INVULFORMULIER WHOIII - Screening - UMC Utrecht

INVULFORMULIER WHOIII - Screening 

Het onderzoeken van het ziektebeeld en de erfelijke aanleg van vervroegd gestopte of verminderde functie van de eierstokken 

zie voor meer informatie en achtergronden: www.umcutrecht.nl/pof 

Over uzelf 

Naam + voorletters: Geboortedatum: 

Geboorteland: Emailadres: 

Ras: Kaukasisch (=Europees) / Negroïde / Mediterraan / Aziatisch (Mongoloïde)/ anders _________________________ 

Hoogst genoten opleiding WO / HBO / MBO / VMBO / middelbare school / basisschool Beroep:_____________________________ 

Ik ben Links / Rechts –handig 

Voorgeschiedenis en klachten 

Wat was uw geboortegewicht? ________ gram / weet ik niet Bij hoeveel weken werd u geboren (normaal 38-42 weken)? _____ wk. /weet ik niet 

Bent u ooit bestraald of heeft u chemotherapie gehad? 

Heeft u ooit grote operaties in de onderbuik gehad? 

Nee / Ja 

Nee / Ja 

Gebruikt u medicijnen ? Nee / ja namelijk_____________________________________________ 

Heeft u ooit “de Pil” of het Mirena spiraal gebruikt? 

Nee / Ja, gebruikt van ______________t/m ____________ 

Voordat ik de pil gebruikte was de menstruatie regelmatig / onregelmatig 

1

Ik rook O ________ sigaretten / dag sinds ______________ jaren 

O gestopt, ik rookte toen ___________ sigaretten / dag, gedurende ________ jaren. 

O niet 

Alcohol O _________ glazen / week 

O niet 

Drugs nee / ja 

Kruis aan of u ooit de hieronder genoemde klachten / ziekten (gehad) heeft: 

O libidoverlies (niet meer seksueel opgewonden raken) 

O vaginale droogheid 

O sinds gestopte menstruatie problemen met orgasme 

O pijn bij gemeenschap 

O opvliegers 

O nachtzweten 

O ernstige stemmingswisselingen / depressiviteit 

O slaapstoornissen 

O schildklierziekten 

O huidafwijkingen 

O ooglidafwijkingen 

O niet genoemde klachten: 

O spontane botbreuken 

O hartkloppingen 

2

De menstruele cyclus 

Heeft u ooit gemenstrueerd? Nee / Ja (ga verder met deze vraag) 

Op welke leeftijd werd u voor het eerst ongesteld? 

______ jaar 

(Cyclusduur = het aantal dagen vanaf het begin van de menstruatie tot aan het begin van de volgende menstruatie (de eerste dag met bloedverlies is dus dag 1) 

Mijn cyclus is O regelmatig (tussen de 26–35 dgn) 

O korter geworden dan voorheen 

O onregelmatig (langer dan 35 dgn.) 

Minimale cyclusduur is _______ dagen 

Maximale cyclusduur is ______ dagen 

O gestopt sinds ________ maanden op een leeftijd van ______ jaar. 

De eerste dag van de laatste menstruatie: ____dag _____ maand _____ jaar 

Eerste dag van de menstruatie daarvoor ____dag _____ maand _____ jaar 

Eerste dag van de menstruatie daarvoor ____dag _____ maand _____ jaar 

Zwangerschap 

Bent u ooit zwanger geweest? nee / ja _______keer Heeft u kinderen gebaard? nee / ja _____ kinderen 

Heeft u kinderwens? ja / nee / weet niet Zo ja, sinds ___________ jaar 

Bent u ooit behandeld voor onvruchtbaarheid? nee / ja 

3

Uw familie 

Zijn uw ouders aan elkaar verwant? O nee O ja, neef en nicht O ja, achterneef en achternicht O ja, anders _______________ 

O weet ik niet 

Heeft u zussen ? O nee O ja, ______ oudere zussen en______ jongere zussen 

Heeft u broers? O nee O ja, ______ oudere broers en ______ jongere broers 

Heeft uw moeder zussen? O nee O ja, ______ oudere zussen en______ jongere zussen 

Heeft uw moeder broers? O nee O ja, ______ oudere broers en ______ jongere broers 

Heeft uw vader zussen? O nee O ja, ______ oudere zussen en______ jongere zussen 

Heeft uw vader broers? O nee O ja, ______ oudere broers en ______ jongere broers 

Hieronder volgen enkele vragen met betrekking tot de familie en de overgang; 

BELANGRIJK: met het invullen van de gegevens van de familie geeft u aan dat zij geen bezwaar hebben om deze gegevens op te nemen in de database. Het gaat, 

naast de onderstaande vragen, uitsluitend om het geboortejaar (niet de geboortedatum) van het familielid en de relatie tot u. Wij willen nogmaals benadrukken dat 

familieleden dus uitsluitend via u benaderd kunnen worden voor eventueel vervolgonderzoek. 

