Stageverslag 1 (pdf) - Plastisch chirurgen

Stage 3 e jaar:
‘De Specialist’
Technische Geneeskunde
Naam:
Annelinde Veen (s0152447)
Stageperiode:
06‐07‐09 t/m 17‐07‐09
Begeleider:
Dr. Zöphel

Mijn stage in het 3 e jaar vindt plaats in het Medisch Spectrum Twente (MST) in Enschede en
Oldenzaal. Het specialisme waar ik mij gedurende twee weken mee bezig houd is Plastische,
Reconstructieve en Handchirurgie. Mijn stagebegeleider in het ziekenhuis is Dr. Zöphel.
Plastische, Reconstructieve en Handchirurgie omvat veel verschillende gebieden, zoals handen
polschirurgie, huidtumoren, reconstructies en cosmetische chirurgie. Een ziektebeeld dat
bij de hand‐ en polschirurgie veel voorkomt is het Carpale Tunnel Syndroom (CTS). Een
voorbeeld van een huidtumor is een plaveiselcelcarcinoom. Een techniek die onder
reconstructies valt is weefselexpansie. Het Carpale Tunnel Syndroom, een
plaveiselcelcarcinoom en weefselexpansie zijn dan ook de drie onderwerpen die ik in dit
verslag verder zal behandelen.
Het Carpale Tunnel Syndroom
Het Carpale Tunnel Syndroom (CTS) wordt veroorzaakt door chronische beknelling van een
handzenuw (de nervus medianus) in de carpale tunnel. De carpale tunnel wordt gevormd
door de kleine handwortelbeentjes en het ligamentum carpi. In deze tunnel lopen de
buigpezen van de vingers en de nervus medianus. Deze zenuw is de zachtste structuur in de
tunnel en daardoor het meest gevoelig voor druk. De carpale tunnel is erg smal en door deze
beperkte ruimte geven lokale afwijkingen snel compressie. Een beknelling kan ontstaan
doordat de bekleding van de pezen (de peesscheden) opzwelt. Bij de zwelling van dit
bindweefsel kunnen hormonen een rol spelen, zo komt dit syndroom voor tijdens
zwangerschap en in de overgang. Mensen met een te langzaam werkende schildklier
(hypothyreoïdie), overproductie van groeihormonen(acromegalie), reumatische
aandoeningen of suikerziekte hebben meer kans om het CTS te ontwikkelen. De aandoening
komt drie keer zo vaak voor bij vrouwen dan bij mannen. Soms ontstaat de beknelling door
een botafwijking, zoals een botbreuk.
Figuur 1: De Carpale Tunnel
In de beginfase van het CTS heeft de patiënt vooral een pijnlijk, tintelend en doof gevoel in
de wijs‐ en middelvinger. Vaak wordt de patiënt door deze klachten ’s nachts wakker. De

patiënten wapperen met de hand om de pijn te verlichten. De pijn straalt vaak omhoog in de
arm en soms zelfs tot in de schouder. De vingers voelen bij het wakker worden vaak stijf,
doof en gezwollen aan waardoor de ochtendrituelen, zoals wassen, scheren en aankleden,
vaak lastig zijn. Klachten kunnen ook optreden na huishoudelijke activiteiten, als de handen
weer rust krijgen. Ook kunnen er zich klachten ontwikkelen door langdurig vasthouden van
een fiets‐ of autostuur. In het beloop van het CTS treden de klachten vaak aan beide handen
op. Na verloop van tijd kunnen de duimspieren verzwakken, dit leidt tot verminderde kracht.
Uiteindelijk wordt de duimmuis dan ook dunner door verlies van spierweefsel (atrofie).
De klinische diagnose CTS wordt gesteld door in de anamnese de symptomen van de patiënt
goed uit te vragen. Verder vind er lichamelijk onderzoek plaats, waarbij er gekeken wordt
naar de functie en de sensibiliteit van de hand. Ook worden er verschillende tests
uitgevoerd, waaronder de test van Phalen. Dit gebeurd tijdens het spreekuur met de
Plastisch Chirurg. De patiënt is vaak doorverwezen door de huisarts. Het belangrijkste
aanvullend onderzoek is het electromyografisch onderzoek (EMG) waarbij een verlaagde
geleidingsnelheid van de zenuw over de carpale tunnel wordt gemeten. Een röntgenfoto van
de pols wordt alleen gemaakt bij lokale zwelling, bijvoorbeeld na trauma en bij reumatoïde
artritis.
