13.11.2014 Views

Psychosociale arbeidsbelasting - Arbocatalogussw.nl

Psychosociale arbeidsbelasting - Arbocatalogussw.nl

Psychosociale arbeidsbelasting - Arbocatalogussw.nl

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

Voorbeeld meldingsformulier PSA<br />

Elk incident dat door een medewerker wordt ervaren als een vorm van ongewenst gedrag, kan<br />

worden vastgelegd op dit meldingsformulier. Dit geldt voor alle medewerkers ongeacht waar<br />

en de vorm waarin het incident heeft plaatsgevonden.<br />

Naam melder<br />

<br />

Telefoon<br />

Getroffene(n)<br />

Naam betrokkene(n)<br />

De betrokkene is<br />

Omstandigheden:<br />

<br />

<br />

s.v.p. aanvinken<br />

werknemer<br />

gedetacheerde<br />

vrijwilliger<br />

uitzendkracht<br />

stagiair<br />

overig<br />

Datum en/of tijdstip<br />

Plaats:<br />

kantoor/balie<br />

Indien het incident<br />

elders plaatsvond<br />

Uitingsvorm van de<br />

daad<br />

Wat was de direct<br />

voorafgaande situatie/<br />

aa<strong>nl</strong>eiding/oorzaak?<br />

Dader/betrokkene(n)<br />

en/of getuigen<br />

Overige opmerkingen<br />

/toelichting<br />

<br />

<br />

(voor zover van toepassing)<br />

<br />

<br />

< Wat deed of zei de dader precies en op welke manier (bijvoorbeeld<br />

briefje of mailtje)><br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Datum ontvangst bij<br />

preventiemedewerker<br />

28

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!