Kwaliteitsvolle zorg voor het kind in het ziekenhuis, nu en in de ...

Kwaliteitsvolle zorg
voor het kind in het
ziekenhuis, nu en
in de toekomst
Ook morgen nog zeker van
pediatrische zorgen

Colofon:
Redactie:
Dr. Johan Pauwels
Met inhoudelijke bijdrage van:
• De werkgroep pediatrie van Zorgnet Vlaanderen en ICURO
onder voorzitterschap van Erwin Bormans
• Het Vlaams Patiëntenplatform
Eindredactie:
Lieve Dhaene, Catherine Zenner
Vormgeving:
www.dotplus.be
D/2011/12607/1
ISBN 978-94-913-2300-3
Tweede gewijzigde elektronische versie
© Zorgnet Vlaanderen
Guimardstraat 1
1040 Brussel

Inhoud
Woord vooraf 5
Probleemverkenning 6
1. Maatschappelijke evoluties 10
1.1. Toename van het aantal kinderen 10
1.2. Tendens tot meer subspecialisatie 11
1.3. Sterke toename van armoede en onwetendheid 12
1.4. Wijzigende pathologie en behandelingen 12
1.5. Exponentiële toename van communicatie- en informatiemogelijkheden 13
1.6. Meer dagopnames en minder overnachtingen op E-dienst 13
1.7. Te weinig beleidsaandacht voor medische preventie 15
1.8. Afbouw van het aantal en de grootte van de kinderdiensten 15
2. Uitdagingen voor de kinderdiensten, nu en in de nabije toekomst 17
2.1. SWOT-analyse vanuit het kind-perspectief inzake chronische zorg 17
2.2. Analyse vanuit het kind-perspectief inzake acute zorg 20
2.3. Analyse vanuit het perspectief van de kinderartsen 20
2.4. Analyse vanuit het perspectief van de kinderartsen in opleiding 24
2.5. SWOT-analyse vanuit de ziekenhuisdirecties 25
3. Voorstel voor een toekomstgerichte zorg voor kinderen 32
3.1. De ziekenhuispediatrie is veel meer dan de klassieke E-dienst 32
3.2. Het zorgprogramma moet verder verfijnd worden vanuit 33
kwalitatieve doelstellingen
3.3. Meer samenwerking ten dienste van kwaliteitsoptimalisatie 36
3.4. De ziekenhuiszorg voor het kind dient in zijn geheel te worden
erkend en gefinancierd 40
3.5. Nood aan innovatieve heroriëntering zowel in de basiszorg als
in de hypergespecialiseerde zorg 41
3.6. Pediater is beroep met toekomst, nieuwe expertises zijn nodig 44
3.7. Oorzaken van het tekort aan ziekenhuispediaters aanpakken,
niet de gevolgen 44
3.8. Kwaliteit is niet gelijk aan kwantiteit 46
4. Conclusies 49
Bibliografie 52
Kwaliteitsvolle zorg voor het kind in het ziekenhuis, nu en in de toekomst
3

4 Zorgnet Vlaanderen

Woord vooraf
Het laatste decennium zat het aantal geboorten in Vlaanderen weer sterk in de lift. Verwacht
wordt dat die trend zich ook de volgende jaren zal doorzetten. De groep kinderen die in de
komende jaren zorg zal nodig hebben groeit niet alleen, er dienen zich ook stevige sociale
uitdagingen aan. Steeds meer kinderen worden immers geboren in een gezin in armoede of
hebben een moeder die geen Nederlands kent en niet vertrouwd is met de hedendaagse inzichten
over zuigelingenzorg, vaccinaties en medische opvolging.
Ook in de kindergeneeskunde grepen in de afgelopen decennia belangrijke ontwikkelingen
plaats. Waar pediatrie vroeger voornamelijk gericht was op de behandeling van acute
infectieziekten en ondervoeding, zien we nu meer neurologische en psychische problematiek,
astma, obesitas, diabetes en kanker. Er is een belangrijke tendens tot subspecialistie,
maar tegelijk blijft een goede pediatrische basiszorg heel belangrijk. Daarnaast is ziekenhuispediatrie
al vele jaren een weinig aantrekkelijke discipline. Kinderartsen in het ziekenhuis
hebben een hoge wachtbelasting en – in vergelijking met andere medische specialismen –
een lage vergoeding.
Als de overheid de regelgeving niet verandert, dan zal in de nabije toekomst één op de vier
kinderafdelingen in de Belgische ziekenhuizen moeten sluiten. Vanaf 2012 moet elk zorgprogramma
immers vier voltijdse kinderartsen tellen. Dit scenario kan grote gevolgen hebben.
Willen we voldoende kwaliteitsvolle zorg blijven garanderen aan elk kind dat zich aanbiedt in
een ziekenhuis, dan moeten dringend een aantal problemen ten gronde worden aangepakt.
De werkgroep pediatrie van Zorgnet Vlaanderen, in samenwerking met ICURO, analyseerde
de problematiek en reikt in dit cahier een aantal concrete voorstellen aan voor de hervorming
van het zorgprogramma pediatrie. Differentiatie, horizontale en verticale samenwerking vormen
de sleutelwoorden. Hiermee willen we een aanzet geven tot een breed gedragen en toekomstgericht
langetermijnbeleid. Daarbij streven we naar een kwaliteitsniveau dat internationaal
mee vooraan blijft staan en beoordeeld kan worden op basis van objectieve resultaten.
Het ultieme doel bestaat erin om te zorgen dat, ook morgen nog, kwaliteitsvolle pediatrische
zorg voor ieder ziek kind toegankelijk is.
We danken de werkgroep voor zijn inzet, met in het bijzonder voorzitter Erwin Bormans en
voormalig voorzitter Frank Lippens. Dank gaat eveneens uit naar het Vlaams Patiëntenplatform
dat essentiële input gaf voor het perspectief van de patiënt.
Nu is het aan het beleid. We doen dan ook een warme oproep aan de politieke verantwoordelijken
om de zorg voor het zieke kind in de toekomst nu veilig te stellen.
Brussel, juli 2011
Peter Degadt
gedelegeerd bestuurder
Guido Van Oevelen
voorzitter
Kwaliteitsvolle zorg voor het kind in het ziekenhuis, nu en in de toekomst
5

Probleemverkenning
Vanuit het perspectief van het kind
Kinderen worden best zo kort mogelijk onttrokken aan hun vertrouwde omgeving. In het belang
van het kind werken de ziekenhuizen en kinderartsen daarom de laatste jaren zo veel
mogelijk met daghospitalisatie of korte opnames. In haar regelgeving vertrekt de overheid
momenteel echter nog te weinig vanuit de patiëntjes. Ze blijft het zorgprogramma voor kinderen
te veel vereenzelvigen met overnachtingen op de pediatrische afdeling. Indien er geen
actualisatie komt van de regelgeving, dan is de ziekenhuispediatrie – en daarmee de gespecialiseerde
zorg voor het kind in het ziekenhuis – ernstig bedreigd. De meerwaarde voor het
kind van een pediatrische ondersteuning aan de spoedgevallendienst, de materniteit en tal
van andere diensten en disciplines is momenteel immers amper of niet meegenomen in de
federale erkennings- en financieringslogica.
Daarnaast variëren de noden van elk kind. Dat kan gaan van het geruststellen of begeleiden
van ouders wanneer een baby veel lijkt te huilen tot een zeer intensieve verzorging voor
hart-longtransplantatie bij mucoviscidosepatiëntjes. Het is daarom logisch dat het zorgprogramma
voor kinderen die brede waaier aan noden ook reflecteert. Tevens zijn de zorgmogelijkheden
per ziekenhuis verschillend. Hoe meer supergespecialiseerde zorg nodig is, des
te belangrijker het is om die te concentreren in specifieke kenniscentra. Daartegenover staat
dat het merendeel van de ziekten bij kinderen geen gesofisticeerde behandeling of diagnoseapparatuur
vergen. Zeer vaak volstaat een goed klinisch nazicht met aandacht voor het kind
en zijn naaste omgeving. Omdat een kind niet los kan worden gezien van het gezin en de
omgeving waarin het functioneert, is de nabijheid van de tweedelijnszorg en een goede samenwerking
met de eerstelijn dan weer heel belangrijk.
Vanuit de sociale diversiteit tussen arm en rijk
Als de overheid haar regelgeving niet actualiseert, dan zal in de nabije toekomst één op de
vier kinderafdelingen moeten sluiten. Dat zal de gezondheidskloof tussen rijk en arm verder
vergroten. 1,2 Dat staat haaks op de inspanningen die internationaal geleverd worden om deze
gezondheidskloof te dichten. 3 Het recht op gepaste gezondheidszorg voor elk kind is immers
opgenomen in art. 24 van het Verdrag inzake de Rechten van het Kind. Een dergelijk grootschalig
sluitingsscenario heeft forse consequenties voor de toegankelijkheid van zorg voor
kinderen.
Onder meer Buchmueller toonde duidelijk het negatieve effect aan van het sluiten van zowel
stedelijke als rurale ziekenhuizen op de zorg voor mensen met lage inkomens. 4 Een spoedgevallendienst
is vaak de enige medische (uit)weg die armen kennen of nemen. 5 Ook de toegankelijkheid
van spoedeisende zorg in het algemeen komt hierdoor in het gedrang. Het uitbaten
van een gespecialiseerde functie spoed en van een MUG is immers gekoppeld aan de voorwaarde
dat men ten allen tijde een beroep moet kunnen doen op een geneesheer-specialist in
de pediatrie. 6 Door die impact op de spoeddienst kan het negatieve effect op de gezondheidskloof
verder uitbreiden tot en met de geriatrische patiënten. 7,8
1 Currie J. 2003.
2 Flores G. et al. 2009.
3 CSDH (Commission on Social Determinants of Health) 2008.
4 Buchmueller T. 2006.
5 Halfon N. et al. 1996.
6 Art. 10 5° KB van 27 april 1998.
7 Xu K. et. al. 2009.
8 Vigdor E. 1999.
6
Zorgnet Vlaanderen

Er zijn ook repercussies te verwachten op de materniteitswerking en de zuigelingenoverleving.
Een scenario waarin men noodgedwongen een beroep gaat doen op de eerstelijn voor
problemen die tweedelijnszorg vereisen, is immers niet gewenst. Zo toonde een Nederlandse
studie aan dat de kans op babysterfte bij laagrisicobevallingen uitgevoerd door vroedvrouwen
buiten het ziekenhuis 2,3 keer hoger ligt dan bij de hoogrisicobevallingen die gebeurden
door een gynaecoloog in het ziekenhuis. 9 Men kan dus zeker de expertise en de omkadering
van de tweedelijnsopvang niet zomaar ongestraft vervangen door “alternatieven”.
Vanuit de tegenstelling tussen beleid en realiteit
In het KB van 13 juli 2006 (art. 25 §2) is voorzien dat er per zorgprogramma vier voltijdse equivalenten
(VTE) pediaters nodig zijn in plaats van de huidige drie. Het KB treedt in werking op
1 januari 2012. De verplichting zal onvermijdelijk leiden tot de sluiting van een kwart van de
kinderafdelingen in de Belgische ziekenhuizen. 10 Aangezien het aantal beschikbare pediaters
dat in een ziekenhuis wil werken zeer beperkt is, is deze verplichting daarenboven steeds
minder evident om in de praktijk te realiseren. 11
Bijkomend probleem is het grote negatieve saldo tussen vacatures en afstuderende kinderartsen,
nu maar ook de volgende jaren. Bovendien voltooien niet alle pediaters in opleiding hun
opleiding. Het aantal pediaters dat wel afstudeert, is bovendien niet het aantal dat effectief
begint in een ziekenhuis. De correcte naleving in Vlaanderen van de federale beperking (contingentering)
van artsen zorgt mee voor een nog nijpender tekort aan ziekenhuispediaters.
Het totaal aantal kinderartsen in opleiding in België daalde over de laatste jaren en het aantal
beschikbare specialisten is niet billijk verdeeld over het land. 12 Zo startten er in 2008 26 Nederlandstalige
artsen hun opleiding pediatrie versus 31 Franstalige.
De Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen (NRZV) adviseerde eind 2008 dan ook om
de verplichting tot het optrekken van drie naar vier kinderartsen weg te laten. Dat is, gezien
de huidige context van de arbeidsmarkt, de enige logische piste. De hoge belasting van de
huidige medische permanentie zorgt er echter voor dat dit advies weinig steun vindt bij de
meeste kinderartsen. De kinderartsen zijn immers niet langer bereid om dergelijke zware permanenties
op te blijven nemen. We spreken dan over een wachtbelasting van één op de drie
nachten en weekends, gecombineerd met toenemende aanmeldingen op spoed na de kantooruren
en in de weekends, en de vaak vereiste aanwezigheid bij specifieke en bij moeilijke
bevallingen. Dergelijke intense wachtbelastingen vormen een reëel knelpunt dat eveneens
om een oplossing vraagt.
De federale minister van Volksgezondheid nam recent al een aantal lovenswaardige maatregelen.
Zo werd het College voor het Zorgprogramma voor Kinderen opgericht en geïnstalleerd.
De mogelijkheid werd verkend om subspecialismen in de pediatrie te erkennen via
een adviesvraag aan de Hoge Raad voor Geneesheren-specialisten en Huisartsen. Er werden
verschillende initiatieven genomen voor een betere organisatie van de pediatrische hemato
-oncologie in het kader van het Kankerplan. Er zijn plannen om derdelijns pediatrische intensieve
zorgeenheden volwaardig uit te bouwen. Er werden maatregelen getroffen in het
RIZIV-budget voor een forfaitair honorarium voor de permanentie pediatrie 13 en de FOD
Volksgezondheid bestelde een studie naar de mogelijkheid voor het organiseren en financieren
van een pediatrisch dagziekenhuis.
9 Evers A. 2010.
10 Bevraging Zorgnet Vlaanderen i.s.m. ICURO in mei 2009 (responsgraad 56%, 31/55 met zorgprogramma’s
voor kinderen in Vlaanderen). Bevestigd door bevraging van FOD in juni 2009 op basis bevraging alle zorgprogramma’s
België.
11 Slechts 30% van kinderartsen in opleiding geeft aan in een ziekenhuis te willen werken. De Wever A et al. 2008.
12 De Wever A. et al. 2008.
13 Verzekeringscomité van 2 juli 2010 Akkoord 2009-2010; Nota CGV 2010/240.
Functiedifferentiatie en functieclassificatie in de verpleegkundige beroepsbeoefening
7

Die maatregelen lossen het probleem evenwel niet structureel op. De ziekenhuispediatrie
(net zoals de kinderpsychiatrie, spoedgeneeskunde, endocrinologie, geriatrie en andere belangrijke
diensten/disciplines voor een algemeen ziekenhuis) is al jaren weinig aantrekkelijk.
Belangrijkste oorzaak is de ernstige scheeftrekking van de verdeling van de honoraria over
de verschillende medische disciplines door de relatieve onderwaardering van het klinische
werk. De meeste disciplines – en parallel ook de aan hen gelinkte ziekenhuisdiensten – met
een hoge verantwoordelijkheid en grote beschikbaarheidsvereisten verdienen merkwaardig
genoeg veel minder dan ondersteunende, technische disciplines en hun diensten. De terugbetaling
van een aantal toezichtshonoraria in de pediatrie is weliswaar de voorbije jaren
verhoogd, maar dat compenseert amper het negatieve effect van de drastische terugval in
klassieke hospitalisatie in het afgelopen decennium. 14 Het is een weinig doordachte steunmaatregel
gebleken.
In voorliggend cahier schetsen we eerst een aantal uitdagingen en evoluties in de bredere
maatschappij en in de kindergeneeskunde. Vervolgens onderzoeken we hoe de pediatriediensten
op die ontwikkelingen dienen in te spelen. We focussen achtereenvolgens op de
verwachtingen van de patiënten, nadien geven we een aantal bevindingen mee vanuit het
perspectief van de kinderartsen en de kinderartsen in opleiding, om dit deel te eindigen met
een SWOT-analyse van de pediatriediensten door de Vlaamse ziekenhuisdirecties. In deel
drie formuleert Zorgnet Vlaanderen concrete voorstellen voor aanpassingen aan het zorgprogramma
pediatrie, dat diversificatie en horizontale en verticale netwerking moet mogelijk
maken.
14 De Wever A. et al. 2008.
8 Zorgnet Vlaanderen

Kwaliteitsvolle zorg voor het kind in het ziekenhuis, nu en in de toekomst
9

1
Maatschappelijke evoluties
1.1. Toename van het aantal kinderen
Het afgelopen decennium steeg het geboortecijfer in Vlaanderen aanzienlijk: van 60.790 in
2001 naar 70.302 in 2008 (volgens de registraties van Kind en Gezin 15 ). Het verschil met de
cijfers van de FOD Economie (68.394 officiële geboorten in Vlaanderen) valt te verklaren door
het meerekenen van pasgeborenen van asielzoekers en illegale immigranten en door een
administratieve vertraging op de bevoegde federale overheidsdienst voor de registratie van
officiële immigranten. Uiteraard kunnen al deze kinderen effectief hulp nodig hebben. We
dienen ze dus mee te tellen in de werkbelasting.
Door de economische crisis zijn de cijfers voor 2009 atypisch en 0,9% lager dan in 2008. Het
vruchtbaarheidscijfer steeg in 2008 tot 1,82 kinderen per vrouw, het hoogste peil sinds 1974. 16
Daarnaast nam ook het aantal te vroeg geboren kinderen gestaag toe. Ook voor de eerstvolgende
jaren verwacht men nog een verdere stijging van het aantal geboorten, alvorens te stabiliseren
op dit hoge niveau. 17 Met 11,1 geboorten per 1.000 inwoners zat Vlaanderen in 2008
boven het Europese gemiddelde van 10,9. Terwijl het Europese gemiddelde al jaren stabiel is,
zien we in Vlaanderen een gestage stijging. In 1991 werden 94,7% van de kinderen à terme
geboren, in 2008 zakte dat aantal tot 92,6%. 18
Figuur 1. Evolutie van het geboortecijfer en prognoses Vlaanderen (Fod Economie 2008)
70.000
geboortes
68.000
66.000
64.000
62.000
60.000
58.000
56.000
54.000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
1.2. Tendens tot meer subspecialisatie
De grote gezondheidswinst en de spectaculaire toename van de levensverwachting tijdens de
afgelopen 100 jaar, zowel in België als in de andere Westerse landen, is voor een groot deel toe
te schrijven aan de gradueel verbeterde zuigelingenzorg en de openbare hygiënemaatregelen.
Op het vlak van voeding, hygiëne en de bestrijding van infectieziekten werden immense re-
15 Buysse B. 2010.
16 Buysse B. 2009.
17 Fod Economie. 2008.
18 Cammu H. et al. 2008.
10 Zorgnet Vlaanderen

