Osteo-articulaire aandoeningen

More documents

Recommendations

Info

patiënt over de werkzaamheid van de behandeling 13-14 . Men dient echter ook rekening te houden met het frequent gebruik (4 x per dag voor artrose ter hoogte van de hand) en de kostprijs van de behandeling. We selecteren diclofenac voor lokaal gebruik gedurende maximum 2 weken bij pijnlijke artrose ter hoogte van de hand of van de knie. Klassieke analgetica Op lange termijn zijn noch paracetamol, noch NSAID’s bijzonder werkzaam in deze indicatie 15 . Een Cochrane review 16 komt tot het besluit dat bij artroseklachten paracetamol werkzamer is dan placebo. NSAID’s bleken voor deze indicatie bovendien werkzamer te zijn dan paracetamol, wat ook bevestigd werd in een recentere review 17 waarin echter benadrukt werd dat het om een beperkt effect ging. NSAID’s gingen echter gepaard met meer gastro-intestinale ongewenste effecten. De verschillen tussen paracetamol en NSAID’s zijn statistisch significant maar hebben slechts een beperkte klinische betekenis. Een meta-analyse toont dat NSAID’s, op korte termijn gebruikt, de pijn t.g.v. artrose “een beetje” beter dan placebo kunnen verminderen. Deze meta-analyse kon geen argumenten vinden om deze middelen gedurende langere tijd te gebruiken 18 . De auteurs van een meta-analyse 19 , die de werkzaamheid van NSAID’s (COX-2 selectieve inbegrepen) vergeleek met paracetamol voor de behandeling van artrose komen tot het besluit dat NSAID’s statistisch superieur zijn aan paracetamol op gebied van pijnbehandeling bij rust en inspanning. Dit verschil kan echter klinisch nauwelijks relevant genoemd worden. Op korte termijn (10 dagen) blijkt het toevoegen van ibuprofen aan paracetamol werkzamer te zijn dan paracetamol alleen (maar niet werkzamer dan ibuprofen alleen) voor het verlichten van kniepijn bij artrose 20 . Uit verschillende systematische reviews en meta-analyses blijkt de werkzaamheid van COX-2-selectieve NSAID’s bij artrose en reumatoïde artritis niet groter dan deze van ‘klassieke’ NSAID’s (diclofenac, ibuprofen en naproxen) 21 . Daarentegen kan de veiligheid van de verschillende NSAID's (lichtjes) variëren (zie hoofdstuk 'Pijn en koorts'). De vaste associatie van naproxen met esomeprazol, aangewezen voor de symptomatische behandeling van artrose, is niet voordeliger dan een vrije associatie van naproxen met omeprazol die afzonderlijke dosisaanpassingen toelaat en goedkoper is 22 . Eerste keuze blijft paracetamol omwille van zijn gunstiger profiel qua ongewenste effecten. Orale NSAID’s zijn derde keuze bij artrose ter hoogte van de handen of de knieën (na paracetamol en topische NSAID’s) of tweede keuze bij pijnlijke artrose op andere plaatsen (na paracetamol); in dit formularium wordt ibuprofen geselecteerd. Intra-articulaire corticosteroïden Bij artrose van de knie is in een meta-analyse 23-25 voor corticosteroïden voor intra-articulair gebruik een betere werkzaamheid dan placebo aangetoond. Symptomen verminderen gedurende een periode van een tweetal weken na de injectie. Op basis van slechts twee kleine studies, die ook in deze meta-analyse opgenomen zijn zou er ook nog effect na 16 tot 24 weken aantoonbaar zijn, maar alleen bij dosissen van minstens 50 mg prednison (of equivalent). Een Cochrane review komt tot het besluit 26-27 dat er enige evidentie is voor pijnvermindering vanaf 1 week tot maximaal 3 weken na de injectie. Over het effect na deze termijn bestaat onzekerheid. 152 Osteo-articulaire aandoeningen