Een operatie is erop gericht de druk op de zenuw weg te nemen. Door een snede in de
handpalm wordt de carpale tunnel geopend en iets wijder gemaakt. Het is een kleine
ingreep die in dagbehandeling wordt uitgevoerd. Er wordt gebruik gemaakt van plaatselijke
verdoving, waarbij alleen de hand verdoofd wordt. Het wondje wordt met hechtingen
gesloten, waarna een wattenverband en een drukverband worden aangelegd. De hand moet
de eerste zeven dagen goed hoog gehouden worden, om zo het bloed terug naar het hart te
laten stromen. Twee dagen na de operatie wordt begonnen met bewegingsoefeningen in
het verband, om zo zwelling tegen te gaan en de terugkeer van de functie van de hand te
bevorderen. Na vijf tot zeven dagen komt de patiënt terug op de polikliniek voor het
inspecteren van de wond en het verwijderen van de hechtingen. Er hoeft nu geen nieuw
verband meer gebruikt te worden.
Gedurende de eerste weken zal de patiënt merken dat de hand elke dag weer een beetje
meer kan. Als gouden regel geldt dat alles wat geen pijn doet mag, en alles wat wel pijn doet
niet goed is en voorkomen moet worden. Vrijwel alle normale dagelijkse werkzaamheden
zijn na drie tot vier weken weer mogelijk. Toch kan het wel drie tot vier maanden duren,
voordat bepaalde zware handelingen mogelijk zijn, zoals het uitwringen van een dweil of het
opendraaien van een vastzittende jampot. Ook herstelt de kracht pas volledig na drie tot vier
maanden. Het litteken kan enige maanden na de operatie nog wel gezwollen zijn.
Zoals bij elke operatie kunnen er bij het opheffen van het CTS ook complicaties ontstaan,
zoals nabloedingen of infecties. Soms is tijdens de operatie een klein zenuwtakje beschadigd
dat naar een aantal spiertjes in de duimmuis loopt, waardoor de beweging van de duim
verstoord kan zijn. Een zeldzame maar ernstige complicatie is posttraumatische dystrofie. De
hand zwelt dan op, wordt pijnlijk (vooral bij beweging), en kleurt rood of blauw. In een enkel

geval heeft de carpale tunnel‐operatie niet genoeg geholpen en is een nieuwe operatie
nodig. 1,2
Bij het CTS ben ik een technisch geneeskundig probleem tegen gekomen, namelijk dat het
EMG onderzoek niet altijd overeenkomt met de klinische diagnose. Toen ik een dag meeliep
met Dr. Bakker in Hengelo, werd mij duidelijk dat de klinische diagnose niet altijd
overeenkomt met de diagnose die gesteld is door middel van het EMG onderzoek. Zo kan
het zijn dat mensen die op basis van de klinische diagnose CTS hebben, maar op basis van
het EMG onderzoek niet. Uit het EMG onderzoek blijkt dan dat de snelheid van geleiding
door de zenuw niet verlaagd is, wat bij CTS wel het geval zou moeten zijn. De vraag is dan:
naar welk onderzoek wordt er geluisterd? Als het EMG onderzoek een negatieve uitslag
geeft, kan er alsnog besloten worden om het CTS te verhelpen op basis van alleen de
klinische diagnose. Een EMG onderzoek biedt vooral meer zekerheid als CTS door middel van
dit onderzoek bevestigd wordt. De conclusie is dan ook dat een Plastisch Chirurg nog steeds
af moet gaan op de klinische diagnose, maar het EMG onderzoek alleen als bevestiging kan
gebruiken. 3
Zo heb ik een vrouw gezien die erg veel klachten had, maar waarbij het EMG onderzoek geen
CTS bevestigde. Zij was hiervan op de hoogte, waar wilde toch graag geopereerd worden.
