Osteo-articulaire aandoeningen

Osteo-articulaire aandoeningen
Selecties:
Artrose
■ eerste keuze: paracetamol
■ tweede keuze in geval van pijnlijke artrose van hand of knie: diclofenac gel
■ tweede keuze in geval van pijnlijke artrose van andere gewrichten of derde keuze in
geval van pijnlijke artrose van hand of knie: ibuprofen
■ betamethason intra-articulair bij opstoot
Jicht
■ acute jichtaanval:
- eerste keuze: ibuprofen
- tweede keuze: colchicine
- derde keuze: methylprednisolon
■ preventie van jichtaanvallen: allopurinol
Spierkrampen
■ geen geneesmiddel geselecteerd
Osteoporose
■ systematische toediening van calcium + vitamine D overwegen bij
geïnstitutionaliseerde bejaarden
■ bij hoog risico van een osteoporotische fractuur: alendronaat overwegen
Wijzigingen in de selecties ten opzichte van de uitgave 2012:
■ diclofenac gel voor kortstondig gebruik wordt geselecteerd voor de behandeling van
pijnlijke artrose van hand of knie bij falen van paracetamol, wegens gebrek aan evidentie
van een verschil in werkzaamheid tussen topische en orale NSAID’s en een verhoogd
risico op ongewenste effecten met orale NSAID's, zeker bij ouderen

1. Artrose
Niet-medicamenteuze behandeling
Ook niet-medicamenteuze behandelingen van artrose zijn gunstig gebleken: het beoefenen
van tai chi (beperkte evidentie) 1 , oefentherapie om de pijn te verlichten en de functionele
capaciteiten te verbeteren (harde bewijzen voor gonartrose, minder voor coxartrose) 2 .
Mobilisatietherapie, warmte- of koude-applicatie, lichaamsbeweging, maatregelen om te
streven naar gewichtsdaling bij obese patiënten, het gebruik van een wandelstok e.d. moeten
worden aangemoedigd 3 .
Middelen voor lokaal gebruik
De bewijskracht voor de werkzaamheid van de meeste topische analgetica is schaars en
weinig overtuigend. Bij pijnlijke aandoeningen van het bewegingsstelsel is er enig gunstig
effect aangetoond van capsaïcine 4-5 . Er zijn echter nogal wat bezwaren: een zeer vaak
optredend branderig gevoel bij applicatie, een langzame werkingsduur (gemiddeld na 2
weken) en de noodzaak om het product frequent (aangeraden wordt: vier maal daags) aan
te brengen 6 .
Uit een meta-analyse 7 blijkt dat, bij patiënten met artrose (meestal gonartrose, artrose ter
hoogte van de handen en zelden coxartrose), topische NSAID’s werkzamer zijn dan placebo
in de behandeling van artrosegerelateerde symptomen gedurende de eerste twee weken
van de behandeling, maar niet meer na 4 weken. Er was wel een aantoonbare publicatiebias.
Een literatuuronderzoek over effect van diclofenac gel bij gonartrose 8 toont een significante
pijnreductie en een verbetering van de functionele mogelijkheden ten opzichte van placeboof
vehiculumgel met NNT’s tussen 4 en 6, afhankelijk van de studies (5 RCT’s). Er bleek geen
verschil tussen diclofenac gel en oraal diclofenac. Een RCT 9 toont een tijdelijk gunstig effect
aan (na zes weken) van diclofenac gel versus gel zonder diclofenac voor de behandeling van
pijn bij artrose van de hand, met verbetering van stijfheid en functionele mogelijkheden. Een
voordeel na méér dan zes weken behandeling of bij recidieven moet nog aangetoond worden.
Er is geen onderzoek gepubliceerd waarin de effectiviteit van topische NSAID’s bij artrose
werd vergeleken met paracetamol (eerste keuzemiddel bij deze aandoening) 10 .
Ook topische NSAID’s kunnen ernstige systemische ongewenste effecten uitlokken, zelfs al
lijken deze zeer zeldzaam: huidafwijkingen (die zich ook kunnen ontwikkelen op een afstand
van de applicatiezone), astma, gastro-intestinale bloeding, acute nierinsufficiëntie door een
immuno-allergisch mechanisme of verergering van een chronische nierinsufficiëntie 11 . Gevallen
van ernstige huidreacties (fotosensibilisatie) werden echter gerapporteerd met bepaalde
topische NSAID’s 12 .
