Medisch-onderwijskundige verdieping - UMC Utrecht
Medisch-onderwijskundige verdieping - UMC Utrecht
Medisch-onderwijskundige verdieping - UMC Utrecht
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Medisch</strong>-<strong>onderwijskundige</strong> <strong>verdieping</strong><br />
Verslagen door onderwijsstagiairs 2005/2006<br />
• De rol van het rolmodel<br />
• Peer assessment<br />
• De inhoudsdeskundige werkgroepbegeleider<br />
• Een fout waar je iets van kunt leren<br />
• Ontwikkelingen in het anatomie onderwijs<br />
• Dokters met compassie?<br />
• Bedside stories<br />
• Self-assessment<br />
• Computer-based assessment<br />
• Leereffect van web-based learning
© Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>, Augustus 2006
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
Voorwoord<br />
Sinds oktober 2004 is het mogelijk voor studenten geneeskunde om in het zesde studiejaar<br />
een onderwijsstage te volgen Deze stage sluit aan bij de behoefte om studenten<br />
ervaring te laten opdoen met de uitvoering van onderwijs en past in het model van de<br />
algemene competenties van de medisch specialist in de toekomst. De student die de stage<br />
succesvol afsluit ontvangt een optionele Studenten-onderwijskwalificatie.<br />
De student wordt ingedeeld bij een studieonderdeel dat zelf in het verleden is gevolgd. De<br />
stage bevat voor de student de volgende verplichtingen:<br />
• observatie van onderwijs door een of meer docenten<br />
• 20 uur zelfstandig contactonderwijs verzorgen (30 uur indien de student een onderwijskwalificatie<br />
wil behalen)<br />
• tenminste driemaal tijdens de onderwijsuitvoering geobserveerd en beoordeeld worden<br />
• uitvoeren van een onderwijskundig adviesproject in overleg met de coördinator van het<br />
studieonderdeel waar de student bij is ingedeeld<br />
• leveren van feedback over het studieonderdeel aan de coördinator<br />
• uitwerken van een medisch-onderwijskundig <strong>verdieping</strong>sonderwerp en schrijven van<br />
een verslag hierover<br />
• bestuderen van de bundel Learning & Teaching in Medicine – een serie uit de British<br />
Medical Journal – en afleggen van een toets hierover<br />
• opstellen van toetsvragen en op hun kwaliteit beoordeeld worden<br />
De stagestudent heeft gemiddeld een week de tijd om zich in het medisch-onderwijskundig<br />
onderwerp te verdiepen en het verslag te schrijven.<br />
Het is traditie dat jaarlijks de beste verslagen gebundeld en uitgegeven worden.<br />
Deze bundel is een selectie van verslagen van medisch-<strong>onderwijskundige</strong> <strong>verdieping</strong>sonderwerpen<br />
van de 27 studenten die tussen juni 2005 en juni 2006 een onderwijsstage<br />
hebben. De verslagen bieden een kaleidoscopische blik op de medische onderwijskunde en<br />
zijn van waarde voor ieder die belangstelling heeft voor het medisch onderwijs. De 27<br />
verslagen zijn gelezen en gerangschikt door een jury van vier personen, allen medewerker<br />
van het Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>. Het cijfer<br />
dat was toegekend voor het verslag is als vijfde weging toegevoegd. De 10 als best<br />
boordeelde verslagen zijn in deze eerste bundel opgenomen. Het verslag van Marie-Elise<br />
Nijdam over rolmodellen is als beste beoordeeld.<br />
Het Expertisecentrum O&O wenst de lezer plezier met het kennisnemen van de inhoud.<br />
Prof dr Olle ten Cate, coördinator Onderwijsstages 2005/2006<br />
Juryleden 2005/2006<br />
Dr Ellen Easton<br />
Drs Willie Hols<br />
Dr Hanneke Mulder<br />
Drs Danielle Obbens<br />
Dr Jany Rademakers<br />
Stage-supervisoren: drs Marjo Wijnen-Meijer en prof Olle ten Cate<br />
III
Inhoud<br />
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
1 Marie-Elise Nijdam<br />
<strong>Medisch</strong> onderwijs: de rol van het rolmodel<br />
2 Petra van Dormael<br />
Peer assessment<br />
3 Charles Hesper<br />
De inhoudsdeskundige werkgroepbegeleider bij probleemgestuurd onderwijs<br />
4 Marije van den Heuvel<br />
Een fout waar je iets van kunt leren<br />
5 Carlijn Hoedemaker<br />
Ontwikkelingen in het anatomie onderwijs en het effect hiervan<br />
6 Justine Lamberts<br />
Dokters met compassie!?<br />
7 Marieke de Regt<br />
Bedside stories - het perspectief van de patiënt<br />
8 Mariije van Weelden<br />
Self-assessment, een vereiste en drijfveer voor het ontwikkelen van<br />
vaardigheden en verkrijgen van kennis<br />
9 Elise Weers<br />
Computer-based assessment: de toetsmethode voor de toekomst in het<br />
medisch onderwijs?<br />
10 Wendy Wesker<br />
Web-based learning: verbetering van leerprestaties?<br />
IV
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
Hoofdstuk 1: <strong>Medisch</strong> onderwijs: De rol van het rolmodel<br />
Marie-Elise Nijdam<br />
Introductie<br />
Nagenoeg iedereen zal een antwoord<br />
kunnen geven op de vraag welke arts<br />
hem of haar het meest is bijgebleven uit<br />
de opleidingstijd. Het zijn de artsen die<br />
een gevoel van bewondering bij ons<br />
oproepen en de gedachte ‘zo wil ik ook<br />
worden’. De minder gelukkige haalt zich<br />
wellicht de arts voor de geest die ervoor<br />
gezorgd heeft dat hij dat betreffende<br />
specialisme in ieder geval niet gekozen<br />
heeft.<br />
Een bij velen bekend arts was William<br />
Osler (1849-1919). Hij was betrokken<br />
bij het in gang zetten van een nieuwe<br />
benadering van medisch onderwijs,<br />
grotendeels gebaseerd op ‘teaching by<br />
example’. 1,2 Op 39-jarige leeftijd werd<br />
hij hoogleraar in het Johns Hopkins in<br />
Baltimore. Osler heeft in zijn leven niet<br />
veel geschreven, maar zijn charismatisch<br />
optreden heeft velen tot ver in generaties<br />
na hem geïnspireerd. Indertijd noemden<br />
‘In memoriams’ hem als de grootste arts<br />
en opleider aller tijden. Ook nu nog<br />
verschijnen er biografieën over hem en<br />
wordt hij als ‘rolmodel’ ten tonele<br />
gevoerd.<br />
De literatuur biedt vele beschrijvingen<br />
van de krachtige invloed die uitgaat van<br />
het ‘rolmodel’ zoals deze docenten of<br />
artsen in het medisch onderwijs<br />
genoemd worden. Het rolmodel wordt<br />
verondersteld een integrale component te<br />
zijn van medisch onderwijs en de<br />
invloed ervan kan zowel negatief als<br />
positief zijn; rolmodellen dragen bij aan<br />
de ontwikkeling van de professionele<br />
identiteit en de binding aan professionele<br />
normen en waarden. Daarnaast is het<br />
rolmodel van invloed op carrièrekeuzen.<br />
Studenten noemen ‘persoonlijkheid’,<br />
‘klinische vaardigheden en competentie’<br />
en ‘onderwijsvaardigheden’ als de drie<br />
belangrijkste eigenschappen van rolmodellen.<br />
‘Gebied van specialisatie’,<br />
‘onderzoekservaring en publicaties’ en<br />
‘positie of academische rang’ worden als<br />
aanzienlijk minder belangrijk beschouwd.<br />
3,4 Komt dit overeen met de<br />
eigenschappen die het rolmodel zichzelf<br />
toeschrijft? Wat is een rolmodel en hoe<br />
gaat leren via een rolmodel in zijn werk?<br />
Hoe kiest men voor een rolmodel en wie<br />
wordt gekozen? In welke mate is een<br />
rolmodel van invloed op de carrièrekeuze?<br />
In deze beschouwing zal worden ingegaan<br />
op bovenstaande vragen. Aan de<br />
hand van een theoretisch kader zullen<br />
praktijkvoorbeelden geïllustreerd worden.<br />
Definitie<br />
In veel onderzoeken naar rolmodellen<br />
wordt de definitie uit Webster’s new<br />
world dictionary gebruikt: ‘a person<br />
considered as a standard of excellence to<br />
be imitated’.<br />
Stegeman stelt daarnaast dat rolmodellen<br />
er over het algemeen niet bewust op uit<br />
zijn hun navolgers te vormen. 1 Eerder is<br />
het zo dat zij hen enthousiasmeren en<br />
inspireren door hun voorbeeld. Bij hun<br />
navolgers gaat het om wat men zou<br />
kunnen noemen ‘een informeel<br />
leerproces’.<br />
Bij het formuleren van een definitie kan<br />
men zich afvragen hoe dicht ‘rolmodel’<br />
en ‘onderwijzer’ bij elkaar liggen.<br />
Wright en Caresse interviewden in twee<br />
- 1 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
grote opleidingsziekenhuizen in Baltimore<br />
29 ‘hooggeachte’ rolmodellen -<br />
specialisten die ieder aangewezen waren<br />
door minstens 5 arts-assistenten. 5 De<br />
specialisten beweerden dat ‘onderwijzer’<br />
en ‘rolmodel’ overlappen, maar de<br />
laatste is meer impliciet en vereist een<br />
uitgebreidere set van vaardigheden. Een<br />
specialist omschreef: “Een onderwijzer<br />
is iemand die je iets kan leren, terwijl<br />
een rolmodel een persoon is van wie je<br />
sommige van zijn eigenschappen wilt<br />
verwerven.”<br />
De vraag die hierbij gesteld kan worden<br />
is hoe dit verwerven van eigenschappen<br />
dan in zijn werk gaat.<br />
Een theoretisch kader<br />
Bandura’s sociale leertheorie.<br />
Modeling is zoals gezegd een van de<br />
meest invloedrijke manieren om studenten<br />
normen, waarden, gedachten- en<br />
gedragspatronen bij te brengen. Bandura’s<br />
sociale leertheorie beschrijft het<br />
proces van leren van ‘rolmodeling’ als<br />
observationeel leren, dat bepaald wordt<br />
door vier met elkaar samenhangende<br />
processen: aandacht, onthouden, uitvoeren<br />
en motivatie. De student moet<br />
aandacht kunnen hebben voor het gedrag<br />
dat het rolmodel vertoont en kunnen<br />
onthouden wat hij heeft gezien. Vervolgens<br />
moet hij die informatie om kunnen<br />
zetten in actie en dat ook willen.<br />
Theorie in praktijk<br />
Althouse et al. onderzochten hoe<br />
Bandura’s theorie gerelateerd is aan role<br />
modeling in de klinische setting. 6<br />
Het eerste proces, aandacht, is gebaseerd<br />
op bepalen wat de student verkiest te<br />
observeren en welke informatie de<br />
student daar uit haalt. De rolmodellen in<br />
de studie trokken de aandacht van<br />
studenten door hun liefde voor onderwijs<br />
en patiëntenzorg te demonstreren. Zij<br />
pasten daarnaast hun onderwijs aan de<br />
student aan door vragen te stellen zodat<br />
ze het huidige kennisniveau konden<br />
bepalen. Ook op deze manier wisten zij<br />
de aandacht vast te houden.<br />
Het tweede proces, onthouden, is gebaseerd<br />
op hoe geobserveerde informatie in<br />
het geheugen is opgeslagen. De rolmodellen<br />
voorzagen de studenten van<br />
betekenisvolle ervaringen met patiënten,<br />
hielden Socratische dialogen met de<br />
studenten en stelden hen herhaaldelijk<br />
bloot aan een keur aan specifieke ervaringen<br />
waardoor zij op vele momenten<br />
konden leren. Zij waren zich allen<br />
bewust van de kracht van de herhaling.<br />
Het derde proces, productie, houdt in dat<br />
de informatie in het geheugen in gepaste<br />
actie wordt omgezet. De student moet<br />
zich realiseren waarom hij verkiest een<br />
bepaalde handeling uit te voeren bij een<br />
patiënt. De rolmodellen maakten dit<br />
proces mogelijk door van de student te<br />
verwachten dat hij het geleerde in directe<br />
patiëntenzorg zou toepassen.<br />
Het vierde proces, motivatie, komt tot<br />
uiting in de wens van de student het<br />
geleerde om te zetten in actie. Dit gaat<br />
gewoonlijk gepaard met beloning. De<br />
rolmodellen demonstreerden de studenten<br />
hun plezier in patiëntenzorg, de<br />
impact die een positieve arts-patiënt<br />
relatie heeft op de zorg en de persoonlijke<br />
genoegdoening die een positieve<br />
uitkomst voor de patiënt de arts kan<br />
geven.<br />
Carrière<br />
Rolmodellen spelen niet alleen een rol in<br />
het bevorderen van het leerproces, maar<br />
kunnen volgens Bandura ook de keuze<br />
voor een carrière beïnvloeden. Vele<br />
- 2 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
onderzoeken hebben dit inmiddels<br />
aangetoond. 4,12-14<br />
In het onderzoek van Wright et al. onder<br />
afstuderende medische studenten zei<br />
63% hulp en advies te hebben gekregen<br />
van het rolmodel bij het kiezen van een<br />
specialisatie en carrièremogelijkheden. 3<br />
57% van de respondenten vond dat het<br />
rolmodel werkelijk van invloed was geweest<br />
op de keuze voor een werkgebied<br />
of een klinische specialisatie. 61% was<br />
van mening dat de relatie met het rolmodel<br />
geresulteerd had in persoonlijke<br />
groei en ontwikkeling.<br />
Basco et al. onderzochten op welk moment<br />
in hun studie studenten rolmodellen<br />
tegenkomen. 14 Problem-basedlearning<br />
studenten kwamen hun rolmodel<br />
eerder tegen dan studenten in het<br />
traditionele curriculum, maar de meeste<br />
studenten kwamen hun rolmodellen<br />
relatief laat in hun studie tegen.<br />
Daardoor was er minder tijd voor interactie<br />
met het rolmodel die over de keuze<br />
voor een bepaalde carrière kon informeren<br />
of deze kon beïnvloeden. Studenten<br />
die hun rolmodellen tegenkwamen<br />
nadat zij hun carrièrekeuzen hadden<br />
gemaakt, kwamen deze later in hun<br />
studie tegen dan studenten die hun<br />
rolmodellen hadden ontmoet voor hun<br />
carrièrekeuzen. De onderzoekers concluderen<br />
dat curricula zo opgezet moeten<br />
worden dat studenten zo vroeg mogelijk<br />
in aanraking komen met mogelijke<br />
rolmodellen.<br />
Eigenschappen van een rolmodel<br />
De meeste specialisten zijn zich er van<br />
bewust een rolmodel te zijn in de omgang<br />
met studenten en arts-assistenten. 5-8<br />
Uit bovenstaande blijkt dat zij proberen<br />
ook daadwerkelijk een goed voorbeeld te<br />
zijn en dat zij zich realiseren dat zij<br />
evenwichtig moeten handelen. Zij<br />
moeten laten zien hoe zij denken en<br />
daarbij professionaliteit en humaniteit in<br />
het oog houden.<br />
Dit bewustzijn zou kunnen leiden tot het<br />
zoeken van extra mogelijkheden om bepaalde<br />
attitudes, gedragingen en vaardigheden<br />
te ‘modelen’ en daarbij aandacht<br />
te besteden aan de vaak genegeerde<br />
aspecten van de geneeskunde en<br />
professionaliteit.<br />
Eigenschappen die rolmodellen<br />
onderscheiden van hun collega’s<br />
Wright et al. voerden een groot casecontrole<br />
onderzoek uit om eigenschappen<br />
te achterhalen die rolmodellen bezitten<br />
en die hun collega’s missen. 2<br />
In vier grote opleidingsziekenhuizen in<br />
de Verenigde Staten en Canada vroeg<br />
men arts-assistenten interne geneeskunde<br />
anoniem aan te geven wie van de<br />
specialisten met onderwijsverplichtingen<br />
op de eigen afdeling voor hen een<br />
rolmodel was. (‘A person considered as<br />
a standard of excellence to be imitated’).<br />
Eénmaal genoemd leverde de kwalificatie<br />
‘excellent rolmodel’ op. De 165<br />
rolmodellen vormden de case-groep, de<br />
246 niet-genoemden kwamen in de controlegroep.<br />
De specialisten met onderwijsverplichtingen<br />
op de desbetreffende<br />
afdelingen waren van deze uitspraken<br />
niet op de hoogte. Aan ieder van hen<br />
werd gevraagd een lijst in te vullen met<br />
onder meer vragen over de tijd die zij<br />
aan onderwijs besteedden, aan contacten<br />
met assistenten daarbuiten, de onderwijsstijl<br />
die zij hanteerden en de<br />
eventueel daarvoor gevolgde opleiding.<br />
De respons onder de arts-assistenten was<br />
75%, onder de specialisten 83%. Een<br />
belangrijke uitkomst van het onderzoek<br />
was dat minder dan de helft van de<br />
onderwijsgevenden door de arts-assistenten<br />
als rolmodel werd genoemd.<br />
- 3 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
Specialisten met meer onderwijsverplichtingen<br />
werden vaker genoemd<br />
als rolmodel; specialisten die meer dan<br />
25 uur per week aan onderwijs besteedden<br />
werden twee keer zo vaak genoemd<br />
als degenen die minder dan 10 uur per<br />
week bezig waren met onderwijs.<br />
Specialisten die naast het onderwijs nog<br />
extra tijd met assistenten doorbrachten<br />
(tijdens het ochtendrapport en door<br />
aanwezig te zijn op onderwijsconferenties)<br />
werden eveneens twee keer zo vaak<br />
genoemd.<br />
De rolmodellen gaven vaker aan nadruk<br />
te leggen op de arts-patiënt relatie in hun<br />
onderwijs, op psychosociale aspecten<br />
van patiëntenzorg en gaven meer<br />
specifieke feedback aan leerlingen dan<br />
de controlegroep. Zij hadden daarnaast<br />
meer plezier in het onderwijzen van<br />
zowel studenten als arts-assistenten.<br />
Hoewel zowel de controlegroep als de<br />
case-groep aangaf het belang in te zien<br />
van het rolmodel in het onderwijs, zagen<br />
artsen uit de laatste groep zichzelf vaker<br />
als rolmodel dan artsen uit de eerste.<br />
Het ondernemen van activiteiten die<br />
bijdragen aan het ontstaan van een<br />
relatie met assistenten was geassocieerd<br />
met een grotere kans als rolmodel<br />
aangewezen te worden. Méér dan specialisten<br />
uit de controlegroep waren zij<br />
geneigd om diners te organiseren aan het<br />
einde van de maand, te praten over hun<br />
privé-leven en te vragen naar het leven<br />
van hun assistenten.<br />
De rolmodellen wijdden een groter deel<br />
van hun tijd aan onderwijs, administratie<br />
en curriculum-ontwikkeling dan de<br />
controle-groep. Een groter deel van de<br />
tijd doorgebracht met onderzoek en<br />
klinisch werk was niet geassocieerd met<br />
het aangewezen worden als rolmodel.<br />
Rolmodellen ervoeren meer steun (zowel<br />
financieel als emotioneel) voor hun werk<br />
en waren meer tevreden met hun<br />
geneeskundige carrière.<br />
In een multivariate analyse gecorrigeerd<br />
voor onderwijsverplichtingen en alle<br />
andere variabelen, bleken de onafhankelijke<br />
voorspellers voor gezien worden<br />
als ‘rolmodel’: ‘chief resident’ zijn<br />
geweest, benadrukken van een goede<br />
arts-patiënt relatie in het onderwijs,<br />
aandacht hebben voor psychosociale<br />
aspecten van de geneeskunde en ruim<br />
tijd (meer dan 25% van de werktijd)<br />
besteden aan onderwijs.<br />
Onderwijsgevenden die meer dan 5 maal<br />
werden genoemd, waren zich bewust van<br />
hun voorbeeldfunctie en streefden die<br />
ook na.<br />
De auteurs stellen dat veel van de hier<br />
genoemde eigenschappen die geassocieerd<br />
zijn met een excellent rolmodel,<br />
vaardigheden zijn die aangeleerd of<br />
aangepast kunnen worden. Met goede<br />
adviezen en training in de juiste omgeving<br />
zouden meer specialisten excellente<br />
rolmodellen kunnen worden.<br />
Rollen buiten de specifieke professionele<br />
verantwoordelijkheden<br />
Rolmodellen zijn van mening dat zij hun<br />
studenten ook veel kunnen leren buiten<br />
het ziekenhuis. In het onderzoek van<br />
Althouse et al. naar de karakteristieken<br />
van een rolmodel, lieten een aantal<br />
rolmodellen de studenten zien hoe zij<br />
deelnamen aan professionele activiteiten<br />
buiten hun klinische werk, zoals het<br />
thuis bezoeken van patiënten. 6 Sommige<br />
rolmodellen bespraken gebeurtenissen<br />
uit hun privé-leven met de studenten of<br />
nodigden hen uit op sociale gelegenheden<br />
met familie en vrienden. Bij het<br />
modelen van ‘lifestyle’ vond een rolmodel<br />
het belangrijk dat vrouwelijke<br />
studenten in contact kwamen met een<br />
- 4 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
vrouwelijke specialist, die haar professionele<br />
activiteiten goed kon combineren<br />
met een gezinsleven. Dit om hen in te<br />
laten zien dat geen van beide opgeofferd<br />
hoeft te worden. Niet alle rolmodellen<br />
wensten een dergelijke persoonlijke<br />
relatie aan te gaan, maar allen lieten de<br />
student wel weten dat hij belangrijk was<br />
en dat hij alles kon vragen en zeggen.<br />
Diversiteit<br />
Overeenkomst tussen het rolmodel en de<br />
student is een belangrijke factor die van<br />
invloed is op de kans op het ‘navolgen’.<br />
Modellen blijken de grootste invloed te<br />
hebben als de competentieniveaus tussen<br />
model en navolger niet te ver uiteen<br />
liggen. 1 Als navolgers de voordelen van<br />
bepaald gedrag en handelen ook voor<br />
zichzelf bereikbaar achten, is ‘dat wil ik<br />
ook kunnen’ een sterke motivatie om te<br />
leren. Het gaat hier om ‘self-efficacy’,<br />
een belangrijk onderdeel van Bandura’s<br />
leertheorie. Men kan self-efficacy omschrijven<br />
als: ‘iemands persoonlijke<br />
oordeel over zijn vermogen een bepaalde<br />
reeks activiteiten in gang te zetten en te<br />
doorlopen, teneinde zelf gestelde<br />
(leer)doelen te bereiken’. Voor Bandura<br />
horen bij iemand tot voorbeeld nemen<br />
dan ook - naast ‘observeren’ en ‘interpreteren’<br />
- ‘afwegingen maken’ en<br />
‘kiezen’. In zijn visie laten navolgers de<br />
verwachte opbrengst van een bepaald<br />
gedrag en handelen meewegen in de<br />
keuze voor een model.<br />
Uit een onderzoek van Wright et al.<br />
bleek dat 85% van de mannelijke<br />
studenten een mannelijke specialist als<br />
rolmodel koos. Onder de vrouwen had<br />
41% een vrouwelijk rolmodel, wat<br />
noemenswaardig is aangezien vrouwelijke<br />
specialisten slechts 28% van de<br />
faculteitsleden en 38% van de artsen in<br />
het ziekenhuis vormden. 3 Onderzoek<br />
naar barrières in medisch onderwijs heeft<br />
uitgewezen dat studenten die behoren tot<br />
een etnische minderheid vinden dat het<br />
gebrek aan rolmodellen van hetzelfde ras<br />
hen belet in hun professionele ontwikkeling.<br />
Hetzelfde geldt voor vrouwelijke<br />
medische studenten. Dit vormt een<br />
probleem aangezien de diversiteit onder<br />
medische studenten steeds meer toeneemt.<br />
Zo overstijgt het percentage<br />
etnische minderheden onder studenten<br />
het percentage minderheden onder de<br />
specialisten aanzienlijk.<br />
In een ander onderzoek van Wright et al.<br />
waren de verschillende rolmodellen niet<br />
eensgezind over de benadering van<br />
verschillen tussen hen en de studenten. 7<br />
Velen waren van mening dat de diversiteit<br />
erkend moest worden en dat er ook<br />
aandacht aan besteed moest worden.<br />
Sommigen bevalen aan meer diversiteit<br />
te creëren onder specialisten die als<br />
rolmodellen fungeren. Anderen minimaliseerden<br />
de relevantie van verschillen<br />
tussen rolmodellen en studenten.<br />
Volgens hen behoorden socioculturele of<br />
etnische verschillen niet tot de<br />
belangrijke onderwerpen in de medische<br />
opleiding. Specialisten met het laatste<br />
perspectief zouden volgens de onderzoekers<br />
wel eens kunnen falen in het<br />
adequaat herkennen van de behoeften en<br />
interesses van hun studenten.<br />
Hoewel een goed rolmodel in enige mate<br />
effectief kan zijn voor iedere student,<br />
kunnen vrouwen en minderheden belangrijke<br />
voordelen bieden aan medische<br />
studenten uit dezelfde groep. Totdat<br />
vrouwen en etnische minderheden meer<br />
vertegenwoordigd zullen zijn onder<br />
specialisten en in staffuncties, kan het<br />
verwijzen van een student naar een<br />
collega met dezelfde achtergrond een<br />
behulpzame strategie zijn. 7<br />
- 5 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
Negatief rolmodel<br />
Specialisten en assistenten die erg in<br />
beslag worden genomen door hun<br />
verantwoordelijkheden zijn zich niet<br />
altijd bewust van de invloed die zij als<br />
rolmodel uitoefenen. Wanneer arts-assistenten<br />
