Aanmeldingsformulier opleidingen BBL 2012 - 2013 - Wellantcollege

MBO Wellantcollege Oegstgeest
Lange Voort 70
2341 KD Oegstgeest
Tel. 071 - 517 32 16
Fax. 071 - 515 71 78
Aanmeldingsformulier opleidingen BBL 2012 - 2013
gegevens van de deelnemer
achternaam ______________________ voorvoegsel ______________________________
alle voornamen
__________________________________________________________________
roepnaam ______________________ geslacht vrouw man
geboortedatum _____ _____ _________ geboortegemeente ________________________
geboorteland ______________________ nationaliteit _______________________________
in Nederland sinds ______________________
Burgerservicenummer (sofi-nr) __________________
straat ____________________________________________ nr. ___________
postcode ______________________ plaats ____________________________________
telefoon ______________________ 06-______________________
e-mailadres
_________________________@______________________
Bank-/Gironummer deelnemer: _______________________________________
ik heb een kopie van het paspoort of identiteitskaart bijgevoegd ja
(zonder geldige kopie kunnen wij de aanmelding niet in behandeling nemen.)
indien de deelnemer minderjarig is, de gegevens van de ouder / voogd.
achternaam ________________________________________ voorvoegsel ___________
voorletters ____________________ geboorteland _________________________________
geboortedatum:
_________________________________
geslacht vrouw man relatie tot de deelnemer ouder voogd
straat _________________________________________ nr. _________________
postcode ____________________ plaats ______________________________
telefoon
____________________ overdag bereikbaar op ___________________________
Bank-/Gironummer ouder / voogd: ________________________
plaats
___________________________________ datum ________________________
handtekening:
(bij minderjarige deelnemer tekent de ouder / voogd)
De kosten worden in rekening gebracht bij de deelnemer of bij minderjarigheid naar de
ouder/voogd. Alleen als er een compleet ingevulde en ondertekende ( door deelnemer en
bedrijf) volmacht wordt ingeleverd kan de rekening naar het leerbedrijf worden gestuurd.
2012 - 2013 Pagina 1

Op 1 oktober 2009 is een nieuwe Telecomwet in werking getreden. Gevolg hiervan is dat Wellantcollege geen
elektronische berichten, zoals bijvoorbeeld een nieuwsbrief, aan u mag sturen zonder uw voorafgaande
toestemming.
Ondergetekende verleent wel geen toestemming voor het gebruik van e-mail
en mobiele telefoon uitsluitend ten behoeve van berichtgeving door Wellantcollege.
plaats _________________________________________ datum _________________________________
handtekening
(bij minderjarige deelnemer tekent de ouder / voogd) ________________________________
gegevens van de vooropleiding
Basisonderwijs
VSO / SVO / praktijkonderwijs
ja
ja
t/m leerjaar 1 2 3 4 5
Voortgezet onderwijs t/m leerjaar
diploma
V(M)BO 1 2 3 4 nee ja, examenjaar ___
Niveau Basis Kader gemengd theoretisch
MAVO 1 2 3 4 nee ja, examenjaar ___
HAVO 1 2 3 4 5 nee ja, examenjaar ___
VWO 1 2 3 4 5 6 nee ja, examenjaar ___
welk diploma heb je of denk je te gaan halen?
sector VMBO: groen economie techniek verzorging
leerwerktraject: ja nee
gegevens van de huidige of laatst gevolgde opleiding
naam school
__________________________________________________________________
straat _____________________________________________ nr. ___________
postcode __________________ plaats ____________________________________
telefoon
__________________________________________________________________
naam directeur ______________________ naam decaan/mentor ________________________
2012 - 2013 Pagina 2

