Aanmeldingsformulier opleidingen BBL 2012 - 2013 - Wellantcollege
Aanmeldingsformulier opleidingen BBL 2012 - 2013 - Wellantcollege
Aanmeldingsformulier opleidingen BBL 2012 - 2013 - Wellantcollege
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
MBO <strong>Wellantcollege</strong> Oegstgeest<br />
Lange Voort 70<br />
2341 KD Oegstgeest<br />
Tel. 071 - 517 32 16<br />
Fax. 071 - 515 71 78<br />
<strong>Aanmeldingsformulier</strong> <strong>opleidingen</strong> <strong>BBL</strong> <strong>2012</strong> - <strong>2013</strong><br />
gegevens van de deelnemer<br />
achternaam ______________________ voorvoegsel ______________________________<br />
alle voornamen<br />
__________________________________________________________________<br />
roepnaam ______________________ geslacht vrouw man<br />
geboortedatum _____ _____ _________ geboortegemeente ________________________<br />
geboorteland ______________________ nationaliteit _______________________________<br />
in Nederland sinds ______________________<br />
Burgerservicenummer (sofi-nr) __________________<br />
straat ____________________________________________ nr. ___________<br />
postcode ______________________ plaats ____________________________________<br />
telefoon ______________________ 06-______________________<br />
e-mailadres<br />
_________________________@______________________<br />
Bank-/Gironummer deelnemer: _______________________________________<br />
ik heb een kopie van het paspoort of identiteitskaart bijgevoegd ja<br />
(zonder geldige kopie kunnen wij de aanmelding niet in behandeling nemen.)<br />
indien de deelnemer minderjarig is, de gegevens van de ouder / voogd.<br />
achternaam ________________________________________ voorvoegsel ___________<br />
voorletters ____________________ geboorteland _________________________________<br />
geboortedatum:<br />
_________________________________<br />
geslacht vrouw man relatie tot de deelnemer ouder voogd<br />
straat _________________________________________ nr. _________________<br />
postcode ____________________ plaats ______________________________<br />
telefoon<br />
____________________ overdag bereikbaar op ___________________________<br />
Bank-/Gironummer ouder / voogd: ________________________<br />
plaats<br />
___________________________________ datum ________________________<br />
handtekening:<br />
(bij minderjarige deelnemer tekent de ouder / voogd)<br />
De kosten worden in rekening gebracht bij de deelnemer of bij minderjarigheid naar de<br />
ouder/voogd. Alleen als er een compleet ingevulde en ondertekende ( door deelnemer en<br />
bedrijf) volmacht wordt ingeleverd kan de rekening naar het leerbedrijf worden gestuurd.<br />
<strong>2012</strong> - <strong>2013</strong> Pagina 1
Op 1 oktober 2009 is een nieuwe Telecomwet in werking getreden. Gevolg hiervan is dat <strong>Wellantcollege</strong> geen<br />
elektronische berichten, zoals bijvoorbeeld een nieuwsbrief, aan u mag sturen zonder uw voorafgaande<br />
toestemming.<br />
Ondergetekende verleent wel geen toestemming voor het gebruik van e-mail<br />
en mobiele telefoon uitsluitend ten behoeve van berichtgeving door <strong>Wellantcollege</strong>.<br />
plaats _________________________________________ datum _________________________________<br />
handtekening<br />
(bij minderjarige deelnemer tekent de ouder / voogd) ________________________________<br />
gegevens van de vooropleiding<br />
Basisonderwijs<br />
VSO / SVO / praktijkonderwijs<br />
ja<br />
ja<br />
t/m leerjaar 1 2 3 4 5<br />
Voortgezet onderwijs t/m leerjaar<br />
diploma<br />
V(M)BO 1 2 3 4 nee ja, examenjaar ___<br />
Niveau Basis Kader gemengd theoretisch<br />
MAVO 1 2 3 4 nee ja, examenjaar ___<br />
HAVO 1 2 3 4 5 nee ja, examenjaar ___<br />
VWO 1 2 3 4 5 6 nee ja, examenjaar ___<br />
welk diploma heb je of denk je te gaan halen?<br />
sector VMBO: groen economie techniek verzorging<br />
leerwerktraject: ja nee<br />
gegevens van de huidige of laatst gevolgde opleiding<br />
naam school<br />
__________________________________________________________________<br />
straat _____________________________________________ nr. ___________<br />
postcode __________________ plaats ____________________________________<br />
telefoon<br />
__________________________________________________________________<br />
naam directeur ______________________ naam decaan/mentor ________________________<br />
<strong>2012</strong> - <strong>2013</strong> Pagina 2
Geeft zich op voor de opleiding Stedelijk Groen en Natuurbeheer<br />
niveau<br />
_____________________________________________________________________________________________________<br />
Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4<br />
(na de beoordeling van de gegevens en/of intake zal pas de definitieve opleidingsniveau bepaald worden)<br />
overige gegevens (invullen niet verplicht)<br />
1) word je in je functioneren beperkt door een handicap, chronische ziekte, psychische klachten,<br />
dyslexie en is er sprake van een diagnose.<br />
nee<br />
ja, nl. ________________________________________________________________________<br />
de school / het leerbedrijf hoeft hier geen rekening mee te houden<br />
de school / het leerbedrijf moet hier rekening mee houden<br />
is er extra budget beschikbaar? Denk aan:<br />