Door gebrek aan evidentie voor een verschil in effectiviteit tussen topische en orale NSAID’s
en een verhoogd risico op ongewenste effecten met orale NSAID's, zeker bij ouderen, kan
men, wegens de werkzaamheid op korte termijn, een topische NSAID overwegen bij falen
van paracetamol, vooral bij patiënten die vertrouwen hebben in de werkzaamheid van deze
behandeling. Een onderzoek met een kwalitatief luik toont het belang aan van het besteden
van aandacht aan de overtuigingen, bezorgdheden en verwachtingen van patiënten over
hun behandeling (onder andere) op dit vlak. Dit kan belangrijk zijn voor de perceptie van de
Osteo-articulaire aandoeningen
151

patiënt over de werkzaamheid van de behandeling 13-14 . Men dient echter ook rekening te
houden met het frequent gebruik (4 x per dag voor artrose ter hoogte van de hand) en de
kostprijs van de behandeling. We selecteren diclofenac voor lokaal gebruik gedurende
maximum 2 weken bij pijnlijke artrose ter hoogte van de hand of van de knie.
Klassieke analgetica
Op lange termijn zijn noch paracetamol, noch NSAID’s bijzonder werkzaam in deze indicatie 15 .
Een Cochrane review 16 komt tot het besluit dat bij artroseklachten paracetamol werkzamer
is dan placebo. NSAID’s bleken voor deze indicatie bovendien werkzamer te zijn dan
paracetamol, wat ook bevestigd werd in een recentere review 17 waarin echter benadrukt
werd dat het om een beperkt effect ging. NSAID’s gingen echter gepaard met meer
gastro-intestinale ongewenste effecten. De verschillen tussen paracetamol en NSAID’s zijn
statistisch significant maar hebben slechts een beperkte klinische betekenis. Een meta-analyse
toont dat NSAID’s, op korte termijn gebruikt, de pijn t.g.v. artrose “een beetje” beter dan
placebo kunnen verminderen. Deze meta-analyse kon geen argumenten vinden om deze
middelen gedurende langere tijd te gebruiken 18 . De auteurs van een meta-analyse 19 , die de
werkzaamheid van NSAID’s (COX-2 selectieve inbegrepen) vergeleek met paracetamol voor
de behandeling van artrose komen tot het besluit dat NSAID’s statistisch superieur zijn aan
paracetamol op gebied van pijnbehandeling bij rust en inspanning. Dit verschil kan echter
klinisch nauwelijks relevant genoemd worden. Op korte termijn (10 dagen) blijkt het toevoegen
van ibuprofen aan paracetamol werkzamer te zijn dan paracetamol alleen (maar niet
werkzamer dan ibuprofen alleen) voor het verlichten van kniepijn bij artrose 20 . Uit verschillende
systematische reviews en meta-analyses blijkt de werkzaamheid van COX-2-selectieve NSAID’s
bij artrose en reumatoïde artritis niet groter dan deze van ‘klassieke’ NSAID’s (diclofenac,
ibuprofen en naproxen) 21 .
Daarentegen kan de veiligheid van de verschillende NSAID's (lichtjes) variëren (zie hoofdstuk
'Pijn en koorts'). De vaste associatie van naproxen met esomeprazol, aangewezen voor de
symptomatische behandeling van artrose, is niet voordeliger dan een vrije associatie van
naproxen met omeprazol die afzonderlijke dosisaanpassingen toelaat en goedkoper is 22 .
Eerste keuze blijft paracetamol omwille van zijn gunstiger profiel qua ongewenste effecten.
Orale NSAID’s zijn derde keuze bij artrose ter hoogte van de handen of de knieën (na
paracetamol en topische NSAID’s) of tweede keuze bij pijnlijke artrose op andere plaatsen
(na paracetamol); in dit formularium wordt ibuprofen geselecteerd.