moe, gestresst en onzeker zijn, of<br />
wanneer hen niet geleerd is hoe zij een<br />
goed rolmodel kunnen zijn, worden zij<br />
vaker gezien als negatief rolmodel. 9 Zij<br />
spreiden bijvoorbeeld onbewust angst en<br />
frustratie tentoon door negatieve opmerkingen<br />
over andere specialismen of<br />
patiënten te maken. Onervaren medische<br />
studenten zouden deze opmerkingen<br />
verkeerd kunnen interpreteren.<br />
Uit onderzoek van Mutha et al. bleek dat<br />
negatieve rolmodellen sterk de keuze<br />
voor een bepaald specialisme kunnen<br />
ontraden. 10 Eigenschappen die aan de<br />
negatieve rolmodellen werden toegeschreven<br />
waren ‘een moeilijke persoonlijkheid’,<br />
‘ontevredenheid met het<br />
beroep’, ‘gebrek aan collegialiteit’ en<br />
‘ontmoedigende arts-patiënt interacties’.<br />
Een ander onderzoek beschreef negatieve<br />
rolmodellen als zijnde ‘arrogant’ en<br />
‘niet betrokken’. De herinnering aan een<br />
dergelijk rolmodel bleef soms jarenlang<br />
bestaan met bijbehorende gevoelens van<br />
intimidatie, vernedering, tegenwerking<br />
en verontwaardiging. 11<br />
Ontbreken van rolmodel<br />
In het onderzoek van Mutha werd ook<br />
gekeken naar de afwezigheid van een<br />
(positief) rolmodel; een aantal vrouwen<br />
gaf aan geen rolmodel te hebben eenvoudig<br />
omdat er weinig of geen vrouwen<br />
werkzaam waren in een bepaalde<br />
specialisatie. 10 Het weerhield hen ervan<br />
voor dat specialisme te kiezen en werkte<br />
in een aantal gevallen angst en onzekerheid<br />
in de hand.<br />
Barrières<br />
Ook wanneer er wel een positief rolmodel<br />
aanwezig is, benoemen de specialisten<br />
uit het onderzoek van Wright et al.<br />
een aantal factoren die de mogelijkheid<br />
tot functioneren als rolmodel bemoeilijken:<br />
ongeduld, te eigenzinnig en niet<br />
flexibel zijn, stil en teruggetrokken zijn,<br />
teveel verantwoordelijkheden hebben en<br />
moeite hebben met het onthouden van<br />
namen en gezichten. 5 Deze barrières<br />
kunnen volgens de onderzoekers echter<br />
gecompenseerd worden door het bezitten<br />
van voldoende kwaliteiten op andere<br />
gebieden (goede onderwijsvaardigheden,<br />
klinische vaardigheden en persoonlijke<br />
kwaliteiten). Om de effectiviteit te verbeteren<br />
is het voor een rolmodel van<br />
belang zich bewust te zijn van zijn<br />
tekortkomingen en te proberen daar iets<br />
aan te doen.<br />
Slotbeschouwing<br />
In een leer- en opleidingssituatie figureren<br />
docenten/opleiders als model. Het<br />
begrip ‘model’ heeft over het algemeen<br />
een positieve connotatie. Modellen zijn<br />
in de ogen van hun navolgers geloofwaardig<br />
en competent. Ieder mens wordt<br />
in zijn leven echter geconfronteerd met<br />
uiteenlopende voorbeelden (ook een<br />
slecht voorbeeld is een voorbeeld) en<br />
krijgt ‘conflicterende boodschappen’.<br />
Bandura’s opvatting is dat het toenemen<br />
van de eigen kennis en ervaring, de<br />
verfijning van het eigen referentiekader<br />
en verschuivende doeloriëntaties, steeds<br />
andere modellen in beeld brengen. De<br />
identificatie met een model is een<br />
dynamisch proces, waarbij de context<br />
- 6 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
waarin wordt geleerd, het eigen competentieniveau<br />
en de gestelde doelen medebepalend<br />
zijn voor de keuze van een<br />
model.<br />
Door kennis te hebben van de eigenschappen<br />
die toegeschreven worden aan<br />
rolmodellen kan er meer aandacht gegeven<br />
worden aan het ontwikkelen van<br />
de juiste vaardigheden die het gekozen<br />
worden als rolmodel bevorderen. In die<br />
positie zullen medische onderwijzers in<br />
staat zijn het leerproces van studenten te<br />
bevorderen en zullen zij de student<br />
kunnen helpen bij de ontwikkeling van<br />
een professionele identiteit. Uiteindelijk<br />
kunnen zij wellicht van invloed zijn op<br />
de carrièrekeuze van de student. Hoewel<br />
sommige rolmodellen ongerust kunnen<br />
worden doordat zij zich realiseren hoe<br />
groot hun invloed is, zouden zij zich ook<br />
moeten realiseren dat gekozen worden<br />
als rolmodel de grootste beloning is in<br />
het onderwijs.<br />
Literatuur<br />
1. Stegeman JH. Goed voorbeeld doet goed volgen: een zoektocht naar rolmodellen in het praktisch<br />
klinisch lijnonderwijs. NTvG. 2001; 145(9):431-4<br />
2. Wright SM, Kern DE, Kolodner KB, Howard DM, Brancati FL. Attributes of excellent attending<br />
physician role models. N Engl J Med. 1998;339(27):1986-93<br />
3. Wright S, Wong A, Newill C. The impact of role models on medical students. J Gen Intern Med.<br />
1997;12(1):53-6<br />
4. Elzubeir MA, Rizk DE. Identifying characteristics that students, interns and residents look for in their<br />
role models. Med Educ. 2001;35:272-7<br />
5. Wright SM, Carrese JA. Excellence in role modeling: Insight and perspectives from the pros. Can Med<br />
Assoc J. 2002;167(6):638-44<br />
6. Althouse LA, Stritter FT, Steiner BD. Attitudes and approaches of influential role models in clinical<br />
education. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 1999;4(2):111-122<br />
7. Wright SM, Carrese JA. Serving as a physician role model for a diverse population of medical learners.<br />
Acad Med. 2003;78(6):623-8<br />
8. Ambrozy DM, Irby DM, Bowen JL, Burack JH, Carline JD, Stritter FT. Role models’ perceptions of<br />
themselves and their influence on students’ specialty choices. Acad Med. 1997; 72(12):1119-21<br />
9. Ficklin FL, Browne VL, Powell RC, Carter JE. Faculty and house staff members as role models. J Med<br />
Educ. 1988;63:392-6<br />
- 7 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
Hoofdstuk 2: Peer assessment<br />
De rol van peerassessment in de geneeskunde opleiding én bij artsen<br />
onderling<br />
Petra van Dormael<br />
Inleiding<br />
“Artsen moeten jaarlijks evaluatiegesprekken<br />
gaan voeren over hun functioneren.<br />
Het federatiebestuur van artsenorganisatie<br />
KNMG, waarbij ruim 33.000<br />
artsen zijn aangesloten, heeft hiertoe<br />
vandaag besloten. Het standpunt is met de<br />
aangesloten artsenverenigingen besproken<br />
en geldt voor alle artsen die met<br />
patiënten werken.” (NRC, 20/7/2005)<br />
Bovenstaand bericht verscheen in de<br />
zomer van 2005 in verschillende dagbladen<br />
en was ook in de nieuwsberichten te<br />
horen (1). Artsen moeten elkaar jaarlijks<br />
gaan beoordelen. Is dit iets nieuws?<br />
Binnen de richtlijnen van de KNMG<br />
(Koninklijke Nederlandsche Maatschappij<br />
tot Bevordering der Geneeskunst) in ieder<br />
geval wel (2).<br />
Op hogescholen en academische opleidingen<br />
zijn evaluatie gesprekken met<br />
feedback door studenten onderling,<br />
oftewel “peerassessment”, steeds populairder<br />
en wordt het steeds meer geïmplementeerd<br />
in de onderwijscurricula. Zo<br />
neemt peerassessment ook een steeds<br />
belangrijkere plaats in bij de geneeskunde<br />
opleiding. Waarom is peerassessment zo<br />
populair? Wat is de rol van peerassessment<br />
in de geneeskunde opleiding, helemaal<br />
nu het volgens de KNMG binnenkort<br />
ook in de praktijk bij artsen onderling<br />
toegepast gaat worden?<br />
Om een antwoord te geven op bovenstaande<br />
vragen zal eerst peerassessment in<br />
het onderwijs in het algemeen uitgediept<br />
worden, met speciale aandacht voor de<br />
geneeskunde opleiding (peerassessment<br />
onder studenten). Vervolgens zal gekeken<br />
worden naar de rol van peerassessment in<br />
de praktijk, bij artsen onderling (peerassessment<br />
onder artsen) met tot slot een<br />
eindconclusie met aanbeveling.<br />
1. Peerassessment onder studenten<br />
Peer assessment houdt in dat medestudenten<br />
ingeschakeld worden als medebeoordelaars<br />
en feedbackgevers. Feedback<br />
staat bekend als een onmisbaar<br />
instrument voor het aanleren van complexe<br />
vaardigheden, zoals het kunnen<br />
schrijven op academisch niveau, probleemoplossend<br />
denken, professionele<br />
attitude, communicatie en praktische<br />
vaardigheden.<br />
Ook in het nieuwe geneeskunde curriculum<br />
in <strong>Utrecht</strong> (CRU’99), krijgen<br />
studenten steeds meer te maken met<br />
peerassessment. Zo moeten studenten al<br />
in het derde jaar tijdens communicatie en<br />
attitude onderwijs hun medestudenten<br />
observeren en feedback geven en moeten<br />
studenten in het zesde jaar de “evidence<br />
based case reports” van medestudenten<br />
beoordelen. Bij elke beoordeling moeten<br />
verplicht 3 “tops” (positieve punten) en 3<br />
“tips” (verbeterpunten) gegeven worden.<br />
Doelen<br />
Ten eerste heeft peerassessment <strong>onderwijskundige</strong><br />
doelen. Peerassessment stimuleert<br />
het verantwoordelijkheidsgevoel<br />
van eigen leren en zorgt voor een toename<br />
in zelfstandigheid en probleemoplossend<br />
denken. Daarnaast oefent de student in<br />
feedback geven of ontvangen en leren de<br />
studenten zichzelf te evalueren en kritisch<br />
naar zichzelf te kijken. Peer- en zelf-<br />
- 8 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
assessment gaan namelijk vaak samen.<br />
Bovendien leert de student samenwerken<br />
en doen studenten inspiratie op door het<br />
kijken naar elkaars werk of functioneren.<br />
Ten tweede kan het een goede manier van<br />
toetsing zijn. De docent ziet een student<br />
vaak te weinig of tekort om een goed<br />
oordeel te kunnen geven. Zo voelt een<br />
student dat vaak zelf ook. Dit geldt met<br />
name als er aan opdrachten gewerkt wordt<br />
in kleinere groepjes. Door het oordeel van<br />
medestudenten mee te nemen in het<br />
uiteindelijke cijfer voor een bepaalde opdracht<br />
of vak, kan er een betrouwbaarder<br />
en ‘eerlijk’ cijfer gegeven worden.<br />
Methode<br />
Er kan op verschillende manieren invulling<br />
gegeven worden aan peerassessment.<br />
Bepalend hierbij zijn vragen als: wie<br />
beoordeelt wie, is de beoordeling<br />
anoniem of niet, gaat het alleen om een<br />
cijfer of ook/alleen om feedback?<br />
Om meer zicht te krijgen op factoren die<br />
van belang zijn bij het organiseren van<br />
peerassessment deden van den Berg et al<br />
(3) een onderzoek, dat gericht was op het<br />
vinden van een optimaal model voor<br />
peerassessment. In totaal werden 7 ontwerpen<br />
van peerassessment geëvalueerd<br />
op de uitvoering van de assessmentprocedure,<br />
de samenstelling van de feedback,<br />
de interactie tijdens de mondelinge toelichting,<br />
de leeropbrengst en waardering<br />
van het assessment. Het onderzoek werd<br />
verricht onder geschiedenis studenten en<br />
richtte zich op “schrijfopdrachten”. Het<br />
model is echter op veel punten ook bruikbaar<br />
voor andere onderwijsmethoden,<br />
zoals onderwijs in casuïstiek, klinische<br />
vaardigheden en communicatie wat in de<br />
geneeskunde opleiding een belangrijke<br />
plaats inneemt.<br />
In onderstaande tabel, overgenomen uit<br />
Topping et al (4), staan per variabele in<br />
peerassessment, de mogelijke varianten<br />
beschreven. Zo kan de beste methode van<br />
peerassessment verschillen per beoogd<br />
doel of onderwijsvorm.<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
7<br />
8<br />
9<br />
10<br />
11<br />
12<br />
13<br />
14<br />
15<br />
16<br />
17<br />
Variabele<br />
Vakgebied/onderwerp<br />
Gebruiksdoel<br />
Focus<br />
Product<br />
Relatie docentbeoordeling<br />
Gewicht van het oordeel<br />
Oordeelsrichting<br />
Privacy<br />
Contact<br />
Jaar<br />
Bekwaamheid<br />
Constellatie beoordelaars<br />
Constellatie beoordeelden<br />
Plaats<br />
Tijd<br />
Deelnameverplichting<br />
Beloning<br />
Variatiebreedte<br />
Range van opleidingen, thema's<br />
Docenttijdsbesparing of leermiddel<br />
Kwantitatief/summatief, kwalitatief/formatief<br />
Schriftelijk werk, vaardigheidsdemonstratie<br />
Vervangend of aanvullend<br />
Bijdrage aan het eindcijfer<br />
Eenzijdig of wederzijds<br />
Anoniem, vertrouwelijk of openbaar<br />
In directe aanwezigheid of op afstand<br />
Zelfde of verschillend opleidingsjaar<br />
Vergelijkbare of verschillende bekwaamheden<br />
Individueel, tweetal, groep<br />
Individueel, tweetal, groep<br />
In of buiten contacttijd<br />
Lestijd/vrije tijd<br />
Verplicht of facultatief<br />
Cijfer, studiepunt of andere extrinsieke beloning<br />
- 9 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
Van de Berg et al (3) trokken voor de<br />
schrijfopdracht van de geschiedenisstudenten<br />
o.a. de volgende conclusies<br />
over ontwerpkenmerken die de werking<br />
van peerassessment ondersteunden.<br />
Deze conclusies zijn grotendeels ook<br />
algemeen toepasbaar voor peersassessment<br />
in andere onderwijsvormen (zo<br />
nodig aangegeven in italics).<br />
De volgende aanbevelingen voor het<br />
toepassen van peerassessment werden<br />
gedaan:<br />
- Schrijfproducten moeten niet te<br />
omvangrijk zijn (max. 5 tot 8 pagina's).<br />
De opdracht die beoordeeld<br />
moet worden moet niet teveel tijd<br />
in beslag nemen.<br />
- Het moment van peerassessment<br />
moet duidelijk gescheiden zijn van<br />
de docentbeoordeling en enige tijd<br />
daarvoor plaatsvinden, zodat de<br />
kans groot is dat de studenten de<br />
peerfeedback daadwerkelijk gebruiken<br />
om hun werk te verbeteren (dit<br />
geld niet voor vaardigheden die niet<br />
perse beoordeelt worden voor een<br />
cijfer, maar voor later van toepassing<br />
zal zijn bij het uitoefenen<br />
van een professie).<br />
- Wederzijdse feedback is gemakkelijker<br />
te organiseren dan éénrichting-feedback.<br />
De uitwisseling van<br />
producten verloopt soepeler omdat<br />
het een kwestie is van 'gelijk oversteken'.<br />
De mondelinge toelichting<br />
in contacttijd bij wederzijdse beoordeling<br />
hoeft weinig tijd te kosten<br />
omdat de feedbackgroepen parallel<br />
met elkaar hun feedback kunnen<br />
bespreken.<br />
- Mondelinge toelichting, verheldering<br />
en zoeken naar verbetering zijn<br />
onmisbare elementen van het feedbackproces:<br />
dat vereist face-to-face<br />
contact.<br />
- Wanneer de docent medefeedbackgever<br />
is tijdens de mondelinge<br />
feedback, zijn de studenten veel<br />
minder aan het woord dan in feedbackgroepen<br />
waarin de docent niet<br />
meedoet. De rol van de docent moet<br />
zich dus beperken tot procesbewaker.<br />
- De feedbackgroep omvat bij voorkeur<br />
3 of 4 studenten, zodat ze de<br />
kans hebben om verschillende commentaren<br />
te vergelijken en de<br />
relevantie ervan te bepalen. Wanneer<br />
de studenten in tweetallen werken<br />
is het risico groter dat bij niet<br />
goed functioneren van één of beide<br />
partners, de feedback niet gegeven<br />
wordt of te weinig oplevert.<br />
- De mondelinge toelichting kan het<br />
beste in contacttijd plaatsvinden,<br />
omdat de studenten er vaak zelf<br />
geen kans toe zien om een gezamenlijk<br />
moment en een geschikte<br />
plek buiten de les te vinden waarin<br />
ze dit geconcentreerd kunnen doen.<br />
In de studie vond 80% van de studenten<br />
dat hun schrijfproduct als gevolg van<br />
hun verwerking van de peerfeedback<br />
beter was geworden dan de versie die<br />
ze aan hun medestudenten hadden<br />
voorgelegd. Daarnaast vond gemiddeld<br />
75% van de studenten het lezen en<br />
beoordelen van het werk van hun medestudenten<br />
een nuttige activiteit, die niet<br />
te veel tijd vroeg. Vooral het feit dat ze<br />
ideeën konden opdoen door elkaars<br />
werk werd als positief gezien.<br />
Als nadelen werden gezien dat de rol<br />
van de docent nog vaak onduidelijk<br />
was en dat het lezen en beoordelen niet<br />
in de studielast gecompenseerd werd.<br />
Ook vonden enkele studenten de afhankelijkheid<br />
van medestudenten vervelend.<br />
- 10 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
Conclusie en aanbeveling<br />
Peerassessment onder studenten heeft<br />
veel positieve effecten voor zowel de<br />
ontvanger als de gever. Het stimuleert<br />
o.a. autonomie en probleem oplossend<br />
denken. Zoals Topping (5) al uiteenzette<br />
in een tabel, kan peerassessment<br />
op verschillende manieren toegepast<br />
worden, medeafhankelijk van het beoogd<br />
doel. Het is daarom belangrijk om<br />
voor iedere onderwijsvorm te zoeken<br />
naar de beste manier van peerassessment<br />
om het zoveel mogelijk tot z’n<br />
recht te laten komen. Het onderzoek<br />
van van de Berg et al liet hier al een<br />
mooi en bruikbaar voorbeeld van zien.<br />
Het is goed als de studenten van te<br />
voren weten op welke punten ze beoordeeld<br />
worden door hun peers (duidelijke<br />
criteria in bijv. beoordelingslijsten).<br />
Daarnaast zouden anonimiteit,<br />
meerdere assessors en procesbegeleiding<br />
door de docent kunnen bijdragen<br />
aan betrouwbaardere feedback.<br />
Echter, door anonimiteit gaan we aan<br />
een belangrijk doel voorbij, namelijk<br />
het leren van (1 op1) feedback geven<br />
aan een collega. Tot slot is het belangrijk<br />
de peerassessment op meerdere<br />
momenten te laten plaatsvinden, zodat<br />
een persoonlijke ontwikkeling gezien<br />
kan worden.<br />
2. Peer assessment onder artsen<br />
Binnen de medische beroepsgroep<br />
wordt veel aandacht besteed aan de<br />
bewaking van kwaliteit van zorg. De<br />
middelen daartoe (richtlijnen, visitatie<br />
en herregistratie) richten zich echter<br />
maar in beperkte mate op het individueel<br />
handelen van artsen.<br />
In het kwaliteitsmanifest van het<br />
KNMG van september 2003 (5), kwam<br />
het uitgangspunt naar voren dat de arts<br />
zich “open en toetsbaar” moet opstellen.<br />
Zo staat beschreven dat er in<br />
samenwerkingsverbanden van artsen<br />
ruimte moet bestaan voor intercollegiale<br />
toetsing, beoordelingsprocedures<br />
en evaluatiegesprekken. Naar<br />
aanleiding van dit manifest is in juli<br />
2005 de richtlijn voor “het functioneren<br />
van de individuele arts” opgesteld, met<br />
daarin de aandacht voor jaarlijkse evaluatiegesprekken<br />
met een collega<br />
(“peerassessment”).<br />
Hoewel deelname aan de evaluatiegesprekken<br />
in beginsel vrijwillig is,<br />
verwacht de KNMG dat het binnen vijf<br />
jaar verplicht zal zijn om mee te werken.<br />
Mogelijk wordt het zelfs een voorwaarde<br />
voor de herregistratie van specialisten.<br />
Doel<br />
Het doel van de jaarlijkse evaluatiegesprekken<br />
is het bespreken en zo<br />
nodig verbeteren van de kwaliteit van<br />
het functioneren van de individuele<br />
arts. Een gunstig neveneffect kan zijn<br />
dat disfunctioneren van artsen tijdig<br />
kan worden tegengegaan.<br />
Methode<br />
De gesprekken moeten gaan over persoonsgebonden<br />
kwaliteitsaspecten.<br />
Hieronder wordt verstaan de kwaliteit<br />
van de zorgverlening, de persoonlijke<br />
ontwikkeling van de arts, diens relatie<br />
met collega’s, de omgang met patiënten,<br />
het management en andere relevante<br />
zaken. In het gesprek moet ook<br />
ruimte zijn voor zelfreflectie. Zo nodig<br />
kunnen in het jaarlijkse gesprek afspraken<br />
worden gemaakt over verbeterpunten<br />
waar men in het volgende<br />
gesprek op terug komt. De gesprekspartner<br />
is een daartoe opgeleide inhou-<br />
- 11 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
delijk deskundige (bijvoorbeeld collega<br />
arts) en niet een leidinggevende!<br />
Het is van belang van te voren goed te<br />
omschrijven welke onderwerpen tijdens<br />
een evaluatiegesprek aan de orde komen.<br />
Hierdoor wordt voorkomen dat<br />
het gesprek (te) vrijblijvend wordt. Een<br />
lijst met de volgende punten die aan<br />
bod moeten komen kunnen een goede<br />
leidraad voor het gesprek zijn:<br />
- zorgverlening (functieomschrijving,<br />
aard en invulling van het werk,<br />
werklast, praktijkvoering)<br />
- methodisch-technisch handelen<br />
(deskundigheid, zorgvuldigheid, indicatiestelling,<br />
(klinische) uitkomsten)<br />
- attitude (bejegening van patiënten,<br />
informatiebereidheid, verantwoordingsbereidheid,<br />
omgaan met<br />
klachten e.d.)<br />
- relatie met collega’s (niet alleen<br />
binnen een instelling, maar ook<br />
daarbuiten)<br />
- persoonlijke ontwikkeling (deelname<br />
aan (na)scholing, trainingen,<br />
congressen, activiteiten van wetenschappelijke<br />
verenigingen, publicaties<br />
e.d.)<br />
- gezondheid (eventuele gezondheidsaspecten<br />
die het functioneren<br />
kunnen beïnvloeden)<br />
- management (eventuele managementtaken<br />
zoals opgenomen in de<br />
functieomschrijving)<br />
- overige aspecten (bijvoorbeeld<br />
klachten- en tuchtrechtprocedures,<br />
op betrokkene betrekking hebbende<br />
uitkomsten van visitaties e.d.)<br />
- evaluatie (veranderingen n.a.v. de<br />
uitkomsten van eerdere gesprekken,<br />
eventuele verbeterpunten voor de<br />
komende periode)<br />
Rein Willems, directeur van Shell<br />
Nederland, sprak afgelopen najaar in<br />
zijn analyse van de veiligheid in de<br />
gezondheidszorg zijn verbazing al uit<br />
over het ontbreken van een systeem van<br />
individuele beoordeling bij artsen. Het<br />
nieuwe standpunt en de nieuwe richtlijn<br />
van de KNMG zal hier binnenkort<br />
hopelijk verandering in brengen!<br />
Conclusie<br />
Door jaarlijks bovenstaande punten te<br />
bespreken met een collega arts wordt je<br />
als arts gestimuleerd om kritisch naar je<br />
eigen functioneren te blijven kijken. Dit<br />
zal niet alleen de persoonlijke ontwikkeling<br />
van de arts ten goede komen,<br />
maar uiteindelijk ook de patiëntenzorg.<br />
Als arts of medisch specialist ben je<br />
nooit uitgeleerd!<br />
Eindconclusie en aanbeveling<br />
Jong geleerd is oud gedaan!<br />
De belangrijkste competentiegebieden<br />
waar tijdens de opleiding tot basisarts<br />
aan gewerkt wordt zijn medisch<br />
handelen, communicatieve vaardigheden,<br />
samenwerken, kennis en wetenschap,<br />
maatschappelijk handelen, organiseren<br />
en professioneel gedrag. Op al<br />
deze gebieden kan peerassessment<br />
bijdragen aan een het bereiken van een<br />
hoger niveau. Het zal vooral een belangrijke<br />
rol spelen in het ontwikkelen van<br />
een professionele attitude, zoals het<br />
hebben van inzicht in eigen emoties,<br />
normen, waarden en vooroordelen, het<br />
kennen van eigen grenzen, het hebben<br />
van verantwoordelijkheidsgevoel en<br />
bereidheid tot zelftoetsing en omgaan<br />
met feedback.<br />
Zodra geneeskundestudenten klaar zijn<br />
met studeren en als arts gaan beginnen<br />
zullen ze grotendeels van hun eigen<br />
- 12 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
beoordeling en beoordeling van hun<br />
collega’s afhankelijk om te zien hoe<br />
effectief ze zijn in hun professie.<br />
Peerassessment moet daarom in de<br />
geneeskunde opleiding een belangrijke<br />
rol hebben. Het is van belang dat reeds<br />
tijdens de opleiding studenten (en<br />
artsen-in-opleiding) leren hoe ze hun<br />
peers kunnen beoordelen en feedback<br />
geven en hoe ze de feedback van hun<br />
peers kunnen gebruiken in hun<br />
persoonlijke ontwikkeling.<br />
