You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> januari 2009 nr. 1<br />
EXPLICIT-STROKE: SNELLE REVALIDATIE NA EEN BEROERTE, MULTISPECTRAALCAMERA ZIET MEER, AFSCHEID BLIJHAM:<br />
‘DBC’S BESTAAN NIET MEER OVER 10 JAAR’, OBDUCTIES REDDEN MENSENLEVENS, ARTSEN DOEN AAN SERIOUS GAMING,<br />
MRI-VERSNELLER ALS KANKERTHERAPIE VAN DE TOEKOMST, MAGNETISCHE STIMULATIE HERSENEN TEGEN DEPRESSIE
Hospitality<br />
Een nieuw jaar, een nieuw gezicht. Geert<br />
Blijham heeft afscheid genomen als voorzitter<br />
<strong>van</strong> de Raad <strong>van</strong> Bestuur. Als nieuwe voorzitter<br />
is het een genoegen het voorwoord te schrijven<br />
in <strong>Uniek</strong>. Een ideale plaats om vooruit te blikken.<br />
Uiteraard blijft topzorg voor patiënten, door medewerkers<br />
die met overgave, kennis en kunde<br />
hun vak uitoefenen, het allerbelangrijkste. Onze<br />
patiënten zijn dit <strong>van</strong> ons gewend. Maar we<br />
gaan verder. Hospitality is een belangrijk thema<br />
voor het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> de komende jaren. Nog<br />
meer dan vroeger zullen we ons concentreren<br />
op gastvrijheid voor onze patiënten. Prettige<br />
wachtruimtes, efficiënte planning <strong>van</strong> afspraken,<br />
vriendelijke en zorgzame bejegening, zorg via<br />
internet, infotainment aan het bed. Allemaal<br />
veranderingen die passen bij de moderne eisen<br />
die aan een ziekenhuis gesteld worden. Het<br />
past bij de ambitie <strong>van</strong> het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> om<br />
patiënten zorg te verlenen in de best denkbare<br />
omgeving.<br />
Maar hospitality is ook het nakomen <strong>van</strong> afspraken,<br />
het inlossen <strong>van</strong> beloftes die onlosmakelijk<br />
verbonden zijn met de arts-patiëntrelatie.<br />
Patiënten die te lang moeten wachten op zorg,<br />
noodzakelijke operaties die soms herhaaldelijk<br />
worden uitgesteld, klachten over bejegening<br />
en communicatie geven een gevoel <strong>van</strong> een<br />
falende organisatie. Daar moeten we hard aan<br />
werken, waarbij het vinden <strong>van</strong> voldoende<br />
gekwalificeerd personeel cruciaal is. Ik heb alle<br />
vertrouwen dat het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> ook in de<br />
toekomst een ziekenhuis zal zijn waar patiënten<br />
zich verzorgd kunnen voelen.<br />
Natuurlijk blijft het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> ook een toonaangevende<br />
kennisinstelling waar toegepaste<br />
en fundamentele wetenschap worden vertaald<br />
naar betere diagnostiek en therapie. Kennis voor<br />
zorg, zorg voor kennis. De investeringen uit de<br />
stimuleringsimpulsen en de nieuwe onderwijsprogramma’s<br />
voor promovendi, zullen onze<br />
positie in het internationale veld verstevigen,<br />
en de basis vormen voor solide onderzoeksprogramma’s,<br />
die wervend zijn voor academisch<br />
talent en competitief voor grote nationale en<br />
Europese subsidies.<br />
Zo gaan we verder op de ingeslagen weg, met<br />
consistentie <strong>van</strong> beleid waar het kan, maar innovatie<br />
en verandering waar het nodig is.<br />
Het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> bezint zich zo voortdurend<br />
op zijn rol in de samenleving. Het belangrijkste<br />
kapitaal hierbij zijn onze medewerkers. Ik ben<br />
dan ook een hartstochtelijk voorstander <strong>van</strong> het<br />
motto vertrouwen durven geven en verantwoordelijkheid<br />
durven nemen. Binnen het <strong>UMC</strong><br />
<strong>Utrecht</strong> stimuleren we medewerkers om eigen<br />
initiatieven te ontplooien, zodat we al deze<br />
ambitieuze plannen kunnen verwezenlijken.<br />
Gesteund door betrokken en gedreven medewerkers<br />
zal ik mij de komende jaren inzetten om<br />
het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> op de juiste koers te houden.<br />
Prof. dr. Jan L. L. Kimpen<br />
Voorzitter Raad <strong>van</strong> Bestuur <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong><br />
PS. <strong>Uniek</strong> heeft een nominatie in de wacht<br />
gesleept voor een Customer Media Award in de<br />
categorie business-to-business. Een mooie blijk<br />
<strong>van</strong> waardering <strong>van</strong> een vakjury, maar we zijn<br />
minstens zo benieuwd naar úw mening.<br />
Daarom hebben we een vragenlijst bijgevoegd.<br />
We hopen dat u daarvoor even tijd wilt vrijmaken.<br />
Met uw hulp kunnen we <strong>Uniek</strong> nog<br />
beter maken!<br />
<strong>Uniek</strong> is een uitgave <strong>van</strong><br />
het Universitair Medisch<br />
Centrum <strong>Utrecht</strong><br />
(www.umcutrecht.nl)<br />
<strong>Uniek</strong> verschijnt vier keer<br />
per jaar in een oplage <strong>van</strong><br />
20.000 exemplaren<br />
Redactie<br />
Diane Marbus,<br />
Elke Lautenbag,<br />
Rinze Benedictus,<br />
Bas Kooman en<br />
Frederieke de Vries (voor<br />
vdBJ/Com municatie Groep)<br />
Pieter Lomans (advies)<br />
Redactieadres<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>, Interne en<br />
Externe Communicatie,<br />
Huispostnummer D01.343,<br />
Postbus 85500,<br />
3508 GA <strong>Utrecht</strong>.<br />
Telefoon: (088) 755 74 83<br />
E-mail:<br />
uniek@umcutrecht.nl.<br />
Internet:<br />
www.umcutrecht.nl/uniek<br />
Concept & realisatie<br />
vdBJ/Communicatie Groep<br />
(www.vdbj.nl)<br />
Ontwerp & vormgeving<br />
Anne Rose Oosterbaan<br />
Martinius<br />
Lithografie & drukwerk<br />
vdBJ/Print Support<br />
ISSN 1874-8244<br />
2 <strong>Uniek</strong> Foto omslag: Hester Doove. Tekst: prof. dr. J. L. L. Kimpen. Foto: Lex Draijer.
Magnetische ‘pil’<br />
8 Interview Geert 12 Blijham<br />
Serious gaming voor 26 dokters<br />
tegen depressie<br />
Inhoud<br />
14<br />
48<br />
Op zoek naar de beste therapie na beroerte<br />
Kijkje in het leven <strong>van</strong> een kraamverpleegkundige<br />
4 <strong>Uniek</strong> Moment: pyjamaontbijt voor kinderen in de Week<br />
<strong>van</strong> de Voeding<br />
6 Nieuws <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong><br />
8 Bestuursvoorzitter Geert Blijham neemt afscheid en voorziet<br />
het einde <strong>van</strong> de DBC’s als vergoedingenstelsel<br />
12 Serious gaming: jonge dokters worden beter in hun vak<br />
door serieuze game<br />
14 Dossier EXPLICIT-stroke: na een beroerte is haastige<br />
spoed wel goed<br />
19 Rob <strong>van</strong> Marum over antipsychotica bij ouderen<br />
20 <strong>Uniek</strong>e transplantatie <strong>van</strong> kraakbeen met biologische drager<br />
22 Fitnet: twee patiënten gaan Chronisch Vermoeidheidssyndroom<br />
interactief te lijf<br />
26 TMS: behandel depressie met magnetische stimulatie<br />
<strong>van</strong> de hersenen<br />
29 Miquel Bulnes voelt zich jurylid <strong>van</strong> Idols<br />
30 Waar of niet waar: moeten nabestaanden vaker<br />
toestemming geven voor obductie?<br />
32 Promoties <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong><br />
34 De multispectraalcamera ziet meer!<br />
36 De kankertherapie <strong>van</strong> de toekomst: de MRI-versneller<br />
41 Wat kost een <strong>van</strong> de duurste medicijnen in het<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>?<br />
42 Prestigemaster leidt breinspecialisten <strong>van</strong> toekomst op<br />
44 Huisartsen en gynaecologen open in gesprek<br />
46 Lopend onderzoek: de link tussen epilepsie en koortsstuipen<br />
48 Een week uit het leven <strong>van</strong> een kraamverpleegkundige<br />
51 Professor Hans <strong>van</strong> Vught neemt afscheid als MIP-voorzitter<br />
Foto’s: Vincent Boon, Hester Doove, Milo, Edwin Walvisch.<br />
<strong>Uniek</strong> 3
<strong>Uniek</strong> moment<br />
4 <strong>Uniek</strong> Tekst: Kirsten Meijer. Foto: Bob Bronshoff.
Terwijl een verslaggever <strong>van</strong> RTV <strong>Utrecht</strong> hem probeert te interviewen, zit de<br />
vierjarige Ruben samen met zijn vader te eten in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>. En niet zo<br />
maar eten, nee: proeven! Ruben is een <strong>van</strong> de patiëntjes die afgelopen november<br />
uitgenodigd waren voor een pyjamaontbijt. ‘Het eten moet lekkerder worden’,<br />
hadden kinderen op het symposium Dokter, dit vind ik laten weten. En dus<br />
ging de projectgroep Beter Eten aan de slag. Dit samenwerkingsverband <strong>van</strong><br />
de afdeling Diëtetiek, het Cluster Voeding en de Divisie Kinderen streeft naar<br />
een verbetering <strong>van</strong> het eten zonder meerkosten.<br />
<strong>Uniek</strong> 5
NEUROWETENSCHAPPER WERKT AAN HERSENPROTHESE, NU NOG EIST HONGERWINTER SLACHTOFFERS,<br />
HUBRECHT MAAKT KNOCK-OUTS VOOR KANKERONDERZOEK, HOE JORDY EEN STAMCELTRANSPLANTATIE ONDERGAAT,<br />
GEZOND ZWANGER: DE LIFESTYLE-FACTOR, DOVEN HOREN SPRAAK MET IMPLANTAAT, UROTHERAPIE KRIJGT KINDEREN<br />
DROOG, STUDENTEN LEREN MULTIDISCIPLINAIR SAMENWERKEN, BIOMARKERS VOORSPELLEN HART- EN VAATZIEKTEN<br />
NIEUWS<br />
ONVERWACHTE<br />
UITKOMST: PROBIOTICA, CURSUS HELPT ARTSEN KINDERMISHANDELING TE HERKENNEN, POLI VAN DE TOEKOMST WORDT<br />
EFFICIËNTER, EIWIT BIEDT AANKNOPINGSPUNT KANKERMEDICIJN, LEIDT TWINTIGWEKENECHO TOT MEER ABORTUSSEN?<br />
<strong>Uniek</strong> <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> oktober 2008 nr. 4<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> juli 2008 nr. 3<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> oktober 2008 nr. 4<br />
GROTE SUBSIDIE VOOR HUBRECHT INSTITUUT<br />
Prof. dr. Hans Clevers, directeur <strong>van</strong> het Hubrecht Instituut, ont<strong>van</strong>gt <strong>van</strong> de European<br />
Research Council een ERC Ad<strong>van</strong>ced Grant ter waarde <strong>van</strong> ruim twee miljoen<br />
euro. Clevers krijgt de subsidie om onderzoek te doen naar stamcellen in volwassen<br />
organen. Deze cellen zijn betrokken bij het repareren <strong>van</strong> schade maar ook bij het<br />
ontstaan <strong>van</strong> kanker. Het Hubrecht Instituut doet onderzoek naar ontwikkelingsbiologie<br />
en werkt nauw samen met het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>. De ERC Ad<strong>van</strong>ced Grant is een<br />
subsidie voor vijf jaar en wordt toegekend aan uitzonderlijke en richtingbepalende<br />
onderzoekers.<br />
DE KLOOF TUSSEN KLINIEK EN LABORATORIUM VOLGENS BERENT PRAKKEN, SMART: STELSELMATIGE VAATSCREENING,<br />
FIXEREN MOET JE LEREN, SNIJPROEF VOOR VERSE CHIRURGEN, PALLIATIEVE SEDATIE IS GEEN VERBORGEN EUTHANASIE,<br />
ONTERECHT ONBEKEND: 22Q11.2 DELETIESYNDROOM, MEGATRIAL MET PNEUMOKOKKENVACCIN<br />
Wat vindt u <strong>van</strong> <strong>Uniek</strong>?<br />
<strong>Uniek</strong> bestaat nu anderhalf jaar en<br />
de redactie is erg benieuwd naar uw<br />
mening over het blad. Bij dit nummer<br />
treft u een korte vragenlijst aan. Wij<br />
zouden het erg waarderen als u enkele<br />
minuten de tijd zou willen nemen voor<br />
het beantwoorden <strong>van</strong> deze vragen.<br />
Het formulier kunt u kosteloos opsturen<br />
naar het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>. Met uw<br />
opmerkingen hopen wij <strong>Uniek</strong> beter<br />
te maken. U kunt de vragenlijst ook<br />
invullen op www.umcutrecht.nl/uniek.<br />
Alvast bedankt voor uw medewerking!<br />
V.l.n.r. Frank Miedema, Jan Kimpen, Johan de Graaf en Herman Bol<br />
NIEUWE VOORZITTER RAAD VAN BESTUUR<br />
Na tien jaar stapt oncoloog prof. dr. Geert<br />
Blijham per 1 januari op als voorzitter <strong>van</strong> de<br />
Raad <strong>van</strong> Bestuur <strong>van</strong> het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>. Zijn<br />
opvolger is de huidige decaan en vice-voorzitter<br />
prof. dr. Jan Kimpen (1958). Kimpen is<br />
sinds 1998 hoogleraar Kindergeneeskunde<br />
en was als divisievoorzitter verantwoordelijk<br />
voor de divisie Kinderen binnen het <strong>UMC</strong><br />
<strong>Utrecht</strong>. Prof.dr. Frank Miedema (1954) volgt<br />
op zijn beurt Jan Kimpen op als decaan en<br />
vice-voorzitter. Miedema is hoogleraar Immunologie<br />
en is momenteel voorzitter <strong>van</strong><br />
de Divisie Laboratoria en Apotheek <strong>van</strong> het<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>. Naast Kimpen en Miedema<br />
hebben Herman Bol en kolonel-arts Johan<br />
de Graaf zitting in de Raad <strong>van</strong> Bestuur.<br />
6 <strong>Uniek</strong> Tekst: Rinze Benedictus. Foto’s: o.a. <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>, Jacqueline Bosman, Hester Doove, Shutterstock / Inc, Vania Georgieva.
Nieuw medicijn tegen<br />
taaislijmziekte in gebruik<br />
Het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> start een nieuwe behandeling <strong>van</strong> patiënten<br />
met taaislijmziekte of cystic fibrosis (CF). Een aantal <strong>van</strong> deze patiënten<br />
reageert allergisch op schimmels, met als gevolg ernstige<br />
benauwdheid en hoesten boven op de ademhalingsproblemen<br />
die zij al hebben. Het CF-Centrum <strong>Utrecht</strong> gaat deze groep<br />
patiënten daarom behandelen met de antistof omalizumab.<br />
Dit biologische medicijn blokkeert de allergische reactie. Het<br />
centrum voerde al een experimentele behandeling met deze<br />
antistof uit bij een patiënt met taaislijmziekte. De longfunctie<br />
verbeterde sterk en behandeling met prednison<br />
werd overbodig. Door deze veelbelovende<br />
resultaten start er nu een internationale<br />
studie waar patiënten uit diverse Europese<br />
landen aan deelnemen.<br />
Gezondheidspersoneel<br />
moet griepprik krijgen<br />
Personeel <strong>van</strong> verpleeghuizen vaccineren tegen de griep<br />
voorkomt infecties bij patiënten. Hoe groter het percentage<br />
gevaccineerden, hoe meer infecties voorkomen worden. Dat<br />
berekent klinisch epidemioloog Carline <strong>van</strong> den Dool <strong>van</strong><br />
het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>. Ze heeft haar resultaten gepubliceerd in<br />
het oktobernummer <strong>van</strong> het tijdschrift PLoS Medicine. Uit de<br />
berekeningen <strong>van</strong> Van den Dool blijkt dat theoretisch zestig<br />
procent <strong>van</strong> alle griepinfecties bij verpleeghuispatiënten<br />
voorkomen kan worden. Maar dan is het wel nodig álle personeelsleden<br />
in te enten en dat is geen realistisch uitgangspunt.<br />
Momenteel is in Nederland maar een klein deel <strong>van</strong> het<br />
personeel gevaccineerd tegen de griep.<br />
Uit de resultaten <strong>van</strong> Van den Dool blijkt dat elk extra ingeent<br />
personeelslid de kans op besmettingen bij patiënten verkleint.<br />
‘Door zeven personeelsleden te vaccineren’, legt Van<br />
den Dool uit, ‘voorkom je één besmetting. Het zogenaamde<br />
number needed to treat is daarmee best laag. Het vaccineren<br />
<strong>van</strong> verpleeghuispersoneel is dus een efficiënte methode om<br />
besmettingen bij patiënten te voorkomen. Ik zou het dus<br />
zeker aanbevelen.’<br />
Prijs voor epidemioloog<br />
Klinisch epidemioloog prof. dr. Rick Grobbee <strong>van</strong> het Julius<br />
Centrum <strong>van</strong> het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> heeft op 20 november de<br />
tweejaarlijkse Catharijneprijs ont<strong>van</strong>gen voor zijn wetenschappelijke<br />
prestaties. Grobbee houdt zich onder meer bezig met<br />
risicofactoren voor het ontstaan <strong>van</strong> hart- en vaatziekten. Bij<br />
dezelfde gelegenheid kreeg Maroeska Rovers de Elisabeth von<br />
Freyburgpenning. Rovers bedacht methodes om in grote groepen<br />
patiëntgegevens, subgroepen op te sporen en zo meer<br />
gedetailleerde informatie over het effect <strong>van</strong> een behandeling<br />
boven tafel te krijgen. De prijzen worden toegekend door de<br />
Catharijne Stichting, de voor het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> overkoepelende<br />
instantie voor het verwerven en beheren <strong>van</strong> goededoelendonaties<br />
voor wetenschappelijk onderzoek.<br />
Prof. dr. Rick Grobbee<br />
<strong>Uniek</strong> 7
8 <strong>Uniek</strong>
Bestuursvoorzitter Geert Blijham neemt afscheid<br />
‘Over tien jaar bestaan<br />
de DBC’s niet meer’<br />
Op 1 januari 2009 treedt professor Geert Blijham terug als voorzitter <strong>van</strong> de Raad <strong>van</strong> Bestuur <strong>van</strong> het <strong>UMC</strong><br />
<strong>Utrecht</strong>. Hij vervulde die functie de afgelopen tien jaar. Ter gelegenheid <strong>van</strong> zijn afscheid vragen we hem naar<br />
zijn visie op de komende tien jaar: waar staat het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> in 2019?<br />
Om goed vooruit te kunnen kijken, is het nodig eerst het uitgangspunt<br />
vast te stellen: de huidige situatie. Blijham is daar positief over, het <strong>UMC</strong><br />
<strong>Utrecht</strong> staat er volgens hem goed voor.<br />
‘Uit verschillende periodieke onderzoeken blijkt dat de medewerkers tevreden<br />
zijn en dat patiënten hier graag komen. Bovendien willen de meeste<br />
studenten Geneeskunde hier studeren en behoren we wat wetenschappelijke<br />
output betreft tot de top. Ook financieel staan we er goed voor; we hebben<br />
ruimte om in de toekomst te investeren. Dat doen we dan ook.’<br />
Waar staat het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> over tien jaar?<br />
‘Dan behoort het tot de top <strong>van</strong> Europa. Ik denk dat dat kan. Nederland<br />
heeft het in zich om de komende jaren een paar Europese spelers te leveren.<br />
En het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> gaat daarbij horen.’<br />
Waarom is dat nu nog niet het geval?<br />
‘Tot nu toe is internationalisering vooral blijven steken in veel praten. Een<br />
bemoeilijkende factor zijn de grote verschillen tussen de Europese stelsels.<br />
Wat dat betreft gebeuren er nog vreemde dingen. In Nederland mogen we<br />
patiënten uit het buitenland niet laten betalen voor een operatie. Daarom<br />
gebeurt het ook nauwelijks. Maar in België betalen niet-Belgen alleen de<br />
variabele kosten: wel de operatie en de zorg, niet de overhead en het gebouw.<br />
Nederlanders liggen daar dus letterlijk voor een dubbeltje op de eerste rang.<br />
Daar maken zorgverzekeraars dankbaar gebruik <strong>van</strong>. Al die verschillende<br />
regelingen maken het patiëntenverkeer over de grenzen op dit moment<br />
minder interessant.’<br />
Gaat dat in de nabije toekomst veranderen?<br />
‘Ik denk dat de stelsels naar elkaar toe groeien, ja. De Europese landen<br />
kampen met hetzelfde probleem: grote kostenstijging. En dat heeft overal<br />
dezelfde oorzaak. Voor een derde ligt de vergrijzing daaraan ten grondslag;<br />
voor twee derde zijn de verdergaande medische ontwikkelingen hieraan debet.<br />
We kiezen op dit moment ook vrijwel allemaal voor dezelfde oplossing:<br />
marktwerking. Door onderlinge concurrentie moeten de kosten omlaag. De<br />
stelsels gaan dus steeds meer op elkaar lijken.’<br />
En dan reizen patiënten heel Europa door voor hun operatie?<br />
‘Vooropgesteld vind ik dat de meeste mensen de zorg zo dicht mogelijk<br />
bij huis moeten krijgen. Maar het lijkt mij goed als er voor heel speciale<br />
behandelingen – voor ziekten die erg weinig voorkomen, maar waar veel<br />
expertise voor nodig is – slechts enkele plekken in Europa worden ingericht.<br />
Instituten waar zowel de research als de ervaring met deze ziekte het best<br />
is. Voor het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> kan ik zo een rijtje opnoemen: stamceltransplantaties<br />
bij kinderen met zeer zeldzame aandoeningen, taaislijmziekte,<br />
zeldzame ingrepen op hart-longgebied, neurochirurgische operaties in het<br />
hoofd, bijzondere vormen <strong>van</strong> kanker. Het moet dan nadrukkelijk gaan om<br />
instituten waar de kennis én de zorg ten aanzien <strong>van</strong> die aandoening het<br />
verst is. Want die twee zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden: topkennis<br />
verbinden aan topzorg. De artsen in Italië zullen dan bedenken dat de kennis<br />
over en ervaring <strong>van</strong> een zeldzame ziekte in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> het verst is en<br />
de patiënt dan naar ons doorverwijzen. En omgekeerd, bij andere zeldzame<br />
aandoeningen. Dan moeten we wel eerst door die zorgstelsels heen, maar<br />
daar heb ik vertrouwen in.’<br />
Geldt die internationalisering alleen voor patiënten?<br />
‘Nee, ook voor wetenschappers, artsen en verpleegkundigen. We hebben<br />
nu al meer buitenlandse topspecialisten in dienst dan ooit. Ik kan er zo vijf<br />
noemen. Dat is zeker geen noodsprong omdat we die niet in Nederland<br />
kunnen vinden. Maar wij namen voor die specialisaties geen genoegen met<br />
het niveau dat Nederland ons op dat moment bood. Dus dan kijk je over de<br />
grens heen. Onze wetenschap is al heel internationaal en dat bouwen we nog<br />
verder uit. In de de toekomst gaat dat ook voor verpleegkundigen gelden, en<br />
dan met name voor de gespecialiseerde verpleegkundige functies.’<br />
En de studenten?<br />
‘Jazeker, dat geldt ook voor studenten. Die doen steeds vaker een deel <strong>van</strong><br />
hun studie in het buitenland en wij ont<strong>van</strong>gen steeds meer buitenlandse studenten.<br />
Ook voor hen – zowel studenten Geneeskunde als Verpleegkunde –<br />
geldt overigens dat er een goede mix moet ontstaan <strong>van</strong> generalisten en<br />
