pdf van Uniek 1 - UMC Utrecht

UMC Utrecht januari 2009 nr. 1
EXPLICIT-STROKE: SNELLE REVALIDATIE NA EEN BEROERTE, MULTISPECTRAALCAMERA ZIET MEER, AFSCHEID BLIJHAM:
‘DBC’S BESTAAN NIET MEER OVER 10 JAAR’, OBDUCTIES REDDEN MENSENLEVENS, ARTSEN DOEN AAN SERIOUS GAMING,
MRI-VERSNELLER ALS KANKERTHERAPIE VAN DE TOEKOMST, MAGNETISCHE STIMULATIE HERSENEN TEGEN DEPRESSIE

Hospitality
Een nieuw jaar, een nieuw gezicht. Geert
Blijham heeft afscheid genomen als voorzitter
van de Raad van Bestuur. Als nieuwe voorzitter
is het een genoegen het voorwoord te schrijven
in Uniek. Een ideale plaats om vooruit te blikken.
Uiteraard blijft topzorg voor patiënten, door medewerkers
die met overgave, kennis en kunde
hun vak uitoefenen, het allerbelangrijkste. Onze
patiënten zijn dit van ons gewend. Maar we
gaan verder. Hospitality is een belangrijk thema
voor het UMC Utrecht de komende jaren. Nog
meer dan vroeger zullen we ons concentreren
op gastvrijheid voor onze patiënten. Prettige
wachtruimtes, efficiënte planning van afspraken,
vriendelijke en zorgzame bejegening, zorg via
internet, infotainment aan het bed. Allemaal
veranderingen die passen bij de moderne eisen
die aan een ziekenhuis gesteld worden. Het
past bij de ambitie van het UMC Utrecht om
patiënten zorg te verlenen in de best denkbare
omgeving.
Maar hospitality is ook het nakomen van afspraken,
het inlossen van beloftes die onlosmakelijk
verbonden zijn met de arts-patiëntrelatie.
Patiënten die te lang moeten wachten op zorg,
noodzakelijke operaties die soms herhaaldelijk
worden uitgesteld, klachten over bejegening
en communicatie geven een gevoel van een
falende organisatie. Daar moeten we hard aan
werken, waarbij het vinden van voldoende
gekwalificeerd personeel cruciaal is. Ik heb alle
vertrouwen dat het UMC Utrecht ook in de
toekomst een ziekenhuis zal zijn waar patiënten
zich verzorgd kunnen voelen.
Natuurlijk blijft het UMC Utrecht ook een toonaangevende
kennisinstelling waar toegepaste
en fundamentele wetenschap worden vertaald
naar betere diagnostiek en therapie. Kennis voor
zorg, zorg voor kennis. De investeringen uit de
stimuleringsimpulsen en de nieuwe onderwijsprogramma’s
voor promovendi, zullen onze
positie in het internationale veld verstevigen,
en de basis vormen voor solide onderzoeksprogramma’s,
die wervend zijn voor academisch
talent en competitief voor grote nationale en
Europese subsidies.
Zo gaan we verder op de ingeslagen weg, met
consistentie van beleid waar het kan, maar innovatie
en verandering waar het nodig is.
Het UMC Utrecht bezint zich zo voortdurend
op zijn rol in de samenleving. Het belangrijkste
kapitaal hierbij zijn onze medewerkers. Ik ben
dan ook een hartstochtelijk voorstander van het
motto vertrouwen durven geven en verantwoordelijkheid
durven nemen. Binnen het UMC
Utrecht stimuleren we medewerkers om eigen
initiatieven te ontplooien, zodat we al deze
ambitieuze plannen kunnen verwezenlijken.
Gesteund door betrokken en gedreven medewerkers
zal ik mij de komende jaren inzetten om
het UMC Utrecht op de juiste koers te houden.
Prof. dr. Jan L. L. Kimpen
Voorzitter Raad van Bestuur UMC Utrecht
PS. Uniek heeft een nominatie in de wacht
gesleept voor een Customer Media Award in de
categorie business-to-business. Een mooie blijk
van waardering van een vakjury, maar we zijn
minstens zo benieuwd naar úw mening.
Daarom hebben we een vragenlijst bijgevoegd.
We hopen dat u daarvoor even tijd wilt vrijmaken.
Met uw hulp kunnen we Uniek nog
beter maken!
Uniek is een uitgave van
het Universitair Medisch
Centrum Utrecht
(www.umcutrecht.nl)
Uniek verschijnt vier keer
per jaar in een oplage van
20.000 exemplaren
Redactie
Diane Marbus,
Elke Lautenbag,
Rinze Benedictus,
Bas Kooman en
Frederieke de Vries (voor
vdBJ/Com municatie Groep)
Pieter Lomans (advies)
Redactieadres
UMC Utrecht, Interne en
Externe Communicatie,
Huispostnummer D01.343,
Postbus 85500,
3508 GA Utrecht.
Telefoon: (088) 755 74 83
E-mail:
uniek@umcutrecht.nl.
Internet:
www.umcutrecht.nl/uniek
Concept & realisatie
vdBJ/Communicatie Groep
(www.vdbj.nl)
Ontwerp & vormgeving
Anne Rose Oosterbaan
Martinius
Lithografie & drukwerk
vdBJ/Print Support
ISSN 1874-8244
2 Uniek Foto omslag: Hester Doove. Tekst: prof. dr. J. L. L. Kimpen. Foto: Lex Draijer.

Magnetische ‘pil’
8 Interview Geert 12 Blijham
Serious gaming voor 26 dokters
tegen depressie
Inhoud
14
48
Op zoek naar de beste therapie na beroerte
Kijkje in het leven van een kraamverpleegkundige
4 Uniek Moment: pyjamaontbijt voor kinderen in de Week
van de Voeding
6 Nieuws UMC Utrecht
8 Bestuursvoorzitter Geert Blijham neemt afscheid en voorziet
het einde van de DBC’s als vergoedingenstelsel
12 Serious gaming: jonge dokters worden beter in hun vak
door serieuze game
14 Dossier EXPLICIT-stroke: na een beroerte is haastige
spoed wel goed
19 Rob van Marum over antipsychotica bij ouderen
20 Unieke transplantatie van kraakbeen met biologische drager
22 Fitnet: twee patiënten gaan Chronisch Vermoeidheidssyndroom
interactief te lijf
26 TMS: behandel depressie met magnetische stimulatie
van de hersenen
29 Miquel Bulnes voelt zich jurylid van Idols
30 Waar of niet waar: moeten nabestaanden vaker
toestemming geven voor obductie?
32 Promoties UMC Utrecht
34 De multispectraalcamera ziet meer!
36 De kankertherapie van de toekomst: de MRI-versneller
41 Wat kost een van de duurste medicijnen in het
UMC Utrecht?
42 Prestigemaster leidt breinspecialisten van toekomst op
44 Huisartsen en gynaecologen open in gesprek
46 Lopend onderzoek: de link tussen epilepsie en koortsstuipen
48 Een week uit het leven van een kraamverpleegkundige
51 Professor Hans van Vught neemt afscheid als MIP-voorzitter
Foto’s: Vincent Boon, Hester Doove, Milo, Edwin Walvisch.
Uniek 3

Uniek moment
4 Uniek Tekst: Kirsten Meijer. Foto: Bob Bronshoff.

Terwijl een verslaggever van RTV Utrecht hem probeert te interviewen, zit de
vierjarige Ruben samen met zijn vader te eten in het UMC Utrecht. En niet zo
maar eten, nee: proeven! Ruben is een van de patiëntjes die afgelopen november
uitgenodigd waren voor een pyjamaontbijt. ‘Het eten moet lekkerder worden’,
hadden kinderen op het symposium Dokter, dit vind ik laten weten. En dus
ging de projectgroep Beter Eten aan de slag. Dit samenwerkingsverband van
de afdeling Diëtetiek, het Cluster Voeding en de Divisie Kinderen streeft naar
een verbetering van het eten zonder meerkosten.
Uniek 5

NEUROWETENSCHAPPER WERKT AAN HERSENPROTHESE, NU NOG EIST HONGERWINTER SLACHTOFFERS,
HUBRECHT MAAKT KNOCK-OUTS VOOR KANKERONDERZOEK, HOE JORDY EEN STAMCELTRANSPLANTATIE ONDERGAAT,
GEZOND ZWANGER: DE LIFESTYLE-FACTOR, DOVEN HOREN SPRAAK MET IMPLANTAAT, UROTHERAPIE KRIJGT KINDEREN
DROOG, STUDENTEN LEREN MULTIDISCIPLINAIR SAMENWERKEN, BIOMARKERS VOORSPELLEN HART- EN VAATZIEKTEN
NIEUWS
ONVERWACHTE
UITKOMST: PROBIOTICA, CURSUS HELPT ARTSEN KINDERMISHANDELING TE HERKENNEN, POLI VAN DE TOEKOMST WORDT
EFFICIËNTER, EIWIT BIEDT AANKNOPINGSPUNT KANKERMEDICIJN, LEIDT TWINTIGWEKENECHO TOT MEER ABORTUSSEN?
Uniek UMC Utrecht oktober 2008 nr. 4
UMC Utrecht juli 2008 nr. 3
UMC Utrecht oktober 2008 nr. 4
GROTE SUBSIDIE VOOR HUBRECHT INSTITUUT
Prof. dr. Hans Clevers, directeur van het Hubrecht Instituut, ontvangt van de European
Research Council een ERC Advanced Grant ter waarde van ruim twee miljoen
euro. Clevers krijgt de subsidie om onderzoek te doen naar stamcellen in volwassen
organen. Deze cellen zijn betrokken bij het repareren van schade maar ook bij het
ontstaan van kanker. Het Hubrecht Instituut doet onderzoek naar ontwikkelingsbiologie
en werkt nauw samen met het UMC Utrecht. De ERC Advanced Grant is een
subsidie voor vijf jaar en wordt toegekend aan uitzonderlijke en richtingbepalende
onderzoekers.
DE KLOOF TUSSEN KLINIEK EN LABORATORIUM VOLGENS BERENT PRAKKEN, SMART: STELSELMATIGE VAATSCREENING,
FIXEREN MOET JE LEREN, SNIJPROEF VOOR VERSE CHIRURGEN, PALLIATIEVE SEDATIE IS GEEN VERBORGEN EUTHANASIE,
ONTERECHT ONBEKEND: 22Q11.2 DELETIESYNDROOM, MEGATRIAL MET PNEUMOKOKKENVACCIN
Wat vindt u van Uniek?
Uniek bestaat nu anderhalf jaar en
de redactie is erg benieuwd naar uw
mening over het blad. Bij dit nummer
treft u een korte vragenlijst aan. Wij
zouden het erg waarderen als u enkele
minuten de tijd zou willen nemen voor
het beantwoorden van deze vragen.
Het formulier kunt u kosteloos opsturen
naar het UMC Utrecht. Met uw
opmerkingen hopen wij Uniek beter
te maken. U kunt de vragenlijst ook
invullen op www.umcutrecht.nl/uniek.
Alvast bedankt voor uw medewerking!
V.l.n.r. Frank Miedema, Jan Kimpen, Johan de Graaf en Herman Bol
NIEUWE VOORZITTER RAAD VAN BESTUUR
Na tien jaar stapt oncoloog prof. dr. Geert
Blijham per 1 januari op als voorzitter van de
Raad van Bestuur van het UMC Utrecht. Zijn
opvolger is de huidige decaan en vice-voorzitter
prof. dr. Jan Kimpen (1958). Kimpen is
sinds 1998 hoogleraar Kindergeneeskunde
en was als divisievoorzitter verantwoordelijk
voor de divisie Kinderen binnen het UMC
Utrecht. Prof.dr. Frank Miedema (1954) volgt
op zijn beurt Jan Kimpen op als decaan en
vice-voorzitter. Miedema is hoogleraar Immunologie
en is momenteel voorzitter van
de Divisie Laboratoria en Apotheek van het
UMC Utrecht. Naast Kimpen en Miedema
hebben Herman Bol en kolonel-arts Johan
de Graaf zitting in de Raad van Bestuur.
6 Uniek Tekst: Rinze Benedictus. Foto’s: o.a. UMC Utrecht, Jacqueline Bosman, Hester Doove, Shutterstock / Inc, Vania Georgieva.