Als zesdejaars student (bijna arts) kan<br />
ik spreken uit ervaring dat ik de (weinige)<br />
momenten van peer feedback<br />
tijdens mijn opleiding als zeer waardevol<br />
heb ervaren. Niet alleen het<br />
ontvangen van peer feedback, maar<br />
juist ook het observeren van collega<br />
studenten en feedback geven. Naar<br />
aanleiding van mijn eigen positieve<br />
ervaringen en het bestuderen van de<br />
functies en doelen van peerassessment<br />
en de rol die het kan spelen in de<br />
geneeskunde opleiding, pleit ik voor<br />
meer ruimte voor dit waardevolle en<br />
onmisbare onderdeel van een goede<br />
opleiding tot basisarts.<br />
Literatuur<br />
1. KNMG: ‘Artsen jaarlijks individueel beoordelen’. <strong>Medisch</strong> Contact; nr. 08, 25 februari 2005.<br />
Rubriek: NieuwsReflex. p 300<br />
2. Elsevier. Artsen gaan elkaars functioneren beoordelen. Publicatiedatum: 20 juli 2005<br />
3. Het functioneren van de individuele arts. Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der<br />
Geneeskunst (KNMG).<strong>Utrecht</strong>, juli 2005<br />
4. Berg, B.A.M. van den, Admiraal, W., &Pilot,A. (2003) Peerassessment in universitair onderwijs: een<br />
onderzoek naar bruikbare ontwerpen. Tijdschrift voor Hoger Onderwijs, 21,4, 251-272<br />
5. Topping, K. Peerassessment between students in colleges and Universities. Review of Educational<br />
Research 1998; 68, 249-276.<br />
6. Kwaliteitsmanifest. Federatie bestuur van de KNMG. September 2003.<br />
7. Brown, S. Rust, C. and Gibbs, G. Strategies for Diversifying Assessment in Higher Education<br />
Oxford: Oxford Centre for Staff Development (1994)<br />
8. Bostock S. Student Peer assessment.. Learning Technology by Stephan Bostock.<br />
http://www.keele.ac.uk/depts/aa/landt/lt/docs/bostock_peer_assessment.htm<br />
9. Gordon J. ABC of learning and teaching in medicine: one to one teaching and feedback. BMJ. 2003<br />
Mar 8;326(7388):543-5.<br />
10. Strom PS, Strom RD, Moore EG. Peer and self-evaluation of teamwork skills. J Adolesc. 1999<br />
Aug;22(4):539-53.<br />
- 13 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
- 14 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
Hoofdstuk 3: De inhoudsdeskundige werkgroepbegeleider<br />
bij probleem gestuurd onderwijs<br />
Charles Helsper<br />
Inleiding<br />
Tutor, werkgroepbegeleider, procesbegeleider,<br />
docent, facilitator, allemaal termen<br />
voor een zelfde rol. Deze begeleider<br />
van de werkgroepen, die sinds het begin<br />
van CRU ’99 in <strong>Utrecht</strong> gegeven worden,<br />
heeft een belangrijke taak in het<br />
leerproces dat zijn basis vindt in het<br />
PGO ofwel het Probleem Gestuurd<br />
Onderwijs.<br />
Het PGO systeem zag begin jaren 70<br />
voor het eerst het Nederlandse licht,<br />
nadat het vanuit Canada overgewaaid<br />
was naar de universiteit van Maastricht.<br />
Ineens waren colleges niet meer de spil<br />
van het onderwijs, maar namen de werkgroepen<br />
deze rol over. Daar werden aan<br />
de hand van patiëntencasus problemen<br />
besproken, waardoor de studenten zich<br />
op een nieuwe en meer uitdagende<br />
manier moesten verrijken met de kennis<br />
die nodig is om het artsenberoep uit te<br />
kunnen oefenen. Docenten die gewend<br />
waren om “les te geven”, moesten nu in<br />
een sturende rol erop toezien, dat de<br />
studenten het proces van kennisverrijking<br />
goed doorliepen. Hun rol van de<br />
alwetende docent, die zijn studenten met<br />
zijn fascinerende verhalen kon rondleiden<br />
in de stof die hij zelf tot in de<br />
puntjes beheerst, leek voorbij. Sommige<br />
docenten vreesde het einde van hun tijdperk.<br />
Want een leek kan tenslotte toch<br />
net zo goed een proces begeleiden als<br />
vakinhoudelijk expert?<br />
De taak van de werkgroepbegeleider<br />
Kan een leek de werkgroepen uit het<br />
PGO systeem begeleiden? Om deze<br />
vraag te beantwoorden zal eerst de<br />
exacte taak van de werkgroepbegeleider<br />
duidelijk moeten zijn.<br />
In het artikel van Wood (1) wordt de<br />
functie van het PGO als volgt beschreven<br />
“het gaat niet om het probleem<br />
oplossen op zich, maar er wordt gebruik<br />
gemaakt van geschikte probleemstellingen<br />
om kennis en begrip te ontwikkelen”.<br />
Dit proces zou moeten verlopen<br />
volgens een “zeven stappen proces” dat<br />
opgesteld werd aan de universiteit van<br />
Maastricht, waarin de volgende stappen<br />
moeten worden doorlopen:<br />
1) Het identificeren en verhelderen van<br />
onbekende termen die uit de casus<br />
naar voren komen<br />
2) Het definiëren van de problemen die<br />
besproken moeten worden<br />
3) Brainstorm sessie waarbij de problemen<br />
besproken worden en waarbij<br />
middels discussie tot mogelijke oplossingen<br />
gekomen kan worden op<br />
basis van de reeds aanwezige kennis.<br />
4) Herzien van de eerste twee stappen<br />
en de mogelijke verklaringen van de<br />
problemen omvormen tot voorlopige<br />
oplossingen.<br />
5) Formuleren van leerdoelen.<br />
6) Zelfstudie<br />
7) Delen van gevonden resultaten waarbij<br />
de uiteindelijke oplossingen zo<br />
besproken worden dat aan het eind<br />
van de werkgroep aan de leerdoelen<br />
is voldaan.<br />
Binnen dit stappen plan hebben verschillende<br />
participanten, verschillende<br />
functies. Een beschrijving van deze<br />
functies staat weergegeven in figuur 1.<br />
De werkgroepbegeleider (“tutor”) heeft<br />
vooral een sturende functie. De actievere<br />
- 15 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
functies van de werkgroepbegeleider komen<br />
pas naar voren in stap 5 en 7 van<br />
het werkgroepsproces. Bij stap 5 moet de<br />
werkgroepbegeleider erop toezien dat de<br />
juiste leerdoelen gesteld worden en bij<br />
stap 7 is er voor de werkgroepbegeleider<br />
pas de ruimte voor een participerende<br />
rol. Hij of zij kan tijdens deze stap<br />
nagaan of de zelfstudie verricht is en de<br />
voorzitter (chair) ondersteunen met<br />
maken van een goede opzet voor het<br />
bespreken van de zelfstudie. Tevens kan<br />
hij of zij de studenten aanmoedigen tot<br />
ontdekken en uitbreiden van het begrip<br />
dat ze vanuit de zelfstudie moeten opbouwen.<br />
Dit kan gestimuleerd door het<br />
stellen van open vragen of door de<br />
studenten uitleg te laten geven aan elkaar<br />
over de bestudeerde stof (1) .<br />
Figuur 1. Taakverdeling in de werkgroep (1)<br />
Notulist Tutor Voorzitter Groepslid<br />
• Noteer punten die in<br />
de groep gemaakt<br />
worden<br />
• Help de groep de<br />
gedachten te ordenen<br />
• Neem deel aan de<br />
discussie<br />
• Leg de bronnen vast<br />
die de groep gebruikt<br />
• Stimuleer deelname<br />
van alle groepsleden<br />
• Steun de voorzitter bij<br />
groepsdynamiek en<br />
tijdsbewaking<br />
• Controleer of de<br />
notulist accurate<br />
verslagen maakt<br />
• Voorkom afdwalen<br />
• Zorg dat de groep de<br />
juiste leerdoelen<br />
bereikt<br />
• Controleer of alles<br />
begrepen wordt<br />
• Beoordeel de<br />
prestaties<br />
• Leid de groep door<br />
het proces<br />
• Stimuleer deelname<br />
van alle groepsleden<br />
• Bewaak de<br />
groepsdynamiek<br />
• Houd de tijd in de<br />
gaten<br />
• Zorg dat de groep<br />
zich houdt aan de<br />
taken<br />
• Zorg dat de notulist<br />
alles kan bijhouden<br />
• Doe stap voor stap<br />
mee met het proces<br />
• Neem deel aan de<br />
discussie<br />
• Luister en respecteer<br />
de bijdragen van<br />
anderen<br />
• Stel open vragen<br />
• Zoek alle leerdoelen<br />
uit<br />
• Deel je informatie<br />
met anderen<br />
De nieuwe taak stelt andere eisen aan de<br />
docent. In plaats van een dominante<br />
functie te hebben in de het onderwijsproces,<br />
moeten zij zich op de achtergrond<br />
houden en juist zorgen dat zij het<br />
proces niet verstoren met hun aanwezigheid.<br />
Voor veel “gevestigde docenten” is<br />
het dan ook niet makkelijk zich in de<br />
nieuwe rol van werkgroepbegeleider te<br />
schikken. (2)<br />
De nieuwe docent, die nu de rol heeft<br />
van werkgroepbegeleider of tutor, komt<br />
duidelijk voor een heel andere taak te<br />
staan dan de docent uit het verleden.<br />
Docenten die in het verleden op handen<br />
gedragen werden omdat ze hele college<br />
zalen zover kregen, dat ze twee uur lang<br />
muisstil en gefascineerd kennis absorbeerden,<br />
zitten nu als gelijke in een<br />
werkgroep van rond de tien studenten,<br />
om een proces in de gaten te houden.<br />
Hun rol als geweldige docent lijkt<br />
achterhaald en in het nieuwe systeem<br />
betekend het heel iets anders om een<br />
goede docent, of eigenlijk werkgroepbegeleider<br />
te zijn.<br />
De invloed van inhoudsdeskundigheid<br />
Om een geslaagd werkgroepbegeleider<br />
(tutor) te zijn lijken sturende en com-<br />
- 16 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
municatieve vaardigheden op de voorgrond<br />
te staan. Maar hoe zit het dan met<br />
kennis? Het lijkt nog steeds aannemelijk<br />
dat een docent die lesgeeft in zijn eigen<br />
specialisatiegebied de studenten meer<br />
zou kunnen bieden. In het Cru ’99 heeft<br />
menig student aan het begin van de<br />
eerste les van een nieuw blok, een diepe<br />
zucht geslagen en zachtjes tegen de<br />
buurman gezegd “waarom moet wij nou<br />
weer iemand hebben die er geen verstand<br />
van heeft?”. Studenten lijken nog<br />
niet overtuigd van het feit dat iemand<br />
zonder deskundigheid op het betreffende<br />
gebied net zo goed de werkgroep kan<br />
begeleiden. Ook in de literatuur zijn de<br />
meningen hierover zijn verdeeld.<br />
Schmidt HG et al. (3) verrichten van 1989<br />
tot 1990 in Maastricht een onderzoek<br />
onder studenten gezondheidswetenschappen,<br />
waarbij 336 werkgroepen onderzocht<br />
werden.<br />
Bij dit onderzoek werd vastgesteld dat<br />
studenten die begeleid werden door<br />
inhoudsdeskundige tutoren:<br />
- meer tijd aan zelfstudie besteedden<br />
- in lichte mate betere resultaten behaalden<br />
dan de studenten uit groepen<br />
met niet-inhoudsdeskundige tutoren.<br />
Het bleek dat er een correlatie was tussen<br />
de vaardigheid in het faciliteren van<br />
het onderwijsproces en inhoudsdeskundigheid.<br />
Er werd geconcludeerd dat<br />
inhoudsdeskundigheid in positieve rol<br />
speelt bij het leerproces in het Probleem<br />
Gestuurd Onderwijs, maar dat vooral de<br />
combinatie met <strong>onderwijskundige</strong> vaardigheden<br />
belangrijk is.<br />
Schmidt HG & Moust JH. (4) verrichten<br />
enkele jaren later, van 1992 tot 1993,<br />
weer een onderzoek in Maastricht onder<br />
studenten gezondheidswetenschappen,<br />
waarbij 524 werkgroepen met 261<br />
verschillende tutoren onderzocht werden.<br />
Bij dit onderzoek werden drie<br />
eigenschappen van tutoren vastgesteld<br />
die een positieve invloed hadden op de<br />
prestaties van de studenten:<br />
- inhoudsdeskundigheid<br />
- betrokkenheid bij het leerproces en<br />
het persoonlijke leven van de student<br />
- het vermogen met de studenten te<br />
communiceren op een informele en<br />
invoelende wijze. Dit schept een<br />
atmosfeer waarin de studenten gestimuleerd<br />
worden tot leren door open<br />
uitwisselingen van ideeën en<br />
meningen.<br />
De conclusie die uit het onderzoek naar<br />
voren komt, is dat een combinatie van de<br />
bovenstaande factoren nodig is om een<br />
goede werkgroepbegeleider te zijn.<br />
Dolmans DH et al. (5) voerden van 1994<br />
tot 1995 in Maastricht een soortgelijk<br />
onderzoek uit onder geneeskunde studenten,<br />
waarbij 135 werkgroepen met<br />
119 verschillende tutoren onderzocht<br />
werden.<br />
Bij dit onderzoek werd geen verschil<br />
gevonden in resultaat tussen de werkgroepen<br />
die begeleid werden door<br />
inhoudsdeskundige en niet-inhoudsdeskundige<br />
tutoren.<br />
Er werd geconstateerd dat het belang van<br />
een gestructureerd curriculum dat goed<br />
afgestemd is op de voorkennis van de<br />
studenten wel een belangrijke plaats inneemt.<br />
Davis WK et al. (6) verrichten in 1990 in<br />
Michigan medical school een onderzoek<br />
onder 156 tweedejaars geneeskunde studenten<br />
en 21 verschillende practicumbegeleiders.<br />
Hoewel er weinig verschillen in onderwijsstijl<br />
vastgesteld werden tussen de<br />
verschillende groepen, behaalden groepen<br />
met een inhoudsdeskundige begeleider<br />
gemiddeld een hoger eindresultaat<br />
- 17 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
en bleken zij meer tevreden over het<br />
onderwijs.<br />
Kwizera EN et al. (7) verrichten van 1994<br />
tot 1999 een onderzoek aan “the Universtiy<br />
of Transkei Medical School” (Zuid-<br />
Afrika) naar het effect van de inhoudsdeskundige<br />
PGO begeleider bij drie verschillende<br />
vakgebieden. Bij twee vakgebieden<br />
(farmacologie en pathologie)<br />
werd geen verschil gevonden in eindresultaat<br />
tussen de groepen met en zonder<br />
inhoudsdeskundige begeleider. Bij<br />
het derde vakgebied (microbiologie)<br />
werd een zeer klein maar significant<br />
verschil gevonden, waarbij de groep met<br />
de inhoudsdeskundige begeleider een<br />
hoger eindresultaat behaalde.<br />
Vakinhoudelijke kennis van de tutor<br />
heeft volgens dit onderzoek weinig tot<br />
geen invloed op de prestaties.<br />
Groves M et al. (8) richtten zich niet op de<br />
resultaten van de studenten van al dan<br />
niet inhoudsdeskundigen, maar op perceptie<br />
van de student van de effectiviteit<br />
van het onderwijs dat gegeven wordt.<br />
Uit het onderzoek bleek dat studenten de<br />
inhoudsdeskundige tutoren over het<br />
algemeen een hogere waardering toekenden<br />
als het gaat om invoelend vermogen<br />
en het creëren van een goede samenwerking.<br />
Goede proces-facilitatie-vermogens<br />
bleken in veel gevallen voort te<br />
komen uit inhoudsdeskundigheid en de<br />
de combinatie van deze kwaliteiten<br />
leverden de benodigdheden om gewaardeerd<br />
te worden als effectieve tutor.<br />
Deze kwaliteiten bleken afzonderlijk<br />
echter niet tot een hogere waardering<br />
van een effectief tutorschap te leiden.<br />
De onderzoeken zijn niet eenduidig in<br />
hun bevindingen. Een mogelijke verklaring<br />
hiervoor is het grote variatie in<br />
definitie van “de inhoudsdeskundige<br />
tutor”. Bij het onderzoek van Kwizera et<br />
al (7) werden medisch specialisten op het<br />
vakgebied van het relevante onderwerp<br />
betiteld als inhoudsdeskundige, terwijl<br />
bij het onderzoek van Dolmans et al. (5)<br />
het onderscheid in inhoudsdeskundigheid<br />
gemaakt werd door de begeleiders<br />
de eigen inhoudsdeskundigheid te laten<br />
inschatten.<br />
Andere verklaringen voor de tegenstrijdigheden<br />
zijn verschillen in de curriculaire<br />
structuur en context, verschillen in<br />
opvatting over de inhoud van probleem<br />
gestuurd onderwijs en verschillen in de<br />
opzet van de bovengenoemde onderzoeken.<br />
(2,9)<br />
Het verschil in bevindingen kan mogelijk<br />
ook verklaard worden het door<br />
onderlinge verschil tussen werkgroepbegeleiders,<br />
in de vaardigheden die<br />
nodig zijn om een PGO werkgroep te<br />
verzorgen. De studies die een positief<br />
verband vinden tussen inhoudsdeskundigheid<br />
en deze vaardigheden, concluderen<br />
dat de combinatie van de twee het<br />
belangrijkste recept is voor een goede<br />
werkgroepbegeleider. Mogelijk is een<br />
positief effect van inhoudsdeskundigheid<br />
alleen te bewerkstelligen als het gepaard<br />
gaat met goed inzicht in het proces dat<br />
de werkgroep moet doorlopen en vooral<br />
inzicht in wanneer de werkgroepbegeleider<br />
zijn inhoudsdeskundigheid kan<br />
gebruiken ter stimulatie van het leerproces.<br />
Het gevaar van inhoudsdeskundigheid<br />
Het gevaar van inhoudsdeskundigheid is<br />
dat de werkgroepbegeleider zijn kennis<br />
niet gebruikt om het werkgroepsproces<br />
te stimuleren, maar dat er juist een<br />
tegengesteld effect optreedt. Inhoudsdeskundige<br />
werkgroepbegeleiders nemen<br />
- 18 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
vaak een meer directieve rol in tijdens de<br />
werkgroepen. Zij spreken vaker en voor<br />
langere perioden, zij geven vaker direct<br />
antwoord op vragen van de student en zij<br />
geven vaker het onderwerp voor discussie<br />
aan. Tevens domineren de discussies<br />
tussen student en werkgroepbegeleider<br />
vaak boven discussies tussen<br />
studenten. Deze effecten brengen een<br />
belangrijk doel van het PGO in gevaar,<br />
namelijk het ontwikkelen het vermogen<br />
van de student om actief en zelf-gestuurd<br />
kennis te vergaren. (2,10,11)<br />
Werkgroepbegeleiders die veel moeite<br />
hebben met het behouden van de facilitator<br />
rol en snel vervallen in verstoren<br />
van het werkgroepsproces, zijn over het<br />
algemeen minder tevreden over het PGO<br />
systeem. (11)<br />
Meerwaarde van Probleem Gestuurd<br />
Onderwijs<br />
Wat opvallend is in de onderzoeken is<br />
dat ze de kwaliteit van het werkgroepsproces<br />
en indirect ook de kwaliteit van<br />
de werkgroepbegeleider afmeten aan de<br />
score die behaald wordt voor een kennistoets.<br />
Dit is vreemd aangezien de meerwaarde<br />
van het Probleem Gestuurd<br />
Onderwijs niet zit in het vergaren van<br />
meer kennis, maar in het ontwikkelen<br />
van communicatieve vaardigheden, het<br />
vermogen in een team te werken, oplossend<br />
vermogen, zelfstandigheid, verantwoordelijkheid<br />
voor het eigen leerproces<br />
en algemene sociale vaardigheden.<br />
(1)<br />
Tevens wordt er een meerwaarde<br />
beschreven op het gebied van kennisverrijking.<br />
De opgedane kennis zou niet<br />
groter zijn dan bij het traditionele<br />
curriculum, maar een grotere kennisretentie<br />
is wel aanwezig. (1) Hierdoor is<br />
er geen merkbaar effect op korte termijn<br />
(uitslag van het examen), maar vindt de<br />
winst later plaats.<br />
Het is aannemelijk dat een onderzoek dat<br />
zich verdiept in het ontwikkelen van<br />
vaardigheden en kennisretentie, tot<br />
andere resultaten zal komen dan de<br />
resultaten die in bovenstaande onderzoeken<br />
beschreven staan.<br />
Een eigen onderzoek<br />
Als product van het Cru ’99 is de auteur<br />
natuurlijk een zeer zelfwerkzaam medicus<br />
geworden die de eigen verantwoordelijkheid<br />
voor zijn leerproces neemt.<br />
Als de literatuur geen duidelijkheid verschaft<br />
over de invloed van de inhoudsdeskundige<br />
werkgroepbegeleider, zal het<br />
zelf uitgezocht moeten worden. In het<br />
kader van een onderwijsstage in het 6 e<br />
jaar van de studie geneeskunde aan de<br />
universiteit van <strong>Utrecht</strong>, werd dan ook<br />
een onderzoek verricht onder 299<br />
tweedejaars geneeskundestudenten, verdeeld<br />
over 24 werkgroepen. Bij dit<br />
onderzoek werd gekeken naar de invloed<br />
van inhoudsdeskundigheid van de<br />
werkgroepbegeleiders op het behaald<br />
resultaat, waardering van de docent,<br />
opkomst op de (niet verplichte)<br />
tussentoets en de waardering van het<br />
blok (12) . Een inhoudsdeskundige docent<br />
werd gedefinieerd als een medisch<br />
specialist (soms in opleiding) op het<br />
relevante onderwerp van het moment.<br />
Het resultaat staat weergegeven in de<br />
figuur 2. Er bleek tussen de groepen met<br />
en zonder inhoudsdeskundige docent,<br />
geen significant verschil te bestaan in elk<br />
van de variabelen.<br />
- 19 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
Figuur 2<br />
10<br />
9<br />
8<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
Gemiddelde<br />
longtoets cyfer<br />
Gemiddelde waarderingen van studenten bij onderwijs door<br />
inhoudsdeskundige en niet-inhoudsdeskundige docenten<br />
Gemiddelde<br />
nier cyfer<br />
Eindtoets<br />
Waardering<br />
docent<br />
Cijfer<br />
Tussentoets<br />
Aanwezigheids<br />
ratio tt<br />
inhoudsdesk.nefrologie Mean inhoudsdesk.longziekten Mean geen inhoudsdesk Mean<br />
Eindcyfer<br />
Waardering<br />
blok<br />
Uit eigen onderzoek blijkt geen verschil<br />
tussen wel- en niet-inhoudsdeskundige<br />
docenten. Helaas geldt ook bij dit<br />
onderzoek dezelfde kritiek als bij de<br />
voorgaande onderzoeken, omdat de<br />
mogelijkheden om kennisretentie en de<br />
ontwikkeling van vaardigheden te testen<br />
niet voorhanden waren.<br />
Conclusie<br />
Uit de besproken onderzoeken kan geen<br />
harde conclusie getrokken worden over<br />
verschillen in de kwaliteit van Probleem<br />
Gestuurd Onderwijs, gegeven door wel<br />
en niet-inhoudsdeskundige docenten.<br />
Om meer duidelijkheid te krijgen in de<br />
invloed van inhoudsdeskundigheid zal<br />
onderzoek verricht moeten worden,<br />
waarbij gekeken wordt naar de juiste<br />
uitkomsten. Dit betekend niet alleen de<br />
resultaten van de kennistoetsing, maar<br />
ook naar kennisretentie en de ontwikkeling<br />
van vaardigheden.<br />
Wat wel naar voren komt is het belang<br />
van het opleiden van “de nieuwe<br />
docent”. Inhoudsdeskundig of niet, er<br />
lijkt veel winst te behalen op het gebied<br />
van onderwijsvaardigheid.<br />
Literatuur<br />
1. Wood DF, ABC of learning and teaching in medicine: Problem based learning. BMJ 2003;326:328-<br />
330<br />
2. Maudsley G, Roles and responsibilities of the problem based learning tutor in the undergraduate<br />
medical curriculum. BMJ;1999 March 6;318(7184): 657–661.<br />
- 20 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
3. Schmidt HG, van der Arend A, Moust JH, Kokx I, Boon L. Influence of tutors' subject-matter expertise<br />
on student effort and achievement in problem-based learning. Acad Med. 1993 Oct;68(10):784-91.<br />
4. Schmidt HG, Moust JH, What makes a tutor effective? A structural-equations modeling approach to<br />
learning in problem-based curricula. Acad Med. 1995 Aug;70(8):708-14.<br />
5. Dolmans DH, Wolfhagen IH, Schmidt HG.Effects of tutor expertise on student performance in relation<br />
to prior knowledge and level of curricular structure. Acad Med. 1996 Sep;71(9):1008-11.<br />
6. Davis WK, Nairn R, Paine ME, Anderson RM, Oh MS. Effects of expert and non-expert facilitators on<br />
the small-group process and on student performance. Acad Med. 1992 Jul;67(7):470-4.<br />
7. Kwizera EN, Dambisya YM, Aguirre JH. Does tutor subject-matter expertise influence student<br />
achievement in the problem-based learning curriculum at UNITRA Medical School? S Afr Med J.<br />
2001 Jun;91(6):514-6.<br />
8. Groves M, Rego P, O'Rourke P. Tutoring in problem-based learning medical curricula: the influence of<br />
tutor background and style on effectiveness. BMC Med Educ. 2005 Jun 7;5(1):20.<br />
9. Bochner D, Badovinac R, Howell TH, Karimbux NYM.M.Sc.Tutoring in a Problem-Based<br />
Curriculum:Expert Versus Nonexpert. Journal of dental education 2002;66:1246-1251<br />
10. Silver M, Wilkerson LA. Effects of tutors with subject expertise on the problem-based tutorial<br />
process. Acad Med. 1991 May;66(5):298-300.<br />
11. Kaufman DM, Holmes DB. The relationship of tutors' content expertise to interventions and<br />