sultaten geboekt, die een belangrijke bijdrage leverden aan de stijging van de human development
index. Voor België evolueerde die van 0,63 in 1910 naar 0,94 in 2000. 19
De pediatrie was vroeger vooral gericht op de bestrijding van infecties en problemen inherent
aan ondervoeding. Door de bijzondere gezondheidsresultaten die op dat vlak werden geboekt,
is de focus zich gaandeweg gaan verleggen naar aandoeningen die voordien als onbehandelbaar
werden beschouwd, onder meer aangeboren hartafwijkingen 20 , vroeggeboorte 21
en kanker. De overlevingskans bij kinderen met kanker bedraagt nu globaal 85%, 50 jaar
geleden was dat nog 0%. 22
Om de recentste wetenschappelijke verworvenheden snel te kunnen implementeren, is een
verdere subspecialisatie binnen de pediatrie nodig. Het is immers gemakkelijker om binnen
een subdiscipline de meest actuele richtlijnen te volgen en de bijhorende diagnostische en
behandeltechnieken te beheersen. Een (sub)discipline kan daardoor in al haar facetten worden
uitgeoefend, waarbij ter zake opgeleide pediaters ook de technische aspecten (bronchoscopie,
coloscopie, echografie…) kunnen uitvoeren.
Aan subspecialisatie zijn echter ook nadelen verbonden. Zo wordt het een grote uitdaging
om een holistisch antwoord te blijven bieden op de zorgvraag van kinderen. Gezins- en
omgevingsfactoren spelen immers een erg belangrijke rol in het voorkomen, het ontstaan
of het monitoren van gezondheidsproblemen bij kinderen. Het is dan ook essentieel om
rekening te houden met het biopsychosociaal model van Engel. 23 We moeten vermijden dat de
patiëntjes verloren lopen in een gefragmenteerde zorg die door drie krachten wordt voortgestuwd:
meer professionalisering, meer specialisering en meer decentralisatie. 24
Het is dus belangrijk voldoende dwarsverbindingen in te bouwen via zorgketens en zorgnetwerken.
Ter illustratie: zuigelingen worden soms alleen behandeld voor een femurfractuur,
zonder dat de betrokken zorgverstrekker voldoende stilstaat bij de oorzaak (zeer grote kans
op kindermishandeling). Bij de opname van een huilbaby van wie alle onderzoeken negatief
zijn, wordt dan weer vaak gedacht aan een ‘sociale’ of ‘onterechte’ opname. De ouders krijgen
dan weleens enkel de boodschap dat er geen medische reden is tot ongerustheid. De indirecte
vraag van oververmoeide, radeloze ouders met verminderde draagkracht wordt daarbij niet
altijd herkend of beantwoord.
Een ander belangrijk nadeel is dat deze subdisciplines alleen in zeer grote pediatrische diensten
dag en nacht beoefend kunnen worden. Er zijn per subdiscipline immers minimaal twee
pediaters nodig om de continuïteit van zorgen te kunnen borgen. In alle andere ziekenhuizen
moeten de pediaters voldoende algemene kennis en vaardigheden behouden zodat ze tijdens
hun wachten een goede eerste opvang kunnen bieden voor alle zich aandienende pathologie.
Die brede kennisvereiste hypothekeert een zeer ver doorgedreven specialisatie.
1.3. Opnieuw sterke toename van armoede en onwetendheid
We moeten erover waken dat we de knappe historische realisaties van de pediatrie niet beschouwen
als definitief verworven. Bijvoorbeeld in de achterstandswijken van Rotterdam
worden opnieuw bijzonder slechte gezondheidsresultaten bij jonge kinderen behaald 25 , die
19 Devos I. 2005.
20 Tchervenkov C. 2008.
21 Veit-Sauca B. 2008.
22 Askins M. 2008.
23 Engel G. 1977.
24 Ahgren B. 2003.
25 Steegers E. 2008.
Kwaliteitsvolle zorg voor het kind in het ziekenhuis, nu en in de toekomst
11

voor al te wijten zijn aan inwijking, toename van armoede en onwetendheid. De (kans)armoede
bij gezinnen met jonge kinderen is de laatste jaren jammer genoeg ook in Vlaanderen gestegen
van 4,7% in 2000 naar 8,3% in 2009. 26 Daarnaast is er een forse stijging van het aantal moeders
dat geen Nederlands kent en dat niet vertrouwd is met de moderne inzichten over optimale
zuigelingenvoeding, de preventie van infectieziekten (vaccinatie), medische opvolging enz.
Momenteel heeft 20% van de kinderen in Vlaanderen een moeder die buiten België geboren is,
in de provincie Antwerpen bedraagt dat aantal zelfs ruim 28%. 27 Bovendien zorgen de minder
sterke familieverbanden – denk aan de vele eenoudergezinnen waarvan sommigen erg geïsoleerd
leven – ervoor dat praktische ervaring minder gemakkelijk wordt doorgegeven.
1.4. Wijzigende pathologie en behandelingen
Als we kijken naar de evolutie van de pathologie, dan zien we in Europa een toenemende
problematiek bij kinderen van onder meer astma, neurologische ontwikkelingsstoornissen,
mannelijke genitale malformaties en kanker. 28 Een Nederlandse studie geeft meer gedetailleerd
de groeiende kinderpathologie weer 29 :
• prematuriteit, intra-uteriene groeiretardatie
• testiculair dysgenese syndroom 29
• obesitas
• diabetes type I en type II
• astma, atopie en hooikoorts
• autisme, attention deficit and hyperactivity disorder (ADHD), leerstoornissen,
gehoorproblemen
• kanker
Deze pathologie wordt in verband gebracht met verschillende externe factoren zoals voeding,
levensstijl (tabak- en alcoholgebruik) en gezondheid van de ouders, leefomgeving (stedelijk
of landelijk) en de interactie tussen ouders en kinderen. Specifiek voor de kankers stellen
we vast dat de prognose voor overleving sterk verbeterd is, maar dat daardoor nu ook een
stijgend aantal secundaire kankers ten gevolge van chemotherapie wordt waargenomen. 30
Ook voor een aantal andere – vaak congenitale – aandoeningen geldt dat de overlevingskans
fors is gestegen, maar dat deze kinderen wel een blijvende specifieke opvolging nodig hebben,
soms tot in de volwassenheid. Dat leverde een nieuwe term op, met name ‘pedogeriatrie’.
31
Daarnaast vormen oude (terugkeer van extreem resistente tuberculose 32 ) en nieuwe (bv. Sars)
infecties een sterk toenemende gezondheidsbedreiging, zeker voor zuigelingen en jonge kinderen.
In de volgende jaren verwachten we op dat vlak ernstige problemen in Europa. 33 In
de winter van 2009 konden we ons een voorstelling maken van hoe verregaand een grieppandemie
zou kunnen toeslaan. Gelukkig bleef het bij een generale repetitie: als het Sars
was geweest in plaats van influenza A/H1N1, dan zou gebleken zijn hoe beperkt onze buffercapaciteit
is voor dergelijke rampen (te weinig opnamecapaciteit, te weinig isolatiemogelijkheden,
te weinig capaciteit aan intensieve zorgen, tekorten aan aangepast pediatrisch (beademings)materiaal…).
26 Buysse B. 2010.
27 Buysse B. 2009.
28 Pallapies D. 2006.
29 Van den Hazel P. 2006.
30 Pallapies D. 2006.
31 Grünberg J. 2010.
32 Whittaker E. 2008.
33 WHO European Ministerial Forum. 2007.
12 Zorgnet Vlaanderen

Verschillende publicaties stellen dat de geneeskunde zich de komende honderd jaar vooral
zal moeten toeleggen op een correcte toepassing van de predictieve geneeskunde. 34,35 Daarbij
staat de pediatrie opnieuw in ‘pole position’. Kindergeneeskunde is immers vertrouwd
met genetische informatie en risicoprofielen inzake genetisch bepaalde aandoeningen.
De pediatrie heeft m.a.w. het potentieel om de volksgezondheid opnieuw een forse duw in
de rug te geven. We verwachten ook veel van de inspanningen die Europa al jaren doet om
onderzoek te stimuleren naar de behandelingsmogelijkheden voor zeldzame aandoeningen.
Daarin past ook de ontwikkeling van gepaste medicatie voor veeleer kleine doelgroepen zoals
kinderen. Recent werd binnen het European Medicines Agency (EMEA) een pediatrisch comité
opgericht, om de gezondheid van kinderen beter te beschermen. 36 Daarvoor werkt EMEA
samen met de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) en de Europese koepel van
patiëntenverenigingen voor zeldzame aandoeningen (Eurordis).
Tot slot is er binnen het Europese beleidsniveau en in verschillende individuele landen (zoals
Nederland, Frankrijk en Engeland) een evolutie bezig naar het poolen van uiterst gespecialiseerde
zorg. Haast alle EU-landen hebben een duidelijk uitgebouwd kader voor pedia trische
intensieve zorgeneenheden. Ons land heeft dat alleen nog maar voor neonati en niet voor
kinderen. Ook de kinderen met de grootste zorgbehoefte (onder wie kinderen met multiorgaanproblematiek)
moeten dag en nacht de gepaste zorgen kunnen krijgen.
1.5. Exponentiële toename van communicatie- en informatiemogelijkheden
Telemedicine en telemonitoring openen eveneens veel nieuwe mogelijkheden, ook voor de
ziekenhuispediatrie. 37 Via telemedicine is het perfect mogelijk om in ‘real time’ bijkomende
expertise of een tweede opinie in te roepen. Dat kan een belangrijke meerwaarde vormen om
hooggespecialiseerde kennis beter te delen en om gerichter en efficiënter door te verwijzen.
Telemonitoring laat toe de gespecialiseerde ziekenhuiszorg aan huis (zoals thuisbeademing,
peritoneaal dialyse, totaalparenterale voeding) in de toekomst nog beter te monitoren. Daardoor
kan sneller gereageerd worden bij een ontsporing van de aandoening en kan een aantal
ziekenhuisopnames worden vermeden. Nu al zijn de resultaten van enkele proefprojecten
met telemonitoring, bv. het opvolgen van hoogrisicozwangerschappen via cardiotocograaf
(CTG) thuis, aanvaardbaar en kosteneffectief gebleken. 38
1.6. Meer dagopnames en minder overnachtingen op E-dienst
Hoewel het aantal kinderen in het afgelopen decennium significant toenam, daalde in diezelfde
periode in Vlaanderen het aantal overnachtingen van kinderen in het ziekenhuis. Het
aantal ligdagen op de pediatriediensten neemt overigens al vele jaren af en sinds 2000 zien
we ook minder opnames voor overnachting. In tien jaar tijd is het aantal prestaties voor toezicht
op opgenomen kinderen gedaald, variërend van 8% voor de kortere tot 61% voor de langere
opnames. Alleen het toezicht in de bevallingskamer is vanaf 2000 met 8,3% gestegen. 39
Dat valt vooral te verklaren door het gestegen geboortecijfer en de hogere kwaliteitsvereisten.
We formuleren hierbij enkele belangrijke kanttekeningen:
• Vooreerst is er een uitgesproken verschuiving naar korte opnames, van één dag of min-
34 Predictieve (ook wel voorspellende of gepersonaliseerde) geneeskunde: het voorspellen van de kans op een bepaalde
ziekte vanaf of vóór de geboorte op basis van moderne genetica (DNA-analyse, genoombepaling…) zodat
de nodige preventiemaatregelen tijdig kunnen worden genomen.
35 Avard D. 2009.
36 Cf. ‘Paediatric regulation’; Regulation EC no 1901/2006.
37 Paré G. 2007.
38 www.eurordis.org
39 De Wever A. et al. 2008.
Kwaliteitsvolle zorg voor het kind in het ziekenhuis, nu en in de toekomst
13

der. De sterke toename van die activiteiten is tot nu toe onvoldoende in kaart gebracht.
Dat komt omdat activiteiten buiten het chirurgisch dagziekenhuis geen specifieke financiering
hebben en dus ook geen eigen ‘identiteit’ in de facturatiegegevens. Momenteel
loopt er een studie om die activiteiten toch te kunnen identificeren en honoreren. 40
De evolutie naar korte en nu ook ultrakorte opnames is mogelijk geworden door betere
medische inzichten en technieken. Denken we bijvoorbeeld aan de moderne richtlijnen
voor de aanpak van acute gastro-enteritis met uitdrogingsverschijnselen. De oude
gewoonten van langdurige opnames met permanente infusen en trage, opklimmende
schema’s voor het herinvoeren van gewone voeding werden verlaten. 41 Kinderen mogen
nu binnen de vier tot zes uur terug eten. Internationale studies toonden echter aan dat
de implementatie van dergelijke richtlijnen moeizaam verloopt. 42
• Een korte opname vereist tevens een goede en uitgebreide communicatie met de ouders,
maar ook een voldoende opleidingsniveau en een gedegen discipline bij de ouders.
Vaak moeten ze immers thuis verder de medicatie toedienen, het kind nog enkele dagen
nauwkeurig observeren en de situatie regelmatig herevalueren. We zien in Vlaanderen
al jaren een toename van de hoogste opleidingsniveaus bij de ouders, wat de korte opnames
bespoedigt. Data van 2009 van het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie
(SPE) leren dat tegelijk met deze toename er ook een toename is van de laagst geschoolden
van 3,6% naar 4,4% over de laatste 10 jaar.
Figuur 2. Opleidingsniveau moeders in Vlaanderen (SPE 2009)
Lager Lager Hoger A1 Universiteit Totaal
onderwijs middelbaar middelbaar kort of A1 lang (N)
1999 3,60 % 12,3 % 42,6 % 26,5 % 15 % 56 749
2000 3,9 % 11,2 % 42,7 % 26,5 % 15,7 % 57 725
2001 4 % 10,7 % 43 % 26,7 % 15,6 % 56 629
2002 4,2 % 10,2 % 41,9 % 27,9 % 15,9 % 55 862
2003 4 % 10,3 % 41,1 % 28 % 16,6 % 57 203
2004 4,3 % 9,4 % 41,2 % 28,4 % 16,7 % 59 083
2005 4,2 % 9 % 41,3 % 28,5 % 17 % 60 624
2006 4,3 % 8,5 % 41,4 % 28,6 % 17,2 % 62 038
2007 4,3 % 8,6 % 40,2 % 29,4 % 17,6 % 62 717
2008 4,2 % 8 % 40,1 % 29,7 % 18 % 63 119
2009 4,4 % 7,9 % 39,3 % 30,1 % 18,4 % 62 438
Binnen- en buitenlandse voorbeelden leren ons echter dat het percentage ongeletterdheid bij
moeders snel kan toenemen door immigratie en trage integratie. Dat kan leiden tot een catastrofale
achteruitgang in de gezondheidstoestand van kinderen (cf. situatie in Rotterdam 43 ). Nederland
heeft zijn oorspronkelijke toppositie, met een lage zuigelingensterfte en perinataal overlijden,
40 BePassta (BElgian PAediatric Short STAy) studie onder leiding van Prof. A. Dewever (ULB), besteld door de FOD
Volksgezondheid en bezorgd aan twaalf ziekenhuizen in het najaar van 2010.
41 Guarino A. et al. 2008.
42 Szajewska H. et al. 2000.
43 Steegers E. 2008.
14 Zorgnet Vlaanderen

ingeleverd voor een positie die onder het EU-gemiddelde ligt. 44 In Vlaanderen heeft momenteel
20% van de kinderen een moeder die buiten België geboren is en dat aantal stijgt al jaren. 45 Voor
de provincie Antwerpen is dat zelfs 28%.
1.7. Te weinig beleidsaandacht voor medische preventie
Preventieve zorgen zijn van bijzonder belang. De spectaculaire toename van het aantal beschikbare
vaccins en een goede organisatie van de preventieve zorg in Vlaanderen tijdens de
laatste 10 jaar hebben Vlaanderen in een Europese koppositie gebracht op vlak van preventie
van infectieziekten. 46 Momenteel komt deze prachtprestatie echter sterk onder druk te staan.
Steeds minder artsen zetten zich in voor de preventieve medische zorg zoals die bij Kind en
Gezin wordt aangeboden, omdat hun werk niet naar waarde wordt vergoed. Er dreigt hierdoor
een totale ineenstorting van onze opgebouwde Europese toppositie inzake vaccinatiegraad
en de opsporing van ontwikkelingsproblemen en doofheid. Naarmate de preventieve medische
zorg kampt met een toenemend artsentekort, zal de curatieve geneeskunde aan deze
preventieve aspecten opnieuw systematisch meer aandacht en tijd moeten besteden.
1.8. Afbouw van het aantal en de grootte van de kinderdiensten
Samen met de sterke sanering van het ziekenhuislandschap is ook het aantal en de capaciteit
van de pediatrische diensten al drastisch gedaald. In de periode 1987–2003 daalde het
aantal E-diensten met 22% (33 eenheden) 47 en het totaal aantal erkende E-bedden met 42%.
In diezelfde tijdsspanne nam de gemiddelde grootte van een E-dienst af van 32 naar 24 bedden.
Momenteel zijn er nog 60 pediatrische diensten over in Vlaanderen met in totaal 1.939
bedden. 48 De diensten variëren in grootte van 15 tot 128 E-bedden. Door de vele fusies in de
afgelopen tien jaar is de grootte van het gemiddelde ziekenhuis fors gestegen. Slechts twee
Europese landen doen het op dat vlak beter dan België.
Figuur 3. Gemiddeld aantal bedden per algemeen ziekenhuis (WHO European Health for
all database, 2007)
600
500
478
400
409
339
300
256 243 232 228 216
200
194 180
161 145 141
100
0
Nederland
Hongarije
België
Zweden
Duitsland
Noorwegen
Ierland
Spanje
Portugal
Italië
Griekenland
Frankrijk
Zwitserland
44 www.nationaalkompas.nl
45 Buysse B. 2009.
46 Hoppenbrouwers K. 2009.
47 Cannoodt L. et al. 2002.
48 Cijfers informatiesteunpunt Zorg en Gezondheid.
Kwaliteitsvolle zorg voor het kind in het ziekenhuis, nu en in de toekomst
15

16 Zorgnet Vlaanderen

2
Uitdagingen voor de kinderdiensten,
nu en in de nabije toekomst
2.1. SWOT-analyse vanuit het kind-perspectief inzake chronische zorg
Toekomstige beleidsopties moeten beter aansluiten bij wat er leeft bij de patiënten. Daarom
werd aan het Vlaams Patiëntenplatform vzw (VPP) gevraagd om vanuit het patiëntenperspectief
een SWOT-analyse te maken. Het VPP is een onafhankelijk platform van meer dan 90
patiëntenverenigingen uit Vlaanderen dat streeft naar een toegankelijke zorg op maat van de
patiënt en zijn omgeving. In zijn analyse focuste het VPP enkel op chronisch zieke kinderen.
Aan de hand van een bondige vragenlijst (naar analogie met een SWOT-analyse) peilden zij
bij de ouders naar hun ervaringen in verband met de zorg voor hun kind: Wat loopt er goed in
de zorg voor je kind? Waarover ben je niet tevreden? Wat kan er beter in de zorg voor je kind?
Waar zie je nog nieuwe mogelijkheden in de zorg? Wat kan een gevaar zijn voor het zorgaanbod?
Waarvoor vrees je als ouder? Hieronder volgen de vaststellingen die uit deze bevraging
naar voren kwamen.
Samenwerken binnen multidisciplinaire teams
Ouders van chronisch zieke kinderen ervaren het werken met multidisciplinaire teams, al
dan niet in gespecialiseerde centra, als zeer positief. Verschillende expertises die elkaar aanvullen
en verder kijken dan alleen het louter medische aspect, zijn voor hen heel belangrijk.
Er worden voorbeelden aangehaald van epidermolysis bullosa, spina bifida, mucoviscidose,
diabetes, neurofibromatose… waar de uitwisseling van informatie tussen verschillende zorgverstrekkers
zeer vlot gebeurt en de zorg naadloos op elkaar wordt afgestemd.
De multidisciplinaire aanpak kan nog meer focussen op de noden en behoeften van het kind
door rekening te houden met de ervaringen van de ouders. Ouders zouden bij een teamoverleg
betrokken kunnen worden of zouden deel kunnen uitmaken van het behandelend team
om hun inbreng te doen bij de gevolgen van behandelingen, geneesmiddelen… Tenslotte
brengen zij de meeste tijd door met hun kind en kunnen hun ervaringen belangrijk zijn om de
behandeling en de geneesmiddelen te evalueren. De betrokkenheid van ouders impliceert dat
medische en paramedische staf en ouders respect hebben voor elkaars verantwoordelijkheid
en expertise.
Samenwerking tussen eerste-, tweede- en derdelijn
Kinderen die chronisch ziek zijn komen zowel in contact met de huisarts als met de specialist
en met het ziekenhuispersoneel. Een vlotte communicatie is dan ook onontbeerlijk om een
goede en efficiënte zorg te kunnen leveren. In de praktijk blijkt dat echter niet altijd even goed
te verlopen. Symptomen van chronische ziektes worden vaak niet tijdig herkend, de doorverwijzing
gebeurt te laat en problematische spoedopnames door gebrek aan kennis over het
ziektebeeld, behoren ook tot de realiteit.
Al die elementen zorgen ervoor dat bij het begin van de klachten de patiëntjes niet steeds
de juiste zorgen worden toegediend, wat gevolgen kan hebben voor de ontwikkeling van de
ziekte en het welzijn van het kind. Daarnaast signaleren ouders dat de communicatie tussen
verschillende personen/diensten niet altijd vlot verloopt waardoor bijvoorbeeld onderzoeken
dubbel gebeuren, er onnodige onderzoeken worden uitgevoerd of dezelfde vragen worden
gesteld voor de opmaak van verschillende dossiers.
Kwaliteitsvolle zorg voor het kind in het ziekenhuis, nu en in de toekomst
17