Tijdens de operatie bleek de zenuw ook werkelijk bekneld te zijn, dus in dit geval was het
goed om alleen naar de klinische diagnose te luisteren. Er wordt dus met de patiënt
overlegd, als het EMG onderzoek geen CTS bevestigd. Hierdoor zie ik voor in de toekomst
eigenlijk geen grote problemen. Het zou heel fijn zijn als elk EMG onderzoek de juiste uitslag
geeft, maar nu heeft de chirurg zelf al vaker gelijk dan het EMG. Er wordt nu dus al de juiste
diagnose gesteld en een EMG onderzoek biedt alleen meer zekerheid, vooral als er tijdens de
operatie iets onverwachts gevonden wordt. Een combinatie van een klinische diagnose
bevestigd door een EMG onderzoek is dus het beste, maar niet altijd noodzakelijk.
Plaveiselcelcarcinoom
Er zijn veel verschillende vormen van huidtumoren, zoals de basaalcelcarcinoom,
plaveiselcelcarcinoom en melanoom. Hier zal ik het plaveiselcarcinoom verder uitdiepen.
Om meer te weten te komen over het plaveiselcelcarcinoom heb ik ook een ochtend
meegelopen in het pathologie laboratorium en een middag met dermatoloog Dr. Klein
Rouweler.
Een plaveiselcarcinoom (PCC) is een vorm van huidkanker en komt vooral voor bij personen
ouder dan 60 jaar. In Nederland ontwikkelt ongeveer 1 op de 10.000 mensen per jaar een
plaveiselcarcinoom en PCC komt twee keer vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. PCC kan
uitzaaien als deze niet behandeld wordt en daarom valt PCC onder de kwaadaardige
huidtumoren. Indien PCC op tijd wordt behandeld, is de prognose gunstig. Er zijn een aantal
risicofactoren bekend die invloed hebben op het verkrijgen van PCC, namelijk: blootstelling
aan UV‐straling, erfelijkheid & huidskleur, leeftijd, afweersysteem, sommige huidziekten en
sommige huidaandoeningen.
1 http://www.mst.nl/plastischechirurgie/ziektebeelden/cts.doc/
2 http://www.neurochirurgie‐zwolle.nl/cts.html
3 http://www.chirurgenwerk.eu/Afwijking_algemeen_entrapment_cts.html

De kwaadaardige veranderingen ontstaan in de cellen van de opperhuid. Een PCC begint
meestal als een langzaam groeiend rozerood of huidkleurig knobbeltje met soms een
schilferkorstje erop. Wanneer dit korstje loslaat blijft er een oppervlakkig en slecht genezend
zweertje achter. Het knobbeltje kan een grote tumor worden met soms een afmeting van
meer dan 1 cm in doorsnede. Voorkeursplaatsen zijn de aan zonblootgestelde delen van het
lichaam. De diagnose PCC wordt meestal gesteld door middel van een huidbiopt. De
patholoog bepaalt dan ook het stadium van het PCC.
Er bestaan diverse behandelmethoden om PCC te verwijderen. De keuze van behandeling is
afhankelijk van een aantal factoren, zoals de groeiwijze van de tumor, de lokalisatie van de
tumor en het stadium van de tumor. Maar ook de leeftijd en gezondheid van de patiënt
spelen een rol bij de keuze voor een behandeling. Er zijn een aantal voorwaarden waar een
behandeling aan moet voldoen, namelijk: de tumor dient in het geheel (radicaal) verwijderd
te worden en het mooiste cosmetische eindresultaat dient te worden bereikt. De
behandeling kan bestaan uit chirurgie of radiotherapie.
Er zijn verschillende vormen van chirurgie om een plaveiselcarcinoom te verwijderen. In een
eerste intake‐gesprek bekijkt de Plastisch Chirurg het plekje van de patiënt. Er wordt dan
uitleg gegeven over de vorm van behandeling, de herstelperiode en preventie van verdere
plekjes. De eerste vorm is de ovaalvormige excisie. Hierbij wordt het plaveiselcarcinoom
onder lokale verdoving verwijderd. Om de huid na het verwijderen van de tumor weer goed
te kunnen sluiten wordt de tumor met een ovaalvormig stukje huid verwijderd. Er wordt
altijd enkele millimeters marge genomen om er zeker van te zijn dat de tumor geheel
verwijderd wordt. De randen van de operatiewond worden vervolgens naar elkaar toe
gebracht en gehecht. Wanneer een ovaalvormige excisie niet mogelijk is (bijvoorbeeld
omdat er te weinig ‘ruimte’ of ‘rek’ in de huid is om de wondranden naar elkaar toe te
brengen) kan soms een huidtranspositie uikomst brengen. Hierbij wordt het defect in de
huid (waar het carcinoom gezeten heeft) gesloten door van nabij gelegen huid een stukje in
het defect te schuiven of te draaien. Er zijn vele soorten transposities mogelijk, afhankelijk
van de plaats en grootte van de tumor. Bij sommige zeer grote huidafwijkingen, ‐tumoren is
het niet meer mogelijk de huid op een normale manier te sluiten en volgt er een
huidtransplantatie. Voor transplantaties in het gezicht wordt als ‘donorhuid’ vaak de huid
achter of voor het oor gebruikt, omdat deze qua structuur nog het meest op dat van de
gezichtshuid lijkt. Andere locaties om huid van het lichaam voor transplantatie te
verwijderen zijn bijvoorbeeld de hals, de bovenarm of de lies.