perceptions in a PBL medical curriculum Medical Education1998,May; Vol.32:255<br />
12. Flinkenflogel E, Roozemond JF, Helsper CW. Verslag onderwijsadviesproject bij het onderwijs<br />
Circulatie III 2005<br />
- 21 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
- 22 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
Hoofdstuk 4: Een fout waar je iets van kunt leren<br />
P.M. van den Heuvel<br />
Er werd een blinde, doofstomme patiënte<br />
binnengebracht op de spoedeisende hulp<br />
van een opleidingsziekenhuis. De patiënte<br />
kreunde hevig waarbij zij haar buik<br />
vasthield. De voorgaande uren had zij<br />
een aantal keer overgegeven. Bij lichamelijk<br />
onderzoek had patiënte een drukpijnlijk<br />
epigastrium, over hart en longen<br />
geen bijzonderheden en de bloeddruk<br />
was laag normaal. Aanvullend onderzoek,<br />
waaronder een bloedonderzoek,<br />
longfoto en buikoverzichtsfoto, werd<br />
routinematig ingezet. De patiënte werd<br />
opgenomen op de afdeling Interne<br />
Geneeskunde. De volgende dag bleef de<br />
patiënte veel pijn aangeven. Er waren<br />
geen afwijkende laboratorium waarden<br />
in het bloed gevonden. Bij echografie<br />
van de buik werden geen afwijkingen<br />
van de galblaas aangetroffen. De volgende<br />
dag toonde een endoscopie eveneens<br />
geen afwijkingen aan. Na vijf dagen<br />
van hevige pijn overleed de patiënte. De<br />
arts-assistent van de afdeling trof tijdens<br />
het schrijven van de overlijdenspapieren<br />
een ECG strook aan. Dit ECG, gemaakt<br />
op de dag van opname, liet een evident<br />
myocardinfarct zien. De arts-assistent<br />
nam direct contact op met zijn supervisor.<br />
De supervisor scheurde de datum<br />
van het ECG en plaatste de huidige<br />
datum op het ECG. “Het zal de patiënte<br />
niet helpen om hier iets mee te doen. De<br />
patiënte is overleden aan een acuut myocardinfarct.<br />
Maar laat dit een les zijn<br />
voor iedereen!”¹<br />
Het einde van de opleiding geneeskunde<br />
komt in zicht. Zes jaar van kennisuitbreiding,<br />
attitudevorming en professioneel<br />
handelen zijn gepasseerd. Vele<br />
co-assistenten zullen gaan functioneren<br />
als arts-assistent op de afdeling van een<br />
(opleidings)ziekenhuis. Uit het bovenstaande<br />
voorbeeld komt naar voren dat<br />
beginnende arts-assistenten medische<br />
fouten (kunnen) maken. Hoe gaan artsen<br />
en studenten om met medische fouten?<br />
Is er voldoende aandacht voor het optreden<br />
en voorkomen van medische fouten<br />
in de opleiding geneeskunde? Om<br />
deze vraagstelling te beantwoorden is<br />
een gestructureerde zoekstrategie uitgevoerd<br />
in de medisch-<strong>onderwijskundige</strong><br />
zoekmachine Timelit met de zoektermen<br />
‘medical error’ en ‘education’.<br />
<strong>Medisch</strong>e fouten<br />
<strong>Medisch</strong>e fouten komen frequent en<br />
structureel voor binnen de gezondheidszorg.<br />
Bij 4 tot 17% van de ziekenhuisopnamen<br />
worden fouten gemaakt, met<br />
letselschade, sterfte en hoge kosten als<br />
gevolg 2 . Jaarlijks ondervinden ongeveer<br />
50.000 patiënten letselschade als gevolg<br />
van medische fouten. Ongeveer 5.000 tot<br />
7.500 patiënten sterven jaarlijks aan de<br />
gevolgen van medische fouten in Nederland.<br />
Dit is 10% van de totale ziekenhuissterfte<br />
3 . In Amerika sterven jaarlijks<br />
naar schatting 100.000 patiënten aan de<br />
gevolgen van medische fouten. <strong>Medisch</strong>e<br />
fouten nemen hiermee een vijfde<br />
plaats in op de ranglijst van meest voorkomende<br />
doodsoorzaken 4 .<br />
Het eenduidig definiëren van medische<br />
fouten is niet eenvoudig. Aan de definitie<br />
van medische fouten zijn meerdere<br />
facetten te onderscheiden, zoals: (a) het<br />
omschrijven van het begrip ‘medische<br />
fout’, (b) het onderverdelen van medische<br />
fouten in soorten, (c) het classificeren<br />
van gebeurtenissen naar hun<br />
aard, zoals of ze wel of niet vermijdbaar<br />
zijn en of het om een cognitieve of uit-<br />
- 23 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
voeringstechnische fout gaat, en (d) het<br />
differentiëren naar ernst.<br />
Een Engelse psycholoog geeft de volgende<br />
omschrijving van ‘fout’: al die<br />
situaties waarin een voorgenomen opeenvolging<br />
van mentale of fysieke activiteiten<br />
niet leidt tot de bedoelde<br />
uitkomst en waarbij deze mislukkingen<br />
niet kunnen worden toegeschreven aan<br />
een vorm van toeval. Er is een ongewenste<br />
uitkomst als resultaat van een<br />
verkeerd proces. In de medische praktijk<br />
hoeft een ongewenste uitkomst – een<br />
complicatie of zelfs sterfte – niet per<br />
definitie te betekenen dat de arts deze<br />
had kunnen voorkomen. Een complicatie<br />
is iedere ongewenste uitkomst van<br />
medisch handelen, ongeacht de kwaliteit<br />
van het proces, een fout betekent een<br />
tekortschietende kwaliteit van het<br />
proces, ongeacht de uitkomst 2 . In tabel 1<br />
is een overzicht weergegeven van<br />
verschillende indelingen van medische<br />
fouten.<br />
Tabel 1. Indeling van medische fouten<br />
Soorten medische fouten 4,5<br />
Diagnostische fouten<br />
Fouten in diagnostisch traject. Onderzoek toont aan dat 40-<br />
60% van de gestelde diagnosen incorrect is (dit heeft een<br />
significant effect op de uitkomst in 10% van gevallen).<br />
Therapeutische fouten Fouten in behandeling, medicatie of operatie. Ongeveer 20<br />
medicamenten veroorzaken 80% van alle medische fout<br />
gerelateerde sterfte.<br />
Preventieve fouten<br />
Fouten waarbij de patiënten niet de noodzakelijke<br />
profylactische therapie ondergaan. Fouten waarbij<br />
onvoldoende follow-up van patiënten plaatsvindt.<br />
Overige fouten<br />
Systeemfouten<br />
Inadequate supervisie<br />
Hoge werkdruk<br />
Storingen medische apparatuur<br />
Tekortschieten medische apparatuur<br />
Communicatie arts-patiënt<br />
Bejegeningfouten<br />
Deze fouten leiden vaak tot klachten van patiënten.<br />
Miscommunicatie<br />
Miscommunicatie tussen hulpverleners.<br />
Ernst van medische fouten 6<br />
<strong>Medisch</strong>e fout met nadelige effecten<br />
<strong>Medisch</strong>e fout zonder nadelige effecten<br />
Bijna medische fout<br />
Aard van medische fouten 4,6<br />
Actieve medische fouten (15%)<br />
Latente medische fouten (85%)<br />
Fouten waarbij de patiënt schade heeft opgelopen, zoals<br />
sterfte of een complicatie(s).<br />
Fouten waarbij de mogelijke schade voor de patiënt niet is<br />
opgetreden.<br />
Een handeling met mogelijk ongewenste consequenties is<br />
voorkomen omdat er tijdige herkenning en correctie heeft<br />
plaatsgevonden.<br />
Fouten en overtredingen gepleegd door directe interacties<br />
met de patiënt, ze worden ook wel menselijke fouten<br />
genoemd. De consequenties van de medische fout treden<br />
vaak snel op.<br />
Fouten door consequenties van het technische ontwerp, het<br />
systeem of de organisatie, ze worden ook wel systeem<br />
fouten genoemd. De consequenties van de medische fout<br />
treden vaak vertraagd op.<br />
- 24 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
Omgang met medische fouten<br />
Niemand gaat ervan uit dat artsen opzettelijk<br />
medische fouten maken, toch weet<br />
iedereen dat medische fouten voorkomen.<br />
Mensen maken fouten. Hoe moeten<br />
artsen en studenten omgaan met<br />
medische fouten? De arts in het<br />
bovenstaande voorbeeld zegt “laat dit<br />
een les zijn voor iedereen!” Hoeveel<br />
patiënten zijn er niet overleden doordat<br />
de onderliggende oorzaak van de medische<br />
fout niet is achterhaald 1,4 .<br />
<strong>Medisch</strong>e fouten mogen nooit onopgemerkt<br />
voorbijgaan. Vanuit professioneel,<br />
politiek, juridisch en ethisch oogpunt<br />
worden medische fouten als onwenselijk<br />
beschouwd.<br />
Vanuit professioneel oogpunt is het belangrijk<br />
medische fouten niet te ontkennen<br />
of verbergen, maar ze te rapporteren,<br />
analyseren en voorkomen. Bij een goede<br />
kwaliteit van zorg ligt de nadruk op patiëntenveiligheid,<br />
hierbij moeten artsen<br />
continu streven naar verbetering van<br />
zorg door het voorkomen van medische<br />
fouten. Artsen moeten medische fouten<br />
zien als symptomen van een falend<br />
zorgsysteem waar iets aan gedaan moet<br />
worden. Fouten zijn daarbij niet de aandoening<br />
zelf, maar de symptomen van<br />
een onderliggende aandoening. Deze onderliggende<br />
problemen zullen opgespoord<br />
moeten worden om preventie van<br />
medische fouten mogelijk te maken 1-2,4,7 .<br />
Vanuit politiek oogpunt is er een discussie<br />
gaande over de openheid rondom<br />
medische fouten. De polisvoorwaarden<br />
van aansprakelijkheidsverzekeraars,<br />
waaruit kan worden afgeleid dat artsen<br />
geen fouten mogen toegeven, zorgen<br />
voor onrust. De verzekeraars erkennen<br />
weliswaar het belang van openheid,<br />
maar zij wensen artsen geen volledige<br />
vrijheid te geven om met patiënten over<br />
medische fouten te praten. Zij raden aan<br />
het woord ‘fout’ zoveel mogelijk te vermijden<br />
en vrezen dat erkenning van de<br />
fout zal leiden tot aansprakelijkheid.<br />
Openheid over medische fouten geeft<br />
echter psychologische en financiële<br />
voordelen. Zo kan een verzekeraar financieel<br />
voordeel hebben van snelle openheid<br />
in gevallen waarin door die openheid<br />
schade wordt voorkomen of<br />
verminderd. Ook kan openheid juist<br />
leiden tot een vermindering van het<br />
aantal klachten en claims 7 .<br />
Vanuit juridisch oogpunt is elke medische<br />
fout onacceptabel. Het doel van<br />
justitie is gerechtigheid. Juridisch gezien<br />
heeft iedere patiënt het recht om geïnformeerd<br />
te worden over medische fouten.<br />
Er zijn zelfs verschillende voorstellen<br />
gedaan om artsen wettelijk te verplichten<br />
incidenten, die tot schade hebben geleid<br />
of nog kunnen leiden, met de patiënt te<br />
bespreken 7 . Bijna medische fouten hoeven<br />
niet met de patiënt te besproken<br />
worden.<br />
Er is geen eenduidige opvatting mogelijk<br />
vanuit ethisch oogpunt aangezien niet<br />
elke medische fout dezelfde is. Schuldgevoelens<br />
bij een beginnende arts-assistent<br />
kunnen voldoende sturend zijn<br />
waardoor het opleggen van een sanctie<br />
niet noodzakelijk is. Daarnaast kan het<br />
bekend maken van alle medische fouten<br />
veel schade aanrichten door het ontstaan<br />
van wantrouwen in de gezondheidszorg<br />
bij de bevolking 1,2 .<br />
Het belang van openheid over medische<br />
fouten wordt in toenemende mate benadrukt<br />
in ziekenhuizen en medische opleidingen.<br />
Momenteel hebben artsen<br />
weinig ervaring met deze manier van<br />
omgaan met fouten. Er moet voldoende<br />
aandacht besteed worden aan de huidige<br />
barrières voor acceptatie van medische<br />
fouten bij artsen om deze openheid over<br />
medische fouten mogelijk te maken.<br />
Deze barrières kunnen onderverdeeld<br />
- 25 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
worden in drie categorieën. Barrières<br />
van cognitieve, emotionele en culturele<br />
aard.<br />
Allereerst de cognitieve barrières. <strong>Medisch</strong>e<br />
studenten en artsen zijn geneigd<br />
te denken dat medische fouten enkel gemaakt<br />
worden door incompetente studenten<br />
en artsen. Deze gedachte is niet<br />
wetenschappelijk onderbouwd. Onderzoek<br />
heeft aangetoond dat medische<br />
fouten onwillekeurig voorkomen bij alle<br />
artsen 8 .<br />
Er zijn meerdere emotionele barrières<br />
voor de acceptatie van medische fouten.<br />
<strong>Medisch</strong>e studenten moeten tijdens kun<br />
opleiding geneeskunde kennis en attitude<br />
ontwikkelen waarbij de tolerantie voor<br />
onzekerheid toeneemt. Een onderzoek<br />
naar deze ontwikkeling toonde aan dat<br />
medische studenten onvoldoende tolerantie<br />
ontwikkelen voor onzekerheid. Dit<br />
is mogelijk een belangrijke emotionele<br />
barrière voor de acceptatie van medische<br />
fouten 8 . Daar komt bij dat artsen een<br />
hoge mate van begrip en vergiffenis<br />
hebben voor medische fouten. Artsen<br />
kunnen zich goed met elkaar vergelijken<br />
als het gaat om gevoelens van onzekerheid.<br />
Deze gezamenlijke ervaring geeft<br />
een wederzijdse empathie die leidt tot dit<br />
begrip en vergiffenis voor medische<br />
fouten. Deze sterke, niet-kritische houding<br />
kan door het publiek worden opgevat<br />
als ‘samenzwering van tolerantie’ 9 .<br />
Een laatste emotionele barrière is de<br />
angst voor afstraffing waardoor artsen en<br />
studenten medische fouten niet rapporteren.<br />
Deze omgeving van veroordeling<br />
zal veranderd moeten worden in een<br />
leeromgeving. Het opstarten van veiligmelden<br />
systemen is een eerste stap om<br />
de angst voor afstraffing te verminderen<br />
2 . Een analyse in het kader van een<br />
veilig-meldensysteem is niet gericht op<br />
het beantwoorden van vragen in de sfeer<br />
van schuld en aansprakelijkheid, maar<br />
op het identificeren en wegnemen van<br />
oorzaken. Een dergelijke analyse dient<br />
niet het belang van de patiënt op wie het<br />
incident betrekking had, maar het belang<br />
van de kwaliteit van de toekomstige<br />
zorg 7 .<br />
Er is ook een culturele barrière voor de<br />
acceptatie van medische fouten. <strong>Medisch</strong>e<br />
studenten kunnen in hun omgang<br />
met medische fouten gesteund worden<br />
door supervisoren. Studenten kunnen<br />
zich realiseren dat ze niet alleen zijn<br />
wanneer twijfels en onzekerheden door<br />
supervisoren uitgesproken worden. De<br />
afwezigheid van deze ervaring, wat vaak<br />
het geval is in de praktijk, kan er toe<br />
bijdragen dat medische studenten moeite<br />
hebben met het ontwikkelen van voldoende<br />
tolerantie voor onzekerheid 8 .<br />
Alle artsen maken ongewenst medische<br />
fouten waar ze spijt van hebben, ze mee<br />
zullen moeten leven en waar ze van<br />
kunnen leren. Niet alle artsen zullen<br />
goed om kunnen gaan met medische<br />
fouten. Er zijn drie maladaptieve copingstrategieën<br />
beschreven 8,9 . Als eerste is er<br />
de ontkenning door artsen. De ontkenning<br />
van medische fouten door de geneeskunde<br />
te omschrijven als een kunst<br />
met grijze gebieden, het onderdrukken<br />
van actuele medische fouten door ze te<br />
vergeten en herdefinitie van medische<br />
fouten naar niet medische fouten. Als<br />
tweede is er afschuiving van schuld door<br />
artsen. De schuld wordt geëxternaliseerd<br />
en afgeschoven op anderen zoals omstandigheden,<br />
het systeem, supervisoren,<br />
de aandoening of de patiënt. Als laatste<br />
is er distantiëring door artsen. Acceptatie<br />
van verantwoordelijkheid zal genomen<br />
worden door een variëteit van gezamenlijke<br />
gedachten en rechtvaardigingen,<br />
bijvoorbeeld ‘iedereen maakt fouten’, ‘ik<br />
heb alles gedaan wat ik kon’ of ‘hetgeen<br />
gebeurd is, was onvermijdelijk’.<br />
- 26 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
Curriculum over medische fouten<br />
Een leerproces gaat altijd gepaard met<br />
fouten aangezien de student kennis,<br />
vaardigheden en attitude poogt (verder)<br />
te ontwikkelen die noodzakelijk zijn<br />
voor een professionele arts. In vele<br />
situaties, waar fouten kunnen optreden,<br />
kan dit leerproces plaatsvinden in een<br />
beschermde omgeving. Een voorbeeld<br />
hiervan is de vliegsimulator voor piloten<br />
om te voorkomen dat de mensen onnodig<br />
gevaar lopen. In de geneeskunde is<br />
het niet altijd mogelijk om deze beschermde<br />
omgeving te bieden 6 . Het feit<br />
dat medische fouten voorkomen gecombineerd<br />
met het onvermogen om (altijd)<br />
een beschermde omgeving te bieden<br />
benadrukken het belang van aandacht<br />
voor medische fouten in de opleiding<br />
geneeskunde.<br />
Een medisch curriculum heeft met betrekking<br />
tot omgang met medische fouten<br />
een aantal specifieke doelen. Studenten<br />
zullen het belang van het voorkomen<br />
van medische fouten moeten inzien, zullen<br />
onzekerheid en medische fouten<br />
moeten accepteren en zullen goed moeten<br />
kunnen omgaan met medische fouten.<br />
Allereerst het belang van het voorkomen<br />
van medische fouten. Er is in de huidige<br />
medische opleidingen voldoende onderwijs<br />
gericht op het voorkomen van medische<br />
fouten. De gehele opleiding geneeskunde<br />
kan gezien worden als een<br />
middel om medische fouten in de klinische<br />
praktijk te voorkomen 8 . Een<br />
ander middel om medische fouten te<br />
voorkomen is aandacht besteden aan<br />
fouten. <strong>Medisch</strong>e fouten mogen nooit<br />
onopgemerkt voorbijgaan, omdat overdenkingen<br />
over fouten tussen medische<br />
specialisten, arts-assistenten en co-assistenten<br />
een waardevolle methode zijn<br />
voor onderwijs en verbetering van zorg 1 .<br />
Ten tweede de acceptatie van onzekerheid<br />
en medische fouten. Er is in de<br />
huidige medische opleidingen weinig<br />
onderwijs gericht op de acceptatie van<br />
het optreden van medische fouten.<br />
Echter heeft onderwijs niet alleen het<br />
doel om technische vaardigheden aan te<br />
leren, maar heeft onderwijs daarnaast als<br />
doel de studenten te vormen naar een<br />
specifiek perspectief 9 . Studenten moeten<br />
tijdens de opleiding de acceptatie van<br />
medische fouten vergroten. Deze acceptatie<br />
is een voorwaarde voor een effectieve<br />
melding van fouten. Om deze<br />
acceptatie te vergroten is het belangrijk<br />
dat studenten tijdens het onderwijs en<br />
het functioneren in de klinische praktijk<br />
geconfronteerd worden met acceptatie<br />
van medische fouten. In de praktijk<br />
worden medische fouten zelden besproken<br />
waarmee er impliciet vanuit wordt<br />
gegaan dat competente artsen geen medische<br />
fouten maken. Een enkele keer<br />
zullen medische studenten betrokken<br />
worden in het proces van geheimhouding<br />
rondom een medische fout. Deze omgang<br />
met medische fouten in de praktijk<br />
bevorderd de acceptatie van fouten onder<br />
medische studenten niet. Naast het stimuleren<br />
van acceptatie van medische<br />
fouten zal een opleiding geneeskunde<br />
problemen rondom het bestaan van onzekerheid<br />
moeten behandelen en studenten<br />
mogelijke strategieën bieden hoe om<br />
te gaan met die onzekerheid 8,9 .<br />
Als laatste de omgang met medische<br />
fouten. Er is over het algemeen weinig<br />
aandacht voor de omgang met medische<br />
fouten in medische opleidingen. Het is<br />
echter nog onduidelijk of een dergelijk<br />
curriculum de omgang van medische<br />
fouten bij studenten kan verbeteren.<br />
<strong>Medisch</strong>e opleidingen moeten het ontstaan<br />
van een veilig-melden cultuur stimuleren<br />
in plaats van de neiging tot<br />
samenzwering en tolerantie. <strong>Medisch</strong>e<br />
- 27 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
studenten zullen fouten moeten zien als<br />
mogelijke situaties waarin de kwaliteit<br />
van zorg voor patiënten verbeterd kan en<br />
moet worden. Een effectieve melding<br />
van fouten, die mogelijk is in een<br />
‘veilig-meldencultuur’, is een voorwaarde<br />
voor een systematische analyse en<br />
preventie van fouten 6,8,9 .<br />
CRU’99, CuRriculum <strong>Utrecht</strong> ‘99<br />
Het curriculum van de opleiding geneeskunde<br />
aan de Universiteit <strong>Utrecht</strong> besteedt<br />
aandacht aan (omgang met) medische<br />
fouten. Tijdens het Communicatie-/Attitude-onderwijs<br />
in jaar 4 krijgen<br />
de studenten één module over (de omgang<br />
met) medische fouten. Het belang<br />
van omgaan met medische fouten komt<br />
aan de orde tijdens deze les. De medische<br />
studenten staan stil bij de emoties<br />
die medische fouten bij een arts kunnen<br />
oproepen. De studenten krijgen een stappenplan<br />
‘hoe om te gaan met medische<br />
fouten’ aangereikt (zie figuur 1). Het<br />
advies wordt gegeven om na een<br />
medische fout een foutenanalyse te<br />
schrijven. In deze foutenanalyse moet<br />
een duidelijke beschrijving gegeven<br />
worden van de medische fout, mogelijke<br />
oorzaken van de medische fout en de<br />
afhandeling van de medische fout<br />
(bespreken met collega’s, patiënt en<br />
familie) 5 .<br />
Figuur 1. Stappenplan voor medische fouten 5<br />
Stap 1<br />
Constateren van medische fout<br />
Stap 2<br />
Strategie bedenken voor omgang<br />
Stap 3<br />
Contact opnemen met collega’s<br />
Stap 4<br />
Contact opnemen met patiënt en familie<br />
Stap 5<br />
Contact opnemen met directie en inspectie<br />
Stap 6<br />
EXCUUS en erkenning emoties patiënt<br />
Stap 7<br />
Foutenanalyse schrijven<br />
Stap 8<br />
In contact blijven met de patiënt<br />
Conclusie<br />
<strong>Medisch</strong>e fouten komen niet zelden voor<br />
in de klinische praktijk. Het erkennen,<br />
rapporteren, analyseren en voorkomen<br />
van medische fouten kan gezien worden<br />
als een professionele taak van elke arts.<br />
Bij een goede kwaliteit van zorg ligt de<br />
nadruk op patiëntenveiligheid, hierbij<br />
moeten artsen continu streven naar verbetering<br />
van zorg door het voorkomen<br />
van medische fouten. Er zijn echter een<br />
aantal barrières voor de acceptatie, en<br />
daarmee rapportage en analyse, van medische<br />
fouten. Deze zijn onder te verdelen<br />
in cognitieve, emotionele en cul-<br />
- 28 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
turele barrières. Deze barrières zorgen<br />
ervoor dat niet alle artsen goed om<br />
kunnen gaan met medische fouten. In de<br />
curricula van medische opleidingen dient<br />
onderwijs geven te worden gericht op<br />
(het omgaan met) medische fouten. Studenten<br />
zullen het belang van het voorkomen<br />
van medische fouten moeten<br />
inzien, zullen onzekerheid en medische<br />
fouten moeten accepteren en zullen goed<br />
moeten kunnen omgaan met medische<br />
fouten. In de opleiding geneeskunde aan<br />
de Universiteit <strong>Utrecht</strong> staan medische<br />
fouten centraal in een module van het<br />
Communicatie-/Attitude onderwijs in<br />
jaar 4. Er is echter tijdens dit onderwijs<br />
onvoldoende aandacht voor de acceptatie<br />
van onzekerheid en medische fouten.<br />
“Het compleet elimineren van medische<br />
fouten is moeilijk, maar het doel is<br />
schade voor patiënten te voorkomen!”<br />
Literatuur<br />
1. P.A. Singer, A.W. Wu, S. Fazel, J. McMillan. An ethical dilemma: Medical errors and medical culture<br />
• Commentary: Learning to love mistakes. BMJ 2001; 322: 1236-1240.<br />
2. R.W.M. Giard. De epidemiologie van medische fouten: enkele methodologische kwesties. Ned<br />
Tijdschr Geneeskd 2005; 149: 2157-2162.<br />
3. J.C.J.M. de Haes, A.M. Hoos, J.J.E. van Everdingen. Communiceren met patiënten. Elsevier, Bunge.<br />
1999. Maarssen.<br />
4. A.F. Al-Assaf, L.J. Bumpus, D. Carter, S.B. Dixon. Preventing errors in healthcare: a call for action.<br />
Hospital topics: Research and Perspectives on Healthcare 2003; 81: 5-12.<br />