Alvast hartelijk dank. 

Uitleg gebruikte termen: 

Namen: 

Cyclusduur: 

Onregelmatige menstruaties: 

Omcirkel ja / nee / ? (=weet niet) 

vul volledige achternaam + voorletters in, indien overleden een kruisje voor de naam in de kantlijn 

het aantal dagen vanaf het begin van de menstruatie tot aan het begin van de volgende menstruatie (de eerste dag met bloedverlies 

is dus dag 1) 

een cyclusduur van gemiddeld meer dan 35 dagen (minder dan 10 menstruaties per jaar) 

4

1.Gegevens van uw ouders: 

Geboortejaar Baarmoeder- Overgang tussen Overgang Gebruikt nu Onregelmatige Schildklier Bijnier (Langdurige) 

verwijdering 40-45 jaar voor 40 jaar “de pil” menstruaties aandoeningen aandoeningen Kinderloosheid 

♂1a Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? 

♀1b Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? 

LEEFTIJD OVERGANG MOEDER: ______ 

NVT invullen; indien normale menstruaties, VRAAGTEKEN (?) invullen indien u het niet weet, X invullen indien de baarmoeder met een operatie is verwijderd voor het 45 ste 

2.Gegevens van uw zussen: 


verwijdering 40-45 jaar Voor 40 jaar “de pil” menstruaties aandoeningen aandoeningen Kinderloosheid 

2a Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? 

2b Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? 

2c Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? 

2d Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? 

LEEFTIJD OVERGANG ZUSSEN: 2A ______ 2B _______ 2C _______ 2D__________ 


3.Gegevens van uw broers: 

Schildklier Bijnier (Langdurige) 

Geboortejaar aandoeningen aandoeningen Kinderloosheid 

3a Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? 

3b Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? 

3c Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? 

3d Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? 

5

4.Gegevens van eventuele kinderen van uw moeder uit een andere relatie: 

Geboortejaar Baarmoeder- Overgang tussen Overgang Gebruikt nu Onregelmatige Schildklier Bijnier (Langdurig) 




5.Gegevens van eventuele kinderen van uw vader uit een andere relatie: 





6.Gegevens van de zussen van uw moeder (ofwel tantes van moeders zijde): 







LEEFTIJD OVERGANG ZUSSEN VAN UW MOEDER (TANTE’S VAN MOEDERS ZIJDE): 6A ______ 6B _______ 6C _______ 6D__________ 


7.Gegevens van de broers van uw moeder (ofwel uw ooms van moeders zijde): 

Geboortejaar 

Schildklier 

aandoeningen 

Bijnier 

aandoeningen 

(Langdurige) 

Kinderloosheid 





6

8.Gegevens van de zussen van uw vader (ofwel uw tantes van vaders zijde): 







LEEFTIJD OVERGANG ZUSSEN VAN UW VADER (TANTE’S VAN VADERS ZIJDE): 8A ______ 8B _______ 8C _______ 8D__________ 


9.Gegevens van de broers van uw vader ( ofwel uw ooms van vaders zijde): 

Geboortejaar 

Schildklier 

aandoeningen 

Bijnier 

aandoeningen 

(Langdurige) 

Kinderloosheid 





10.Gegevens van de ouders van uw moeder: 





LEEFTIJD OVERGANG MOEDER VAN UW MOEDER (UW OMA): 10B ______ 


7

11.Gegevens van de ouders van uw vader: 





LEEFTIJD OVERGANG MOEDER VAN UW VADER (UW OMA): 11B______ 


Indien de hieronder genoemde gezondheidsproblemen in de familie voorkomen, wilt u dit dan in de volgende tabel aangeven? 

1. Mannelijke vruchtbaarheidsstoornis 

2. Vrouwelijke vruchtbaarheidsstoornis 

3. Down Syndroom (“mongool”) 

4. Zwakzinnigheid 

5. Aangeboren afwijkingen 

6. Stofwisselingsziekte 

7. Spierziekte 

8. Neurologische ziekte 

9. Suikerziekte 

10. Miskramen 

11. Doodgeboren kinderen 

12. Kinderen overleden voor het 20 e levensjaar (behalve door 

ongelukken) 

13. Taai-slijm-ziekte (cystic fibrosis) 

14. CARA/COPD 

15. Niet ingedaalde zaadballen 

16. Aangeboren afwijking aan de penis 

17. Galactosemie 

18. Ooglidafwijkingen 

19. Doofheid voor het 20ste 

20. Eén van een tweeling 

21. Trillende handen na het 60 e (Parkinsonisme) 

Nummer 

gezondheidsprobleem 

Nummer en naam familielid 

Geboortedatum Eventuele toelichtingen 

8

INVULFORMULIER WHOIII - Screening - UMC Utrecht

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?