Nieuw medicijn tegen
taaislijmziekte in gebruik
Het UMC Utrecht start een nieuwe behandeling van patiënten
met taaislijmziekte of cystic fibrosis (CF). Een aantal van deze patiënten
reageert allergisch op schimmels, met als gevolg ernstige
benauwdheid en hoesten boven op de ademhalingsproblemen
die zij al hebben. Het CF-Centrum Utrecht gaat deze groep
patiënten daarom behandelen met de antistof omalizumab.
Dit biologische medicijn blokkeert de allergische reactie. Het
centrum voerde al een experimentele behandeling met deze
antistof uit bij een patiënt met taaislijmziekte. De longfunctie
verbeterde sterk en behandeling met prednison
werd overbodig. Door deze veelbelovende
resultaten start er nu een internationale
studie waar patiënten uit diverse Europese
landen aan deelnemen.
Gezondheidspersoneel
moet griepprik krijgen
Personeel van verpleeghuizen vaccineren tegen de griep
voorkomt infecties bij patiënten. Hoe groter het percentage
gevaccineerden, hoe meer infecties voorkomen worden. Dat
berekent klinisch epidemioloog Carline van den Dool van
het UMC Utrecht. Ze heeft haar resultaten gepubliceerd in
het oktobernummer van het tijdschrift PLoS Medicine. Uit de
berekeningen van Van den Dool blijkt dat theoretisch zestig
procent van alle griepinfecties bij verpleeghuispatiënten
voorkomen kan worden. Maar dan is het wel nodig álle personeelsleden
in te enten en dat is geen realistisch uitgangspunt.
Momenteel is in Nederland maar een klein deel van het
personeel gevaccineerd tegen de griep.
Uit de resultaten van Van den Dool blijkt dat elk extra ingeent
personeelslid de kans op besmettingen bij patiënten verkleint.
‘Door zeven personeelsleden te vaccineren’, legt Van
den Dool uit, ‘voorkom je één besmetting. Het zogenaamde
number needed to treat is daarmee best laag. Het vaccineren
van verpleeghuispersoneel is dus een efficiënte methode om
besmettingen bij patiënten te voorkomen. Ik zou het dus
zeker aanbevelen.’
Prijs voor epidemioloog
Klinisch epidemioloog prof. dr. Rick Grobbee van het Julius
Centrum van het UMC Utrecht heeft op 20 november de
tweejaarlijkse Catharijneprijs ontvangen voor zijn wetenschappelijke
prestaties. Grobbee houdt zich onder meer bezig met
risicofactoren voor het ontstaan van hart- en vaatziekten. Bij
dezelfde gelegenheid kreeg Maroeska Rovers de Elisabeth von
Freyburgpenning. Rovers bedacht methodes om in grote groepen
patiëntgegevens, subgroepen op te sporen en zo meer
gedetailleerde informatie over het effect van een behandeling
boven tafel te krijgen. De prijzen worden toegekend door de
Catharijne Stichting, de voor het UMC Utrecht overkoepelende
instantie voor het verwerven en beheren van goededoelendonaties
voor wetenschappelijk onderzoek.
Prof. dr. Rick Grobbee
Uniek 7

8 Uniek

Bestuursvoorzitter Geert Blijham neemt afscheid
‘Over tien jaar bestaan
de DBC’s niet meer’
Op 1 januari 2009 treedt professor Geert Blijham terug als voorzitter van de Raad van Bestuur van het UMC
Utrecht. Hij vervulde die functie de afgelopen tien jaar. Ter gelegenheid van zijn afscheid vragen we hem naar
zijn visie op de komende tien jaar: waar staat het UMC Utrecht in 2019?
Om goed vooruit te kunnen kijken, is het nodig eerst het uitgangspunt
vast te stellen: de huidige situatie. Blijham is daar positief over, het UMC
Utrecht staat er volgens hem goed voor.
‘Uit verschillende periodieke onderzoeken blijkt dat de medewerkers tevreden
zijn en dat patiënten hier graag komen. Bovendien willen de meeste
studenten Geneeskunde hier studeren en behoren we wat wetenschappelijke
output betreft tot de top. Ook financieel staan we er goed voor; we hebben
ruimte om in de toekomst te investeren. Dat doen we dan ook.’
Waar staat het UMC Utrecht over tien jaar?
‘Dan behoort het tot de top van Europa. Ik denk dat dat kan. Nederland
heeft het in zich om de komende jaren een paar Europese spelers te leveren.
En het UMC Utrecht gaat daarbij horen.’
Waarom is dat nu nog niet het geval?
‘Tot nu toe is internationalisering vooral blijven steken in veel praten. Een
bemoeilijkende factor zijn de grote verschillen tussen de Europese stelsels.
Wat dat betreft gebeuren er nog vreemde dingen. In Nederland mogen we
patiënten uit het buitenland niet laten betalen voor een operatie. Daarom
gebeurt het ook nauwelijks. Maar in België betalen niet-Belgen alleen de
variabele kosten: wel de operatie en de zorg, niet de overhead en het gebouw.
Nederlanders liggen daar dus letterlijk voor een dubbeltje op de eerste rang.
Daar maken zorgverzekeraars dankbaar gebruik van. Al die verschillende
regelingen maken het patiëntenverkeer over de grenzen op dit moment
minder interessant.’
Gaat dat in de nabije toekomst veranderen?
‘Ik denk dat de stelsels naar elkaar toe groeien, ja. De Europese landen
kampen met hetzelfde probleem: grote kostenstijging. En dat heeft overal
dezelfde oorzaak. Voor een derde ligt de vergrijzing daaraan ten grondslag;
voor twee derde zijn de verdergaande medische ontwikkelingen hieraan debet.
We kiezen op dit moment ook vrijwel allemaal voor dezelfde oplossing:
marktwerking. Door onderlinge concurrentie moeten de kosten omlaag. De
stelsels gaan dus steeds meer op elkaar lijken.’
En dan reizen patiënten heel Europa door voor hun operatie?
‘Vooropgesteld vind ik dat de meeste mensen de zorg zo dicht mogelijk
bij huis moeten krijgen. Maar het lijkt mij goed als er voor heel speciale
behandelingen – voor ziekten die erg weinig voorkomen, maar waar veel
expertise voor nodig is – slechts enkele plekken in Europa worden ingericht.
Instituten waar zowel de research als de ervaring met deze ziekte het best
is. Voor het UMC Utrecht kan ik zo een rijtje opnoemen: stamceltransplantaties
bij kinderen met zeer zeldzame aandoeningen, taaislijmziekte,
zeldzame ingrepen op hart-longgebied, neurochirurgische operaties in het
hoofd, bijzondere vormen van kanker. Het moet dan nadrukkelijk gaan om
instituten waar de kennis én de zorg ten aanzien van die aandoening het
verst is. Want die twee zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden: topkennis
verbinden aan topzorg. De artsen in Italië zullen dan bedenken dat de kennis
over en ervaring van een zeldzame ziekte in het UMC Utrecht het verst is en
de patiënt dan naar ons doorverwijzen. En omgekeerd, bij andere zeldzame
aandoeningen. Dan moeten we wel eerst door die zorgstelsels heen, maar
daar heb ik vertrouwen in.’
Geldt die internationalisering alleen voor patiënten?
‘Nee, ook voor wetenschappers, artsen en verpleegkundigen. We hebben
nu al meer buitenlandse topspecialisten in dienst dan ooit. Ik kan er zo vijf
noemen. Dat is zeker geen noodsprong omdat we die niet in Nederland
kunnen vinden. Maar wij namen voor die specialisaties geen genoegen met
het niveau dat Nederland ons op dat moment bood. Dus dan kijk je over de
grens heen. Onze wetenschap is al heel internationaal en dat bouwen we nog
verder uit. In de de toekomst gaat dat ook voor verpleegkundigen gelden, en
dan met name voor de gespecialiseerde verpleegkundige functies.’
En de studenten?
‘Jazeker, dat geldt ook voor studenten. Die doen steeds vaker een deel van
hun studie in het buitenland en wij ontvangen steeds meer buitenlandse studenten.
Ook voor hen – zowel studenten Geneeskunde als Verpleegkunde –
geldt overigens dat er een goede mix moet ontstaan van generalisten en
specialisten. Ik ben een groot voorstander van functiedifferentiatie en een
Tekst: Elke Lautenbag. Foto’s: Hester Doove.
Uniek 9

ervoor waken met mooie Europese vergezichten te ver boven de werkelijkheid
uit te stijgen. We moeten ook met onze voeten in de Uithof-klei blijven
staan. Samenwerking in de regio moet onze verbintenis hiermee zijn, onze
verankering.’
De samenwerking met het St. Antonius Ziekenhuis in het Hart Long
Centrum Utrecht was destijds geen succes.
‘Klopt. Dat is ook een van de zaken waar ik slecht op terugkijk. Het bood zulke
mooie kansen. Onze expertise in onderzoek en zaken als transplantatie,
en hun geweldige ervaring met grote aantallen patiënten; zonder problemen
had het een hart-longinstituut van Europees niveau kunnen worden. Het
is niet gelukt. Het beëindigen van die samenwerking was een beëindiging
van een droom. Maar we hebben ervan geleerd. We liepen te veel voor de
troepen uit. Als bestuurder moet je visie hebben en ambitie. Daarmee moet
je de troepen in beweging krijgen, maar wel in hun eigen tempo. Als zij niet
meer zien wie er vooroploopt, verdwalen ze.’
‘Mij lijkt het goed als er voor heel
speciale behandelingen slechts enkele
plekken in Europa worden ingericht’
breed functiegebouw. Tot voor kort zag men een student als een zak waarin
je een grote hoeveelheid kennis stort, die dichtnaait en op de plank met
kant-en-klare producten legt. De arts was generalist en specialist tegelijk.
Dat is gelukkig veranderd. Studenten kunnen eerder keuzes maken met een
kortere studietijd en eventueel later weer bijleren als gevolg. We hebben ook
hard gewerkt aan nieuwe beroepen op het grensvlak van het medisch domein,
zoals nurse practitioner of physician assistant. Een breed en innovatief
zorgaanbod, ook dat is nodig om een internationale speler te zijn.’
De beste in Europa worden, is dus het doel?
‘De beste... Ik aarzel bij dat woord. Kijk, in de gezondheidszorg heb je verschillende
speelvelden. Eerst moet je bepalen waar je speelt, welk speelveld
het jouwe is. En in m’n eigen speelveld wil ik wel tot de top behoren. Een
UMC is heel iets anders dan een streekziekenhuis. Dus het beste streekziekenhuis
gaan wij niet worden. Moeten we ook niet willen. Maar de competitie
tussen de UMC’s gaat groeien. Sommige zullen het tot Europese
speler schoppen. Ik ga niet vertellen wie dat zijn, maar het UMC Utrecht
zal daar bij horen.’
Ligt de nadruk niet te veel op competitie in plaats van op samenwerking?
‘Ik houd van beide. Competitie en samenwerking. Door te strijden, haal je
alles uit de kast en kom je tot nieuwe dingen; tot echte doorbraken. Daarvan
ben ik overtuigd. Aan de andere kant is samenwerking van groot belang.
Dat is trouwens ook de andere kant van de Europese toppositie. We moeten
Gaat dat nu in de samenwerking met het Diakonessenhuis anders?
‘Ja, daarin geven we een duidelijke richting aan, maar we passen ons tempo
aan. Dit is een prachtige samenwerking waarbij we een algemeen ziekenhuis
van hoge kwaliteit en een toonaangevend UMC aan elkaar verbinden. Dit
leidt tot fantastische kansen voor optimale patiëntenzorg en tot een rijk
geschakeerde werkplaats voor onderwijs en onderzoek. Samen maken we
massa over de volle breedte van de ziekenhuiszorg en zijn daarmee uniek in
Nederland. Ook met het Amersfoortse Meander Medisch Centrum lopen
een aantal mooie samenwerkingsverbanden op het gebied van de interventiecardiologie,
de radiotherapie en de laboratoria. Voor ons zit de winst
van deze samenwerkingen erin dat wij ons – veilig – kunnen toespitsen
op een aantal zaken, zonder het contact met de werkelijkheid te verliezen.
Daarnaast hebben we sinds kort de schitterende samenwerking met het Hubrecht
Instituut voor ontwikkelingsbiologie van het KNAW. Dit illustreert
precies de twee polen die wij zijn: enerzijds samenwerken met een lab van
internationaal toonaangevend fundamenteel onderzoek en anderzijds die
verankering in de regio. Met het Hubrecht gaan we de wereld in, met het
Diakonessenhuis blijven we sterk in de regio.’
De Europese zorgstelsels gaan steeds meer op elkaar lijken, zegt u.
Maar de invoering van het nieuwe vergoedingenstelsel in Nederland
– de DBC’s – verloopt niet voorspoedig.
‘Met de Diagnose Behandel Combinaties is geprobeerd een prijskaartje aan
een aandoening te hangen. Want zodra er een prijskaartje aanhangt, kun
je vergelijken en dus concurreren. In eerste instantie was het doel tot dertigduizend
DBC´s te komen, dat is al teruggebracht tot drieduizend en het
zou me niet verbazen als dat er nog minder worden. In de praktijk blijkt
die prijslabeling niet eenvoudig, de variëteit is te groot. Waar de ene patiënt
voldoende aan heeft, is niet toereikend voor de volgende. De ene patiënt
heeft meer behandeling en meer zorg nodig dan de andere. Een oplossing
zou kunnen zijn om dan tot een soort gemiddelde kosten per aandoening te
komen. Maar ook dat werkt niet goed omdat patiënten met de complexere
varianten van de aandoeningen naar andere ziekenhuizen – veelal UMC’s –
gaan. Een gewogen gemiddelde behoort tot de theoretische mogelijkheden,
maar dat leidt tot een ongelofelijk ingewikkeld administratief systeem waar
niemand op zit te wachten.’
10 Uniek