specialisten. Ik ben een groot voorstander <strong>van</strong> functiedifferentiatie en een <br />
Tekst: Elke Lautenbag. Foto’s: Hester Doove.<br />
<strong>Uniek</strong> 9
ervoor waken met mooie Europese vergezichten te ver boven de werkelijkheid<br />
uit te stijgen. We moeten ook met onze voeten in de Uithof-klei blijven<br />
staan. Samenwerking in de regio moet onze verbintenis hiermee zijn, onze<br />
verankering.’<br />
De samenwerking met het St. Antonius Ziekenhuis in het Hart Long<br />
Centrum <strong>Utrecht</strong> was destijds geen succes.<br />
‘Klopt. Dat is ook een <strong>van</strong> de zaken waar ik slecht op terugkijk. Het bood zulke<br />
mooie kansen. Onze expertise in onderzoek en zaken als transplantatie,<br />
en hun geweldige ervaring met grote aantallen patiënten; zonder problemen<br />
had het een hart-longinstituut <strong>van</strong> Europees niveau kunnen worden. Het<br />
is niet gelukt. Het beëindigen <strong>van</strong> die samenwerking was een beëindiging<br />
<strong>van</strong> een droom. Maar we hebben er<strong>van</strong> geleerd. We liepen te veel voor de<br />
troepen uit. Als bestuurder moet je visie hebben en ambitie. Daarmee moet<br />
je de troepen in beweging krijgen, maar wel in hun eigen tempo. Als zij niet<br />
meer zien wie er vooroploopt, verdwalen ze.’<br />
‘Mij lijkt het goed als er voor heel<br />
speciale behandelingen slechts enkele<br />
plekken in Europa worden ingericht’<br />
breed functiegebouw. Tot voor kort zag men een student als een zak waarin<br />
je een grote hoeveelheid kennis stort, die dichtnaait en op de plank met<br />
kant-en-klare producten legt. De arts was generalist en specialist tegelijk.<br />
Dat is gelukkig veranderd. Studenten kunnen eerder keuzes maken met een<br />
kortere studietijd en eventueel later weer bijleren als gevolg. We hebben ook<br />
hard gewerkt aan nieuwe beroepen op het grensvlak <strong>van</strong> het medisch domein,<br />
zoals nurse practitioner of physician assistant. Een breed en innovatief<br />
zorgaanbod, ook dat is nodig om een internationale speler te zijn.’<br />
De beste in Europa worden, is dus het doel?<br />
‘De beste... Ik aarzel bij dat woord. Kijk, in de gezondheidszorg heb je verschillende<br />
speelvelden. Eerst moet je bepalen waar je speelt, welk speelveld<br />
het jouwe is. En in m’n eigen speelveld wil ik wel tot de top behoren. Een<br />
<strong>UMC</strong> is heel iets anders dan een streekziekenhuis. Dus het beste streekziekenhuis<br />
gaan wij niet worden. Moeten we ook niet willen. Maar de competitie<br />
tussen de <strong>UMC</strong>’s gaat groeien. Sommige zullen het tot Europese<br />
speler schoppen. Ik ga niet vertellen wie dat zijn, maar het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong><br />
zal daar bij horen.’<br />
Ligt de nadruk niet te veel op competitie in plaats <strong>van</strong> op samenwerking?<br />
‘Ik houd <strong>van</strong> beide. Competitie en samenwerking. Door te strijden, haal je<br />
alles uit de kast en kom je tot nieuwe dingen; tot echte doorbraken. Daar<strong>van</strong><br />
ben ik overtuigd. Aan de andere kant is samenwerking <strong>van</strong> groot belang.<br />
Dat is trouwens ook de andere kant <strong>van</strong> de Europese toppositie. We moeten<br />
Gaat dat nu in de samenwerking met het Diakonessenhuis anders?<br />
‘Ja, daarin geven we een duidelijke richting aan, maar we passen ons tempo<br />
aan. Dit is een prachtige samenwerking waarbij we een algemeen ziekenhuis<br />
<strong>van</strong> hoge kwaliteit en een toonaangevend <strong>UMC</strong> aan elkaar verbinden. Dit<br />
leidt tot fantastische kansen voor optimale patiëntenzorg en tot een rijk<br />
geschakeerde werkplaats voor onderwijs en onderzoek. Samen maken we<br />
massa over de volle breedte <strong>van</strong> de ziekenhuiszorg en zijn daarmee uniek in<br />
Nederland. Ook met het Amersfoortse Meander Medisch Centrum lopen<br />
een aantal mooie samenwerkingsverbanden op het gebied <strong>van</strong> de interventiecardiologie,<br />
de radiotherapie en de laboratoria. Voor ons zit de winst<br />
<strong>van</strong> deze samenwerkingen erin dat wij ons – veilig – kunnen toespitsen<br />
op een aantal zaken, zonder het contact met de werkelijkheid te verliezen.<br />
Daarnaast hebben we sinds kort de schitterende samenwerking met het Hubrecht<br />
Instituut voor ontwikkelingsbiologie <strong>van</strong> het KNAW. Dit illustreert<br />
precies de twee polen die wij zijn: enerzijds samenwerken met een lab <strong>van</strong><br />
internationaal toonaangevend fundamenteel onderzoek en anderzijds die<br />
verankering in de regio. Met het Hubrecht gaan we de wereld in, met het<br />
Diakonessenhuis blijven we sterk in de regio.’<br />
De Europese zorgstelsels gaan steeds meer op elkaar lijken, zegt u.<br />
Maar de invoering <strong>van</strong> het nieuwe vergoedingenstelsel in Nederland<br />
– de DBC’s – verloopt niet voorspoedig.<br />
‘Met de Diagnose Behandel Combinaties is geprobeerd een prijskaartje aan<br />
een aandoening te hangen. Want zodra er een prijskaartje aanhangt, kun<br />
je vergelijken en dus concurreren. In eerste instantie was het doel tot dertigduizend<br />
DBC´s te komen, dat is al teruggebracht tot drieduizend en het<br />
zou me niet verbazen als dat er nog minder worden. In de praktijk blijkt<br />
die prijslabeling niet eenvoudig, de variëteit is te groot. Waar de ene patiënt<br />
voldoende aan heeft, is niet toereikend voor de volgende. De ene patiënt<br />
heeft meer behandeling en meer zorg nodig dan de andere. Een oplossing<br />
zou kunnen zijn om dan tot een soort gemiddelde kosten per aandoening te<br />
komen. Maar ook dat werkt niet goed omdat patiënten met de complexere<br />
varianten <strong>van</strong> de aandoeningen naar andere ziekenhuizen – veelal <strong>UMC</strong>’s –<br />
gaan. Een gewogen gemiddelde behoort tot de theoretische mogelijkheden,<br />
maar dat leidt tot een ongelofelijk ingewikkeld administratief systeem waar<br />
niemand op zit te wachten.’<br />
10 <strong>Uniek</strong>
Dus de DBC’s zijn nu al afgeschreven?<br />
‘Over tien jaar bestaan die niet meer, nee. Eigenlijk werken ze nu al niet<br />
meer. Een verdere invoering wordt niet voor niets iedere keer uitgesteld.<br />
De gedachte was te simpel, terwijl het systeem te complex is. De oorspronkelijke<br />
vorm werkt niet, en nu wordt er heel ingewikkeld gedaan om het<br />
toch overeind te houden.’<br />
Hoe zou het dan moeten?<br />
Het vorige vergoedingensysteem, op basis <strong>van</strong> budgetten, was ook niet goed.<br />
Als je als ziekenhuis bij wijze <strong>van</strong> spreken stopte met al je behandelingen,<br />
kreeg je toch nog de helft <strong>van</strong> je geld. En omgekeerd, alles wat je meer deed<br />
dan was afgesproken, kreeg je niet vergoed. Dat werkte ook niet. Ik ben<br />
wel voor een systeem waarbij beloning is gekoppeld aan prestatie. Stel je<br />
nou eens voor dat iedereen zich bij een ziekenhuis inschrijft, net zoals bij<br />
de huisarts. Iedere patiënt gaat voor al zijn ziekenhuiszorg naar dat ene<br />
ziekenhuis. Ieder ziekenhuis heeft dan een min of meer vast klantenbestand<br />
waarbij het een bepaald bedrag per inschrijving ont<strong>van</strong>gt. Dit zou de kleinere<br />
ziekenhuizen in staat stellen de marktwerking te overleven. Een soort<br />
abonnementensysteem, waarbij de patiënt natuurlijk in de gelegenheid moet<br />
zijn <strong>van</strong> ziekenhuis te wisselen. Ieder ziekenhuis biedt een redelijk pakket,<br />
en voor complexere behandelingen verwijzen zij door naar een <strong>UMC</strong>. Het<br />
is een heel andere denkwijze, maar volgens mij de moeite waard om eens<br />
langer op door te denken.’<br />
Prof. dr. Geert Blijham is hoogleraar oncologie<br />
en is tien jaar voorzitter <strong>van</strong> de Raad <strong>van</strong> Bestuur <strong>van</strong> het<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> geweest. Daarnaast was hij drie jaar voorzitter<br />
<strong>van</strong> de Nederlandse Federatie <strong>van</strong> Universitair Medische<br />
Centra (NFU). In 2007 won hij de Jubileum Award bij de<br />
verkiezing <strong>van</strong> overheidsmanager <strong>van</strong> het jaar, voor een uitzonderlijke<br />
prestatie over zijn gehele carrière. De komende<br />
tijd blijft hij actief voor het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> op het gebied <strong>van</strong><br />
internationalisering en valorisatie.<br />
Zou dat goedkoper zijn?<br />
‘Fundamenteel gaat het natuurlijk over kostenbeheersing. Door elkaar te<br />
beconcurreren, moeten de prijzen omlaaggaan, maar daar zet ik m’n vraagtekens<br />
bij. Ik denk dat we er zo langzamerhand aan moeten gaan geloven<br />
dat die kosten blijven stijgen. Daarover wil ik twee dingen zeggen. De eerste<br />
is dat we moeten ophouden de zorg alleen als kostenpost te zien. De baten<br />
zijn enorm: langer leven, gezonder leven. Daar hebben mensen geld voor<br />
over, misschien meer dan Den Haag – benauwd voor stijging <strong>van</strong> de collectieve<br />
lasten – wel eens denkt. Ten tweede zullen we over de grens <strong>van</strong><br />
het collectieve pakket moeten durven praten. Wat willen we nog collectief<br />
betalen en waar moet de patiënt zich individueel voor verzekeren? Dat leidt<br />
inderdaad onvermijdelijk tot een tweedeling. Erg lastig, maar onontkoombaar<br />
volgens mij. Neem als voorbeeld de operatie tegen lensvertroebeling.<br />
Vroeger hoorde bij ouder worden gewoon dat we waziger gingen zien. Nu<br />
kunnen we dat operatief oplossen. Dat is prachtig en dat hoort bij het collectieve<br />
pakket. Maar ik zie wel de indicatie voor deze operatie verschuiven.<br />
Hoe troebel moet de lens zijn, hoe snel gaan we opereren, dat zijn vragen<br />
die we nog ontlopen. Ik denk dat we die discussie aan moeten gaan. Niet<br />
zozeer met de artsen. Die willen <strong>van</strong>uit hun hart het allerbeste doen voor<br />
iedere patiënt, hen moet je daarmee niet lastig vallen. Het is een discussie<br />
voor de politiek. Ik hoop dat die daar de moed voor heeft.’<br />
‘We moeten ophouden de zorg alleen<br />
als kostenpost te zien. De baten zijn<br />
enorm: langer leven, gezonder leven’<br />
Zal het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> veranderen na uw vertrek?<br />
‘De kernactiviteit <strong>van</strong> het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> is de verbinding <strong>van</strong> kennis met<br />
zorg. Dat is onze unieke toegevoegde waarde. Door de verwevenheid <strong>van</strong><br />
onderzoek, onderwijs en patiëntenzorg kunnen we een wezenlijke bijdrage<br />
leveren aan meer inzicht in ziekte en gezondheid en de toepassing daar<strong>van</strong><br />
in betere zorg. Dat is onze publieke opdracht en ik ben er<strong>van</strong> overtuigd dat<br />
het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> ook na mijn vertrek daarvoor zal blijven gaan.’ <br />
<strong>Uniek</strong> 11
‘De speler moet steeds opnieuw snelle afwegingen maken:<br />
wat zeg ik nu tegen die verpleegkundige? Wat doe ik nu qua medicijnen?’<br />
12 <strong>Uniek</strong>
Doktertje spelen, maar dan serieus<br />
GAME NEVER OVER<br />
Van gamen kun je veel worden: bleker, eenzamer, wereldvreemder. Maar ook<br />
sneller, slimmer, zelfverzekerder. Dat is het doel <strong>van</strong> serious gaming: een spel<br />
spelen dat je beter maakt in je vak. De allereerste serious game voor artsen in<br />
opleiding wordt gemaakt in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>.<br />
Serious gamingexpert<br />
Pam Kato<br />
De ergste nachtmerrie: de opleider niet durven bellen<br />
en een patiënt die overlijdt. Verder zijn er meer kleine<br />
en grote rampscenario’s die een arts in opleiding tot<br />
specialist liever niet wil meemaken. Maar ze kunnen<br />
gebeuren, dus dan kun je maar beter weten wat je<br />
moet doen. Daar is een zekere levenservaring voor nodig.<br />
En dát is het doel <strong>van</strong> serious gaming: die ervaring<br />
versneld opdoen.<br />
JONGE KANKERPATIËNTEN<br />
Om zo’n complex spel te ontwerpen, haalde het Kenniscentrum<br />
Patiëntveiligheid <strong>van</strong> het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong><br />
serious gaming-expert Pam Kato in huis. Kato (PhD in<br />
Psychology <strong>van</strong> Stanford University, Masters in counseling<br />
<strong>van</strong> Harvard, vader cardiovasculair chirurg,<br />
moeder kinderverpleegkundige) verruilde in maart<br />
vorig jaar San Francisco voor <strong>Utrecht</strong>.<br />
Ze maakte eerder een serious game voor jonge kankerpatiënten:<br />
Re-Mission (zie www.re-mission.net). Hierin<br />
reist robot Roxxi door het lichaam. Roxxi elimineert<br />
kankercellen en vecht met de nare bijeffecten <strong>van</strong><br />
chemokuren en bestralingen. Uit een onderzoek<br />
onder 375 jongeren in 34 Amerikaanse, Canadese<br />
en Australische ziekenhuizen bleek dat de gamende<br />
patiënten beter met hun ziekte konden omgaan en<br />
medicatietrouwer waren dan de controlegroep.<br />
Kato heeft nu een <strong>Utrecht</strong>s team om zich heen verzameld,<br />
versterkt met een Amerikaanse gamemaker op<br />
afstand. Het eerste prototype <strong>van</strong> haar nieuwe game is<br />
bijna klaar.<br />
NIET COOL<br />
Europeanen staan meer open voor serious gaming<br />
dan Amerikanen, vindt Kato. ‘In de Verenigde Staten<br />
heersen veel vooroordelen tegen gaming. Hier ook<br />
wel, maar overall is iedereen gematigder en genuanceerder.<br />
En, ook niet onbelangrijk, gamemakers zijn er<br />
enthousiaster over. In Amerika is het voor de meeste<br />
commerciële gamemakers niet cool om aan een serious<br />
game te werken.’<br />
Aan welke eisen moet het spel voldoen? ‘Het moet<br />
situaties schetsen die misschien zelden voorkomen,<br />
maar wel realistisch zijn. Want het ultieme doel is<br />
natuurlijk dat een arts, als aios en later als specialist,<br />
minder fouten maakt.’ Dus creëert het team <strong>van</strong> Kato<br />
moeilijke patiënten, moeilijke collega’s, moeilijke supervisors<br />
en moeilijke situaties. De speler moet steeds<br />
opnieuw snelle afwegingen maken: wat zeg ik nu tegen<br />
die verpleegkundige? Wat doe ik nu qua medicijnen?<br />
Wanneer ga ik mijn supervisor bellen, durf ik hem<br />
hier echt voor te storen? Wat gebeurt er als ik het niet<br />
doe? ‘De virtuele achtergrond moet herkenbaar zijn<br />
als ziekenhuis, maar de medische details hoeven niet<br />
perfect te zijn. Het gaat om veilig en verantwoord leren<br />
werken, niet om de gamer medische kneepjes bij te<br />
brengen.’<br />
GAMENDE VROUWEN<br />
Bij het inventariseren <strong>van</strong> ervaringen en wensen <strong>van</strong><br />
specialisten in opleiding viel het haar op dat vooral<br />
vrouwen mee wilden werken. ‘Nu zijn er procentueel<br />
ook meer vrouwen die arts en specialist worden, maar<br />
omdat gamen voornamelijk een mannending is, was<br />
ik toch verbaasd. Wat bleek het grote verschil te zijn:<br />
de dames willen graag iets maken, de heren willen<br />
vooral spelen’, lacht Kato. ‘Wat ze gemeen hebben: ze<br />
werken mee omdat ze het hun opvolgers makkelijker<br />
willen maken. Nobel, toch?’<br />
Voor het Kenniscentrum hangt veel af <strong>van</strong> deze game.<br />
‘Met deze game gaan we onderzoeken of serious<br />
gaming voor specialisten in opleiding echt verschil<br />
maakt. Gaan zij secuurder werken als ze dit spel regelmatig<br />
spelen? Waar en wanneer kunnen ze dit spel<br />
het beste spelen. Thuis? Hier? Op welk tijdstip? Als de<br />
resultaten <strong>van</strong> het onderzoek goed zijn, kunnen we<br />
verder, en even tueel meer games gaan maken.’ <br />
Tekst: Manou <strong>van</strong> de Zande. Foto’s: Herman <strong>van</strong> Heusden.<br />
<strong>Uniek</strong> 13
DOSSIER EXPLICIT-STROKE•DOSSIER EXP<br />
<strong>UMC</strong>’s op zoek naar beste therapie na beroerte<br />
HAASTIGE SPOED IS WEL GOED<br />
Na een beroerte doet de linker- of rechterhelft <strong>van</strong> het lichaam het niet<br />
(goed) meer. Maar wat linksom niet lukt, proberen de hersenen rechtsom,<br />
en vice versa. Weinig patiënten krijgen al hun motorieke talenten terug,<br />
maar het grootste Nederlandse revalidatieonderzoeksteam denkt dat er<br />
uit dit spontane hersenherstel meer valt te halen.<br />
Vlak na een beroerte is zowel geestelijk als<br />
lichamelijk niets meer zoals het was. Woorden<br />
zijn weg, <strong>van</strong>zelfsprekende bewegingen<br />
kosten de grootste moeite of lukken überhaupt<br />
niet, het zicht aan de getroffen lichaamshelft is<br />
slecht, en iets opschrijven is een onmogelijke<br />
opgave. De symptomen verschillen per patiënt<br />
in soort en hevigheid, maar wat alle patiënten<br />
gemeen hebben: direct na de plotselinge bloedbaanblokkade<br />
start het spontane herstel <strong>van</strong> de<br />
hersenen. De taken <strong>van</strong> hersengedeeltes die na<br />
de beroerte <strong>van</strong> bloedtoevoer zijn afgesloten,<br />
worden overgenomen door andere hersengebieden.<br />
Haast is dus geboden om te kunnen<br />
zien waar die herstelwerkzaamheden precies<br />
plaatsvinden en na te gaan wat de achterliggende<br />
logica is <strong>van</strong> die spontane compensaties.<br />
Snel in actie komen, geldt niet alleen voor het<br />
meten, maar ook voor de behandeling zelf. Het<br />
uitgangspunt <strong>van</strong> EXPLICIT-stroke, een multidisciplinair<br />
onderzoek onder de paraplu <strong>van</strong><br />
vier <strong>UMC</strong>’s, is dat al in de eerste drie weken<br />
na het infarct bepaald is welke patiënt redelijk<br />
goed in zijn arm-handvaardigheid gaat herstellen<br />
en welke niet. Een tweede gegeven is dat terugkeer<br />
<strong>van</strong> de strekfunctie <strong>van</strong> pols en vingers<br />
bepalend is voor handvaardigheid. Kortom: de<br />
therapie moet in de eerste week na de beroerte<br />
beginnen en gericht zijn op het terugwinnen<br />
<strong>van</strong> de strekfunctie <strong>van</strong> pols en vingers.<br />
PLASTISCHE HERSENEN<br />
De vier revalidatiegeneeskundeafdelingen <strong>van</strong><br />
het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>, V<strong>UMC</strong> in Amsterdam,<br />
<br />
EXPLICIT-TECHNIEK 1: DE ROBOT<br />
Met een speciale robot die spierkracht, spierbehendigheid en<br />
reflexen meet, kunnen de onderzoekers duidelijker verschil<br />
zien tussen wat reflexen zijn en in hoeverre de spieren daadwerkelijk<br />
veranderen.<br />
Het is een beetje een kip of ei-kwestie: veroorzaken de beschadigde hersenen<br />
verstoorde bewegingsreflexen, of zijn die reflexen juist de bewegingsstoornis?<br />
Beïnvloeden de hersenen de spieren, of andersom? In het bewegingslab<br />
<strong>van</strong> het L<strong>UMC</strong> staat een robot die spierkracht, spierbehendigheid en<br />
reflexen meet. Het is een metalen kubus met een flexibele armsteun en een<br />
verbinding met een computerscherm. Zestig kilo op wieltjes. Revalidatiearts<br />
in opleiding Hanneke <strong>van</strong> der Krogt: ‘Hij past in de auto. Als we bijvoorbeeld<br />
vijf kandidaten in hetzelfde revalidatiecentrum hebben, kunnen we dus met<br />
onze robot daar naartoe. Dan hoeven ze niet naar Leiden of <strong>Utrecht</strong>, waar<br />
de tweede en enige andere haptische robot staat, te komen.’<br />
Van der Krogt legt haar rechterarm in de steun. Ingenieur Asbjørn Klomp,<br />
TU Delft, de ‘voeder’ <strong>van</strong> de robot, laat met grafiekjes zien wat er gebeurt.<br />
‘Het gaat alleen om buigen en strekken’, licht Van der Krogt toe. ‘Mijn<br />
hand zit in verticale positie vast aan de handgreep, zodat mijn polsgewricht<br />
alleen buig- en strekbewegingen kan maken. Bij deze meting moet<br />
ik de handgreep zo goed mogelijk in het midden houden. De robot geeft<br />
verstoringen in de vorm <strong>van</strong> kleine tikjes, waarmee we de reflexen in kaart<br />
kunnen brengen.’ De robot is ontwikkeld met de vereende krachten <strong>van</strong> TU<br />
Delft, bedrijfsleven en L<strong>UMC</strong>.<br />
De onderzoekers willen uitvinden welk deel <strong>van</strong> de spieren zich na een<br />
beroerte anders gedraagt. Want de gevolgen <strong>van</strong> een bewegingsstoornis<br />
na een CVA zijn tweeledig: zowel hersenen als spieren gaan anders werken.<br />
Revalidatiearts Carel Meskers: ‘We willen in dit onderzoek het onderscheid<br />
zien tussen reflexen en in hoeverre de spieren veranderen. Dat onderscheid<br />
is lastig te meten voor een arts: zijn of haar interpretatie is altijd subjectief.<br />
Onze robot is 100 procent objectief: hij doet bij iedereen hetzelfde – binnen<br />
de gestelde veiligheidsgrenzen natuurlijk.’<br />
Dertig patiënten uit de groep met een goede prognose en dertig uit de<br />
groep met een slechte ondergaan op verschillende tijdstippen metingen:<br />
tijdens de drieweekse therapie driemaal, na twee maanden, na drie maanden<br />
en tot slot na een half jaar. ‘Het gaat puur om meten’, verduidelijkt Van<br />
der Krogt. ‘Er bestaan ook trainingsrobots, maar voordat we die inzetten,<br />
moeten we precies weten wat we moeten trainen: spierkracht of coördinatie<br />
bijvoorbeeld. Ook het juiste trainingsmoment in het revalidatieproces<br />
is <strong>van</strong> belang.’<br />
14 <strong>Uniek</strong><br />
Tekst: Manou <strong>van</strong> de Zande. Foto’s: Herman <strong>van</strong> Heusden.