Wachttijden tot het minimum beperken
Ouders van chronisch zieke kinderen komen vaak in het ziekenhuis en ervaren dat veel tijd
verloren gaat in de wachtzaal. Lange wachttijden in ziekenhuizen zijn geen uitzondering en
het is geen sinecure om met kinderen lang stil te zitten. Ouders verwachten stiptere consultaties,
zeker wanneer het gaat om een geplande consultatie.
Flexibele aanvraag rooming-in
In de meeste ziekenhuizen kunnen ouders bij hun kinderen overnachten. Ouders blijven dat
een belangrijk aandachtspunt vinden omdat ze zo hun kind kunnen steunen en helpen in de
dagelijkse verzorging. De mogelijkheid om te overnachten moet zeer soepel te regelen zijn
zodat ouders hiervan gebruik kunnen maken indien nodig.
Communicatie met alle betrokken partijen
Zorg voor kinderen vraagt een aangepaste communicatie. Met kinderen moet je een andere
taal spreken en hiervoor moet voldoende tijd worden uitgetrokken. Je moet zacht omgaan
met kinderen omdat hun ervaringen met zorgverstrekkers, met het ziekenhuis… bepalend
zijn voor hun verdere indrukken over wat ziek zijn betekent. Er is echter niet altijd voldoende
tijd en ruimte voorzien om kinderen en hun ouders op een volwaardige manier te informeren.
Zorgverstrekkers mogen de communicatie met kinderen en ouders niet uit de weg gaan omdat
onduidelijkheid over een ziektesituatie onzekerheid en angst creëert. Als zorgverstrekker
ben je best eerlijk en duidelijk in je communicatie en minimaliseer je de zorg beter niet. Op
die manier voelt een kind dat de zorgverstrekker hem wil helpen en dan zal het beter willen
meewerken. Kinderen hebben er geen baat bij dat iedereen met hen medelijden heeft, ze
moeten empowered worden en betrokken worden bij de zorg. Communicatie met de ouders
is eveneens belangrijk opdat de ouders een ondersteunende rol kunnen vervullen voor hun
kind. Goed geïnformeerde ouders staan sterker en kunnen hun kind helpen om het ziekteproces
te begrijpen en te aanvaarden.
Informatierol van maatschappelijk werkers en zorgverstrekkers versterken
Ouders van chronisch zieke kinderen willen in de eerste plaats de beste zorgen voor hun kind.
Dat betekent in veel gevallen dat ze heel wat bijkomende financiële medische kosten hebben,
wat dikwijls een extra belasting is voor hun gezinsleven. Bovendien beslissen ouders vaak
om deeltijds te gaan werken om zo meer tijd bij hun kind te kunnen doorbrengen. Dat maakt
het nog moeilijker om het financiële plaatje rond te krijgen.
Ouders vinden daarom dat maatschappelijk werkers en andere zorgverstrekkers in het ziekenhuis
een actieve rol hebben in het informeren over tegemoetkomingen en sociale rechten.
Concreet gaat het om tegemoetkomingen zoals verhoogde kinderbijslag, onderzoek invaliditeit…
Momenteel is die informatie zeer sterk verspreid over verschillende diensten en instellingen.
Voor ouders die een hele dag in het ziekenhuis hebben doorgebracht, is het dan ook
niet evident om ook nog na te gaan op welke tegemoetkomingen ze recht hebben en waar ze
die moeten aanvragen.
Er wordt niet verwacht dat iedere zorgverstrekker of maatschappelijk werker op de hoogte is
van elke tegemoetkoming of elk sociaal recht, maar wel dat ze gericht kunnen doorverwijzen
of samen met de ouders de eerste stappen kunnen zetten. Idealiter worden die tegemoetkomingen
en sociale rechten automatisch toegekend.
Psychosociale opvang en ondersteuning van kinderen en ouders
Chronisch ziek zijn heeft een enorme invloed op het leven van een kind en zijn omgeving.
Elke beslissing wordt genomen in functie van de impact op de ziekte. Zowel voor het kind als
18 Zorgnet Vlaanderen

voor de broers en zussen en de ouders is dat een beproeving. Daarom halen ouders aan dat zij
nood kunnen hebben aan psychosociale opvang waarin ze hun bekommernissen en vragen
aan bod kunnen laten komen. Ze vragen geen emotionele opvang, maar wel dat er naar hen
wordt geluisterd en dat er rekening wordt gehouden met hun draagkracht. Die psychosociale
opvang en ondersteuning zullen ervoor zorgen dat ouders beter gewapend zijn en zo hun
kinderen kunnen versterken in het leren leven met de ziekte.
Ouders zien ook een rol weggelegd voor sociale diensten in ziekenhuizen en voor zorgverstrekkers
om hen te informeren over het bestaan van zelfhulpgroepen. Leden van zelfhulpgroepen
zijn vertrouwd met de ziekte die hun kind heeft en kunnen een luisterend oor bieden
en gerichte oplossingen aanreiken.
Continuïteit van onderwijs garanderen
Hoewel onderwijs geen directe link heeft met de medische zorg, mag de impact hiervan op
het welzijn van het kind niet onderschat worden. Het feit dat kinderen ziek zijn en niet naar
school kunnen gaan, betekent niet dat onderwijs voor hen niet meer belangrijk is. De continuïteit
van onderwijs waarborgen is essentieel om ervoor te zorgen dat kinderen een waardevol
leven kunnen uitbouwen.
Vele ouders haalden dan ook aan dat het krijgen van onderwijs gegarandeerd moet blijven.
Ouders zien onderwijs als een deel van de zorg voor hun kind. Door lessen te volgen, hebben
kinderen afleiding en zijn ze niet alleen ‘ziek’. Ze blijven ook betrokken bij het klasgebeuren
en houden contact met de wereld buiten het ziekenhuis. Er bestaan wel ziekenhuisscholen
waar het onderwijs tijdens de opname in het ziekenhuis gegarandeerd blijft, maar in andere
ziekenhuizen kan dat niet. Hier kan een initiatief zoals Bednet een belangrijke rol spelen. 49
49 Bednet vzw zorgt ervoor dat langdurig en chronisch zieke kinderen van op afstand (thuis of in de ziekenhuisschool)
naar school kunnen blijven gaan. Bednet zorgt voor een schoolomgeving op het internet.
Kwaliteitsvolle zorg voor het kind in het ziekenhuis, nu en in de toekomst
19

2.2. Analyse vanuit het kind-perspectief inzake acute zorg
Een echte SWOT-analyse inzake de acute zorg voor kinderen was niet voorhanden. Uit een
systematische bevraging van Test-Gezondheid (nr. 97, dec. 2009) blijkt wel dat ziekenhuizen
steeds meer kindgericht zijn. Er is een verdere vooruitgang ten opzichte van eerdere soortgelijke
bevragingen in 2005 en 1996. De ouders gaven volgende meningen weer (zie figuur 3). De
spoedopvang, met slechts 53% duidelijke tevredenheid, kan volgens deze bevraging evenwel
beter.
Figuur 4. Bevraging ouders 2009 (Test-Gezondheid)
Hoe tevreden zijn ouders over…..
Heel tevreden Heel ontevreden
in % in %
Bezoekregeling voor ouders 86 2
Deskundigheid arts op (kinder)afdeling 81 3
Deskundigheid verpleegkundigen op (kinder)afdeling 79 3
Opvang van kind in dagziekenhuis 73 5
Speelkamer 69 6
Opvang van kind op (kinder)afdeling 68 8
Deskundigheid psycholoog op (kinder)afdeling 66 13
Spelbegeleiding 65 10
Informatie aan ouders 55 10
Opvang van kind op dienst spoedgevallen 53 18
Slaapgelegenheid voor ouders 51 13
Prijs van overnachting voor ouders 42 15
Voorts komt volgens deze bevraging 50% van de kinderen het ziekenhuis binnen via spoed,
meteen ook het belangrijkste knelpunt voor de ouders. 16% is ontevreden over de behandelende
arts en 13% over de verpleegkundigen op de spoed. Dat is beduidend hoger dan op
de andere afdelingen. In slechts 43% van de spoeddiensten is een kinderverpleegkundige of
een verpleegkundige met gelijkwaardige ervaring aanwezig. 21% van de ouders is ontevreden
over de informatieverstrekking op spoed en 24% over de wachttijd.
Overigens valt ook de blijvende lage tevredenheid op over de ondersteuning door de psycholoog.
Dat wordt toegeschreven aan het laattijdig inroepen van de psycholoog en zijn vage
rol. Ondanks de interessante resultaten lijkt het ons logischer bij een volgende enquête aan
de ouders te vragen om zich vooral uit te spreken over de geboden zorg in plaats van over de
deskundigheid van de artsen en paramedici. De vaststellingen van deze bevraging worden
ook in internationaal onderzoek bevestigd. 50 Men stelt ook daar het belang vast dat ouders
hechten aan korte wachttijden voor hun kinderen op de urgentieafdeling. Bovendien blijken
die wachttijden in de perceptie vaak langer te zijn dan in de realiteit.
2.3. Analyse vanuit het perspectief van de kinderartsen
Deze analyse is gebaseerd op twee studies die werden uitgevoerd op vraag van de FOD Volksgezondheid.
Om een beeld te krijgen van de meningen, de verzuchtingen en de suggesties
50 Wassen M. 2003.
20 Zorgnet Vlaanderen

van de pediaters opteerde een ULB-studie voor gestructureerde diepte-interviews binnen een
focusgroep (N=5) en een Delphi-methodiek (N=12). 51 De ULB-studie bevat voorts ook gegevens
over de demografie, de geografische verdeling en het inkomen (na herziening nomenclatuur
in 2007). Een studie van het UZ Gent focuste op de tijdsbesteding van kinderartsen en telde 40
respondenten met een antwoordpercentage van 6,4%. 52 De FOD Volksgezondheid voerde in
juni 2009 bovendien zelf een bevraging uit bij de algemene ziekenhuizen in België.
Te weinig beschikbare ziekenhuispediaters op de arbeidsmarkt
De bevraging van de FOD Volksgezondheid leert dat op de 93 Belgische campussen met een
zorg programma voor kinderen er meer dan één op de vier (24 campussen) niet in slaagt om
vier VTE pediaters aan te trekken. Die 24 zijn als volgt verdeeld:
• 14 in Vlaanderen (West-Vlaanderen 5, Oost-Vlaanderen 2, Vlaams-Brabant 3, Limburg 4,
Antwerpen 0)
• 10 in Wallonië (Henegouwen 5, Namen 1, Luik 2, Luxemburg 2, Waals-Brabant 0)
• Geen in Brussel
Daarbij werd een VTE gelijkgesteld aan acht halve dagen.
Dezelfde bevraging door de FOD toonde aan dat er eind 2009 95 vacatures openstonden voor
pediaters in ziekenhuizen; in 2010 kwamen daar 33 vacatures bij. Daartegenover studeerden in
2009 48 kinderartsen af en in 2010 41. Dat is een negatief saldo van 39 pediaters over twee jaar.
Bovendien zullen een aantal pediaters in opleiding hun opleiding niet afmaken en zal slechts
een deel van hen effectief beginnen in een ziekenhuis. Tot slot is het ook aangetoond dat door
de vervrouwelijking en door nieuwe maatschappelijke tendensen één VTE pediater minder
uren arbeid vertegenwoordigt dan twintig jaar geleden. 53,54 Het probleem neemt daaren boven
toe. Zo daalde volgens de gegevens van de FOD Volksgezondheid het totale aantal kinderartsen
in opleiding in België van 265 in 2005 naar 257 in 2008.
Minder beschikbare werkuren
De daling van de beschikbare arbeidstijd van pediaters enerzijds en de toename van het aantal
administratieve taken anderzijds beïnvloeden sterk de netto beschikbare werktijd per pediater.
Ze werkten gemiddeld 8 (range 5-11) halve dagen per week in het ziekenhuis. De gemiddelde
werkweek bedroeg 55 uur, m.a.w. 140% van het vastgelegde aantal uren. Van die tijd
werd maar 44,5% ingevuld door bezoldigde prestaties. Een pediater besteedt immers meer
dan de helft van zijn werkuren aan niet-klinische activiteiten: 19,9% aan communicatie met
ouders, grootouders of andere zorgverstrekkers en maar liefst 18,3% à 28,6% (universitaire
diensten) aan administratie. 55
Aantal in ziekenhuis werkzame pediaters stijgt en vervrouwelijkt
De ULB-studie stelt dat er steeds meer pediaters in de Belgische ziekenhuizen werken en
dat het aandeel van de vrouwen toeneemt. De laatste tien jaar steeg het aantal ziekenhuispediaters
met 17,3%: van 763 (37,6% vrouwen) in 1996 naar 895 (55% vrouwen) in 2005. Van de
895 ziekenhuispediaters is slechts 1,9% exclusief met ziekenhuisactiviteiten bezig.
Tussen 1996 en 2005 verlieten 420 pediaters de ziekenhuizen. De voornaamste reden is dat ze
kiezen voor een uitsluitend extramurale praktijk (in 64,9% het geval bij vrouwen en in 81,3%
bij mannen). In dezelfde periode startten 550 pediaters (waarvan 384 vrouwen) in de zie-
51 De Wever A. et al. 2008.
52 Verhaeghe N. et al. 2008.
53 Goodman D. 2008.
54 Roberfroid D. 2005
55 Verhaeghe N. et al. 2008.
Kwaliteitsvolle zorg voor het kind in het ziekenhuis, nu en in de toekomst
21

kenhuispediatrie. De densiteit van (ziekenhuis)pediaters is in de drie gewesten gestegen. De
prognoses voor 2005 tot 2025 geven aan dat het aantal beschikbare VTE ziekenhuispediaters
verder zal toe nemen met vooral vrouwelijke artsen. De pediaters die uitsluitend een ambulante
privépraktijk hebben, zijn gemiddeld ouder en hun aantal nam de laatste tien jaar af.
Ziekenhuispediatrie is weinig aantrekkelijk
Ondanks de boeiende en zeer dankbare opdracht om zieke kinderen te genezen, is ziekenhuispediatrie
op vele andere vlakken weinig aantrekkelijk. Pediaters hebben in vergelijking
met andere specialismen het laagste inkomen per gewerkt uur, op de reumatologen na. 56 Ze
rekenen bovendien slechts zelden honorariumsupplementen aan.
Vele activiteiten worden niet of onvoldoende vergoed. Zo eisen sociale problemen (meerouderschap,
kwetsbare gezinnen, verslavingen, psychische problemen…) veel tijd op, zeker
omdat er onvoldoende kinderpsychiaters zijn om die problemen op te vangen. Bovendien
vergen kortere opnames meer tijd om een goede uitleg en duidelijke instructies te geven aan
ouders voor het voortzetten van het toezicht en vaak ook de behandeling thuis. Verwezen
patiënten met een zeer complexe problematiek (die niet in specifieke conventies is gevat)
vergen bovendien vaak beduidend meer voorbereidings- en consultatietijd. De zorgverstrekker
moet immers een duidelijk zicht krijgen op de diagnostische en therapeutische pistes die
al werden verkend.
Betere verloning
Alhoewel 58% van de kinderartsen meent dat de recent herziene pediatrische nomenclatuur
een zichtbare impact heeft, wordt die door 83% toch als onvoldoende beschouwd. Er is nood
aan toezichtshonoraria, bv. op spoed en neonatologie, een betere financiering van intellectuele
prestaties, honoraria voor casusbesprekingen, een vergoeding van administratieve
taken (o.a. het bijhouden van het patiëntdossier), een vergoeding voor het leiden van een
pediatrisch zorgprogramma, een vergoeding van een multidisciplinair pediatrisch consult,
honoraria voor een psychosociaal gesprek (link naar sociale diensten, geestelijke gezondheidszorg,
justitie…) en een opwaardering van de technische aktes. Gezien de belangrijke verschuiving
van opnames met overnachting naar dagopnames moet een wettelijk en financieel
kader worden gecreëerd voor het pediatrisch dagziekenhuis.
Betere omkadering
Bij opname is het nodig een gespecialiseerde verpleegkundige en paramedische personeelsomkadering
te voorzien om zo de kwaliteit van zorg te garanderen. Hiervoor moeten meer
middelen worden vrijgemaakt. De taken worden immers steeds complexer en vereisen steeds
hoger gespecialiseerd personeel. Om de forse tijdsbesteding aan communicatie te verminderen,
moet een vast psychosociaal personeelskader (vaste kinderpsycholoog verbonden aan
de afdeling pediatrie) voorzien worden, maar bv. ook een diëtiste. Daarnaast is er nood aan
een betere ondersteuning van de administratieve werkomgeving (vergoeden van het secretariaat)
en een toenemende informatisering (subsidie van het elektronisch medisch dossier).
Betere uitrusting
De omgeving moet beter worden uitgerust met meer medisch materiaal (monitoringsapparatuur,
CPAP, saturatiemeting…). Daarnaast is meer budget nodig voor de extra ruimte die
nodig is op pediatrie.
56 De Wever A. et al. 2008.
22 Zorgnet Vlaanderen