Vaak is de afwijking in één behandeling verwijderd. Soms komt het voor dat er meer dan één
behandeling nodig is, of dat de behandeling in meerdere sessies moet worden uitgevoerd.
De behandeling gaat bijna altijd gepaard met littekenvorming, bij de ene persoon worden
littekens mooier dan bij de andere. Dit heeft vooral te maken met het huidtype. Littekens
hebben soms de neiging breed en dik te worden (hypertroof litteken /keloid). Het is altijd
het streven van de chirurg het meest beste cosmetisch resultaat te bereiken. Als de patiënt
niet tevreden is met het resultaat, kunnen er aanvullende behandelingen plaatsvinden. Een
mogelijke complicatie bij het verwijderen van een carcinoom is een bloeduitstorting, vooral

ij een ingreep in het gezicht. Hierbij treedt ook meestal een zwelling op. Een andere
complicatie is een infectie, die zich uit door pijn, zwelling, roodheid en pus uit de wond. 4
Om te kijken of een PCC radicaal verwijderd is, wordt het uitgesneden stukje huid naar de
patholoog gestuurd. Ook wordt er hier gekeken om wat voor aandoening het precies gaat,
dus of het werkelijk wel een PCC is. Van het stukje huid worden dan verschillende coupes
bekeken. In het laboratorium van de pathologie heb ik een rondleiding gekregen over hoe de
coupes nu precies gemaakt worden. In het laboratorium wordt het stukje huid verder
uitgesneden en in kleine cassettes gedaan. Het weefsel wordt goed gefixeerd, zodat het
snijden gemakkelijk gaat en zo wordt het beste resultaat verkregen. Vervolgens worden de
cassettes in paraffine gedaan. Het weefsel zit nu in een soort kaarsvet en dit is nodig om
plakjes van het weefsel van 2 μu te snijden. Deze plakjes worden geplakt op glaasjes en
vervolgens van de paraffine ontdaan. Standaard wordt al het materiaal HE (hematoxyline &
eosine) gekleurd, waardoor allerlei details van de cel lichtmicroscopisch kunnen worden
onderscheiden. Na deze kleuring worden de coupes afgedekt en kunnen ze door de
patholoog onder een lichtmicroscoop worden bekeken. Met de patholoog heb ik met een
microscoop coupes van verschillende plaveiselcelcarcinomen bekeken. Het blijkt erg lastig te
zijn om te zeggen wanneer iets een plaveiselcarcinoom is. Er zijn aandoeningen
(bijvoorbeeld keratosis actina) die hier op lijken onder de microscoop, maar niet
kwaadaardig zijn. Het is belangrijk om hier toch onderscheid in te kunnen maken. De uitslag
van de patholoog is ongeveer na een week bekend. Als de hechtingen door de Plastisch
Chirurg worden verwijderd, wordt ook de uitslag aan de patiënt verteld. Een verder plan van
aanpak kan dan opgesteld worden.