LICIT-STROKE•DOSSIER EXPLICIT-STROKE<br />
Een patiënt zit met zijn arm<br />
in de robot en voert grijp- en<br />
reiktaken uit, waar bewegingsanalyses<br />
<strong>van</strong> worden gemaakt.<br />
<strong>Uniek</strong> 15
DOSSIER EXPLICIT-STROKE•DOSSIER EXPLICIT-STROKE•DOSSIER EXPLICIT-STROKE•<br />
Ergotherapeute t<br />
Rinske Maathuis geeft<br />
een patiënt constrained induced<br />
movement therapy (CIMT). Zijn<br />
gezonde hand zit in een dwangwant<br />
waardoor hij wordt gedwongen zijn<br />
aangedane hand te gebruiken.<br />
16 <strong>Uniek</strong>
DOSSIER EXPLICIT-STROKE•DOSSIER EXPLICIT-STROKE•DOSSIER EXPLICIT-STROKE<br />
Leids <strong>UMC</strong> en <strong>UMC</strong> St. Radboud in Nijmegen<br />
werken nauw samen met revalidatiecentra,<br />
vooral met De Hoogstraat in <strong>Utrecht</strong> en de<br />
St. Maartenskliniek in Nijmegen. De vijfde universitaire<br />
partner is de TU Delft. EXPLICITstroke<br />
staat voor EXplaining PLastiCITy na een<br />
Cerebro-Vasculair Accident (CVA) of beroerte.<br />
‘In de afgelopen decennia is duidelijk geworden<br />
dat hersenen niet statisch zijn’, vertelt de architect<br />
<strong>van</strong> het onderzoek, prof. dr. Gert Kwakkel,<br />
als hoogleraar neurorevalidatie verbonden aan<br />
het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> en het V<strong>UMC</strong>. ‘Onze hersenen<br />
passen zich aan en kunnen veranderen.<br />
Maar <strong>van</strong> de betekenis <strong>van</strong> al die hersenactiviteit<br />
direct na de beroerte begrijpen we nog niet<br />
veel. Dat gaan we nu onderzoeken met meer<br />
verschillende technieken en expertises tegelijk<br />
dan ooit eerder is gebeurd. Dat maakt dit<br />
onderzoek zo bijzonder.’<br />
In totaal willen Kwakkel en zijn medeonderzoekers<br />
180 patiënten includeren, <strong>van</strong> wie de<br />
laatste ‘hopelijk in 2012’. Dan pas? Met 40.000<br />
beroertes in Nederland per jaar? De onderzoekers<br />
rekenen niet op een hoog includeertempo,<br />
omdat het eisenlijstje nogal lang is: de patiënt<br />
moet net een eerste beroerte hebben gehad, nog<br />
in staat zijn om te communiceren, iets met zijn<br />
aangedane kant kunnen én binnen een week<br />
mee willen doen.<br />
De verdeling moet er uiteindelijk als volgt<br />
uitzien: zestig patiënten met een gunstige<br />
prognose; zij hebben aan het eind <strong>van</strong> de eerste<br />
week na hun beroerte enige controle over de<br />
strekfunctie <strong>van</strong> pols en vingers. Dan 120<br />
patiënten met een ongunstige prognose: zij<br />
hebben aan het eind <strong>van</strong> de eerste week geen<br />
willekeurige controle over pols en vingers en<br />
dus veel minder kans op enig functieherstel.<br />
Voor elke nieuwe patiënt trekt Kwakkel een<br />
strootje: de helft <strong>van</strong> de goedeprognosegroep<br />
krijgt CIM-therapie (zie kader 2), de andere<br />
helft een reguliere therapievorm. De helft <strong>van</strong><br />
de slechteprognosegroep krijgt als onderzoekstherapie<br />
elektrische spierstimulatie en<br />
Transcraniale Magnetische Stimulatie (TMS),<br />
waarbij een sterke magneet boven het hoofd<br />
elektrische stroompjes opwekt in de onderliggende<br />
neuronen. Hiermee kan onder meer een<br />
arm plotseling bewegen. De andere helft krijgt,<br />
net als de controlehelft <strong>van</strong> de ‘goede’ groep,<br />
reguliere therapie.<br />
Hoe ziet de gangbare behandeling er tot nu toe<br />
uit? Kwakkel: ‘Eigenlijk doet iedere fysio- en<br />
ergotherapeut wat hem of haar goeddunkt, en<br />
probeert de patiënt zo veel mogelijk te trainen<br />
in de handelingen die de patiënt nodig heeft<br />
om zo zelfstandig mogelijk te blijven. Maar<br />
heldere protocollen zijn er niet.’<br />
Wat niet betekent dat het een rommeltje is<br />
in neurorevaliderend Nederland, verzekert<br />
Kwakkel: ‘Qua niveau in Europa zijn wij in<br />
Nederland toonaangevend. Er bestaan zeker<br />
goede behandelrichtlijnen, maar die worden<br />
alleen niet altijd goed opgevolgd. Ik ben al tien <br />
LEVEN NA EEN BEROERTE<br />
In Nederland krijgen elk jaar ruim 40.000<br />
mensen een eerste beroerte, ofwel een CVA<br />
(cerebrovasculair accident). Ongeveer een<br />
kwart <strong>van</strong> hen overlijdt niet lang daarna.<br />
Een beroerte is in circa tachtig procent <strong>van</strong><br />
de gevallen een herseninfarct: een bloedvat<br />
raakt verstopt door een bloedprop en er kan<br />
geen bloed meer naar de hersenen. Bij twintig<br />
procent <strong>van</strong> de beroertes gaat het om een<br />
hersenbloeding: door een gesprongen bloedvat<br />
krijgt een deel <strong>van</strong> de hersenen geen of<br />
te weinig bloed.<br />
Van de patiënten is driekwart ouder dan 65<br />
jaar. Bij veel patiënten is een <strong>van</strong> de gevolgen<br />
<strong>van</strong> het CVA een eenzijdige verlamming,<br />
die zich voornamelijk manifesteert in arm en<br />
hand. Twee derde <strong>van</strong> de patiënten krijgt<br />
geen handvaardigheid terug. Een derde wel,<br />
<strong>van</strong> wie minder dan vijf procent vrijwel weer<br />
een normale handfunctie terugkrijgt.<br />
Vanwege de grote patiëntengroep en het<br />
grote verlies aan zelfstandig functioneren, is<br />
het CVA een dure ziekte. Hoogleraar neurorevalidatie<br />
Gert Kwakkel verwacht dat de<br />
groep de komende twintig jaar met twintig<br />
tot dertig procent toeneemt. ‘Financieel valt<br />
er voor de maatschappij veel te winnen door<br />
patiënten zo zelfstandig mogelijk te laten zijn.<br />
Ook voor partners en familieleden heeft een<br />
CVA een enorme impact; hun dagelijks leven<br />
gaat er heel anders uitzien.’<br />
EXPLICIT-TECHNIEK 2: DE DWANGWANT<br />
Door de gezonde hand tijdelijk ‘uit te schakelen’, wordt de<br />
patiënt gestimuleerd de aangedane hand en arm meer te<br />
gebruiken.<br />
Ergotherapeute Rinske Maathuis in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> heeft het zelf ook<br />
geprobeerd: haar schrijfhand een paar uur werkloos gemaakt met een soort<br />
dwangbuishandschoen. ‘Dat viel niet mee. Aan- en uitkleden met dat ding<br />
is geen doen.’ De helft <strong>van</strong> de EXPLICIT-patiënten uit de goede prognosegroep,<br />
krijgt Constraint Induced Movement Therapy (CIMT). De gezonde<br />
hand gaat drie keer per dag in een soort grote dikke washand die met<br />
klittenband wordt vastgezet. ‘Je kunt je arm dus wel bewegen, maar niets<br />
pakken of vasthouden.’ Tweemaal per dag, een half uur lang, krijgt de patiënt<br />
intensieve therapie met de aangedane kant, terwijl de goede hand in de want<br />
vastzit. Vervolgens nog eens drie uur met want ‘gewoon’ huiswerk doen.<br />
‘Behalve bij het aan- en uitkleden en veters strikken dus.’<br />
Het idee achter CIMT is dat patiënten ook zonder de handschoen hun aangedane<br />
hand meer gaan gebruiken – en dat ook na de therapie blijven<br />
doen – in plaats <strong>van</strong> te compenseren met hun gezonde hand. En zouden de<br />
hersenen dan actiever worden om de balans meer zoals voor de beroerte<br />
te krijgen? ‘We zien sowieso dat patiënten die actief zijn en veel oefenen,<br />
verder komen dan passieve patiënten’, weet Maathuis.<br />
‘CIMT gebruiken we al langer, maar nooit is wetenschappelijk goed onderzocht<br />
hoe het werkt in deze vroege fase na een beroerte’, vertelt Maathuis,<br />
die al jaren alleen met neurologische patiënten werkt. ‘Tot nu toe werken<br />
we vooral patiëntgericht, dus we helpen de patiënt met het oefenen <strong>van</strong><br />
handelingen die hij nodig heeft om zo zelfstandig mogelijk te blijven. Dat is<br />
nog geen evidence based practice, en dat willen we nu wel bereiken.’<br />
De ergo- en fysiotherapeuten die meedoen met EXPLICIT, worden onder<br />
andere door Maathuis bijgespijkerd. Therapeuten in verpleeghuizen, revalidatiecentra<br />
en ziekenhuizen krijgen een eendaagse cursus. Behalve over de<br />
‘dwangwant’-therapie hoort daar ook instructie over elektronische spiersimulatie<br />
bij: met elektrodeplakkers op de aangedane arm worden de spieren<br />
gestimuleerd, ook tweemaal per dag een halfuur.<br />
<strong>Uniek</strong> 17
DOSSIER EXPLICIT-STROKE•DOSSIER EXPLICIT-STROKE•DOSSIER EXPLICIT-STROKE<br />
jaar wereldwijd bezig om daar verandering in<br />
te brengen. Ik zet namelijk wel veel vraagtekens<br />
bij de meerwaarde <strong>van</strong> huidige therapieën.<br />
Waarom bijvoorbeeld stoppen met oefenen<br />
in het weekend en pas maandag weer verder<br />
gaan? Rust roest! Intensiteit en doorzetten is<br />
enorm belangrijk voor herstel.’<br />
ÉÉN PER MAAND<br />
De kop <strong>van</strong> EXPLICIT-stroke is er inmiddels<br />
af, maar de eerste patiënten zijn nog op twee<br />
handen te tellen. De groep onderzoekspartners<br />
mag dan ook veel groter worden. Dus behalve<br />
de vier <strong>UMC</strong>’s ook graag reguliere ziekenhuizen.<br />
‘Gemiddeld krijgt een <strong>UMC</strong> één patiënt<br />
per maand die aan al onze criteria voldoet. Dat<br />
schiet niet erg op’, rekent Kwakkel uit met 2012<br />
in zijn achterhoofd. Hoe meer revalidatiecentra<br />
en verpleeghuizen aansluiten, hoe beter.<br />
Inmiddels zijn er meer dan tachtig ergo- en<br />
fysiotherapeuten opgeleid om op verschillende<br />
plaatsen de EXPLICIT-onderzoekstherapieën<br />
te geven.<br />
‘Ik had al langer duidelijke ideeën over hoe<br />
dit onderzoek er uit zou moeten zien’, vertelt<br />
Kwakkel. ‘In 2003 deed ik samen met prof. dr.<br />
Nick Ramsey in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> een pilotonderzoek<br />
met functionele MRI (fMRI), om te<br />
kijken welke hersengebieden worden geactiveerd<br />
bij uitvoer <strong>van</strong> pols- en vingerstrekbewegingen<br />
bij gezonde proefpersonen. We hebben<br />
toen een speciale plastic pols-vingerorthese<br />
(soort spalkjes) ontwikkeld die gebruikt kon<br />
worden in een magneetscan.’ Later is Kwakkels<br />
oorspronkelijke onderzoek aangevuld<br />
tot EXPLICIT-stroke in zijn huidige vorm.<br />
De gestaag groeiende expertise in het <strong>UMC</strong><br />
<strong>Utrecht</strong>, opgebouwd onder leiding <strong>van</strong> prof. dr.<br />
Eline Lindeman, hoogleraar revalidatiegeneeskunde,<br />
is verrijkt met onder meer de haptische<br />
robot (zie kader 1) <strong>van</strong> vakgenoot prof. dr.<br />
Hans Arendzen <strong>van</strong> het L<strong>UMC</strong>, en prof. dr.<br />
A. Geurts uit Nijmegen die tekende voor de<br />
TMS. ‘De combinatie <strong>van</strong> technieken is voor de<br />
revalidatiegeneeskunde echt uniek.’<br />
HERSTEL VOORSPELLEN<br />
Welke verwachtingen koestert Kwakkel zelf?<br />
‘Ik hoop en verwacht dat vroeg starten met<br />
therapie het spontane herstel gunstig beïnvloedt.<br />
De meeste patiënten willen zelf ook snel<br />
iets doen. Ik denk ook dat we al vroeg kunnen<br />
voorspellen wat het herstel zal zijn. Onder volledig<br />
herstel bij onze patiëntengroep verstaan<br />
we: met een pen iets op kunnen schrijven, iets<br />
kunnen pakken.’<br />
Wat uit de combinatie <strong>van</strong> het fMRI-onderzoek<br />
(zie kader 3) en TMS zal blijken: ‘Hoe<br />
meer schade aan de zenuwbanen tussen de<br />
ledematen en de hersenen, hoe meer andere<br />
functionele hersengebieden in actie komen<br />
om de gewenste beweging te ondersteunen.<br />
Verder zal blijken dat patiënten gebruikmaken<br />
<strong>van</strong> compensatiestrategieën, bijvoorbeeld hun<br />
romp naar voren bewegen om dichter bij het<br />
voorwerp te komen dat ze willen pakken.<br />
Die strategieën zijn medebepalend voor de<br />
uiteindelijke vaardigheid <strong>van</strong> de patiënt.’<br />
Na dit vijf jaar durende onderzoek voorziet<br />
Kwakkel ‘dat we therapieën anders gaan<br />
inrichten. En natuurlijk moeten zowel behandelaars<br />
als verzekeraars een andere attitude<br />
krijgen: haastige spoed is goed.’<br />
<br />
Meer informatie: www.explicit-stroke.nl<br />
EXPLICIT-TECHNIEK 3: DE MRI<br />
Door de patiënt bewegingen in een MRI-scan te laten maken,<br />
krijgen de onderzoekers inzicht in wat er in de hersenen<br />
gebeurt en wat er verandert tijdens het herstel <strong>van</strong> de patiënt.<br />
Alle EXPLICIT-patiënten die worden opgenomen in het L<strong>UMC</strong> of in het <strong>UMC</strong><br />
<strong>Utrecht</strong>, gaan drie keer in de MRI-scanner. De eerste keer zo kort mogelijk<br />
na de opname. Dan vier weken later, vlak na de drieweekse therapie, en tot<br />
slot na een half jaar. Onderzoeker in opleiding Floor Buma (bewegingswetenschappen<br />
aan de VU en een master neuroscience) licht het draaiboek<br />
voor elk fMRI-onderzoek toe. ‘Om te beginnen, weet ik niet of de patiënt<br />
in de controlegroep zit of de onderzoekstherapie gaat krijgen. Als ik dat wel<br />
zou weten, zou ik bij de tweede en derde meting misschien bewegingen of<br />
reacties ongemerkt toch anders interpreteren.’<br />
De patiënt voert in de MRI-scanner twee motortaken uit. Taak één: strek de<br />
hand zover mogelijk en ontspan weer, in een bepaald ritme. Dit moet met<br />
zowel de aangedane hand als de gewone hand. De bewegingen worden<br />
gecontroleerd door twee plastic orthesen (soort spalkjes), zodat de hand alleen<br />
binnen een bepaalde hoek kan bewegen. Taak twee bestaat uit dezelfde<br />
bewegingen, maar dan passief: de onderzoeker opent en sluit de hand <strong>van</strong><br />
de patiënt, die zelf zijn hand niet mag gebruiken.<br />
‘Zo krijgen we inzicht in wat er dan in de hersenen gebeurt, wat het effect<br />
is <strong>van</strong> CIMT en wat er verandert tijdens het herstel <strong>van</strong> de patiënt’, vertelt<br />
Buma. ‘Ook meten we de hersenactiviteit in rust. Daarnaast probeer ik met<br />
behulp <strong>van</strong> DTI (Diffusion Tensor Imaging) inzicht te krijgen in veranderingen<br />
in de hersenbanen. Die banen bestaan uit de witte stof en zorgen voor de<br />
communicatie <strong>van</strong> en naar de grijze stof in het brein. Met weer een andere<br />
techniek, ASL (Arterial Spin Labeling), breng ik de perfusie <strong>van</strong> de hersenen<br />
in beeld: hoe is de doorbloeding <strong>van</strong> de hersenen?’ De metingen, gedaan in<br />
twee identieke 3-Tesla-scanners, worden onderzocht onder begeleiding <strong>van</strong><br />
prof. dr. Nick Ramsey (<strong>Utrecht</strong>) en dr. Serge Rombouts (Leiden).<br />
Wat verwachten de fMRI-onderzoekers te gaan zien? Buma: ‘Als de patiënt<br />
een bewegingsopdracht krijgt voor zijn slechte arm, en we zeggen<br />
daarbij dat hij met zijn gezonde arm niets mag doen, gaat die gezonde<br />
arm toch stiekem meebewegen. Die onbedoelde spieractiviteit in<br />
de gezonde hand en arm heeft natuurlijk effect op de hersenactiviteit.<br />
Dus we meten niet alleen de hersenactiviteit, maar ook de spieractiviteit aan<br />
de gezonde onderarm.’<br />
18 <strong>Uniek</strong>
Stop met versuffende<br />
medicatie bij ouderen<br />
In verpleeghuizen zitten ruim 30.000 dementiepatiënten. Ongeveer dertig procent<br />
<strong>van</strong> hen ont<strong>van</strong>gt soms antipsychotica tegen probleemgedrag. Van deze middelen<br />
wordt steeds duidelijker dat ze slecht helpen, maar wel ernstige bijwerkingen kunnen<br />
hebben. Antipsychotica kunnen zelfs dodelijk zijn. Demente ouderen die starten met<br />
het gebruik <strong>van</strong> antipsychotica hebben in de eerste weken een 1,7 maal zo grote kans<br />
om te overlijden aan een beroerte of CVA. En de kans op een longontsteking is dan<br />
zelfs zevenmaal zo hoog. We doen met antipsychotica dus vaak geen goed.<br />
Het is voor familieleden een zeer ingrijpende beslissing om een dement familielid<br />
naar een verpleeghuis te brengen. Bij de ziekte <strong>van</strong> Alzheimer denken mensen aan<br />
vergeetachtigheid, maar dat is slechts een deel <strong>van</strong> het verhaal. Er is vaak wel mee<br />
te leven als je partner continu dingen vergeet. Probleem gedrag is vaker de reden om<br />
mensen naar een verpleeghuis te brengen. ’s Nachts door het huis dwalen, in een hoek<br />
plassen, gillen, slaan. Voor verpleeghuispersoneel is dat niet makkelijk. Als een patiënt<br />
met onhandelbaar gedrag niet wil kalmeren – de boel bij elkaar schreeuwt, rondloopt<br />
en constant aan deuren rammelt – dan is de roep <strong>van</strong> de verpleging: dokter, doe iets!<br />
De verleiding is dan erg groot om antipsychotica te geven met hun verdovende effect.<br />
Als voormalig verpleeghuisarts weet ik hoe groot die druk is.<br />
Dr. Rob <strong>van</strong> Marum is als klinisch geriater verbonden<br />
aan het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>.<br />
‘Antipsychotica kunnen<br />
zelfs dodelijk zijn’<br />
Als je met de huidige kennis een patiënt <strong>van</strong>wege probleemgedrag toch antipsychotica<br />
geeft, dan vraagt dat grote zorgvuldigheid. Een arts heeft een informatieplicht.<br />
Van alle behandelingen moet hij aan de patiënt of diens vertegenwoordiger kunnen<br />
uitleggen waarom hij ze uitvoert. Voor antipsychotica betekent dit dat artsen moeten<br />
aangeven waarom ze deze middelen willen geven, definiëren wanneer de middelen<br />
effectief zijn en hoe dat geëvalueerd gaat worden. Het gebruik kan goed zijn, als de<br />
middelen na een bepaalde periode inderdaad een kalmerend effect hebben en het<br />
probleemgedrag afneemt. De arts moet deze criteria dus <strong>van</strong> tevoren opgesteld en<br />
met de familie overlegd hebben.<br />
Verpleeghuizen kampen veelal met chronische onderbezetting en ondergekwalificeerd<br />
personeel. Bij niet adequate zorg voor dementerenden kan de patiënt steeds onrustiger<br />
worden. Maar het toedienen <strong>van</strong> antipsychotica mag geen reflex zijn; verpleeghuizen<br />
hebben namelijk wel degelijk andere opties. Om desoriëntatie en verwarring bij demente<br />
mensen tegen te gaan, bestaan veel simpele maatregelen. Belangrijk: zorg voor<br />
structuur. Zorg ervoor dat patiënten een vaste verzorgende hebben, dan ontstaat er<br />
geen verwarring omdat er telkens nieuwe gezichten aan het bed verschijnen. Hang<br />
een goed zichtbare klok op zodat mensen weten hoe laat het is. Zorg dat een informatiemap<br />
voorhanden is waar mensen snel kunnen vinden wat er met hen aan de<br />
hand is. Geef patiënten hun gehoorapparaat of bril; verwarring ontstaat ook wanneer<br />
mensen niet goed weten wat er om hen heen gebeurt. En, heel simpel, zet foto’s <strong>van</strong><br />
familieleden op het kastje naast het bed. Goedkope maatregelen die het leven voor<br />
dementerende ouderen een stuk overzichtelijker kunnen maken.<br />
En de belangrijkste: zorg voor hulpverleners die opgeleid zijn in het omgaan met<br />
dementerenden. Zij kunnen opkomende onrust herkennen en er zo mee omgaan dat<br />
de onrust afneemt. Goed opgeleid personeel voorkomt het geven <strong>van</strong> versuffende<br />
medicatie.<br />
<br />
Tekst: Rob <strong>van</strong> Marum. Foto: De Beeldredaktie / Christiaan Krouwels.<br />
<strong>Uniek</strong> 19
Eerste transplantatie <strong>van</strong> kraakbeen<br />
met biologisch oplosbare drager<br />
Orthopedisch chirurgen <strong>van</strong> het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> voerden in oktober een unieke<br />
knieoperatie uit. Voor het eerst in Nederland kreeg een patiënt met ernstig<br />
knieletsel zijn eigen kraakbeenvormende cellen terug in een oplosbaar sponsje:<br />
een bio logische drager.<br />
Het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> voert al langer kraakbeentransplantaties<br />
uit met lichaamseigen cellen die buiten<br />
het lichaam opgekweekt en vermenigvuldigd zijn.<br />
Maar het gebruik <strong>van</strong> een biologische drager is<br />
een Nederlandse primeur in kraakbeenherstel via<br />
lichaamseigen cellen. De ingreep kan zelfs uitgevoerd<br />
worden via een kijkoperatie, wat de operatie chirurgisch<br />
veel minder belastend maakt en de kans op het<br />
ontstaan <strong>van</strong> gezond kraakbeen vergroot. Orthopedisch<br />
chirurg dr. Daniël Saris voerde de operatie uit.<br />
‘Deze nieuwe chirurgische ingreep is betrouwbaar en<br />
veilig. Ik verwacht dat de operatie in de toekomst via<br />
een dagbehandeling uitgevoerd kan worden.’<br />
De biologische drager bestaat uit een ‘spons’ <strong>van</strong> het<br />
bindweefseleiwit collageen waarop de kraakbeencellen<br />
gekweekt zijn. De spons is via een kijkoperatie in<br />
de knie te brengen, zodat de knie niet met een grote<br />
snede opengemaakt hoeft te worden. Omdat de spons<br />
oplosbaar is, zal het lichaam deze langzaam opnemen.<br />
Een ander voordeel is dat de spons de kraakbeencellen<br />
op de juiste plaats houdt. De cellen kunnen niet<br />
verschuiven, een probleem dat zich kan voordoen<br />
bij een traditionele kraakbeen transplantatie, waarbij<br />
losse cellen in een vloeistof worden ingespoten en<br />
vastgezet met een omhulsel dat waterdicht gehecht<br />
moet worden.<br />
BETERE PROGNOSE MET VERS LETSEL<br />
In Nederland kampen duizenden mensen met kniedefecten.<br />
Enkele honderden daar<strong>van</strong> zijn behandelbaar<br />
met de kraakbeentransplantatie. Saris: ‘Patiënten<br />
hebben last <strong>van</strong> chronische pijn en moeten vaak werk,<br />
sport of hobby’s opgeven. Wij hebben in een eerdere<br />
studie gezien dat een aanzienlijk deel <strong>van</strong> de mensen<br />
na een kraakbeentransplantatie 85 à 90 procent <strong>van</strong><br />
hun oude niveau terugkregen.’<br />
Alleen patiënten bij wie het kraakbeen in de knie nog<br />
gezond is, komen in aanmerking voor de ingreep. Dit<br />
betekent dat mensen niet te lang met een beschadigde<br />
knie moeten blijven rondlopen: geen maanden of<br />
jaren. Alleen bij ‘vers’ letsel heeft de transplantatie<br />
veel kans <strong>van</strong> slagen, omdat de cellen zich dan kunnen<br />
hechten in gezond omgevingsweefsel met een<br />
betere kans op ingroei en overleving. Via een speciale<br />
MRI-scan stellen de onderzoekers daarom eerst de<br />
gezondheid <strong>van</strong> dat weefsel vast. Enkele maanden na<br />
de operatie wordt de MRI herhaald om te kijken of<br />
de nieuwe kraakbeencellen zich succesvol in de knie<br />
hebben genesteld en of er ook echt goed kraakbeen is<br />
gegroeid.<br />
STRENGE FDA-NORMEN<br />
Voor de transplantatie worden de kraakbeencellen uit<br />
de knie gehaald en naar de Verenigde Staten gevlogen.<br />
Een laboratorium in Boston kweekt de cellen<br />
op en controleert of ze steriel en levensvatbaar zijn.<br />
Daarnaast controleert dit laboratorium met eiwit- en<br />
DNA-technieken of de cellen gezond zijn en inderdaad<br />
zullen uitgroeien tot kraakbeen. De kraakbeencellen<br />
voldoen na de controle aan de strenge Amerikaanse<br />
FDA-normen (Food and Drug Administration).<br />
De nieuwe orthopedische therapie met de lichaamseigen<br />
kraakbeencellen valt onder het strategisch<br />
programma Regenerative Medicine <strong>van</strong> het <strong>UMC</strong><br />
<strong>Utrecht</strong>. Begin vorig jaar publiceerde Saris samen met<br />
collega’s al de resultaten <strong>van</strong> een groot vergelijkend<br />
onderzoek naar kraakbeenherstel. In het onderzoek<br />
ontvingen ongeveer 120 patiënten met knieletsel<br />
óf een normale ‘microfractuur’-operatie óf een<br />
kraakbeen transplantatie (zonder biologische drager).<br />
Na een jaar hadden patiënten in beide groepen even<br />
weinig klachten, maar was het kraakbeenweefsel<br />
in de transplantatiegroep zichtbaar veel beter (The<br />
American Journal of Sports Medicine, februari 2008).<br />
Saris verwacht dat op de lange termijn de transplantatiegroep<br />
daardoor toch beter af is. Saris: ‘Maar er is<br />
ruimte voor verbetering en een biologische drager is<br />
een aanzienlijk stap voorwaarts.’<br />
<br />
20 <strong>Uniek</strong> Tekst: Rinze Benedictus. Foto: AMA.
