Onze Lieve Wetenschap april 2013 - Olvg

Abstract
Dotteren bij patiënten met
atriumfibrilleren: het bloedingsrisico
kan aanmerkelijk lager
W.J.M Dewilde, T. Oirbans, F.W. A Verheugt, J.C Kelder, B.J.G. L De Smet, J.P Herrman, T. Adriaenssens,
M. Vrolix, A.A.C. M Heestermans, M.M Vis, J.G.P Tijsen, A.W van ‘t Hof, J.M ten Berg
Freek W.A. Verheugt, cardioloog OLVG
Achtergrond
Patiënten met atriumfibrilleren of een mechanische
hartklep worden vaak langdurig behandeld
met orale anticoagulantia. Tussen de 20-30% van
deze patiënten hebben daarnaast ook een ischemische
hartziekte waarvoor een dotterbehandeling
met stent geïndiceerd is. Om trombose in de stent
te voorkomen krijgen deze patiënten dubbele therapie
met aspirine en clopidogrel. Deze combinatie
van anticoagulantia en trombocytenaggregatieremmers
leidt vaak tot belangrijke bloedingen.
In dit onderzoek hebben we de gebruikelijke antistolling
(vitamine K-antagonist, clopidogrel en aspirine)
vergeleken met een nieuwe strategie waarbij
aspirine wordt weggelaten.
Methode
Na hun dotterbehandeling hebben we onmiddellijk
576 patiënten met een goede indicatie voor vitamine
K-antagonisten gerandomiseerd naar triple
therapie (vitamine K-antagonist, clopidogrel en
aspirine) of duale therapie (de aspirine weggelaten)
en een jaar gevolgd. Het belangrijkste eindpunt
was het optreden van bloedingen.
Resultaten
Het bloedingsrisico op een jaar hebben we teruggebracht
van 45% naar 20% (p < 0.001).
Vooral gastro-intestinale bloedingscomplicaties
werden voorkomen. Deze gunstige uitkomsten werden
bereikt zonder een toename van ischemische
complicaties zoals een beroerte, hartinfarct of
stenttrombose.
Discussie
Deze eerste gerandomiseerde trial op dit gebied
laat duidelijk zien dat het weglaten van aspirine
bij triple therapie het bloedingsrisico zeer aanzienlijk
reduceert, zonder een toename van gevreesde
ischemische complicaties bij deze hoogrisico
patiëntengroep.
Dat het bloedingsrisico zou worden teruggebracht
was niet onverwacht, maar zeker niet met
zo’n groot percentage. Het onderzoek is te klein
om met zekerheid de ischemische risico’s uit te
sluiten. Hiervoor is een onderzoek met meer dan
10.000 patiënten nodig.
Conclusie
Het weglaten van aspirine bij triple therapie na
dotteren bij atriumfibrilleren leidt tot een grote reductie
van het bloedingsrisico. Dit is een aantrekkelijke
en eenvoudige oplossing voor het probleem
van bloedingen bij deze hoogrisicopatiëntengroep.
Meer onderzoek is nodig om de richtlijnen op dit
punt definitief te wijzigen.
W.J.M Dewilde et al. Use of clopidogrel with or without
aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and
undergoing percutaneous coronary intervention: an openlabel,
randomised, controlled trial. The Lancet, 2013.
Freek Verheugt
Onze lieve wetenschap, April 2013| 19