Dus de DBC’s zijn nu al afgeschreven?
‘Over tien jaar bestaan die niet meer, nee. Eigenlijk werken ze nu al niet
meer. Een verdere invoering wordt niet voor niets iedere keer uitgesteld.
De gedachte was te simpel, terwijl het systeem te complex is. De oorspronkelijke
vorm werkt niet, en nu wordt er heel ingewikkeld gedaan om het
toch overeind te houden.’
Hoe zou het dan moeten?
Het vorige vergoedingensysteem, op basis van budgetten, was ook niet goed.
Als je als ziekenhuis bij wijze van spreken stopte met al je behandelingen,
kreeg je toch nog de helft van je geld. En omgekeerd, alles wat je meer deed
dan was afgesproken, kreeg je niet vergoed. Dat werkte ook niet. Ik ben
wel voor een systeem waarbij beloning is gekoppeld aan prestatie. Stel je
nou eens voor dat iedereen zich bij een ziekenhuis inschrijft, net zoals bij
de huisarts. Iedere patiënt gaat voor al zijn ziekenhuiszorg naar dat ene
ziekenhuis. Ieder ziekenhuis heeft dan een min of meer vast klantenbestand
waarbij het een bepaald bedrag per inschrijving ontvangt. Dit zou de kleinere
ziekenhuizen in staat stellen de marktwerking te overleven. Een soort
abonnementensysteem, waarbij de patiënt natuurlijk in de gelegenheid moet
zijn van ziekenhuis te wisselen. Ieder ziekenhuis biedt een redelijk pakket,
en voor complexere behandelingen verwijzen zij door naar een UMC. Het
is een heel andere denkwijze, maar volgens mij de moeite waard om eens
langer op door te denken.’
Prof. dr. Geert Blijham is hoogleraar oncologie
en is tien jaar voorzitter van de Raad van Bestuur van het
UMC Utrecht geweest. Daarnaast was hij drie jaar voorzitter
van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische
Centra (NFU). In 2007 won hij de Jubileum Award bij de
verkiezing van overheidsmanager van het jaar, voor een uitzonderlijke
prestatie over zijn gehele carrière. De komende
tijd blijft hij actief voor het UMC Utrecht op het gebied van
internationalisering en valorisatie.
Zou dat goedkoper zijn?
‘Fundamenteel gaat het natuurlijk over kostenbeheersing. Door elkaar te
beconcurreren, moeten de prijzen omlaaggaan, maar daar zet ik m’n vraagtekens
bij. Ik denk dat we er zo langzamerhand aan moeten gaan geloven
dat die kosten blijven stijgen. Daarover wil ik twee dingen zeggen. De eerste
is dat we moeten ophouden de zorg alleen als kostenpost te zien. De baten
zijn enorm: langer leven, gezonder leven. Daar hebben mensen geld voor
over, misschien meer dan Den Haag – benauwd voor stijging van de collectieve
lasten – wel eens denkt. Ten tweede zullen we over de grens van
het collectieve pakket moeten durven praten. Wat willen we nog collectief
betalen en waar moet de patiënt zich individueel voor verzekeren? Dat leidt
inderdaad onvermijdelijk tot een tweedeling. Erg lastig, maar onontkoombaar
volgens mij. Neem als voorbeeld de operatie tegen lensvertroebeling.
Vroeger hoorde bij ouder worden gewoon dat we waziger gingen zien. Nu
kunnen we dat operatief oplossen. Dat is prachtig en dat hoort bij het collectieve
pakket. Maar ik zie wel de indicatie voor deze operatie verschuiven.
Hoe troebel moet de lens zijn, hoe snel gaan we opereren, dat zijn vragen
die we nog ontlopen. Ik denk dat we die discussie aan moeten gaan. Niet
zozeer met de artsen. Die willen vanuit hun hart het allerbeste doen voor
iedere patiënt, hen moet je daarmee niet lastig vallen. Het is een discussie
voor de politiek. Ik hoop dat die daar de moed voor heeft.’
‘We moeten ophouden de zorg alleen
als kostenpost te zien. De baten zijn
enorm: langer leven, gezonder leven’
Zal het UMC Utrecht veranderen na uw vertrek?
‘De kernactiviteit van het UMC Utrecht is de verbinding van kennis met
zorg. Dat is onze unieke toegevoegde waarde. Door de verwevenheid van
onderzoek, onderwijs en patiëntenzorg kunnen we een wezenlijke bijdrage
leveren aan meer inzicht in ziekte en gezondheid en de toepassing daarvan
in betere zorg. Dat is onze publieke opdracht en ik ben ervan overtuigd dat
het UMC Utrecht ook na mijn vertrek daarvoor zal blijven gaan.’
Uniek 11

‘De speler moet steeds opnieuw snelle afwegingen maken:
wat zeg ik nu tegen die verpleegkundige? Wat doe ik nu qua medicijnen?’
12 Uniek

Doktertje spelen, maar dan serieus
GAME NEVER OVER
Van gamen kun je veel worden: bleker, eenzamer, wereldvreemder. Maar ook
sneller, slimmer, zelfverzekerder. Dat is het doel van serious gaming: een spel
spelen dat je beter maakt in je vak. De allereerste serious game voor artsen in
opleiding wordt gemaakt in het UMC Utrecht.
Serious gamingexpert
Pam Kato
De ergste nachtmerrie: de opleider niet durven bellen
en een patiënt die overlijdt. Verder zijn er meer kleine
en grote rampscenario’s die een arts in opleiding tot
specialist liever niet wil meemaken. Maar ze kunnen
gebeuren, dus dan kun je maar beter weten wat je
moet doen. Daar is een zekere levenservaring voor nodig.
En dát is het doel van serious gaming: die ervaring
versneld opdoen.
JONGE KANKERPATIËNTEN
Om zo’n complex spel te ontwerpen, haalde het Kenniscentrum
Patiëntveiligheid van het UMC Utrecht
serious gaming-expert Pam Kato in huis. Kato (PhD in
Psychology van Stanford University, Masters in counseling
van Harvard, vader cardiovasculair chirurg,
moeder kinderverpleegkundige) verruilde in maart
vorig jaar San Francisco voor Utrecht.
Ze maakte eerder een serious game voor jonge kankerpatiënten:
Re-Mission (zie www.re-mission.net). Hierin
reist robot Roxxi door het lichaam. Roxxi elimineert
kankercellen en vecht met de nare bijeffecten van
chemokuren en bestralingen. Uit een onderzoek
onder 375 jongeren in 34 Amerikaanse, Canadese
en Australische ziekenhuizen bleek dat de gamende
patiënten beter met hun ziekte konden omgaan en
medicatietrouwer waren dan de controlegroep.
Kato heeft nu een Utrechts team om zich heen verzameld,
versterkt met een Amerikaanse gamemaker op
afstand. Het eerste prototype van haar nieuwe game is
bijna klaar.
NIET COOL
Europeanen staan meer open voor serious gaming
dan Amerikanen, vindt Kato. ‘In de Verenigde Staten
heersen veel vooroordelen tegen gaming. Hier ook
wel, maar overall is iedereen gematigder en genuanceerder.
En, ook niet onbelangrijk, gamemakers zijn er
enthousiaster over. In Amerika is het voor de meeste
commerciële gamemakers niet cool om aan een serious
game te werken.’
Aan welke eisen moet het spel voldoen? ‘Het moet
situaties schetsen die misschien zelden voorkomen,
maar wel realistisch zijn. Want het ultieme doel is
natuurlijk dat een arts, als aios en later als specialist,
minder fouten maakt.’ Dus creëert het team van Kato
moeilijke patiënten, moeilijke collega’s, moeilijke supervisors
en moeilijke situaties. De speler moet steeds
opnieuw snelle afwegingen maken: wat zeg ik nu tegen
die verpleegkundige? Wat doe ik nu qua medicijnen?
Wanneer ga ik mijn supervisor bellen, durf ik hem
hier echt voor te storen? Wat gebeurt er als ik het niet
doe? ‘De virtuele achtergrond moet herkenbaar zijn
als ziekenhuis, maar de medische details hoeven niet
perfect te zijn. Het gaat om veilig en verantwoord leren
werken, niet om de gamer medische kneepjes bij te
brengen.’
GAMENDE VROUWEN
Bij het inventariseren van ervaringen en wensen van
specialisten in opleiding viel het haar op dat vooral
vrouwen mee wilden werken. ‘Nu zijn er procentueel
ook meer vrouwen die arts en specialist worden, maar
omdat gamen voornamelijk een mannending is, was
ik toch verbaasd. Wat bleek het grote verschil te zijn:
de dames willen graag iets maken, de heren willen
vooral spelen’, lacht Kato. ‘Wat ze gemeen hebben: ze
werken mee omdat ze het hun opvolgers makkelijker
willen maken. Nobel, toch?’
Voor het Kenniscentrum hangt veel af van deze game.
‘Met deze game gaan we onderzoeken of serious
gaming voor specialisten in opleiding echt verschil
maakt. Gaan zij secuurder werken als ze dit spel regelmatig
spelen? Waar en wanneer kunnen ze dit spel
het beste spelen. Thuis? Hier? Op welk tijdstip? Als de
resultaten van het onderzoek goed zijn, kunnen we
verder, en even tueel meer games gaan maken.’
Tekst: Manou van de Zande. Foto’s: Herman van Heusden.
Uniek 13

DOSSIER EXPLICIT-STROKE•DOSSIER EXP
UMC’s op zoek naar beste therapie na beroerte
HAASTIGE SPOED IS WEL GOED
Na een beroerte doet de linker- of rechterhelft van het lichaam het niet
(goed) meer. Maar wat linksom niet lukt, proberen de hersenen rechtsom,
en vice versa. Weinig patiënten krijgen al hun motorieke talenten terug,
maar het grootste Nederlandse revalidatieonderzoeksteam denkt dat er
uit dit spontane hersenherstel meer valt te halen.
Vlak na een beroerte is zowel geestelijk als
lichamelijk niets meer zoals het was. Woorden
zijn weg, vanzelfsprekende bewegingen
kosten de grootste moeite of lukken überhaupt
niet, het zicht aan de getroffen lichaamshelft is
slecht, en iets opschrijven is een onmogelijke
opgave. De symptomen verschillen per patiënt
in soort en hevigheid, maar wat alle patiënten
gemeen hebben: direct na de plotselinge bloedbaanblokkade
start het spontane herstel van de
hersenen. De taken van hersengedeeltes die na
de beroerte van bloedtoevoer zijn afgesloten,
worden overgenomen door andere hersengebieden.
Haast is dus geboden om te kunnen
zien waar die herstelwerkzaamheden precies
plaatsvinden en na te gaan wat de achterliggende
logica is van die spontane compensaties.
Snel in actie komen, geldt niet alleen voor het
meten, maar ook voor de behandeling zelf. Het
uitgangspunt van EXPLICIT-stroke, een multidisciplinair
onderzoek onder de paraplu van
vier UMC’s, is dat al in de eerste drie weken
na het infarct bepaald is welke patiënt redelijk
goed in zijn arm-handvaardigheid gaat herstellen
en welke niet. Een tweede gegeven is dat terugkeer
van de strekfunctie van pols en vingers
bepalend is voor handvaardigheid. Kortom: de
therapie moet in de eerste week na de beroerte
beginnen en gericht zijn op het terugwinnen
van de strekfunctie van pols en vingers.
PLASTISCHE HERSENEN
De vier revalidatiegeneeskundeafdelingen van
het UMC Utrecht, VUMC in Amsterdam,
EXPLICIT-TECHNIEK 1: DE ROBOT
Met een speciale robot die spierkracht, spierbehendigheid en
reflexen meet, kunnen de onderzoekers duidelijker verschil
zien tussen wat reflexen zijn en in hoeverre de spieren daadwerkelijk
veranderen.
Het is een beetje een kip of ei-kwestie: veroorzaken de beschadigde hersenen
verstoorde bewegingsreflexen, of zijn die reflexen juist de bewegingsstoornis?
Beïnvloeden de hersenen de spieren, of andersom? In het bewegingslab
van het LUMC staat een robot die spierkracht, spierbehendigheid en
reflexen meet. Het is een metalen kubus met een flexibele armsteun en een
verbinding met een computerscherm. Zestig kilo op wieltjes. Revalidatiearts
in opleiding Hanneke van der Krogt: ‘Hij past in de auto. Als we bijvoorbeeld
vijf kandidaten in hetzelfde revalidatiecentrum hebben, kunnen we dus met
onze robot daar naartoe. Dan hoeven ze niet naar Leiden of Utrecht, waar
de tweede en enige andere haptische robot staat, te komen.’
Van der Krogt legt haar rechterarm in de steun. Ingenieur Asbjørn Klomp,
TU Delft, de ‘voeder’ van de robot, laat met grafiekjes zien wat er gebeurt.
‘Het gaat alleen om buigen en strekken’, licht Van der Krogt toe. ‘Mijn
hand zit in verticale positie vast aan de handgreep, zodat mijn polsgewricht
alleen buig- en strekbewegingen kan maken. Bij deze meting moet
ik de handgreep zo goed mogelijk in het midden houden. De robot geeft
verstoringen in de vorm van kleine tikjes, waarmee we de reflexen in kaart
kunnen brengen.’ De robot is ontwikkeld met de vereende krachten van TU
Delft, bedrijfsleven en LUMC.
De onderzoekers willen uitvinden welk deel van de spieren zich na een
beroerte anders gedraagt. Want de gevolgen van een bewegingsstoornis
na een CVA zijn tweeledig: zowel hersenen als spieren gaan anders werken.
Revalidatiearts Carel Meskers: ‘We willen in dit onderzoek het onderscheid
zien tussen reflexen en in hoeverre de spieren veranderen. Dat onderscheid
is lastig te meten voor een arts: zijn of haar interpretatie is altijd subjectief.
Onze robot is 100 procent objectief: hij doet bij iedereen hetzelfde – binnen
de gestelde veiligheidsgrenzen natuurlijk.’
Dertig patiënten uit de groep met een goede prognose en dertig uit de
groep met een slechte ondergaan op verschillende tijdstippen metingen:
tijdens de drieweekse therapie driemaal, na twee maanden, na drie maanden
en tot slot na een half jaar. ‘Het gaat puur om meten’, verduidelijkt Van
der Krogt. ‘Er bestaan ook trainingsrobots, maar voordat we die inzetten,
moeten we precies weten wat we moeten trainen: spierkracht of coördinatie
bijvoorbeeld. Ook het juiste trainingsmoment in het revalidatieproces
is van belang.’
14 Uniek
Tekst: Manou van de Zande. Foto’s: Herman van Heusden.