Kwaliteitsvolle zorg voor het kind in het ziekenhuis, nu en in de toekomst
23

Duidelijke positionering van de pediatrie
Pediatrie heeft een overwegend ziekenhuiskarakter, maar ook de extramurale zorg moet
bewaard blijven. Bovendien is het belangrijk dat ook huisartsen, urgentieartsen en het personeel
op de spoeddienst echt vertrouwd blijven met een aantal veelvoorkomende pediatrische
aspecten.
Functiedifferentiatie tussen ziekenhuizen
Men pleit voorts ook voor een programma basiszorg en een programma gespecialiseerde (tertiaire)
zorg. Het gespecialiseerde programma richt zich op de behandeling van extra zware
pathologie zoals pediatrische intensieve zorgeenheden, kinderhartchirurgie, kinderoncologie,
mucoviscidose, ernstige diabetes, dialyse en transplantatieprogramma’s voor kinderen.
Daarnaast is er nood aan een gepaste financiering voor de gespecialiseerde begeleiding van
ernstig chronisch zieke kinderen thuis en gespecialiseerde pediatrische palliatieve begeleiding.
Kinderartsen verplicht in de ziekenhuizen houden
In de ULB-studie stelt men voor om pas afgestudeerde artsen te verplichten om de eerste
vijf à tien jaar in het ziekenhuis te werken. Een andere mogelijkheid die men oppert, is aan
alle kinderartsen een wachtdeelname op te leggen. Hierbij moet erover gewaakt worden dat
de kwaliteit aanvaardbaar blijft, aangezien de pathologie op spoedgevallen duidelijk verschilt
van de ambulante praktijk en vele ambulant werkende pediaters hiermee niet meer
vertrouwd zijn.
Schaalvergroting pediatrie en subspecialismen uitbouwen
De ULB-studie stelt dat de oprichting van grotere pediatrische structuren de kwaliteit kan
verhogen doordat subspecialismen hierdoor mogelijk worden, de kost mogelijk verlaagt door
schaaleffect en de wachtbelasting afneemt. Daarbij wordt verwezen naar voorbeelden uit
Nederland en Canada.
De kinderartsen vragen ook de erkenning van de volgende subspecialismen: kindercardiologie,
kindergastro-enterologie, kinderpneumologie, kinderurgentie-arts. 57 Wel leeft bij de
bevraagde kinderartsen de absolute bekommernis dat deze subdisciplines inzetbaar blijven
in het algemene wachtsysteem.
2.4. Analyse vanuit het perspectief van de kinderartsen in opleiding
Deze analyse is gebaseerd op de verzuchtingen en suggesties vanuit een ruime bevraging van
kinderartsen in opleiding 58 (153 respondenten, antwoordpercentage van 68%) en specifiek
voor de Vlaamse kinderartsen op basis van de bevraging van de Vlaamse Vereniging voor
Kindergeneeskunde. 59
Vraaggestuurde planning van de opleiding van kinderartsen
De pediaters in opleiding vinden dat de contingentering moet worden bepaald op basis van
de verwachte behoefte aan pediaters in de toekomst én op basis van de werklast van pediaters
in de verschillende universitaire en regionale ziekenhuizen. Een tekort aan assistenten mag
geen effect hebben op de wachtregeling, daarvoor moeten er voldoende residenten (=vast
57 Naar analogie met andere pediatrische subdisciplines op basis van art. 2 van het KB van 25 november 1991.
58 De Wever A. et al. 2008.
59 Alliet P. et al. 2008.
24 Zorgnet Vlaanderen

met ziekenhuis verbonden kinderartsen) zijn en voldoende ondersteunend administratief
personeel. Inzake toekomstige vestigingsplaats van de Nederlandstalige kinderartsen in opleiding
wil 18% zich vestigen in Oost-Vlaanderen, 13% in Vlaams-Brabant, 13% in Antwerpen,
9% in West-Vlaanderen en 8% in Limburg.
Verbeteren wachtdienst en meer samenwerking
Specifiek voor de Vlaamse kinderartsen geven de cijfers van de bevraging van de Vlaamse
Vereniging voor Kindergeneeskunde aan dat de maximaal haalbaar geachte wachtfrequentie
één op de drie bedraagt bij 17%, één op de vier voor 50% en één op de vijf voor 33% van de
bevraagden. In diezelfde studie was ook 60% van oordeel dat een pediater om 18u moet kunnen
stoppen, op voorwaarde dat één kinderarts uit de groep de avondconsulten verzorgt.
Stimuleren van de interesse voor ziekenhuispediatrie
De bevraging van de pediaters in opleiding gaf ook aan dat slechts 30% in de ziekenhuissector
wil werken. De anderen willen vooral in wetenschappelijk onderzoek (18%) en onderwijs
(18%) stappen, naast tal van andere oriëntaties. 9% ambieert een louter ambulante
privépraktijk. Bijna de helft verkiest een statuut van werknemer, slechts 18% kiest voor een
volledige activiteit als zelfstandige.
Motieven die een rol spelen in de loopbaankeuze zijn vooral het kunnen werken in teamverband
(29%), meer tijd voor het privéleven (27%), een flexibel uurrooster (16%), financiële
aantrekkingskracht (14%) en carrièreperspectieven (10%). Bijna de helft wil maar vier vijfde
werken, 13% wil drie vierde werken en slechts 40% wil voltijds aan de slag.
De pediaters in opleiding stellen de volgende aanpassingen voor om de ziekenhuispediatrie
aantrekkelijker te maken: een beter wachtsysteem, eerstelijnszorg meer overlaten aan de
huisartsen, een betere teamwerking tussen kinderartsen onderling en met spoedartsen, de
herwaardering van de intellectuele handeling, een verhoging van de wachthonoraria, een
algemeen beter inkomen en een betere vergoeding voor wachtdiensten.
2.5. SWOT-analyse vanuit de ziekenhuisdirecties
In mei 2009 deed Zorgnet Vlaanderen samen met ICURO een bevraging bij hun leden-voorzieningen
over de ziekenhuispediatrie. Deze bevraging peilde naar de sterktes, zwaktes, kansen
en bedreigingen die de Vlaamse ziekenhuizen momenteel zien inzake de zorg voor kinderen.
Er namen 31 zorgprogramma’s voor kinderen deel, wat een antwoordpercentage van 56%
vertegenwoordigt.
Situatieschets
Uit de bevraging bleek dat alle ziekenhuizen beschikten over minimaal drie voltijds equivalenten
(VTE) kinderartsen. In 77% van de gevallen waren er vier of meer VTE kinderartsen.
De aanwezigheid van een kinderarts in vele ziekenhuizen werd als een belangrijke troef voor
de toegankelijkheid ervaren. Gemiddeld waren er overdag meer dan twee kinderartsen in het
ziekenhuis. De wachtpermanentie (weekends en nacht) bedroeg gemiddeld één op de vijf,
maar liep in 23% van de ziekenhuizen op tot één op de drie.
De gemiddelde maandbezetting van de E-bedden (kindergeneeskunde) fluctueerde enorm
met uitersten, variërend van 18,3% in de zomer tot 89,4% in de winter. Dat reflecteert de
belangrijke impact van infectieziekten. Aangezien de gemiddelde bezetting per maand werd
weergegeven (en geen piekbelasting), kwamen de momenten van overbezetting in de winter
niet naar voren.
Kwaliteitsvolle zorg voor het kind in het ziekenhuis, nu en in de toekomst
25

De spoedopvang van kinderen werd in de helft van de ziekenhuizen door de kinderarts als
eerste verzorgd en in de andere ziekenhuizen door de spoedarts, waarbij de kinderarts al dan
niet in consult werd bijgeroepen. Voor de medische bijstand aan de materniteit (onder meer
bij keizersneden) werkten de kinderartsen in 76% van de ziekenhuizen een beurtrol uit. In
de overige ziekenhuizen was het altijd de behandelend arts die opgeroepen werd. Voor de
bijstand door pediaters aan andere specialisten (zoals neus-keel-oorartsen, orthopedisten,
urologen, abdominale chirurgen) had men meestal (88%) een beurtrolsysteem uitgewerkt.
Figuur 5. Aard en percentage vermelde subdisciplines in 21 ziekenhuizen
Neuro 16%
Nefro/plasprobl 5%
Dermato 4%
Endocrino 9%
Pneumologie 26%
Cardio 19%
Gastro-entero 21%
Inzake het aanbod aan gerapporteerde subdisciplines van de pediatrische diensten beschikte
men gemiddeld over twee (range 0-5) subdisciplines, soms ingevuld door externe consulenten.
De vermelde subdisciplines, door de 21 ziekenhuizen met subdisciplines, zijn weergegeven
in figuur 5.
De twee belangrijkste pathologieën waarvoor kinderen gehospitaliseerd werden, waren
voor alle ziekenhuizen: problemen in verband met de luchtwegen (pneumonie, bronchiolitis
en astma) en maagdarmproblemen (voedingsproblemen, gastro-enteritis al dan niet met
dehydratatie). Op de derde plaats werden commotio cerebri (hersenschudding) en craniële
letsels (o.a. schedelbreuken) vermeld als belangrijke oorzaken voor hospitalisatie (47%),
gevolgd door nefrologische en urologische problemen (23%). Interessant was ook dat ‘wiegendoodscreening’
als redelijk frequente reden (10%) voor opname werd aangegeven. Een
doorverwijzing naar een meer gespecialiseerd centrum was bij 1% van de opgenomen kinderen
noodzakelijk. De belangrijkste reden was de noodzaak voor een opname op een ‘pediatrische
intensieve zorgen eenheid’ (90%). Dat gebeurde vooral wegens beademingsnood,
shock, trauma, sepsis, meningitis en acute hemorragie (ernstige bloeding). Andere redenen
van doorverwijzing waren vooral aanvullende diagnostiek (48%), psychiatrische problematiek
(34%) en oncologie (21%).
Bespreking
Uit een bevraging bij onze leden leren we dat momenteel bijna één op de vier (23%) van de
Vlaamse ziekenhuizen er niet in slaagt om vier VTE pediaters aan te trekken. Gezien de forse
vergrijzing van het korps ziekenhuispediaters en de te lage instroom van jonge kinderartsen
neemt de schaarste aan ziekenhuispediaters bovendien toe. Op korte termijn wordt weinig
beterschap voorspeld voor het aantrekken van nieuwe pediaters: de maatregelen die de ziekenhuispediatrie
moesten stimuleren hebben immers niet de gewenste impact.
26 Zorgnet Vlaanderen

De bezettingscijfers houden geen rekening met de korte opnames van één dag of enkele uren
op de pediatrie zelf, die het kind een klassieke hospitalisatie ‘besparen’. Deze opnames worden
immers nergens meegenomen door de overheid in de facturatie of de erkenning. De bedden
op de kinderafdeling staan dus niet deels leeg, maar herbergen vaak ook dagactiviteiten.
Alhoewel activiteiten op spoed, op materniteit en inzake bijstand aan andere disciplines
een belangrijk onderdeel vormen van het functioneren van pediatrische diensten, worden
deze parameters nergens vertaald in de officiële ziekenhuisactiviteiten van pediaters en pediatrische
verpleegkundigen. Daardoor strookt het beleid van de overheid, dat grotendeels
gestoeld is op klassieke hospitalisatieopnames, al lang niet meer met de realiteit en met de
noden van de doelgroep. Vaak wordt dan gesteld dat het aanbod te rigide is en het aanbod de
vraag niet volgt. In dit geval volgt het aanbod zeker wel, maar de overheid volgt niet.
Inzake pathologie-aanbod zullen de opnames voor pneumonie en bronchiolitis dalen in de
toekomst. Voor pneumonie is dat al het geval dankzij de vaccinatie tegen pneumokokken,
voor bronchiolitis lopen er proeven met een vaccin tegen het Respiratoir Syncitiaal Virus
(RSV). 60 Hoewel het aantal kinderen met allergieën en astma nog steeds stijgt, gaat dat niet
gepaard met méér opnames dankzij betere therapeutische mogelijkheden. Door het vaccin
tegen het Rotavirus 61 dalen ook de opnames ten gevolge van gastro-enteritis en dehydratatie.
Om een idee te geven van de impact van dit vaccin: het aantal bevestigde rotavirusinfecties
daalde met 67% en één jaar na invoering van het vaccin in de VS was de infectieperiode al 12
weken korter. 62 Tegelijk moeten we in Vlaanderen onze kennis en capaciteit voor de opvang
van infectieziekten beschikbaar houden door de toenemende dreiging van poten tieel belangrijke
epidemieën (influenzavarianten, multiresistente tuberculose, Sars, EHEC…). Daartegenover
staat dat de obesitasproblematiek verder toeneemt. Toch gaat ook hier de verschuiving
gepaard met minder nood aan klassieke hospitalisatie. Vermelden we voorts nog dat door
een daling van de indicaties voor wiegendoodscreening bij zuigelingen ook hier een verdere
terugval te verwachten is. Wel zijn er nog een aantal indicaties voor slaaponderzoek bij kinderen
die momenteel nauwelijks worden gevolgd. 63
Tot slot blijkt dat slechts een uiterst beperkt aantal kinderen dient te worden doorverwezen
voor zeer gespecialiseerde diagnostiek of behandeling. Negen op de tien ziekenhuizen gaven
een opname voor intensieve pediatrische zorgen op als een van de belangrijkste redenen
voor doorverwijzing. Opvallend is ook het hoge percentage ziekenhuizen dat psychiatrische
problemen als reden van doorverwijzing opgeeft. Dat wijst erop dat een holistische visie op
het kind onvoldoende aan bod komt in de huidige ziekenhuisstructuur. Het vormt ook een
weerspiegeling van de toename van psychische problemen bij kinderen, onder meer door
echtscheidingen. 64 Er is duidelijk nood aan meer expertise en mankracht via een liaisonfunctie
vanuit de kinderpsychiatrie in de algemene ziekenhuizen.
SWOT-analyse
Uit de SWOT-analyse (sterktes/zwaktes/kansen/bedreigingen) die alle ziekenhuizen maakten
van hun pediatriedienst kunnen we de volgende grote krijtlijnen trekken inzake sterktes.
Vooral de permanentie en de goede toegankelijkheid van acute opvang op tweedelijnsniveau
waren grote troeven, volgens 58% van de ziekenhuizen. Andere sterktes waren het beschikken
over een gespecialiseerde pediatrische verpleegequipe, samenwerking in een team van
pediaters, het beschikken over subspecialismen en goede infrastructuur. Tot slot was het aanbieden
van een totaalpakket (spoed, raadpleging, (dag)hospitalisatie) ook een duidelijke meerwaarde.
60 Schickli J. 2009.
61 Marshall G. 2009.
62 Tate J. 2009.
63 Hailey D. 2006.
64 Robbers S. 2009.
Kwaliteitsvolle zorg voor het kind in het ziekenhuis, nu en in de toekomst
27

Figuur 6. Top 6 sterktes ziekenhuispediatrie
Laagdrempelige/permanente acute tweedelijnsopvang 58%
Kindvriendelijke/gespecialiseerde verpleegequipe 35%
Samenwerking/team pediaters 32%
Subspecialismen 32%
Goede infrastructuur 29%
Totaalpakket (spoed, consultatie, (dag)hospitalisatie) 26%
De top 6 van de zwaktes werd aangevoerd door een gebrek aan kinderpsychologische en
kinderpsychiatrische ondersteuning. De lijst werd verder aangevuld met verouderde infrastructuur
(waarbij opvallend vaak de verkoeverkamer werd vermeld), de verpleegkundige en
medische onderbestaffing, de forse schommelingen in de zorgvraag, en de onmogelijkheid
om subdisciplines uit te bouwen.
Figuur 7. Top 6 zwaktes ziekenhuispediatrie
Gebrek aan kinderpsychologische/kinderpsychiatrische ondersteuning 29%
Oude infrastructuur afdeling/ontwaakzaal 26%
Onderbestaffing verpleging 19%
Enorme schommelingen in de bezetting 19%
Geen subdisciplines mogelijk 13%
Onderbestaffing pediaters 13%
De top 6 van de opportuniteiten begon met de interdisciplinaire samenwerking en uitbouw
van subdisciplines, gevolgd door de uitbouw van zorgtrajecten, het daghospitaal en ambulante
zorgen. De top 6 sloot af met het vernieuwen van de infrastructuur en de aanwerving
van personeel voor psychosociale ondersteuning, alsmede meer samenwerking met actoren
buiten het ziekenhuis. Daarnaast werden ook een aantal medisch-inhoudelijke kansen
omschreven zoals leerstoornissen, plasproblemen, pijnbestrijding, huilbaby’s, psychosomatische
problemen en obesitas. Hiermee kwamen een aantal belangrijke ‘groeipolen’ naar
voren. Daarbij werd tevens gesuggereerd om in de basisopleiding van kinderartsen meer aandacht
te hebben voor kennis en vaardigheden over ADHD, angststoornissen, depressie en
middelenmisbruik.
Figuur 8. Top 6 opportuniteiten ziekenhuispediatrie
Interdisciplinaire samenwerking/uitbouw subdisciplines 19%
Uitbouw zorgtrajecten 13%
Uitbouw ambulante zorg/daghospitaal 13%
Vernieuwing infrastructuur 10%
Aanwerving psychosociale ondersteuning 6%
Samenwerking huisartsen, hogescholen, andere ziekenhuizen… 4%
Tot slot kwamen de volgende bedreigingen naar voor. Met stip op nummer 1 stond het tekort
aan ziekenhuispediaters en de bijhorende wachtbelasting. Hierop volgen de hoge verpleegkundige
werkdruk, het tekort aan verpleegkundigen en de steeds hogere ‘turn-over’ van patiënten
28 Zorgnet Vlaanderen

ten gevolge van steeds korter wordende opnames. De toename van het aantal vaccins tegen
infectieziekten werd in één op de vijf ziekenhuizen ervaren als een bedreiging voor het voortbestaan
van de ziekenhuispediatrie (door de louter prestatiegebonden financieringswijze).
Figuur 9. Top 6 bedreigingen ziekenhuispediatrie
Tekort aan ziekenhuispediaters/wachtbelasting 38%
Werkdruk verpleging/tekort verpleging/hoge turn-over/kortere ligduur 29%
Minder klassieke hospitalisaties (onder meer ten gevolge van vaccinaties) 19%
Gebrek aan ondersteuning inzake psychologie/psychiatrie 10%
Weinig subspecialismen/weinig attractief voor extra pediater 10%
Lage frustratiedrempel, agressie en ongeduld ouders 10%
Ter afsluiting van de bevraging konden de deelnemers nog een aantal algemene bemerkingen
noteren. Naast de problemen die we hierboven al vermeldden, klonk de nood aan meer informaticaondersteuning
en het optimaliseren van het personeelsbestand (beter inspelen op variabele
bezetting) sterk door. Ook de geografische bescherming (geïsoleerd ziekenhuis) stelt problemen
ten gevolge van onvoldoende honoraria in de pool om extra kinderartsen aan te trekken. Daartoe
worden soms zelfs solidariteitsfondsen aangelegd binnen het ziekenhuis. Men suggereerde ook
een verdere opwaardering van de pediatrie en een wachtvergoeding. De pathologie wordt immers
zwaarder en de eisen qua beschikbaarheid nemen toe. Tot slot is ook de moeilijke combinatie
van gezin en arbeid, samen met de vervrouwelijking van het beroep een toenemend probleem.
Bespreking:
Naast de zeer belangrijke opdracht inzake het waarborgen van permanente toegankelijkheid is
het opvallend dat de verpleegkundige expertise zeer gewaardeerd wordt. De beschikbaarheid
aan verpleegkundigen varieert geografisch sterk en er zijn op dat vlak belangrijke problemen om
de enorme schommelingen in bezetting op te vangen. Meestal is er nood aan extra krachten in
de winter (behalve aan de kust, met een omgekeerde situatie) en minder nood aan zorgpersoneel
in de zomermaanden. Naast innovatievere arbeidscontracten (naar analogie bijvoorbeeld met de
zomermaanden voor onderwijspersoneel) moet de regelgeving voor de inzetbaarheid van personeel
flexibeler gemaakt worden. De regelgeving dient rekening te houden met de zorgnood in het
hele ziekenhuis. Het is belangrijk om de strakke verticale afdelingenlogica te vervangen door een
flexibel systeem dat functiegericht werkt en toelaat om horizontale paden beter uit te bouwen.
Ook het personeel is vaak vragende partij voor meer flexibiliteit, zeker in de zomerperiode.
De belangrijkste zwakte, met name een gebrek aan kennis en mogelijkheden voor de opvang van
psychische problemen, strookt met het relatief belangrijke aandeel van psychische problemen
als reden van doorverwijzing. Dit vraagt om een dringende oplossing. Psychische problemen bij
kinderen nemen toe. 65 Voor dringende hulp komen ouders naar het algemeen ziekenhuis. Het
algemeen ziekenhuis wenst dan ook een degelijk antwoord te bieden op deze belangrijke zorgvragen.
Het is immers zeer moeilijk om de stap te zetten en (indirect) psychische hulp te vragen.
Als de kinderen dan doorverwezen worden naar een gespecialiseerde kinder psychiatrische
dienst met lange wachtlijsten, dan kan dat een reden zijn om af te haken. Daarom moeten deze
wachtlijsten binnen de volgende 4 jaar absoluut verdwijnen.
Er is dan ook nood aan een intermediaire opvangmogelijkheid voor gemengde problematiek
die nog niet sterk ‘ontspoord’ is. Internationaal wordt gewezen op de nood aan echte samenwerking
met de geestelijke gezondheidszorg en een verbetering van de basisvaardigheden van
65 Robbers S. 2009.
Kwaliteitsvolle zorg voor het kind in het ziekenhuis, nu en in de toekomst
29