Intra-articulaire corticosteroïden
Bij artrose van de knie is in een meta-analyse 23-25 voor corticosteroïden voor intra-articulair
gebruik een betere werkzaamheid dan placebo aangetoond. Symptomen verminderen
gedurende een periode van een tweetal weken na de injectie. Op basis van slechts twee
kleine studies, die ook in deze meta-analyse opgenomen zijn zou er ook nog effect na 16
tot 24 weken aantoonbaar zijn, maar alleen bij dosissen van minstens 50 mg prednison (of
equivalent). Een Cochrane review komt tot het besluit 26-27
dat er enige evidentie is voor
pijnvermindering vanaf 1 week tot maximaal 3 weken na de injectie. Over het effect na deze
termijn bestaat onzekerheid.
152
Osteo-articulaire aandoeningen

Bij ernstige schouderpijn zou het gebruik van een op een correcte wijze toegediende lokale
corticosteroïdinfiltratie (bv. subacromiale infiltraties) relatief snel maar gedurende korte tijd
voor pijnstilling kunnen zorgen 28-29 . Over de werkzaamheid van intra-articulaire
corticosteroïdinjecties bestaat geen zekerheid 30 .
Er bestaan verschillende preparaten die in situ kunnen worden aangewend. De werkzaamheid
is nagenoeg gelijk. We selecteren betamethason, de enige molecule waarvan zowel een
kortwerkende wateroplosbare als een traag vrijkomende, langwerkende kristallijne vorm
bestaat.
Glucosamine, chondroïtine en hyaluronzuur
In vitro is aangetoond dat glucosamine het chondrocytenmetabolisme kan wijzigen. Het is
echter niet duidelijk of glucosamine na orale toediening de chondrocyten wel degelijk bereikt.
Het is ook onduidelijk of de minieme vernauwing van de gewrichtsruimte van het kniegewricht,
die in sommige placebogecontroleerde studies met beeldvorming werd aangetoond, zich op
lange termijn vertaalt in klinisch significante eindpunten zoals een vertraging van het
functieverlies of minder nood aan het plaatsen van een knieprothese 31-32 . Publicatiebias en
de matige kwaliteit van uitgevoerde onderzoeken laten niet toe om een betrouwbare uitspraak
te doen; het is niet bewezen dat glucosamine een voordeel biedt t.o.v. placebo bij patiënten
met artrose 33-37 .
Aan chondroïtine wordt eveneens een kraakbeenbeschermend effect toegeschreven. Uit een
RCT blijkt dat chondroïtinesulfaat 800 mg/dag een gunstig effect heeft bij symptomatische
artrose van de handen 38 . Andere grote onderzoeken van goede kwaliteit maken duidelijk
dat chondroïtine niet of nauwelijks werkzaam is bij de behandeling van pijn ten gevolge van
artrose 39 .
Een meta-analyse, gepubliceerd in 2010, kwam tot het besluit dat glucosamine, chondroïtine
of de combinatie van beide niet meer werkzaam is dan placebo om pijn veroorzaakt door
gonartrose of coxartrose te verlichten 40 . Rekening houdend met de inconsistente resultaten
in de literatuur kan er geen uitspraak gedaan worden over de waarde van de combinatie
van glucosamine en chondroïtine bij artrose 41-43 .
Over het effect van het intra-articulair toedienen van hyaluronzuur bij artrose blijft controverse
bestaan. Een systematisch literatuuroverzicht 44 komt tot het besluit dat een intra-articulair
hyaluronzuurpreparaat werkzamer is op het vlak van pijn en functionaliteit dan placebo. Er
worden tussen de verschillende bestaande preparaten echter duidelijke verschillen in
samenstelling gezien en er zijn weinig direct vergelijkende studies die toelaten om de waarde
van deze producten onderling te vergelijken. Een meta-analyse van goede kwaliteit 45 meent
te kunnen aantonen dat hyaluronzuur geen klinisch effect heeft en mogelijk gepaard gaat
met meer ongewenste effecten dan voordelen. Overigens is van intra-articulaire inspuitingen
in het algemeen een placebo-effect van 20% tot 80% vastgesteld 46 . Een RCT van beperkte
methodologische kwaliteit 47 toont het effect van herhaalde injecties hyaluronzuur (4 cycli,
met elk 5 wekelijkse injecties) bij gonartrose op het aantal responders (80% versus 66% met
placebo). Er is echter discussie over de definitie van de responders en er is geen verschil in
het aantal patiënten die in de 2 groepen gedurende de studie paracetamol of NSAID's
gebruikten. Bij enkelartrose is het intra-articulair toedienen van hyaluronzuur niet werkzamer
Osteo-articulaire aandoeningen
153

dan fysiologisch serum 48 . Een nieuwe systematische review met meta-analyse 49 bevestigt de
resultaten van de vorige meta-analyse. Pooling van de resultaten van 89 RCT’s met 12.667
volwassenen met artrose van de knie toont een gunstig resultaat (matige pijnreductie) in het
voordeel van hyaluronzuur, maar de methodologische beperkingen van deze studies zijn
talrijk. Niet-gepubliceerde studies toonden een afwezigheid van effect met een tendens naar
een eerder negatief effect. Pooling van de studies van goede kwaliteit toont een klinisch
irrelevant beperkt gunstig effect. Daarentegen was er een significant risico op ernstige
ongewenste effecten (cardiovasculaire events, musculoskeletale problemen of oncologische
aandoeningen) in de weinige studies die ze opnoemen. Dit risico is echter klein in absolute
cijfers 49 . Intra-articulaire toediening van hyaluronzuur bij patiënten met gonartrose is dus niet
bewezen werkzaam en gaat gepaard met een verhoogd risico op ernstige ongewenste
effecten.