5. Praktisch Lijnboek Communicatie/Attitude IV. Werkgroepen Hanteren van Emoties. PLO/CA jaar 4.<br />
CRU’99, 2003-2004.<br />
6. J.B. Battles, C.E. Shea. A system of analyizing medical errors to improve GME curricula and<br />
programs. Academic Medicine 2001; 76: 125-133.<br />
7. J. Legemaate. Patientveiligheid en patientenrechten. Informatie en openheid staan centraal. <strong>Medisch</strong><br />
Contact 2006; 61: 784-787.<br />
8. D. Pilpel, R. Schor, J. Benbassat. Barriers to acceptance of medical error: the case for a teaching<br />
programme. Medical Education 1998; 32: 3-7.<br />
9. H. Lester, J.Q. Tritter. Medical error: a discussion of the medical construction of error and suggestions<br />
for reforms of medical education to decrease error. Medical Education 2001; 35: 855-861.<br />
- 29 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
Hoofdstuk 5: De ontwikkelingen binnen het anatomieonderwijs en de<br />
invloed hiervan op de anatomiekennis van de geneeskundestudent<br />
Carlijn Hoedemaker<br />
Inleiding<br />
Culturele verandering, wetenschappelijke<br />
vooruitgang en nieuwe ontwikkelingen<br />
binnen het medisch onderwijs<br />
hebben er toe geleid dat er steeds minder<br />
tijd wordt besteed aan het anatomie<br />
onderwijs. 1<br />
De dissectie neemt op veel medische<br />
faculteiten een steeds minder grote plaats<br />
in en wordt vaak voor een deel of geheel<br />
vervangen door andere onderwijsvormen<br />
zoals“computersimu-laties en “prosectie”:<br />
het demonstreren van geprepareerde<br />
lichamen. 2<br />
Veel artsen zijn van mening dat er zonder<br />
adequate kennis van de anatomie<br />
geen goede dokters kunnen worden opgeleid.<br />
3 Daarnaast zijn velen ervan<br />
overtuigd dat de anatomiekennis van de<br />
geneeskundestudenten er door de nieuwe<br />
onderwijsvormen sterk op achteruit zou<br />
gaan. 3 Om na te gaan welke ontwikkelingen<br />
er binnen het anatomie onderwijs<br />
hebben plaatsgevonden heb ik een<br />
aantal artikelen over dit onderwerp bestudeerd.<br />
Ik heb me hierbij vooral gericht<br />
op de afname van de dissectie<br />
binnen het huidige anatomieonderwijs.<br />
Tevens heb ik bekeken of de vermindering<br />
van het dissectie onderwijs invloed<br />
heeft op de anatomiekennis van de<br />
geneeskunde student.<br />
De ontwikkeling van de geneeskunst begon<br />
in de 5 e eeuw A.D. met Hippocrates.<br />
Hij richtte een medische school op in<br />
Alexandria op het eiland Kos.<br />
Op deze school werd Herophilus, een<br />
aantal jaren later een gerespecteerde<br />
anatoom. Hij wordt nu gezien als de vader<br />
van de wetenschappelijke anatomie. De<br />
dissectie was de belangrijkste manier<br />
waarop de anatomie werd onderwezen en<br />
Alexandria wordt beschouwd als de eerste<br />
plaats waar dissectie systematisch werd<br />
uitgevoerd.<br />
De Griekse geneeskunst werd geïntroduceerd<br />
in Rome door de Griekse arts<br />
Claudius Galenus. Zijn beroemde werk<br />
“Treaty of Anatomy” werd gebruikt bij het<br />
anatomieonderwijs gedurende meer dan<br />
1400 jaar.<br />
Tijdens de middeleeuwen werd anatomische<br />
dissectie beschouwd als lasterlijk<br />
en werd daarom verboden.<br />
Van verleden tot heden<br />
Om de huidige situatie te begrijpen is het<br />
noodzakelijk om enkele belangrijke feiten<br />
uit het verleden te vermelden die de<br />
manier waarop het anatomie onderwijs<br />
wordt gegeven hebben veranderd. 1<br />
In de 14 e eeuw werd de dissectie opnieuw<br />
geïntroduceerd door Italiaanse en Franse<br />
artsen. Één daarvan was Mondino dei<br />
Luzzi (1275–1326), hij schreef<br />
“Anathomia” (de anatoom) wat drie<br />
eeuwen gebruikt werd op bijna alle<br />
Europese, medische universiteiten. In<br />
- 30 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
1553 publiceerde Andreas Vesalius, professor<br />
op de universiteit van Padua De”<br />
humani corporis fabrica”. Waarbij de<br />
basis voor de huidige wetenschap werd<br />
gelegd; leren door directe observatie. 4<br />
In de eeuwen hier opvolgend werden<br />
steeds meer details over de opbouw van<br />
het menselijk lichaam beschreven. Tijdens<br />
de Renaissance bestudeerde schilders<br />
zoals Michelangelo en Leonardo Da<br />
Vinci dode lichamen om hun kunstwerken<br />
te kunnen creëren.<br />
Door de komst van steriele materialen,<br />
anesthesie en chirurgie veranderde het<br />
anatomieonderwijs vanaf het begin van<br />
de 19 e eeuw steeds meer van beschrijvend<br />
naar praktisch onderwijs.<br />
De vraag naar lichamen werd steeds<br />
groter. Om grafroof te voorkomen werd<br />
er in een aantal landen een wet opgesteld<br />
die het mogelijk maakte om niet-geclaimde<br />
lichamen voor dissectie te<br />
gebruiken. 5 Totdat mensen hun lichaam<br />
vrijwillig ter beschikking van de wetenschap<br />
konden stellen was dit de belangrijkste<br />
manier om aan stoffelijke overschotten<br />
te komen. De rol van dissectie<br />
en de anatomielessen hebben zich tijdens<br />
de tweede helft van de 20 e eeuw snel<br />
ontwikkeld. Nieuwe conserveermethodes<br />
werden bedacht en anatomen ontdekten de<br />
computer als hulpmiddel bij het anatomieonderwijs<br />
en begonnen met het ontwikkelen<br />
van anatomische software. 4 6<br />
Dissectie: de huidige situatie<br />
Dissectie is op veel medische faculteiten<br />
nog steeds een belangrijk onderwijsinstrument.<br />
7 Collins et al. 8 ondervroegen<br />
112 verschillende anatomie afdelingen in<br />
de Verenigde Staten en Canada. Slechts<br />
drie universiteiten rapporteerden dat zij<br />
geen dissecties uitvoerden. In Engeland en<br />
Ierland werd door Heylings 7 een soortgelijk<br />
onderzoek uitgevoerd op 21 (19 in<br />
Engeland, 3 in Ierland) anatomieafdelingen.<br />
Op 16 universiteiten (76%) werd dissectie<br />
verricht. Op 12 (12/16) werd dissectie<br />
gecombineerd met andere vormen<br />
van anatomie onderijs. Slechts op 4 universiteiten<br />
(25%) was dissectie de enige<br />
manier waarop anatomie werd onderwezen.<br />
Op de universiteiten waar geen dissectie<br />
werd verricht werd anatomie onderwezen<br />
d.m.v. demonstratie van preparaten,<br />
computersimulaties en videobeelden.<br />
Voor- en nadelen van de dissectie<br />
De dissectie binnen het anatomieonderwijs<br />
heeft tot veel discussie geleid tussen vooren<br />
tegenstanders. De meest genoemde<br />
voordelen waren:<br />
• Door middel van dissectie kunnen studenten<br />
onder begeleiding leren om te<br />
gaan met emoties die opkomen bij het<br />
zien van een stoffelijk overschot. 2,9,10<br />
• Door middel van dissectie begrijpen<br />
studenten de driedimensionale verhou-<br />
- 31 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
dingen van de structuren in het menselijk<br />
lichaam 11<br />
• Dissectie draagt bij tot het aanleren<br />
van praktische vaardigheden 2,11<br />
• Dissectie laat het “echte” menselijk<br />
lichaam zien met anatomische variaties<br />
die niet in atlassen of met computersimulaties<br />
geïllustreerd worden<br />
2,11<br />
Tegenstanders van de dissectie noemen<br />
vaak de volgende nadelen:<br />
• Sommige studenten vinden het eng<br />
of zelfs traumatisch om met een<br />
dood lichaam om te gaan. 10,12<br />
• Er zijn erg hoge kosten verbonden<br />
aan het werken met kadavers 13<br />
• Dissectie kost erg veel tijd. 13<br />
• Dissectie is ouderwets en gaat niet<br />
mee met de ontwikkelingen binnen<br />
een curriculum 7<br />
• De anatomie van een geconserveerd<br />
lichaam ziet er heel anders uit dan<br />
de anatomie van een patiënt 13<br />
Dissectie versus Prosectie en Computersimulaties<br />
Het anatomieonderwijs dat vroeger uit<br />
honderden uren college en snijzaal practica<br />
bestond is op veel universiteiten al<br />
terug gebracht tot enkele uren per week,<br />
besteed aan discussie over en <strong>verdieping</strong><br />
in geprepareerde lichamen. 14 . Velen zijn<br />
van mening dat practica met geprepareerde<br />
lichamen een adequate, efficiënte<br />
en effectieve vorm van anatomieonderwijs<br />
is. 15,16,17<br />
Kritiek hierop komt van mensen die menen<br />
dat het ontleden van een compleet<br />
lichaam de beste manier is om de anatomie<br />
van het menselijk lichaam te leren en te<br />
begrijpen, waarbij de studenten een actieve<br />
bijdrage moeten leveren i.p.v. passief<br />
naar een geprepareerd lichaam of orgaan<br />
te kijken. 11,14 Daarbij menen ze dat de<br />
kosten door het aanbieden van prosectie<br />
nog verder toenemen.<br />
Andere alternatieven voor het traditionele<br />
ontleden variëren van ‘‘peer-teaching’’<br />
waarbij de studenten een deel van de<br />
dissectie uitvoeren en daarna hun werk aan<br />
hun studiegenoten demonstreren 15,16 tot<br />
onderwijs waarbij de anatomiekennis zonder<br />
enige vorm van dissectie wordt opgedaan.<br />
Bij laatstgenoemden curricula nemen multimedia<br />
programma’s zoals videobeelden<br />
en computersimulaties een belangrijke<br />
plaats in.<br />
Anatomiekennis met betrekking tot verschillende<br />
onderwijsvormen<br />
Voor- en tegenstanders van de dissectie<br />
zijn het erover eens dat het belangrijkste<br />
doel van anatomie onderwijs het aanleren<br />
van kennis over en begrip van de anatomie<br />
en de driedimensionale verhoudingen binnen<br />
het menselijk lichaam betreft.<br />
Het is dan ook belangrijk dat de leerresultaten<br />
van de studenten niet achteruitgaan<br />
bij het introduceren van een<br />
nieuwe onderwijsvorm.<br />
Verschillende studies hebben aangetoond<br />
dat er geen significant verschil bestaat in<br />
kennis tussen studenten die prosectie<br />
onderwijs hebben gevolgd versus studenten<br />
die het volledige dissectie programma<br />
volgden. 14<br />
Studies die het leereffect van dissectie<br />
vergeleken met het leereffect van multimedia<br />
programma’s kwamen meestal tot<br />
- 32 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
de conclusie dat het behouden van dissectie<br />
met aanvulling van multimedia<br />
onderwijs het beste leerresultaat gaf. 1<br />
Conclusie<br />
Dissectie neemt de laatste jaren een<br />
steeds minder grote plaats in binnen het<br />
anatomie onderwijs. Op veel faculteiten<br />
is het traditionele ontleden voor een deel<br />
of volledig vervangen door de prosectie,<br />
het demonstreren van voorgeprepareerde<br />
lichamen of delen van het lichaam. Op<br />
enkele faculteiten zijn de stoffelijke<br />
overschotten compleet vervangen door<br />
multimedia programma’s.<br />
De invloed op het leereffect van de<br />
studenten verschilt niet significant tussen<br />
dissectie en prosectie. Multimedia programma’s<br />
alleen leveren te weinig kennis<br />
en begrip op, maar zijn een waardevolle<br />
aanvulling op de pro- en dissectie.<br />
Het werken met stoffelijke overschotten<br />
helpt studenten bij het omgaan met de<br />
dood en het dode lichaam en daarnaast<br />
heeft dissectie als voordeel dat het bijdraagt<br />
aan het leren van praktische medische<br />
vaardigheden.<br />
Dissectie heeft vele historische perioden,<br />
culturele veranderingen en onderwijstrends<br />
overleefd en hoewel het een minder<br />
grote rol vervult binnen het anatomie<br />
onderwijs zal het zich blijven ontwikkelen<br />
wanneer nieuwe onderwijstechnologieën<br />
worden toegevoegd aan een curriculum.<br />
Literatuur<br />
1. Rodrigo E. Elizondo-Oman, Santos Guzma´ N Lopez, M. de Los Angeles Garcias Rodríguez, Dissection<br />
as a Teaching Tool: Past, Present, and Future Anat Rec (Part B: New Anat)2005; 285B:11–15<br />
2. Parker L.M. Anatomical dissection: Why are we cutting out? Dissection undergraduate teaching. AZN<br />
J Surg 2002; 72(12): 910-12<br />
3. Waterson SW, Stewart IJ. Clin.Anat. 2005;18:380-384<br />
4. Aziz MA, McKenszie JC, Wilson JS, CowieRJ, et al. The human cadaver in the age of biomedical<br />
informatics. Anat Rec. 2002; 269:20–32<br />
5. Dyer GSM, Thorndike MEL. 2000. Quidne mortui vivos docent? the evolving purpose of human<br />
dissection in medical education. Acad Med 75:969–979.<br />
6. Carmichael SW, Pawlina W. Animated power point as a tool to teach anatomy. Anat Rec2002;26:83–<br />
88<br />
7. Heylings DJA.Anatomy 199-200: the curriculum, who teaches it and how? Medical Education<br />
2002;36:702-710<br />
8. Collins TJ, Given RL, Hulsebosch CE, Miller BT. Status of gross anatomy in the US and Canada:<br />
Dilemma for the 21 st century. Clin Anat 1994;7:275-96<br />
9. MA Mc Garvey, T. Farrell, RM Conroy, S, Kandiah WS Monkhouse, Dissection a possitive<br />
experience Acad. Med.1990;65:645–6<br />
10. Marks SC, Bertman SL, Penney JC. Human Anatomy: a foundation for education about death and<br />
dying in medicine. Clin. Anat.1997;10(2):118-122<br />
11. Jones DG. Reassessing the importance of dissection. a critique and elaboration. Clin. Anat.1997;10:<br />
123–7<br />
- 33 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
12. Horne DJ, Tiller JW, Eizenberg N, Tashevska M, Biddle N.Reactions of first-year medical students to<br />
their initial encounterwith a cadaver in the dissecting room.Acad. Med.1990;65:645–6<br />
13. To dissect or not to dissect? N. Anthony Moore Anat Rec (New Anat) 1998, 253: 8-9<br />
14. Dinsmore CE, Daugherty S, Zeitz HJ. Teaching and learning gross anatomy:dissection, prosection, or<br />
“both of the above”? Clin Anat1999; 12:110–114<br />
15. Yeager VL. Learning gross anatomy: Dissection and prosection. Clin Anat1996; 9:57–9<br />
16. Nnodim JO. A controlled trial of peer-teaching in practicalgross anatomy. Clin Anat 1997; 10:112–7<br />
17. Nnodim JO, Ohanaka EC, Osuji CU. 1996. A follow-upcomparative study of two modes of learning<br />
human anatomy. Clin Anat 1996; 9:258–262<br />
- 34 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
Hoofdstuk 6: Dokters met compassie?!<br />
Justine Lamberts<br />
Door de niet verminderende aanvoer van<br />
nieuwe ontdekkingen door wetenschappelijk<br />
onderzoek, is er in de geneeskunde<br />
steeds meer mogelijk. Ziektes waar mensen<br />
vroeger massaal aan overleden<br />
kunnen nu bestreden worden. Idealiter<br />
betekent dat genezing, maar in de praktijk<br />
gaat het vaak om levensverlenging,<br />
of de transformatie van een lethale<br />
aandoening naar een chronische kwaal.<br />
Ook zijn we ons de laatste jaren meer<br />
bewust geworden van het belang van<br />
gezond leven, hetgeen gepaard is gegaan<br />
met de nodige verbeteringen op het<br />
gebied van ‘lifestyle’. Naast deze ontwikkeling<br />
hebben we te maken met een<br />
snel opkomende vergrijzing van de<br />
samenleving. Wat hebben deze dingen<br />
met elkaar te maken? Gezamenlijk vertegenwoordigen<br />
zij een patiëntenpopulatie<br />
met een zorgvraag die volledig<br />
anders is dan die van de afgelopen<br />
generaties. De huidige patiënt vergt veel<br />
zorg en aandacht, is vaak oud met veel<br />
co-morbiditeiten en zal weliswaar nooit<br />
meer beter worden, maar kan nog wel<br />
jaren voort. De huidige patiënt vraagt om<br />
een nieuw soort dokter, die medisch<br />
inhoudelijk onderlegd is, maar die ook in<br />
staat is om te advies te geven, die ook<br />
kan uitleggen welke opties die patiënt op<br />
dat moment onder zulke omstandigheden<br />
heeft. De nieuwe ontwikkelingen hebben<br />
ertoe geleid dat er meerdere keuzes zijn.<br />
De nieuwe arts moet in staat zijn z’n<br />
patiënten adequaat te kunnen begeleiden<br />
in het maken van de beste keus.<br />
Nadat was geconstateerd dat er inderdaad<br />
een nieuw soort arts moest komen,<br />
zijn de nodige veranderingen doorgevoerd<br />
in het onderwijs, met als concreet<br />
voorbeeld de aftrap van het ultra-moderne,<br />
geheel vernieuwde CRU ’99 in<br />
<strong>Utrecht</strong>. Dit curriculum beloofde van de<br />
studenten een nieuwe generatie artsen<br />
maken, communicatief zeer vaardig door<br />
al het communicatie-onderwijs en zelfstandig<br />
functionerend door de vernieuwde<br />
opbouw van het onderwijs.<br />
Ik denk dat het curriculum er voor een<br />
groot deel in geslaagd is om de studenten<br />
inderdaad de idee van de nieuwe arts met<br />
al zijn (of moet ik zeggen haar..?)<br />
nieuwe facetten mee te geven. Er is<br />
alleen een bepaald aspect van het<br />
onderwijs dat bij mij - en van wat ik heb<br />
gehoord van medestudenten - ook<br />
anderen heeft gestoord. Dat is het idee<br />
dat, door studenten vooral heel veel<br />
onderwijs te geven in communicatie en<br />
ethiek, zij zich zullen ontpoppen tot<br />
betere artsen. Hoewel ik van mening ben<br />
dat goede communicatievaardigheden<br />
zeker een positieve bijdrage leveren aan<br />
het ontwikkelen van een solide vertrouwensrelatie<br />
tussen arts en patiënt, is dit<br />
mijns inziens toch niet de hoofdzaak.<br />
Elke vertrouwensrelatie, of het nu tussen<br />
arts en patiënt is, of tussen individuen in<br />
de ‘normale’ wereld, moet altijd gebaseerd<br />
zijn op wederzijds begrip. Als dit<br />
begrip er niet is, kan geen enkele communicatieles<br />
de vertrouwensrelatie nog<br />
redden. Communicatietraining kan je<br />
wel helpen in het formuleren van gepaste,<br />
genuanceerde vraagstelling, maar<br />
het leert je niet hoe je moet omgaan met<br />
patiënten met wie je op een verschillende<br />
golflengte zit en die de dingen anders<br />
zien dan jij.<br />
Het is mijn idee dat er voor een arts drie<br />
voorwaarden zijn waaraan moet zijn<br />
voldaan, voordat een goede vertrouwensrelatie<br />
kan worden opgebouwd met een<br />
patiënt.<br />
- 35 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
Ten eerste moet een arts een basale<br />
interesse hebben in het welzijn van<br />
patiënten. Dit is een eigenschap die<br />
praktisch elke medisch student bij aanvang<br />
van zijn/haar studie bezit. Toch<br />
heeft elke student na alle co-schappen te<br />
hebben doorlopen genoeg ervaring met<br />
cynisme en artsen die hun desinteresse<br />
voor het lot hun patiënten nauwelijks<br />
kunnen verhullen. Soms zelfs in zulke<br />
sterke mate dat optimisme naïef en misplaatst<br />
lijkt, iets van de jeugd wat er zo<br />
snel mogelijk ‘uitgeslagen’ moet worden.<br />
Niet alleen is het kwalijk dat de<br />
artsen in kwestie zo functioneren, het is<br />
wellicht nog kwalijker dat zij hun houding<br />
op volgende generaties overbrengen.<br />
Ten tweede mag een arts patiënten nooit<br />
veroordelen. Een arts behoort zorg te<br />
geven en te alle tijden te handelen vanuit<br />
het welzijn van de patiënt, bekeken vanuit<br />
het oogpunt van de patiënt, en dient<br />
dit oogpunt te respecteren. Je persoonlijke<br />
– dat wil zeggen vanuit niet-professioneel<br />
standpunt bekeken - mening<br />
laten doorschemeren over een bepaalde<br />
situatie is niet alleen ontzettend ongepast,<br />
het kan bovendien nadelige gevolgen<br />
hebben voor de therapietrouw.<br />
Ten derde moet je als arts weten hoe je<br />
zelf in het leven staat, wat jij belangrijk<br />
vindt, waar jij wel en niet van houdt,<br />
kortom je moet je bewust zijn van zowel<br />
jouw persoonlijke moraal als je karaktereigenschappen.<br />
Zelfkennis leidt uiteindelijk<br />
tot een beter inzicht in de dynamiek<br />
tussen jou en andere mensen, hetgeen<br />
zeker een positief effect zal hebben<br />
op wat de patiënt jou vertelt en in hoeverre<br />
hij/zij therapietrouw zal zijn.<br />
Bovendien is het ook in het belang voor<br />
de patiënt dat je je bewust bent van je<br />
eigen beperkingen, zodat dit geen nadelig<br />
effect hoeft te hebben op de patiënt.<br />
Denk aan een gereformeerde gynaecoloog<br />
die tegen abortus is, maar dit nooit<br />
als beperking voor zijn patiënten dient<br />
op te leggen. Iedereen staat vrij om een<br />
mening te hebben, zolang die maar niet<br />
ten koste gaat van het welzijn van patiënten.<br />
In feite zijn deze genoemde ‘voorwaarden’<br />
de grondbeginselen van het humanistisch<br />
denkgoed. Daaruit voortvloeiend<br />
luidt dan ook mijn stelling:<br />
Niet zozeer onderwijs in communicatie,<br />
maar in humanisme maken van studenten<br />
een goede arts.<br />
Zoals als eerder gezegd is dit slechts<br />
mijn mening. Om deze te onderbouwen<br />
ben ik in de onderwijsliteratuur op zoek<br />
gegaan naar artikelen over dit onderwerp.<br />
In het artikel ‘the ethics of caring and<br />
medical education’ maakt Dr. Branch<br />
onderscheid tussen een benadering die is<br />
gericht op ethische overwegingen en wat<br />
de daaruit voortvloeiende redelijke oplossing<br />
is, en de ‘ethiek van het zorgen’<br />
die voortvloeit uit compassie en handelen<br />
vanuit het welzijn van elke individuele<br />
patiënt. Volgens hem is zorgzaamheid,<br />
hoewel een belangrijk aspect<br />
van gezondheidszorg, een vooralsnog<br />
zeer onderbelicht aspect in het medisch<br />
onderwijs.<br />
Het idee van zorgzaamheid is dat het niet<br />
gaat om het abstracte denken over<br />
ethische kwesties, maar om het doorgronden<br />
van het gedrag van mensen en<br />
hoe mensen voor elkaar zorgen. In de<br />
praktijk blijkt dat de context waarin zorg<br />
geleverd wordt - compassie, inlevingsvermogen<br />
- dikwijls even belangrijk is<br />
als de feitelijke behandeling. Als behandelend<br />
arts is het ook van belang de zorg<br />
voort te zetten op sociaal niveau als dat<br />
nodig is. Beperkingen hierin zouden niet<br />
door een arts moeten worden doorgevoerd.<br />
Artsen moeten immers te allen<br />
- 36 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
tijde de belangen van de patiënt kunnen<br />
behartigen en niet voor rechter hoeven<br />
spelen. Hij stelt dat dit laatste inzicht<br />
wellicht het innerlijk conflict kan verlichten<br />
wat veel beginnend artsen hebben<br />
ten aanzien van het zelf-destructief gedrag<br />
van sommige patiënten.<br />
In het artikel ‘vanquising virtue: the<br />
impact of medical education’ stelt Dr.<br />
Coulehan dat er in het medisch onderwijs<br />
sprake is van een expliciet en een<br />
impliciet curriculum. In het expliciete<br />
curriculum, wat wordt onderwezen tijdens<br />
werkgroepen en andere onderwijsbijeenkomsten,<br />
wordt het belang van<br />
compassie, normen en waarden en<br />
respect voor de mening van de patiënt<br />
benadrukt. Echter, in het impliciete curriculum,<br />
dat wordt uitgedragen tijdens de<br />
co-schappen, worden onthechting, geldingsdrang<br />
en non-reflectie benadrukt.<br />
Bovendien wordt gesteld dat de impliciete<br />
principes nadrukkelijker worden<br />
bijgebracht, mede omdat het op de<br />
werkvloer plaatsvindt.<br />
Naar aanleiding van dit fenomeen vertelt<br />
Dr. Treadway in het artikel ‘Notes to the<br />
class-first day’ over haar ervaring in<br />
onderwijs van praktische vaardigheden.<br />
Zij probeert de studenten uit te leggen,<br />
hoe het kan gebeuren dat je alle praktische<br />
vaardigheden op de juiste manier<br />
uitvoert, maar dat allemaal teniet kan<br />
doen door gedrag dat de patiënt dermate<br />
van je doet vervreemden dat deze niet<br />
meer terugkomt of therapie ontrouw is.<br />
Door middel van verhalen uit de praktijk<br />
tracht zij het goede voorbeeld te geven.<br />
‘immers, geneeskunde gaat niet alleen<br />
over ziekte, diagnoses stellen en therapie,<br />