‘Mensen moeten niet te lang<br />
met een beschadigde knie<br />
blijven rondlopen’<br />
<strong>Uniek</strong> 21
Moe, moeier, beter!<br />
Fitnet helpt jongeren met CVS<br />
Het Chronisch Vermoeidheidssyndroom (CVS) is een lastige aandoening: lichamelijk maar ook emotioneel.<br />
Patiënten raken gefrustreerd over hun almaar toenemende moeheid en hoe meer ze er rekening mee houden,<br />
hoe erger het wordt. Een cognitieve gedragstherapie, die nu ook online wordt aangeboden, laat hoopvolle<br />
resultaten zien.<br />
De koffers <strong>van</strong> Fleur <strong>van</strong> Lange (18) zijn al<br />
bijna ingepakt: ze gaat vier maanden in een<br />
weeshuis in Ghana werken. En Marieke<br />
Reijneker (19) is enthousiast aan een nieuwe<br />
studie begonnen en haalt het ene hoge cijfer<br />
na het andere. Het is nauwelijks voor te stellen<br />
dat hun levendige enthousiasme een jaar<br />
geleden ver te zoeken was. Fleur en Marieke<br />
leden aan het Chronisch Vermoeidheidssyndroom<br />
(CVS). Wat hen er <strong>van</strong>af hielp, was de<br />
nieuwe Fitnet-therapie <strong>van</strong> het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong><br />
en het Nijmeegs Kenniscentrum Chronische<br />
Vermoeidheid (NKCV): de digitale variant <strong>van</strong><br />
een al succesvol gebleken cognitieve gedragstherapie.<br />
De belangrijkste klacht <strong>van</strong> CVS is dat je extreem<br />
moe bent. Altijd. Rusten of slapen helpt<br />
niet. Daarnaast heb je als CVS-patiënt ook<br />
andere klachten. Je kunt je bijvoorbeeld moeilijk<br />
concentreren, je geheugen laat je soms in<br />
de steek, je slaapt slecht, hebt last <strong>van</strong> spierpijn,<br />
hoofdpijn of pijn in de gewrichten. Sporten lukt<br />
vaak niet meer. En je kunt enorm opzien tegen<br />
de gewoonste dingen, zoals het oplopen <strong>van</strong><br />
een trap. Hoeveel jongeren in Nederland aan<br />
CVS lijden is niet bekend, maar als we de cijfers<br />
in Engeland – waar het wel is onderzocht –<br />
doorvertalen naar Nederland, zou het om zo’n<br />
zesduizend jongeren gaan.<br />
‘Sinds die tijd was ik om de paar weken ziek.<br />
Het laatste jaar <strong>van</strong> het vwo ben ik nauwelijks<br />
nog op school geweest; ik was te moe om de<br />
deur uit te gaan. Daarnaast had ik continu<br />
koorts en altijd spierpijn. Het grootste deel<br />
<strong>van</strong> de dag lag ik in bed en als ik op was, lag<br />
ik meestal op de bank.’ Voor Marieke begon<br />
het in de vierde klas <strong>van</strong> de havo. ‘Ineens<br />
haalde ik slechte cijfers. Ik kon niet lang lopen,<br />
had hoofdpijn en voelde me moe, doodmoe.<br />
Daarnaast had ik problemen met vriendinnen.<br />
Eigenlijk ging helemaal niks meer. Ik was<br />
futloos en ging nog maar drie dagen per week<br />
naar school.’<br />
AANSTELLER<br />
CVS is niet alleen lichamelijk een lastige aandoening,<br />
maar ook emotioneel heel moeilijk.<br />
‘Je raakt boos en gefrustreerd over je almaar<br />
toenemende moeheid. En hoe meer je er rekening<br />
mee houdt, hoe erger het wordt.<br />
Op een gegeven moment ga je helemaal<br />
nergens meer heen’, vertelt Fleur. Het onbegrip<br />
uit de omgeving geeft de ziekte nog een extra<br />
dimensie. Marieke: ‘Je krijgt heel snel het etiket<br />
“aansteller” opgeplakt. Iedereen weet hoe het<br />
is om moe te zijn, iedereen denkt er dus over<br />
mee te kunnen praten. Terwijl in feite vrijwel<br />
niemand weet hoe het is om zo moe te zijn, en<br />
altijd alleen nog maar moeier te worden.’<br />
Een heel scala aan artsen en therapeuten<br />
passeerde de revue bij beide meiden, voordat<br />
iemand CVS opperde. Bij Fleur was dat haar<br />
nieuwe huisarts en bij de moeder <strong>van</strong> Marieke<br />
viel het kwartje toen zij hierover een artikel<br />
in de Libelle las. Ze kwamen bij het Nijmeegs<br />
Kenniscentrum voor Chronische Vermoeidheid<br />
(NKCV) terecht. Als alle andere oorzaken<br />
voor de extreme vermoeidheid zijn uitgesloten,<br />
wordt de diagnose CVS gesteld.<br />
GEDRAGSPATROON<br />
In Nijmegen is de cognitieve gedragstherapie<br />
voor CVS-patiënten ontwikkeld. Het doel is in<br />
een aantal stappen een hardnekkig gedragspatroon<br />
te doorbreken. Mensen met CVS gaan<br />
zichzelf steeds meer ontzien. Wie moe is, wil<br />
uitrusten. Maar in hun geval lost uitrusten<br />
de moeheid niet op. Sterker nog, ze komen<br />
in een negatieve spiraal terecht: hoe meer ze<br />
uitrusten, hoe moeier ze worden. Vanwege hun<br />
angst voor vermoeidheid gaan ze opzien <br />
DOODMOE<br />
De diagnose CVS heb je niet zo maar te<br />
pakken. Het is een sluipende ziekte, die niet<br />
gemakkelijk te herkennen is. Fleur zat in de<br />
tweede klas <strong>van</strong> de middelbare school toen ze<br />
ziek werd en zes weken wegbleef <strong>van</strong> school.<br />
‘Dan zat ze hier ’s morgens aan het ontbijt,<br />
terwijl ze haar ogen nauwelijks open<br />
kon houden’<br />
22 <strong>Uniek</strong><br />
Tekst: Elke Lautenbag. Foto’s: Vincent Boon.
Fleur <strong>van</strong> Lange<br />
<strong>Uniek</strong> 23
24 <strong>Uniek</strong><br />
Marieke Reijneker
‘De eerste resultaten lijken hoopgevend:<br />
<strong>van</strong> de tien behandelde jongeren zijn er acht genezen’<br />
tegen iedere activiteit. Ze vermijden steeds<br />
meer uitstapjes of bereiden zich juist voor door<br />
eerst uitgebreid te rusten. Het gevolg: steeds<br />
meer uren slaap per etmaal, zowel overdag als<br />
’s nachts.<br />
Bij de cognitieve gedragstherapie wordt stapsgewijs<br />
het slaappatroon regelmatig gemaakt en<br />
de hoeveelheid activiteiten per dag langzaam<br />
opgebouwd. Dit alles onder intensieve begeleiding<br />
<strong>van</strong> een psycholoog. De therapie is vrij<br />
efficiënt: zeventig procent <strong>van</strong> de patiënten<br />
geneest. Het nadeel is dat de therapie te weinig<br />
wordt aangeboden – slechts op enkele plekken<br />
in Nederland – waardoor weinigen er<strong>van</strong><br />
profiteren.<br />
21 STAPPEN<br />
Kinderarts Elise <strong>van</strong> der Putte en arts-onderzoeker<br />
Sanne Nijhof <strong>van</strong> het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong><br />
ontwikkelden daarom – samen met Gijs<br />
Bleijenberg <strong>van</strong> het NKCV – voor jongeren<br />
Fitnet: Fatigue in Teenagers on the internet. Het<br />
belangrijkste doel <strong>van</strong> deze site is dat jongeren<br />
met CVS weer zo veel mogelijk normaal<br />
kunnen functioneren in de maatschappij: naar<br />
school gaan, uitgaan, winkelen. ‘Tegelijkertijd<br />
is dit een onderzoekssite, want we onderzoeken<br />
het effect <strong>van</strong> deze therapie via internet. Daarnaast<br />
willen we weten bij welk type patiënten<br />
het wel werkt en bij welk niet’, vertelt Nijhof.<br />
De therapie start met het aanbrengen <strong>van</strong><br />
structuur in het leven <strong>van</strong> CVS-patiënten.<br />
Zij worden gestimuleerd op tijd op te staan en<br />
geregeld te eten. Jongeren stellen zelf doelen<br />
die op de voorgrond komen te staan, terwijl<br />
de klachten naar de achtergrond verdwijnen.<br />
Ze starten voorzichtig met een activiteitenprogramma.<br />
Deze onlinetherapie leidt hen daar<br />
in 21 stappen doorheen. De snelheid waarmee<br />
de patiënt de stappen neemt, bepaalt hij<br />
samen met de therapeut. Via e-consult wordt<br />
hij hierin wekelijks begeleid. De behandeling<br />
duurt maximaal zes maanden.<br />
TEUT<br />
Fleur had in eerste instantie moeite om zich<br />
voor cognitieve gedragstherapie aan te melden.<br />
‘Ik ben toch geen teut!’ Het hoge genezingspercentage<br />
trok haar over de streep. ‘Het volgen<br />
<strong>van</strong> de therapie was vaak lastig. Ik mocht alleen<br />
slapen <strong>van</strong> 23.00 uur tot 08.00 uur. Overdag<br />
niet meer slapen! Dat was zo moeilijk.’ Haar<br />
moeder José <strong>van</strong> Lange ziet de strijd <strong>van</strong> haar<br />
dochter nog voor zich. ‘Dan zat ze hier ’s<br />
morgens aan het ontbijt, terwijl ze haar ogen<br />
nauwelijks open kon houden.’<br />
Ook Marieke ging het niet gemakkelijk af.<br />
‘Het is erg moeilijk gemotiveerd te blijven. De<br />
vooruitgang verliep traag. Vooral de toenemende<br />
buitenactiviteiten – bijvoorbeeld drie<br />
keer per dag vijf minuten fietsen – deed ik vaak<br />
met zware tegenzin.’ Ook haar moeder is vol lof<br />
over de discipline die Marieke op heeft weten<br />
te brengen.<br />
MORREN<br />
Tijdens de therapie hebben de patiënten een<br />
keer per week e-mailcontact met hun therapeut.<br />
Ze schrijven dan wat ze hebben bereikt en<br />
waar ze moeite mee hebben. De therapeut besluit<br />
op basis daar<strong>van</strong> of de patiënt al toe is aan<br />
de volgende stap. Op de vraag of ze altijd eerlijk<br />
waren tegen de therapeut, knikken beide meiden:<br />
ja. ‘Anders heeft dit programma toch geen<br />
zin. Je doet het toch voor jezelf?’ Dat betekent<br />
niet dat ze altijd alle adviezen zonder morren<br />
aannemen. ‘Nee’, zegt Fleur. ‘Meestal wel hoor.<br />
Maar als ik om 23.00 uur op bed moet liggen,<br />
betekent dat dat ik nooit uit kan. En ik wil ook<br />
wel eens wat! Dus soms heb ik dat toch gedaan.<br />
Dat mailde ik dan ook gewoon. Maar eerlijk<br />
is eerlijk; leuk is het niet om op te moeten<br />
‘Ze moest de regie over haar leven weer<br />
oppakken, ook al deed ze dat soms jankend’<br />
biechten dat je je niet helemaal aan de opdracht<br />
hebt gehouden.’<br />
Bij Fitnet is ook een rol voor de ouders weggelegd.<br />
Zij volgen een parallelprogramma.<br />
Ouders kunnen hun kinderen stimuleren de<br />
structuur in de dag te houden. Aanmoedigen<br />
om in bed te kruipen als hun kind moe is,<br />
werkt averechts. Daarnaast mailen ook zij<br />
wekelijks hun ervaringen en krijgen eigen opdrachten.<br />
José <strong>van</strong> Lange: ‘Ontzettend moeilijk<br />
was dat soms. Vanaf een bepaald punt in het<br />
programma mochten wij niet meer aan Fleur<br />
vragen of ze moe was. Want dan vestig je te<br />
veel de aandacht erop. Ik vond dat bijna een onmogelijke<br />
opgave: dan zag je hoe doodmoe ze<br />
was en mocht je niet vragen hoe ze zich voelde.<br />
Ze moest de regie over haar leven weer oppakken,<br />
ook al deed ze dat soms jankend. Als<br />
moeder moest ik op een bepaalde manier heel<br />
hard zijn en dat gaat tegen je natuur in. Maar<br />
als je het achterliggende proces begrijpt, is het<br />
gemakkelijker.’ Mona Reijneker, de moeder <strong>van</strong><br />
Marieke, vond het fijn de genezing <strong>van</strong> haar<br />
dochter op deze manier te kunnen stimuleren.<br />
‘Na al die tijd <strong>van</strong> onzekerheid, konden we<br />
eindelijk gericht aan de slag. Het is mooi om te<br />
zien hoe vreemde ogen dwingen. Ik kreeg het<br />
gevoel dat ik haar veilig kon loslaten.’<br />
HOOPGEVEND<br />
Of Fitnet net zo goed werkt als de reguliere<br />
cognitieve gedragstherapie, wordt pas in 2010<br />
duidelijk. Dan rondt Nijhof haar onderzoek af.<br />
‘De eerste resultaten lijken hoopgevend. Van de<br />
tien behandelde jongeren zijn er acht genezen.’<br />
Als de onlinetherapie ten minste even effectief<br />
is als de reguliere, kan die alle jongeren met<br />
CVS worden aangeboden. Want dat is het grote<br />
voordeel <strong>van</strong> de onlinevariant: een patiënt,<br />
waar ook in Nederland, kan zonder wachttijd<br />
en zonder nieuwe intakeprocedure direct aan<br />
de slag.<br />
Voor Fleur en Marieke is de ziekte verleden<br />
tijd. De meiden praten honderduit over hun<br />
toekomstplannen. Toch zullen ze er altijd<br />
rekening mee houden. ‘Er helemaal <strong>van</strong>af ben<br />
je nooit’, vindt Marieke. ‘Je moet opletten niet<br />
terug te zakken in het oude patroon, want dat<br />
ligt steeds op de loer.’<br />
<br />
<strong>Uniek</strong> 25
It may come to you as a shock!<br />
EEN MAGNETISCHE ‘PIL’ TEGEN DEPRESSIE<br />
Magnetische pulsen (TMS) beïnvloeden de hersenen. Dennis Schutter<br />
onderzocht het effect <strong>van</strong> TMS op depressie. Zijn conclusie: TMS werkt<br />
net zo goed als pillen. En de krachtige magnetic seizure therapy lijkt zelfs<br />
niet onder te doen voor de meest effectieve therapie tegen depressie,<br />
de elektroshock.<br />
Maak iemand tijdelijk ‘blind’, zodat hij<br />
bepaalde veranderingen op een monitor niet<br />
meer ziet. Beweeg zijn arm, zonder dat hij het<br />
wil. Of leg hem het zwijgen op als hij net iets<br />
wil gaan zeggen. ‘Het klinkt absurd, maar met<br />
transcraniële magnetische stimulatie, kortweg<br />
TMS, is het mogelijk’, zegt Dennis Schutter,<br />
die verbonden is aan het Helmholtz Instituut,<br />
een universitair onderzoeksinstituut waarmee<br />
het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> nauw samenwerkt. ‘Met een<br />
apparaat dat buiten de schedel een magnetische<br />
puls opwekt, kun je in het onderliggende<br />
hersenweefsel elektrische stroompjes opwekken.<br />
Op die manier zijn allerlei hersenfuncties<br />
te stimuleren of te dempen, afhankelijk <strong>van</strong><br />
de frequentie en plaats op de schedel waar de<br />
“magneet” geplaatst wordt. Dat maakt TMS tot<br />
een ideaal instrument voor hersenonderzoek.’<br />
goeroe Eric Wassermann. Hij onderzocht bij<br />
gezonde mensen bijvoorbeeld wat het effect is<br />
<strong>van</strong> het stimuleren <strong>van</strong> de linker prefrontale<br />
cortex, het hersengebied dat in het voorste<br />
deel <strong>van</strong> de schedel ligt. ‘Je ziet niet meteen<br />
stemmingsveranderingen’, zegt hij, ‘maar wel<br />
verschuivingen in aandacht. Mensen worden<br />
ont<strong>van</strong>kelijker voor prikkels, zijn aandachtiger,<br />
reageren beter.’<br />
Die resultaten zorgden ervoor dat Schutter ook<br />
al snel terechtkwam bij klinisch onderzoek<br />
naar depressie. ‘Mensen met een depressie zien<br />
vooral de negatieve kanten, reageren niet of<br />
nauwelijks op positieve prikkels. Ze zijn sterk<br />
naar binnen gekeerd en sluiten zich in zichzelf<br />
op. Het glas is niet half vol, maar half leeg. Op<br />
basis <strong>van</strong> dat fundamentele onderzoek drong<br />
zich een voor de hand liggende vraag op: is<br />
door prikkeling met TMS de linkerhersenhelft<br />
zodanig te prikkelen, dat die aandacht voor de<br />
buitenwereld weer terugkeert? Dat mensen zich<br />
weer meer openstellen voor wat er om hen heen<br />
Mede op basis <strong>van</strong> Schutters onderzoek concludeert de Gezondheidsraad in een recent rapport<br />
dat de behandeling <strong>van</strong> depressie met TMS ”hoopgevend” is. ‘TMS blijkt een beperkt maar<br />
rele<strong>van</strong>t positief effect te hebben en veilig te zijn bij het behandelen <strong>van</strong> depressie en wellicht<br />
bij het verminderen <strong>van</strong> auditieve hallucinaties bij mensen met schizofrenie.’ De raad adviseert<br />
de minister <strong>van</strong> Volksgezondheid nader onderzoek te stimuleren.<br />
Daarnaast heeft toezichthouder FDA eind 2008 in de Verenigde Staten de eerste toepassing<br />
<strong>van</strong> TMS bij depressie goedgekeurd. Volwassenen bij wie een antidepressivum niet werkt<br />
mogen behandeld worden met het TMS-apparaat <strong>van</strong> bedrijf Neuronetics.<br />
LINKS PRIKKELEN<br />
Schutter ging een tijd naar de Verenigde Staten<br />
om de kneepjes <strong>van</strong> het vak te leren bij TMSgebeurt<br />
en op die manier de depressie wordt<br />
aangepakt?’<br />
INTERESSANT ALTERNATIEF<br />
Inmiddels zijn wereldwijd al tientallen studies<br />
uitgevoerd om te zien of TMS depressies<br />
werkelijk dempt. Met uiteenlopende resultaten.<br />
Schutter: ‘Sommige studies laten zien dat het<br />
werkt, andere zien geen effect. Maar de opzet<br />
<strong>van</strong> al die studies verschilt nogal. Daarom<br />
heb ik een meta-analyse uitgevoerd, waarin<br />
uitsluitend goed opgezette, gecontroleerde studies<br />
zijn meegenomen.’ Die analyse, onlangs<br />
gepubliceerd in Psychological Medicine, toont<br />
aan dat hoogfrequente stimulatie met TMS<br />
werkt. Ook als rekening wordt gehouden met<br />
een placebo-effect.<br />
Aan<strong>van</strong>kelijk was Schutter enigszins teleurgesteld.<br />
‘Het is beter dan niet behandelen,<br />
maar je geneest niets.’ Vervolgens heeft hij de<br />
TMS-resultaten vergeleken met een aantal<br />
veelgebruikte antidepressiva. ‘Ook op deze<br />
medicijnen is een meta-analyse losgelaten, met<br />
een – wat mij betreft – verrassend resultaat.<br />
Het effect <strong>van</strong> die medicijnen is namelijk<br />
precies gelijk aan het effect <strong>van</strong> TMS. Omdat<br />
nogal wat patiënten niet tegen de bijwerkingen<br />
<strong>van</strong> medicijnen kunnen, en daarom soms geen<br />
antidepressiva gebruiken, is TMS voor deze<br />
groep patiënten misschien een interessant<br />
alternatief.’<br />
OPEN VRAGEN<br />
Er moeten nog allerlei aspecten <strong>van</strong> de nog<br />
altijd experimentele TMS-therapie verder<br />
onderzocht worden. Een behandeling duurt nu<br />
meestal twee tot drie weken, waarbij dagelijks<br />
ongeveer twintig minuten wordt gestimuleerd.<br />
‘Het is de vraag of dat niet te kort is’,<br />
zegt Schutter. ‘Bij medicijnen zie je eigenlijk<br />
pas resultaat als je ze drie, vier weken hebt gebruikt.<br />
Verschillende groepen willen nu gaan<br />
onderzoeken of een langere behandelperiode<br />
ook voor TMS rele<strong>van</strong>t is.’<br />
Maar ook over de ideale frequentie, locatie en <br />
26 <strong>Uniek</strong><br />
Tekst: Pieter Lomans. Illustratie: Milo.