de kinderartsen op dat vlak. 66 In die optiek is het merkwaardig dat de subdiscipline sociale
pediatrie in ons land ontbreekt, terwijl die bijvoorbeeld wel bestaat in Nederland en Duitsland.
De sociale pediatrie vergaart kennis en inzichten over de maatschappelijke omstandigheden
die van invloed zijn (geweest) op de etiologie of de genezing van een stoornis/ziekte. Daarbij
gaat het om alle niet-medisch biologische determinanten uit het Lalonde-model: sociaal-economische
factoren en culturele omstandigheden, het fysieke milieu, leefstijl, gedrag en de invloed
van het gezondheidszorgsysteem zelf. De kinderarts met als specialisme sociale pediatrie
wordt als volgt omschreven: “hij concentreert zich op de samenhang en interactie tussen een
stoornis/ziekte bij kinderen tussen 0 en 19 jaar enerzijds en bovengenoemde niet-medisch biologische
determinanten anderzijds. Het vakgebied beweegt zich tussen de kindergeneeskunde
en de jeugdgezondheidszorg en is sterk verbonden met de huisartsgeneeskunde en de jeugdzorg
(jeugdhulpverlening, jeugdbescherming en geestelijke gezondheidszorg voor jeugdigen).
De kinderarts met als specialisme sociale pediatrie werkt zowel curatief als preventief, verricht
wetenschappelijk onderzoek en geeft onderwijs in dit vakgebied”. 67
De belangrijkste opportuniteit is meer interdisciplinaire samenwerking. Daarbij is een betere
ondersteuning van ‘advanced networking’ in ons land een interessante piste, naar analogie met
de inspanningen in Nederland 68 of Australië. In Australië leidde dat tot een zeer concrete handleiding
voor netwerking. 69 In deze handleiding staat dat dergelijke netwerken kwaliteit moeten
borgen via zes dimensies: veiligheid, participatie van de gebruiker, effectiviteit, toegankelijkheid,
gepaste zorgen en efficiëntie. Daarbij worden de volgende overwegingen geformuleerd:
• Het doel van netwerking is de kwaliteit van de zorg te verhogen en niet de transfers door
clinici voor te schrijven. Artsen en patiënten blijven vrij in hun keuze.
• Algemene pediatrische diensten in ziekenhuizen moeten gepaste zorg kunnen aanbieden
voor de populatie die ze bedienen, terwijl ze zich verzekeren van efficiënte verwijsmogelijkheden
naar subspecialistische diensten in een geconsolideerd netwerk.
• Ambulante diensten worden voorzien voor niet-opgenomen kinderen, ingepland op basis
van het netwerkidee zodat de toegankelijkheid gemaximaliseerd wordt.
• Gebieden passen zich aan natuurlijke patiëntenstromen aan en hebben tot doel om zelfvoorzienend
te zijn voor algemene pediatrische en chirurgische diensten. De verschillende
serviceonderdelen worden daarbij geïntegreerd, met name op het niveau van de
eerstelijnszorg (link huisarts, buurtgerichte gezondheidszorg en ambulante zorg), op
‘districtniveau’ (hospitalisatie en spoeddiensten) en op het niveau van de specialistische
pediatrische zorg.
• Veiligheid en kwaliteit worden gepromoot door actuele richtlijnen consistent toe te passen
en een gezamenlijke behandelingsaanpak af te spreken. Er moet continuïteit van zorg
worden geboden over transfers van patiënten heen. Dit moet ook het vertrouwen in de
lokale diensten bevorderen.
• Netwerkbrede training, mogelijkheden voor de staf om te roteren over het netwerk, multidisciplinaire
aanpak…
Het is meer dan het overwegen waard om ook in Vlaanderen via netwerking de beschikbare
kennis en kunde te poolen. Inzake de medisch inhoudelijke opportuniteiten is het aan te bevelen
in de opleiding van kinderartsen extra aandacht te besteden aan het (h)erkennen van
dreigende geestelijke gezondheidsproblemen en aan meer preventie. Het is een aanbeveling
die ook in de internationale literatuur aan bod komt. 70
De belangrijkste bedreiging is het tekort aan kinderartsen, wat uiteraard geen verrassing is.
66 Coleman W. et al. 2009.
67 van den Brande J. 2003.
68 Kennisnetwerk Complexe Zorg in Nederland (www.zorginnovatieplatform.nl).
69 www.nchn.org.au/docs/paednetguide.pdf
70 Coleman W. et al. 2009.
30 Zorgnet Vlaanderen

Kwaliteitsvolle zorg voor het kind in het ziekenhuis, nu en in de toekomst
31

3
Voorstel voor een toekomstgerichte
zorg voor kinderen
Dit voorstel werd uitgewerkt op basis van de besprekingen in de werkgroep pediatrie van
Zorgnet Vlaanderen, in samenwerking met ICURO, en is gedragen door de Vlaamse ziekenhuizen.
3.1. De ziekenhuispediatrie is veel meer dan de klassieke E-dienst
De ziekenhuispediatrie is een basisdienst voor een ziekenhuis, die een brede verantwoordelijkheid
heeft en beschikbaarheid vereist voor de volgende doelgroepen en zorgaspecten:
• Opgenomen kinderen op de klassieke hospitalisatiedienst (E-dienst). 71
• Opgenomen kinderen in het chirurgisch daghospitaal, maar ook de vele andere vormen
van kortdurende hospitalisatie van één dag of minder (bv. voor plaatsing van IV-toegang
en toedienen IV-medicatie, psychopedagogisch onderzoek, evaluatie prematuur geboren
kindjes, langdurige endocrinologische functietesten, sedatie voor beeldvorming en andere
onderzoeken, diverse oppuntstellingen en educatie over bijvoorbeeld huilbaby’s,
voedingsproblemen, obesitas, plasproblemen, diabetes, astma, epilepsie….
• Preventief nazicht en probleemopvolging van zuigelingen die verblijven op de materniteit en
de dienst voor niet-intensieve neonatologie N* (bv. transiënte tachypnoe van de neonaat).
• Urgente en andere zorg voor kinderen aangeboden op spoed als eerste opvang (50% van
de respondenten in onze bevraging) of als back-up van de spoedarts (bv. bij sepsis, meningitis,
dehydratatie, astma-aanval, stuipen, ongeval, vergiftiging…).
• Spoedeisende en directe (=de dag zelf) consultatie op de polikliniek van het ziekenhuis
voor kinderen die plots ziek werden en waarbij ouders geen uren of dagen kunnen wachten
op een geplande afspraak. Het is immers bijzonder moeilijk om bij jonge kinderen de
klinische ernst van de ziekte in te schatten.
• Spoedeisende zorg voor neonati die bijzondere zorg nodig hebben op de bevallingskamer
of in het operatiekwartier (onder meer bij keizersnede, prematuur/dysmatuur geboren…).
• Consulten voor kinderen die in het ziekenhuis verblijven voor andere disciplines, indien
extra zorgen nodig zijn (vaak niet te voorzien). Die bijstand kan variëren van het leveren
van een consult aan bed voor kinderen op andere diensten tot multidisciplinaire besprekingen
(bv. prenataal met de gynaecoloog indien het om een risicozwangerschap gaat,
met de orthopedist bij een heupfractuur ten gevolge van kindermishandeling of bij ingrepen
bij kinderen met multipele pathologie die al dan niet kadert in een ‘syndroom’).
Een andere vorm van pediatrische bijstand aan andere disciplines is het overnemen van
bepaalde aspecten van de behandeling of ingreep. Dat kan zowel voor als na de ingreep
of behandeling nodig zijn. Bijvoorbeeld indien er nood is aan sedatie van kinderen of
bij een noodzakelijke afwijking van het standaard antibioticabeleid omdat het kind een
71 Kind: tot 15 jaar volgens art. 1a van het KB van 13 juli 2006 dat de nomen vastlegt voor een zorgprogramma voor
kinderen. In vele landen is dat evenwel 16 jaar.
32 Zorgnet Vlaanderen

specifieke allergie heeft. Ook wanneer comorbiditeit een aangepaste aanpak vereist zoals
het bijstellen van het medicatiebeleid en het vochtbeleid bij de operatie van een kind met
nierproblemen, diabetes, hartafwijking, epilepsie...
• Daarnaast is er ook nog de volgende belangrijke externe ‘dienstverleningsfunctie’.
a. Telefonische beschikbaarheid voor advies aan de eerstelijn (huisartsen of “eerstelijns
kinderartsen”) bij specifieke pathologie zoals kinderen met diabetes, epilepsie, stollingsproblemen,
nood aan aanvullende diagnostiek, snelle terugkoppeling bij verwijzing voor
verdachte letsels….
b. Telefonische beschikbaarheid voor vragen van ouders. De informatiebehoefte van ouders,
partners in hersamengestelde gezinnen en grootouders is bijzonder fors toegenomen door
de kortere opnames, de toename van armoede in gezinnen met jonge kinderen, de stijging
van anderstalige moeders, de toename van nieuw samengestelde gezinnen, de toevloed
aan informatie via internet en de stijgende nood aan gevalideerde en gepersonaliseerde
informatie in het algemeen.
c. Het aanleveren van allerhande attesten: voor afwezigheid op school, voor het niet kunnen
zwemmen of turnen, voor sociaal verlof van ouder(s), motiveringsattesten voor bepaalde
medicaties en bepaalde onderzoeken voor ziekenfondsen en verzekeraars, voor het kinderdagverblijf…
Hierdoor is de administratieve belasting voor kinderartsen uitzonderlijk
hoog ten opzichte van andere disciplines.
3.2. Het zorgprogramma moet verder verfijnd worden vanuit
kwalitatieve doelstellingen
Om een passend antwoord te bieden op de verschillende noden en zorgmogelijkheden stellen we
de volgende verfijningen aan het zorgprogramma voor kinderen voor.
Zorgprogramma A
Het Zorgprogramma A verzekert kwaliteitsvolle zorg voor alle kinderen die overdag tijdens de
werkweek behandeld of onderzocht worden in een algemeen ziekenhuis. Deze pediatrische
basisfunctie is nodig voor de kwalitatief hoogstaande werking van elk algemeen ziekenhuis.
Het is van bijzonder belang dat de pediatrische expertise in een algemeen ziekenhuis aanwezig
blijft. Er zijn immers veel andere disciplines die ook kinderen behandelen (neus-keel-oor,
orthopedie, abdominale chirurgie, urologie…) en ziekenhuispediaters nemen daarbij best
een divers pakket aan ‘ondersteunende’ taken op zich. Er is daarom nood aan ‘horizontale’
pediatrische kennis in het ziekenhuis om een kindgerichte en kwaliteitsvolle zorg voor kinderen
te realiseren. Indien de pediatrische kennis verloren gaat, dan zijn de ziekenhuizen niet
langer ‘ algemeen’.
In het zorgprogramma A worden kinderen voor electieve (geplande) behandelingen in het
dagziekenhuis opgenomen. Er is geen overnachting of weekendhospitalisatie voor kinderen.
Er zijn overdag enerzijds een kinderarts en pediatrisch verpleegkundige aanwezig en anderzijds
zijn een sociaal assistent, kinderpsycholoog en pedagoog oproepbaar. Het zorgprogramma
A maakt deel uit van een netwerk met ten minste één zorgprogramma B, waarbij de artsen
intensief samenwerken en functioneel één equipe vormen.
Doelstellingen
• Het zorgprogramma biedt overdag tijdens de werkweek een laagdrempelige (geen afspraak
noodzakelijk) pediatrische permanentie voor snelle triage en (eerste) behandeling.
Het beschikt daarvoor over algemene pediatrische expertise.
Kwaliteitsvolle zorg voor het kind in het ziekenhuis, nu en in de toekomst
33

• Werkt vanuit een biopsychosociaal model in nauw overleg met extramurale actoren.
Het heeft bijzondere aandacht voor kinderen uit arme gezinnen en voor andere
gezins- en omgevingsfactoren. Het werkt samen met externe partners actief mee aan
het verhogen van de draagkracht van gezinnen. Het kan daarvoor een beroep doen
op expertise in sociale aspecten (sociaal assistent/maatschappelijk werk), kinderpsychologie
en pedagogie.
• Brengt (horizontale) pediatrische expertise in het hele ziekenhuis. Het bevordert een
kindgerichte aanpak en procedures in alle aspecten van de ziekenhuiszorg.
• Realiseert integrale zorg (‘diseasemanagement’) door actief te participeren aan de
verschillende zorgtrajecten, zowel op patiëntniveau als voor permanente vorming en
overleg. Het beschikt daardoor over back-up expertise voor alle subdisciplines. Het
zorgt zelf voor actieve samenwerking met de eerstelijn.
Taken
• Overdag een permanent aanbod van pediatrische consultatie aanbieden. De aanwezigheid
van een pediater is belangrijk. Er is ook een specifieke financiering voorzien.
• Pediatrische tussenkomsten op daghospitalisatie (ook niet-chirurgisch) en de bijstand
van andere disciplines (onder andere de spoedarts) overdag verzekeren. Dat moet
toelaten dat andere disciplines die kinderen behandelen dat in optimale omstandigheden
kunnen blijven doen in elk algemeen ziekenhuis.
• Verankerd zijn in een netwerk met ten minste één zorgprogramma B, waarbij de artsen
functioneel één equipe vormen. De basisfunctie deelt dezelfde protocols en procedures
(waaronder het verwijsbeleid) als de andere partners van het netwerk.
• Regelmatig overleggen op netwerkniveau voor zowel casusbesprekingen als de
bespreking van kwaliteitsindicatoren.
• Medische en verpleegkundige equipe participeren aan de permanente vorming van
het netwerk.
Kritische succesfactoren
• De verplichting van pediatrische permanentie in het ziekenhuis kan pas ingang vinden
wanneer effectieve maatregelen in werking treden die de ziekenhuispediatrie
bevorderen.
• Ziekenhuizen die ervoor opteren om geen zorgprogramma voor kinderen (A of B) te organiseren
en zich exclusief toeleggen op volwassenen moeten een duidelijk statuut en
toekomstperspectief krijgen. Gezien de toenemende vergrijzing is er een aanzienlijke
groei van die doelgroep.
Een mogelijkheid kan zijn om ze een status tussen algemeen en categoraal ziekenhuis
toe te kennen. Dat moet duidelijk maken dat ze alle zorgvormen van een algemeen
ziekenhuis aanbieden, behalve voor de doelgroep 0-15 jaar. Daarbij behouden ze alle
erkenningen van andere diensten (onder meer gespecialiseerde spoedgevallenzorg),
behalve dan M, NIC, MIC, N* functie, P* functie, K-dienst en brandwondencentrum.
Bovendien is er een duidelijk gecommuniceerde exclusie van kinderen in hun volledige
werking.
Zorgprogramma B1
Het zorgprogramma B1 verzekert kwaliteitsvolle zorg voor alle kinderen die wordt aangeboden
buiten de werkuren/werkdagen en dit aanvullend op alle taken van het zorgprogramma A. Het
verleent daarnaast ook assistentie aan pasgeborenen en de materniteit. Een ziekenhuis met
een materniteit moet beschikken over een zorgprogramma van het type B. Per zorgtraject heeft
het een geformaliseerde samenwerking met een B3-dienst.
34 Zorgnet Vlaanderen

Doelstellingen
• Het programma vangt zeven dagen per week, dag en nacht, acute pediatrische problemen
op. Het beschikt over algemene pediatrische expertise in de acute opvang van
kinderen en over gerichte doorverwijsprotocols voor kinderen die pediatrische intensieve
zorgen nodig hebben.
• Het biedt mogelijkheid tot aangepaste nacht- en weekendhospitalisatie voor kinderen
en hun ouder(s).
• Het vangt zeven dagen per week, dag en nacht, acute neonatale problemen op in het
verloskwartier en de materniteit. Daartoe beschikt het over algemene expertise in de
acute opvang van neonati en over gerichte doorverwijsprotocols voor pasgeborenen
die neonatale intensieve zorgen nodig hebben.
• Het zorgt ervoor dat kinderen bij lange opname onderwijs kunnen blijven volgen, bv.
via de internettoepassing ‘Bednet’ (cf. vraag vanuit patiëntenverenigingen).
Zorgprogramma B2
Het zorgprogramma B2 is analoog met het zorgprogramma B1, maar beschikt daarenboven
overdag ook over één of meerdere (op termijn erkende) subdisciplines of bijzondere beroepsbekwaamheden.
Dit zorgprogramma kan eventueel beschikken over een ‘medium care’ voor
kinderen.
Doelstellingen
• Werkt multidisciplinair met andere medische disciplines en met paramedische disciplines
voor de uitgebouwde subdisciplines.
• Biedt overdag één of meer geavanceerde diagnostische- of behandelingsmogelijkheden
via (erkende) subdisciplines. Dat kan eventueel ook via externe consulenten.
Zorgprogramma B3
Het zorgprogramma B3 is analoog met het zorgprogramma B2, maar beschikt daarnaast de
klok rond over alle subdisciplines. Het beschikt bovendien over een (op termijn erkende) eenheid
voor intensieve zorgen voor kinderen.
Doelstellingen
• Biedt zeven dagen per week, dag en nacht, expertisezorg in alle (erkende) subdisciplines
(oncologie/ hematologie, cardiologie, gastro-enterologie en hepatologie, nefrologie/urologie,
pneumologie/immunologie, metabole aandoeningen, neurologie, dermatologie).
• Staat permanent ter beschikking (zowel op patiëntniveau als voor vorming) van de tweedelijnsactoren
in de verschillende zorgtrajecten voor back-up advies en voor de overname
van patiëntjes bij nood aan supergespecialiseerde zorg of diagnosemogelijkheden.
• Biedt (erkende) pediatrische intensieve zorgen aan. Het beschikt daartoe over een erkende
eenheid en gespecialiseerde snelle transportfaciliteiten voor kinderen in kritieke toestand.
• Ondersteunt transplantheelkunde.
Een dynamisch erkenningsbeleid is aangewezen om vlot te kunnen inspelen op de hedendaagse
noden. Dat wil zeggen dat ziekenhuizen van type zorgprogramma kunnen veranderen
wanneer ze in de realiteit voldoen aan de doelstellingen. Het behoud van een zorgprogramma
dient evenwel gekoppeld te worden aan outcome maten. Indien die abnormaal laag zijn (‘negatieve
outlier’) ten opzichte van internationaal gevalideerde benchmarks, dan kan de erkenning
ook worden ingetrokken, indien dit zorgprogramma er – na verwittiging – niet in slaagt
om dat recht te trekken.
Kwaliteitsvolle zorg voor het kind in het ziekenhuis, nu en in de toekomst
35