Noch glucosamine, noch chondroïtine, noch de combinatie van beide wordt geselecteerd.
De beslissing om intra-articulair hyaluronzuur te gebruiken ligt eerder in de handen van de
specialist.
Andere behandelingen
Een Cochrane literatuuroverzicht 50 kon geen duidelijk voordeel aantonen van het gebruik
van antidepressiva t.o.v. placebo bij de behandeling van chronische lage rugpijn.
In Amerika kreeg duloxetine onlangs de indicatie artrosepijn en chronische lage rugpijn 51 .
De plaats van duloxetine in de aanpak van artrosepijn kan momenteel niet bepaald worden.
2. Jicht
2.1. De acute jichtaanval
De diagnose van een acute jichtaanval wordt gesteld op basis van de kliniek. Bijkomende
onderzoeken zijn zelden nuttig. De risicofactoren voor een acute jichtaanval zijn dezelfde als
deze voor hyperuricemie: gevorderde leeftijd, obesitas, alcoholgebruik, gebruik van
fructoserijke dranken (zoete dranken, vruchtensappen), belangrijke inname van vlees en vis
en diureticagebruik 52-53 .
Niet- medicamenteuze maatregelen
Het lokaal appliceren van ijs, in combinatie met paracetamol, voor de behandeling van een
acute jichtaanval is te verdedigen 54 , zeker bij ouderen omwille van het lage risico op
ongewenste effecten 55 .
NSAID’s
In de praktijk worden meestal NSAID’s gebruikt voor pijnstilling in deze indicatie 56 , hoewel
er voor de behandeling van een acute jichtaanval geen overtuigende evidentie te vinden is
over de werkzaamheid ervan t.o.v. placebo 52,55,57 . Verschillende richtlijnen (waaronder de
NHG standaard) verkiezen NSAID's als behandeling van eerste keuze 58 .
Op basis van de bestaande onderzoeken kan aan geen enkel NSAID een bijzondere plaats
gegeven worden. Ibuprofen draagt ook hier onze voorkeur weg, hoewel dit product hiervoor
154
Osteo-articulaire aandoeningen

niet is geregistreerd. Zoals alle NSAID’s gaat gebruik van ibuprofen gepaard met een verhoogd
risico op gastro-intestinale ongewenste effecten. Maagprotectie met een lage dosis omeprazol
wordt aangeraden bij ouderen en bij voorgeschiedenis van gastro-intestinale aandoeningen 58 .
Colchicine
Colchicine is een verdedigbare behandeling van acute jichtarthritis, hoewel ook hier weinig
hard bewijs van werkzaamheid is geleverd 52,55 . Het is gezien de storende ongewenste effecten,
een tweede keuze. Een recente multicentrische, gerandomiseerde, dubbelblinde
placebogecontroleerde studie vergeleek het klassieke doseringsschema (hoge dosis) voor
colchicine in de snelle aanpak van een acute jichtaanval met een alternatief schema (lagere
dosis). De lagere dosering toonde zich even werkzaam en bleek niet gepaard te gaan met
significant meer ongewenste effecten ten opzichte van placebo 59 .