Bij ernstige schouderpijn zou het gebruik van een op een correcte wijze toegediende lokale corticosteroïdinfiltratie (bv. subacromiale infiltraties) relatief snel maar gedurende korte tijd voor pijnstilling kunnen zorgen 28-29 . Over de werkzaamheid van intra-articulaire corticosteroïdinjecties bestaat geen zekerheid 30 . Er bestaan verschillende preparaten die in situ kunnen worden aangewend. De werkzaamheid is nagenoeg gelijk. We selecteren betamethason, de enige molecule waarvan zowel een kortwerkende wateroplosbare als een traag vrijkomende, langwerkende kristallijne vorm bestaat. Glucosamine, chondroïtine en hyaluronzuur In vitro is aangetoond dat glucosamine het chondrocytenmetabolisme kan wijzigen. Het is echter niet duidelijk of glucosamine na orale toediening de chondrocyten wel degelijk bereikt. Het is ook onduidelijk of de minieme vernauwing van de gewrichtsruimte van het kniegewricht, die in sommige placebogecontroleerde studies met beeldvorming werd aangetoond, zich op lange termijn vertaalt in klinisch significante eindpunten zoals een vertraging van het functieverlies of minder nood aan het plaatsen van een knieprothese 31-32 . Publicatiebias en de matige kwaliteit van uitgevoerde onderzoeken laten niet toe om een betrouwbare uitspraak te doen; het is niet bewezen dat glucosamine een voordeel biedt t.o.v. placebo bij patiënten met artrose 33-37 . Aan chondroïtine wordt eveneens een kraakbeenbeschermend effect toegeschreven. Uit een RCT blijkt dat chondroïtinesulfaat 800 mg/dag een gunstig effect heeft bij symptomatische artrose van de handen 38 . Andere grote onderzoeken van goede kwaliteit maken duidelijk dat chondroïtine niet of nauwelijks werkzaam is bij de behandeling van pijn ten gevolge van artrose 39 . Een meta-analyse, gepubliceerd in 2010, kwam tot het besluit dat glucosamine, chondroïtine of de combinatie van beide niet meer werkzaam is dan placebo om pijn veroorzaakt door gonartrose of coxartrose te verlichten 40 . Rekening houdend met de inconsistente resultaten in de literatuur kan er geen uitspraak gedaan worden over de waarde van de combinatie van glucosamine en chondroïtine bij artrose 41-43 . Over het effect van het intra-articulair toedienen van hyaluronzuur bij artrose blijft controverse bestaan. Een systematisch literatuuroverzicht 44 komt tot het besluit dat een intra-articulair hyaluronzuurpreparaat werkzamer is op het vlak van pijn en functionaliteit dan placebo. Er worden tussen de verschillende bestaande preparaten echter duidelijke verschillen in samenstelling gezien en er zijn weinig direct vergelijkende studies die toelaten om de waarde van deze producten onderling te vergelijken. Een meta-analyse van goede kwaliteit 45 meent te kunnen aantonen dat hyaluronzuur geen klinisch effect heeft en mogelijk gepaard gaat met meer ongewenste effecten dan voordelen. Overigens is van intra-articulaire inspuitingen in het algemeen een placebo-effect van 20% tot 80% vastgesteld 46 . Een RCT van beperkte methodologische kwaliteit 47 toont het effect van herhaalde injecties hyaluronzuur (4 cycli, met elk 5 wekelijkse injecties) bij gonartrose op het aantal responders (80% versus 66% met placebo). Er is echter discussie over de definitie van de responders en er is geen verschil in het aantal patiënten die in de 2 groepen gedurende de studie paracetamol of NSAID's gebruikten. Bij enkelartrose is het intra-articulair toedienen van hyaluronzuur niet werkzamer Osteo-articulaire aandoeningen 153
Page 1: Osteo-articulaire aandoeningen Sele
Page 6 and 7: dan fysiologisch serum 48 . Een nie
Page 8 and 9: Allopurinol was de enige xanthine-o
Page 10 and 11: fracturen en van 200 voor femurfrac
Page 12: 160 Osteo-articulaire aandoeningen

Osteo-articulaire aandoeningen

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?