Osteo-articulaire aandoeningen

More documents

Recommendations

Info

fracturen en van 200 voor femurfracturen (bij een behandeling van 1 à 4 jaar). Van de andere bisfosfonaten bleken enkel risedronaat (5 mg/d) en zoledroninezuur (5 mg/jaar IV) bewezen werkzaam (matig tot laag niveau van bewijskracht voor het eerste, en hoog tot matig niveau voor het tweede) bij niet-vertebrale fracturen met een iets lagere NNT. De optimale behandelingsduur is nog onduidelijk, hoewel er steeds meer argumenten zijn dat 5 jaar behandeling voor veel patiënten voldoende is. Wekelijkse vormen van alendronaat en risedronaat werden enkel bestudeerd met BMD als uitkomst. Het risico van kaakbeennecrose, beschreven bij de behandeling van kankerpatiënten met intraveneuze bisfosfonaten, lijkt klein met perorale bisfosfonaten in de behandeling van osteoporose. Een recente review evenwel schat dat 5% van de patiënten met kaakbeennecrose door bisfosfonaten, deze middelen namen in het kader van osteoporose 69,78 . Bij patiënten die langdurig met bisfosfonaten behandeld werden, werden atypische femurfracturen na minimaal trauma gemeld 69 . Het absolute risico van deze fracturen blijft laag 79-80 . Een jaarlijks intraveneus infuus met zoledroninezuur gaat gepaard met infuusreacties (grieperig syndroom met koorts, hoofdpijn, spierpijn en gewrichtspijn). Bisfosfonaten kunnen ook aanleiding geven tot hevige musculoskeletale pijn, buiten het kader van een grieperig syndroom. Bij stoppen van de behandeling treedt dikwijls verbetering op, doch meestal traag. Het gebruik van zoledroninezuur eenmaal per jaar via intraveneus infuus is een mogelijk alternatief bij slechte therapietrouw of bij tolerantieproblemen met de perorale toediening 81 . Voorzichtigheid lijkt hier echter geboden 82 . Het Amerikaans FDA ontving meldingen van acute nierinsufficiëntie of verminderde nierfunctie bij patiënten behandeld met intraveneus zoledronaat 69 . Het kan niet gebruikt worden bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 35 ml / min volgens de FDA) en voorzichtigheid is geboden in combinatie met andere behandelingen die de nierfunctie kunnen beïnvloeden 83 . Het risico van voorkamerfibrillatie met zoledroninezuur (of andere bisfosfonaten) is niet formeel uitgesloten 84 . Ook het verhoogd risico op slokdarmkanker is onduidelijk. Recente studies komen tot tegenstrijdige conclusies 85-87 . Het langdurig gebruik van een PPI vermindert het effect van alendronaat in de preventie van femurfracturen bij ouderen 88 . Volgens het KCE zou men een medicamenteuze behandeling moeten overwegen bij alle patiënten met een broosheidfractuur; de potentiële winst is groter voor de preventie van wervelfracturen, met hogere NNT’s voor femurfracturen 70 . Bij patiënten zonder voorafgaande broosheidfractuur moet het 10-jaars fractuurrisico bepaald worden, maar er is geen consensus over de drempel voor het starten van een behandeling. Als het fractuurrisico laag is, wordt geen behandeling aanbevolen; als het fractuurrisico hoog is, moet de BMD gemeten worden. Bij een lage BMD werd alleen een effect van een behandeling aangetoond op het optreden van wervelfracturen; bij een normale BMD wordt een behandeling meestal niet aanbevolen 70 . In ieder geval moeten voor- en nadelen zorgvuldig afgewogen worden bij kwetsbare ouderen (polymorbiditeit, polymedicatie, ...). De toedieningswijze van perorale preparaten (na een vol glas water, niet gaan liggen na inname en minstens 30 minuten wachten vooraleer voedsel, een andere drank of ander geneesmiddel in te nemen) is bovendien niet altijd vanzelfsprekend. Oesofagitis en nierfalen vormen belangrijke contra-indicaties 69 . Indien gekozen wordt voor een bisfosfonaat, selecteren wij alendronaat, aangezien dit het best bestudeerd is en goedkoper is dan risedronaat, met een behandelingsduur van maximum 158 Osteo-articulaire aandoeningen
5 jaar. Wat betreft zoledroninezuur i.v. in jaarlijkse toediening, is de exacte plaats nog niet duidelijk. Bisfosfonaten moeten steeds samen gebruikt worden met calcium en vitamine D. Andere behandelingen Strontiumranelaat vermindert het aantal vertebrale en niet-vertebrale fracturen zonder een significante risicoreductie voor femur- of polsfracturen. Er zijn heel wat meldingen van ongewenste effecten bij het gebruik van strontiumranelaat, ook ernstige: verwardheid en hallucinaties 89 , cardiovasculaire ongewenste effecten (DVT, longembolie), overgevoeligheidssyndroom waarbij meerdere organen betrokken zijn, hepatitis, pancreatitis, pancytopenie 90 en ernstige huidreacties 91 . De contra-indicaties werden hierdoor uitgebreid, o.a. voor geïmmobiliseerde patiënten of bij DVT. NICE raadt het gebruik van strontiumranelaat aan voor patiënten die orale bisfosfonaten niet verdragen en die een verhoogd risico op osteoporotische fracturen hebben 92 . Raloxifen vermindert het aantal wervelfracturen (NNT van 25 over 1 à 3 jaar) maar niet het aantal niet-vertebrale fracturen, femur- of polsfracturen 70 . Raloxifen vermindert het risico van borstkanker, maar leidt tot een hogere incidentie van veneuze trombo-embolie. Het erg dure denosumab, (SC 60 mg/6 mnd), een monoclonaal antilichaam, vermindert versus placebo het aantal wervelfracturen (NNT van 21 op 3 jaar), het aantal niet-vertebrale fracturen (NNT 67) en het aantal femurfracturen (NNT van 333) 70 . Het werd niet vergeleken met andere geneesmiddelen voor de preventie van fracturen. Rekening houdende met het werkingsmechanisme van denosumab, zou het kunnen interfereren met het immuunsysteem, met als gevolg een verhoogd risico van infecties en een potentieel risico van kanker op lange termijn 93 . Teriparatide vermindert het aantal wervelfracturen (NNT van 11 na 18 maanden, met sterk verhoogd risico in de controlegroepen) en niet-vertebrale fracturen (NNT van 50), maar niet het aantal femurfracturen 70 . Ondanks de weinig ernstige ongewenste effecten van dit middel is er onduidelijkheid over de veiligheid ervan op lange termijn. Hormonale substitutietherapie heeft een bewezen beschermend effect tegen alle types osteoporotische fracturen, maar het gebruik ervan wordt afgeraden gezien het verhoogd risico op o.a. borstkanker en cardiovasculaire problemen. Fyto-oestrogenen, magnesium, boor, homeopatische middelen, natuurlijke producten of andere voedingssupplementen (met uitzondering van calcium en vitamine D) hebben geen plaats in de aanpak van osteoporose. Voor vitamine K zijn er geen argumenten om systematische toediening aan te bevelen. Geen van deze middelen wordt geselecteerd. Einddatum literatuuronderzoek: eind juni 2012 Osteo-articulaire aandoeningen 159
Page 1: Osteo-articulaire aandoeningen Sele
Page 4 and 5: patiënt over de werkzaamheid van d
Page 6 and 7: dan fysiologisch serum 48 . Een nie
Page 8 and 9: Allopurinol was de enige xanthine-o
Page 12: 160 Osteo-articulaire aandoeningen

Osteo-articulaire aandoeningen

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?