‘Misschien maakt het wel<br />
niet zoveel uit waar je precies<br />
stimuleert, áls je maar stimuleert’<br />
<strong>Uniek</strong> 27
‘Met speciale TMS-apparatuur proberen ze<br />
een epileptisch insult (seizure) op te wekken’<br />
intensiteit <strong>van</strong> TMS bij depressie wordt nog<br />
volop gediscussieerd. Bij een hoogfrequente<br />
stimulatie – met tien Hertz of hoger – neemt<br />
de gevoeligheid <strong>van</strong> het hersenweefsel toe. Bij<br />
een lage frequentie, bijvoorbeeld bij een of twee<br />
Hertz, gebeurt het tegenovergestelde. Dat is<br />
puur proefondervindelijk vastgesteld. ‘Maar<br />
waar en hoe je precies moet stimuleren voor<br />
welke aandoening, is nog lang niet helder’, zegt<br />
Schutter.<br />
OP HET ACHTERHOOFD<br />
Recent publiceerde Schutter onder andere met<br />
Frank Koerselman, hoogleraar psychiatrie in<br />
het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>, een artikel in het International<br />
Journal of Neuropsychopharmacology<br />
waarin die stelling nog eens wordt onderstreept.<br />
Schutter: ‘In samenwerking met het<br />
St. Lucas Andreas Ziekenhuis hebben we een<br />
groep depressieve patiënten niet op de gebruikelijke<br />
plek op het voorhoofd behandeld, maar<br />
boven op het achterhoofd, op de zogeheten<br />
rechter wandbeenkwab. We hadden in het<br />
laboratorium aanwijzingen gevonden dat daar<br />
ook gebieden liggen die bij een depressie anders<br />
functioneren dan normaal. Na twee weken had<br />
bijna de helft <strong>van</strong> de met TMS gestimuleerde<br />
patiënten een afname <strong>van</strong> de symptomen <strong>van</strong><br />
minimaal dertig procent. In de placebogroep<br />
vonden we maar één patiënt die daaraan<br />
voldeed. Daarmee is dit de eerste studie die<br />
voor TMS ook op deze hersenlocatie positieve<br />
effecten laat zien.’<br />
Het onderzoek heeft in elk geval twee zaken<br />
weer in het onderzoekslicht gezet. Schutter:<br />
‘Depressie kent diverse verschijningsvormen.<br />
We weten bijvoorbeeld dat TMS niet werkt bij<br />
depressieve patiënten met een psychose. Die<br />
moet je dan ook niet meenemen in je studie.<br />
Eigenlijk zou je de hele patiëntengroep verder<br />
willen opsplitsen aan de hand <strong>van</strong> biologische<br />
karakteristieken. Is de verhouding tussen linker<br />
en rechter frontale hersenhelft uit balans? Is het<br />
EEG afwijkend, het cortisol te hoog? Door die<br />
scherpere profielen kun je ook beter bepalen<br />
of een therapie werkt. Als de balans tussen<br />
linker- en rechterhelft niet is verstoord, heeft<br />
het weinig zin om te proberen om met TMS<br />
die balans terug te brengen en zo de depressie<br />
aan te pakken. Omdat in dit geval de oorzaak<br />
ergens anders ligt.’<br />
NEURALE STORM<br />
Het tweede idee is zeker zo interessant. ‘Misschien<br />
maakt het wel niet zo veel uit waar je<br />
precies stimuleert’, zegt Schutter, ‘áls je maar<br />
stimuleert. Want of je nu linksvoor, rechtsvoor<br />
of boven op de schedel aan de achterzijde<br />
stimuleert, kennelijk werkt het. Het kan zijn dat<br />
het “depressienetwerk” heel uitgestrekt is, en<br />
dat het daarom niet zo veel uitmaakt op welke<br />
plaats je de magnetische pulsen loslaat; het netwerk<br />
wordt toch wel opgeschud.’ Weer andere<br />
onderzoekers menen dat de oorzaak <strong>van</strong> de depressie<br />
dieper in het brein ligt. En dat de plaats<br />
waar je stimuleert weinig of niets uitmaakt.<br />
Veel belangrijker is, dat het hele systeem een<br />
stevige ‘optater’ krijgt. Want juist een stevige<br />
schok of harde puls dringt door tot die diepe<br />
hersenkernen, zodat die worden geactiveerd.<br />
In de praktijk zijn daar ook aanwijzingen voor.<br />
Schutter: ‘Geen enkele therapie tegen depressie<br />
is zo effectief als een ECT: de elektroconvulsietherapie.<br />
Bij deze therapie, beter bekend<br />
als ‘elektroshock’ wordt bijvoorbeeld via de<br />
slaap een elektrische stroom door de hersenen<br />
gestuurd. Een stevige stroom, want de schedel<br />
is een goede isolator. Wat volgt, is een insult,<br />
een epileptische aanval, een neurale storm die<br />
enkele minuten kan aanhouden. De hersenen<br />
proberen die storm onder controle te krijgen<br />
door allerlei mechanismen op te schalen en te<br />
activeren. De shock reanimeert in zekere zin de<br />
hersenen en die activiteit blijft nog een tijdlang<br />
hangen. Artsen die ECT gebruiken, denken dat<br />
het insult een noodzakelijke voorwaarde is. De<br />
neurale storm is het antidepressivum.’<br />
MAGNETISCH INSULT<br />
Het oude, dramatische beeld <strong>van</strong> de elektroshock<br />
is inmiddels verdwenen, stelt Schutter,<br />
hoewel het nog steeds geen lichte ingreep is.<br />
De patiënt wordt kortdurend onder narcose<br />
gebracht, hij krijgt zuurstof toegediend en er<br />
is een anesthesist bij die zo nodig hartslag en<br />
ademhaling bijstuurt. Als bijwerking melden<br />
patiënten voornamelijk cognitieve problemen,<br />
zoals geheugenverlies. Het zou mooi zijn als die<br />
bijwerkingen verder kunnen worden beperkt.<br />
Ook op dat front is er beweging. In de Verenigde<br />
Staten werken enkele wetenschappers<br />
aan magnetic seizure therapy. Met speciale<br />
TMS-apparatuur die vele malen krachtiger<br />
is dan de huidige machines, proberen ze een<br />
epileptisch insult (seizure) op te wekken. Schutter:<br />
‘Met die zware TMS lijkt het insult beter<br />
te controleren dan met een ECT. De patiënten<br />
schijnen ook minder last te hebben <strong>van</strong> die cognitieve<br />
bijwerkingen. Het is allemaal nog hoogst<br />
experimenteel en slechts een handvol patiënten<br />
is tot dusver met deze therapie behandeld. Een<br />
<strong>van</strong> de onderzoekers meldde vorige week dat<br />
de patiënten sterk opknappen, hun klachten<br />
verminderen met meer dan vijftig procent. Veel<br />
conclusies kun je in dit stadium nog niet trekken,<br />
maar het onderstreept wel de onvermoede<br />
mogelijkheden <strong>van</strong> TMS.’<br />
<br />
28 <strong>Uniek</strong>
IN DE MARGE<br />
Idols voor<br />
wetenschappers<br />
Miquel Bulnes is arts-microbioloog in opleiding<br />
en schrijver. Hij publiceerde onder meer drie romans:<br />
Zorg, Lab en Attaque.<br />
‘Reviewen verschilt helaas niet<br />
veel <strong>van</strong> jureren bij Idols’<br />
Toen ik pak ’m beet vijf jaar geleden voor het eerst het programma Idols op tv<br />
zag, vond ik de juryleden nog onnodig wreed en kwetsend. Tegenwoordig verbaas<br />
ik me er echter vooral over hoe vaak ze deelnemers hun (al dan niet) voorbereide<br />
liedjes laten uitzingen. Deze omslag komt doordat ik sinds een paar jaar zelf jurylid<br />
ben, in mijn geval voor wetenschappelijke artikelen: een zogenaamde reviewer.<br />
Omdat de redacteuren <strong>van</strong> wetenschappelijke tijdschriften geen tijd hebben alle<br />
ingezonden manuscripten te beoordelen, laten ze deze evaluaties grotendeels over<br />
aan wetenschappers buiten de redactie, de reviewers. Reviewen verschilt helaas niet<br />
veel <strong>van</strong> jureren bij Idols. Het stikt in de medische wetenschap namelijk <strong>van</strong> mensen<br />
die maar wat gegevens op een hoop gooien, snel een manuscript in elkaar flansen<br />
en dat op goed geluk naar een tijdschrift sturen 1 .<br />
Een paar voorbeelden <strong>van</strong> wat ik deze zomer onder ogen kreeg (waarschijnlijk werden<br />
de goede artikelen deze zomer naar belangrijke mensen gestuurd in plaats <strong>van</strong><br />
naar mij):<br />
Een manuscript uit Israël waaruit ik moet concluderen dat de auteurs een paar grove<br />
rekenfouten hebben gemaakt óf dat in 2006 elke Israëliër twee blaasontstekingen<br />
doormaakte.<br />
Een Spaans onderzoek dat begint met de vraagstelling Hoe behandelen we ontstoken<br />
infusen? en eindigt met de conclusie: zieke mensen gaan vaker dood dan<br />
niet-zieke mensen.<br />
Een Japanse onderzoeksgroep die eerst vaststelt dat er nog nooit in de geschiedenis<br />
iemand is overleden aan een infectie met de Sphingomonas-bacterie, maar toch<br />
schrijft dat meer onderzoek nodig is naar deze ‘levensbedreigende ziekteverwekker’.<br />
Simpelweg afwijzen 2 of een revisie aanbevelen 3 is te makkelijk: er wordt verwacht<br />
dat je goed onderbouwde kritiek levert. Dat mag net zo hard als bij Idols, zolang het<br />
maar wetenschappelijk idioom blijft.<br />
In plaats <strong>van</strong> het idee achter het onderzoek is slecht schrijf je daarom het idee is<br />
curieus.<br />
In plaats <strong>van</strong> de resultaten zijn fout schrijf je de resultaten zijn opmerkelijk.<br />
Het onderwerp op zich is belangrijk betekent maar jouw artikel dus niet.<br />
En: de methodologie vertoont tekortkomingen in logica betekent ik zou maar professionele<br />
hulp gaan zoeken.<br />
Zo’n rapport schrijven klinkt misschien leuk, maar het is vooral tijdrovend. Waarom<br />
lenen we ons er dan überhaupt voor?<br />
Uitgeverij Elsevier legt op haar reviewers-pagina 4 de redenen uit, een heel rijtje, bijvoorbeeld:<br />
De wetenschappelijke reputatie <strong>van</strong> de reviewer neemt toe. (Hoe precies<br />
begrijp ik niet, want reviewen gebeurt anoniem.) Of: De reviewer blijft up-to-date<br />
met de laatste ontwikkelingen in zijn veld. (Dat zou waar zijn als ze beter selecteerden<br />
voor ze een manuscript rondstuurden.)<br />
De meeste wetenschappers staan niet stil bij de vraag waarom ze reviewen; het hoort<br />
simpelweg bij hun baan. Het is verplicht vrijwilligerswerk, want – voor de duidelijkheid<br />
– U wordt ervoor betaald staat niet in het rijtje <strong>van</strong> Elsevier.<br />
Dat is ook meteen het grootste verschil met de jury <strong>van</strong> Idols.<br />
<br />
1<br />
Alsof ze naar een auditie gaan onder het credo: ‘Ik vraag me af of ik wel kan zingen.’<br />
2<br />
In Idols-termen: ‘Je bent niet door naar de volgende ronde.’<br />
3<br />
‘Je bent voorlopig door, maar moet nog wel leren zingen.’<br />
4<br />
www.elsevier.com/wps/find/reviewershome.reviewers<br />
Foto: Michel Campfens.<br />
<strong>Uniek</strong> 29
Nabestaanden laten het lichaam <strong>van</strong> onverwacht overledenen steeds minder vaak door een patholoog onderzoeken.<br />
Teleurstellend, vindt cardioloog Pieter Doevendans. Hij is er<strong>van</strong> overtuigd dat obducties mensenlevens<br />
zullen redden. We leggen hem vijf stellingen voor.<br />
WAAR OF NIET WAAR?<br />
Familieleden hebben baat bij een obductie<br />
‘Waar. Ik zie vaak cliënten op mijn spreekuur wier vader rond<br />
zijn veertigste is overleden aan een onbekende oorzaak. Mensen<br />
willen graag weten hoe groot de kans is dat ze zelf vroeg zullen<br />
overlijden. Deze vraag komt altijd. Na een week, na een half jaar, of<br />
nog veel later, maar de vraag komt. Vaak is destijds geen obductie<br />
gedaan en kan ik mensen niet verder helpen. Het aantal obducties<br />
in Nederland daalt. Obductie zit in het verdomhoekje. Veel nabestaanden<br />
zijn huiverig om in te stemmen met een obductie. Dat is<br />
deels te wijten aan onbekendheid. Mensen weten niet wat het op<br />
kan leveren. Klinische sectie op overledenen met een onbekende<br />
doodsoorzaak geeft vaak nieuwe inzichten. Vaak kunnen we vragen<br />
beantwoorden, want diverse hartafwijkingen zijn goed zichtbaar.<br />
Maar we kunnen natuurlijk niets garanderen. Een obductie verklaart<br />
in zo’n dertig procent <strong>van</strong> de gevallen de doodsoorzaak.’<br />
Een obductie heeft geen gevolgen<br />
voor de opbaring<br />
‘Waar. Nabestaanden zijn begrijpelijkerwijs bang voor de toestand<br />
waarin ze het lichaam terugkrijgen. Ze vrezen dat tijdens<br />
de opbaring sporen <strong>van</strong> de obductie zichtbaar zijn. Dat is niet het<br />
geval. Als het lichaam weer aangekleed is, zie je niets meer <strong>van</strong> de<br />
obductie.<br />
Een deel <strong>van</strong> de weerstand heeft ook te maken met angst voor de<br />
dood en alles daaromheen. Mensen willen liever niet nadenken<br />
over het snijden in een dood lichaam. Bovendien komt de vraag<br />
altijd op een ongelegen moment. Nabestaanden rouwen nog ten<br />
volle om een dierbare en dan komt de vraag op tafel of de overledene<br />
opengesneden mag worden... De eerste emotionele reactie<br />
is vaak afwijzend. Daarnaast is er een kleine groep met religieuze<br />
bezwaren tegen obductie. Het is immers de wil <strong>van</strong> de Heer dat<br />
iemand overleden is. Verder onderzoek naar de oorzaak is daarom<br />
onnodig, zo redeneren zij.’<br />
Meer nabestaanden zouden obductie<br />
moeten aanvragen<br />
‘Inderdaad. Via het CAREFUL-onderzoek willen we nabestaanden<br />
<strong>van</strong> mensen jonger dan vijftig jaar die aan plotse<br />
hartdood zijn overleden, stimuleren een obductie aan te vragen.<br />
In heel Nederland gaat dit om zo’n vijf- tot zeshonderd mensen<br />
per jaar. In het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> voert Anneke Hendrix het onderzoek<br />
uit, met medewerking <strong>van</strong> Meander MC uit Amersfoort,<br />
het AMC en Leiden <strong>UMC</strong>. In <strong>Utrecht</strong> werken we samen met regionale<br />
huisartsen en de ambulancedienst RAVU. Zij attenderen<br />
nabestaanden op de mogelijkheid <strong>van</strong> een obductie. Het vervoer<br />
naar het ziekenhuis en de obductie kosten wel geld. Onder normale<br />
omstandigheden moeten nabestaanden dat zelf betalen, ook<br />
als de huisarts het aanbeveelt. Binnen het onderzoek hebben we<br />
geld vrijgemaakt voor het uitvoeren er<strong>van</strong>, zodat we die drempel<br />
nu dus wegnemen. Verder nodigen we nabestaanden uit voor<br />
een bezoek aan de polikliniek voor een hartonderzoek. We leggen<br />
hun dan ook voor dat we genetisch onderzoek kunnen doen.’<br />
30 <strong>Uniek</strong><br />
Tekst: Rinze Benedictus. Foto: De Beeldredaktie / Christiaan Krouwels.