LICIT-STROKE•DOSSIER EXPLICIT-STROKE
Een patiënt zit met zijn arm
in de robot en voert grijp- en
reiktaken uit, waar bewegingsanalyses
van worden gemaakt.
Uniek 15

DOSSIER EXPLICIT-STROKE•DOSSIER EXPLICIT-STROKE•DOSSIER EXPLICIT-STROKE•
Ergotherapeute t
Rinske Maathuis geeft
een patiënt constrained induced
movement therapy (CIMT). Zijn
gezonde hand zit in een dwangwant
waardoor hij wordt gedwongen zijn
aangedane hand te gebruiken.
16 Uniek

DOSSIER EXPLICIT-STROKE•DOSSIER EXPLICIT-STROKE•DOSSIER EXPLICIT-STROKE
Leids UMC en UMC St. Radboud in Nijmegen
werken nauw samen met revalidatiecentra,
vooral met De Hoogstraat in Utrecht en de
St. Maartenskliniek in Nijmegen. De vijfde universitaire
partner is de TU Delft. EXPLICITstroke
staat voor EXplaining PLastiCITy na een
Cerebro-Vasculair Accident (CVA) of beroerte.
‘In de afgelopen decennia is duidelijk geworden
dat hersenen niet statisch zijn’, vertelt de architect
van het onderzoek, prof. dr. Gert Kwakkel,
als hoogleraar neurorevalidatie verbonden aan
het UMC Utrecht en het VUMC. ‘Onze hersenen
passen zich aan en kunnen veranderen.
Maar van de betekenis van al die hersenactiviteit
direct na de beroerte begrijpen we nog niet
veel. Dat gaan we nu onderzoeken met meer
verschillende technieken en expertises tegelijk
dan ooit eerder is gebeurd. Dat maakt dit
onderzoek zo bijzonder.’
In totaal willen Kwakkel en zijn medeonderzoekers
180 patiënten includeren, van wie de
laatste ‘hopelijk in 2012’. Dan pas? Met 40.000
beroertes in Nederland per jaar? De onderzoekers
rekenen niet op een hoog includeertempo,
omdat het eisenlijstje nogal lang is: de patiënt
moet net een eerste beroerte hebben gehad, nog
in staat zijn om te communiceren, iets met zijn
aangedane kant kunnen én binnen een week
mee willen doen.
De verdeling moet er uiteindelijk als volgt
uitzien: zestig patiënten met een gunstige
prognose; zij hebben aan het eind van de eerste
week na hun beroerte enige controle over de
strekfunctie van pols en vingers. Dan 120
patiënten met een ongunstige prognose: zij
hebben aan het eind van de eerste week geen
willekeurige controle over pols en vingers en
dus veel minder kans op enig functieherstel.
Voor elke nieuwe patiënt trekt Kwakkel een
strootje: de helft van de goedeprognosegroep
krijgt CIM-therapie (zie kader 2), de andere
helft een reguliere therapievorm. De helft van
de slechteprognosegroep krijgt als onderzoekstherapie
elektrische spierstimulatie en
Transcraniale Magnetische Stimulatie (TMS),
waarbij een sterke magneet boven het hoofd
elektrische stroompjes opwekt in de onderliggende
neuronen. Hiermee kan onder meer een
arm plotseling bewegen. De andere helft krijgt,
net als de controlehelft van de ‘goede’ groep,
reguliere therapie.
Hoe ziet de gangbare behandeling er tot nu toe
uit? Kwakkel: ‘Eigenlijk doet iedere fysio- en
ergotherapeut wat hem of haar goeddunkt, en
probeert de patiënt zo veel mogelijk te trainen
in de handelingen die de patiënt nodig heeft
om zo zelfstandig mogelijk te blijven. Maar
heldere protocollen zijn er niet.’
Wat niet betekent dat het een rommeltje is
in neurorevaliderend Nederland, verzekert
Kwakkel: ‘Qua niveau in Europa zijn wij in
Nederland toonaangevend. Er bestaan zeker
goede behandelrichtlijnen, maar die worden
alleen niet altijd goed opgevolgd. Ik ben al tien
LEVEN NA EEN BEROERTE
In Nederland krijgen elk jaar ruim 40.000
mensen een eerste beroerte, ofwel een CVA
(cerebrovasculair accident). Ongeveer een
kwart van hen overlijdt niet lang daarna.
Een beroerte is in circa tachtig procent van
de gevallen een herseninfarct: een bloedvat
raakt verstopt door een bloedprop en er kan
geen bloed meer naar de hersenen. Bij twintig
procent van de beroertes gaat het om een
hersenbloeding: door een gesprongen bloedvat
krijgt een deel van de hersenen geen of
te weinig bloed.
Van de patiënten is driekwart ouder dan 65
jaar. Bij veel patiënten is een van de gevolgen
van het CVA een eenzijdige verlamming,
die zich voornamelijk manifesteert in arm en
hand. Twee derde van de patiënten krijgt
geen handvaardigheid terug. Een derde wel,
van wie minder dan vijf procent vrijwel weer
een normale handfunctie terugkrijgt.
Vanwege de grote patiëntengroep en het
grote verlies aan zelfstandig functioneren, is
het CVA een dure ziekte. Hoogleraar neurorevalidatie
Gert Kwakkel verwacht dat de
groep de komende twintig jaar met twintig
tot dertig procent toeneemt. ‘Financieel valt
er voor de maatschappij veel te winnen door
patiënten zo zelfstandig mogelijk te laten zijn.
Ook voor partners en familieleden heeft een
CVA een enorme impact; hun dagelijks leven
gaat er heel anders uitzien.’
EXPLICIT-TECHNIEK 2: DE DWANGWANT
Door de gezonde hand tijdelijk ‘uit te schakelen’, wordt de
patiënt gestimuleerd de aangedane hand en arm meer te
gebruiken.
Ergotherapeute Rinske Maathuis in het UMC Utrecht heeft het zelf ook
geprobeerd: haar schrijfhand een paar uur werkloos gemaakt met een soort
dwangbuishandschoen. ‘Dat viel niet mee. Aan- en uitkleden met dat ding
is geen doen.’ De helft van de EXPLICIT-patiënten uit de goede prognosegroep,
krijgt Constraint Induced Movement Therapy (CIMT). De gezonde
hand gaat drie keer per dag in een soort grote dikke washand die met
klittenband wordt vastgezet. ‘Je kunt je arm dus wel bewegen, maar niets
pakken of vasthouden.’ Tweemaal per dag, een half uur lang, krijgt de patiënt
intensieve therapie met de aangedane kant, terwijl de goede hand in de want
vastzit. Vervolgens nog eens drie uur met want ‘gewoon’ huiswerk doen.
‘Behalve bij het aan- en uitkleden en veters strikken dus.’
Het idee achter CIMT is dat patiënten ook zonder de handschoen hun aangedane
hand meer gaan gebruiken – en dat ook na de therapie blijven
doen – in plaats van te compenseren met hun gezonde hand. En zouden de
hersenen dan actiever worden om de balans meer zoals voor de beroerte
te krijgen? ‘We zien sowieso dat patiënten die actief zijn en veel oefenen,
verder komen dan passieve patiënten’, weet Maathuis.
‘CIMT gebruiken we al langer, maar nooit is wetenschappelijk goed onderzocht
hoe het werkt in deze vroege fase na een beroerte’, vertelt Maathuis,
die al jaren alleen met neurologische patiënten werkt. ‘Tot nu toe werken
we vooral patiëntgericht, dus we helpen de patiënt met het oefenen van
handelingen die hij nodig heeft om zo zelfstandig mogelijk te blijven. Dat is
nog geen evidence based practice, en dat willen we nu wel bereiken.’
De ergo- en fysiotherapeuten die meedoen met EXPLICIT, worden onder
andere door Maathuis bijgespijkerd. Therapeuten in verpleeghuizen, revalidatiecentra
en ziekenhuizen krijgen een eendaagse cursus. Behalve over de
‘dwangwant’-therapie hoort daar ook instructie over elektronische spiersimulatie
bij: met elektrodeplakkers op de aangedane arm worden de spieren
gestimuleerd, ook tweemaal per dag een halfuur.
Uniek 17

DOSSIER EXPLICIT-STROKE•DOSSIER EXPLICIT-STROKE•DOSSIER EXPLICIT-STROKE
jaar wereldwijd bezig om daar verandering in
te brengen. Ik zet namelijk wel veel vraagtekens
bij de meerwaarde van huidige therapieën.
Waarom bijvoorbeeld stoppen met oefenen
in het weekend en pas maandag weer verder
gaan? Rust roest! Intensiteit en doorzetten is
enorm belangrijk voor herstel.’
ÉÉN PER MAAND
De kop van EXPLICIT-stroke is er inmiddels
af, maar de eerste patiënten zijn nog op twee
handen te tellen. De groep onderzoekspartners
mag dan ook veel groter worden. Dus behalve
de vier UMC’s ook graag reguliere ziekenhuizen.
‘Gemiddeld krijgt een UMC één patiënt
per maand die aan al onze criteria voldoet. Dat
schiet niet erg op’, rekent Kwakkel uit met 2012
in zijn achterhoofd. Hoe meer revalidatiecentra
en verpleeghuizen aansluiten, hoe beter.
Inmiddels zijn er meer dan tachtig ergo- en
fysiotherapeuten opgeleid om op verschillende
plaatsen de EXPLICIT-onderzoekstherapieën
te geven.
‘Ik had al langer duidelijke ideeën over hoe
dit onderzoek er uit zou moeten zien’, vertelt
Kwakkel. ‘In 2003 deed ik samen met prof. dr.
Nick Ramsey in het UMC Utrecht een pilotonderzoek
met functionele MRI (fMRI), om te
kijken welke hersengebieden worden geactiveerd
bij uitvoer van pols- en vingerstrekbewegingen
bij gezonde proefpersonen. We hebben
toen een speciale plastic pols-vingerorthese
(soort spalkjes) ontwikkeld die gebruikt kon
worden in een magneetscan.’ Later is Kwakkels
oorspronkelijke onderzoek aangevuld
tot EXPLICIT-stroke in zijn huidige vorm.
De gestaag groeiende expertise in het UMC
Utrecht, opgebouwd onder leiding van prof. dr.
Eline Lindeman, hoogleraar revalidatiegeneeskunde,
is verrijkt met onder meer de haptische
robot (zie kader 1) van vakgenoot prof. dr.
Hans Arendzen van het LUMC, en prof. dr.
A. Geurts uit Nijmegen die tekende voor de
TMS. ‘De combinatie van technieken is voor de
revalidatiegeneeskunde echt uniek.’
HERSTEL VOORSPELLEN
Welke verwachtingen koestert Kwakkel zelf?
‘Ik hoop en verwacht dat vroeg starten met
therapie het spontane herstel gunstig beïnvloedt.
De meeste patiënten willen zelf ook snel
iets doen. Ik denk ook dat we al vroeg kunnen
voorspellen wat het herstel zal zijn. Onder volledig
herstel bij onze patiëntengroep verstaan
we: met een pen iets op kunnen schrijven, iets
kunnen pakken.’
Wat uit de combinatie van het fMRI-onderzoek
(zie kader 3) en TMS zal blijken: ‘Hoe
meer schade aan de zenuwbanen tussen de
ledematen en de hersenen, hoe meer andere
functionele hersengebieden in actie komen
om de gewenste beweging te ondersteunen.
Verder zal blijken dat patiënten gebruikmaken
van compensatiestrategieën, bijvoorbeeld hun
romp naar voren bewegen om dichter bij het
voorwerp te komen dat ze willen pakken.
Die strategieën zijn medebepalend voor de
uiteindelijke vaardigheid van de patiënt.’
Na dit vijf jaar durende onderzoek voorziet
Kwakkel ‘dat we therapieën anders gaan
inrichten. En natuurlijk moeten zowel behandelaars
als verzekeraars een andere attitude
krijgen: haastige spoed is goed.’
Meer informatie: www.explicit-stroke.nl
EXPLICIT-TECHNIEK 3: DE MRI
Door de patiënt bewegingen in een MRI-scan te laten maken,
krijgen de onderzoekers inzicht in wat er in de hersenen
gebeurt en wat er verandert tijdens het herstel van de patiënt.
Alle EXPLICIT-patiënten die worden opgenomen in het LUMC of in het UMC
Utrecht, gaan drie keer in de MRI-scanner. De eerste keer zo kort mogelijk
na de opname. Dan vier weken later, vlak na de drieweekse therapie, en tot
slot na een half jaar. Onderzoeker in opleiding Floor Buma (bewegingswetenschappen
aan de VU en een master neuroscience) licht het draaiboek
voor elk fMRI-onderzoek toe. ‘Om te beginnen, weet ik niet of de patiënt
in de controlegroep zit of de onderzoekstherapie gaat krijgen. Als ik dat wel
zou weten, zou ik bij de tweede en derde meting misschien bewegingen of
reacties ongemerkt toch anders interpreteren.’
De patiënt voert in de MRI-scanner twee motortaken uit. Taak één: strek de
hand zover mogelijk en ontspan weer, in een bepaald ritme. Dit moet met
zowel de aangedane hand als de gewone hand. De bewegingen worden
gecontroleerd door twee plastic orthesen (soort spalkjes), zodat de hand alleen
binnen een bepaalde hoek kan bewegen. Taak twee bestaat uit dezelfde
bewegingen, maar dan passief: de onderzoeker opent en sluit de hand van
de patiënt, die zelf zijn hand niet mag gebruiken.
‘Zo krijgen we inzicht in wat er dan in de hersenen gebeurt, wat het effect
is van CIMT en wat er verandert tijdens het herstel van de patiënt’, vertelt
Buma. ‘Ook meten we de hersenactiviteit in rust. Daarnaast probeer ik met
behulp van DTI (Diffusion Tensor Imaging) inzicht te krijgen in veranderingen
in de hersenbanen. Die banen bestaan uit de witte stof en zorgen voor de
communicatie van en naar de grijze stof in het brein. Met weer een andere
techniek, ASL (Arterial Spin Labeling), breng ik de perfusie van de hersenen
in beeld: hoe is de doorbloeding van de hersenen?’ De metingen, gedaan in
twee identieke 3-Tesla-scanners, worden onderzocht onder begeleiding van
prof. dr. Nick Ramsey (Utrecht) en dr. Serge Rombouts (Leiden).
Wat verwachten de fMRI-onderzoekers te gaan zien? Buma: ‘Als de patiënt
een bewegingsopdracht krijgt voor zijn slechte arm, en we zeggen
daarbij dat hij met zijn gezonde arm niets mag doen, gaat die gezonde
arm toch stiekem meebewegen. Die onbedoelde spieractiviteit in
de gezonde hand en arm heeft natuurlijk effect op de hersenactiviteit.
Dus we meten niet alleen de hersenactiviteit, maar ook de spieractiviteit aan
de gezonde onderarm.’
18 Uniek

