Psychosociale arbeidsbelasting - Arbocatalogussw.nl
Psychosociale arbeidsbelasting - Arbocatalogussw.nl
Psychosociale arbeidsbelasting - Arbocatalogussw.nl
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Voorbeeld meldingsformulier PSA<br />
Elk incident dat door een medewerker wordt ervaren als een vorm van ongewenst gedrag, kan<br />
worden vastgelegd op dit meldingsformulier. Dit geldt voor alle medewerkers ongeacht waar<br />
en de vorm waarin het incident heeft plaatsgevonden.<br />
Naam melder<br />
<br />
Telefoon<br />
Getroffene(n)<br />
Naam betrokkene(n)<br />
De betrokkene is<br />
Omstandigheden:<br />
<br />
<br />
s.v.p. aanvinken<br />
werknemer<br />
gedetacheerde<br />
vrijwilliger<br />
uitzendkracht<br />
stagiair<br />
overig<br />
Datum en/of tijdstip<br />
Plaats:<br />
kantoor/balie<br />
Indien het incident<br />
elders plaatsvond<br />
Uitingsvorm van de<br />
daad<br />
Wat was de direct<br />
voorafgaande situatie/<br />
aa<strong>nl</strong>eiding/oorzaak?<br />
Dader/betrokkene(n)<br />
en/of getuigen<br />
Overige opmerkingen<br />
/toelichting<br />
<br />
<br />
(voor zover van toepassing)<br />
<br />
<br />
< Wat deed of zei de dader precies en op welke manier (bijvoorbeeld<br />
briefje of mailtje)><br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Datum ontvangst bij<br />
preventiemedewerker<br />
28