Prof. dr. Pieter Doevendans<br />
is als hoogleraar cardiologie verbonden aan het<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>.<br />
‘Een obductie verklaart<br />
in zo’n dertig procent <strong>van</strong><br />
de gevallen de doodsoorzaak’<br />
Hartritmestoornissen zijn via obuctie<br />
goed op te sporen<br />
‘Vaak wel. Wij richten ons op plotselinge hartdood, de belangrijkste<br />
oorzaak <strong>van</strong> vroeg overlijden. Dat kan verschillende<br />
oorzaken hebben. De meest voorkomende oorzaak is hypertrofe cardiomyopathie.<br />
Hierbij is de hartspier zo verdikt dat er geen ruimte<br />
meer is voor het bloed dat het hart rond hoort te pompen. De verdikking<br />
kan er ook toe leiden dat de elektrische geleiding niet meer<br />
naar behoren plaatsvindt of dat er ritmestoornissen optreden. Het<br />
andere uiterste is een verwijd hart. In dat geval verslapt de hartspier<br />
doordat het hart uitdijt. Deze aandoeningen zijn bij een obductie<br />
zeer goed vast te stellen. Het is vervolgens relatief eenvoudig om<br />
familieleden te testen op een <strong>van</strong> deze afwijkingen. Dat kan via het<br />
maken <strong>van</strong> een hartfilmpje of een echocardiogram.<br />
Als mensen zijn overleden door een hartritmestoornis dan is dat<br />
vaak onzichtbaar tijdens een obductie. De oorzaak hier<strong>van</strong> zijn<br />
namelijk vaak defecte ionkanalen, poortjes in hartspiercellen die<br />
stroompjes doorlaten. Het hart kan niet meer regelmatig samentrekken<br />
als de elektrische geleiding verstoord is. Maar via DNAonderzoek<br />
zijn afwijkingen aan ionkanalen zeer goed op te sporen.<br />
En bij overledenen is het nog steeds goed mogelijk DNA te isoleren.<br />
Vandaar dat wij in het CAREFUL-onderzoek DNA afnemen. Als<br />
we inderdaad genetische aanleg voor defecte ionkanalen vinden,<br />
kunnen we familieleden daarop testen.’<br />
Obducties en familieonderzoek<br />
creëren nodeloze angst<br />
‘Niet waar. We doen meer dan alleen maar mensen opsporen<br />
die risico lopen op plotse hartdood. Het doel <strong>van</strong> het CAREFULonderzoek<br />
is levens redden. Patiënten die een groot risico op een<br />
hartstilstand lopen, kunnen we voorzien <strong>van</strong> een ICD, een implantable<br />
cardioverter-defibrillator. Dit apparaatje meet de elektrische<br />
activiteit <strong>van</strong> het hart en geeft zo nodig een elektrische impuls af<br />
die het hart weer normaal doet kloppen. Aan het inbrengen <strong>van</strong><br />
ICD’s kleven echter enkele nadelen. Om te beginnen, is het een<br />
operatie waarbij patiënten een kleine kans hebben een infectie op<br />
te lopen. Mensen moeten elk jaar in het ziekenhuis langskomen<br />
om het apparaat te controleren. Bovendien kan een ICD niet levenslang<br />
blijven zitten. Na zeven jaar is de batterij leeg en moet de<br />
operatie herhaald worden. Maar bovenal weten we niet zeker wie<br />
<strong>van</strong> de hoogrisicopatiënten inderdaad een hartstilstand krijgt. We<br />
moeten tien ICD’s inbrengen om één geval <strong>van</strong> plotse hartdood te<br />
voorkomen. Je zou kunnen zeggen dat de overige patiënten onnodig<br />
bang zijn gemaakt en het kost de maatschappij veel geld. Het is ook<br />
geen rendabele ingreep volgens de algemeen geldende afspraak dat<br />
één gewonnen levensjaar in goede gezondheid 80.000 euro mag<br />
kosten. Maar we redden zo wel mensenlevens.’<br />
<br />
‘Mensen willen graag weten<br />
hoe groot de kans is dat ze zelf<br />
vroeg zullen overlijden’<br />
<strong>Uniek</strong> 31
Promoties<br />
Eveline Corten: ‘Dat ik een snijdend specialisme<br />
wilde doen, wist ik al <strong>van</strong>af het begin <strong>van</strong> mijn<br />
studie. Plastische chirurgie vind ik een heel<br />
creatief beroep, elk probleem is anders.<br />
Het is ook erg tastbaar, op een zichtbare manier<br />
herstel ik vorm en functie.’<br />
Nieuwe operatiemethode<br />
spaart zenuwtakjes<br />
borstspier<br />
Bij patiënten met tumoren in het hoofd-halsgebied ontstaan<br />
tijdens de operatie vaak grote defecten door het verwijderen<br />
<strong>van</strong> kwaadaardig weefsel. Om het defect te reconstrueren,<br />
gebruiken plastisch chirurgen nu vaak de gehele borstspier.<br />
Door het verlies <strong>van</strong> deze spier kunnen patiënten arm- en<br />
schouderbeperkingen ondervinden.<br />
Dat kan beter, vindt plastisch chirurg in opleiding Eveline<br />
Corten. Zij gebruikt slechts een deel <strong>van</strong> de borstspier om de<br />
defecten te herstellen. Deze nieuwe operatiemethode lijkt<br />
voor de hand liggend, maar vergt wel een nauwkeuriger<br />
manier <strong>van</strong> opereren. Zo moeten zenuwtakjes die het overblijvende<br />
deel <strong>van</strong> de spier aansturen gespaard blijven, anders<br />
heeft de patiënt alsnog niets aan de spier. In het eerste deel<br />
<strong>van</strong> haar proefschrift laat Corten zien waar deze zenuwtakjes<br />
precies lopen. Vervolgens past ze de nieuwe operatietechniek<br />
bij vijftig patiënten toe. Via elektromyografisch onderzoek<br />
laat ze zien dat de overgebleven spier inderdaad nog werkt.<br />
EVELINE CORTEN, The versatility of the pectoralis major<br />
flap in reconstructive surgery<br />
Promotor: prof. dr. M. Kon (9 december)<br />
32 <strong>Uniek</strong>
Radioactieve stoffen tegen gewrichtsontsteking<br />
Radioactieve stoffen in het gewricht toedienen<br />
bij een aanhoudende gewrichtsontsteking werkt<br />
goed. In de enkel pakt het in 78 procent <strong>van</strong> de<br />
gevallen goed uit, bij armgewrichten is dat 69 procent<br />
en bij de knie 50 procent. Dat concludeert<br />
Friso <strong>van</strong> der Zant in zijn promotieonderzoek. Als<br />
de standaardbehandeling met glucocorticosteroiden<br />
niet werkt, raadt Van der Zant aan over te<br />
gaan tot het toedienen <strong>van</strong> radioactieve stoffen.<br />
Deze behandeling vermindert pijn en ongemakken<br />
<strong>van</strong> aanhoudende gewrichtsontsteking. Bovendien<br />
hoeft het aangedane gewricht minder snel<br />
ver<strong>van</strong>gen te worden door een kunstgewricht en<br />
kan dat mogelijk helemaal voorkomen worden.<br />
FRISO VAN DER ZANT, Radiation synovectomy<br />
of the ankle, knee and upper<br />
extremity joints<br />
Promotor: prof. dr. J.W.J. Bijlsma (4 december)<br />
Auto-immuunziekte<br />
vergroot kans<br />
op infarct<br />
Vrouwen met een zeldzame autoimmuunziekte<br />
hebben vijf keer zo<br />
veel kans op een hartinfarct en 43<br />
keer zo veel kans op een herseninfarct.<br />
Het gaat om de ziekte antifosfolipiden-syndroom<br />
waarbij<br />
patiënten antistoffen maken tegen<br />
lichaamseigen bouwstenen. Rolf<br />
Urbanus onderzocht deze risico’s<br />
bij vrouwen jonger dan 50 en<br />
mannen jonger dan 70 jaar. Het<br />
anti-fosfolipiden-syndroom veroorzaakt<br />
zwangerschapsproblemen<br />
en trombose.<br />
Vrouwen die roken of de anticonceptiepil<br />
gebruiken, maken nog<br />
meer kans op een infarct. Uit het<br />
onderzoek blijkt dat 0,6 procent<br />
<strong>van</strong> alle vrouwen anti-fosfolipiden<br />
antistoffen heeft. Bij mannen blijkt<br />
het anti-fosfolipiden-syndroom<br />
geen invloed te hebben op het<br />
krijgen <strong>van</strong> infarcten.<br />
ROLF URBANUS, Arterial<br />
thrombosis in the antiphospholipid<br />
syndrome<br />
Promotoren: prof. dr. Ph.G.<br />
de Groot & prof. dr. J.W.J. Bijlsma<br />
(27 november)<br />
Lichamelijke afwijkingen gaan samen met autisme<br />
De aanwezigheid <strong>van</strong> meerdere kleine lichamelijke<br />
afwijkingen en het optreden <strong>van</strong> autisme gaan<br />
vaak samen. Tot die conclusie komt psychiater<br />
in opleiding Heval Ozgen <strong>van</strong> het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>,<br />
na een meta-analyse <strong>van</strong> zeven onderzoeken<br />
waarin de eigenschappen <strong>van</strong> 330 patiënten en<br />
328 gezonde controles verwerkt zijn. Het gaat om<br />
subtiele lichamelijke afwijkingen zonder medische<br />
betekenis die geen cosmetische ingrepen rechtvaardigen,<br />
zoals een niet helemaal rechte pink,<br />
tenen die iets te ver uit elkaar staan, vergroeide<br />
oorlobjes, een hoger verhemelte of ogen die iets<br />
verder uit elkaar staan. In de eerste meta-analyse<br />
op dit gebied laat Heval Ozgen zien dat deze afwijkingen<br />
bij patiënten met autisme vaker voorkomen<br />
dan bij gezonde controles. Het aantreffen <strong>van</strong> één<br />
of enkele <strong>van</strong> deze afwijkingen zegt niets, maar<br />
<strong>van</strong>af een ophoping <strong>van</strong> vier of meer bestaat een<br />
sterk verband met autisme. Ozgen analyseerde<br />
zeven onderzoeken uit de periode 1975-2005.<br />
HEVAL OZGEN, Morphological Features in<br />
Children with Autism<br />
Promotoren: prof. dr. H. <strong>van</strong> Engeland,<br />
prof. dr. F.A. Beemer & prof. dr. R.C.M.<br />
Hennekam (28 november)<br />
Schade door zuurstofgebrek<br />
pasgeborenen voorkomen<br />
Het middel allopurinol is een veelbelovend medicijn<br />
om kinderen te behoeden voor de nadelige<br />
gevolgen <strong>van</strong> zuurstofgebrek rond de geboorte.<br />
Dat stelt Helen Torrance in haar proefschrift. Een<br />
baby met zuurstofnood in de baarmoeder of tijdens<br />
de geboorte kan later in het leven te maken<br />
krijgen met leerstoornissen, mentale retardatie<br />
en spasticiteit. Het ontstaan <strong>van</strong> oxidatieve stress<br />
speelt hierbij een rol en het medicijn allopurinol<br />
gaat dat tegen, zo is bekend. Torrance diende<br />
daarom allopurinol toe aan zwangere vrouwen<br />
tijdens foetale nood. Het blijkt dat de concentratie<br />
<strong>van</strong> het eiwit S-100B in navelstrengbloed – een<br />
maat voor hersenschade – dan daalt. Vervolgonderzoek<br />
naar de gezondheid <strong>van</strong> deze baby’s<br />
zal moeten uitwijzen of de toediening <strong>van</strong> allopurinol<br />
op de lange termijn daadwerkelijk neurologische<br />
problemen voorkomt.<br />
HELEN TORRANCE, Perinatal asphyxia and<br />
oxidative stress: studies in preterm IUGR<br />
pregnancies and term acute asphyxia<br />
Promotoren: prof. dr. G.H.A. Visser &<br />
prof. dr. F. <strong>van</strong> Bel (20 november)<br />
Tekst: Rinze Benedictus. Foto’s: De Beeldredaktie / Christiaan Krouwels; Shutterstock / Tiplyashin Anatoly, Hermann Danzmayr, Perov Stanislav.<br />
<strong>Uniek</strong> 33
Inzet boven: een gewone foto <strong>van</strong> een basaalcelcarcinoom, een vorm <strong>van</strong> huidkanker.<br />
There’s more than meets the eye<br />
De multispectraalcamera<br />
Met een bijzondere vorm <strong>van</strong> fotografie schieten natuurkundigen in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong><br />
artsen te hulp bij de opsporing <strong>van</strong> huidafwijkingen en voetontstekingen. En de zogeheten<br />
multispectraalfotografie maakt ook de grens tussen een hersentumor en gezond<br />
weefsel goed zichtbaar.<br />
Stel je een foto <strong>van</strong> een landschap voor, eerst in zwartwit<br />
en vervolgens in kleur. Het landschap blijft gelijk,<br />
maar is in kleur rijker aan patronen en details en bevat<br />
meer informatie. Stel je nu een derde foto voor waarop<br />
nog meer patronen en details zichtbaar gemaakt zijn...<br />
Onderzoekers <strong>van</strong> de afdeling Medische Technologie<br />
& Klinische Fysica hebben een camera ontwikkeld<br />
waarmee je zulke foto’s kunt maken. De beelden <strong>van</strong> de<br />
multispectraalcamera bevatten meer informatie dan een<br />
kleurenfoto en kunnen voor neurochirurgen, dermatologen<br />
en revalidatieartsen een belangrijk hulpmiddel zijn.<br />
HONDERD KEGELTJES<br />
Hoe werkt het apparaat? De multispectraalcamera maakt<br />
net als onze ogen gebruik <strong>van</strong> zichtbaar licht. Maar waar<br />
onze ogen slechts drie soorten kegeltjes bevatten die de<br />
kleuren blauw, groen en rood waarnemen, heeft de<br />
camera als het ware honderd kegeltjes. Het gevolg is dat<br />
– waar onze ogen de informatie uit de drie kegeltjes ‘optellen’<br />
en een soort gemiddelde aan de hersenen doorgeven –<br />
de multispectraalcamera voor honderd verschillende<br />
kleuren een aparte foto kan maken. Of technisch gezegd:<br />
voor honderd verschillende golflengtes <strong>van</strong> het licht.<br />
34 <strong>Uniek</strong><br />
Tekst: Rinze Benedictus.
Links en rechts: gereconstrueerde kleurenplaatjes <strong>van</strong> hetzelfde basaalcelcarcinoom, gemaakt met de multispectraalcamera.<br />
De foto’s zijn zo gekozen dat ze zoveel mogelijk contrast laten zien.<br />
Door die extreme contrastwerking worden patronen en<br />
details zichtbaar die dat op een gewone foto niet zijn.<br />
DIABETISCHE VOET<br />
Een groep die baat kan hebben bij de nieuwe camera,<br />
zijn diabetespatiënten. Een ernstige complicatie bij deze<br />
aandoening is een ‘diabetische voet’. Hierbij raakt de voet<br />
ontstoken en duurt genezing erg lang; het kan zelfs leiden<br />
tot amputatie. Met de nieuwe camera is zo’n ontsteking<br />
vroeg op te sporen. Een voorbode <strong>van</strong> de ontsteking<br />
zijn namelijk afwijkingen in de doorbloeding, die met<br />
multispectraalfotografie heel goed zichtbaar worden.<br />
Op basis <strong>van</strong> dit principe ontwikkelt de afdeling Medische<br />
Technologie & Klinische Fysica samen met het bedrijf Medavinci<br />
een nieuw apparaat, waar diabetici thuis hun voet<br />
op kunnen zetten. Het apparaat maakt een foto en stuurt<br />
die door naar een gespecialiseerd centrum. Diabetici kunnen<br />
zo hun voet gemakkelijk periodiek laten controleren<br />
zonder dat ze naar het ziekenhuis hoeven komen.<br />
TELEMEDICINE<br />
Maar er kan meer met deze vorm <strong>van</strong> fotografie. Dr. Ruud<br />
Verdaasdonk, hoofd algemene klinische fysica, laat een<br />
gewone kleurenfoto zien <strong>van</strong> een vage plek op de huid.<br />
Het is een basaalcelcarcinoom, een vorm <strong>van</strong> huidkanker.<br />
Door het oog <strong>van</strong> de multispectraalcamera ziet de vlek er<br />
echter een stuk grimmiger uit (zie ook de foto’s). Er wordt<br />
een grillig patroon zichtbaar dat zich duidelijk verder<br />
uitstrekt dan met het blote oog waarneembaar is.<br />
Voor de nabije toekomst voorziet Verdaasdonk bruikbare<br />
toepassingen <strong>van</strong> spectraalfotografie in ‘telemedicine’.<br />
Huisartsen of medewerkers <strong>van</strong> de thuiszorg maken dan<br />
met een vereenvoudigde multispectraalcamera foto’s <strong>van</strong><br />
huidafwijkingen en consulteren via internet een dermatoloog.<br />
‘De technologie werkt goed, maar moet nu haar<br />
nut gaan bewijzen met de juiste toepassing in de kliniek’,<br />
aldus Verdaasdonk.<br />
HERSENTUMOREN<br />
Dr. Herke Jan Noordmans, klinisch fysicus, en Rowland<br />
de Roode, assistent-klinisch fysicus, zijn <strong>van</strong>af het<br />
begin betrokken geweest bij de ontwikkeling <strong>van</strong> de<br />
multispectraal camera. De Roode bouwde het prototype<br />
en samen zijn ze nu, met de afdelingen Neurochirurgie<br />
en Dermatologie, op zoek naar meer toepassingen <strong>van</strong> de<br />
camera in het ziekenhuis.<br />
Beiden zijn hoopvol over de mogelijkheden bij neurochirurgie.<br />
Daar moeten chirurgen hersentumoren zo<br />
volledig mogelijk verwijderen. Maar de begrenzing <strong>van</strong><br />
tumoren is lang niet altijd duidelijk en te veel of te weinig<br />
wegsnijden kan grote gevolgen hebben. Met een foto<br />
<strong>van</strong> de cortex, de bovenkant <strong>van</strong> de hersenen, kan de<br />
multispectraalcamera helpen de tumorranden zichtbaar<br />
te maken.<br />
<br />
<strong>Uniek</strong> 35
De kankertherapie<br />
<strong>van</strong> de toekomst<br />
Realtime beeldgestuurde<br />
bestraling<br />
Hoe verwoest je met een hoge dosis straling een tumor zonder daarbij ook gezond weefsel te schaden? Het<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> bouwt samen met Philips Medical Systems en Elekta een MRI-versneller voor beeldgestuurde<br />
kankertherapie. In de toekomst wijzen realtime MRI-beelden de stralingsbundel exact de weg.<br />
36 <strong>Uniek</strong>
Van links naar rechts: Jan Lagendijk (projectleider), Johan Overweg, Kevin Brown, Bas Raaijmakers en Jan Kok.<br />
Tekst: Riëtte Duynstee. Foto’s: Vincent Boon.<br />
<strong>Uniek</strong> 37
‘De MRI-versneller maakt tijdens de<br />
bestraling een film, met de tumor in de<br />
hoofdrol’<br />
TWEE GELOVEN OP ÉÉN KUSSEN<br />
Het idee is complexer dan het lijkt. Want een MRI en<br />
een bestralingsversneller verdragen elkaar niet. Een MRI<br />
geeft uitsluitend beeld bij een sterk homogeen magnetisch<br />
veld dat waterstofatomen in één bepaalde positie legt. Een<br />
versneller, de naam zegt het al, zet juist elektronen in beweging.<br />
De versneller verstoort het magneetveld. Hij vervormt<br />
de beelden tot ‘lachspiegelplaatjes’ die niet langer betrouwbaar<br />
zijn. Omgekeerd verstoort de sterke magneetkracht de<br />
stralingsbundel <strong>van</strong> de versneller.<br />
De onderzoeksgroep <strong>van</strong> Lagendijk heeft voor dit dilemma<br />
een oplossing bedacht. Lagendijk: ‘Je kunt het magneetveld<br />
<strong>van</strong> een MRI zodanig aanpassen, dat de versneller en de<br />
MRI elkaar niet meer ‘voelen’. De twee componenten<br />
werken elkaar dan niet meer tegen. Ook Philips Medical<br />
Systems die MRI-apparatuur produceert en het bedrijf<br />
Elekta dat versnellers maakt, zijn er<strong>van</strong> overtuigd dat<br />
het kan. We hebben samen een team gevormd dat het<br />
prototype <strong>van</strong> de combinatie heeft ontwikkeld. Die MRIversneller<br />
maakt tijdens de bestraling een film, zes plaatjes<br />
per seconde. Met de tumor in de hoofdrol.’<br />
Organen in de romp bewegen voortdurend. De baarmoeder<br />
kantelt, de blaas loopt vol, maag en darmen kneden<br />
en de lever deint zachtjes mee. Patiënten met een tumor<br />
worden nu voor de bestralingssessie in een buisvormige,<br />
beeldvormende MRI geschoven: hoe is de situatie? Vervolgens<br />
wordt ingeschat hoe de tumor er de komende vijf, zes,<br />
zeven weken bijligt. Op basis <strong>van</strong> die inschatting wordt vastgesteld<br />
welke plek bestraald gaat worden. Om te garanderen<br />
dat de tumor altijd binnen het bestralingsgebied ligt, wordt<br />
een marge rondom de tumor mee bestraald. Gezond weefsel<br />
ondervindt daar schade <strong>van</strong>.<br />
‘Daarom gebruiken we een lage stralingsdosering’, zegt prof.<br />
dr. ir. Jan Lagendijk, projectleider en klinisch fysicus <strong>van</strong> de<br />
afdeling Radiotherapie <strong>van</strong> het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>. ‘Gebaseerd<br />
op wat gezond weefsel in de omgeving nog net kan verdragen.<br />
Terwijl je iets anders zou willen: een hoge stralingsdosis<br />
die de tumor snel en efficiënt vernietigt. Dat laatste is alleen<br />
mogelijk als je de tumor realtime in beeld hebt. Want dan<br />
kun je de stralingsbundel sturen en vuur je uitsluitend op de<br />
tumor. Waar die zich ook bevindt.’<br />
DE VUURDOOP<br />
Bij de aangepaste MRI is de supergeleidende spoel, die<br />
magnetisme opwekt, zodanig om de MRI-buis gewonden<br />
dat er één venster vrij blijft. Daar kan de straling doordringen.<br />
De krachten op het draad zijn gigantisch. De wand <strong>van</strong><br />
de aluminium buis moet daarom dik genoeg zijn om ze te<br />
kunnen weerstaan, maar dun genoeg om de stralingsbundel<br />
te laten passeren. Om te voorkomen dat het magneetveld de<br />
bundel verstoort, compenseert een magnetisch tegenveld<br />
rondom de MRI het magnetisme ter plaatse <strong>van</strong> de versneller.<br />
Ook de versneller heeft aanpassingen. Lagendijk: ‘De<br />
standaardversneller is gewoonlijk één bak vol ijzer en een<br />
arm <strong>van</strong> twee meter lang. Wil je die om de patiënt laten<br />
draaien, dan heb je een fabriekshal nodig. De onze is klein<br />
en ringvormig, en de metalen onderdelen zijn ver<strong>van</strong>gen<br />
door aluminium kopieën. De versnellercomponent staat<br />
inmiddels in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>. De MRI-component komt<br />
binnenkort. Op 26 januari is de vuurdoop. Als blijkt dat ons<br />
concept in de praktijk werkt, voorspel ik een revolutie in de<br />
kankertherapie.’<br />
38 <strong>Uniek</strong><br />
Tekst: Riëtte Duynstee. Foto’s: Vincent Boon.
