INVULFORMULIER WHOIII - Screening - UMC Utrecht
INVULFORMULIER WHOIII - Screening - UMC Utrecht
INVULFORMULIER WHOIII - Screening - UMC Utrecht
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>INVULFORMULIER</strong> <strong>WHOIII</strong> - <strong>Screening</strong><br />
Het onderzoeken van het ziektebeeld en de erfelijke aanleg van vervroegd gestopte of verminderde functie van de eierstokken<br />
zie voor meer informatie en achtergronden: www.umcutrecht.nl/pof<br />
Over uzelf<br />
Naam + voorletters: Geboortedatum:<br />
Geboorteland: Emailadres:<br />
Ras: Kaukasisch (=Europees) / Negroïde / Mediterraan / Aziatisch (Mongoloïde)/ anders _________________________<br />
Hoogst genoten opleiding WO / HBO / MBO / VMBO / middelbare school / basisschool Beroep:_____________________________<br />
Ik ben Links / Rechts –handig<br />
Voorgeschiedenis en klachten<br />
Wat was uw geboortegewicht? ________ gram / weet ik niet Bij hoeveel weken werd u geboren (normaal 38-42 weken)? _____ wk. /weet ik niet<br />
Bent u ooit bestraald of heeft u chemotherapie gehad?<br />
Heeft u ooit grote operaties in de onderbuik gehad?<br />
Nee / Ja<br />
Nee / Ja<br />
Gebruikt u medicijnen ? Nee / ja namelijk_____________________________________________<br />
Heeft u ooit “de Pil” of het Mirena spiraal gebruikt?<br />
Nee / Ja, gebruikt van ______________t/m ____________<br />
Voordat ik de pil gebruikte was de menstruatie regelmatig / onregelmatig<br />
1
Ik rook O ________ sigaretten / dag sinds ______________ jaren<br />
O gestopt, ik rookte toen ___________ sigaretten / dag, gedurende ________ jaren.<br />
O niet<br />
Alcohol O _________ glazen / week<br />
O niet<br />
Drugs nee / ja<br />
Kruis aan of u ooit de hieronder genoemde klachten / ziekten (gehad) heeft:<br />
O libidoverlies (niet meer seksueel opgewonden raken)<br />
O vaginale droogheid<br />
O sinds gestopte menstruatie problemen met orgasme<br />
O pijn bij gemeenschap<br />
O opvliegers<br />
O nachtzweten<br />
O ernstige stemmingswisselingen / depressiviteit<br />
O slaapstoornissen<br />
O schildklierziekten<br />
O huidafwijkingen<br />
O ooglidafwijkingen<br />
O niet genoemde klachten:<br />
O spontane botbreuken<br />
O hartkloppingen<br />
2
De menstruele cyclus<br />
Heeft u ooit gemenstrueerd? Nee / Ja (ga verder met deze vraag)<br />
Op welke leeftijd werd u voor het eerst ongesteld?<br />
______ jaar<br />
(Cyclusduur = het aantal dagen vanaf het begin van de menstruatie tot aan het begin van de volgende menstruatie (de eerste dag met bloedverlies is dus dag 1)<br />
Mijn cyclus is O regelmatig (tussen de 26–35 dgn)<br />
O korter geworden dan voorheen<br />
O onregelmatig (langer dan 35 dgn.)<br />
Minimale cyclusduur is _______ dagen<br />
Maximale cyclusduur is ______ dagen<br />
O gestopt sinds ________ maanden op een leeftijd van ______ jaar.<br />
De eerste dag van de laatste menstruatie: ____dag _____ maand _____ jaar<br />
Eerste dag van de menstruatie daarvoor ____dag _____ maand _____ jaar<br />
Eerste dag van de menstruatie daarvoor ____dag _____ maand _____ jaar<br />
Zwangerschap<br />
Bent u ooit zwanger geweest? nee / ja _______keer Heeft u kinderen gebaard? nee / ja _____ kinderen<br />
Heeft u kinderwens? ja / nee / weet niet Zo ja, sinds ___________ jaar<br />
Bent u ooit behandeld voor onvruchtbaarheid? nee / ja<br />
3
Uw familie<br />
Zijn uw ouders aan elkaar verwant? O nee O ja, neef en nicht O ja, achterneef en achternicht O ja, anders _______________<br />
O weet ik niet<br />
Heeft u zussen ? O nee O ja, ______ oudere zussen en______ jongere zussen<br />
Heeft u broers? O nee O ja, ______ oudere broers en ______ jongere broers<br />
Heeft uw moeder zussen? O nee O ja, ______ oudere zussen en______ jongere zussen<br />
Heeft uw moeder broers? O nee O ja, ______ oudere broers en ______ jongere broers<br />
Heeft uw vader zussen? O nee O ja, ______ oudere zussen en______ jongere zussen<br />
Heeft uw vader broers? O nee O ja, ______ oudere broers en ______ jongere broers<br />
Hieronder volgen enkele vragen met betrekking tot de familie en de overgang;<br />