Het risico van ongewenste effecten is hoger bij patiënten met nierinsufficiëntie (voorafbestaand
of geïnduceerd door andere nefrotoxische geneesmiddelen). De associatie met statines kan
myopathie uitlokken. Een (mogelijk dodelijke) pancytopenie kan optreden in associatie met
het gebruik van macroliden 60 .
Extra studies zijn nodig om de plaats van colchicine en de juiste dosering ervan te herbepalen.
In afwachting blijft colchicine behandeling van tweede keuze bij de aanpak van een acute
jichtaanval.
Corticosteroïden
Corticosteroïden kunnen een redelijk alternatief zijn voor personen bij wie NSAID’s en
colchicine tegenaangewezen zijn 61-62 . Een goed opgezette studie vergeleek prednisolon (35
mg/dag gedurende 5 dagen) met naproxen (2 maal 500 mg/dag gedurende 5 dagen). Na 4
dagen was er tussen beide behandelingen geen enkel verschil in werkzaamheid. De
ongewenste effecten waren beperkt en vergelijkbaar in beide groepen 63 .
De NHG-standaard opteert voor corticosteroïden als derde keuze 58 . We selecteren
methylprednisolon voor deze indicatie en bij contra-indicatie voor NSAID’s en colchicine.
2.2. Preventie van recidieven
Preventie voor het optreden van nieuwe jichtaanvallen kan gebeuren door aanpak van de
risicofactoren. Er is echter geen gerandomiseerd onderzoek dat het nut van gewichtsreductie,
een verminderd alcoholverbruik of een purine-arme voeding aantoont 52 . Het onder controle
houden van de urinezuurspiegel zou jichtaanvallen en andere schade ten gevolge van
urinezuurdepositie kunnen voorkomen. Gerandomiseerde klinische studies die het klinisch
nut van deze aanpak aantonen zijn niet ter beschikking. Studies die aanbevelingen kunnen
geven over wanneer een chronische behandeling te starten, zijn er evenmin. Het behandelen
van asymptomatische hyperuricemie wordt niet aangeraden bij personen die nooit tekenen
van jicht hebben vertoond 58 .
Hyperuricemie kan causaal behandeld worden indien de etiologie kan achterhaald worden.
Zoniet kunnen middelen worden toegediend die ofwel de synthese van urinezuur verminderen
(xanthine-oxidase-inhibitoren) ofwel de excretie ervan doen toenemen (uricosurica).
Osteo-articulaire aandoeningen
155

Allopurinol was de enige xanthine-oxidase-inhibitor die vanuit klinisch oogpunt bruikbaar
is in de eerste lijn in België. Het is de eerste keuze bij de behandeling van chronische jicht.
Het is aanbevolen om de dosis langzamerhand op te drijven. De behandeling moet in principe
levenslang worden volgehouden. Het is eveneens aan te raden om urinezuurverlagende
middelen op te starten ten vroegste verscheidene weken (vier volgens NHG Standaard 58 ) na
de laatste acute jichtaanval. Febuxostat, een nieuw geneesmiddel uit dezelfde
geneesmiddelengroep, toont geen winst op vlak van preventie van jichtaanvallen. Er is sprake
van een verhoogde cardiovasculaire toxiciteit en de kostprijs is heel wat hoger 64 . In juni 2012
meldde de fabrikant een verhoogd risico op ernstige hypersensibiliteitsreacties waaronder
het syndroom van Stevens-Johnson (zoals ook met allopurinol) en anafylactische shock 65 .
Rasburicase, een recombinant uraatoxidase dat de afbraak van urinezuur katalyseert, heeft
geen plaats bij patiënten die geen kanker hebben 55 .
3. Spierkrampen
Ouderen klagen regelmatig over (vooral nachtelijke) spierkrampen. De oorzaak van
spierkrampen kan ook medicamenteus zijn (vb bij diureticagebruik).
Niet-medicamenteuze behandelingen (bv stretching) werden zeer weinig onderzocht, wat
niet toelaat conclusies te trekken over de effectiviteit ervan 66 .
Voor wat betreft medicamenteuze behandelingen, is de literatuur ook zeer schaars. Kinine
is “het best onderzocht” 67 . Rekening houdende met de soms fatale ongewenste effecten
van dit geneesmiddel 68 , kan het zeker niet worden aanbevolen. Andere geneesmiddelen
werden ofwel niet onderzocht, ofwel in te kleine studies onderzocht om er correcte conclusies
uit te kunnen trekken. We selecteren geen geneesmiddel in deze indicatie.