Stop met versuffende
medicatie bij ouderen
In verpleeghuizen zitten ruim 30.000 dementiepatiënten. Ongeveer dertig procent
van hen ontvangt soms antipsychotica tegen probleemgedrag. Van deze middelen
wordt steeds duidelijker dat ze slecht helpen, maar wel ernstige bijwerkingen kunnen
hebben. Antipsychotica kunnen zelfs dodelijk zijn. Demente ouderen die starten met
het gebruik van antipsychotica hebben in de eerste weken een 1,7 maal zo grote kans
om te overlijden aan een beroerte of CVA. En de kans op een longontsteking is dan
zelfs zevenmaal zo hoog. We doen met antipsychotica dus vaak geen goed.
Het is voor familieleden een zeer ingrijpende beslissing om een dement familielid
naar een verpleeghuis te brengen. Bij de ziekte van Alzheimer denken mensen aan
vergeetachtigheid, maar dat is slechts een deel van het verhaal. Er is vaak wel mee
te leven als je partner continu dingen vergeet. Probleem gedrag is vaker de reden om
mensen naar een verpleeghuis te brengen. ’s Nachts door het huis dwalen, in een hoek
plassen, gillen, slaan. Voor verpleeghuispersoneel is dat niet makkelijk. Als een patiënt
met onhandelbaar gedrag niet wil kalmeren – de boel bij elkaar schreeuwt, rondloopt
en constant aan deuren rammelt – dan is de roep van de verpleging: dokter, doe iets!
De verleiding is dan erg groot om antipsychotica te geven met hun verdovende effect.
Als voormalig verpleeghuisarts weet ik hoe groot die druk is.
Dr. Rob van Marum is als klinisch geriater verbonden
aan het UMC Utrecht.
‘Antipsychotica kunnen
zelfs dodelijk zijn’
Als je met de huidige kennis een patiënt vanwege probleemgedrag toch antipsychotica
geeft, dan vraagt dat grote zorgvuldigheid. Een arts heeft een informatieplicht.
Van alle behandelingen moet hij aan de patiënt of diens vertegenwoordiger kunnen
uitleggen waarom hij ze uitvoert. Voor antipsychotica betekent dit dat artsen moeten
aangeven waarom ze deze middelen willen geven, definiëren wanneer de middelen
effectief zijn en hoe dat geëvalueerd gaat worden. Het gebruik kan goed zijn, als de
middelen na een bepaalde periode inderdaad een kalmerend effect hebben en het
probleemgedrag afneemt. De arts moet deze criteria dus van tevoren opgesteld en
met de familie overlegd hebben.
Verpleeghuizen kampen veelal met chronische onderbezetting en ondergekwalificeerd
personeel. Bij niet adequate zorg voor dementerenden kan de patiënt steeds onrustiger
worden. Maar het toedienen van antipsychotica mag geen reflex zijn; verpleeghuizen
hebben namelijk wel degelijk andere opties. Om desoriëntatie en verwarring bij demente
mensen tegen te gaan, bestaan veel simpele maatregelen. Belangrijk: zorg voor
structuur. Zorg ervoor dat patiënten een vaste verzorgende hebben, dan ontstaat er
geen verwarring omdat er telkens nieuwe gezichten aan het bed verschijnen. Hang
een goed zichtbare klok op zodat mensen weten hoe laat het is. Zorg dat een informatiemap
voorhanden is waar mensen snel kunnen vinden wat er met hen aan de
hand is. Geef patiënten hun gehoorapparaat of bril; verwarring ontstaat ook wanneer
mensen niet goed weten wat er om hen heen gebeurt. En, heel simpel, zet foto’s van
familieleden op het kastje naast het bed. Goedkope maatregelen die het leven voor
dementerende ouderen een stuk overzichtelijker kunnen maken.
En de belangrijkste: zorg voor hulpverleners die opgeleid zijn in het omgaan met
dementerenden. Zij kunnen opkomende onrust herkennen en er zo mee omgaan dat
de onrust afneemt. Goed opgeleid personeel voorkomt het geven van versuffende
medicatie.
Tekst: Rob van Marum. Foto: De Beeldredaktie / Christiaan Krouwels.
Uniek 19

Eerste transplantatie van kraakbeen
met biologisch oplosbare drager
Orthopedisch chirurgen van het UMC Utrecht voerden in oktober een unieke
knieoperatie uit. Voor het eerst in Nederland kreeg een patiënt met ernstig
knieletsel zijn eigen kraakbeenvormende cellen terug in een oplosbaar sponsje:
een bio logische drager.
Het UMC Utrecht voert al langer kraakbeentransplantaties
uit met lichaamseigen cellen die buiten
het lichaam opgekweekt en vermenigvuldigd zijn.
Maar het gebruik van een biologische drager is
een Nederlandse primeur in kraakbeenherstel via
lichaamseigen cellen. De ingreep kan zelfs uitgevoerd
worden via een kijkoperatie, wat de operatie chirurgisch
veel minder belastend maakt en de kans op het
ontstaan van gezond kraakbeen vergroot. Orthopedisch
chirurg dr. Daniël Saris voerde de operatie uit.
‘Deze nieuwe chirurgische ingreep is betrouwbaar en
veilig. Ik verwacht dat de operatie in de toekomst via
een dagbehandeling uitgevoerd kan worden.’
De biologische drager bestaat uit een ‘spons’ van het
bindweefseleiwit collageen waarop de kraakbeencellen
gekweekt zijn. De spons is via een kijkoperatie in
de knie te brengen, zodat de knie niet met een grote
snede opengemaakt hoeft te worden. Omdat de spons
oplosbaar is, zal het lichaam deze langzaam opnemen.
Een ander voordeel is dat de spons de kraakbeencellen
op de juiste plaats houdt. De cellen kunnen niet
verschuiven, een probleem dat zich kan voordoen
bij een traditionele kraakbeen transplantatie, waarbij
losse cellen in een vloeistof worden ingespoten en
vastgezet met een omhulsel dat waterdicht gehecht
moet worden.
BETERE PROGNOSE MET VERS LETSEL
In Nederland kampen duizenden mensen met kniedefecten.
Enkele honderden daarvan zijn behandelbaar
met de kraakbeentransplantatie. Saris: ‘Patiënten
hebben last van chronische pijn en moeten vaak werk,
sport of hobby’s opgeven. Wij hebben in een eerdere
studie gezien dat een aanzienlijk deel van de mensen
na een kraakbeentransplantatie 85 à 90 procent van
hun oude niveau terugkregen.’
Alleen patiënten bij wie het kraakbeen in de knie nog
gezond is, komen in aanmerking voor de ingreep. Dit
betekent dat mensen niet te lang met een beschadigde
knie moeten blijven rondlopen: geen maanden of
jaren. Alleen bij ‘vers’ letsel heeft de transplantatie
veel kans van slagen, omdat de cellen zich dan kunnen
hechten in gezond omgevingsweefsel met een
betere kans op ingroei en overleving. Via een speciale
MRI-scan stellen de onderzoekers daarom eerst de
gezondheid van dat weefsel vast. Enkele maanden na
de operatie wordt de MRI herhaald om te kijken of
de nieuwe kraakbeencellen zich succesvol in de knie
hebben genesteld en of er ook echt goed kraakbeen is
gegroeid.
STRENGE FDA-NORMEN
Voor de transplantatie worden de kraakbeencellen uit
de knie gehaald en naar de Verenigde Staten gevlogen.
Een laboratorium in Boston kweekt de cellen
op en controleert of ze steriel en levensvatbaar zijn.
Daarnaast controleert dit laboratorium met eiwit- en
DNA-technieken of de cellen gezond zijn en inderdaad
zullen uitgroeien tot kraakbeen. De kraakbeencellen
voldoen na de controle aan de strenge Amerikaanse
FDA-normen (Food and Drug Administration).
De nieuwe orthopedische therapie met de lichaamseigen
kraakbeencellen valt onder het strategisch
programma Regenerative Medicine van het UMC
Utrecht. Begin vorig jaar publiceerde Saris samen met
collega’s al de resultaten van een groot vergelijkend
onderzoek naar kraakbeenherstel. In het onderzoek
ontvingen ongeveer 120 patiënten met knieletsel
óf een normale ‘microfractuur’-operatie óf een
kraakbeen transplantatie (zonder biologische drager).
Na een jaar hadden patiënten in beide groepen even
weinig klachten, maar was het kraakbeenweefsel
in de transplantatiegroep zichtbaar veel beter (The
American Journal of Sports Medicine, februari 2008).
Saris verwacht dat op de lange termijn de transplantatiegroep
daardoor toch beter af is. Saris: ‘Maar er is
ruimte voor verbetering en een biologische drager is
een aanzienlijk stap voorwaarts.’
20 Uniek Tekst: Rinze Benedictus. Foto: AMA.

‘Mensen moeten niet te lang
met een beschadigde knie
blijven rondlopen’
Uniek 21

Moe, moeier, beter!
Fitnet helpt jongeren met CVS
Het Chronisch Vermoeidheidssyndroom (CVS) is een lastige aandoening: lichamelijk maar ook emotioneel.
Patiënten raken gefrustreerd over hun almaar toenemende moeheid en hoe meer ze er rekening mee houden,
hoe erger het wordt. Een cognitieve gedragstherapie, die nu ook online wordt aangeboden, laat hoopvolle
resultaten zien.
De koffers van Fleur van Lange (18) zijn al
bijna ingepakt: ze gaat vier maanden in een
weeshuis in Ghana werken. En Marieke
Reijneker (19) is enthousiast aan een nieuwe
studie begonnen en haalt het ene hoge cijfer
na het andere. Het is nauwelijks voor te stellen
dat hun levendige enthousiasme een jaar
geleden ver te zoeken was. Fleur en Marieke
leden aan het Chronisch Vermoeidheidssyndroom
(CVS). Wat hen er vanaf hielp, was de
nieuwe Fitnet-therapie van het UMC Utrecht
en het Nijmeegs Kenniscentrum Chronische
Vermoeidheid (NKCV): de digitale variant van
een al succesvol gebleken cognitieve gedragstherapie.
De belangrijkste klacht van CVS is dat je extreem
moe bent. Altijd. Rusten of slapen helpt
niet. Daarnaast heb je als CVS-patiënt ook
andere klachten. Je kunt je bijvoorbeeld moeilijk
concentreren, je geheugen laat je soms in
de steek, je slaapt slecht, hebt last van spierpijn,
hoofdpijn of pijn in de gewrichten. Sporten lukt
vaak niet meer. En je kunt enorm opzien tegen
de gewoonste dingen, zoals het oplopen van
een trap. Hoeveel jongeren in Nederland aan
CVS lijden is niet bekend, maar als we de cijfers
in Engeland – waar het wel is onderzocht –
doorvertalen naar Nederland, zou het om zo’n
zesduizend jongeren gaan.
‘Sinds die tijd was ik om de paar weken ziek.
Het laatste jaar van het vwo ben ik nauwelijks
nog op school geweest; ik was te moe om de
deur uit te gaan. Daarnaast had ik continu
koorts en altijd spierpijn. Het grootste deel
van de dag lag ik in bed en als ik op was, lag
ik meestal op de bank.’ Voor Marieke begon
het in de vierde klas van de havo. ‘Ineens
haalde ik slechte cijfers. Ik kon niet lang lopen,
had hoofdpijn en voelde me moe, doodmoe.
Daarnaast had ik problemen met vriendinnen.
Eigenlijk ging helemaal niks meer. Ik was
futloos en ging nog maar drie dagen per week
naar school.’
AANSTELLER
CVS is niet alleen lichamelijk een lastige aandoening,
maar ook emotioneel heel moeilijk.
‘Je raakt boos en gefrustreerd over je almaar
toenemende moeheid. En hoe meer je er rekening
mee houdt, hoe erger het wordt.
Op een gegeven moment ga je helemaal
nergens meer heen’, vertelt Fleur. Het onbegrip
uit de omgeving geeft de ziekte nog een extra
dimensie. Marieke: ‘Je krijgt heel snel het etiket
“aansteller” opgeplakt. Iedereen weet hoe het
is om moe te zijn, iedereen denkt er dus over
mee te kunnen praten. Terwijl in feite vrijwel
niemand weet hoe het is om zo moe te zijn, en
altijd alleen nog maar moeier te worden.’
Een heel scala aan artsen en therapeuten
passeerde de revue bij beide meiden, voordat
iemand CVS opperde. Bij Fleur was dat haar
nieuwe huisarts en bij de moeder van Marieke
viel het kwartje toen zij hierover een artikel
in de Libelle las. Ze kwamen bij het Nijmeegs
Kenniscentrum voor Chronische Vermoeidheid
(NKCV) terecht. Als alle andere oorzaken
voor de extreme vermoeidheid zijn uitgesloten,
wordt de diagnose CVS gesteld.
GEDRAGSPATROON
In Nijmegen is de cognitieve gedragstherapie
voor CVS-patiënten ontwikkeld. Het doel is in
een aantal stappen een hardnekkig gedragspatroon
te doorbreken. Mensen met CVS gaan
zichzelf steeds meer ontzien. Wie moe is, wil
uitrusten. Maar in hun geval lost uitrusten
de moeheid niet op. Sterker nog, ze komen
in een negatieve spiraal terecht: hoe meer ze
uitrusten, hoe moeier ze worden. Vanwege hun
angst voor vermoeidheid gaan ze opzien
DOODMOE
De diagnose CVS heb je niet zo maar te
pakken. Het is een sluipende ziekte, die niet
gemakkelijk te herkennen is. Fleur zat in de
tweede klas van de middelbare school toen ze
ziek werd en zes weken wegbleef van school.
‘Dan zat ze hier ’s morgens aan het ontbijt,
terwijl ze haar ogen nauwelijks open
kon houden’
22 Uniek
Tekst: Elke Lautenbag. Foto’s: Vincent Boon.