3.3. Meer samenwerking ten dienste van kwaliteitsoptimalisatie
Verticale netwerking
Doel is een integrale
zorgbenadering (disease
management)
mogelijk maken over
de verschillende
lijnen heen.
Medische aspecten
Zorgtrajecten per
pediatrische subdiscipline,
waarbij
preventie, eerste-,
tweede-, en derdelijn
actief betrokken
worden.
Organisatorische aspecten
• Netwerken van zorgprogramma’s
A, B1, B2 en B3.
• Afspraken met kinderpsychiatrische
diensten, huisartsenkringen
en welzijnsvoorzieningen.
• Implementatie van telemedicine
en telemonitoring.
Horizontale netwerking
Doel is alle kennisfacetten
(ook de psychische
en sociale)
samen te brengen
en de werkdruk te
verminderen.
Multidisciplinaire
werking in de ziekenhuizen
op zowel medisch
als paramedisch
gebied.
Samenwerkingsakkoorden of
associaties tussen nabijgelegen
diensten.
Verticale netwerken
Het stimuleren van zorginhoudelijke verticale netwerking via een zorgtrajectbenadering verdient
nog meer aandacht. Elektronische of andere vormen van case-overleg tussen eerstetweede-
en derdelijn en met welzijnsactoren (ondersteuning van personen met een handicap,
vertrouwenscentra, Kind en Gezin…) over patiëntjes met een chronische of complexe problematiek
moet worden aangemoedigd. Dat kan onder meer via afgestemde ICT en gespecialiseerde
zorg aan huis. De zorg wordt meer resultaatsgericht georganiseerd met kwalitatieve
doelstellingen en met meetbare kwaliteitsindicatoren. Een mooi voorbeeld is de toepassing
van richtlijnen, zoals die van de American Academy of Pediatrics 72 , voor indicatie voor opname
op pediatrische intensieve zorgeenheden. Passende organisatorische netwerken van
zorgprogramma’s kunnen die doelstelling helpen verwezenlijken.
Taken
• Er worden sluitende afspraken gemaakt voor gestructureerde en kwaliteitsvolle
doorverwijzingen en snelle interhospitaaltransporten. Die zijn nodig bij zorg die een
andere expertise of infrastructuur vereist dan diegene die voorhanden is. Dat kan verschillen
per subdiscipline. Veel inspiratie voor geavanceerde netwerking in de pediatrie
is al voorhanden. 73 De beschikbare expertise in de netwerken wordt gedeeld zodat
de uitbouw van subdisciplines en permanente vorming binnen netwerken van ziekenhuizen
(ook met psychiatrische ziekenhuizen) mogelijk wordt.
72 AAP Guidelines 1999 update 2008.
73 www.nchn.org.au/docs/paednetguide.pdf
36 Zorgnet Vlaanderen

• De (kennis)capaciteit wordt ‘gedynamiseerd’ door het klassieke denken in hokjes of
bedden te verlaten. Alleen zo is het mogelijk integrale en afgestemde zorgen te voorzien
voor (een mix van) bepaalde pathologie. Vele kinderen hebben immers een combinatie
van fysieke en psychische klachten en al dan niet beschermende gezinsfactoren.
Vaak is het niet duidelijk welke van de drie componenten de oorzakelijke factor is.
Kennis op de drie niveaus is dan ook noodzakelijk. Kinderen met een milde psychische
problematiek worden in eerste instantie geholpen op de plaats waar ze zich aanbieden,
kinderen met matige en ernstige problematiek moeten getrieerd en snel getransfereerd
worden. Dat kan door steeds alle expertise beschikbaar te hebben binnen het netwerk,
via consulentenwerking (liaisonpsychiatrie/outreaching) en via gezamenlijke zorgafstemming
(via dezelfde richtlijnen, verwijsbeleid…).
• De kinderpsychiater kan het multidisciplinaire overleg versterken door mee te triëren
en door de kinderpsychologen te begeleiden in hun behandeling van milde problemen.
Het aantal kinderen met psychische problemen die nu niet adequaat geholpen worden,
is immers schrikbarend hoog. Bovendien zijn er al jaren veel te weinig kinderpsychiatrische
K-bedden, wat maakt dat de wachtlijsten onethisch lang zijn. Deze kinderen
worden vaak ontslagen uit het algemeen ziekenhuis met een afspraak voor vele maanden
later voor hun belangrijkste (psychische of gezins)probleem. Dat leidt tot grote
kwaliteitsverliezen. Het toeleiden van deze kinderen of hun ouders naar de (kinder)
psychiatrie is immers vaak uiterst moeilijk en vele ouders en kinderen haken daardoor
voortijdig af. Zo escaleert de problematiek in vele gevallen, zodat steeds zwaardere
zorg uiteindelijk noodzakelijk wordt.
Kritische succesfactoren
• Om meer ‘bedoverschrijdende’ zorg te realiseren, dient er deels forfaitair gefinancierd
te worden in termen van zorgfuncties. Duidelijke doelstellingen over welke patiëntjes
recht hebben op welke zorg moeten daartoe worden uitgewerkt.
• Om te vermijden dat de beperkte capaciteit van de super-gespecialiseerde B3-programma’s
dichtslibt met pediatrische basisproblematiek of met routinematige opvolging van complexe
problematiek moet een gezamenlijke financieringswijze worden uitgewerkt voor
patiënten die intensieve samenwerking tussen tweede- en derdelijn vereisen. 74 Dat
vermijdt bovendien dat de patiënt steeds op verre verplaatsing moet. Het moet tevens
mogelijk maken dat de superspecialistische zorg meer tijd krijgt om de doorverwezen
problemen meteen ten gronde te analyseren.
• Om transfers beter te kunnen structureren, is dringend extra ondersteuning nodig vanuit
de overheid. Medische dossiers (met onder meer alle beeldvorming en laboresultaten)
en alle tussentijdse tussenkomsten van de huisarts en de specialist(en) moeten op
afstand en mits toestemming van de patiënten inkijkbaar zijn door de eerste-, tweedeen
derdelijn. In Denemarken is dat al geruime tijd de realiteit. 75 Hierdoor kunnen overbodige
onderzoeken worden vermeden, wat ook de patiënt ten goede komt (o.a. minder
stralingsdosis en minder kosten). Ook de snelheid waarmee men tot een finale diagnose
kan komen, zal hierdoor toenemen. Men hoeft immers niet steeds opnieuw dezelfde
basis hypothese inzake differentiaal diagnose te toetsen. Daardoor kan men sneller doorgaan
naar meer toegespitste diagnosetechnieken en/of behandelingen bij complexe en/
of zeldzame pathologie.
74 Naar analogie met bestaande zorgtrajecten tussen eerste- en tweedelijn (diabetes, chronische nierinsufficiëntie).
www.zorgtraject.be
75 www.ehealth-benchmarking.org/2006/images/stories/06_johansen_denmark.pdf
Kwaliteitsvolle zorg voor het kind in het ziekenhuis, nu en in de toekomst
37

• De overheid moet meer duidelijkheid scheppen over de informaticastandaarden en
meer investeren in telemedicine, zodat voor moeilijke problemen veel sneller een tweede
advies kan worden ingeroepen. Dat is tevens nodig om bij de routinematige opvolging
van complexe problemen snel te kunnen overleggen bij onverwachte vaststellingen. Dit
laat ook toe dat een derdelijnscentrum reeds aanwijzingen geeft ter voorbereiding van de
verdere behandeling en in afwachting van het dringende interhospitaal vervoer.
• De uitbreiding van de gespecialiseerde zorg aan huis (thuisbeademing, homeTPN,
peritoneaal dialyse, palliatieve zorg…) vanuit het ziekenhuis moet worden gefaciliteerd
en mag niet beperkt blijven tot ziekenhuizen met kinderoncologie. Daarbij wordt werk
gemaakt van de invoering van telemonitoring om de ziekte-evolutie nog adequater te
kunnen opvolgen.
Horizontale netwerken
Zorginhoudelijke multidisciplinaire werking binnen het ziekenhuis en tussen ziekenhuizen
dient verder te worden geïntensifieerd via horizontale netwerking. Daarbij betrekt men best
zowel andere medische disciplines (spoedartsen, chirurgen, gynaecologen...), als andere paramedische
disciplines (verpleegkundigen, psychologen, pedagogen, sociaal assistenten, kinesitherapeuten,
diëtisten…). De organisatie hiervan verloopt resultaatgericht met kwalitatieve
doelstellingen en meetbare kwaliteitsindicatoren (bv. de mate waarin een veiligheidsnet is
opgebouwd rond kinderen met een vermoeden van kindermishandeling, de mate waarin een
holistisch antwoord is gegeven bij de diagnostiek en behandeling van ernstige chronische aandoeningen…).
Daarvoor is er nood aan passende organisatorische samenwerkingsmogelijkheden
tussen ziekenhuizen die in elkaars nabijheid liggen en functioneel willen samenwerken om
een complementair aanbod te kunnen bieden.
Taken
• Gezamenlijk subdisciplines uitbouwen.
• Gezamenlijke protocollen, procedures en vorming organiseren en implementeren.
Onder meer medische protocollen voor de courante spoedeisende pediatrische pathologieën,
voor de beschikbaarheid van de zorg voor neonaten, voor de modaliteiten van
doorverwijzing met inbegrip van de organisatie van het transport van pediatrische
patiënten en tot slot voor de modaliteiten van overleg en patiëntenbespreking. Het
recent opgerichte College voor Pediatrie is belast met de uitwerking van (generieke)
protocollen en werkt hier volop aan. Voor de preoperatieve en postoperatieve opvang
is het belangrijk dat het opstellen van die protocollen van in het begin in afstemming
gebeurt met de chirurgische disciplines en de anesthesisten.
• Gezamenlijk afstemmen van vorming om de nodige expertise te borgen. Zo kan er
gedacht worden aan formele afspraken voor alle deelnemers aan het wachtsysteem
inzake actuele expertise in pediatrische reanimatie (cf. certificering European Resuscitation
Council).
• Gezamenlijk de wachtpermanentie uitbouwen, met onder meer een gezamenlijke
permanentie voor de dienst gespecialiseerde spoedgevallen 76 en een wachtsysteem voor
opgenomen kinderen en voor assistentie bij neonati. Hierdoor moet de wachtbelasting
afnemen: twee actuele zorgprogramma’s samen (met elk minstens drie VTE kinderartsen)
beschikken momenteel samen over minstens zes kinderartsen die in een wachtsysteem
met een eerste wacht en een achterwacht kunnen functioneren zoals dat nu
76 Cf. art 10 §1, 5° in het KB van 27 april 1998 inzake normen gespecialiseerde spoedgevallen.
38 Zorgnet Vlaanderen

al voor verschillende disciplines het geval is. De achterwacht is noodzakelijk om in geval
van twee risicobevallingen of twee spoedgevallen tegelijk (of een mix daarvan) een
beroep te kunnen doen op een tweede collega. Daardoor wordt de effectieve wachtbelasting
één op de zes. Hoewel soms een interventie van de achterwacht nodig zal zijn,
is dat toch veeleer zeldzaam. Bovendien kunnen dergelijke simultane urgente oproepen
ook nu in één ziekenhuis voorvallen en dient dus eigenlijk ook nu al in een achterwachtsysteem
te worden voorzien als men de continuïteit van zorgen wil borgen.
• Financiële regelingen uitwerken voor onder meer het interhospitaal transport.
Kritische succesfactoren
• Ziekenhuizen die gezamenlijk een zorgprogramma B voor kinderen uitbouwen (via bv.
een geformaliseerd samenwerkingsakkoord of een associatief verband) en daarbij gezamenlijk
de permanentie en de subdisciplines uitbouwen, worden beide beschouwd
als een ziekenhuis dat beschikt over een volledig zorgprogramma voor kinderen (naar
analogie met de MUG-regeling 77 ). Dat moet worden opgenomen via de uitzonderingsmogelijkheden
van het associatiebesluit. 78 Bovendien dient in art. 25 van het KB van 13 juli
2006 (zorgprogramma voor kinderen) een §3 ingelast te worden die voorziet in een uitzondering
op §2 zodat een zorgprogramma A kan erkend worden wanneer het beschikt
over een geformaliseerd samenwerkingsakkoord of een associatie met een nabijgelegen
ander ziekenhuis, dat beschikt over een zorgprogramma B.
• Ook hier moet het mogelijk zijn dat nachthospitalisatie binnen een termijn van tien jaar
slechts op één ziekenhuissite wordt aangeboden. 79 De termijn voor een bouwdossier
is momenteel minstens tien jaar. Indien de nachthospitalisatie voor kinderen gedeeld
wordt door twee ziekenhuizen, dient ook de spoedopname van kinderen ‘s nachts naar
hetzelfde ziekenhuis te worden afgeleid.
• De afstandscriteria voor samenwerking in het huidige KB worden best verruimd. De
diensten die om toegankelijkheidsredenen een uitzondering verkregen op artikel 5 §1,
moeten ook een consequente uitzondering verkrijgen in de samenwerkingsvoorwaarden
(o.a. inzake de afstandsregeling) en in de toekomstige forfaitaire tussenkomsten.
Hun doelgroep is immers minder groot, waardoor de kinderartsen minder vaak moeten
tussenkomen (minder wachtbelasting). Maar ook hun inkomen is daardoor minder
groot, waardoor de aanwezigheid van méér kinderartsen in de honorariumpool vaak als
niet-financieel haalbaar wordt beschouwd door de al aanwezige kinderartsen. Dat levert
problemen op voor de rurale toegankelijkheid.
• Tot slot moet de opnamecapaciteit de piekbelasting van de wintermaanden blijven
aankunnen. Dat is zeker nu nodig, aangezien de epidemische dreiging sterk verhoogt
door de economische globalisering en het wereldwijde toerisme. Bruggen worden immers
ook ontworpen en gebouwd op basis van de piekbelasting en niet op basis van de
gemiddelde verkeersbelasting! Anders zouden ze allemaal al zijn ingestort. We moeten
dus zeker niet naast een al decennia bestaand tekort aan K-bedden ook nog eens een
tekort in E-bedden veroorzaken. Daarnaast dienen de pogingen van de FOD Volksgezondheid
om een online elektronisch overzicht te realiseren van de vrije kritische bedden,
snel te worden gefinaliseerd. Op die manier weten alle spoedafdelingen van ziekenhuizen
meteen naar waar ze kunnen doorsturen wanneer de piekbezetting van hun
77 De door de associatie uitgebate MUG wordt beschouwd als een functie van elk ziekenhuis van
de associatie (KB 10/8/1998).
78 Art. 9 van het KB van 25 april 1997 over de associatie van ziekenhuizen en de bijzondere
normen waaraan ze moeten voldoen.
79 Het KB van 25 april 1997 over de associatie voorziet een maximumduur van 10 jaar (art. 16bis).
Kwaliteitsvolle zorg voor het kind in het ziekenhuis, nu en in de toekomst
39

(intensieve) pediatrische diensten wordt overschreden. De versie moet wel eenduidig en
gebruiksvriendelijk zijn. Vandaag vragen verschillende diensten van dezelfde overheid
(FOD centraal en hun provinciale gezondheidsinspecteurs) gelijksoortige gegevens op.
Aan deze Kafka-toestand moet snel een einde komen.
3.4. De ziekenhuiszorg voor het kind dient in zijn geheel te worden
erkend en gefinancierd
De huidige financiering op basis van activiteiten op de E-dienst is contraproductief voor de
actuele ‘goede praktijk’, met name het kind niet of zo kort mogelijk uit zijn vertrouwde omgeving
weghalen. Voor kinderen worden extra grote inspanningen geleverd om hen zo snel
mogelijk thuis te krijgen (bv. door een intraveneus ‘antibiotica-slot’ i.p.v. opname voor een
permanent infuus bij een longontsteking, door snellere orale rehydratatie i.p.v. langdurig infuus
bij ernstige gastro-enteritis…). Dat kost extra personeelsinzet, extra uitleg voor en begeleiding
van de ouders. Tegelijk derven het ziekenhuis en de pediaters inkomsten. Daardoor
ontstaat er een dubbele penalisatie van de meest kwaliteitsvolle zorgen in functie van het
kind.
Activiteitsgebonden financiering
Alle activiteiten moeten worden gefinancierd (o.a. daghospitaal, korte opnames en tussenkomsten).
Een uitgebreide inventarisatie is onontbeerlijk en werd uitbesteed door de FOD
Volksgezondheid. 80
Forfaitaire financiering
Naast de activiteitsgebonden financiering is er ook nood aan een forfaitaire vergoeding voor
een zorgprogramma A of B (naar analogie met de FOD-regeling voor geriatrie voor het dagziekenhuis
en de interne liaison). 81 Die moet enerzijds zorgen voor de beschikbaarheid van
afdoende capaciteit binnen het zorgprogramma pediatrie (vaste kosten lopen door) en anderzijds
voor de inzet van personeel binnen de multidisciplinaire werking. In de pediatrie is de
overlegtijd binnen het team, met de eerstelijn, maar ook met de ouders, relatief veel hoger
dan bij andere disciplines. We denken hierbij onder meer aan overleg naar aanleiding van polytrauma,
bij (vermoeden van) kindermishandeling, bij de diagnose ernstige chronische aandoening,
bij ontslagvoorbereiding voor kinderen met nood aan complexe nazorg… Daarvoor
dienen de behandelend arts, de verpleegkundige, de maatschappelijk werker, de diëtist, de
kinesitherapeut, de psycholoog enz. de nodige tijd uit te trekken.
Daarnaast dient in het kader van de zorgtrajecten tussen tweede- en derdelijn een specifieke
financiering te worden uitgewerkt. Die moet faciliteren dat meer gepaste zorg in de tweedelijn
wordt geboden, zodat de patiënt zich minder ver moet verplaatsen. Tegelijk moet de derdelijnsexpertise
ten volle gewaardeerd worden.
Meer billijke inzetbaarheid van het zorgpersoneel
Naast een correcte financiering dringen innovatieve vormen zich op voor de werkdrukspreiding
van het zorgpersoneel op ziekenhuisniveau. Het beschikbare personeel moet ook zo
efficiënt mogelijk ingezet kunnen worden om alle patiënten optimaal te helpen. Daarvoor
is er nood aan meer flexibiliteit in de actuele erkenningsnormen. Pilootprojecten met een
tijdshorizon ter evaluatie van maximaal drie jaar en op basis daarvan een al dan niet veral-
80 BePassta-studie 2011 die liep in twaalf ziekenhuizen en wordt verwerkt door Prof. A. Dewever (ULB).
81 Het KB van 25 april 2002 over BFM ziekenhuizen (art. 79 quinquies §1): vanaf 1 januari 2006 worden 2 VTE
verpleegkundigen gefinancierd in het dagziekenhuis; §5: vanaf 1 januari 2008 worden 4 VTE gefinancierd voor
interne liaison (projecten).
40 Zorgnet Vlaanderen