4. Osteoporose 69
De aanpak van osteoporose is gericht op het voorkomen van fracturen. Een gedaalde
botkwaliteit is één van de risicofactoren voor het ontstaan van fracturen, maar niet de enige.
Vooral bij hoogbejaarden is de kans op een fractuur hoog, niet alleen door de lagere
botmineraaldichtheid (BMD), maar ook door het toegenomen valrisico. Het is dus belangrijk
om niet alleen het fractuurrisico te onderzoeken, maar tezelfdertijd ook het valrisico.
De BMD wordt beschouwd als de gouden standaard voor het bepalen van het
osteoporosegerelateerde fractuurrisico. De relatief lage predictieve waarde van de BMD en
het hoge aandeel vals negatieve resultaten maken het gebruik van enkel de BMD niet geschikt
voor het detecteren van een fractuurrisico 70 . De BMD wordt soms ook gebruikt om de
werkzaamheid van een osteoporosebehandeling te beoordelen. Er is echter geen eenvoudige
relatie tussen het effect van een therapie op de BMD en het effect op het fractuurrisico. Het
vergelijken van geneesmiddelen op basis van hun effect op BMD is dus niet zinvol. Daarom
wordt voor de selectie van geneesmiddelen enkel rekening gehouden met resultaten op
fractuurrisico.
Andere risicofactoren voor broosheidfracturen zijn: roken, overdreven alcoholgebruik, leeftijd,
vrouwelijk geslacht, gebruik van corticosteroïden, een familiale en persoonlijke
voorgeschiedenis van broosheidfractuur, een lage BMI, andere aandoeningen die secundaire
156
Osteo-articulaire aandoeningen

osteoporose kunnen veroorzaken (bv. reumatoïde artritis, hyperparathyroïdie). Naast
corticosteroïden kunnen ook andere middelen het fractuurrisico verhogen: de
aromatase-inhibitoren, anti-androgenen, anti-epileptica, glitazones.
Het FRAX-model wordt voorgesteld door de WGO om het 10-jaars fractuurrisico te berekenen
op basis van patiëntgerelateerde risicofactoren, al dan niet met inbegrip van de BMD. Het
FRAX-model kan online geraadpleegd worden 71 . Omdat het valrisico en een zekere
dosisafhankelijkheid van bepaalde risicofactoren (alcohol, aantal vroegere fracturen) niet in
rekening gebracht wordt, heeft deze tool slechts een matig vermogen om fracturen te
voorspellen, vooral wanneer het gaat over andere dan heupfracturen 70 . Andere
voorspellingsinstrumenten, die meer items includeren waaronder valincidenten, worden
onderzocht 72 .
4.1. Niet-medicamenteuze val- en fractuurpreventie
Regelmatige lichaamsbeweging, rookstop, beperking van alcoholinname, voldoende
calciuminname en regelmatige blootstelling aan zonlicht zijn erg belangrijk. Een multifactoriële
aanpak van valpreventie 73-74 (o.a. aanpassing van de leefomgeving, voorlichting, herziening
van medicatie, behandeling van visusvermindering) lijkt effectief. Het effect van dergelijke
interventies op de incidentie van fracturen is echter minder duidelijk. Een recentere
meta-analyse 75 , die het effect van interventies voor valpreventie bij thuiswonende ouderen
(> 65 jaar) onderzocht, wijst op het belang van fysische oefeningen (hoogste evidentie). Het
Otago-oefenprogramma is effectief gebleken voor de preventie van valpartijen en de reductie
van de mortaliteit 76 .
4.2. Medicamenteuze fractuurpreventie
In de meeste studies werden deelnemers niet geselecteerd op basis van een verhoogd
fractuurrisico, maar wel op basis van hun (lage) BMD-score en/of een reeds doorgemaakte
wervelfractuur. De besluiten van de studies zijn dus vaak moeilijk extrapoleerbaar naar
patiënten met een hoog fractuurrisico. De enige duidelijke indicatie voor
osteoporosebehandeling is een eerdere broosheidfractuur 70 ; de mogelijke winst is afhankelijk
van het gebruikte geneesmiddel.