Fleur van Lange
Uniek 23

24 Uniek
Marieke Reijneker

‘De eerste resultaten lijken hoopgevend:
van de tien behandelde jongeren zijn er acht genezen’
tegen iedere activiteit. Ze vermijden steeds
meer uitstapjes of bereiden zich juist voor door
eerst uitgebreid te rusten. Het gevolg: steeds
meer uren slaap per etmaal, zowel overdag als
’s nachts.
Bij de cognitieve gedragstherapie wordt stapsgewijs
het slaappatroon regelmatig gemaakt en
de hoeveelheid activiteiten per dag langzaam
opgebouwd. Dit alles onder intensieve begeleiding
van een psycholoog. De therapie is vrij
efficiënt: zeventig procent van de patiënten
geneest. Het nadeel is dat de therapie te weinig
wordt aangeboden – slechts op enkele plekken
in Nederland – waardoor weinigen ervan
profiteren.
21 STAPPEN
Kinderarts Elise van der Putte en arts-onderzoeker
Sanne Nijhof van het UMC Utrecht
ontwikkelden daarom – samen met Gijs
Bleijenberg van het NKCV – voor jongeren
Fitnet: Fatigue in Teenagers on the internet. Het
belangrijkste doel van deze site is dat jongeren
met CVS weer zo veel mogelijk normaal
kunnen functioneren in de maatschappij: naar
school gaan, uitgaan, winkelen. ‘Tegelijkertijd
is dit een onderzoekssite, want we onderzoeken
het effect van deze therapie via internet. Daarnaast
willen we weten bij welk type patiënten
het wel werkt en bij welk niet’, vertelt Nijhof.
De therapie start met het aanbrengen van
structuur in het leven van CVS-patiënten.
Zij worden gestimuleerd op tijd op te staan en
geregeld te eten. Jongeren stellen zelf doelen
die op de voorgrond komen te staan, terwijl
de klachten naar de achtergrond verdwijnen.
Ze starten voorzichtig met een activiteitenprogramma.
Deze onlinetherapie leidt hen daar
in 21 stappen doorheen. De snelheid waarmee
de patiënt de stappen neemt, bepaalt hij
samen met de therapeut. Via e-consult wordt
hij hierin wekelijks begeleid. De behandeling
duurt maximaal zes maanden.
TEUT
Fleur had in eerste instantie moeite om zich
voor cognitieve gedragstherapie aan te melden.
‘Ik ben toch geen teut!’ Het hoge genezingspercentage
trok haar over de streep. ‘Het volgen
van de therapie was vaak lastig. Ik mocht alleen
slapen van 23.00 uur tot 08.00 uur. Overdag
niet meer slapen! Dat was zo moeilijk.’ Haar
moeder José van Lange ziet de strijd van haar
dochter nog voor zich. ‘Dan zat ze hier ’s
morgens aan het ontbijt, terwijl ze haar ogen
nauwelijks open kon houden.’
Ook Marieke ging het niet gemakkelijk af.
‘Het is erg moeilijk gemotiveerd te blijven. De
vooruitgang verliep traag. Vooral de toenemende
buitenactiviteiten – bijvoorbeeld drie
keer per dag vijf minuten fietsen – deed ik vaak
met zware tegenzin.’ Ook haar moeder is vol lof
over de discipline die Marieke op heeft weten
te brengen.
MORREN
Tijdens de therapie hebben de patiënten een
keer per week e-mailcontact met hun therapeut.
Ze schrijven dan wat ze hebben bereikt en
waar ze moeite mee hebben. De therapeut besluit
op basis daarvan of de patiënt al toe is aan
de volgende stap. Op de vraag of ze altijd eerlijk
waren tegen de therapeut, knikken beide meiden:
ja. ‘Anders heeft dit programma toch geen
zin. Je doet het toch voor jezelf?’ Dat betekent
niet dat ze altijd alle adviezen zonder morren
aannemen. ‘Nee’, zegt Fleur. ‘Meestal wel hoor.
Maar als ik om 23.00 uur op bed moet liggen,
betekent dat dat ik nooit uit kan. En ik wil ook
wel eens wat! Dus soms heb ik dat toch gedaan.
Dat mailde ik dan ook gewoon. Maar eerlijk
is eerlijk; leuk is het niet om op te moeten
‘Ze moest de regie over haar leven weer
oppakken, ook al deed ze dat soms jankend’
biechten dat je je niet helemaal aan de opdracht
hebt gehouden.’
Bij Fitnet is ook een rol voor de ouders weggelegd.
Zij volgen een parallelprogramma.
Ouders kunnen hun kinderen stimuleren de
structuur in de dag te houden. Aanmoedigen
om in bed te kruipen als hun kind moe is,
werkt averechts. Daarnaast mailen ook zij
wekelijks hun ervaringen en krijgen eigen opdrachten.
José van Lange: ‘Ontzettend moeilijk
was dat soms. Vanaf een bepaald punt in het
programma mochten wij niet meer aan Fleur
vragen of ze moe was. Want dan vestig je te
veel de aandacht erop. Ik vond dat bijna een onmogelijke
opgave: dan zag je hoe doodmoe ze
was en mocht je niet vragen hoe ze zich voelde.
Ze moest de regie over haar leven weer oppakken,
ook al deed ze dat soms jankend. Als
moeder moest ik op een bepaalde manier heel
hard zijn en dat gaat tegen je natuur in. Maar
als je het achterliggende proces begrijpt, is het
gemakkelijker.’ Mona Reijneker, de moeder van
Marieke, vond het fijn de genezing van haar
dochter op deze manier te kunnen stimuleren.
‘Na al die tijd van onzekerheid, konden we
eindelijk gericht aan de slag. Het is mooi om te
zien hoe vreemde ogen dwingen. Ik kreeg het
gevoel dat ik haar veilig kon loslaten.’
HOOPGEVEND
Of Fitnet net zo goed werkt als de reguliere
cognitieve gedragstherapie, wordt pas in 2010
duidelijk. Dan rondt Nijhof haar onderzoek af.
‘De eerste resultaten lijken hoopgevend. Van de
tien behandelde jongeren zijn er acht genezen.’
Als de onlinetherapie ten minste even effectief
is als de reguliere, kan die alle jongeren met
CVS worden aangeboden. Want dat is het grote
voordeel van de onlinevariant: een patiënt,
waar ook in Nederland, kan zonder wachttijd
en zonder nieuwe intakeprocedure direct aan
de slag.
Voor Fleur en Marieke is de ziekte verleden
tijd. De meiden praten honderduit over hun
toekomstplannen. Toch zullen ze er altijd
rekening mee houden. ‘Er helemaal vanaf ben
je nooit’, vindt Marieke. ‘Je moet opletten niet
terug te zakken in het oude patroon, want dat
ligt steeds op de loer.’
Uniek 25

It may come to you as a shock!
EEN MAGNETISCHE ‘PIL’ TEGEN DEPRESSIE
Magnetische pulsen (TMS) beïnvloeden de hersenen. Dennis Schutter
onderzocht het effect van TMS op depressie. Zijn conclusie: TMS werkt
net zo goed als pillen. En de krachtige magnetic seizure therapy lijkt zelfs
niet onder te doen voor de meest effectieve therapie tegen depressie,
de elektroshock.
Maak iemand tijdelijk ‘blind’, zodat hij
bepaalde veranderingen op een monitor niet
meer ziet. Beweeg zijn arm, zonder dat hij het
wil. Of leg hem het zwijgen op als hij net iets
wil gaan zeggen. ‘Het klinkt absurd, maar met
transcraniële magnetische stimulatie, kortweg
TMS, is het mogelijk’, zegt Dennis Schutter,
die verbonden is aan het Helmholtz Instituut,
een universitair onderzoeksinstituut waarmee
het UMC Utrecht nauw samenwerkt. ‘Met een
apparaat dat buiten de schedel een magnetische
puls opwekt, kun je in het onderliggende
hersenweefsel elektrische stroompjes opwekken.
Op die manier zijn allerlei hersenfuncties
te stimuleren of te dempen, afhankelijk van
de frequentie en plaats op de schedel waar de
“magneet” geplaatst wordt. Dat maakt TMS tot
een ideaal instrument voor hersenonderzoek.’
goeroe Eric Wassermann. Hij onderzocht bij
gezonde mensen bijvoorbeeld wat het effect is
van het stimuleren van de linker prefrontale
cortex, het hersengebied dat in het voorste
deel van de schedel ligt. ‘Je ziet niet meteen
stemmingsveranderingen’, zegt hij, ‘maar wel
verschuivingen in aandacht. Mensen worden
ontvankelijker voor prikkels, zijn aandachtiger,
reageren beter.’
Die resultaten zorgden ervoor dat Schutter ook
al snel terechtkwam bij klinisch onderzoek
naar depressie. ‘Mensen met een depressie zien
vooral de negatieve kanten, reageren niet of
nauwelijks op positieve prikkels. Ze zijn sterk
naar binnen gekeerd en sluiten zich in zichzelf
op. Het glas is niet half vol, maar half leeg. Op
basis van dat fundamentele onderzoek drong
zich een voor de hand liggende vraag op: is
door prikkeling met TMS de linkerhersenhelft
zodanig te prikkelen, dat die aandacht voor de
buitenwereld weer terugkeert? Dat mensen zich
weer meer openstellen voor wat er om hen heen
Mede op basis van Schutters onderzoek concludeert de Gezondheidsraad in een recent rapport
dat de behandeling van depressie met TMS ”hoopgevend” is. ‘TMS blijkt een beperkt maar
relevant positief effect te hebben en veilig te zijn bij het behandelen van depressie en wellicht
bij het verminderen van auditieve hallucinaties bij mensen met schizofrenie.’ De raad adviseert
de minister van Volksgezondheid nader onderzoek te stimuleren.
Daarnaast heeft toezichthouder FDA eind 2008 in de Verenigde Staten de eerste toepassing
van TMS bij depressie goedgekeurd. Volwassenen bij wie een antidepressivum niet werkt
mogen behandeld worden met het TMS-apparaat van bedrijf Neuronetics.
LINKS PRIKKELEN
Schutter ging een tijd naar de Verenigde Staten
om de kneepjes van het vak te leren bij TMSgebeurt
en op die manier de depressie wordt
aangepakt?’
INTERESSANT ALTERNATIEF
Inmiddels zijn wereldwijd al tientallen studies
uitgevoerd om te zien of TMS depressies
werkelijk dempt. Met uiteenlopende resultaten.
Schutter: ‘Sommige studies laten zien dat het
werkt, andere zien geen effect. Maar de opzet
van al die studies verschilt nogal. Daarom
heb ik een meta-analyse uitgevoerd, waarin
uitsluitend goed opgezette, gecontroleerde studies
zijn meegenomen.’ Die analyse, onlangs
gepubliceerd in Psychological Medicine, toont
aan dat hoogfrequente stimulatie met TMS
werkt. Ook als rekening wordt gehouden met
een placebo-effect.
Aanvankelijk was Schutter enigszins teleurgesteld.
‘Het is beter dan niet behandelen,
maar je geneest niets.’ Vervolgens heeft hij de
TMS-resultaten vergeleken met een aantal
veelgebruikte antidepressiva. ‘Ook op deze
medicijnen is een meta-analyse losgelaten, met
een – wat mij betreft – verrassend resultaat.
Het effect van die medicijnen is namelijk
precies gelijk aan het effect van TMS. Omdat
nogal wat patiënten niet tegen de bijwerkingen
van medicijnen kunnen, en daarom soms geen
antidepressiva gebruiken, is TMS voor deze
groep patiënten misschien een interessant
alternatief.’
OPEN VRAGEN
Er moeten nog allerlei aspecten van de nog
altijd experimentele TMS-therapie verder
onderzocht worden. Een behandeling duurt nu
meestal twee tot drie weken, waarbij dagelijks
ongeveer twintig minuten wordt gestimuleerd.
‘Het is de vraag of dat niet te kort is’,
zegt Schutter. ‘Bij medicijnen zie je eigenlijk
pas resultaat als je ze drie, vier weken hebt gebruikt.
Verschillende groepen willen nu gaan
onderzoeken of een langere behandelperiode
ook voor TMS relevant is.’
Maar ook over de ideale frequentie, locatie en
26 Uniek
Tekst: Pieter Lomans. Illustratie: Milo.