o de LGF (leerlinggebonden financiering) / rugzak sinds<br />
o het PGB (persoonsgebonden budget)<br />
o de WAJONG-regeling<br />
o de SFB (structurele functie beperking) sinds<br />
2) indien je thans geen dagonderwijs meer volgt, wat heb je dan gedaan na het beëindigen van je<br />
schoolopleiding?<br />
_________________________________________________________________________________<br />
3) wat is het land van herkomst van je ouders? ___________________________________________<br />
(voor leerlingen met een andere dan een Nederlandse culturele achtergrond is extra begeleiding<br />
mogelijk)<br />
Gegevens van de opleiding waarvoor de inschrijving gedaan wordt<br />
In dit kader niets invullen<br />
Voor de administratie<br />
Deelnemer wordt geplaatst in:<br />
Opleiding:<br />
Niveau:<br />
___________________________________________________________________<br />
___________________________<br />
Crebocode:<br />
___________________________<br />
Decaan/intaker: ____________________<br />
stuur dit formulier samen met onderstaande stukken op naar de school<br />
- uittreksel uit het bevolkingsregister van de gemeente<br />
- kopie paspoort of identiteitskaart<br />
- 1 pasfoto; bij voorkeur zwart-wit (zet je naam op de achterkant)<br />
- kopie van diploma en cijferlijst van je laatste examen (of je voorlopige cijferlijst als je nog examen<br />
moet doen, na het behalen van het diploma stuur je een kopie van je definitieve cijferlijst en het<br />
diploma.)<br />
- kopieën van eerder behaalde certificaten<br />
- bewijs van uitschrijving vorige school (bij tussentijdse uitstroom)<br />
- medische verklaring (indien van toepassing)/diagnose van beperking of handicap<br />
- dyslexie-/discalculieverklaring (indien van toepassing)<br />
- indicatie toewijzing LGF (indien van toepassing)<br />
In dit kader niets invullen nOISe: ingev. __________ gepl. ___________ def.gepl. ___________ Gezien<br />
decaan: _________<br />
O foto ontvangen O brief intake verzonden O OOK verzonden<br />
O uittreksel bevolkingsregister ontvangen O attentie decaan O BPV voorstel verzonden<br />
O kopie identiteitsbewijs ontvangen<br />
O doorstroomdossier verzonden<br />
O kopie diploma/cijferlijst ontvangen<br />
O doorstroomdossier ontvangen<br />
O bevestiging aanmelding verzonden<br />
O plaatsingsbrief verzonden<br />
O Lokatie____________________________<br />
<strong>2012</strong> - <strong>2013</strong> Pagina 3
gegevens van het (toekomstige) leerbedrijf<br />
(invullen nog niet verplicht, maar we verwachten wel dat je bij de start van het schooljaar bij een<br />
erkend leerbedrijf terecht kunt. Kijk op www.aequor.nl voor het register van erkende leerbedrijven)<br />
naam bedrijf<br />
contactpersoon<br />
_________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________<br />
straat _____________________________________________ nr. ___________<br />
postcode __________________ plaats ____________________________________<br />
telefoon<br />
emailadres<br />
____________________________ 06- _________________________________<br />
____________________________ website _______________________________<br />
AEQUOR erkenningsnummer _________________________________<br />
(Indien het bedrijf niet erkend is neemt de BPV-coördinator contact op met het bedrijf.)<br />
Indien de werkgever voor de opleiding gaat betalen, geef dit hier aan.<br />
Indien ja, laat de werkgever onderstaande volmacht invullen.<br />
ja.<br />
Volmacht tot betaling cursusgeld<br />
Ondergetekenden,<br />
Naam<br />
Geboortedatum<br />
Adres<br />
Postcode en woonplaats<br />
:________________________________________________<br />
:________________________________________________<br />
:________________________________________________<br />
:________________________________________________<br />
hierna te noemen de deelnemer;<br />
Naam<br />
:________________________________________________<br />
Bedrijf/instelling<br />
Adres<br />
Postcode en woonplaats<br />
Nummer bank/girorekening<br />
:________________________________________________<br />
:________________________________________________<br />
:________________________________________________<br />
:________________________________________________<br />
hierna te noemen de gemachtigde;<br />
in aanmerking nemende dat<br />
- de deelnemer staat ingeschreven als deelnemer bij <strong>Wellantcollege</strong>;<br />
- de deelnemer op grond hiervan cursusgeld is verschuldigd aan <strong>Wellantcollege</strong>;<br />
verklaren hierbij het volgende te zijn overeengekomen:<br />
- de deelnemer verleent volmacht aan de gemachtigde om het cursusgeld te voldoen;<br />
- de gemachtigde is bereid om het cursusgeld te voldoen namens de deelnemer conform de<br />
betalingsvoorwaarden van <strong>Wellantcollege</strong><br />
Deze overeenkomst heeft tot doel recht te doen aan het uitgangspunt van de wetgever dat een<br />
deelnemer zelf verantwoordelijk moet blijven voor het betalen van zijn cursusgeld, maar dat hij wel en<br />
derde kan machtigen tot het betalen van het cursusgeld.<br />
De hoogte van het bedrag van het cursusgeld wordt jaarlijks wettelijk vastgesteld.<br />
Aldus overeengekomen op_____________<br />
te ______________________________<br />
De deelnemer<br />
De gemachtigde<br />
Handtekening<br />
Handtekening<br />
<strong>2012</strong> - <strong>2013</strong> Pagina 4