en
slaperigheid, hoofdpijn, beven, verwardheid, stemmingswisselingen, slaapstoornissen, braken, constipatie, droge
mond, diarree, abdominale pijn, dyspepsie, fl atulentie, zweten, pruritus. Houdbaarheid: ZALDIAR 3 jaar /
ZALDIAR BRUIS 2 jaar. Verpakking en prijs: ZALDIAR 30 of 60 tabletten per verpakking / ZALDIAR BRUIS 30
tabletten per verpakking. Prijs: zie Z-Index taxe. Registratienummer: ZALDIAR RVG 28113 / ZALDIAR BRUIS
RVG 101592. Afleverstatus: UR. Vergoeding: volledig vergoed. Datering IB tekst: ZALDIAR April
2008 en ZALDIAR BRUIS Maart 2010. Volledige productinformatie is op aanvraag verkrijgbaar:
Grünenthal B.V., Kosterijland 70-78, 3981 AJ Bunnik. Tel: 030 – 60 463 70. E-mail: info.nl@grunenthal.com
Nu ook als bruis beschikbaar
ZAL-ADV-20100426-16
Instanyl 50 microgram/dosis neusspray, oplossing. Instanyl 100 microgram/dosis neusspray, oplossing. Instanyl 200 microgram/dosis
neusspray, oplossing. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: 1 ml oplossing bevat fentanylcitraat equivalent aan
respectievelijk 500, 1000 en 2000 microgram fentanyl. 1 dosis (100 microliter) bevat respectievelijk 50, 100 en 200 microgram
fentanyl. Farmaceutische vorm: Neusspray, oplossing. Heldere, kleurloze oplossing. Therapeutische indicaties: Instanyl is geïndiceerd
voor de behandeling van doorbraakpijn bij volwassenen die al een onderhoudsbehandeling met opioïden ontvangen tegen chronische
kankerpijn. Doorbraakpijn is een tijdelijke exacerbatie van pijn die optreedt bovenop een bestaande, aanhoudende pijn die reeds onder
controle is. Patiënten die een onderhoudsbehandeling met opioïden ontvangen, gebruiken minstens 60 mg orale morfine per dag,
minstens 25 microgram transdermale fentanyl per uur, minstens 30 mg oxycodon per dag, minstens 8 mg orale hydromorfon per dag
of een equianalgetische dosis van een ander opioïd gedurende één week of langer. Dosering en wijze van toediening: De behandeling
dient te worden ingesteld door en onder toezicht te blijven van een arts met ervaring in de behandeling van kankerpatiënten met opioïden.
Voor verdere informatie, zie de volledige IB-tekst. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één
van de hulpstoffen. Gebruik bij opioïd-naïeve patiënten. Ernstige respiratoire depressie of ernstige obstructieve longaandoeningen.
Eerdere faciale radiotherapie. Terugkerende epistaxisaanvallen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Zoals bij
alle krachtige opioïden kan er klinisch significante respiratoire depressie optreden bij gebruik van fentanyl en moeten patiënten
geobserveerd worden op deze effecten. Patiënten met pijn die een chronische opioïdbehandeling ontvangen, ontwikkelen een tolerantie
voor respiratoire depressie en dus is het risico op respiratoire depressie bij deze patiënten lager. Gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die
het centrale zenuwstelsel onderdrukken kan het risico op respiratoire depressie verhogen. Bij patiënten met chronische obstructieve
longaandoeningen kan fentanyl ernstigere bijwerkingen hebben. Bij deze patiënten kunnen opioïden de ademhalingsprikkel onderdrukken
en de weerstand van de luchtwegen verhogen. Fentanyl dient met zorg te worden toegediend aan patiënten met matige tot
ernstige lever- of nierfunctiestoornissen. De invloed van lever- en nierfunctiestoornissen op de farmacokinetiek van Instanyl is niet
geëvalueerd; wanneer fentanyl echter intraveneus wordt toegediend, is de klaring gewijzigd als gevolg van lever- en nierfunctiestoornissen,
veroorzaakt door veranderingen in metabole klaring en plasma-eiwitten. Fentanyl dient met zorg te worden gebruikt
bij patiënten met tekenen van een verhoogde intracraniale druk, een verminderd bewustzijn of coma. Instanyl dient met zorg te
worden gebruikt bij patiënten met een hersentumor of hoofdletsel. Fentanyl kan bradycardie veroorzaken. Fentanyl dient daarom