Bas Raaymakers. Is samen met Jan Lagendijk<br />
projectleider en stuurt onderzoekers aan die de apparatuur<br />
gaan verfijnen.<br />
‘Stel dat de hardware werkt en dat is negenennegentig procent<br />
zeker... Dan moet je nog voor elkaar zien te krijgen dat er op<br />
de millimeter nauwkeurig wordt bestraald. Om te bestralen heb<br />
je –zeg tweehonderd – veldjes nodig die samen de vorm <strong>van</strong> de<br />
tumor bestrijken (IMRT). Ze liggen als patchwork, een lappendeken,<br />
bijeen. Voor elk veldje wordt een gewenste stralingsdosering<br />
berekend. Bij conventionele versnellers is dat inmiddels<br />
uitgekauwde kost. Bij deze MRI-versneller doen we er drie weken<br />
over. Dus als een patiënt tussentijds de hik krijgt, moeten wij opnieuw<br />
gaan rekenen, drie weken lang. Dat is geen optie. Daarom<br />
gaan we op zoek naar een elegantere oplossing. Een optie is, om<br />
<strong>van</strong> tevoren een “bibliotheek” te maken <strong>van</strong> alle mogelijke posities<br />
<strong>van</strong> de tumor. We rekenen voor elke positie alvast de dosis<br />
uit, zodat we tijdens de bestraling gemakkelijk kunnen switchen.<br />
Een tweede optie is de versneller zó af te stellen dat hij alleen<br />
vuurt als de tumor op die ene plek ligt. Dan bestraal je dus niet<br />
voortdurend, maar tien of twintig procent <strong>van</strong> de tijd.<br />
Op de derde optie is onze hoop gevestigd: de bundel detecteert<br />
zelf de tumor en volgt hem het hele traject. Hij straalt dus altijd<br />
in de juiste richting. Software in de versneller rekent dan voor<br />
elke positie de juiste stralingsdosering uit. Het is mijn taak om te<br />
onderzoeken welke optie het meest veilig, uitvoerbaar, efficiënt<br />
en betaalbaar is. Daarvoor zijn drie promotieplaatsen beschikbaar.<br />
Wanneer de eerste patiënt werkelijk baat heeft bij dit<br />
apparaat? Ik houd het op een paar jaar.’<br />
‘Als een patiënt tussentijds de hik krijgt,<br />
moeten wij opnieuw gaan rekenen’<br />
‘Alle drie de partijen hebben<br />
geïnvesteerd in een veelbelovend project’<br />
Johan Overweg. Medewerker bij Philips Research in<br />
Hamburg. Verantwoordelijk voor de ontwikkeling en<br />
productie <strong>van</strong> de MRI-component.<br />
‘Een stralingsbundel heeft een hoog doordringend vermogen.<br />
Maar hij schiet niet overal doorheen. Daarom hebben we aan<strong>van</strong>kelijk<br />
overwogen een ‘panorama-MRI’ te bouwen. Geen cilinder<br />
waar de patiënt in wordt geschoven, maar een open MRI.<br />
De stralingsbundel bereikt zo gemakkelijk de patiënt. Aan het<br />
plan bleken te veel bezwaren te kleven. Dus hebben we toch de<br />
cilindrische MRI als basis genomen. De kokervormige magneet<br />
bestaat uit twee lagen met daartussen helium of vacuüm. Overal<br />
op de magneet zijn onderdelen bevestigd, zoals een supergeleidende<br />
draad <strong>van</strong> vijftig kilometer lang die om de buis gewonden<br />
is. We hebben alles zo veel mogelijk naar hoofd en voeteneind<br />
verplaatst, zodat er in het midden een leeg venster is overgebleven.<br />
Ook de gradiëntspoel, een hulpmagneet die bij elke MRI in<br />
de koker <strong>van</strong> de hoofdmagneet gestoken is. Want in ons apparaat<br />
bestaat die hulpmagneet uit twee delen, één aan het hoofd- en<br />
één aan het voeteneind. Ter hoogte <strong>van</strong> het venster is hij open.<br />
Zo kan de stralingsbundel ongestoord zijn werk doen. In januari<br />
volgt de volgende opgave: hoe zorg je dat de MRI de versneller<br />
gaat besturen? Dat hij de tumor in al zijn bewegingen volgt?<br />
Ook bij dat verhaal speelt Philips een rol. Alle drie de partijen<br />
hebben geïnvesteerd in een veelbelovend project. Straks zal blijken<br />
of het ook rendabel is. Dan breekt de tijd <strong>van</strong> oogsten aan.’<br />
<br />
<strong>Uniek</strong> 39
Jan Kok, technicus. Heeft vorig jaar in China de fabriek<br />
bezocht die kleine versnellers voor Elekta produceert, en daar<br />
de juiste onderdelen besteld voor de MRI-versneller.<br />
‘Zeg maar, alles wat nodig is om straling te maken, zoals een<br />
magnetron die pulsen geeft <strong>van</strong> drie megawatt, een hoogspanningsunit<br />
en besturingselektronica. Begin dit jaar werd het<br />
pakket geleverd: tien kisten vol. Met als verrassing: instructies<br />
in het Chinees! Nu heb ik drieëntwintig jaar ervaring in het<br />
onderhoud <strong>van</strong> versnellers, dus ik weet ook zonder handleiding<br />
wel hoe de zaak aan elkaar moet worden geknoopt. Bovendien<br />
had ik in China foto’s gemaakt <strong>van</strong> de constructie en zijn de<br />
symbolen in de beschrijving universeel. In april ben ik gaan<br />
bouwen. Bij vragen belde ik de producent: Kevin Brown in<br />
Engeland. Twee middagen per week kreeg ik hulp <strong>van</strong> een oudcollega.<br />
In september was ik klaar. De versneller doet het. Begin<br />
januari komt de magneet voor de MRI, een gevaarte <strong>van</strong> meer<br />
dan achtduizend kilo. Het is alleen al een kunst om hem binnen<br />
te krijgen: de pui moet er tijdelijk voor wijken. De muren <strong>van</strong> de<br />
bestralingsbunker bestaan uit beton <strong>van</strong> anderhalve meter dik.<br />
Zo kan er geen straling ontsnappen. De versneller veroorzaakt<br />
verstoring, de MRI kan geen verstoring verdragen. Daarom zijn<br />
er talloze aanpassingen gedaan, ook aan de bestralingsbunker.<br />
Zo is de MRI-component omgeven door een koperen kooi die<br />
ruis filtert, en is de versneller in lood verpakt om straling in de<br />
omgeving te minimaliseren. Als 26 januari blijkt dat alles werkt,<br />
zullen we daar stevig op drinken.’<br />
‘Dankzij een bepaalde techniek wekken<br />
we met weinig energie veel straling op’<br />
Kevin Brown. Researchdirecteur bij Elekta in het<br />
Engelse Crawley. Verantwoordelijk voor de ontwikkeling en<br />
productie <strong>van</strong> de versnellercomponent.<br />
‘Ik ken Jan Lagendijk al jarenlang, <strong>van</strong> ver voor dit project. Maar<br />
toen hij met dit voorstel kwam, zei ik: Jan, het spijt me. Maar<br />
dit idee is knettergek. Elk ziekenhuis plaatst zijn versneller in een<br />
uithoek, ver verwijderd <strong>van</strong> de MRI. En jij wil ze samen in één<br />
ruimte kwijt? Je plan zal nooit werken. Een paar maanden later<br />
stond hij weer op de stoep, nu met een zorgvuldig uitgewerkt<br />
plan. Daarin beschreef hij onder meer hoe hij buiten de MRI het<br />
magnetisme zou neutraliseren. Het plan trok mij over de streep.<br />
Op mijn beurt lukte het mij mijn collega-directeuren bij Elekta<br />
te overtuigen. Ze besloten te investeren met een som geld, groter<br />
dan ze ooit gegeven hadden aan een project met een externe<br />
partner. Versnellers kunnen circulair en lineair zijn. Zo draaien<br />
elektronen in het Zwitserse Cern steeds sneller in een cirkel. Wij<br />
gebruiken een lineaire versneller: elektronen worden afgeschoten<br />
in een lange buis, waarin ze sneller en sneller gaan, zodat<br />
er uiteindelijk straling ontstaat. Dankzij een bepaalde techniek<br />
wekken we met weinig energie veel straling op. Daardoor hoeft<br />
de versnellerbuis geen twee meter meer te zijn, maar slechts<br />
dertig centimeter. Als alles blijkt te werken, gaan we de volgende<br />
fase in: de apparatuur geschikt maken voor de patiëntenzorg.<br />
Het blijft een spannend project.’<br />
<br />
‘Begin januari arriveert de magneet<br />
voor de MRI, een gevaarte <strong>van</strong> meer<br />
dan achtduizend kilo: de pui moet er<br />
tijdelijk voor wijken’<br />
40 <strong>Uniek</strong>
Naam: Xigris<br />
Functie: het behandelen <strong>van</strong> ic-patiënten met ernstige sepsis (bloedvergiftiging) met meervoudig<br />
orgaanfalen. Xigris is een poedervormige stollingsremmer. Het medicijn wordt toegediend als<br />
oplossing in een continu infuus. De werkzame stof is drotrecogine alfa, geactiveerd. Deze stof<br />
is de biotechnologische kopie <strong>van</strong> de geactiveerde vorm <strong>van</strong> een normaal voorkomend eiwit in<br />
het bloed, proteïne C. Proteïne C remt het stollingsproces. Xigris wordt alleen in acute situaties<br />
voorgeschreven.<br />
Prijs: 20 miligram Xigris kost € 1.007,- en daarmee is het een <strong>van</strong> de duurste medicijnen die het<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> inzet. De dosering is 24 microgram per kilo lichaamsgewicht per uur, gedurende<br />
96 uur. Een volledige behandeling <strong>van</strong> een patiënt <strong>van</strong> 75 kg kost dus € 8.700,48.<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>: schreef Xigris in 2008 aan één patiënt voor.<br />
Tekst: Manou <strong>van</strong> de Zande met dank aan ziekenhuisapotheek <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>. Foto: Vincent Boon.<br />
<strong>Uniek</strong> 41
42 <strong>Uniek</strong> Tekst: Riëtte Duynstee. Foto’s: Michel Campfens.
Prestigemaster voor<br />
toekomstige breinspecialisten<br />
Neuroscience & Cognition is een<br />
tweejarige master die studenten<br />
op hoog niveau klaarstoomt voor<br />
een carrière als hersenonderzoeker.<br />
Er is keuze uit vier tracks die<br />
tezamen het hele veld <strong>van</strong> de<br />
neuro wetenschappen omvatten.<br />
De instroom <strong>van</strong> studenten voor de masteropleiding<br />
Neuroscience and Cognition is zeer<br />
divers. Ze hebben uiteenlopende bachelorstudies<br />
afgerond, <strong>van</strong> psychologie of biomedische<br />
wetenschappen tot linguïstiek of kunstmatige<br />
intelligentie. Bij de poort worden ze geselecteerd:<br />
is hun motivatie overtuigend, hoe ziet<br />
het cv eruit, hoe is hun Engels? Het is een internationale<br />
master, een deel <strong>van</strong> de honderddertig<br />
studenten komt uit het buitenland. Er zijn<br />
vier studiepaden. De track Cognitive Neuroscience<br />
trekt veel studenten met een bachelor<br />
Psychologie, de track Behavioural Neuroscience<br />
studenten Biologie, Experimental and Clinical<br />
Neuroscience studenten Biomedische wetenschappen<br />
en Biophysics and Computational<br />
trekt bijvoorbeeld studenten Fysica.<br />
Pierre de Graan is een <strong>van</strong> de coördinatoren.<br />
‘Alle facetten uit die tracks vind je terug in de<br />
beroepspraktijk <strong>van</strong> de neurowetenschapper’,<br />
zegt hij. ‘Daar buigen specialisten zich <strong>van</strong>uit al<br />
die achtergronden samen over één vraagstuk.<br />
De imager maakt processen in het brein zichtbaar,<br />
de neurochirurg opereert, de neuropatholoog<br />
beoordeelt het weefsel, de moleculair<br />
bioloog onderzoekt de signaaltransductie, de<br />
neurofysioloog de elektrische activiteit en de<br />
neuropsycholoog de cognitieve hersenfuncties.<br />
We leiden de breinspecialisten <strong>van</strong> de toekomst<br />
op. Binnen onze master maken ze <strong>van</strong>uit<br />
diverse bachelorvooropleidingen voor het eerst<br />
kennis met elkaars vakgebieden. Ze volgen tien<br />
weken lang hetzelfde multidisciplinaire introductieprogramma,<br />
waaieren vervolgens uit<br />
voor een stage, maar blijven via gemeenschappelijke<br />
onderdelen in contact met elkaar.’<br />
STAGE<br />
Studenten lopen stage bij hoogaangeschreven<br />
onderzoeksgroepen, <strong>van</strong>daar het predikaat<br />
Prestigemaster. Bij het Helmholzinstituut voor<br />
perceptie en gedragswetenschappen of bij het<br />
Rudolf Magnus Instituut voor Neurowetenschappen,<br />
bijvoorbeeld voor een studie naar<br />
veranderingen in de hersenen bij epilepsiepatiënten.<br />
Voor de stage in het tweede jaar gaan<br />
ze vaak naar andere universiteiten, dikwijls<br />
in het buitenland. De Graan: ‘Naar collegaonderzoekers,<br />
bij wie je geen kneuzen wil<br />
onderbrengen. San Diego is bijvoorbeeld een<br />
uitzonderlijk leerzame plek. Maar je kunt daar<br />
ook uitstekend surfen aan het strand.<br />
Wij verliezen de goodwill als het fout loopt.<br />
En wij garanderen de studenten een stageplek<br />
bij een internationaal topinstituut. Daar leren<br />
ze meer dan waar ook.’<br />
UNIEKE KANSEN<br />
Do Tromp (25) wordt gedreven door zowel<br />
de menselijke als de biologische kant <strong>van</strong> de<br />
psychologie. Ze volgt de track Cognitive Neuroscience.<br />
Tromp: ‘Ik had ook kunnen kiezen<br />
voor de master Neuropsychologie. Maar dan<br />
had ik nooit in het lab in muizenhersenen<br />
staan snijden, of aan de hand <strong>van</strong> fMRI-beel-<br />
den de invloed bestudeerd <strong>van</strong> hormonen op<br />
de verwerking <strong>van</strong> emoties.’ Sanne Moorman<br />
(23) heeft een bachelorgraad Biologie.<br />
Zij volgt de track Behavioural Neuroscience.<br />
Tijdens haar stage bij de vakgroep Functionele<br />
Neurobiologie heeft ze onderzoek gedaan naar<br />
spiegelneuronen: je ziet iemand een bal gooien<br />
en hersencellen reageren alsof je zelf gooit.<br />
Moorman: ‘Er waren tal <strong>van</strong> mogelijkheden<br />
toen ik moest kiezen voor een master. Zo doet<br />
een vriendin <strong>van</strong> mij een master Schimmels.<br />
Ook heel interessant. Maar de mijne klinkt<br />
toch een stuk aantrekkelijker.’<br />
TOEKOMSTIGE COLLEGA’S<br />
Eens per jaar worden een of twee internationale<br />
coryfeeën uitgenodigd die zich een aantal<br />
dagen als rolmodellen bij de groep voegen.<br />
De studenten tonen volgens De Graan ook veel<br />
eigen initiatief. De Graan: ‘Een paar jaar geleden<br />
hebben ze een symposium georganiseerd:<br />
Mind the Brain. Het was zo’n succes dat het een<br />
vast onderdeel <strong>van</strong> het programma is geworden.<br />
Ook hebben ze zelf een ‘wetenschappelijk’<br />
tijdschrift uitgegeven: Journal of Neuroscience<br />
and Cognition. Ze beoordelen elkaars publicaties,<br />
net zoals een editorial board dat organiseert<br />
bij echte wetenschappelijke tijdschriften.<br />
Een kwart <strong>van</strong> de studenten stroomt door<br />
naar een baan bij onderzoeksgroepen binnen<br />
de master. Sommigen zie je terug in je eigen<br />
staf. Je steekt er veel tijd en energie in. Maar je<br />
verdient het dubbel en dwars terug.’ <br />
<strong>Uniek</strong> 43
Huisartsen en specialisten rond de tafel<br />
‘Dit geschuif met zwangeren<br />
moet afgelopen zijn’<br />
Sinds eind 2008 organiseert het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> een overleg tussen huisartsen<br />
uit de regio en specialisten <strong>van</strong> het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>. Doel: een betere samenwerking.<br />
Eind oktober schoven vier huisartsen bij drie gynaecologen<br />
aan tafel. Onderwerp <strong>van</strong> gesprek: een enquête onder collega-huisartsen<br />
over de divisie Vrouw en Baby.<br />
Opentafelgesprekken heten de bijeenkomsten<br />
die het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> organiseert voor huisartsen<br />
uit de regio. Eind oktober was er weer<br />
zo’n overleg, ditmaal tussen vier huisartsen<br />
en drie gynaecologen <strong>van</strong> het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>;<br />
de huisartsen vertegenwoordigen daarbij alle<br />
<strong>Utrecht</strong>se regio’s.<br />
Ze hebben de resultaten bij zich <strong>van</strong> een<br />
enquête die vooraf is gehouden: wat vinden<br />
hun collega-huisartsen <strong>van</strong> de bereikbaarheid,<br />
de attitude <strong>van</strong> specialisten, de onderlinge<br />
communicatie en de patiëntvriendelijkheid?<br />
De reacties zijn over het algemeen positief.<br />
Tevreden zijn huisartsen bijvoorbeeld over de<br />
oncologische gynaecologie en de poli Fertiliteit.<br />
‘Ook stellen die te horen krijgen dat zwanger<br />
worden niet lukt, komen met positieve verhalen<br />
terug bij de huisarts’, rapporteert huisarts<br />
Toosje Valkenburg. ‘Blijkbaar kiezen jullie heel<br />
zorgvuldig de juiste toon.’ Maar er zijn ook<br />
kritiekpunten. Bijvoorbeeld over bereikbaarheid<br />
en rolverdeling.<br />
STRUCTUUR<br />
Huisartsen zijn slecht bereikbaar, vinden de gynaecologen.<br />
Er is sinds kort een lijst met al hun<br />
06-nummers beschikbaar. Wellicht brengt die<br />
verbetering. De bereikbaarheid <strong>van</strong> specialisten<br />
in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> is wel verbeterd, vinden de<br />
huisartsen. Sinds 1 oktober is er zowel een digitale<br />
als een papieren verwijzersgids, en er is één<br />
0800-nummer voor alle huisartsen in de regio.<br />
De telefoniste verbindt hen rechtstreeks door<br />
naar het gewenste specialisme. Maar daarmee<br />
is, volgens huisarts Berthon Rikken, maar een<br />
deel <strong>van</strong> het bereikbaarheidsprobleem opgelost.<br />
‘Vanwege de onduidelijke structuur binnen de<br />
divisie Vrouw en Baby, weet geen huisarts meer<br />
naar wie hij of zij moet vragen. Naar obstetrie,<br />
verloskunde, het Universitair Verloskundig<br />
Centrum (UVC)? Naar gynaecologie, fertiliteit<br />
of neonatologie?’<br />
De gynaecologen zijn het ermee eens: de verdeling<br />
is bedoeld om intern structuur aan te<br />
brengen, maar is niet geschikt om huisartsen<br />
door het huis te leiden. Gynaecoloog prof. dr.<br />
Nick Macklon heeft in zijn blocnote genoteerd:<br />
Helderheid verschaffen. Macklon: ‘Hier ligt een<br />
taak voor ons.’<br />
IRRITATIE OVER EERSTELIJNSZORG<br />
Een ander punt waarover de huisartsafgevaardigden<br />
irritatie bespeuren bij hun achterban, is<br />
de eerstelijnszorg <strong>van</strong> de gynaecologen in het<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>. ‘In het UVC kunnen gezonde<br />
vrouwen bevallen. Waarom? Een topreferent<br />
academisch ziekenhuis is toch niet bedoeld<br />
voor gezonde zwangeren?’ Volgens gynaecoloog<br />
prof. dr. Gerard Visser voorzag zo’n<br />
centrum destijds in een behoefte en is het opge-<br />
richt in samenspraak met de zorgverzekeraar.<br />
De huisartsen zijn niet overtuigd. ‘Concentreer<br />
je op de tweede- en derdelijns ziekenhuiszorg’,<br />
zeggen ze. ‘Want als zich tijdens de bevalling<br />
onverhoopt toch complicaties voordoen, wordt<br />
de vrouw soms met weeën en al in de ambulance<br />
gehesen omdat de afdeling Verloskunde<br />
geen plaats heeft.’ Visser benadrukt dat dit een<br />
regionaal probleem is. ‘Je ziet in <strong>Utrecht</strong> steeds<br />
meer barende vrouwen op zoek naar een ziekenhuisbed’,<br />
zegt hij. ‘We zijn in onderhandeling<br />
met onder meer de zorgverzekeraar. Want<br />
dit geschuif met zwangeren moet afgelopen<br />
zijn.’<br />
PRECONCEPTIEPOLI<br />
De preconceptiepoli <strong>van</strong> het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> is<br />
voor de huisartsen aanleiding voor een soortgelijk<br />
punt <strong>van</strong> kritiek. Daar komen vrouwen<br />
ter voorbereiding op hun zwangerschap, om<br />
alle condities zo optimaal mogelijk te maken.<br />
Eerstelijnszorg, vinden de huisartsen. Toosje<br />
Valkenburg: ‘Want wat zie je? Hier worden ze<br />
omringd door zorg alsof ze zwaar ziek zijn:<br />
verpleegkundigen, artsen, iedereen gaat zich<br />
met hen bemoeien.’<br />
Volgens Nick Macklon is hier sprake <strong>van</strong> een<br />
misverstand. ‘Onze preconceptiepoli is bedoeld<br />
voor vrouwen met vruchtbaarheidsproblemen<br />
en met een medische voorgeschiedenis. Ze hebben<br />
bijvoorbeeld diabetes, een neurologische<br />
aandoening, in het verleden kanker gehad of<br />
ze hebben een belaste obstetrische voorgeschiedenis.’<br />
Blijkbaar ontbreekt er iets aan de<br />
communicatie met huisartsen. Een belangrijk<br />
punt <strong>van</strong> aandacht.<br />
Gerard Visser is het er roerend mee eens.<br />
‘Want’, zegt hij ‘wie zien wij anders op de<br />
preconceptiepoli? Kerngezonde vrouwen die<br />
nogmaals willen horen hoe gezond ze zijn.<br />
Maar dat is de bedoeling niet.’<br />
<br />
‘Je ziet in <strong>Utrecht</strong> steeds meer barende vrouwen op zoek naar een ziekenhuisbed’<br />
44 <strong>Uniek</strong> Tekst: Riëtte Duynstee. Foto: Zholobov Vadim.
<strong>Uniek</strong> 45
LOPEND ONDERZOEK<br />
LINK TUSSEN<br />
Wie als kind koortsstuipen heeft gehad, heeft een<br />
verhoogde kans op het ontwikkelen <strong>van</strong> epilepsie.<br />
Onderzoek in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> op muizen moet uitwijzen<br />
welke genetische afwijkingen hieraan<br />
ten grondslag liggen.<br />
Baby’s met koortsstuipen jagen soms ouders de stuipen op<br />
het lijf. Hun kind heeft een infectie en de temperatuur loopt op.<br />
Zware koortsaanvallen kunnen leiden tot onwillekeurige spiersamentrekkingen,<br />
een soort epileptische aanval.<br />
‘Meestal zijn koortsstuipen vrij onschuldig’, vertelt epilepsieonderzoeker<br />
dr. Pierre de Graan, ‘maar ze kunnen ook de eerste<br />
uiting <strong>van</strong> epilepsie zijn. In ons onderzoek proberen we erachter<br />
te komen bij welke kinderen koortsstuipen inderdaad de opmaat<br />
tot epilepsie vormen. Dat is nog een lastige vraag. Misschien zijn<br />
koortsstuipen namelijk een directe oorzaak <strong>van</strong> epilepsie, maar<br />
koortsstuipen en epilepsie kunnen ook dezelfde onderliggende<br />
oorzaak hebben.’<br />
Om deze vraag te beantwoorden, werkt De Graan samen met<br />
neurochirurgen en kinder neurologen. ‘Elke dinsdag is er een operatie<br />
bij een patiënt met epilepsie. De neurochirurg haalt bij hen<br />
hersenweefsel weg dat epileptische aanvallen veroorzaakt. Dat<br />
weefsel wordt niet weggegooid, maar gaat een diepvries <strong>van</strong> -80<br />
graden in. ‘We gebruiken dat voor wetenschappelijk onderzoek.’<br />
Immuunsysteem Vergelijking <strong>van</strong> gezond hersenweefsel met<br />
weefsel <strong>van</strong> patiënten suggereert dat het immuunsysteem betrokken<br />
is bij het ontstaan <strong>van</strong> epilepsie. Zenuwcellen uit de hersenen<br />
<strong>van</strong> epilepsiepatiënten maken tien keer zo veel <strong>van</strong> sommige<br />
immuunstoffen. Kennelijk is het immuunsysteem overactief of<br />
verstoord bij epilepsie.<br />
‘De laatste jaren’, stelt De Graan, ‘wordt steeds duidelijker dat<br />
het immuunsysteem betrokken is bij allerhande hersenziekten,<br />
46 <strong>Uniek</strong><br />
Tekst: Rinze Benedictus. Illustratie: Cover Mechanics, Eric Huijsen.