maar ook over ziek zijn, de patiënt<br />
en jezelf’.<br />
In het artikel ‘what’s important to you?:<br />
the use of narratives to promote selfreflection<br />
and to understand the experiences<br />
of medical residents’ beschrijft<br />
Dr. Brady een experiment waarbij enkele<br />
studenten gedurende hun opleiding reflectieverslagen<br />
schreven over hun ervaringen.<br />
Hij beschrijft de verschillende<br />
fases waar de studenten doorheen gaan,<br />
beginnend bij een zoektocht naar een<br />
eigen identiteit, vervolgens een periode<br />
van desillusie, tot een uiteindelijke<br />
toestand van hoop en verzoening. Ook<br />
noemt hij het conflict dat ontstaat als het<br />
initiële idealisme wordt geconfronteerd<br />
met de realiteit, waarin zinloosheid en<br />
beperkte mogelijkheden vaak domineren.<br />
Tevens stelt hij dat het laten<br />
schrijven van reflectieverslagen invloed<br />
heeft op het praktisch functioneren van<br />
de studenten.<br />
Aan de hand wat gezegd is kunnen de<br />
volgende punten worden opmerkt:<br />
- De huidige trend in de gezondheidszorg<br />
is streven naar artsen die niet<br />
zozeer een paternalistische houding<br />
hebben, maar gelijkheid, medeleven<br />
uitdragen en in staat zijn te functioneren<br />
als vraagbaak en adviesorgaan<br />
bij het maken van belangrijke keuzes.<br />
- Hoewel het kunnen maken van principiële,<br />
ethisch onderbouwde beslissingen,<br />
wordt gezien als een onontbeerlijke<br />
eigenschap van een goede<br />
arts, blijkt in de praktijk vaak belangrijk<br />
ook in staat te zijn beslissingen<br />
te kunnen maken in het licht van de<br />
situatie, ookal staan die soms lijnrecht<br />
tegenover een ethisch beredeneerde<br />
oplossing.<br />
- Een (beginnend) arts moet zich<br />
bewust zijn van het feit dat hij/zij de<br />
belangen van de patiënt moet behartigen.<br />
Persoonlijke overtuigingen van<br />
de behandelend arts dienen daarbij<br />
geheel en al buiten beschouwing te<br />
worden gelaten.<br />
- Compassie is een belangrijke en gewaardeerde<br />
eigenschap die veel me-<br />
- 37 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
disch studenten bij aanvang van hun<br />
studie hebben, maar die er gaandeweg<br />
tijdens co-schappen door artsen<br />
wordt ‘uitgeslagen’. Wel wil ik op<br />
basis van eigen ervaring als kanttekening<br />
hierbij zetten dat genoeg<br />
artsen wel degelijk de waarde van<br />
compassie trachten te benadrukken.<br />
Wellicht is dit een verschil tussen de<br />
VS en Nederland.<br />
- Reflectie over het eigen functioneren<br />
is een goede manier om uiting te<br />
geven aan de emoties en ideeën die<br />
daar uit voortvloeien en kan bovendien<br />
het gedrag ten positieve beïnvloeden.<br />
- Om studenten bewust te maken van<br />
de toekomstige verantwoordelijkheden<br />
ten opzichte van en invloed op<br />
de patiënten die zij zullen gaan zien,<br />
is het voorleggen van uit de praktijk<br />
gegrepen ervaringen een methode die<br />
mogelijk veel effect heeft.<br />
Hoe zouden deze punten nu in een curriculum<br />
geïmplementeerd kunnen worden?<br />
Na kritische inspectie moet ik toegeven<br />
dat in feite wel degelijk is getracht in het<br />
CRU ’99 al de hierboven besproken aspecten<br />
te belichten. Toch is er iets dat<br />
studenten ervan weerhoudt onderwijs<br />
reflectie en de ‘zachtere onderdelen’ van<br />
de geneeskunde serieus te nemen. Mijns<br />
inziens is dat het feit dat studenten, als<br />
het gaat om omgangsregels met patiënten,<br />
alleen bereid zijn dingen aan te<br />
nemen van rolmodellen. De enige<br />
manier om studenten echt iets mee te<br />
geven en ze ervan te overtuigen dat<br />
reflectie belangrijk is, is ze ervan te<br />
overtuigen dat aan reflectie doen ‘stoer’<br />
is. Psychologen zijn niet stoer. Gerespecteerde<br />
artsen zijn wel stoer. Onderwijsmomenten<br />
van het soort dat Dr. Treadway<br />
beschrijft zijn misschien het meest<br />
krachtige middel om de boodschap uit te<br />
zenden dat ook dokters met compassie<br />
stoer kunnen zijn.<br />
Literatuur<br />
Brady DW. What’s important to you? The use of narratives to promote self-reflection and to understand the<br />
experiences of medical residents. Ann Int Med 2002;137:220-223<br />
Branch WT The ethics of caring and medical education. Academic Medicine 2000;75(2):127-132<br />
Coulehan J, WSilliams PC. Vanquising virtue: the impact of medical education. Academic Medicine<br />
2001;76:598-605<br />
Treadway K. Notes to the class-first day. New Eng J Med 2005;352(12):1943-44<br />
- 38 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
1. Hoofdstuk 7: Bedside stories - Het perspectief van de patient<br />
Marieke de Regt<br />
Inleiding<br />
“To study the phenomena of disease<br />
without books is to sail an uncharted<br />
sea. Whilst to study books without<br />
patients is not to go to sea at all. “<br />
Sir William Osler (1849-1919) [1]<br />
Deze uitspraak van Sir William Osler,<br />
een bekende medicus uit eind 19 e eeuw,<br />
geeft een goed beeld van zijn visie op de<br />
plaats van bedside teaching binnen de<br />
Geneeskunde. Osler beschreef de<br />
Geneeskunde als zowel een kunde als<br />
een wetenschap, die aan de bedrand van<br />
de patiënt onderwezen moet worden.<br />
Aan hem wordt dan ook de introductie<br />
van bedside teaching in de moderne<br />
Geneeskunde toegekend. Hij liet zijn<br />
studenten zien hoe ze al hun zintuigen<br />
konden gebruiken bij het onderzoeken<br />
van patiënten en liet zien hoe men op<br />
een humane wijze met patiënten om kan<br />
gaan.[2,3]<br />
“My method, hitherto unknown here, and possibly anywhere else, [is to] lead my students by the<br />
hand to the practice of medicine, taking them every day to see patients in the public hospital,<br />
that they may hear the patients’ symptoms and see their physical findings. Then I question the<br />
students as to what they have noted in the patients and about their thoughts and perceptions<br />
regarding the causes of the illnesses and the principles of treatment.”<br />
Uit: Epistola apolegetica, Opera Medica; F. Sylvius[2]<br />
Maar hij was niet de eerste in de<br />
medische geschiedenis die zoveel<br />
aandacht schonk aan bedside teaching.<br />
Die eer is toe te kennen aan Franciscus<br />
de le Boe Sylvius, een bekende professor<br />
uit Leiden, die in de 17 e eeuw roem<br />
vergaarde met zijn methodes van<br />
klinisch lesgeven. Sylvius nam zijn<br />
studenten iedere dag mee de kliniek in.<br />
Daar liet hij zijn studenten met de<br />
patiënten praten en hun onderzoeken.<br />
Daarna stelde hij hun vragen over de<br />
mogelijke oorzaak en de behandelingsopties.<br />
Zo liet hij zijn studenten leren<br />
aan de hand van echte medische problemen.<br />
Zijn manier van lesgeven was zo in<br />
trek bij studenten, dat Leiden de belangrijkste<br />
<strong>Medisch</strong>e faculteit van Europa<br />
werd en dat deze vorm van educatie zich<br />
langzaam verspreidde; eerst over Europa<br />
en later naar Amerika. 2<br />
Het moderne medische onderwijs stamt<br />
af van deze vorm van onderwijs, waarin<br />
bedside teaching centraal staat.<br />
“He would go to a patient’s bed, stand (or sometimes sit in a chair), near the head of the bed at<br />
the patient’s right side, give him a cheery greeting and, if he were a new patiënt, ask for his history<br />
which would then be given by the student clinical clerk. After it had been commented on, possibly<br />
criticized and often added to and illuminated by dr. Osler…. the report of the physical exam was<br />
called for….. Usually Dr. Osler made some examination himself and demonstrated and discussed<br />
salient features, all the time mingling his discussion with remarks and explanation to the patiënt so<br />
that he would not be mystified or frightened.”<br />
Uit: Osler: recollections of an undergraduate medical student at Johns Hopkin; H.A. Christian [2]<br />
- 39 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
Bedside teaching<br />
Zowel Sylvius als Osler wisten al dat<br />
bedside teaching, of het nu plaatsvindt<br />
tijdens de visiterondes of op andere<br />
momenten van de dag, vele voordelen<br />
kan hebben. Het laat studenten zien dat<br />
een patiënt meer is dan slechts de drager<br />
van een ziekte. Door de problemen daadwerkelijk<br />
te zien en te ervaren, kweekt<br />
men meer begrip voor de patiënten. De<br />
studenten leren hoe ze goed en adequaat<br />
lichamelijk onderzoek moeten uitvoeren<br />
en daarnaast ontwikkelen ze communicatieve<br />
vaardigheden en een professionele<br />
houding.[3]<br />
De teruggang van bedside teaching<br />
Tot voor kort stond bedside teaching<br />
centraal in het medische onderwijs. In de<br />
jaren ’60 werd er in Amerikaanse opleidingsinstituten<br />
ongeveer 75% van de<br />
lestijd besteed aan bedside teaching.[4]<br />
Maar langzaam ontstond er een trend,<br />
waarbij het lesgeven verschoof van de<br />
bedrand naar zaaltjes achteraf, waarbij<br />
de patiënt en zijn problemen uitgebreid<br />
besproken werden, maar waarbij de<br />
patiënt zelf, vaak niet of nauwelijks<br />
gezien werd. Eind jaren ’70 werd nog<br />
maar 16% van de lestijd besteed aan<br />
bedside teaching en vandaag de dag ligt<br />
dit percentage gegarandeerd nog een<br />
stuk lager.[3,5]<br />
De vraag rijst hoe deze verschuiving in<br />
het medisch onderwijs heeft kunnen<br />
plaatsvinden, zonder dat daar ooit duidelijke<br />
beslissingen over genomen zijn.<br />
Oorzaken<br />
De sterke ontwikkeling van de medische<br />
technologie, onder andere op het gebied<br />
van beeldvormend onderzoek en laboratorium<br />
onderzoek, en de toegenomen<br />
interesse hierin spelen zeker een rol bij<br />
deze verschuiving, maar de grootste<br />
oorzaak lijkt toch bij de artsen zelf te<br />
liggen.[3,6] Janicik en Fletcher hebben<br />
getracht tijdens hun workshops over<br />
bedside teaching de redenen voor deze<br />
verschuiving te achterhalen. Zij brainstormden<br />
met hun deelnemers over de<br />
barrières die zij ervaren bij het uitvoeren<br />
van bedside teaching. Er werd genoemd<br />
dat bedside teaching veel tijd in beslag<br />
neemt, patiënten vaak moeilijk te bereiken<br />
zijn en dat er gedacht wordt dat studenten<br />
deze vorm van onderwijs niet<br />
waarderen.<br />
Een van de belangrijkste redenen voor<br />
de afname van bedside teaching die werd<br />
aangevoerd is, dat de patiënt zich ongemakkelijk<br />
voelt bij deze vorm van onderwijs<br />
en dat het een inbreuk vormt op<br />
de privacy van de patiënt.[7]<br />
Maar is dit daadwerkelijk zo? Of is het<br />
slechts een projectie van eigen gevoelens<br />
van ongemakkelijkheid en eventueel<br />
schaamte die hier tentoongesteld wordt?<br />
Beleving van de patiënt<br />
Een zoektocht in de literatuur leverde<br />
meerdere onderzoeken op die deze vraag<br />
kunnen beantwoorden.<br />
Al in 1941 onderzocht Romano het effect<br />
van klinische lessen en discussies<br />
aan het bed bij opgenomen patiënten. Hij<br />
deed dit door middel van gestructureerde<br />
interviews en het meten en observeren<br />
van klinische indicatoren van stress. Op<br />
enkele uitzonderingen na, ervoer het<br />
overgrote deel van de patiënten de discussies<br />
en besprekingen aan het bed als<br />
geruststellend. Romano concludeerde<br />
dan ook dat discussies en besprekingen<br />
tijdens visites aan het bed juist educatief<br />
en geruststellend werken.[8]<br />
Kaufman et al. deden in 1956 een onderzoek<br />
wat hier deels bij aansloot. Zij<br />
interviewden opgenomen patiënten op<br />
zowel de Interne als de Chirurgische<br />
afdeling. Zij vonden in hun onderzoek<br />
dat de visites aan het bed op de interne<br />
- 40 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
afdelingen weinig angst en nervositeit<br />
opriepen bij de patiënten, terwijl dit op<br />
de chirurgische afdelingen wel het geval<br />
was. De voornaamste reden voor dit<br />
verschil was dat de arts-assistenten op de<br />
chirurgische afdeling bekritiseerd werden<br />
ten overstaan van de patiënten, iets<br />
wat niet of nauwelijks gebeurde op de<br />
Interne afdeling.[9]<br />
In hun poging de teloorgang van bedside<br />
teaching te verklaren, dragen ook Linfors<br />
en Neelon als een van de redenen de<br />
vrees aan, die bij dokters heerst, om de<br />
privacy en het welzijn van de patiënt te<br />
schenden met bedside teaching. Om te<br />
onderzoeken of deze vrees gegrond is,<br />
onderwierpen zij vijftig opgenomen<br />
patiënten aan een enquete over bedside<br />
teaching. 94% van de ondervraagde<br />
patiënten ervoer de visiterondes met<br />
bedside teaching als prettig en wilde dat<br />
de rondes op deze manier gecontinueerd<br />
zouden worden Maar liefst 66% meldde<br />
dat het begrip rondom hun ziekte toegenomen<br />
was. Geen enkele patiënt vond<br />
de bedside teaching ongepast en niemand<br />
ervoer het als een inbreuk op zijn<br />
of haar privacy. Wel werden er enkele<br />
suggesties voor verbetering gedaan,<br />
zoals zich als arts altijd voorstellen,<br />
toelichten wat er gaat gebeuren en het<br />
vermijden van medisch jargon.[2]<br />
Nair et al. hebben een cross-sectionele<br />
studie verricht naar de opinies van 160<br />
patiënten en bijna evenveel studenten<br />
over bedside teaching. 77% van de<br />
geïnterviewde patiënten gaf aan de<br />
bedside teaching plezierig te hebben<br />
gevonden en 83% meldde dat het hen<br />
niet nerveus of angstig had gemaakt. De<br />
meeste zouden bedside teaching aanraden<br />
aan anderen, maar 12% vond wel<br />
dat het een inbreuk was geweest op hun<br />
privacy. Alle ondervraagde studenten geloofden<br />
dat bedside teaching een goede<br />
manier is om professionele vaardigheden<br />
te ontwikkelen, maar slechts 48% vond<br />
dat ze genoeg bedside teaching hadden<br />
gehad gedurende de opleiding.[1]<br />
Lehman et al. hebben in een randomized<br />
controlled trial de effecten van de<br />
presentaties tijdens de visite aan het bed<br />
en in aparte zaaltjes (waarna de patiënt<br />
nog kort werd bezocht), op de beleving<br />
en de tevredenheid van de patiënten, met<br />
elkaar vergeleken. Ongeveer drie kwart<br />
van de patiënten in beide groepen ervoer<br />
de ochtendrondes als positief en 90% gaf<br />
aan dat de zorg niet beter had gekund.<br />
Analyses lieten een positievere beleving<br />
en een grotere tevredenheid zien in de<br />
groep, waarbij de presentaties aan het<br />
bed hadden plaatsgevonden, maar dit<br />
was geen significant verschil. Wel<br />
rapporteerde deze groep een bijna twee<br />
keer zo lange tijd die de artsen aan hen<br />
hadden besteed.<br />
De patiënten die zich de presentaties aan<br />
het bed nog goed konden herinneren<br />
kregen een additionele vragenlijst voorgeschoteld.<br />
87% van deze patiënten<br />
rapporteerde dat ze niet ontdaan waren<br />
geraakt door de besprekingen aan hun<br />
bed en vonden dat de artsen deze manier<br />
van visite lopen moesten blijven hanteren.<br />
De helft van deze patiënten meldde<br />
dat ze door de presentaties hun ziekte<br />
beter waren gaan begrijpen.<br />
Deze manier van visite lopen lokte<br />
echter niet alleen positieve percepties<br />
uit. Ongeveer de helft van de patiënten<br />
vond de medische terminologie die<br />
gebruikt werd erg verwarrend en een<br />
groot deel van de groep dacht dat het<br />
primaire doel van de presentaties het<br />
onderwijzen van de artsen en studenten<br />
was, in plaats van medische zorg aan hen<br />
verlenen. Ze gaven aan dat ze graag<br />
meer de gelegenheid zouden krijgen tot<br />
participatie tijdens de discussies.<br />
Lehman et al. concluderen dat, vanuit de<br />
patiënt gezien, de visites aan het bed<br />
- 41 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
even goed zijn als de besprekingen in<br />
een apart zaaltje. Visites aan het bed zijn<br />
echter, merken zij op, een unieke gelegenheid<br />
om de kunst van anamnese en<br />
lichamelijk onderzoek te leren.[10]<br />
Conclusie<br />
Uit bovenstaande onderzoeken blijkt dat<br />
bedside teaching geen negatieve en vaak<br />
zelfs een positieve invloed heeft op<br />
patiënten. Bedside teaching, mits goed<br />
en met respect voor de patiënt uitgevoerd,<br />
vergroot de tevredenheid onder<br />
patiënten en daarnaast het begrip over<br />
hun aandoening en hoeft geen inbreuk te<br />
zijn op hun privacy. Vele patiënten ervaren<br />
bedside teaching zelfs als plezierig.<br />
Er zijn verschillende modellen verschenen,<br />
waarin wordt beschreven hoe men<br />
het beste invulling kan geven aan<br />
bedside teaching, rekening houdend met<br />
zowel de ervaringen van de patiënt als<br />
het leerproces van de studenten. [3,7]<br />
Eén ding staat in ieder geval vast: de<br />
reden bedside teaching niet uit te voeren<br />
omdat het ongemakkelijk zou zijn voor<br />
de patiënt en diens privacy zou schenden,<br />
mag nooit worden aangevoerd.<br />
Wanneer de patiënt wordt aangemoedigd<br />
om te participeren in onderwijs aan het<br />
bed en met respect behandeld wordt,<br />
kunnen zowel de patiënt als de arts en<br />
student profiteren van bedside teaching.<br />
Literatuur<br />
1. Nair B.R., Coughlan F.L, Hensley M.F. Student and patient perspectives on bedside teaching. Med<br />
Educ. 1997, 31: 341-346<br />
2. Linfors E.W., Neelon F.A. The case for bedside rounds. N. Eng. J. of Med. 1980, 303:1230-1233<br />
3. LaCombe M.A. On bedside teaching. 1997, Ann. of Int. Med. 126: 217-220<br />
4. Reichsman F., BrowningF.E., Hinshwa J.R. Observations of undergraduate clinical teaching in action.<br />
J.Med. Educ. 1964, 39: 147-163<br />
5. Collins G.F., Cassie J.M., Dagget C.J. The role of the attending physician in clinical training. J. Med.<br />
Educ. 1978, 53: 429-431<br />
6. El-Bagir K Ahmed M. What is happening to bedside teaching? Med. Educ. 2002, 36:1185-1188<br />
7. Janicik R.W., Fletcher K.E. Teaching at the bedside. Med. Teacher. 2003, 25: 127-130<br />
8. Romano J. Patients’ attitudes and behavior in ward round teaching. JAMA. 1941, 117: 664-667<br />
9. Kaufman M.R. et al. The emotional impact of ward rounds. J. Mount Sinai Hosp. 1956, 23: 782-803<br />
10. Lehmann L.S., Brancati F.L., Chen M. et al. The effect of bedside case presentations on patient’<br />
perceptions of their medical care. N. Eng. J. of Med. 1997, 336: 1150-1155<br />
- 42 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
Hoofdstuk 8: Self-assessment, vereiste en drijfveer voor het<br />
ontwikkelen van vaardigheden en verkrijgen van kennis<br />
Marije A. van Weelden<br />
Inleiding<br />
Self-assessment. Een begrip dat moeilijk<br />
naar het Nederlands te vertalen is, maar<br />
van essentieel belang is voor efficiënt<br />
leren en werken in de medische professie.<br />
Het is te definiëren als de mogelijkheid<br />
van studenten om te reflecteren<br />
op de eigen te leveren en geleverde<br />
prestaties, waarbij de student de prestaties<br />
relateert aan interne standaarden.<br />
Deze vorm van zelfreflectie geeft inzicht<br />
in iemands sterke en zwakke punten en<br />
is een goed uitgangspunt voor het stellen<br />
van nieuwe leerdoelen. Een leerproces<br />
kan op drie manieren gestuurd zijn, er<br />
kan sprake zijn van interne, gedeelde en<br />
externe sturing. Bij externe sturing leert<br />
de student vooral “omdat het moet”, in<br />
dat geval zijn bijvoorbeeld vooral de<br />
docent of het behalen van een diploma<br />
de drijfveer zijn tot het vergaren van<br />
kennis. Bij gedeelde sturing leert de<br />
student deels “omdat het moet” en deels<br />
vanuit interne interesse en bij interne<br />
sturing de student vooral zelf geïnteresseerd<br />
in de stof en wil de student zelf<br />
aan de gestelde leerdoelen voldoen. De<br />
resultaten van onderwijs waarbij de<br />
interne sturing groot is zijn het hoogst<br />
(1). Self-assessment geeft de student de<br />
mogelijkheid tot interne sturing en zal<br />
zodoende tot betere resultaten leiden.<br />
Het curriculum “CRU ’99” aan het Universitair<br />
<strong>Medisch</strong> Centrum <strong>Utrecht</strong> is in<br />
grote mate gebaseerd op Probleem<br />
Gestuurd Onderwijs (PGO). In de literatuur<br />
komt duidelijk naar voren dat voor<br />
het bereiken van goede resultaten met<br />
PGO, het uitvoeren van self-assessment<br />
van groot belang is. Toch heb ik gemerkt<br />
dat selfassessment voor mijzelf pas<br />
vanaf het zesde studiejaar echt een rol is<br />
gaan spelen. Aan de hand van deze constatering<br />
ben ik mij gaan verdiepen in de<br />
voordelen en resultaten van selfassessment<br />
voor zowel medisch studenten als<br />
professionals in de gezondheidszorg.<br />
Hiertoe heb ik mezelf enkele vragen<br />
gesteld. Allereerst wilde ik meer weten<br />
over het belang van self-assessment voor<br />
de dagelijkse praktijk van de professional<br />
in de gezondheidszorg: “Beschrijf<br />
het belang van self-assessment voor de<br />
professional in de gezondheidszorg”.<br />
Ook wilde ik meer zicht krijgen op de<br />
mate waarin medisch studenten in staat<br />
zijn om self-assessment uit te voeren:<br />
“Beschrijf de verschillen en/of overeenkomsten<br />
voor het vermogen tot selfassessment<br />
van medisch studenten.”<br />
- 43 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
Externe sturing, leren gestimuleerd vanuit<br />
docent Gedeelde sturing, leren gestimuleerd<br />
door zowel student als docent<br />
Interne sturing, leren, gestimuleerd vanuit<br />
student Figuur 1, interne, externe en<br />
gedeelde sturing<br />
Tot slot ga ik in op mogelijkheden om<br />
self-assessment te verbeteren en reflecteer<br />
ik op “CRU ‘99”.<br />
Self-assessment voor professionals in de<br />
gezondheidszorg<br />
Er kunnen drie vormen van selfassessment<br />
onderscheiden worden: een summatieve,<br />
voorspellende en actieve vorm<br />
(2). De summatieve vorm geeft antwoord<br />
op vragen als: “Ben ik goed genoeg in<br />
dit domein?” en “Ben ik gemiddeld, boven<br />
gemiddeld, of onder gemiddeld ten<br />
opzichte van hetgeen waarmee ik mezelf<br />
wil vergelijken?”. Het zegt iets over<br />
iemands capaciteiten om algemene conclusies<br />
te trekken naar aanleiding van het<br />
eigen functioneren. De voorspellende<br />
vorm houdt zich meer bezig met activiteiten<br />
in de toekomst en geeft antwoord<br />
op vragen als ”Moet ik deze activiteit<br />
wel starten, nu, alleen, in deze context?”,<br />
of, vertaald naar het werk van een<br />
chirurg: “Kan ik deze patiënt die ’s<br />
nachts acuut is opgenomen wel direct<br />
opereren, of is het beter om te wachten<br />
tot overdag wanneer er meer expertise in<br />
het ziekenhuis aanwezig is?”. De actieve<br />
vorm gaat over het reflecteren tijdens het<br />
handelen. Er wordt antwoord gegeven op<br />
vragen als: ”Ben ik de goede weg in geslagen,<br />
of moet ik mijn oorspronkelijke<br />
plan herzien?” of, vertaald naar bijvoorbeeld<br />
de situatie van een arts-assistent op<br />
de spoedeisende hulp: “Kan ik deze patiënt<br />
wel helpen, of moet ik de hulp<br />
inroepen van mijn supervisor dan wel<br />
een ander specialisme?”. Het effectief<br />