Een plaveiselcelcarcinoom in de huid kan er als volgt uitzien:
Figuur 2: Een plaveiselcelcarcinoom onder de microscoop
bron: http://www.path.uiowa.edu/virtualslidebox/
In het figuur is het verschil te zien tussen normale huid en huid met een
plaveiselcelcarcinoom. Normale huid is opgebouwd uit een epidermis, dermis en
4 http://www.mst.nl/plastischechirurgie/ziektebeelden/plaveiselcelcarcinoom.doc/

hypodermis. De epidermis bestaat uit verhoornend meerlagig plaveiselepitheel, dat in staat
is te regenereren door aanmaak van nieuwe cellen (keratinocyten) in de basale laag (stratum
basale). Het proces van vernieuwing begint in de onderste laag van de keratinocyten. De
dochtercellen van de delende basale cellen duwen bovenliggende lagen van keratinocyten
naar het oppervlak van de huid. Uiteindelijke schilferen de keratinocyten in dode en
verhoornde toestand van het huidoppervlak af. 5 Bij een plaveiselcelcarcinoom is dit proces
verstoord. De keratinocyten maken nestjes, die zich ook in de dermis bevinden. Doordat
deze groei van cellen zich door de basale laag heeft weten plaats te vinden, is er kans dat het
uitzaait naar andere delen in het lichaam. Hierdoor is een plaveiselcelcarcinoom
kwaadaardig. Onder de mircoscoop is ook te zien dat het lichaam merkt dat er iets vreemds
aan de hand is, er zijn namelijk veel ontstekingscellen te zien. De deling van de keratinocyten
is ook verstoord. Normaal vindt deze alleen in de buurt van het stratum basale plaats, maar
bij een plaveiselcelcarcinoom kan dit ook op andere plaatsen gebeuren.
Bij de dermatoloog ben ik helaas geen echt plaveiselcarcinoom tegen gekomen, maar wel
een plekje dat het zou kunnen worden. De dermatoloog heeft dit plekje dan ook voor de
zekerheid verwijderd.
Het is niet altijd duidelijk of een PCC meteen radicaal verwijderd is. Om dit toch te weten te
komen, voordat de wond gesloten wordt, kunnen er ook vriescoupes gemaakt worden. De
uitslag van de patholoog kan er dan al binnen een paar uur zijn, in plaats van dagen. De
coupe wordt dan bevroren in plaats van lang gefixeerd. Helaas levert dit minder mooie
coupes op, waardoor er niet altijd een goede uitslag gegeven kan worden of het PCC radicaal
verwijderd is. Het zou mooi zijn als er een betere manier is om het weefsel te fixeren dan
bevriezen. Zo kan er een betere uitslag gegeven worden op zeer korte termijn. Een andere
oplossing om de patholoog voldoende tijd te geven om goede coupes te maken, is om de
wond tijdelijk te sluiten met een soort schuimstof (epigard). Op de plek waar de PCC zat,
wordt het schuimrubber gehecht. Dit kan blijven zitten totdat er na een week de uitslag van
de patholoog bekend is. Als het niet radicaal blijkt te zijn verwijderd, dan kan er nog meer
weggesneden worden. Anders kan er bijvoorbeeld door middel van huidtransplantie (of een
andere vorm van reconstructie) de wond gedicht worden. Dit is nodig, omdat het vaak om
grote defecten gaat.
Weefselexpansie
Weefselexpansie is een techniek waarbij met behulp van een ballon (tissue expander) een
gedeelte van de huid uitgerekt wordt. Vervolgens wordt de uitgerekte huid gebruikt als
bedekking van aangrenzende beschadigde huid. De huid kan beschadigd zijn door een tumor
of een litteken. Deze methode is toe te passen in bijna ieder deel van het lichaam, zo ook bij
de huid naast het amputatielitteken bij een mammareconstructie. Onder de huid wordt een
soort ballon gebracht, die van buiten het lichaam gevuld kan worden. Door de ballon
langzaam te vullen, wordt deze groter en de huid groeit op deze manier mee. Hier beschrijf
ik de weefselexpanders die gebruikt worden bij een mammareconstructie.
Er zijn twee operaties nodig bij het gebruik van de techniek weefselexpansie. De poliklinische
behandeling (het opvullen van de ballon en de controles) neemt enkele maanden in beslag.