met zorg te worden toegediend aan patiënten met bradyaritmie. Opioïden kunnen hypotonie veroorzaken, vooral bij patiënten met
hypovolemie. Instanyl dient daarom met zorg te worden gebruikt bij patiënten met hypotonie en/of hypovolemie. Als de patiënt
herhaalde episodes van epistaxis of nasaal ongemak ervaart bij het gebruik van Instanyl, dient een andere toedieningsvorm voor de
behandeling van doorbraakpijn overwogen te worden. De totale blootstelling aan fentanyl bij personen met een verkoudheid, zonder
eerdere behandeling met een nasale vasoconstrictor, is vergelijkbaar met die bij gezonde personen. Tolerantie en lichamelijke en/
of psychische fhankelijkheid kan optreden na herhaald gebruik van opioïden zoals fentanyl. Iatrogene verslaving na therapeutisch
gebruik van opioïden komt echter zelden voor bij de behandeling van kankergerelateerde pijn. Ontwenningsverschijnselen kunnen
optreden door de toediening van stoffen met opioïd-antagonistische activiteit, bijv. naloxon, of door analgetica met een gecombineerde
agonistische en antagonistische werking (bijv. pentazocine, butorfanol, buprenorfine, nalbufine). Wanneer de behandeling met
Instanyl wordt gestart, dienen andere toedieningsvormen overwogen te worden voor gelijktijdige behandeling van samenlopende
ziektes die via de neus kunnen worden behandeld. Bijwerkingen: Met het gebruik van Instanyl kunnen typische opioïd-gerelateerde
bijwerkingen worden verwacht. Vaak zullen na voortgezet gebruik van het geneesmiddel de meeste van deze bijwerkingen verdwijnen
of in intensiteit afnemen. De meest ernstige bijwerkingen zijn respiratoire depressie (mogelijk leidend tot apneu of ademstilstand),
circulatoire depressie, hypotensie en shock. Alle patiënten dienen nauwlettend te worden geobserveerd op deze bijwerkingen.
De volgende categorieën worden gebruikt om de bijwerkingen volgens frequentie van voorkomen te rangschikken: zeer vaak (≥1/10);
vaak (>1/100 en 1/1.000 en 1/10.000 en

Het Nederlands Tijdschrift voor
Anesthesiologie
kondigt met
gepaste trots aan
N T v A
prof. dr.
RITSEMA
VAN ECK
AWARD
Van harte nodigen wij auteurs uit, werkzaam aan een
Nederlandse afdeling Anesthesiologie, tot het indienen
van hun internationale publicaties, die in de periode
van 1 juli 2009 – 30 juni 2010 zijn gepubliceerd. Deze
worden beoordeeld door een onafhankelijk expertcomité
bestaande uit de Kernredacteuren NTvA en het Stichtingsbestuur
NTvA. De drie meest oorspronkelijke publicaties
worden beloond met geldprijzen bestaande uit:
1e award € 3.000,-
2e award € 2.000,-
3e award € 1.000,-
De winnende awards worden
gepubliceerd in het NTvA met een
explicatie van de hoofdredacteur,
waarbij de winnende Awardauteur
zich met het indienen van
een publicatie verplicht tot een
beschrijving van de inbedding van
de publicatie en het onderzoek in
een brede context.
De uitreiking van de NTvA – Prof.
Dr. Ritsema van Eck Awards
vindt plaats tijdens de NVA –
Wetenschapsdag 2010 met een
feestelijk tintje.
Dien daarom zo spoedig mogelijk uw publicatie in
Dit initiatief wordt mede mogelijk gemaakt door
Graag voor 30 juni 2010 (artikelen met postdatum na 30.06.2010 kunnen niet in aanmerking komen voor de
Awards) naar de redactie van het NTvA – ntva@mumc.nl - onder vermelding
NTvA – Prof. Dr. Ritsema van Eck Award 2010
Award voorwaarden zijn van toepassing; op te vragen bij de redactie van het NTvA via een e-mail: ntva@mumc.nl

Nu kunt u snel en veilig antagoneren
onafhankelijk van diepte
Verkorte productinformatie zie elders in dit blad
* Mediane waarde
BRIDION ® heft snel en veilig
het neuromusculaire blok op,
onafhankelijk van de diepte:
Uniek werkingsmechanisme: BRIDION inactiveert
rocuronium en vecuronium door inkapseling.
Nu ook snelle opheffing van een diep blok
– 2,7 minuten bij een rocuronium blok *
– 3,3 minuten bij een vecuronium blok *
Weinig kans op bijwerkingen
Geen anticholinergica nodig
NIEUW
Grip op spierverslapping
2008-NL-467