toepassen van selfassessment geeft inzicht<br />
in sterke en minder sterke kanten<br />
van een individu (2). Door een goed<br />
inzicht in de eigen prestaties kunnen<br />
goede leerdoelen gesteld worden. Het is<br />
echter niet zo dat iemands zwakke<br />
kanten altijd aanleiding geven tot nieuwe<br />
studiedoelen. Een goed inzicht in de<br />
beperkingen van de eigen kennis maakt<br />
ook dat op tijd de hulp van een collega<br />
ingeroepen kan worden. Ook sterke<br />
kanten zijn goed om te identificeren. Dit<br />
maakt dat men zelfverzekerd kan werken<br />
en een gekozen weg durft te vervolgen,<br />
hoewel men onderweg wellicht obstakels<br />
tegenkomt. Een ander voordeel van het<br />
kennen van de eigen sterke punten is dat<br />
daarvandaan uitdagende leerdoelen<br />
gesteld kunnen worden, zodat niet de<br />
zoveelste cursus over toch al bekende<br />
stof gevolgd wordt. Kortom, selfassessment<br />
is een complex onderwerp<br />
met vele facetten(2). Goede beheersing<br />
van selfassessment maakt dat een<br />
professional in de gezondheidszorg op<br />
een prettige zelfverzekerde manier in het<br />
werkende leven staat en dat uitdagende<br />
nieuwe leerdoelen gesteld worden.<br />
Self-assessment bij medisch studenten<br />
Om de mogelijkheid tot selfassessment<br />
bij medisch studenten te beschrijven heb<br />
ik ervoor gekozen om twee artikelen te<br />
bespreken waarin onderzoek wordt be-<br />
- 44 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
sproken naar het vermogen tot self-assessment<br />
van medisch studenten (3;4).<br />
Het voert in deze beschouwing te ver om<br />
een volledige review van de literatuur uit<br />
te voeren. Beide studies zijn gedaan aan<br />
opleidingen waar gewerkt wordt met<br />
PGO, bij beide studies is onderzoek<br />
gedaan bij derdejaars medisch studenten<br />
en bij beide studies is het onderzoek<br />
gekoppeld aan een standaard verplicht<br />
onderdeel van de medische opleiding. In<br />
de studie van Tousignant et al. krijgen de<br />
studenten voor en na drie mondelinge<br />
examens een vraag voorgelegd (4). Voor<br />
de examens: “Denk je dat je in staat bent<br />
het gepresenteerde probleem op te lossen?”<br />
en na de examens: “Hoe zeker ben<br />
je van het antwoord?”. De vragen konden<br />
beantwoord worden op een schaal<br />
van 1 tot 5 waarbij 1 voor zeer onzeker<br />
stond en 5 voor een volledig vertrouwen<br />
in de juistheid van het antwoord. Het<br />
onderzoek van Langendijk et al. gaat om<br />
een geschreven examen, waarna de studenten<br />
beoordelingscriteria en scoreformulieren<br />
uitgedeeld krijgen (3). Eerst<br />
moeten de studenten hun eigen werk aan<br />
de hand van de gegeven criteria beoordelen,<br />
vervolgens moeten ze het werk<br />
van een medestudent beoordelen. Tot<br />
slot wordt de toets ook nagekeken door<br />
de medische faculteit, aan de hand van<br />
dezelfde beoordelingscriteria. Zodoende<br />
wordt per student drie cijfers verkregen:<br />
een eigen cijfer, een cijfer door een<br />
medestudent en een cijfer door de faculteit.<br />
Beide onderzoeken laten zien dat<br />
over de totale groep gezien, studenten<br />
moeite hebben hun werk naar waarde te<br />
schatten. Vooral het voorafgaand aan<br />
een examen vertellen hoe de prestatie zal<br />
zijn is erg moeilijk, zie tabel 1(4).<br />
Wanneer gekeken wordt naar kleinere<br />
subgroepen zijn wel degelijk verschillen<br />
te ontdekken. Het onderzoek van<br />
Tousignant et al. is relatief klein, maar<br />
toch wordt een trend gevonden. Na de<br />
toets is het inschattingsvermogen beter<br />
dan voor de toets. Door de grotere populatie<br />
in het onderzoek van Langendijk et<br />
al. kan een indeling in drie groepen gemaakt<br />
worden aan de hand van de toetsresultaten<br />
van de studenten. In groep 1<br />
zitten studenten die een slechte tot<br />
twijfelachtige prestatie hebben geleverd,<br />
in groep 2 de studenten die een matige<br />
prestatie hebben geleverd en in groep 3<br />
de studenten die een goede prestatie<br />
hebben geleverd. Het valt op dat de<br />
slechtere studenten zowel zichzelf als<br />
hun medestudenten veel gunstiger beoordelen<br />
dan dat de faculteit dat doet. De<br />
gemiddelde student beoordeelt zichzelf<br />
en zijn medestudenten hetzelfde als de<br />
faculteit dat doet en de betere student is<br />
zelfs strenger voor zichzelf dan de faculteit<br />
nodig vindt. Dit is goed te zien in<br />
figuur 2.<br />
- 45 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
Ten aanzien van de slechte studenten<br />
wordt opgemerkt dat de vaardigheid die<br />
nodig is om kennis op te doen in een<br />
bepaald gebied wellicht dezelfde is als<br />
de vaardigheid die nodig is om iemands<br />
competentie te schatten. Dat kan dan<br />
zowel gaan om eigen vaardigheden als<br />
om vaardigheden van medestudenten.<br />
Deze studenten zitten in een paradox<br />
waarbij ze niet op de hoogte zijn van hun<br />
gebrek aan kennis in een bepaald<br />
vakgebied (3).<br />
Langendijk: “not knowing and not<br />
knowing that they do not know”<br />
Ten aanzien van de goede studenten<br />
wordt gemeld dat het feit dat goede<br />
studenten zichzelf streng beoordelen<br />
uitgebreid beschreven wordt, maar dat<br />
de oorzaak daarvan maar weinig bediscussieerd<br />
wordt. Het zou zo kunnen zijn<br />
dat de goede studenten de eisen van de<br />
faculteit verzwaren, omdat ze verantwoordelijkheid<br />
nemen voor het sturen<br />
van hun eigen leren (3).<br />
Aristoteles: “The more you know, the<br />
more you know you do not know!”<br />
Beide artikelen concluderen dat een<br />
(klein) deel van de derdejaars medische<br />
studenten niet in staat is tot een correcte<br />
vorm van selfassessment en adviseren<br />
faculteiten om studenten te steunen in<br />
het ontwikkelen van deze vaardigheden<br />
(3;4).<br />
Verbeteren van selfassessment<br />
Een succesvolle benadering voor het<br />
verbeteren van de vaardigheden tot selfassessment<br />
bestaat uit vier stappen (5).<br />
Eerst wordt een student gevraagd te<br />
reflecteren op de eigen prestatie. Dan<br />
kan de student deze vergelijken met de<br />
beoordeling die de docent gaf voor de<br />
prestatie. Vervolgens mag de student<br />
aangeven wat mogelijke oorzaken zijn<br />
voor de verschillen in beoordeling. Tenslotte<br />
wordt de student gevraagd een aan<br />
te geven welke factoren verbeterd kunnen<br />
worden. Een andere methode waarbij<br />
een goede overeenkomst gevonden<br />
werd tussen de beoordeling van studenten<br />
en docenten maakt gebruikt van<br />
een leerovereenkomst (5). Deze overeenkomst<br />
wordt aan het begin van het lesprogramma<br />
opgesteld en geeft informatie<br />
over leerdoelen en de criteria waarop<br />
de student beoordeeld zal worden. Ook<br />
zijn er meerdere momenten waarop selfassessment<br />
plaatsvindt, is er directe<br />
feedback door de docenten en worden<br />
eventuele verschillen in de beoordeling<br />
door studenten en docenten doorgesproken.<br />
Nadelen van het op grotere schaal<br />
toepassen van self-assessment zijn dat<br />
sommige studenten moeite hebben om<br />
het nut van self-assessment in te zien (5).<br />
Ook kunnen studenten moeite hebben<br />
met het opstellen van goede leerdoelen<br />
en kunnen docenten moeite hebben met<br />
het opstellen van duidelijke beoordelingscriteria.<br />
Tenslotte is self-assessment<br />
een bewerkelijke vorm van onderwijs,<br />
omdat veel docenten nodig zijn voor het<br />
geven van feedback en bespreken van de<br />
self-assessments van de studenten.<br />
Reflectie op “CRU ‘99”<br />
In deze beschouwing zijn tot nu toe het<br />
belang van self-assessment voor de dagelijkse<br />
medische praktijk, de mate van<br />
self-assessment door derdejaars medische<br />
studenten en mogelijkheden tot<br />
het verbeteren van self-assessment besproken.<br />
- 46 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
Nu zal ik aan de hand van de gevonden<br />
gegevens reflecteren op “CRU ‘99”. In<br />
de eerste vijf jaar van de opleiding wordt<br />
in werkgroepen voornamelijk PGO onderwijs<br />
gegeven. Voor het oplossen van<br />
de casus is in theorie een vorm van selfassessment<br />
vereist die maakt dat de<br />
studenten de lacunes in hun kennis<br />
ontdekken en van daaruit antwoorden<br />
gaan zoeken op de vragen. Bij de casus<br />
staat echter duidelijk aangegeven welke<br />
vragen ten aanzien van het probleem<br />
beantwoord moeten worden, dit om<br />
ervoor te zorgen dat tijdens de werkgroepen<br />
in ieder geval de onderwerpen<br />
die volgens “Raamplan ‘01” aan de orde<br />
moeten komen besproken worden. In de<br />
praktijk kan de student zodoende tijdens<br />
de eerste vijf jaar van de opleiding<br />
keurig aan alle opdrachten voldoen en<br />
nauwelijks geprikkeld worden om selfassessment<br />
uit te voeren. Dit lijkt in<br />
overeenstemming met wat bij studies in<br />
andere opleidingen met een PGO<br />
structuur gevonden wordt voor de<br />
capaciteiten van de studenten ten aanzien<br />
van selfassessment. Het zesde studiejaar<br />
daarentegen verschilt wezenlijk van de<br />
eerste vijf jaren van het curriculum. Niet<br />
alleen heeft elke student een eigen planning<br />
met betrekking tot co-schappen,<br />
wetenschappelijk onderzoek en vrije<br />
keuzeruimte. Ook wordt de student aan<br />
de hand van stageplannen en een portfolio<br />
waarin de competentieontwikkeling<br />
wordt bijgehouden geprikkeld tot selfassessment.<br />
Terugkijkend naar de aanbevelingen<br />
die in de literatuur gedaan zijn<br />
ter bevordering van self-assessment, valt<br />
op dat het zesde jaar van “CRU ’99” aan<br />
veel voorwaarden voldoet. Zowel het<br />
sluiten van een overeenkomst met een<br />
docent aan het begin van een onderwijsperiode,<br />
het regelmatig reflecteren<br />
op de eigen prestaties, als reflectiegesprekken<br />
met docenten worden als adviezen<br />
gegeven. Juist deze zaken maken<br />
ook dat de student in het zesde jaar van<br />
“CRU ‘99” actief betrokken is bij het<br />
eigen onderwijs.<br />
Conclusie<br />
Self-assessment is van groot belang voor<br />
het succesvol functioneren als medisch<br />
professional. Daarnaast is uit onderzoek<br />
gebleken dat studenten die leren in een<br />
PGO structuur hun capaciteiten tot selfassessment<br />
matig tot onvoldoende ontwikkelen.<br />
Omdat het actief bevorderen<br />
van selfassessment een arbeidsintensief<br />
en dus kostbaar proces is, is het wellicht<br />
moeilijk om het gedurende alle zes de<br />
jaren van de medische opleiding toe te<br />
passen. Het is een uitdaging om te kijken<br />
waar self-assessment mogelijk eerder in<br />
de opleiding bevorderd kan worden.<br />
Zolang dat nog niet het geval is, is de<br />
opzet van het zesde jaar van “CRU ‘99”<br />
in mijn ogen een zeer waardevolle aanvulling<br />
op het onderwijs dat in de voorgaande<br />
jaren gegeven wordt.<br />
- 47 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
Literatuur<br />
1. Ten Cate O, Snell L, Mann K, Vermunt J. Orienting teaching toward the learning process. Acad Med 2004;<br />
79(3):219-28.<br />
2. Eva KW, Regehr G. Self-assessment in the health professions: a reformulation and research agenda. Acad<br />
Med 2005; 80(10 Suppl):S46-S54.<br />
(3) Langendyk V. Not knowing that they do not know: self-assessment accuracy of third-year medical<br />
students. Med Educ 2006; 40(2):173-9.<br />
3. Tousignant M, DesMarchais JE. Accuracy of student self-assessment ability compared to their own<br />
performance in a problem-based learning medical program: a correlation study. Adv Health Sci Educ<br />
Theory Pract 2002; 7(1):19- 27.<br />
4. Benbassat J, Baumal R. Enhancing self-awareness in medical students: an overview of teaching approaches.<br />
Acad Med 2005; 80(2):156-61.<br />
48
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
Hoofdstuk 9: Computer-based assessment:<br />
De toetsmethode van de toekomst in het medisch onderwijs?<br />
Elise Weers<br />
Inleiding<br />
Computers en informatietechnologie spelen<br />
hedentendage een essentiële rol in ons<br />
dagelijks leven. Ook uit het leerproces van<br />
de medisch student zijn deze niet meer weg<br />
te denken. Dagelijks worden opdrachten en<br />
presentaties gemaakt met behulp van de<br />
computer en wordt er veel gebruik van<br />
gemaakt om op internet naar informatie<br />
zoeken. Meer en meer maken universiteiten<br />
gebruik van digitale leeromgevingen<br />
waar studenten informatie over de te volgen<br />
vakken kunnen vinden en uitwisselen.<br />
Er wordt echter nog weinig gebruik gemaakt<br />
van computers bij het toetsen van<br />
medische kennis en/of vaardigheden. Dit<br />
heeft vooral te maken met het feit dat men<br />
niet bekend is met de (on)mogelijkheden<br />
van computer-based assessment (CBA). In<br />
dit artikel zal ik een overzicht geven van<br />
de beschikbare informatie over dit onderwerp<br />
vanuit de wetenschappelijke literatuur.<br />
Verschillende doelen van CBA<br />
CBA kan op verschillende manieren in een<br />
curriculum toegepast worden.<br />
Ten eerste kan het gebruikt worden voor<br />
‘diagnostic assessment’, een toetsvorm<br />
waarbij de docent in een vroeg stadium test<br />
wat de voorkennis van de studenten is.<br />
Hierop kan deze zijn onderwijs vervolgens<br />
aanpassen en beter laten aansluiten bij de<br />
studenten. CBA kan door studenten gebruikt<br />
worden voor zelftoetsing gedurende<br />
een onderwijsonderdeel. Door ‘formative<br />
assessment’, een soort tussentoets, met<br />
behulp van de computer krijgen studenten<br />
feedback over hun voortgang. Bovendien<br />
krijgen docenten informatie over de effectiviteit<br />
van hun lessen. Tenslotte kan CBA<br />
ook gebruikt worden als een summatieve<br />
toets als afsluiting van een onderwijsblok,<br />
als eindbeoordeling.[1]<br />
CBA vanuit de docent<br />
Voor docenten is de overstap naar CBA<br />
geen gemakkelijke. Voordat CBA toegepast<br />
kan worden moet er veel werk verzet<br />
worden. Ten eerste moet er geschikte software<br />
voor CBA gevonden worden. In de<br />
literatuur zijn verschillende voorbeelden<br />
van programma’s en methodes te vinden<br />
(tabel 1).<br />
Tabel 1 Voorbeelden van CBA<br />
programma’s<br />
Tripartite Interactive Assessment Delivery<br />
System (TRIADS) – University of Derby<br />
United States Medical Licensing<br />
Examination op www.usmle.org<br />
MEDICI – University of Adelaide<br />
Computer Assisted Teaching and Learning<br />
(CASTLE), gratis te downloaden op<br />
http://www.le.ac.uk/castle/<br />
Questionmark<br />
Medweb computer assisted assessment –<br />
School of Medicine, University of<br />
Birmingham<br />
Rus Dewey’s Psych Web. “Quiz Yourself”<br />
section op www.psywww.com/selfquiz<br />
software ontwikkeld door Elliott voor het<br />
onderzoek van Peterson et al., beschikbaar<br />
op http://www.medicine.uiowa.edu<br />
LRX.TEST 5.1 software, Logic extension<br />
Resources, Rancho Cucamonga, California<br />
Toch kan het gebeuren dat er geen geschikt<br />
programma gevonden wordt en moet men<br />
er zelf een (laten) ontwikkelen, zoals<br />
Peterson et al. voor de medische faculteit<br />
in Iowa deden.[2] Als het programma<br />
gevonden of ontwikkeld is moet een<br />
database met vragen worden aangelegd.<br />
49
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
Hieruit kan dan steeds geput worden voor<br />
de af te nemen toetsen. Dit vereist expertise<br />
in het ontwerpen van toetsvragen, maar<br />
ook van dataopslag. Het voordeel van de<br />
vragendatabase is dat, als de database<br />
eenmaal aangelegd is, toetsen snel samengesteld<br />
kunnen worden vanuit de opgeslagen<br />
vragen.<br />
Belangrijk is dat docenten getraind worden<br />
in CBA. Ze moeten zich er bij het maken<br />
van de vragen en samenstellen van de<br />
toetsen goed bewust van zijn welk doel de<br />
toets heeft.[3] Lee et al. vinden dat CBA<br />
alleen gebruikt kan worden voor het waarderen<br />
van studenten ten opzichte van<br />
elkaar.[4] In tegenstelling hiertoe vinden<br />
Peterson et al. dat de uitslag heel goed<br />
gekoppeld kan worden aan een cijfer.<br />
Bij ontwerpen van vragen is er een belangrijk<br />
voordeel van CBA boven het papieren<br />
examen. Er is namelijk door het gebruik<br />
van de computer een grotere variëteit<br />
van bruikbare media en testtypen beschikbaar<br />
voor de docent. Er kan gebruik gemaakt<br />
worden van goede kwaliteit afbeeldingen,<br />
in tegenstelling tot de vaak onduidelijk<br />
gestencilde plaatjes. Bovendien<br />
wordt het door CBA mogelijk met video’s<br />
en geluidsfragmenten te werken in een<br />
toets. Bij een klinisch gerichte vraag hoeft<br />
de uitslag van bijvoorbeeld een auscultatie,<br />
niet meer beschreven te worden, maar kan<br />
het als geluidsfragment aan de student<br />
gepresenteerd worden. Studenten worden<br />
zo ook getraind in het interpreteren van<br />
beeld en geluid, wat een extra dimensie<br />
toevoegt door deze toetsmethode.<br />
Als de CBA-toets is gemaakt door de<br />
studenten kan de docent op gemakkelijke<br />
wijze alle toetsen verzamelen. Meerkeuzevragen<br />
in het bijzonder lenen zich goed om<br />
automatisch nagekeken te worden. Dit<br />
scheelt de docent veel tijd. Moeilijker ligt<br />
het bij het beoordelen van open vragen,<br />
hoewel ook hiervoor oplossingen bedacht<br />
zijn. Het is dus ook mogelijk op met CBA<br />
het hogere orde denken van studenten te<br />
toetsen. Devitt et al. tonen in hun onderzoek<br />
aan dat naast kennis de klinische<br />
vaardigheden bij een Objective Structured<br />
Clinical Examination (OSCE), een<br />
stationsexamen, goed getoetst kunnen<br />
worden middels CBA. Het onvermogen<br />
van de computer om gespreksvaardigheid<br />
en het afnemen van een anamnese te beoordelen<br />
is hier echter wel een belangrijke<br />
beperking bij. [5] Een voordeel van geautomatiseerd<br />
nakijken is dat de toetsen echt<br />
objectief worden nagekeken, zonder<br />
menselijke bias.<br />
Tabel 2 Voor- en nadelen van CBA voor docenten<br />
Voordelen<br />
Nadelen<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Snel na te kijken en terug te rapporteren aan<br />
de studenten<br />
Toets is snel samen te stellen<br />
Docenten kunnen de voortgang van studenten<br />
gedurende een blok monitoren door<br />
regelmatige formatieve CBA<br />
Toetsen worden objectief nagekeken en de<br />
uitslagen zijn daardoor erg betrouwbaar<br />
CBA-toetsen kunnen een variëteit van media<br />
bevatten, zoals afbeeldingen, video en audio<br />
Random selectie van vragen uit de vragendatabase<br />
verkleint de kans op voorkennis<br />
Verzamelen, analyseren en rapporteren van<br />
toetsen is gemakkelijk<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Veel werk om goede vragen te maken en<br />
vragendatabase op te zetten<br />
Het introduceren van CBA kan veel geld<br />
kosten<br />
Er moeten adequate computerfaciliteiten<br />
opgezet worden<br />
Slecht geformuleerde vragen kunnen alleen<br />
de reproductie van kennis testen en daardoor<br />
oppervlakkig leren aanmoedigen<br />
Om CBA mogelijk te maken is een hoge<br />
graad van coördinatie tussen onderzoekers,<br />
staf, ICTmedewerkers en administratie nodig<br />
50
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
Door middel van een druk op een knop (en<br />
met behulp van de juiste autorisatieprocedures)<br />
kunnen statistische analyses worden<br />
uitgevoerd door de docent. Hierdoor kan<br />
deze op snelle en eenvoudige wijze bijvoorbeeld<br />
meer informatie krijgen over<br />
validiteit en relevantie van een bepaalde<br />
toets en op welke onderdelen de studenten<br />
goed en op welke ze slecht hebben gescoord.<br />
Ook is het mogelijk de resultaten<br />
van een individuele student uit de gegevens<br />
te lichten en die te bekijken.<br />
CBA vanuit de student<br />
Olvigie et al. tonen in hun onderzoek aan<br />
dat studenten erg positief tegenover het<br />
gebruik van computers voor het afnemen<br />
van examens staan. Ze geven aan door<br />
CBA geprikkeld te worden en vinden het<br />
leuker en minder saai dan het traditionele<br />
pen en papier- examen.[6]<br />
Studenten krijgen bij CBA direct feedback,<br />
zodat ze direct weten hoe ze gescoord<br />
hebben en waar hun lacunes liggen. Ze<br />
ervaren dit als prettig en dit heeft vooral<br />
voor tussentijdse beoordelingen veel toegevoegde<br />
waarde. Studenten krijgen zo inzicht<br />
in de hiaten in hun kennis en hebben<br />
nog voldoende tijd om deze bij te werken.<br />
Bovendien kunnen studenten hun studievoortgang<br />
monitoren door middel van zelftoetsing<br />
met CBA. Nadeel van deze zelftoetsing<br />
is dat studenten niet kritisch kijken<br />
naar de vragen die ze wèl goed hadden,<br />
hier krijgen ze geen feedback over.<br />
Misschien hadden ze de vraag wel goed<br />
door te gokken of wel het goede antwoord,<br />
maar met een verkeerde redenering. Hierover<br />
krijgen de studenten geen feedback en<br />
dit kan leiden tot misvattingen.<br />
Een ander nadeel van CBA is dat studenten<br />
die niet goed met computers om kunnen<br />
gaan onterecht laag zullen scoren. Tegenwoordig<br />
mag echter wel van studenten<br />
verwacht worden dat ze bepaalde computervaardigheden<br />
bezitten, dit is onmisbaar<br />
in het toekomstige beroep als arts. Ook studenten<br />
met computerangst kunnen hierdoor<br />
belemmerd worden bij CBA. Lee et al.<br />
Hebben onderzocht of ervaring met computers<br />
en computerangst invloed hebben op<br />
de toetsuitslagen van CBA. Uit hun<br />
onderzoek bleek dat dit niet het geval is.<br />
Wel wijzen ze erop dat dit wellicht komt<br />
omdat ze een zeer gebruiksvriendelijk<br />
programma hebben gebruikt voor hun<br />
CBA. Hieruit volgt ook dat het toe te<br />
passen computerprogramma voor CBA gebruiksvriendelijk<br />
moet zijn, maar ook dat<br />
studenten voordat ze daadwerkelijk getoetst<br />
worden door CBA de mogelijkheid<br />
moeten krijgen te oefenen met het computerprogramma.<br />
Tabel 3<br />
Voor- en nadelen voor studenten<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Voordelen<br />
Meer mogelijkheden tot zelftoetsing<br />
Snelle uitslag toets<br />
Snelle, relevante feedback over welke<br />
vragen/onderwerpen niet beheerst worden<br />
Studenten kunnen studievoortgang monitoren<br />
door self-assessment.<br />
Beoordeling echt objectief<br />
<br />
<br />
<br />
Nadelen<br />
Goede computervaardigheid en -ervaring<br />
vereist<br />
Random selectie van vragen uit de<br />
vragendatabase verkleint de kans op<br />
voorkennis<br />
Studenten kunnen het goede antwoord<br />
hebben door gokken of door een verkeerde<br />
redenatie, wat voor misvattingen kan zorgen<br />
CBA in de praktijk<br />
Er moet heel wat tijd en geld geïnvesteerd<br />
worden voordat CBA goed en veilig toegepast<br />
kan worden. Er moeten volgens Smart<br />
twaalf vragen beantwoord worden voordat<br />
CBA geïntroduceerd kan worden (tabel 4).<br />
[7]<br />
51
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
Tabel 4 De 12 vragen voor introductie<br />