De meeste studies onderzoeken vrouwen. Osteoporose bij mannen is minder goed onderzocht.
Alendronaat, risedronaat, zoledroninezuur, strontiumranelaat en teriparatide zijn geregistreerd
voor de behandeling van osteoporose bij mannen. Ook bij mannen wordt een behandeling
aanbevolen bij een verhoogd fractuurrisico 77 .
Calcium en vitamine D
De combinatie van calcium en vitamine D wordt geselecteerd. Argumenten hiervoor worden
besproken in het hoofdstuk ‘Vitaminen en mineralen’.
Bisfosfonaten
Bisfosfonaten zijn de best bestudeerde geneesmiddelen bij osteoporose. Recente meta-analyses
uitgevoerd door het KCE 70 tonen een matig tot hoog niveau van bewijskracht voor alendronaat
(5 tot 10 mg/d) met een NNT van 33 voor wervelfracturen, van 50 voor niet-vertebrale
Osteo-articulaire aandoeningen
157

fracturen en van 200 voor femurfracturen (bij een behandeling van 1 à 4 jaar). Van de andere
bisfosfonaten bleken enkel risedronaat (5 mg/d) en zoledroninezuur (5 mg/jaar IV) bewezen
werkzaam (matig tot laag niveau van bewijskracht voor het eerste, en hoog tot matig niveau
voor het tweede) bij niet-vertebrale fracturen met een iets lagere NNT. De optimale
behandelingsduur is nog onduidelijk, hoewel er steeds meer argumenten zijn dat 5 jaar
behandeling voor veel patiënten voldoende is. Wekelijkse vormen van alendronaat en
risedronaat werden enkel bestudeerd met BMD als uitkomst.
Het risico van kaakbeennecrose, beschreven bij de behandeling van kankerpatiënten met
intraveneuze bisfosfonaten, lijkt klein met perorale bisfosfonaten in de behandeling van
osteoporose. Een recente review evenwel schat dat 5% van de patiënten met kaakbeennecrose
door bisfosfonaten, deze middelen namen in het kader van osteoporose 69,78 . Bij patiënten
die langdurig met bisfosfonaten behandeld werden, werden atypische femurfracturen na
minimaal trauma gemeld 69 . Het absolute risico van deze fracturen blijft laag 79-80 . Een jaarlijks
intraveneus infuus met zoledroninezuur gaat gepaard met infuusreacties (grieperig syndroom
met koorts, hoofdpijn, spierpijn en gewrichtspijn). Bisfosfonaten kunnen ook aanleiding
geven tot hevige musculoskeletale pijn, buiten het kader van een grieperig syndroom. Bij
stoppen van de behandeling treedt dikwijls verbetering op, doch meestal traag. Het gebruik
van zoledroninezuur eenmaal per jaar via intraveneus infuus is een mogelijk alternatief bij
slechte therapietrouw of bij tolerantieproblemen met de perorale toediening 81 . Voorzichtigheid
lijkt hier echter geboden 82 . Het Amerikaans FDA ontving meldingen van acute nierinsufficiëntie
of verminderde nierfunctie bij patiënten behandeld met intraveneus zoledronaat 69 . Het kan
niet gebruikt worden bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 35 ml
/ min volgens de FDA) en voorzichtigheid is geboden in combinatie met andere behandelingen
die de nierfunctie kunnen beïnvloeden 83 . Het risico van voorkamerfibrillatie met
zoledroninezuur (of andere bisfosfonaten) is niet formeel uitgesloten 84 . Ook het verhoogd
risico op slokdarmkanker is onduidelijk. Recente studies komen tot tegenstrijdige conclusies 85-87 .
Het langdurig gebruik van een PPI vermindert het effect van alendronaat in de preventie van
femurfracturen bij ouderen 88 .
Volgens het KCE zou men een medicamenteuze behandeling moeten overwegen bij alle
patiënten met een broosheidfractuur; de potentiële winst is groter voor de preventie van
wervelfracturen, met hogere NNT’s voor femurfracturen 70 . Bij patiënten zonder voorafgaande
broosheidfractuur moet het 10-jaars fractuurrisico bepaald worden, maar er is geen consensus
over de drempel voor het starten van een behandeling. Als het fractuurrisico laag is, wordt
geen behandeling aanbevolen; als het fractuurrisico hoog is, moet de BMD gemeten worden.