BELANGRIJK: met het invullen van de gegevens van de familie geeft u aan dat zij geen bezwaar hebben om deze gegevens op te nemen in de database. Het gaat,<br />
naast de onderstaande vragen, uitsluitend om het geboortejaar (niet de geboortedatum) van het familielid en de relatie tot u. Wij willen nogmaals benadrukken dat<br />
familieleden dus uitsluitend via u benaderd kunnen worden voor eventueel vervolgonderzoek.<br />
Alvast hartelijk dank.<br />
Uitleg gebruikte termen:<br />
Namen:<br />
Cyclusduur:<br />
Onregelmatige menstruaties:<br />
Omcirkel ja / nee / ? (=weet niet)<br />
vul volledige achternaam + voorletters in, indien overleden een kruisje voor de naam in de kantlijn<br />
het aantal dagen vanaf het begin van de menstruatie tot aan het begin van de volgende menstruatie (de eerste dag met bloedverlies<br />
is dus dag 1)<br />
een cyclusduur van gemiddeld meer dan 35 dagen (minder dan 10 menstruaties per jaar)<br />
4
1.Gegevens van uw ouders:<br />
Geboortejaar Baarmoeder- Overgang tussen Overgang Gebruikt nu Onregelmatige Schildklier Bijnier (Langdurige)<br />
verwijdering 40-45 jaar voor 40 jaar “de pil” menstruaties aandoeningen aandoeningen Kinderloosheid<br />
♂1a Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?<br />
♀1b Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?<br />
LEEFTIJD OVERGANG MOEDER: ______<br />
NVT invullen; indien normale menstruaties, VRAAGTEKEN (?) invullen indien u het niet weet, X invullen indien de baarmoeder met een operatie is verwijderd voor het 45 ste<br />
2.Gegevens van uw zussen:<br />
Geboortejaar Baarmoeder- Overgang tussen Overgang Gebruikt nu Onregelmatige Schildklier Bijnier (Langdurige)<br />
verwijdering 40-45 jaar Voor 40 jaar “de pil” menstruaties aandoeningen aandoeningen Kinderloosheid<br />
2a Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?<br />
2b Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?<br />
2c Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?<br />
2d Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?<br />
LEEFTIJD OVERGANG ZUSSEN: 2A ______ 2B _______ 2C _______ 2D__________<br />
NVT invullen; indien normale menstruaties, VRAAGTEKEN (?) invullen indien u het niet weet, X invullen indien de baarmoeder met een operatie is verwijderd voor het 45 ste<br />
3.Gegevens van uw broers:<br />
Schildklier Bijnier (Langdurige)<br />
Geboortejaar aandoeningen aandoeningen Kinderloosheid<br />
3a Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?<br />
3b Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?<br />
3c Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?<br />
3d Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?<br />
5
4.Gegevens van eventuele kinderen van uw moeder uit een andere relatie:<br />
Geboortejaar Baarmoeder- Overgang tussen Overgang Gebruikt nu Onregelmatige Schildklier Bijnier (Langdurig)<br />
verwijdering 40-45 jaar voor 40 jaar “de pil” menstruaties aandoeningen aandoeningen Kinderloosheid<br />
♂4a Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?<br />
♀4b Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?<br />
5.Gegevens van eventuele kinderen van uw vader uit een andere relatie:<br />
Geboortejaar Baarmoeder- Overgang tussen Overgang Gebruikt nu Onregelmatige Schildklier Bijnier (Langdurig)<br />
verwijdering 40-45 jaar voor 40 jaar “de pil” menstruaties aandoeningen aandoeningen Kinderloosheid<br />
♂5a Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?<br />
♀5b Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?<br />
6.Gegevens van de zussen van uw moeder (ofwel tantes van moeders zijde):<br />
Geboortejaar Baarmoeder- Overgang tussen Overgang Gebruikt nu Onregelmatige Schildklier Bijnier (Langdurige)<br />
verwijdering 40-45 jaar Voor 40 jaar “de pil” menstruaties aandoeningen aandoeningen Kinderloosheid<br />
6a Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?<br />
6b Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?<br />
6c Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?<br />
6d Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?<br />
LEEFTIJD OVERGANG ZUSSEN VAN UW MOEDER (TANTE’S VAN MOEDERS ZIJDE): 6A ______ 6B _______ 6C _______ 6D__________<br />