Geeft zich op voor de opleiding Stedelijk Groen en Natuurbeheer
niveau
_____________________________________________________________________________________________________
Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4
(na de beoordeling van de gegevens en/of intake zal pas de definitieve opleidingsniveau bepaald worden)
overige gegevens (invullen niet verplicht)
1) word je in je functioneren beperkt door een handicap, chronische ziekte, psychische klachten,
dyslexie en is er sprake van een diagnose.
nee
ja, nl. ________________________________________________________________________
de school / het leerbedrijf hoeft hier geen rekening mee te houden
de school / het leerbedrijf moet hier rekening mee houden
is er extra budget beschikbaar? Denk aan:
o de LGF (leerlinggebonden financiering) / rugzak sinds
o het PGB (persoonsgebonden budget)
o de WAJONG-regeling
o de SFB (structurele functie beperking) sinds
2) indien je thans geen dagonderwijs meer volgt, wat heb je dan gedaan na het beëindigen van je
schoolopleiding?
_________________________________________________________________________________
3) wat is het land van herkomst van je ouders? ___________________________________________
(voor leerlingen met een andere dan een Nederlandse culturele achtergrond is extra begeleiding
mogelijk)
Gegevens van de opleiding waarvoor de inschrijving gedaan wordt
In dit kader niets invullen
Voor de administratie
Deelnemer wordt geplaatst in:
Opleiding:
Niveau:
___________________________________________________________________
___________________________
Crebocode:
___________________________
Decaan/intaker: ____________________
stuur dit formulier samen met onderstaande stukken op naar de school
- uittreksel uit het bevolkingsregister van de gemeente
- kopie paspoort of identiteitskaart
- 1 pasfoto; bij voorkeur zwart-wit (zet je naam op de achterkant)
- kopie van diploma en cijferlijst van je laatste examen (of je voorlopige cijferlijst als je nog examen
moet doen, na het behalen van het diploma stuur je een kopie van je definitieve cijferlijst en het
diploma.)
- kopieën van eerder behaalde certificaten
- bewijs van uitschrijving vorige school (bij tussentijdse uitstroom)
- medische verklaring (indien van toepassing)/diagnose van beperking of handicap
- dyslexie-/discalculieverklaring (indien van toepassing)
- indicatie toewijzing LGF (indien van toepassing)
In dit kader niets invullen nOISe: ingev. __________ gepl. ___________ def.gepl. ___________ Gezien
decaan: _________
O foto ontvangen O brief intake verzonden O OOK verzonden
O uittreksel bevolkingsregister ontvangen O attentie decaan O BPV voorstel verzonden
O kopie identiteitsbewijs ontvangen
O doorstroomdossier verzonden
O kopie diploma/cijferlijst ontvangen
O doorstroomdossier ontvangen
O bevestiging aanmelding verzonden
O plaatsingsbrief verzonden
O Lokatie____________________________
2012 - 2013 Pagina 3

gegevens van het (toekomstige) leerbedrijf
(invullen nog niet verplicht, maar we verwachten wel dat je bij de start van het schooljaar bij een
erkend leerbedrijf terecht kunt. Kijk op www.aequor.nl voor het register van erkende leerbedrijven)
naam bedrijf
contactpersoon
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
straat _____________________________________________ nr. ___________
postcode __________________ plaats ____________________________________
telefoon
emailadres
____________________________ 06- _________________________________
____________________________ website _______________________________
AEQUOR erkenningsnummer _________________________________
(Indien het bedrijf niet erkend is neemt de BPV-coördinator contact op met het bedrijf.)
Indien de werkgever voor de opleiding gaat betalen, geef dit hier aan.
Indien ja, laat de werkgever onderstaande volmacht invullen.
ja.
Volmacht tot betaling cursusgeld
Ondergetekenden,
Naam
Geboortedatum
Adres
Postcode en woonplaats
:________________________________________________
:________________________________________________
:________________________________________________
:________________________________________________
hierna te noemen de deelnemer;
Naam
:________________________________________________
Bedrijf/instelling
Adres
Postcode en woonplaats
Nummer bank/girorekening
:________________________________________________
:________________________________________________
:________________________________________________
:________________________________________________
hierna te noemen de gemachtigde;
in aanmerking nemende dat
- de deelnemer staat ingeschreven als deelnemer bij Wellantcollege;
- de deelnemer op grond hiervan cursusgeld is verschuldigd aan Wellantcollege;
verklaren hierbij het volgende te zijn overeengekomen:
- de deelnemer verleent volmacht aan de gemachtigde om het cursusgeld te voldoen;
- de gemachtigde is bereid om het cursusgeld te voldoen namens de deelnemer conform de
betalingsvoorwaarden van Wellantcollege
Deze overeenkomst heeft tot doel recht te doen aan het uitgangspunt van de wetgever dat een
deelnemer zelf verantwoordelijk moet blijven voor het betalen van zijn cursusgeld, maar dat hij wel en
derde kan machtigen tot het betalen van het cursusgeld.
De hoogte van het bedrag van het cursusgeld wordt jaarlijks wettelijk vastgesteld.
Aldus overeengekomen op_____________
te ______________________________
De deelnemer
De gemachtigde
Handtekening
Handtekening
2012 - 2013 Pagina 4