KOORTSSTUIPEN EN EPILEPSIE<br />
ONDER DE LOEP<br />
<strong>van</strong> Alzheimer en de spierziekte ALS tot epilepsie. Het zal vast<br />
niet de enige oorzaak zijn, maar het draagt bij aan de ellende. De<br />
boodschapperstoffen die wij gevonden hebben, worden vooral<br />
gemaakt door steuncellen in de hersenen. Deze steuncellen kunnen<br />
netwerken <strong>van</strong> zenuwcellen beïnvloeden en zo misschien de<br />
gevoeligheid voor epilepsie opwekken.’<br />
Muizenstammen De Graan en collega’s zijn vooral geïnteresseerd<br />
in temporaalkwab-epilepsie. Dit is een veel voorkomende<br />
vorm <strong>van</strong> vallende ziekte. Bij deze vorm heeft de patiënt aan de zijkant<br />
<strong>van</strong> de hersenen, in de slaapkwab, een epilepsiehaard. Dat is<br />
een plek in de hersenen waar<strong>van</strong>daan de aanvallen ontstaan. Als<br />
patiënten niet goed reageren op medicijnen, kan besloten worden<br />
de haard chirurgisch weg te halen. Dat is echter alleen mogelijk<br />
als het hersengebied geen belangrijke functies herbergt.<br />
De onderzoekers willen graag weten welke genen temporaalkwab-epilepsie<br />
en koortsstuipen veroorzaken. Dit zoekt De<br />
Graan uit bij muizen. Bij de dieren zijn koortsstuipen op te wekken<br />
door ze kunstmatig koorts te geven. Alle muizen krijgen na<br />
zware koorts uiteindelijk koortsstuipen, maar bij sommige dieren<br />
duurt dat langer dan bij andere. Dat verschil probeert De Graan te<br />
herleiden tot de genetische achtergrond <strong>van</strong> de muizen. Dieren die<br />
makkelijk stuipen krijgen, hebben misschien afwijkende genen<br />
die ze daar vatbaar voor maken. Diezelfde genen zouden ook<br />
betrokken kunnen zijn bij het ontstaan <strong>van</strong> epilepsie.<br />
Door verschillende muizenstammen aan dit onderzoek te onderwerpen,<br />
zijn De Graan en collega’s deze genen op het spoor.<br />
Ze kunnen grote stukken DNA aanwijzen die betrokken zijn bij<br />
epilepsie, maar ze moeten nog verder inzoomen om individuele<br />
genen te identificeren. Daar wordt nu aan gewerkt.<br />
Brug Het onderzoek vormt een brug tussen fundamenteel onderzoek<br />
en kliniek. De Graan en collega’s werken namelijk nauw samen<br />
met artsen <strong>van</strong> de afdeling Dolfijn <strong>van</strong> het WKZ/<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>,<br />
geleid door kinderneuroloog prof. dr. Onno <strong>van</strong> Nieuwenhuizen.<br />
Het muizenmodel dat De Graan onderzoekt, is gebaseerd op<br />
waarnemingen bij kinderen met koortsstuipen en epilepsie. Het<br />
temperatuurverloop tijdens de kunstmatige koorts bij muizen is<br />
exact hetzelfde als bij kinderen: ze bereiken snel een temperatuur<br />
<strong>van</strong> meer dan veertig graden en houden die enige tijd.<br />
‘Het klinkt logisch om een diermodel op te zetten met mensen<br />
die dagelijks patiënten zien’, geeft De Graan toe. ‘Maar dat is het<br />
zeker niet. Clinici zijn vaak druk met hun patiëntenzorg, terwijl<br />
onderzoekers het zelf wel menen te kunnen. De samenwerking die<br />
wij hier al sinds 1991 hebben, is bijzonder, zowel binnen het <strong>UMC</strong><br />
<strong>Utrecht</strong> als daarbuiten.’<br />
Dempen Uiteindelijk willen de onderzoekers zo vroeg mogelijk<br />
kunnen voorspellen welke kinderen epilepsie krijgen. Eén op de<br />
twintig kinderen heeft wel eens koortsstuipen en die groep heeft<br />
tien keer meer kans als volwassene epilepsie te krijgen. Omgekeerd<br />
heeft maar liefst vijftig procent <strong>van</strong> de volwassen patiënten<br />
die geopereerd worden aan temporaalkwab-epilepsie, als kind<br />
koortsstuipen gehad.<br />
‘We willen graag weten welke kinderen met koortsstuipen een<br />
verhoogde kans hebben om later epilepsie te krijgen’, stelt De<br />
Graan. ‘We kunnen ze dan eventueel preventief behandelen met<br />
anti-epilepsiemedicijnen. Maar zo’n beslissing neemt de kinderneuroloog<br />
niet zomaar. Het manco <strong>van</strong> epilepsiemedicijnen is<br />
namelijk dat ze activiteit in het brein alleen dempen. Het zijn<br />
stoffen die zenuwcellen remmen en zo overmatige hersenactiviteit<br />
voorkomen. De kans op epileptische aanvallen neemt hierdoor af.<br />
Maar vooral in kinderhersenen wil je de activiteit helemaal niet<br />
remmen. De hersenen moeten zich dan juist ontwikkelen, dingen<br />
leren en nieuwe verbindingen maken. We willen alleen preventief<br />
medicijnen geven als het echt nodig is.’<br />
Een veelbelovend vervolgonderzoek in dezelfde lijn loopt al. Samen<br />
met Van Nieuwenhuizen is De Graan net een project gestart<br />
om hersenvloeistof <strong>van</strong> patiënten te analyseren. Wellicht komen<br />
in die vloeistof vlak na een epileptische aanval bepaalde immuunstoffen<br />
meer voor. In muizen is te testen of die stoffen de aanval<br />
kunnen ontketenen. ‘Stel dat we immuunstoffen vinden die de<br />
epileptische aanval veroorzaken en het is mogelijk de werking <strong>van</strong><br />
die stoffen te blokkeren. Dan hebben we een middel in handen<br />
dat mogelijk een oorzaak <strong>van</strong> epilepsie aanpakt en niet alleen de<br />
activiteit <strong>van</strong> de hersenen dempt.’<br />
<br />
<strong>Uniek</strong> 47
Een week uit het leven <strong>van</strong><br />
de kraamverpleegkundige<br />
Kraamverpleegkundige Wil Weinreder gaat op huisbezoek bij vrouwen<br />
die zijn bevallen in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> of het UVC: Universitair Verloskundig<br />
Centrum <strong>Utrecht</strong>. Soms bezoekt ze wel zeventien adressen op één dag.<br />
‘Elk verhaal, elke baby boeit me. Nog steeds, na dertig jaar.’<br />
Zondag Gisteren belde mijn leiding gevende.<br />
Of ik zondag wilde werken, want door omstandigheden<br />
was een collega uitgevallen.<br />
Ik ben net terug <strong>van</strong> vakantie uit Amerika;<br />
ik zou eigenlijk maandag pas beginnen.<br />
Ondanks mijn jetlag stap ik om 09.00 uur in<br />
de auto. Het is rustig op de weg, het voordeel<br />
<strong>van</strong> een zondagsdienst. Ik bel aan bij een flat<br />
in De Bilt: een gezin met een tweede kind.<br />
Papa doet open, een Marokkaanse man. Hij<br />
verwelkomt me hartelijk. Ik feliciteer hem en<br />
vraag hoe het met de kraamvrouw gaat. Die is<br />
nog moe <strong>van</strong> de bevalling de avond ervoor in<br />
het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>. Ze zit rechtop in bed, met in<br />
haar armen de baby. Ze begint te vertellen over<br />
hoe alles is verlopen en dat ze slecht geslapen<br />
heeft <strong>van</strong>nacht. Ik stel haar gerust: voor veel<br />
vrouwen is de eerste nacht niet fijn. Ik neem het<br />
kindje voorzichtig <strong>van</strong> haar over. Ik leg hem op<br />
de weegschaal. Papa staat erbij en maakt foto’s.<br />
Voor in het plakboek. Ik geef de baby terug aan<br />
de moeder. Ik vraag of er kraamhulp is en of ze<br />
de controles bijhoudt in het boekje. Ik herinner<br />
hen eraan dat de zorgverzekeraar op de hoogte<br />
moet worden gebracht, en dat er aangifte<br />
moet worden gedaan bij de burgerlijke stand.<br />
Want in de hectiek wordt dat soort zaken vaak<br />
vergeten. Ik leg die dag zeven huisbezoeken af.<br />
De laatste bij een Nederlands gezin met hun<br />
eerste baby. Een meisje <strong>van</strong> drie dagen oud, en<br />
ze spuugt nog steeds groen en roze slijm. Vaak<br />
heeft zo’n baby in het vruchtwater gepoept en<br />
de ontlasting ingeslikt. Ik stel voor het nog even<br />
aan te zien en als ze <strong>van</strong>avond nog spuugt, te<br />
bellen met het ziekenhuis. Als ik om 17.00 uur<br />
thuiskom, ben ik te moe om te eten. Ik ga in<br />
bad, een luxe die ik mij elke avond permitteer.<br />
Maandag Om 08.00 uur bel ik met de drie<br />
verschillende verloskundeafdelingen. Dat doe<br />
ik elke ochtend om te vragen of er bijzonderheden<br />
zijn. De baby die gisteren zo spuugde, is<br />
<strong>van</strong>nacht opgenomen. Verder geen noemenswaardigheden.<br />
Er staan negen huisbezoeken<br />
op het programma. De eerste in Oog en Al.<br />
De baby is tien dagen oud, tijdens mijn vakantie<br />
is mijn collega er geweest. Het jongetje<br />
maakt het uitstekend, maar de moeder – een<br />
Marokkaanse – is moe en ziet bleek. Ze heeft<br />
ijzergebrek. Het is een traditionele familie; haar<br />
man zit op afstand aan de eettafel. Ik raad haar<br />
aan veel groente en fruit met vitamine C te eten<br />
en melkproducten buiten de maaltijd te nemen.<br />
Want calcium verstoort de ijzeropname.<br />
Ik adviseer ook foliumzuur, dat de bloedaanmaak<br />
bevordert, en ik wijs op de mogelijkheid<br />
<strong>van</strong> verlengde kraamzorg. Ze nemen het in<br />
overweging, want de eigen bijdrage is drieëneenhalve<br />
euro per uur. Te veel om zomaar ‘ja’<br />
te zeggen. ’s Middags bezoek ik een stel in<br />
Hoograven. Ze wonen in een woonwagenkamp.<br />
Ik trek mijn schoenen uit, want dat is<br />
de gewoonte. De zuigeling maakt het prima,<br />
maar mama heeft veel last <strong>van</strong> naweeën.<br />
Vooral de borst geven doet pijn. Ik leg uit dat<br />
het een reactie is: de baarmoeder trekt samen<br />
om bloedverlies te voorkomen. Vooral vrouwen<br />
met meer kinderen hebben er last <strong>van</strong>. Ik eindig<br />
de dag in Lunetten bij een jonge vrouw <strong>van</strong><br />
drieëntwintig die nog bij haar ouders woont.<br />
Het is haar eerste kind, maar ze is al vier keer<br />
eerder zwanger geweest. Opa zit in een grote<br />
stoel met de baby op de arm apetrots te wezen.<br />
Het is zijn eerste kleinzoon.<br />
’s Avonds komt mijn jongste zoon met zijn<br />
vrouw en hun dochter <strong>van</strong> acht maanden.<br />
Omdat ik bij de bevalling ben geweest, heb ik<br />
een speciale band met dit kleinkind. Heerlijk,<br />
zo’n klein lijfje tegen me aan. Toch ben ik ook<br />
blij als ze weer vertrekken. Ik heb nog steeds<br />
een jetlag.<br />
Dinsdag Voorheen bezochten verloskundigen<br />
de kraamvrouwen aan huis. Drie keer in<br />
tien dagen. Vanwege een landelijk gebrek aan<br />
verloskundigen heeft het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> een<br />
paar jaar geleden besloten die taak over te dragen<br />
op kraamverpleegkundigen. De meeste<br />
vrouwen zijn bevallen in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>.<br />
‘Opa zit in een grote stoel met<br />
de baby op de arm apetrots te wezen.<br />
Het is zijn eerste kleinzoon’<br />
<br />
48 <strong>Uniek</strong><br />
Tekst: Riëtte Duynstee. Foto’s: Edwin Walvisch.
Kraamverpleegkundige Wil Reinreder met baby Tiago in haar armen en daarachter zijn moeder Nisa<br />
<strong>Uniek</strong> 49
Bijvoorbeeld in het UVC, voor gezonde<br />
vrouwen met een ongecompliceerde zwangerschap.<br />
Ik begin <strong>van</strong>daag in Lombok. Weer een<br />
Marokkaans stel; het is verreweg de grootste<br />
bevolkingsgroep binnen ons werkterrein.<br />
Ze wonen in een flat op de vierde verdieping<br />
en willen dolgraag verhuizen. Ze hebben de<br />
hoop dat ik hen kan helpen. Maar dat kan ik<br />
niet, officiële instanties doen niets met onze<br />
adviezen. Ik rijd door naar een gezin <strong>van</strong> wie<br />
een kind niet aan de borst wil. Daarom hebben<br />
de ouders hun baby de hele nacht in de wieg<br />
laten liggen. ‘Jammer’, zeg ik, ‘want u moet het<br />
blijven proberen, ook ’s nachts.’ Ik raad hun<br />
aan bij de apotheek een speciaal spuitje te kopen<br />
waarmee je via een kromme loop de melk<br />
in de wangzak kunt druppelen. Het kind krijgt<br />
dan hopelijk energie en wil na een tijdje wel<br />
zelf eten. Ik zal morgen bellen om te vragen of<br />
het is gelukt.<br />
’s Avonds thuis kijk ik televisie. In elk programma<br />
wordt de kredietcrisis besproken. Ik<br />
volg het met belangstelling. Ik ben zelf ook wat<br />
geld kwijtgeraakt.<br />
veel last <strong>van</strong> gehad. Ik geef hem desondanks<br />
de informatiefolder over anticonceptie, en<br />
adviseer toch een spiraaltje te proberen. Want<br />
het is zwaar om in korte tijd zo veel kinderen<br />
te baren.<br />
Ik rijd naar het volgende adres. Een lief stel, erg<br />
alternatief, met ringetjes in de neus en oren.<br />
Vooral zij heeft veel meegemaakt. Ze is in haar<br />
jeugd mishandeld, haar vierjarige zoontje uit<br />
een vorig huwelijk heeft kanker gehad, en haar<br />
partner <strong>van</strong> destijds was agressief. Ze heeft een<br />
prachtig mooi meisje in haar armen. Ze vertelt<br />
uitgebreid het hele verhaal over de bevalling,<br />
en over haar nieuwe man met wie ze zo blij is.<br />
Ik luister aandachtig naar haar, zoals ik dat<br />
bij elke moeder doe. En altijd met oprechte<br />
belangstelling. Dat verbaast me zelf soms ook,<br />
want in essentie gaat het altijd over hetzelfde.<br />
Vrijdag Gisteren had ik vrij. Ik ben met<br />
de digitale foto’s uit Amerika bij mijn oudste<br />
zoon geweest. Ik wilde ze groot vertonen op<br />
zijn beeldscherm, maar ik had het verkeerde<br />
kabeltje bij me. Helaas. Ook <strong>van</strong>ochtend heb<br />
ik vrij. Ik maak de badkamer schoon, het<br />
werd tijd. Het strijkgoed mag <strong>van</strong> mij altijd<br />
blijven liggen, maar keuken en sanitair moeten<br />
schoon zijn. ’s Middags ga ik op huisbezoek.<br />
Een vrouw met zwangerschapsdiabetes. De<br />
baby is gewend aan veel insuline en moet<br />
daarom de eerste dagen met de fles worden<br />
bijgevoed. Moeder is overbezorgd; ze geeft haar<br />
zoontje voortdurend te eten. Ik leg uit dat hij<br />
het inmiddels met alleen borstvoeding afkan.<br />
Ik bezoek <strong>van</strong>middag vijf gezinnen. Stuk voor<br />
stuk fijne bezoeken. Ik ben gefascineerd door<br />
baby’s en geboorte. Dat stamt uit mijn vroegste<br />
jeugd. Ik was de jongste uit een gezin <strong>van</strong> tien<br />
en al mijn broers en zussen hadden kinderen.<br />
De oudste <strong>van</strong> hen is twee jaar jonger dan ik.<br />
En als er weer eentje was geboren, ging ik er<br />
elke dag na school even langs. Ik ben nu negenenvijftig.<br />
Maar ik blijf het een wonder vinden,<br />
zo’n baby.<br />
<br />
Woensdag ’s Ochtends een gezin <strong>van</strong> Marokkaanse<br />
afkomst. Zij is drieëntwintig, dit is<br />
haar vierde kind. Zij spreekt nauwelijks Nederlands,<br />
hij vloeiend. Hij vertelt dat ze voorlopig<br />
geen kinderen meer willen, maar dat ze niet<br />
weten hoe een zwangerschap te voorkomen.<br />
De pil vergeten ze en een spiraaltje ziet zijn<br />
vrouw niet zitten, want haar nicht heeft er ooit<br />
‘Na vier kinderen willen ze voorlopig<br />
geen kinderen meer, maar ze weten niet<br />
hoe een zwangerschap te voorkomen’<br />
50 <strong>Uniek</strong>
Professor Hans <strong>van</strong> Vught, kinderintensivist, nam na tien<br />
jaar afscheid als voorzitter <strong>van</strong> de MIP: de Meldingscommissie<br />
Incidenten Patiëntenzorg. Deze interne<br />
commissie registreert en bespreekt gemelde medische<br />
fouten met patiënten. Bij ernstige of onduidelijke<br />
meldingen stelt de MIP een onderzoek in.<br />
Waarom koos u voor voorzitterschap <strong>van</strong> de MIP?<br />
‘Tien jaar geleden werd ik door de toenmalige Raad <strong>van</strong> Bestuurvoorzitter,<br />
Gerlach Cerfontaine, gevraagd voorzitter te worden.<br />
Het leek me een zinnige, leerzame functie. Als hoofd <strong>van</strong> de<br />
kinder-ic zag ik soms de gevolgen <strong>van</strong> fouten. In ernstige gevallen<br />
komen die patiënten op de ic terecht. Ook op mijn eigen<br />
afdeling luistert iedere handeling zeer nauw. Een fout is snel<br />
gemaakt.’<br />
Kunt u zich, als hoofd <strong>van</strong> een afdeling met ernstig zieke<br />
kinderen, druk maken om een patiënt die te veel paracetamol<br />
heeft gekregen?<br />
‘De meeste fouten gebeuren met medicijnen. Een verkeerde hoeveelheid<br />
paracetamol heeft inderdaad geen grote consequenties.<br />
Maar ook die fouten geven zicht op de structuur waarin ze<br />
gemaakt kunnen worden. Ze laten zien waar de risico’s zitten.<br />
Als dezelfde fout gemaakt wordt met andere medicijnen, bijvoorbeeld<br />
cytostatica die bij de behandeling <strong>van</strong> kanker worden<br />
gebruikt, kunnen de gevolgen catastrofaal zijn.’<br />
Toen u startte, waren er jaarlijks zo’n vijfhonderd meldingen,<br />
nu meer dan zestienhonderd. Hoe kan dat?<br />
‘Rond de tijd dat ik begon nam ook de aandacht voor veilig werken<br />
sterk toe. Onze Raad <strong>van</strong> Bestuur heeft patiëntveiligheid tot<br />
speerpunt <strong>van</strong> beleid gemaakt. De aandacht werd daarbij verlegd<br />
<strong>van</strong> de persoon die de fout maakte, naar het proces dat de fout<br />
veroorzaakte. Kijk, niemand maakt expres een fout. Je staat aan<br />
het eind <strong>van</strong> een zorgketen met een of meer veiligheidsbarrières.<br />
Als die falen en jij bent toevallig op dat moment in dat falend<br />
systeem aan het werk, dan maak jij de fout. Vroeger werd je op<br />
zo’n fout aangekeken, nu zien we het als een confrontatie met<br />
een falend proces. De MIP is er niet in geïnteresseerd dat je die<br />
fout maakte, maar wel hoe het heeft kunnen gebeuren.’<br />
De meldingsbereidheid is groter geworden.<br />
‘Klopt. Het denken in veiligheidsbarrières maakt dat mensen<br />
zich minder schamen een fout te erkennen. Ondanks die grote<br />
stijging <strong>van</strong> meldingen is de organisatie alleen maar veiliger<br />
geworden. Daar ben ik <strong>van</strong> overtuigd. Neem bijvoorbeeld de<br />
links-rechts verwisselingen; daar werden fouten mee gemaakt.<br />
Toen een aantal daar<strong>van</strong> de MIP bereikte, zijn er <strong>UMC</strong>-brede<br />
protocollen gemaakt. Nu komt het vrijwel niet meer voor.’<br />
Hoe staat het met uw eigen fouten?<br />
‘Ik heb ook eens een MIP-melding gedaan. Dus ik weet precies<br />
hoe een arts zich dan voelt. Gelukkig neemt nu ook de bereidheid<br />
bij artsen toe om te melden. Vooral onder jonge artsen. Oudere<br />
artsen kost het nog veel moeite. Zij zijn zo opgevoed dat je geen<br />
fouten maakt; het is een schande, het is een persoonlijke schuld<br />
en daar loop je niet mee te koop. Bij jonge artsen zie je dat veel<br />
minder. Arts-assistenten zien wat er met hun melding gebeurt,<br />
zien dat het proces verbetert en hebben tijdens hun opleiding<br />
geleerd hiermee om te gaan.’<br />
En nu: meer tijd voor leuke projecten op uw eigen<br />
afdeling?<br />
‘Dat valt tegen. We hadden onze MIP-besprekingen altijd op<br />
maandag. En verreweg de meeste tijd zat ’m in de voorbereiding;<br />
in het weekeinde dus.’<br />
<br />
Tekst: Elke Lautenbag. Foto: Michel Campfens.<br />
<strong>Uniek</strong> 51
Ineens wordt zo’n kikkertje<br />
een nieuw medisch instrument<br />
Iris <strong>van</strong> Haendel, coördinator Slimmer Beter-project<br />
Werken bij het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> is bezig zijn met vernieuwing en verbetering. Op elke plek, in elke functie. In zorg, onderzoek<br />
en onderwijs. Een mooi voorbeeld hier<strong>van</strong> is het Slimmer Beter-project, waarbij een financiële impuls medewerkers de kans geeft<br />
de zorg te verbeteren. Meer hierover, vacatures, persoonlijke Jobmail en Werknieuws-filmpjes vindt u op werkenbij<strong>UMC</strong><strong>Utrecht</strong>.nl.<br />
Eigen medewerkers leveren frisse ideeën. Iris <strong>van</strong><br />
Haendel, coördinator Slimmer Beter-project <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>: “Er leven<br />
ontzettend veel leuke ideeën bij onze medewerkers, zoals deze<br />
infraroodkikker die bloedafname en infuusprikken makkelijker<br />
maakt. Met het Slimmer Beter-project – en de bijbehorende<br />
subsidie – willen we hen stimuleren daar iets mee te doen.”<br />
Wij proberen altijd beter te worden