NVT invullen; indien normale menstruaties, VRAAGTEKEN (?) invullen indien u het niet weet, X invullen indien de baarmoeder met een operatie is verwijderd voor het 45 ste<br />
7.Gegevens van de broers van uw moeder (ofwel uw ooms van moeders zijde):<br />
Geboortejaar<br />
Schildklier<br />
aandoeningen<br />
Bijnier<br />
aandoeningen<br />
(Langdurige)<br />
Kinderloosheid<br />
7a Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?<br />
7b Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?<br />
7c Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?<br />
7d Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?<br />
6
8.Gegevens van de zussen van uw vader (ofwel uw tantes van vaders zijde):<br />
Geboortejaar Baarmoeder- Overgang tussen Overgang Gebruikt nu Onregelmatige Schildklier Bijnier (Langdurige)<br />
verwijdering 40-45 jaar Voor 40 jaar “de pil” menstruaties aandoeningen aandoeningen Kinderloosheid<br />
8a Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?<br />
8b Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?<br />
8c Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?<br />
8d Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?<br />
LEEFTIJD OVERGANG ZUSSEN VAN UW VADER (TANTE’S VAN VADERS ZIJDE): 8A ______ 8B _______ 8C _______ 8D__________<br />
NVT invullen; indien normale menstruaties, VRAAGTEKEN (?) invullen indien u het niet weet, X invullen indien de baarmoeder met een operatie is verwijderd voor het 45 ste<br />
9.Gegevens van de broers van uw vader ( ofwel uw ooms van vaders zijde):<br />
Geboortejaar<br />
Schildklier<br />
aandoeningen<br />
Bijnier<br />
aandoeningen<br />
(Langdurige)<br />
Kinderloosheid<br />
9a Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?<br />
9b Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?<br />
9c Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?<br />
9d Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?<br />
10.Gegevens van de ouders van uw moeder:<br />
Geboortejaar Baarmoeder- Overgang tussen Overgang Gebruikt nu Onregelmatige Schildklier Bijnier (Langdurig)<br />
verwijdering 40-45 jaar voor 40 jaar “de pil” menstruaties aandoeningen aandoeningen Kinderloosheid<br />
♂10a Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?<br />
♀10b Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?<br />
LEEFTIJD OVERGANG MOEDER VAN UW MOEDER (UW OMA): 10B ______<br />
NVT invullen; indien normale menstruaties, VRAAGTEKEN (?) invullen indien u het niet weet, X invullen indien de baarmoeder met een operatie is verwijderd voor het 45 ste<br />
7
11.Gegevens van de ouders van uw vader:<br />
Geboortejaar Baarmoeder- Overgang tussen Overgang Gebruikt nu Onregelmatige Schildklier Bijnier (Langdurig)<br />
verwijdering 40-45 jaar voor 40 jaar “de pil” menstruaties aandoeningen aandoeningen Kinderloosheid<br />
♂11a Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?<br />
♀11b Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ? Ja / Nee / ?<br />
LEEFTIJD OVERGANG MOEDER VAN UW VADER (UW OMA): 11B______<br />
NVT invullen; indien normale menstruaties, VRAAGTEKEN (?) invullen indien u het niet weet, X invullen indien de baarmoeder met een operatie is verwijderd voor het 45 ste<br />
Indien de hieronder genoemde gezondheidsproblemen in de familie voorkomen, wilt u dit dan in de volgende tabel aangeven?<br />
1. Mannelijke vruchtbaarheidsstoornis<br />
2. Vrouwelijke vruchtbaarheidsstoornis<br />
3. Down Syndroom (“mongool”)<br />
4. Zwakzinnigheid<br />
5. Aangeboren afwijkingen<br />
6. Stofwisselingsziekte<br />
7. Spierziekte<br />
8. Neurologische ziekte<br />
9. Suikerziekte<br />
10. Miskramen<br />
11. Doodgeboren kinderen<br />
12. Kinderen overleden voor het 20 e levensjaar (behalve door<br />
ongelukken)<br />
13. Taai-slijm-ziekte (cystic fibrosis)<br />
14. CARA/COPD<br />
15. Niet ingedaalde zaadballen<br />
16. Aangeboren afwijking aan de penis<br />
17. Galactosemie<br />
18. Ooglidafwijkingen<br />
19. Doofheid voor het 20ste<br />
20. Eén van een tweeling<br />
21. Trillende handen na het 60 e (Parkinsonisme)<br />
Nummer<br />
gezondheidsprobleem<br />
Nummer en naam familielid<br />
Geboortedatum Eventuele toelichtingen<br />
8