Bij een lage BMD werd alleen een effect van een behandeling aangetoond op het optreden
van wervelfracturen; bij een normale BMD wordt een behandeling meestal niet aanbevolen 70 .
In ieder geval moeten voor- en nadelen zorgvuldig afgewogen worden bij kwetsbare ouderen
(polymorbiditeit, polymedicatie, ...). De toedieningswijze van perorale preparaten (na een vol
glas water, niet gaan liggen na inname en minstens 30 minuten wachten vooraleer voedsel,
een andere drank of ander geneesmiddel in te nemen) is bovendien niet altijd vanzelfsprekend.
Oesofagitis en nierfalen vormen belangrijke contra-indicaties 69 .
Indien gekozen wordt voor een bisfosfonaat, selecteren wij alendronaat, aangezien dit het
best bestudeerd is en goedkoper is dan risedronaat, met een behandelingsduur van maximum
158
Osteo-articulaire aandoeningen

5 jaar. Wat betreft zoledroninezuur i.v. in jaarlijkse toediening, is de exacte plaats nog niet
duidelijk. Bisfosfonaten moeten steeds samen gebruikt worden met calcium en vitamine D.
Andere behandelingen
Strontiumranelaat vermindert het aantal vertebrale en niet-vertebrale fracturen zonder een
significante risicoreductie voor femur- of polsfracturen. Er zijn heel wat meldingen van
ongewenste effecten bij het gebruik van strontiumranelaat, ook ernstige: verwardheid en
hallucinaties 89 , cardiovasculaire ongewenste effecten (DVT, longembolie),
overgevoeligheidssyndroom waarbij meerdere organen betrokken zijn, hepatitis, pancreatitis,
pancytopenie 90 en ernstige huidreacties 91 . De contra-indicaties werden hierdoor uitgebreid,
o.a. voor geïmmobiliseerde patiënten of bij DVT. NICE raadt het gebruik van strontiumranelaat
aan voor patiënten die orale bisfosfonaten niet verdragen en die een verhoogd risico op
osteoporotische fracturen hebben 92 .
Raloxifen vermindert het aantal wervelfracturen (NNT van 25 over 1 à 3 jaar) maar niet het
aantal niet-vertebrale fracturen, femur- of polsfracturen 70 . Raloxifen vermindert het risico
van borstkanker, maar leidt tot een hogere incidentie van veneuze trombo-embolie.
Het erg dure denosumab, (SC 60 mg/6 mnd), een monoclonaal antilichaam, vermindert
versus placebo het aantal wervelfracturen (NNT van 21 op 3 jaar), het aantal niet-vertebrale
fracturen (NNT 67) en het aantal femurfracturen (NNT van 333) 70 . Het werd niet vergeleken
met andere geneesmiddelen voor de preventie van fracturen. Rekening houdende met het
werkingsmechanisme van denosumab, zou het kunnen interfereren met het immuunsysteem,
met als gevolg een verhoogd risico van infecties en een potentieel risico van kanker op lange
termijn 93 .
Teriparatide vermindert het aantal wervelfracturen (NNT van 11 na 18 maanden, met sterk
verhoogd risico in de controlegroepen) en niet-vertebrale fracturen (NNT van 50), maar niet
het aantal femurfracturen 70 . Ondanks de weinig ernstige ongewenste effecten van dit middel
is er onduidelijkheid over de veiligheid ervan op lange termijn.
Hormonale substitutietherapie heeft een bewezen beschermend effect tegen alle types
osteoporotische fracturen, maar het gebruik ervan wordt afgeraden gezien het verhoogd
risico op o.a. borstkanker en cardiovasculaire problemen.
Fyto-oestrogenen, magnesium, boor, homeopatische middelen, natuurlijke producten of
andere voedingssupplementen (met uitzondering van calcium en vitamine D) hebben geen
plaats in de aanpak van osteoporose.
Voor vitamine K zijn er geen argumenten om systematische toediening aan te bevelen.
Geen van deze middelen wordt geselecteerd.
Einddatum literatuuronderzoek: eind juni 2012
Osteo-articulaire aandoeningen
159

160
Osteo-articulaire aandoeningen