gemeende implementatie, kunnen hier heel wat inspiratie brengen. Ook over de vraag van
jonge pediaters om meer in loondienst te kunnen werken, zoals bijvoorbeeld in Nederland
het geval is, kan proefondervindelijk onderzoek worden opgezet, zodat de financiële leefbaarheid
voor zowel arts als ziekenhuis beter gedocumenteerd worden. Belangrijk punt voor
solliciterende kinderartsen blijkt de vraag naar een garantie voor een minimuminkomen de
eerste jaren van hun praktijkopbouw in het ziekenhuis.
3.5. Nood aan innovatieve heroriëntering zowel in de basiszorg
als in de hypergespecialiseerde zorg
Nood aan een meer specifiek opleidingsaanbod voor sociale aspecten
De aanpak van sociale problemen komt in België vooral aan bod in de praktijkopleiding
van kinderartsen. Het vormingsbeleid focust in de eerste plaats op de orgaanspecifieke
aanvullende bekwaamheden en niet op de contextspecifieke aspecten van de pediatrie.
Nochtans vereist deze problematiek ook specifieke kennis en vaardigheden om tot duurzame
resultaten te komen. Nederland en Duitsland staan al heel wat verder in het aanbod
van ‘sociale pediatrie’. 82
De nood aan meer deskundigheid inzake sociale pediatrie wordt steeds belangrijker door de
toenemende armoedeproblematiek, een sterke uitbreiding van het aantal inwijkelingen de
laatste jaren door twee regularisatiebewegingen en de snel-Belgwet, de toename van het aantal
kinderen met een moeder die geen Nederlands spreekt 83 en de toename van het aantal
echtscheidingen en het aantal eenoudergezinnen. Hierdoor stijgt de nood aan psychosociale
ondersteuning van kinderen en hun gezin. Een goed uitgebouwd en wijdverspreid laagdrempelig
aanbod van sociale pediatrie, complementair aan de preventieve kinderzorg en pedagogische
ondersteuning die vanuit Kind en Gezin wordt geboden, is van cruciaal belang en
kent een bijzondere meerwaarde. Vooral omdat de grootste sociale problemen zich vooral
op spoed aanbieden, is een basisaanbod met expertise ter zake in elk ziekenhuis op korte
termijn nodig. Deze gezinnen zoeken meestal geen andere vorm van zorgverlening op, vaak ook
omdat ze wachten met hulp zoeken tot het zeer ernstig is.
Het ondersteunen van zorgtrajecten rond kinderen met ‘bijzondere noden’, waarbij intensief
samengewerkt wordt tussen de eerstelijn, de geestelijke gezondheidszorg en de welzijnszorg
zou een volgende beleidsprioriteit moeten zijn bij het uitwerken van zorgtrajecten.
Nieuwe opnamemogelijkheid ‘gemengde diagnose’
Door een opnamemogelijkheid te creëren op pediatrie voor een soort E-K-profiel (fysisch en
psychisch), met ondersteuning vanuit de kinderpsychiatrische dienst voor overlappende gebieden,
wordt de holistische visie realiteit. Voorbeelden van dergelijke profielen zijn huilbaby’s,
kinderen met aanhoudende buikklachten, chronisch zieke kinderen met secundaire
depressie, de problematiek van anorexia nervosa met ernstige fysieke ondervoeding, de problematiek
van obesitas met een negatief zelfbeeld en negatief werkende omgevingsinvloeden,
fysieke kindermishandeling met hierbij ook steeds een psychische repercussie op het kind…
In Duitsland bestaan op de kinderafdelingen sinds enkele jaren een aantal bedden speciaal
voor kinderen met psychosomatische klachten. In eigen land zou artikel 107 van de ziekenhuiswet
een structurele en financiële oplossing moeten kunnen bieden voor deze kinderen
met fysieke en psychische problematiek. Er is nood aan een versterkte inzet van psychologen
(minstens 1 VTE per ziekenhuis voor alle kindgerelateerde activiteiten) en pedagogen voor
82 van den Brande J. 2003.
83 Buysse B. 2009.
Kwaliteitsvolle zorg voor het kind in het ziekenhuis, nu en in de toekomst
41

42 Zorgnet Vlaanderen

kinderen in algemene ziekenhuizen, met een back-up van kinderpsychiaters. Om die back-up
te realiseren moet het jarenlange tekort aan kinderpsychiaters en K-bedden worden weggewerkt.
De kinderpsychiaters triëren dan de ernstigste casussen in het algemeen ziekenhuis en
transfereren hen vervolgens meteen naar K-diensten. Voor de andere patiëntjes superviseren
ze de psychologen bij hun therapie in het algemeen ziekenhuis. Daarbij is ook het financieren
van een multidisciplinair consult ‘gemengde diagnostiek’ een mogelijke piste, naar analogie
met het multidisciplinair oncologisch consult (MOC). 84 Daarbij zouden de pediater, psychiater,
verpleegkundige, psycholoog en/of sociaal assistent moeten worden betrokken.
Nood aan gespecialiseerde zorg aan huis voor chronisch ernstig zieke kinderen
Die zorg kan zowel thuis gebeuren als in elke andere thuisvervangende omgeving (scholen,
gehandicaptenvoorzieningen, speciale jeugdkampen of de opstartende ‘huizen van respijtzorg’).
Voor de patiëntjes van een ziekenhuis met kinderoncologie is dit via het kankerplan al
in uitvoering. Er moet in kaart worden gebracht voor welke patiëntjes er nog geen voldoende
zorgantwoord bestaat in de actuele conventies. We denken onder meer aan de begeleiding
van ex-premature kindjes met ernstige respiratoire of gastro-intestinale gevolgen. Mogelijke
behandelingen zijn onder meer zuurstoftherapie thuis, thuisbeademing, thuisTPN (total parenteral
nutrition), peritoneale dialyse…
Het aan huis leveren van de expertise van de pediatrische diensten verbetert aantoonbaar de
outcome voor de kinderen. 85 Bovendien biedt dat een antwoord op de soms te korte opnameperiodes,
die gebaseerd zijn op de pathologie (draaglast) en geen rekening houden met de
context (draagkracht).
Specifieke uitbouw en erkenning van pediatrische intensieve zorgeenheden
Het merendeel van de 1% kinderen die de algemene ziekenhuizen doorverwijzen hebben
nood aan zeer gespecialiseerde pediatrische intensieve zorgen. Dat is de hoofdreden waarom
men verwijst. Voor de intensieve diensten neonatologie bestaat een degelijke omkadering.
Eens een kind het pasgeboren stadium ontgroeid is, kan het echter niet langer terecht op
deze specifieke afdeling voor intensieve zorgen. De pathologie, de aanpak en de behandeling
voor kinderaandoeningen is immers wezenlijk anders dan bij (premature) pasgeborenen of
bij volwassenen. In Nederland zijn er 108 pediatrische intensieve bedden met een aangepaste
omkadering, verdeeld over acht ziekenhuizen. 86 In eigen land wordt alles in de marge van de
algemene intensieve zorgen geregeld. Dat leidt tot suboptimale situaties voor patiënten en
zorgteams. We hebben dan ook nood aan een uitgebouwd kader in een beperkt aantal diensten.
Dat kan door meer pediatrische intensivisten en aangepaste verpleegkundige equipes
op te leiden en te ondersteunen. Het is bedroevend vast te stellen dat verschillende brandwondencentra
in ons land geen pediatrische expertise in huis hebben, terwijl kinderen een
zeer groot deel van de patiënten uitmaken (300 kinderen per jaar, waarvan het grootste deel
jonger dan 5 jaar). 87
84 Het MOC (KB 25-11-2002) is een multidisciplinair overleg over een oncologische patiënt. Voor de psychiater bestaat
al het honorarium voor een pluridisciplinair overleg voor een kind jonger dan 18 jaar, met deelname van minstens
twee andere hulpverlenende instanties of disciplines (nomenclatuurnummer 109432 en 109454 N 85).
85 Sherring M. 2000.
86 www.ick.nl
87 www.brandwonden.be/index.php/kind/nl/
Kwaliteitsvolle zorg voor het kind in het ziekenhuis, nu en in de toekomst
43

3.6. Pediater is beroep met toekomst, nieuwe expertises zijn nodig
De prognoses voorzien een verdere stijging van het aantal geboorten met een stabilisatie rond
de 70.000 per jaar. Ook de behandelmogelijkheden nemen verder toe: een stijging van de beschikbare
weesgeneesmiddelen, gentherapie, nieuwe operatieve technieken en betere intensieve
behandelingsmogelijkheden maken dat het aantal ongeneeslijke aandoeningen verder
daalt. Dat is goed nieuws, maar we moeten voor ogen houden dat veel van deze kinderen (levens)lang
extra ondersteuning nodig hebben. Andere belangrijke overwegingen zijn, zoals eerder
geschetst, de nood aan voldoende piekcapaciteit en de stijgende sociale problematiek.
Om al deze uitdagingen het hoofd te bieden, zullen we niet alleen meer kinderspecialisten
nodig hebben, maar we zullen ook nood hebben aan de volgende (nieuwe) expertises:
• Revalidatie-expertise specifiek voor kinderen, in het bijzonder voor chronische aandoeningen.
• Sociale pediatrie met de nadruk op het omgaan met en het beïnvloeden van omgevingsfactoren
(onder meer ook probleemgedrag bij ouders) die direct ingrijpen op de aandoening
van het kind. Ook de adolescentenproblematiek behoort hiertoe.
• Gespecialiseerde verpleegteams, pediatrische intensivisten en pediatrische spoedartsen
voor een beperkt, goed toegankelijk aantal eenheden voor intensieve zorgen voor
kinderen.
• Pediaters met expertise in slaapproblemen bij kinderen wegens de internationale toename
van deze problematiek. 88
• Pediaters met forensische expertise om kinderen ook op juridisch vlak beter te kunnen
beschermen met goed onderbouwde gerechtelijke dossiers. Dr. Rob Bilo (internationaal
expert inzake problematiek van kindermishandeling) pleit in Nederland en Vlaanderen
al jaren voor meer expertise op dit vlak.
3.7. Oorzaken van het tekort aan ziekenhuispediaters aanpakken,
niet de gevolgen
Ten eerste is er de forse inkomensspanning tussen de verschillende medische disciplines.
Spoedartsen, kinderartsen, geriaters en andere vitale functies voor een algemeen ziekenhuis
zijn globaal minder aantrekkelijk wegens minder inkomen voor meer inzet. Het is primordiaal
dat de inkomensspanning wordt afgestemd op geobjectiveerde inspanningsverschillen
tussen disciplines. Dat kan aan de hand van waarderingsfactoren zoals noodzakelijke aanwezigheid,
de mate van verantwoordelijkheid, consequenties van beslissingen en handelingen,
loopbaanduur in functie van fysieke vereisten, breedte van terreinkennis…
Ten tweede zit er amper verschil op de inkomens van pediaters die werken in een wachtsysteem
van een ziekenhuis en zij die geen wachtopdrachten vervullen. Opnieuw moet de
inkomensspanning afgestemd worden op de inspanning en op de maatschappelijke meerwaarde
die wordt gecreëerd door de continuïteit van zorg te garanderen. Verschillende disciplines
zijn op dit moment niet alleen familiaal, maar ook financieel beter af als ze buiten de
wachtdienst en buiten het ziekenhuis werken. Deze ‘nine-to-five’ villageneeskunde hypothekeert
de toegankelijkheid ‘s nachts en in het weekend. Bovendien sluit ze de risicovolle acute
zorgnood en de weinig frequente pathologie uit van zorg.
88 Hailey D. 2006.
44 Zorgnet Vlaanderen

Om deze twee uiterst belangrijke knelpunten aan te pakken zijn meerdere oplossingen
mogelijk:
1. Het RIZIV-nummer van de kinderarts aanpassen met een specifieke extensie voor de
zieken huisarts om zo een honorariumdifferentiatie mogelijk te maken. Een regeling naar
analogie met het honorariumverschil tussen geaccrediteerde en niet-geaccrediteerde
artsen of een integratie van deze aspecten in de accreditatieregeling zijn hiervoor mogelijke
pistes. De honorariumdifferentiatie moet prestaties in het ziekenhuis extra waarderen
om diverse redenen.
– Deze prestaties kunnen enkel op een minder geplande wijze worden uitgevoerd.
De arts moet tussendoor beschikbaar zijn voor de onvoorspelbare instroom van
spoedvereisende zorg.
– Ook bedlegerige patiënten, patiënten met minder sociaal draagvlak en taalproblemen
worden geholpen. Zij vergen evenwel meer tijd voor een gelijke pathologie.
– Ziekenhuiszorg is complexer door de veelheid aan patiënten met ernstige
comorbiditeit.
– Er zijn grotere risico’s verbonden aan spoedeisende interventies en aan de hogere
comorbiditeit van de patiëntengroep in een ziekenhuis.
2. De tussenkomst van de solidaire ziekteverzekering koppelen aan solidaire wachtdeelname.
Het koppelen van het RIZIV-nummer voor de kinderarts aan wachtdeelname kan
worden uitgewerkt naar analogie met de bestaande huisartsenregeling. 89 Dat zou meteen
een duidelijke stimulans zijn voor de kinderartsen om zich echt te positioneren in
de tweedelijn. Uiteraard is het dan nog mogelijk om naast de ziekenhuisactiviteit ook
privéactiviteiten uit te voeren.
3. Het verminderen van de stijgende wachtbelasting door een betere opvang van de eerstelijnsproblematiek
‘s nachts en in de weekends door de eerstelijn zelf. Dat kan bijvoorbeeld
via een verdere toename van het aantal huisartsenwachtposten. Tot op heden is
er echter geen afname van het aantal kinderen op spoed, zelfs niet wanneer er een huisartsenwachtpost
is in de buurt van het ziekenhuis. Soms komen integendeel zelfs meer
kinderen naar de spoed voor aanvullende diagnostiek, doorverwezen door de wachtpost.
Er dient ook een oplossing gevonden te worden voor de verschillen in kostprijs
voor de patiënt. Een ‘spoedconsultatie’ kost ‘s nachts veel minder dan bij de huisarts
langsgaan en de pediater in het ziekenhuis verdient ‘s nachts eveneens veel minder dan
de huisarts.
4. Stimulerende maatregelen nemen voor een startende ziekenhuispediater op basis van
de wachtbelasting in probleemgebieden, zoals ruraal gelegen ziekenhuizen (analoog
aan de regeling Impulseo I). 90 Daarnaast kan men bijvoorbeeld per drie kinderartsen
verbonden aan het ziekenhuis één VTE (bij voorkeur verpleegkundige) extra ondersteuning
forfaitair vergoeden (cf. regeling Impulseo II). 91
5. Correcte financiering van de specifieke infrastructuurnoden en van geschikt materiaal
voor kinderen. Aangezien de kinderfaciliteiten vaak veel meer plaats vereisen (bv.
een grotere wachtzaal om speelruimte te hebben of overnachtingsmogelijkheid voor de
ouders bij het kind), dreigt de doorrekening van de vele vierkante meters niet meer
89 MB 21 februari 2006, BS 27 februari 2006 art. 10 4°.
90 Impulseo I: jonge huisartsen helpen bij de installatie van hun praktijk en hen stimuleren om zich te installeren in
zones die een tekort aan huisartsen kennen.
91 Impulseo II: financiële ondersteuning voor een onthaalmedewerker en administratief bediende voor huisartsengroeperingen.
Er is ondertussen ook een Impulseo III die vergelijkbaar is aan Impulseo II, maar dan voor solopraktijken.
Kwaliteitsvolle zorg voor het kind in het ziekenhuis, nu en in de toekomst
45

in verhouding te staan tot de relatieve inkomsten ten opzichte van andere diensten.
Hierbij is het een mogelijke piste om aan de kind-gerelateerde vierkante meters bijzondere
VIPA-incentives toe te kennen en zo voldoende ‘kind- en oudervriendelijke’ ruimte en
uitrusting te realiseren.
Ten derde verdient de jobinvulling van artsen en verpleegkundigen een inhoudelijke herwaardering.
Administratieve verplichtingen swingen de pan uit. De – tot het strikte minimum
herleide – noodzakelijke kwaliteitsregistraties en echt essentiële documenten dienen door
elektronische hulpmiddelen en administratief personeel te worden opgenomen.
Tot slot moet de contingentering meer waarborgen bieden voor een voldoende instroom in de
knelpuntdisciplines, waaronder de ziekenhuispediatrie. We moeten overschakelen van een
historisch gegroeid statisch opleidingsaanbod naar een vraaggericht en op goede prognoses
gebaseerd, kwalitatief getoetst opleidingsaanbod. Tijdens de ingangsexamens zou al gewerkt
kunnen worden met richtquota per ziekenhuisdiscipline. Daarbij zouden de motivatie en voorkeur
van de kandidaten al beter geëvalueerd kunnen worden. Een andere piste is om de stageplaatsen
sequentieel in te vullen: eerst de knelpuntdisciplines en pas dan de disciplines van
de ‘betere verdieners’. Om uitval tijdens de opleiding tot specialist te voorkomen wordt best
werk gemaakt van een degelijke ondersteuning en is er nood aan meer inzicht in de oorzaken
waarom studenten ermee ophouden. Dat kan door het systematisch voeren van exitgesprekken.
3.8. Kwaliteit is niet gelijk aan kwantiteit
Kwaliteit vereist aanwezigheid
Vanuit kwaliteitsoverwegingen moet men hard kunnen maken welke feitelijke klinische beschikbaarheid
er is in het ziekenhuis, niet welke papieren arbeidscontracten het ziekenhuis
kan voorleggen. Het inschrijven van vier VTE kinderartsen in een KB biedt dan ook weinig
of geen garantie voor meer kwaliteit. Kwaliteit van zorgen hangt immers af van vele factoren.
Een voldoende grote personeelsomkadering behoort daar zeker toe, maar evengoed
voldoende opleiding, ervaring en (actuele) expertise. We stellen ons daarom de vraag of er
kwaliteitsindicatoren zijn die aantonen dat vier VTE pediaters verbonden aan een ziekenhuis
gegarandeerd betere zorg leveren dan drie. Welke artsen heeft de wetgever hier voor ogen?
Zijn het steeds kinderartsen met jarenlange ervaring of kunnen ook kinderartsen in opleiding
de permanentie verzorgen? Zijn de artsen permanent aanwezig of betreft het artsen met een
voltijds contract en daarnaast tal van andere opdrachten? Hebben we het over artsen die
amper verlet laten optekenen (geen zwangerschaps- of vaderschapsverlof, geen buitenlandse
symposia, geen voordrachten of andere les- of onderzoeksverplichtingen...)?
Feit is dat de hoge wachtdruk er momenteel voor zorgt dat vele kinderartsen niet langer bereid
zijn om één wacht op de drie te lopen. Daardoor daalt de attractiviteit van diensten met
drie kinderartsen voor jonge collega’s. We streven dus zeker naar vier pediaters per ziekenhuis,
zodra er ernstige inspanningen geleverd zijn om het beroep aantrekkelijker te maken
en voldoende kinderartsen beschikbaar en geïnteresseerd zijn. In afwachting stellen we voor
om de verplichting van vier VTE pediaters als wettelijk criterium af te schaffen en meer naar
kwaliteitsparameters van de zorg (bv. de mate waarin internationale richtlijnen voor rehydratatie
worden toegepast, de snelheid van de pediatrische tussenkomst…) te kijken dan naar de
kwantiteit inzake contracten.
46 Zorgnet Vlaanderen