‘Misschien maakt het wel
niet zoveel uit waar je precies
stimuleert, áls je maar stimuleert’
Uniek 27

‘Met speciale TMS-apparatuur proberen ze
een epileptisch insult (seizure) op te wekken’
intensiteit van TMS bij depressie wordt nog
volop gediscussieerd. Bij een hoogfrequente
stimulatie – met tien Hertz of hoger – neemt
de gevoeligheid van het hersenweefsel toe. Bij
een lage frequentie, bijvoorbeeld bij een of twee
Hertz, gebeurt het tegenovergestelde. Dat is
puur proefondervindelijk vastgesteld. ‘Maar
waar en hoe je precies moet stimuleren voor
welke aandoening, is nog lang niet helder’, zegt
Schutter.
OP HET ACHTERHOOFD
Recent publiceerde Schutter onder andere met
Frank Koerselman, hoogleraar psychiatrie in
het UMC Utrecht, een artikel in het International
Journal of Neuropsychopharmacology
waarin die stelling nog eens wordt onderstreept.
Schutter: ‘In samenwerking met het
St. Lucas Andreas Ziekenhuis hebben we een
groep depressieve patiënten niet op de gebruikelijke
plek op het voorhoofd behandeld, maar
boven op het achterhoofd, op de zogeheten
rechter wandbeenkwab. We hadden in het
laboratorium aanwijzingen gevonden dat daar
ook gebieden liggen die bij een depressie anders
functioneren dan normaal. Na twee weken had
bijna de helft van de met TMS gestimuleerde
patiënten een afname van de symptomen van
minimaal dertig procent. In de placebogroep
vonden we maar één patiënt die daaraan
voldeed. Daarmee is dit de eerste studie die
voor TMS ook op deze hersenlocatie positieve
effecten laat zien.’
Het onderzoek heeft in elk geval twee zaken
weer in het onderzoekslicht gezet. Schutter:
‘Depressie kent diverse verschijningsvormen.
We weten bijvoorbeeld dat TMS niet werkt bij
depressieve patiënten met een psychose. Die
moet je dan ook niet meenemen in je studie.
Eigenlijk zou je de hele patiëntengroep verder
willen opsplitsen aan de hand van biologische
karakteristieken. Is de verhouding tussen linker
en rechter frontale hersenhelft uit balans? Is het
EEG afwijkend, het cortisol te hoog? Door die
scherpere profielen kun je ook beter bepalen
of een therapie werkt. Als de balans tussen
linker- en rechterhelft niet is verstoord, heeft
het weinig zin om te proberen om met TMS
die balans terug te brengen en zo de depressie
aan te pakken. Omdat in dit geval de oorzaak
ergens anders ligt.’
NEURALE STORM
Het tweede idee is zeker zo interessant. ‘Misschien
maakt het wel niet zo veel uit waar je
precies stimuleert’, zegt Schutter, ‘áls je maar
stimuleert. Want of je nu linksvoor, rechtsvoor
of boven op de schedel aan de achterzijde
stimuleert, kennelijk werkt het. Het kan zijn dat
het “depressienetwerk” heel uitgestrekt is, en
dat het daarom niet zo veel uitmaakt op welke
plaats je de magnetische pulsen loslaat; het netwerk
wordt toch wel opgeschud.’ Weer andere
onderzoekers menen dat de oorzaak van de depressie
dieper in het brein ligt. En dat de plaats
waar je stimuleert weinig of niets uitmaakt.
Veel belangrijker is, dat het hele systeem een
stevige ‘optater’ krijgt. Want juist een stevige
schok of harde puls dringt door tot die diepe
hersenkernen, zodat die worden geactiveerd.
In de praktijk zijn daar ook aanwijzingen voor.
Schutter: ‘Geen enkele therapie tegen depressie
is zo effectief als een ECT: de elektroconvulsietherapie.
Bij deze therapie, beter bekend
als ‘elektroshock’ wordt bijvoorbeeld via de
slaap een elektrische stroom door de hersenen
gestuurd. Een stevige stroom, want de schedel
is een goede isolator. Wat volgt, is een insult,
een epileptische aanval, een neurale storm die
enkele minuten kan aanhouden. De hersenen
proberen die storm onder controle te krijgen
door allerlei mechanismen op te schalen en te
activeren. De shock reanimeert in zekere zin de
hersenen en die activiteit blijft nog een tijdlang
hangen. Artsen die ECT gebruiken, denken dat
het insult een noodzakelijke voorwaarde is. De
neurale storm is het antidepressivum.’
MAGNETISCH INSULT
Het oude, dramatische beeld van de elektroshock
is inmiddels verdwenen, stelt Schutter,
hoewel het nog steeds geen lichte ingreep is.
De patiënt wordt kortdurend onder narcose
gebracht, hij krijgt zuurstof toegediend en er
is een anesthesist bij die zo nodig hartslag en
ademhaling bijstuurt. Als bijwerking melden
patiënten voornamelijk cognitieve problemen,
zoals geheugenverlies. Het zou mooi zijn als die
bijwerkingen verder kunnen worden beperkt.
Ook op dat front is er beweging. In de Verenigde
Staten werken enkele wetenschappers
aan magnetic seizure therapy. Met speciale
TMS-apparatuur die vele malen krachtiger
is dan de huidige machines, proberen ze een
epileptisch insult (seizure) op te wekken. Schutter:
‘Met die zware TMS lijkt het insult beter
te controleren dan met een ECT. De patiënten
schijnen ook minder last te hebben van die cognitieve
bijwerkingen. Het is allemaal nog hoogst
experimenteel en slechts een handvol patiënten
is tot dusver met deze therapie behandeld. Een
van de onderzoekers meldde vorige week dat
de patiënten sterk opknappen, hun klachten
verminderen met meer dan vijftig procent. Veel
conclusies kun je in dit stadium nog niet trekken,
maar het onderstreept wel de onvermoede
mogelijkheden van TMS.’
28 Uniek

IN DE MARGE
Idols voor
wetenschappers
Miquel Bulnes is arts-microbioloog in opleiding
en schrijver. Hij publiceerde onder meer drie romans:
Zorg, Lab en Attaque.
‘Reviewen verschilt helaas niet
veel van jureren bij Idols’
Toen ik pak ’m beet vijf jaar geleden voor het eerst het programma Idols op tv
zag, vond ik de juryleden nog onnodig wreed en kwetsend. Tegenwoordig verbaas
ik me er echter vooral over hoe vaak ze deelnemers hun (al dan niet) voorbereide
liedjes laten uitzingen. Deze omslag komt doordat ik sinds een paar jaar zelf jurylid
ben, in mijn geval voor wetenschappelijke artikelen: een zogenaamde reviewer.
Omdat de redacteuren van wetenschappelijke tijdschriften geen tijd hebben alle
ingezonden manuscripten te beoordelen, laten ze deze evaluaties grotendeels over
aan wetenschappers buiten de redactie, de reviewers. Reviewen verschilt helaas niet
veel van jureren bij Idols. Het stikt in de medische wetenschap namelijk van mensen
die maar wat gegevens op een hoop gooien, snel een manuscript in elkaar flansen
en dat op goed geluk naar een tijdschrift sturen 1 .
Een paar voorbeelden van wat ik deze zomer onder ogen kreeg (waarschijnlijk werden
de goede artikelen deze zomer naar belangrijke mensen gestuurd in plaats van
naar mij):
Een manuscript uit Israël waaruit ik moet concluderen dat de auteurs een paar grove
rekenfouten hebben gemaakt óf dat in 2006 elke Israëliër twee blaasontstekingen
doormaakte.
Een Spaans onderzoek dat begint met de vraagstelling Hoe behandelen we ontstoken
infusen? en eindigt met de conclusie: zieke mensen gaan vaker dood dan
niet-zieke mensen.
Een Japanse onderzoeksgroep die eerst vaststelt dat er nog nooit in de geschiedenis
iemand is overleden aan een infectie met de Sphingomonas-bacterie, maar toch
schrijft dat meer onderzoek nodig is naar deze ‘levensbedreigende ziekteverwekker’.
Simpelweg afwijzen 2 of een revisie aanbevelen 3 is te makkelijk: er wordt verwacht
dat je goed onderbouwde kritiek levert. Dat mag net zo hard als bij Idols, zolang het
maar wetenschappelijk idioom blijft.
In plaats van het idee achter het onderzoek is slecht schrijf je daarom het idee is
curieus.
In plaats van de resultaten zijn fout schrijf je de resultaten zijn opmerkelijk.
Het onderwerp op zich is belangrijk betekent maar jouw artikel dus niet.
En: de methodologie vertoont tekortkomingen in logica betekent ik zou maar professionele
hulp gaan zoeken.
Zo’n rapport schrijven klinkt misschien leuk, maar het is vooral tijdrovend. Waarom
lenen we ons er dan überhaupt voor?
Uitgeverij Elsevier legt op haar reviewers-pagina 4 de redenen uit, een heel rijtje, bijvoorbeeld:
De wetenschappelijke reputatie van de reviewer neemt toe. (Hoe precies
begrijp ik niet, want reviewen gebeurt anoniem.) Of: De reviewer blijft up-to-date
met de laatste ontwikkelingen in zijn veld. (Dat zou waar zijn als ze beter selecteerden
voor ze een manuscript rondstuurden.)
De meeste wetenschappers staan niet stil bij de vraag waarom ze reviewen; het hoort
simpelweg bij hun baan. Het is verplicht vrijwilligerswerk, want – voor de duidelijkheid
– U wordt ervoor betaald staat niet in het rijtje van Elsevier.
Dat is ook meteen het grootste verschil met de jury van Idols.
1
Alsof ze naar een auditie gaan onder het credo: ‘Ik vraag me af of ik wel kan zingen.’
2
In Idols-termen: ‘Je bent niet door naar de volgende ronde.’
3
‘Je bent voorlopig door, maar moet nog wel leren zingen.’
4
www.elsevier.com/wps/find/reviewershome.reviewers
Foto: Michel Campfens.
Uniek 29

Nabestaanden laten het lichaam van onverwacht overledenen steeds minder vaak door een patholoog onderzoeken.
Teleurstellend, vindt cardioloog Pieter Doevendans. Hij is ervan overtuigd dat obducties mensenlevens
zullen redden. We leggen hem vijf stellingen voor.
WAAR OF NIET WAAR?
Familieleden hebben baat bij een obductie
‘Waar. Ik zie vaak cliënten op mijn spreekuur wier vader rond
zijn veertigste is overleden aan een onbekende oorzaak. Mensen
willen graag weten hoe groot de kans is dat ze zelf vroeg zullen
overlijden. Deze vraag komt altijd. Na een week, na een half jaar, of
nog veel later, maar de vraag komt. Vaak is destijds geen obductie
gedaan en kan ik mensen niet verder helpen. Het aantal obducties
in Nederland daalt. Obductie zit in het verdomhoekje. Veel nabestaanden
zijn huiverig om in te stemmen met een obductie. Dat is
deels te wijten aan onbekendheid. Mensen weten niet wat het op
kan leveren. Klinische sectie op overledenen met een onbekende
doodsoorzaak geeft vaak nieuwe inzichten. Vaak kunnen we vragen
beantwoorden, want diverse hartafwijkingen zijn goed zichtbaar.
Maar we kunnen natuurlijk niets garanderen. Een obductie verklaart
in zo’n dertig procent van de gevallen de doodsoorzaak.’
Een obductie heeft geen gevolgen
voor de opbaring
‘Waar. Nabestaanden zijn begrijpelijkerwijs bang voor de toestand
waarin ze het lichaam terugkrijgen. Ze vrezen dat tijdens
de opbaring sporen van de obductie zichtbaar zijn. Dat is niet het
geval. Als het lichaam weer aangekleed is, zie je niets meer van de
obductie.
Een deel van de weerstand heeft ook te maken met angst voor de
dood en alles daaromheen. Mensen willen liever niet nadenken
over het snijden in een dood lichaam. Bovendien komt de vraag
altijd op een ongelegen moment. Nabestaanden rouwen nog ten
volle om een dierbare en dan komt de vraag op tafel of de overledene
opengesneden mag worden... De eerste emotionele reactie
is vaak afwijzend. Daarnaast is er een kleine groep met religieuze
bezwaren tegen obductie. Het is immers de wil van de Heer dat
iemand overleden is. Verder onderzoek naar de oorzaak is daarom
onnodig, zo redeneren zij.’
Meer nabestaanden zouden obductie
moeten aanvragen
‘Inderdaad. Via het CAREFUL-onderzoek willen we nabestaanden
van mensen jonger dan vijftig jaar die aan plotse
hartdood zijn overleden, stimuleren een obductie aan te vragen.
In heel Nederland gaat dit om zo’n vijf- tot zeshonderd mensen
per jaar. In het UMC Utrecht voert Anneke Hendrix het onderzoek
uit, met medewerking van Meander MC uit Amersfoort,
het AMC en Leiden UMC. In Utrecht werken we samen met regionale
huisartsen en de ambulancedienst RAVU. Zij attenderen
nabestaanden op de mogelijkheid van een obductie. Het vervoer
naar het ziekenhuis en de obductie kosten wel geld. Onder normale
omstandigheden moeten nabestaanden dat zelf betalen, ook
als de huisarts het aanbeveelt. Binnen het onderzoek hebben we
geld vrijgemaakt voor het uitvoeren ervan, zodat we die drempel
nu dus wegnemen. Verder nodigen we nabestaanden uit voor
een bezoek aan de polikliniek voor een hartonderzoek. We leggen
hun dan ook voor dat we genetisch onderzoek kunnen doen.’
30 Uniek
Tekst: Rinze Benedictus. Foto: De Beeldredaktie / Christiaan Krouwels.