van CBA<br />
1 Voegt CBA iets toe aan het bestaande<br />
toetsingsformat?<br />
2 Is het doel van de voorgenomen CBA<br />
formatief of summatief?<br />
3 Is er genoeg tijd om research te doen over<br />
CBA, toetsvragen te schrijven, de toets te<br />
ontwerpen, te leren hoe het toetssysteem<br />
werkt en de toets af te leveren?<br />
4 Is er technische ondersteuning aanwezig<br />
om CBA te kunnen introduceren?<br />
5 Is het lokale netwerk en internettoegang<br />
betrouwbaar genoeg om een CBA aan te<br />
kunnen?<br />
6 Zijn de lokale hardware- en netwerkbackup<br />
betrouwbaar genoeg voor CBA?<br />
7 Kunnen de antwoorden, door de studenten<br />
gegeven, betrouwbaar opgeslagen<br />
worden?<br />
8 Zijn er genoeg computers om grote<br />
groepen studenten gelijktijdig de CBA te<br />
laten maken?<br />
9 Hebben alle studenten voldoende<br />
computervaardigheid om de CBA te<br />
kunnen maken?<br />
10 Hebben studenten de mogelijkheid te oefenen<br />
met CBA voordat ze een summatieve<br />
toets op deze manier moeten maken?<br />
11 Hoe zal de toets gescoord worden en wat<br />
voor soort testanalyse is vereist?<br />
12 Hoe zal de toets gesurveilleerd worden?<br />
Voor de introductie van CBA moet gezorgd<br />
worden dat er naast vakinhoudelijke<br />
kennis van docenten expertise op het gebied<br />
van ICT in huis gehaald wordt. Er<br />
moet vanzelfsprekend met zeer betrouwbare<br />
en beveiligde computers gewerkt worden<br />
om zo te voorkomen dat een computer<br />
crasht of dat informatie over de toets<br />
uitlekt.<br />
Het zó goed beveiligen van de computers<br />
dat plagiaat uitgesloten wordt, is moeilijk<br />
en vereist veel inspanning en expertise op<br />
ICT-gebied (verschillende stadia van autorisatie<br />
met wachtwoorden en beveiliging<br />
netwerk) en van surveillanten (controle<br />
identiteit studenten). Deze beveiliging<br />
wordt nog moeilijker als de toets op<br />
meerdere plaatsten gelijktijdig beschikbaar<br />
moet zijn, maar is zeker niet onmogelijk.<br />
Naast de beveiliging is het ook nodig<br />
goede backup-mogelijkheden te hebben<br />
voor het systeem. In het ergste geval<br />
zouden papieren noodtoetsen beschikbaar<br />
moeten zijn in het geval van hardwareproblemen<br />
of falen van het netwerk.<br />
Het faciliteren van CBA kan tot problemen<br />
leiden. Hoewel het in principe mogelijk is<br />
de toets op meerdere plekken gelijktijdig te<br />
laten maken, wordt hier niet vaak voor<br />
gekozen in verband met de moeilijke identificatie<br />
van de studenten op die manier.<br />
Het komt er op neer dat grote computerzalen<br />
beschikbaar moeten zijn, waar<br />
voor iedere student een computer is. De<br />
computers kunnen ook niet te dicht op<br />
elkaar staan of moeten afgeschermd zijn.<br />
In deze setting krijgt surveilleren een heel<br />
andere vorm. Daarom is het ook van belang<br />
dat ook de surveillanten speciaal voor<br />
CBA getraind worden.<br />
In het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> wordt bij het onderwijs<br />
voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en<br />
oogheelkunde gebruik gemaakt van CBA<br />
voor formatieve en summatieve toetsing.<br />
Nu dit systeem een tijd loopt en er een<br />
grote vragendatabase is hoeft het systeem<br />
alleen nog maar up-to-date gehouden te<br />
worden door een systeembeheerder. Studenten<br />
vinden het erg prettig dat ze<br />
zichzelf continu kunnen toetsen en voor de<br />
docenten is het in dit stadium tijdsbesparend.<br />
Direct na de toets krijgen de studenten<br />
de automatisch gegenereerde uitslag te<br />
zien en weten ze of ze de toets gehaald<br />
hebben of niet. Voor zowel docenten als<br />
studenten is dit erg bevredigend.<br />
Discussie en Conclusie<br />
CBA heeft voor zowel docenten als studenten<br />
enkele belangrijke voordelen. Op<br />
52
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
de voorgrond staan het gemak en de snelheid<br />
van het nakijken van de toetsen en de<br />
positieve houding van studenten ten overstaan<br />
van CBA. Wel zijn er behoorlijk wat<br />
praktische bezwaren die de invoering van<br />
CBA bemoeilijken, met name op het gebied<br />
van de software en facilitering van<br />
CBA.<br />
Alle voor- en nadelen bij elkaar optellend<br />
concludeer ik dat CBA een toekomst heeft<br />
in het medisch onderwijs, mits de tijd<br />
genomen wordt het goed op te zetten en<br />
docenten en studenten er grondig in<br />
getraind worden.<br />
53
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
Literatuur<br />
1. Cantillon P, Irish B, Sales D. Using computers for assessment in medicine. BMJ vol. 329, September<br />
2004: 606-609<br />
2. Peterson MW, Gordon J, Elliott J, Kreiter C. Computer-based Testing: Initial Report of Extensive Use<br />
in a Medical School Curriculum. Teaching and Learning in Medicine vol. 16 (1): 51-59<br />
3. Hodson P, Saunders D, Stubbs G, Computer-Assisted Assessment: Staff Viewpoints on its<br />
Introduction Within a New University. Innovations in Education and Teaching International, Vol. 93<br />
nr. 2, mei 2002: 145-152<br />
4. Lee G, Weerakoon P. The role of computer-aided assessment in health professional education: a<br />
comparison of student performance in computer-based and paper-and-pen multiple-choice tests.<br />
Medical Teacher 2001 vol. 23 (2): 152-157<br />
5. Devitt P, Palmer E. Computers in medical education 3: A possible tool for the assessment of clinical<br />
competence? Aust.N.Z.J.Surg. 1998 vol. 68: 602-604<br />
6. Ogilvie RW, Trusk TC, Blue AV. Students’ attitudes towards computer testing in a basic science<br />
course. Medical Education 1999 vol. 33: 828-831<br />
7. Smart C, An overview of Computer Assisted Assessment. http://www.is.bangor.ac.uk/<br />
ets/testpilotresources/overview.php<br />
- 54 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
Hoofdstuk 10: Web-based learning – verbetering van leerprestaties?<br />
Wesker, W.H.A.<br />
Inleiding<br />
Vers van de middelbare school besloot<br />
ik in 2000 geneeskunde te gaan studeren.<br />
Direct werd ik geconfronteerd met een<br />
totale nieuwe manier van informatie verzamelen:<br />
webct. Webct, de naam zegt<br />
het al, is een programma op het ‘web’,<br />
waar je informatie kunt vinden over de te<br />
volgen blokken en over de gegeven<br />
hoorcolleges.<br />
Langzamerhand nam ‘web-based learning’<br />
een steeds grotere plaats in mijn<br />
studie in. Steeds meer mogelijkheden<br />
van het ‘world wide web’ werden benut.<br />
Roosters worden op internet gezet,<br />
allerlei formulieren kun je vinden op de<br />
site van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>, externe links<br />
voor nog meer informatie. De mogelijkheden<br />
zijn eindeloos.<br />
Nu zes jaar later is het niet meer weg te<br />
denken uit het curriculum CRU ’99 in<br />
<strong>Utrecht</strong>.<br />
Ik besloot me eens te gaan verdiepen in<br />
de wereld van web-based learning. Wat<br />
is web-based learning eigenlijk? Wat<br />
zijn de voordelen en wat zijn de nadelen?<br />
Is web-based learning in vergelijking<br />
met het traditionele onderwijsprogramma<br />
in staat de stof beter over te<br />
brengen op studenten?<br />
Web-based learning<br />
Web-based learning is een vorm van<br />
onderwijs, waarbij informatie op internet<br />
(‘online’) staat. Het wordt ook wel e-<br />
learning of online learning genoemd [2].<br />
Informatie kan uitgewisseld worden<br />
tussen studenten, middels discussieforums<br />
via email of via webcam [1].<br />
Daarnaast kan informatie uitgewisseld<br />
worden tussen docent en student.<br />
Via externe links kunnen studenten relevante<br />
informatie vinden, die kunnen helpen<br />
bij het maken van opdrachten en<br />
dergelijke.<br />
Daarnaast kan via web-based learning<br />
ook virtuele programma’s toegankelijk<br />
worden gemaakt voor studenten. Hierbij<br />
kun je denken aan het onderwijzen van<br />
anatomie of chirurgische ingrepen. Maar<br />
ook oefententamens kunnen online geraadpleegd<br />
worden [1].<br />
Voordelen van web-based learning<br />
Web-based learning maakt het makkelijk<br />
voor studenten om zowel thuis als op de<br />
universiteit toegang te hebben tot informatie.<br />
Zo hoeven studenten niet iedere<br />
dag naar de universiteit, maar kunnen ze<br />
op ieder gewenst moment zelf hun<br />
leerstof van internet halen. Ze kunnen<br />
zelf een planning maken om te studeren.<br />
Een curriculum wordt op deze manier<br />
niet alleen makkelijker te plannen voor<br />
full-time studenten, maar ook voor parttime<br />
studenten of studenten met een<br />
gezin. Zij kunnen op ieder gewenst tijdstip<br />
het onderwijs volgen en voorbereiden.<br />
Het is daarnaast een efficiënte manier<br />
om lesmateriaal te verstrekken aan studenten.<br />
Er is geen papieren blokboek<br />
meer nodig. De studenten kunnen zelf<br />
van internet deze informatie downloaden.<br />
Met daarbij het extra leesmateriaal.<br />
Een student wordt gestimuleerd zelfstandiger<br />
en onafhankelijker te werken.<br />
Studenten hebben zelf de verantwoordelijkheid<br />
voor het leren van de stof en<br />
het downloaden en bekijken van de<br />
juiste informatie. Van de student wordt<br />
een actievere houding verwacht.<br />
- 55 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
Web-based learning kan tot slot een<br />
goede aanvulling zijn op het standaard<br />
curriculum en onderwijsprogramma.<br />
Naast het hoorcollege of de werkgroepen<br />
kan het extra informatie verstrekken.<br />
Voordelen Web-based learning:<br />
- Bronnen kunnen op elk moment en vanaf<br />
iedere computer geraadpleegd worden<br />
- Er is een brede mogelijkheid voor studenten<br />
(parttime, naast het gezinsleven)<br />
- Kan een efficiënte manier zijn om cursusmateriaal<br />
aan te leveren<br />
- Kan de studenten stimuleren tot onafhankelijker<br />
en activerend leren<br />
- Kan een nuttige aanvulling zijn op<br />
traditionele onderwijsprogramma’s [1]<br />
Nadelen van web-based learning<br />
Het grootste probleem is de technologie.<br />
Wanneer web-based learning wordt geïntroduceerd<br />
in een onderwijsprogramma,<br />
moeten de externe links werken. Het<br />
is vaak een bron van frustratie wanneer<br />
een bepaalde link niet werkt.<br />
Daarnaast moeten de studenten wel over<br />
een goede computer beschikken. Sommige<br />
links of programma’s, die online<br />
aangeboden worden, vereist een bepaalde<br />
snelheid van de computer. Het is erg<br />
vervelend wanneer een student een<br />
videofragment bijvoorbeeld niet kan<br />
openen, doordat zijn computer niet snel<br />
genoeg is.<br />
De infrastructuur van de universiteit of<br />
instituut hoort web-based learning te<br />
ondersteunen. Er moet genoeg geld zijn<br />
om het web-based learning te kunnen<br />
financieren.<br />
Informatie kan variëren in kwaliteit. Het<br />
is daarom noodzakelijk dat de tekst,<br />
links, plaatjes en video’s up-to-date gehouden<br />
wordt.<br />
Als laatste kan het voorkomen, dat een<br />
student zich eenzaam voelt. Web-based<br />
learning kan een solitaire manier van<br />
studeren zijn. Dit ligt niet iedereen. Er<br />
zijn studenten die meer contact met<br />
medestudenten nodig heeft.<br />
Nadelen Web-based learning:<br />
- Studenten kunnen onvoldoende beschikken<br />
over de juiste computerfaciliteiten.<br />
- Informatie wat niet goed bereikbaar is, kan<br />
frustraties opwekken.<br />
- De noodzakelijk infrastructuur (computer,<br />
internet) moet aanwezig en betaalbaar zijn.<br />
- Kwaliteit van gegevens via internet kan<br />
variëren.<br />
- Studenten kunnen zich geïsoleerd voelen[1]<br />
Verbetering van leerprestaties?<br />
Web-based learning heeft, zoals hierboven<br />
beschreven is, voor- en nadelen.<br />
Wanneer de infrastructuur en de computerfaciliteiten<br />
in orde zijn, wegen de<br />
voordelen op tegen de nadelen. Maar<br />
heeft de opkomst van web-based learning<br />
ook betere leerprestatie voor de studenten<br />
tot gevolg?<br />
Methode<br />
Om aan relevante informatie te komen<br />
ben ik een zoekstrategie middels Timelit<br />
en Medline gestart. In Timelit heb ik de<br />
zoektermen education, web-based learning<br />
gebruikt. Dit leverde niet de gewenste<br />
informatie die ik zocht<br />
In Medline heb ik gezocht met de termen<br />
web-based learning AND medical AND<br />
education. Met deze zoektermen kreeg<br />
ik 188 hits. Hierbij vond ik één artikel<br />
[2] dat antwoord gaf op mijn vraag of<br />
web-based learning betere leerresultaten<br />
geeft, dan de traditionele onderwijsprogramma’s<br />
. Via de related articles van<br />
dit artikel kwam ik op nog 5 artikelen,<br />
die relevant bleken voor mijn vraagstelling.<br />
Eén artikel bleek helaas niet<br />
full-text beschikbaar.<br />
Resultaten<br />
- 56 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
De studie van Kerfoot et al. [2] is een<br />
multi-institutional randomized controlled<br />
trial van 4 universiteiten. Van iedere<br />
universiteit zijn de studenten in 2<br />
groepen verdeeld en worden met elkaar<br />
vergeleken. De studie is opgezet vanuit<br />
de divisie urologie. In groep 1 kregen de<br />
studenten web-based teaching naast de<br />
traditionele methode over 2 onder-werpen<br />
met betrekking tot de urologie (PSA,<br />
prostaatkanker). De andere 2 onderwerpen<br />
(BPH, erectie dysfunctie) werden<br />
alleen op de traditionele manier onderwezen.<br />
De studenten van groep 2 kregen<br />
ook web-based teaching naast de conventionele<br />
onderwijs-methode, maar dan<br />
over BPH en erectie dysfunctie. Zij kregen<br />
over de overgebleven 2 onderwerpen<br />
(PSA en prostaatkanker) alleen traditioneel<br />
onderwijs.<br />
Vooraf en aan het einde van het onderwijsprogramma<br />
kregen de studenten een<br />
toets om hun pretest kennis en hun<br />
leerprestaties na afloop van het onderwijsprogramma<br />
te toetsen.<br />
In figuur 1 staan de resultaten van deze<br />
studie weergegeven. Het is duidelijk te<br />
zien dat de studenten die web-based<br />
teaching over het onderwerp hadden<br />
gekregen ook daadwerkelijk beter scoorden<br />
op toetsen. De resultaten waren<br />
statistisch significant (p < 0.001).<br />
De studie van Grundman et al is ook een<br />
randomized controlled trial, waarbij<br />
web-based teaching wordt vergeleken<br />
met de traditionele onderwijsmethode<br />
(lesstof op papier). De 126 studenten<br />
waren 1e jaars studenten, die nieuwe stof<br />
te bestuderen kregen over het oor en het<br />
oog. Ze werden onderverdeeld in 2 groepen.<br />
Groep 1 kreeg web-based teaching<br />
en groep 2 kreeg de conventionele<br />
onderwijsmethode. In de resultaten is<br />
gecorrigeerd voor de tijd, die studenten<br />
aan studeren hadden besteed en de<br />
pretest score. Het blijkt dat de studenten<br />
die met web-based teaching hadden gestudeerd<br />
betere scores haalden dan de<br />
studenten van de 2e groep (figuur 2). Dit<br />
is statistisch significant.<br />
De studie van Leong et al is wederom<br />
een randomized controlled trial, waarbij<br />
het maken van casuistieken op de computer<br />
wordt vergeleken met de conventionele<br />
manier van onderwijsgeven<br />
(studiemateriaal op papier). Er is een<br />
evaluatie gedaan over de duur van 3 jaar,<br />
waarbij in totaal 325 studenten hebben<br />
meegedaan. De onderwerpen die getoets<br />
werden, waren lage rugklachten en pneumonie.<br />
De studenten die middels de<br />
computer casuistieken gestudeerd hadden<br />
haalden significant betere resultaten<br />
dan de studenten, die de papieren casuistiek<br />
hadden bestudeerd. (p=0.0007).<br />
Ook de studie van Cook et al. [5] is een<br />
randomized controlled trial. In deze studie<br />
wordt web-based teaching vergeleken<br />
met papieren casuistieken. De studie<br />
is verricht onder arts-assistenten interne<br />
geneeskunde, die allen 2 onderwerpen<br />
via web-based teaching moesten bestuderen<br />
en 2 onderwerpen via papieren<br />
casuistieken. De onderwerpen waren<br />
DM, nicotine afhankelijkheid, depressie,<br />
astma. Deze onderwerpen waren in het<br />
onderwijs aan deze assistenten nog niet<br />
behandeld. Vooraf en aan het einde van<br />
de studieperiode is er een toets<br />
afgenomen. De hoeveelheid arts-assistenten<br />
die een onderwerp daadwerkelijk<br />
bestudeerd hebben en de toets maakten,<br />
wisselde per onderwerp. De studie vermeldt<br />
dat er geen significant verschil<br />
wordt gezien tussen de 2 vormen van<br />
onderwijzen geven. Web-based learning<br />
is in vergelijking met de traditionele<br />
onderwijsmethoden net zo efficiënt in<br />
het overbrengen van lesstof.<br />
- 57 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
Figuur 1. Resultaten studie Kerfoot et al. [2] Open vierkantjes: pretest score van de<br />
beide cohorten. Dichte rondjes: toetsresultaat na traditioneel onderwijs. Dichte<br />
driehoekjes: toetsresultaat na web-based teaching.<br />
- 58 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
Figuur 2: Resultaten van Grundman et al. [3]<br />
De studie van Bell et al.[6] is wederom<br />
een randomized controlled trial. Ook<br />
hier is de studie verricht onder 162 huisarts<br />
in opleiding en arts-assistenten interne<br />
geneeskunde. Het onderwerp wat<br />
bestudeerd moest worden was de zorg na<br />
een acuut hartinfarct. De ene groep<br />
moest studeren middels SAGE (Self<br />
Study Acceleration with grafics<br />
Evidence), een web-based onderwijsprogramma.<br />
De andere groep kreeg een<br />
geprinte richtlijn te bestuderen. Er wordt<br />
geen significant verschil gevonden in de<br />
resultaten tussen beide groepen. Webbased<br />
learning is wel even efficiënt als<br />
een traditionele methode in het overbrengen<br />
van lesstof.<br />
Tabel 1: Kort overzicht van de vijf besproken studies<br />
Auteur<br />
(jaar)<br />
Kerfoot<br />
(2006)<br />
Grundman<br />
(2000)<br />
Leong<br />
(2003)<br />
Cook<br />
(2005)<br />
Bell<br />
(2000)<br />
N Domein Onderwerp Determinant Resultaat<br />
286 Studenten urologie Web-based learning<br />
samen met traditionele<br />
onderwijsmethode vs.<br />
traditionele<br />
onderwijsmethode<br />
alleen<br />
126 1e jaars<br />
studenten<br />
Oog en oor<br />
325 Studenten Lage rugklachten<br />
en pneumonie<br />
? Artsassistenten<br />
162 Artsassistenten<br />
DM, nicotine<br />
afhankelijkheid,<br />
depressie, astma<br />
Acuut myocard<br />
infarct<br />
Web-based teaching<br />
vs. geprinte versie van<br />
de lesstof<br />
Web-based computer<br />
cases vs. papieren<br />
casuistiek<br />
Web-based casuistiek<br />
vs. papieren casuistiek<br />
Web-based onderwijs<br />
vs. bestuderen geprinte<br />
richtlijn<br />
Significant betere prestatie in<br />
de groep web-based learning in<br />
combinatie met de traditionele<br />
onderwijsmethode<br />
Significant betere prestatie met<br />
web-based teaching t.ov. de<br />
geprinte versie<br />
Significant betere resultaten<br />
met web-based teaching<br />
Geen significant verschil tussen<br />
beide groepen gevonden met<br />
betrekking tot prestateis<br />
Geen significant verschil<br />
gevonden in presentaties<br />
tussen beide groepen<br />
- 59 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
Discussie<br />
De studies zijn onderling niet goed met<br />
elkaar te vergelijken. Enerzijds doordat er<br />
verschillende vormen van web-based<br />
learning gebruikt is. Er is een verschil in<br />
leren met virtuele, grafische beelden, dan<br />
wanneer het ‘tekst’ op een computer is.<br />
Grundman et al.3 gebruikten bijvoorbeeld<br />
met name grafische beelden voor hun<br />
web-based teaching methode.<br />
De studies hebben onderling ook een<br />
verschil in het gebruik van web-based<br />
learning ten opzichte van de traditionele<br />
methoden. Alle studies uitgezonderd Kerfoot<br />
et al.[2] vergeleken web-based<br />
learning enerzijds met een traditionele<br />
methode (papieren lesstof) anderzijds.<br />
Kerfoot et al.[2] gebruikte de web-based<br />
learning methode als aanvulling op de<br />
conventionele methode.<br />
Daarnaast zijn de studies verschillend in<br />
het onderwerp wat getoetst wordt en de<br />
personen die meewerkten aan de studie. In<br />
twee studies5,6 werd de onderwijsmethode<br />
getest onder arts-assistenten in plaats van<br />
geneeskunde studenten. In mijn optiek<br />
hoeft dat geen bias te zijn, mits er voor<br />
gezorgd is, dat zowel de arts-assistenten en<br />
de studenten in de verschillende groepen<br />
dezelfde basiskennis hadden voorafgaand<br />
aan de studie. Dit is in alle vijf de studie<br />
getoetst middels een pretest.<br />
Conclusie<br />
Drie van de vijf besproken studies laten<br />
een positief effect zien van web-based<br />
learning ten opzichte van de traditionele<br />
onderwijsmethoden. Twee studies (verricht<br />
onder arts-assistenten) laten geen<br />
significant verschil zien tussen deze twee<br />
onderwijsmethodes.<br />
De studies zijn onderling niet goed met<br />
elkaar te vergelijken, waardoor er geen<br />
eenduidige conclusie getrokken kan<br />
worden. Uit alle studies is wel duidelijk<br />
geworden, dat web-based learning op zijn<br />
minst net zo efficiënt is in overbrengen<br />
van lesstof als de conventionele<br />
onderwijsmethoden.<br />
In mijn opinie is Web-based learning een<br />
goede aanvulling op het traditionele onderwijsprogramma.<br />
Een compleet web-based<br />
curriculum zonder een traditioneel<br />
onderwijsprogramma vindt te weinig basis<br />
in de huidige literatuur.<br />
Literatuur<br />
1. McKimm J, Jollie C, Cantillon P. ABC of learning and teaching: Web based learning. BMJ. 2003 Apr<br />
19;326(7394):870-3.<br />
2. Kerfoot BP, Baker H, Jackson TL, Hulbert WC, Federman DD, Oates RD, DeWolf WC. A multiinstitutional<br />
randomized controlled trial of adjuvant Web-based teaching to medical students. Acad<br />
Med. 2006 Mar;81(3):224-30.<br />
3. Grundman JA, Wigton RS, Nickol D. A controlled trial of an interactive, web-based virtual reality<br />
program for teaching physical diagnosis skills to medical students. Acad Med. 2000 Oct;75(10<br />
Suppl):S47-9.<br />
4. Leong SL, Baldwin CD, Adelman AM. Integrating Web-based computer cases into a required<br />
clerkship: development and evaluation. Acad Med. 2003 Mar;78(3):295-301.<br />
5. Cook DA, Dupras DM, Thompson WG, Pankratz VS. Web-based learning in residents' continuity<br />
clinics: a randomized, controlled trial. Acad Med. 2005 Jan;80(1):90-7.<br />
6. Bell DS, Fonarow GC, Hays RD, Mangione CM. Self-study from web-based and printed guideline<br />
materials. A randomized, controlled trial among resident physicians. Ann Intern Med. 2000 Jun<br />
20;132(12):938-46.<br />
- 60 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
- 61 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
- 62 -
Beste verslagen van <strong>verdieping</strong>sonderwerpen onderwijsstages schakeljaar CRU’99, 2005/2006<br />
© Uitgave Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding, <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> , augustus 2006<br />
- 63 -