Kwaliteit vereist voldoende tijd
De kinderarts moet voldoende tijd hebben, zowel voor de patiëntenzorg als voor de nachtrust
en familiale aspecten. De Europese arbeidstijdregeling 92 voor artsen met een bedienden statuut
moet gerespecteerd worden om zo de werkbelasting van alle artsen, ook de kinderartsen (al of
niet in opleiding), aanvaardbaar te houden en de veiligheid van de patiënt te garanderen. Daarvoor
is uiteraard voldoende medische bestaffing nodig. Een aanvaardbare werkbelasting geldt
uiteraard evengoed voor zelfstandige kinderartsen, maar zij maken net als andere zelfstandigen
zelf de afweging tussen een aanvaardbare werkbelasting en een voor hen voldoende inkomen.
Kwaliteit vereist actuele kennis, ervaring en vaardigheid
Gezamenlijke vormingsaspecten binnen het netwerk bieden verschillende voordelen. Zo is het
belangrijk dat via verticale netwerking recente wetenschappelijke kennis snel(ler) verspreid raakt
op de werkvloer. Het is eveneens belangrijk dat via gezamenlijke vormingsmomenten van de
horizontale netwerken de concrete implementatie van deze kennis zo gecoördineerd, eenduidig
en praktisch mogelijk verloopt tussen de verschillende zorgprogramma’s pediatrie A’s en B’s.
Het is ook belangrijk om kinderartsen aan te moedigen hun vaardigheden, bv. inzake Pediatric
Advanced Life Support en Neonatal Basic Life Support op peil te houden. Dat kan o.a. door het
faciliteren van het volgen van gecertificeerde cursussen vanuit de European Resuscitation Council.
Kwaliteit vereist opvolging, reflectie en bijsturing
Voor alle diensten, dus ook voor de pediatrische diensten en pediatrische intensieve zorgeenheden,
moeten een aantal kwaliteitsindicatoren gemonitord worden. Zo kunnen bv. de mate
waarin de Europese richtlijn voor de aanpak van acute gastro-enteritis 93 wordt toegepast, de
mate waarin de transferrichtlijnen voor intensieve zorgen 94 worden gevolgd of de mate waarin
bij vermoeden van kindermishandeling een multidisciplinaire benadering en vangnet worden
gerealiseerd, al eerste bruikbare indicatoren zijn voor alle zorgprogramma’s pediatrie. Daarnaast
is het belangrijk dat er goed onderbouwde aanbevelingen komen voor de triage van kinderen
die meer gespecialiseerde zorgen nodig hebben. We zijn er voorstander van om kwaliteit
duidelijker kenbaar te maken via accreditering en door outcome parameters mee in rekening
te brengen. Daarbij is het ook essentieel dat er consequenties zijn wanneer de kwaliteit onvoldoende
blijkt en dit niet voldoende snel wordt opgelost.
92 europa.eu/legislation_summaries/other/c10405_nl.htm
93 Szajewska H. et al. 2000; Guarino A. et al. 2008.
94 AAP Guidelines 1999, Update augustus 2008.
Kwaliteitsvolle zorg voor het kind in het ziekenhuis, nu en in de toekomst
47

Figuur 10. Matching tussen zorgnoden en zorgantwoorden
Kind en context
Zorgantwoorden:
Preventie
Gespecialiseerde zorg aan huis via ZP B2/B3
Zorgprogramma A
Zorgprogramma B1
Zorgprogramma B2
Zorgprogramma B3
Horizontale en verticale netwerken
Zorg-gerelateerde kwaliteitsindicatoren
Zorgnoden:
Ziekte voorkomen
Langdurige zorg in vertrouwde omgeving
Vlot toegankelijke pediatrische expertise overdag
Sociale en/of psychische aspecten
24 uurscontinuïteit inzake pediatrische zorg
Gespecialiseerde multidisciplinaire zorg
Medium care voor kinderen
Hypergespecialiseerde diagnostiek/behandeling
Pediatrische Intensieve Zorgen
Afstemming tussen welzijn 1ste, 2e en 3e lijn
Kwaliteitsvolle zorg
Innovaties:
Predictieve geneeskunde
Telemonitoring
Telemedicine
ICT ondersteunde integrale zorg
Internationale Accreditering (NIAZ, JCI)
48
Zorgnet Vlaanderen

4
Conclusies
Zorgnet Vlaanderen wil dat elk kind dat zich in een ziekenhuis aanbiedt tijdig de meest gepaste,
kwaliteitsvolle zorg kan krijgen. Elk kind heeft recht op de nodige zorg, die zo goed als
mogelijk aansluit bij zijn vertrouwde omgeving. Om die doelstelling te realiseren moet het
huidige ‘one size fits all’ zorgprogramma voor kinderen gediversifieerd worden in functie van
de lokale, regionale en supraregionale zorgnoden en -mogelijkheden. De rol en opdracht van
de lokale, regionale en supraregionale pediatrische ziekenhuisdiensten in het kader van de
toegankelijkheid moet daarom duidelijk worden gesteld en kenbaar gemaakt.
Nu en in de nabije toekomst blijven er duidelijke zorgnoden bestaan. Er is opnieuw een toenemende
behoefte aan gedegen en sociaal geïnspireerde pediatrische basisexpertise. Bijzondere
aandacht dient te worden besteed aan de toegankelijkheid voor kinderen uit arme
gezinnen. Daarnaast is het cruciaal om voldoende capaciteit te behouden om minstens de
gebruikelijke epidemieën en forse seizoensschommelingen vlot te kunnen opvangen. In een
globaliserende wereld zijn pandemies immers waarschijnlijker dan ooit. Ten slotte is er behoefte
aan hypergespecialiseerde zorg voor een kleine groep van kinderen, maar het betreft
hier vaak kinderen met een recurrente zorgvraag.
Om dat alles te realiseren willen de Vlaamse ziekenhuizen dat alle pediatrische activiteiten
in een ziekenhuis gewaardeerd worden. Te beginnen bij de uitbouw van “nieuwe” activiteiten
waaronder korte observaties en daghospitalisatie. Daarnaast moet de pediatrische ondersteuning
van de spoeddienst en de opvolging van doorverwijzingen meer aandacht krijgen.
Ook de opvolging van (chronisch) ernstig zieke kinderen met als essentiële onderdelen een
betere psychosociale begeleiding van kind en ouders en het meenemen van voldoende gesprekstijd
dienen mee in rekening te worden genomen. De uitbouw van gespecialiseerde zorg
aan huis en meer mogelijkheden voor de combinatiebehandeling van kinderen met psychische
en/of fysische en/of sociale problemen dient, in het kader van een holistische benadering,
eveneens te worden gerealiseerd. Tot slot is er dringend nood aan een beleidskader voor
enkele zeer professioneel toegeruste, specifieke pediatrische intensieve zorgeenheden met
bijhorende transportfaciliteiten.
Hiervoor is een verfijning nodig van het zorgprogramma voor kinderen, waarbij elk algemeen
ziekenhuis ten minste een zorgprogramma A moet hebben dat overdag over de benodigde
pediatrische expertise beschikt om electieve dagopnames te ondersteunen en een laagdrempelige
consultatiemogelijkheid garandeert. Het zorgprogramma B1 biedt bovendien nacht- en
weekendcontinuïteit, materniteitsondersteuning en het heeft ook de klassieke hospitalisatiemogelijkheid.
Het zorgprogramma B2 biedt één of meerdere subdisciplines aan en heeft
daarvoor een uitgebouwde multidisciplinaire werking. Een zorgprogramma B3 heeft als belangrijkste
troef de mogelijkheid tot hypergespecialiseerde zorg die permanent als back-up
ter beschikking is van de tweedelijnszorg en die onder meer zorgt voor het transport van
kritische patiëntjes naar goed uitgeruste pediatrische intensieve zorgeenheden. In het kader
van een zorgtrajectfinanciering is het best te overwegen om welomschreven expertconsultaties
bij zeer complexe problematiek meer kostendekkend te financieren. Daarin moet ook een
financiering voor telemedicine worden meegenomen, zodat de perifere kinderarts uitgebreid
kan terugvallen op bijzondere expertise, zonder het patiëntje elke keer te transfereren.
Om dat alles kwaliteitsvol te kunnen realiseren is het onontbeerlijk om grondig werk te maken
van horizontale en verticale netwerken tussen de verschillende ziekenhuisdiensten. Daarbij
moeten ook innovaties, zoals telemedicine en de mogelijkheid om het medisch dossier elektronisch
te delen tussen alle behandelend artsen, zo snel mogelijk veralgemeend worden. De
Kwaliteitsvolle zorg voor het kind in het ziekenhuis, nu en in de toekomst
49

netwerkmogelijkheden moeten gestimuleerd worden door de uitbouw en financiering van
verticale zorgtrajecten, evenals door het stimuleren van horizontale samenwerking en associatie.
Het is aan te bevelen om remmende factoren weg te werken, zoals het potentieel verlies van
andere erkenningen, indien nachthospitalisatie van kinderen gezamenlijk wordt uitgebaat
en dus niet in elk ziekenhuis aanwezig is. Het gezamenlijk uitbaten moet ook mogelijk worden
in de financierings- en erkenningsvoorwaarden zodat verschillende ziekenhuizen (ook
de combinatie algemeen ziekenhuis en psychiatrisch ziekenhuis) en de pediaters en kinderpsychiaters
hun expertise in het belang van ieder kind kunnen bundelen. Dat moet toelaten
de jobinhoud via subdisciplines te verdiepen en de wachtbelasting te verlagen, zonder de
basiszorg af te bouwen. Enkel focussen op subdisciplines, terwijl de psychosociale factoren
juist sterk toenemen, zou immers vele kinderen totaal in de kou laten staan.
Kwaliteitsvolle zorg voor kinderen kan voorts gerealiseerd worden door de hiaten in het huidige
aanbod aan te pakken. We denken hierbij aan sociale pediatrie, opnames voor “gemengde
(psychische en fysische) diagnose”, gespecialiseerde zorg aan huis voor langdurig ernstig
zieke kinderen en pediatrische intensieve zorgeenheden. Voor elk algemeen ziekenhuis moet
een vlot beschikbare pediatrische basisfunctie voorzien worden die kostendekkend gefinancierd
wordt. Er dient ook meer aandacht te komen voor gezamenlijke vorming en afstemming
van zorgprotocollen en het onderhouden van specifieke (reanimatie)vaardigheden. Ook kwaliteitsindicatoren
en kwaliteitsopvolging moeten meegenomen worden in een verfijning van
het zorgprogramma. Het realiseren van zorgtrajecten waaraan ook een zorgprogramma B3
per zorgtraject actief participeert, moet een snelle ontsluiting van de nieuwste inzichten en
mogelijkheden tot stand brengen en dient te resulteren in een integraal zorgaanbod voor de
patiënt.
Zorgnet Vlaanderen vraagt ten slotte om het attractiviteitsprobleem van bepaalde ziekenhuisdisciplines
– waaronder de ziekenhuispediatrie – structureel en ten gronde aan te pakken.
De oorzaak van het probleem ligt in de onevenwichtige verdeling van de honoraria en de
ongelijke wachtbelasting tussen de verschillende medische specialismen. Ook tussen pediaters
onderling (ziekenhuispediaters versus anderen) zijn er grote verschillen in het opnemen
van verantwoordelijkheid voor ernstig zieke kinderen en het verzekeren van nacht- en weekendwachten.
Het is daarom belangrijk om een minimale contingentering per specialistische discipline in
te voeren op basis van de evolutie van de noden en niet langer op basis van het historisch
gegroeide en niet transparant toegewezen aantal erkende stageplaatsen. De inkomensspanning
van de pediaters met andere disciplines moet worden verminderd en de wachtbelasting
moet naar omlaag door het stimuleren van een solidaire wachtdeelname zoals die ook voor
de huisartsen is ingevoerd. Ook de Impulseo-maatregelen voor de huisartsen kunnen verruimd
worden naar de ziekenhuispediaters, aangezien vergelijkbare knelpunten van toepassing
zijn. Daarnaast moeten verregaande horizontale samenwerkingsmogelijkheden tussen
nabijgelegen zorgprogramma’s resulteren in een daling van de wachtbelasting door te kunnen
beschikken over één functioneel samengevoegde equipe die de wachtbelasting naar één
op de zes of nog minder kan herleiden. Daardoor blijft voor elk kind pediatrische zorg dag en
nacht, zeven dagen op zeven, toegankelijk.
50 Zorgnet Vlaanderen

Kwaliteitsvolle zorg voor het kind in het ziekenhuis, nu en in de toekomst
51

Bibliografie
AAP Committee on hospital care and section of critical care, Society of critical care medicine.
1999. “Guidelines for developing admission and discharge policies for the pediatric intensive
care unit”. Pediatrics 103:840-842. Update august 2008.
AAP Committee on hospital care. 1999. “COHC More data needed on short-stay units”. AAP News 15: 27.
Ahgren B. 2003. “Chain of care development in Sweden: results of a national study”. International
Journal of Integrated Care 3: e01.
Alliet P., Callewaert L., Kamoen K. et al. 2008. “Demografie en werkomstandigheden van de
kinderarts. Enquête van de Vlaamse Vereniging voor Kindergeneeskunde”. Tijdschrift van de
Belgische Kinderarts.
Askins M. 2008. “Psychological support of the pediatric cancer patient: lessons learned over
the past 50 years”, Current Oncology Reports 10(6): 469-76.
Avard D. 2009. “Genome medicine: considerations for health professionals and the public”.
Genome Med 1(2):25.
Buchmueller T. 2006 How far to the hospital? The effect of hospital closures on access to care.
Journal of Health Economics. 25(4):740-761.
Buysse B. 2010. Het kind in Vlaanderen 2009. Brussel: Kind & Gezin.
Buysse B. 2009. Het kind in Vlaanderen 2008. Brussel: Kind & Gezin.
Cammu H., Martens G., De Coen K. et al. 2008. Perinatale activiteiten in Vlaanderen 2007.
Brussel: SPE.
Cannoodt L, Casaer P, Daneels M et al. 2002. Eindrapport KZ-project: “Kinderen in ziekenhuizen”.
Onderzoek gefinancierd door het Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en
Leefmilieu.
Coleman W., Dobbins M., Garner A. et al. 2009. “Policy statement. The future of pediatrics:
mental health competencies for pediatric primary care”. Pediatrics 124: 410-421.
CSDH (Commission on Social Determinants of Health). 2008. Closing the gap in a generation:
health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission
on Social Determinants of Health. Geneva: World Health Organization.
Currie J. 2003. “Distance to hospital and children’s use of preventive care: is being closer better
and for whom?” Economic Inquiry 41(3): 378-391.
Devos I. 2005. De evolutie van de levensverwachting in België, 18-20e eeuw. Paper voor de Chaire
Quetelet.
De Wever A. et al. 2008. Etude sur la pédiatrie. Bruxelles: ULB.
Engel G. 1977. “The need for a new medical model: a challenge for biomedicine”. Science
196(4286): 129-36.
52 Zorgnet Vlaanderen

Evers A. 2010. “Perinatal mortality and severe morbidity in low and high risk term pregnancies
in the Netherlands: prospective cohort study”. British Medical Journal: 341:5639.
Jorgensen N. 2010. “Testicular dysgenesis syndrome comprise some but not all cases of
hypospadias and impaired spermatogenesis”. International Journal of Andrology 33(2): 298-
303.
Flores G., Snowden-Bridon C., Torres S. et al. 2009. “Urban minority children with asthma:
substantial morbidity, compromised quality and access to specialists, and the importance of
poverty and specialty care”. The Journal of Asthma 46(4):392-8.
FOD Economie 2008. Bevolkingsvooruitzichten 2007-2060. Planningpaper 105. Brussel: Federaal
Planbureau.
Goodman D. 2005. “The pediatrician workforce: current status and future prospects. AAP
technical report”. Pediatrics 116: 156-173.
Grünberg J. 2010. “Pedogeriatrics: a pediatric nephrologist’s outlook on common challenges
facing pediatric and geriatric nephrologists”. International urology and nephrology 42(1): 253-7.
Guarino A., Vesikari T., Van Damme P. et al. 2008. “European society for pediatric gastroenterology,
hepatology and nutrition/European Society for paediatric infectious diseases. Evidence
based Guidelines for the management of acute gastro-enteritis in children in Europe”.
Journal of Pediatric Gastroenterology and nutrition 46:81-122.
Hailey D. 2006. “Recommendations and supporting evidence in guidelines for referral of patients
to sleep Laboratories”. Sleep Medicine Reviews 10(4): 287-99.
Halfon N., Newacheck P., Wood D. et al. 1996. “Routine emergency department use for sick
care by children in the US”. Pediatrics 98(1): 28-34.
Hoppenbrouwers K., Van Damme P., Depoorter A. 2009. Studie van de vaccinatiegraad bij
jonge kinderen en adolescenten in Vlaanderen in 2008. Leuven: K.U.Leuven
“Kinderen in het ziekenhuis.” Test Gezondheid 94. 2010.
Marshall G. 2009. “Rotavirus disease and prevention through vaccination”. The Pediatric Infectious
Disease Journal 28(4):355-62.
Pallapies D. 2006. “Trends in childhood disease”. Mutation Research 8(2):100-11.
Paré G. 2007. “Systematic review of home telemonitoring for chronic disease: the evidence
base”. Journal of the American Medical Informatics Association 14: 269-277.
Robbers S. 2010. “Pre-divorce problems in 3-year-olds:a prospective study in boys and
girls”. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 46(4): 311-319.
Roberfroid D. 2008. Het aanbod van artsen in België. Huidige toestand en toekomstige uitdagingen.
KCE report 72A januari.
Schickli J. 2009. “Challenge in developing a pediatric RSV vaccine”. Human Vaccines 28(5):
9; 582-91.
Kwaliteitsvolle zorg voor het kind in het ziekenhuis, nu en in de toekomst
53

Sherring M. 2000. “Extended paediatrics: acute care in children’s homes”. Journal of Quality
in clinical practice 20(2-3): 113-6.
Steegers E. 2008. “Recht op een goede start”. Medisch contact 3: 100-101.
Szajewska H., Hoekstra J., Sandhu B. 2000. “Management of acute gastroenteritis in Europe
and the impact of the new recommendations: a multicenter study. The Working Group on
Acute Diarrhoea of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and
Nutrition”. Journal of Pediatric Gastroenterology and nutrition 30: 522–7.
Tate J. 2009. “Decline and change in seasonality of US rotavirus activity after the introduction
of rotavirus vaccine”. Pediatrics 124(2): 465-71.
Tchervenkov C. 2008. “The improvement of care for paediatric and congenital cardiac disease
across the World: a challenge for the world Society for paediatric and congenital heart surgery”.
Cardiology in the Young 18(2): 63-9.
van den Brande J. 2003. Kindergeneeskunde voor kinderverpleegkundigen. Maarssen: Elsevier
Gezondheidszorg.
Van den Hazel P. 2006. “Today’s epidemics in children: possible relations to environmental
pollution and suggested preventive measures”. Acta Paediatrica Supplement 95(453): 18-25.
Veit-Sauca B. 2008. “Regionalisation of perinatal care helps to reduce neonatal mortality and
morbidity in very preterm infants and requires updated information for caregivers”. Archives
de Pédiatrie 15(6): 1042-8.
Verhaeghe N. & Annemans L. 2008. Onderzoek naar de tijdsbesteding van ziekenhuispediaters,
met nadruk op aspecten van communicatie. Gent: UGent.
Vigdor E. 1999. The Impact of Urban Hospital Closures on Health. Durham: Mimeo.
Wassen M. 2003. “Parental perception of waiting time and its influence on parental satisfaction
in an urban pediatric emergency department. Are parents accurate in determining
waiting time?”. Southern medical Journal 96(9): 880-883.
Whittaker E. 2008. “Perinatal tuberculosis: new chalenges in the diagnosis and treatment of
tuberculosis in infants and newborn”. Early Human Development 84(12): 795-9.
WHO European Ministerial Forum. 2007. All against tuberculosis. Geneva: World Health Organization.
Xu K., Nelson B. et al. 2009. “The changing profile of patients who used emergency department
services in the US: 1996-2005”. Annals of Emergency Medecine 54(6): 805-810.
54 Zorgnet Vlaanderen

Zorgnet Vlaanderen vzw
Guimardstraat 1, 1040 Brussel
T. 02 511 80 08 | F. 02 513 52 69
post@zorgnetvlaanderen.be
www.zorgnetvlaanderen.be