De operatie wordt uitgevoerd onder algemene narcose. Via een snede in de huid wordt de
5 L.C. Junqueira en J. Carneiro, Functionele Histologie, Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen, 2004

onopgeblazen ballon onder de huid aangebracht. De plaats ligt vlak naast het gebied waar
extra huid nodig is. Nadat de wonden zijn genezen wordt er een begin gemaakt met het
opvullen van de ballon. De ballon lijkt op een borstprothese, maar bevat ook nog een
ventiel. In dit ventiel kan een naald gestoken worden om de ballon zo te kunnen vullen met
een zoutoplossing. Het ventiel bevat een ijzeren bodem. Hiermee kan het ventiel met behulp
van een magneetje van buitenaf opgezocht worden. De plastisch chirurg spuit door de huid
via het ventieltje een zoutoplossing in de ballon. Het ventiel is gemaakt van een materiaal
dat meerdere keren aangeprikt kan worden, zonder dat de ballon gaat lekken. De ballon zet
uit en stimuleert de huid om te groeien. Hierna heeft de patiënt een paar uur lang wat
ongemak. Ter plaatse van de ballon ontstaat bij elke inspuiting een toenemende zwelling.
Deze kan storend zijn, maar is niet te vermijden. Wanneer de huid voldoende is opgerekt
wordt in een tweede operatie de ballon verwijderd en de extra huid wordt gebruikt voor het
geplande doel. Het herstel van de tweede operatie is moeilijk te voorspellen, het is mede
afhankelijk van de plaats en de omvang van het behandelde gebied.
Zonder meer mag worden gesteld dat men met gebruik van weefselexpansie resultaten kan
verkrijgen die op een andere manier niet te verwezenlijken zijn. Helaas is gedeeltelijk of
geheel mislukken van de behandeling niet altijd uit te sluiten. Er zijn grenzen aan de
mogelijkheden van weefselexpansie. Soms is het nodig om de ingreep meerdere malen te
herhalen. Ook worden er soms extra littekens gemaakt en littekens zullen altijd blijven
bestaan. Behoudens de normale risico's van een plastisch chirurgische operatie kan het zijn
dat de ballon niet wordt verdragen door de patiënt en tevens kan er ook weefselversterf
optreden waarbij de prothese naar buiten kan komen. 6,7
Figuur 3: De plaatsing van een weefselexpander
Bij Dr. Bakker in Hengelo heb ik een patiënt gezien die weefselexpansie gebruikte om later
een borstreconstructie toe te passen. Helaas zijn er nog complicaties bij het gebruik van
weefselexpanders. Bij deze mevrouw waren beide expanders gedraaid, zodat de
ventieltoegang niet meer toegankelijk was met een naald. Het litteken moest opnieuw
worden opengemaakt, om zo de expanders weer recht te kunnen draaien. Dit was toch weer
een behoorlijke ingreep. Er zou dus een manier moeten komen, zodat de expanders niet
meer in het lichaam kunnen ronddraaien.
6 http://www.mst.nl/plastischechirurgie/ziektebeelden/weefselexpansie.doc/
7 http://www.adviesplastischchirurg.nl/ballonmethode.html

Een probleem bij de weefselexpanders is dus dat ze kunnen draaien. Dit is een erg lastig
probleem, omdat de expanders ook niet vast mogen gaan zitten aan het weefsel omdat de
ballon dan niet meer voldoende opgevuld kan worden. Zelf denk ik dat er misschien meer
onderzoek gedaan kan worden naar de coating van de expander. Als de coating ruw genoeg
is om zo weerstand te krijgen als deze wil draaien. Maar het oppervlak mag ook niet te ruw
zijn, omdat er dan complicaties kunnen ontstaan. Een andere, zeer eenvoudige oplossing
eigenlijk, zou zijn als er door de fabrikant twee kleine lusjes aan de weefselexpanders
gemaakt worden. Door deze lusjes kan dan een hechtingsdraadje komen, om dus met een
hechting de weefselexpander binnen in de borst vast te hechten.
Tijdens een spreekuur wordt er met de patiënt uitgebreid gepraat over de mogelijkheden die
er zijn om een borst te reconstrueren. Er wordt dan ook gekeken welke methode het beste is
voor de patiënt. De patiënt krijgt ook informatie mee naar huis, zodat er thuis verder over
nagedacht kan worden. Ook wordt er gekeken of de patiënt al in goede conditie is om de
operaties te ondergaan. Er wordt dan gekeken of een patiënt nog chemotherapie krijgt en of
het om een directe of secundaire reconstructie gaat. Maar ook wordt er gekeken naar de
leeftijd, de wens, bijkomende ziektes, het beroep, de sociale omstandigheden, het postuur
en het nicotine gebruik van de patiënt.