Prof. dr. Pieter Doevendans
is als hoogleraar cardiologie verbonden aan het
UMC Utrecht.
‘Een obductie verklaart
in zo’n dertig procent van
de gevallen de doodsoorzaak’
Hartritmestoornissen zijn via obuctie
goed op te sporen
‘Vaak wel. Wij richten ons op plotselinge hartdood, de belangrijkste
oorzaak van vroeg overlijden. Dat kan verschillende
oorzaken hebben. De meest voorkomende oorzaak is hypertrofe cardiomyopathie.
Hierbij is de hartspier zo verdikt dat er geen ruimte
meer is voor het bloed dat het hart rond hoort te pompen. De verdikking
kan er ook toe leiden dat de elektrische geleiding niet meer
naar behoren plaatsvindt of dat er ritmestoornissen optreden. Het
andere uiterste is een verwijd hart. In dat geval verslapt de hartspier
doordat het hart uitdijt. Deze aandoeningen zijn bij een obductie
zeer goed vast te stellen. Het is vervolgens relatief eenvoudig om
familieleden te testen op een van deze afwijkingen. Dat kan via het
maken van een hartfilmpje of een echocardiogram.
Als mensen zijn overleden door een hartritmestoornis dan is dat
vaak onzichtbaar tijdens een obductie. De oorzaak hiervan zijn
namelijk vaak defecte ionkanalen, poortjes in hartspiercellen die
stroompjes doorlaten. Het hart kan niet meer regelmatig samentrekken
als de elektrische geleiding verstoord is. Maar via DNAonderzoek
zijn afwijkingen aan ionkanalen zeer goed op te sporen.
En bij overledenen is het nog steeds goed mogelijk DNA te isoleren.
Vandaar dat wij in het CAREFUL-onderzoek DNA afnemen. Als
we inderdaad genetische aanleg voor defecte ionkanalen vinden,
kunnen we familieleden daarop testen.’
Obducties en familieonderzoek
creëren nodeloze angst
‘Niet waar. We doen meer dan alleen maar mensen opsporen
die risico lopen op plotse hartdood. Het doel van het CAREFULonderzoek
is levens redden. Patiënten die een groot risico op een
hartstilstand lopen, kunnen we voorzien van een ICD, een implantable
cardioverter-defibrillator. Dit apparaatje meet de elektrische
activiteit van het hart en geeft zo nodig een elektrische impuls af
die het hart weer normaal doet kloppen. Aan het inbrengen van
ICD’s kleven echter enkele nadelen. Om te beginnen, is het een
operatie waarbij patiënten een kleine kans hebben een infectie op
te lopen. Mensen moeten elk jaar in het ziekenhuis langskomen
om het apparaat te controleren. Bovendien kan een ICD niet levenslang
blijven zitten. Na zeven jaar is de batterij leeg en moet de
operatie herhaald worden. Maar bovenal weten we niet zeker wie
van de hoogrisicopatiënten inderdaad een hartstilstand krijgt. We
moeten tien ICD’s inbrengen om één geval van plotse hartdood te
voorkomen. Je zou kunnen zeggen dat de overige patiënten onnodig
bang zijn gemaakt en het kost de maatschappij veel geld. Het is ook
geen rendabele ingreep volgens de algemeen geldende afspraak dat
één gewonnen levensjaar in goede gezondheid 80.000 euro mag
kosten. Maar we redden zo wel mensenlevens.’
‘Mensen willen graag weten
hoe groot de kans is dat ze zelf
vroeg zullen overlijden’
Uniek 31

Promoties
Eveline Corten: ‘Dat ik een snijdend specialisme
wilde doen, wist ik al vanaf het begin van mijn
studie. Plastische chirurgie vind ik een heel
creatief beroep, elk probleem is anders.
Het is ook erg tastbaar, op een zichtbare manier
herstel ik vorm en functie.’
Nieuwe operatiemethode
spaart zenuwtakjes
borstspier
Bij patiënten met tumoren in het hoofd-halsgebied ontstaan
tijdens de operatie vaak grote defecten door het verwijderen
van kwaadaardig weefsel. Om het defect te reconstrueren,
gebruiken plastisch chirurgen nu vaak de gehele borstspier.
Door het verlies van deze spier kunnen patiënten arm- en
schouderbeperkingen ondervinden.
Dat kan beter, vindt plastisch chirurg in opleiding Eveline
Corten. Zij gebruikt slechts een deel van de borstspier om de
defecten te herstellen. Deze nieuwe operatiemethode lijkt
voor de hand liggend, maar vergt wel een nauwkeuriger
manier van opereren. Zo moeten zenuwtakjes die het overblijvende
deel van de spier aansturen gespaard blijven, anders
heeft de patiënt alsnog niets aan de spier. In het eerste deel
van haar proefschrift laat Corten zien waar deze zenuwtakjes
precies lopen. Vervolgens past ze de nieuwe operatietechniek
bij vijftig patiënten toe. Via elektromyografisch onderzoek
laat ze zien dat de overgebleven spier inderdaad nog werkt.
EVELINE CORTEN, The versatility of the pectoralis major
flap in reconstructive surgery
Promotor: prof. dr. M. Kon (9 december)
32 Uniek

Radioactieve stoffen tegen gewrichtsontsteking
Radioactieve stoffen in het gewricht toedienen
bij een aanhoudende gewrichtsontsteking werkt
goed. In de enkel pakt het in 78 procent van de
gevallen goed uit, bij armgewrichten is dat 69 procent
en bij de knie 50 procent. Dat concludeert
Friso van der Zant in zijn promotieonderzoek. Als
de standaardbehandeling met glucocorticosteroiden
niet werkt, raadt Van der Zant aan over te
gaan tot het toedienen van radioactieve stoffen.
Deze behandeling vermindert pijn en ongemakken
van aanhoudende gewrichtsontsteking. Bovendien
hoeft het aangedane gewricht minder snel
vervangen te worden door een kunstgewricht en
kan dat mogelijk helemaal voorkomen worden.
FRISO VAN DER ZANT, Radiation synovectomy
of the ankle, knee and upper
extremity joints
Promotor: prof. dr. J.W.J. Bijlsma (4 december)
Auto-immuunziekte
vergroot kans
op infarct
Vrouwen met een zeldzame autoimmuunziekte
hebben vijf keer zo
veel kans op een hartinfarct en 43
keer zo veel kans op een herseninfarct.
Het gaat om de ziekte antifosfolipiden-syndroom
waarbij
patiënten antistoffen maken tegen
lichaamseigen bouwstenen. Rolf
Urbanus onderzocht deze risico’s
bij vrouwen jonger dan 50 en
mannen jonger dan 70 jaar. Het
anti-fosfolipiden-syndroom veroorzaakt
zwangerschapsproblemen
en trombose.
Vrouwen die roken of de anticonceptiepil
gebruiken, maken nog
meer kans op een infarct. Uit het
onderzoek blijkt dat 0,6 procent
van alle vrouwen anti-fosfolipiden
antistoffen heeft. Bij mannen blijkt
het anti-fosfolipiden-syndroom
geen invloed te hebben op het
krijgen van infarcten.
ROLF URBANUS, Arterial
thrombosis in the antiphospholipid
syndrome
Promotoren: prof. dr. Ph.G.
de Groot & prof. dr. J.W.J. Bijlsma
(27 november)
Lichamelijke afwijkingen gaan samen met autisme
De aanwezigheid van meerdere kleine lichamelijke
afwijkingen en het optreden van autisme gaan
vaak samen. Tot die conclusie komt psychiater
in opleiding Heval Ozgen van het UMC Utrecht,
na een meta-analyse van zeven onderzoeken
waarin de eigenschappen van 330 patiënten en
328 gezonde controles verwerkt zijn. Het gaat om
subtiele lichamelijke afwijkingen zonder medische
betekenis die geen cosmetische ingrepen rechtvaardigen,
zoals een niet helemaal rechte pink,
tenen die iets te ver uit elkaar staan, vergroeide
oorlobjes, een hoger verhemelte of ogen die iets
verder uit elkaar staan. In de eerste meta-analyse
op dit gebied laat Heval Ozgen zien dat deze afwijkingen
bij patiënten met autisme vaker voorkomen
dan bij gezonde controles. Het aantreffen van één
of enkele van deze afwijkingen zegt niets, maar
vanaf een ophoping van vier of meer bestaat een
sterk verband met autisme. Ozgen analyseerde
zeven onderzoeken uit de periode 1975-2005.
HEVAL OZGEN, Morphological Features in
Children with Autism
Promotoren: prof. dr. H. van Engeland,
prof. dr. F.A. Beemer & prof. dr. R.C.M.
Hennekam (28 november)
Schade door zuurstofgebrek
pasgeborenen voorkomen
Het middel allopurinol is een veelbelovend medicijn
om kinderen te behoeden voor de nadelige
gevolgen van zuurstofgebrek rond de geboorte.
Dat stelt Helen Torrance in haar proefschrift. Een
baby met zuurstofnood in de baarmoeder of tijdens
de geboorte kan later in het leven te maken
krijgen met leerstoornissen, mentale retardatie
en spasticiteit. Het ontstaan van oxidatieve stress
speelt hierbij een rol en het medicijn allopurinol
gaat dat tegen, zo is bekend. Torrance diende
daarom allopurinol toe aan zwangere vrouwen
tijdens foetale nood. Het blijkt dat de concentratie
van het eiwit S-100B in navelstrengbloed – een
maat voor hersenschade – dan daalt. Vervolgonderzoek
naar de gezondheid van deze baby’s
zal moeten uitwijzen of de toediening van allopurinol
op de lange termijn daadwerkelijk neurologische
problemen voorkomt.
HELEN TORRANCE, Perinatal asphyxia and
oxidative stress: studies in preterm IUGR
pregnancies and term acute asphyxia
Promotoren: prof. dr. G.H.A. Visser &
prof. dr. F. van Bel (20 november)
Tekst: Rinze Benedictus. Foto’s: De Beeldredaktie / Christiaan Krouwels; Shutterstock / Tiplyashin Anatoly, Hermann Danzmayr, Perov Stanislav.
Uniek 33

Inzet boven: een gewone foto van een basaalcelcarcinoom, een vorm van huidkanker.
There’s more than meets the eye
De multispectraalcamera
Met een bijzondere vorm van fotografie schieten natuurkundigen in het UMC Utrecht
artsen te hulp bij de opsporing van huidafwijkingen en voetontstekingen. En de zogeheten
multispectraalfotografie maakt ook de grens tussen een hersentumor en gezond
weefsel goed zichtbaar.
Stel je een foto van een landschap voor, eerst in zwartwit
en vervolgens in kleur. Het landschap blijft gelijk,
maar is in kleur rijker aan patronen en details en bevat
meer informatie. Stel je nu een derde foto voor waarop
nog meer patronen en details zichtbaar gemaakt zijn...
Onderzoekers van de afdeling Medische Technologie
& Klinische Fysica hebben een camera ontwikkeld
waarmee je zulke foto’s kunt maken. De beelden van de
multispectraalcamera bevatten meer informatie dan een
kleurenfoto en kunnen voor neurochirurgen, dermatologen
en revalidatieartsen een belangrijk hulpmiddel zijn.
HONDERD KEGELTJES
Hoe werkt het apparaat? De multispectraalcamera maakt
net als onze ogen gebruik van zichtbaar licht. Maar waar
onze ogen slechts drie soorten kegeltjes bevatten die de
kleuren blauw, groen en rood waarnemen, heeft de
camera als het ware honderd kegeltjes. Het gevolg is dat
– waar onze ogen de informatie uit de drie kegeltjes ‘optellen’
en een soort gemiddelde aan de hersenen doorgeven –
de multispectraalcamera voor honderd verschillende
kleuren een aparte foto kan maken. Of technisch gezegd:
voor honderd verschillende golflengtes van het licht.
34 Uniek
Tekst: Rinze Benedictus.

Links en rechts: gereconstrueerde kleurenplaatjes van hetzelfde basaalcelcarcinoom, gemaakt met de multispectraalcamera.
De foto’s zijn zo gekozen dat ze zoveel mogelijk contrast laten zien.
Door die extreme contrastwerking worden patronen en
details zichtbaar die dat op een gewone foto niet zijn.
DIABETISCHE VOET
Een groep die baat kan hebben bij de nieuwe camera,
zijn diabetespatiënten. Een ernstige complicatie bij deze
aandoening is een ‘diabetische voet’. Hierbij raakt de voet
ontstoken en duurt genezing erg lang; het kan zelfs leiden
tot amputatie. Met de nieuwe camera is zo’n ontsteking
vroeg op te sporen. Een voorbode van de ontsteking
zijn namelijk afwijkingen in de doorbloeding, die met
multispectraalfotografie heel goed zichtbaar worden.
Op basis van dit principe ontwikkelt de afdeling Medische
Technologie & Klinische Fysica samen met het bedrijf Medavinci
een nieuw apparaat, waar diabetici thuis hun voet
op kunnen zetten. Het apparaat maakt een foto en stuurt
die door naar een gespecialiseerd centrum. Diabetici kunnen
zo hun voet gemakkelijk periodiek laten controleren
zonder dat ze naar het ziekenhuis hoeven komen.
TELEMEDICINE
Maar er kan meer met deze vorm van fotografie. Dr. Ruud
Verdaasdonk, hoofd algemene klinische fysica, laat een
gewone kleurenfoto zien van een vage plek op de huid.
Het is een basaalcelcarcinoom, een vorm van huidkanker.
Door het oog van de multispectraalcamera ziet de vlek er
echter een stuk grimmiger uit (zie ook de foto’s). Er wordt
een grillig patroon zichtbaar dat zich duidelijk verder
uitstrekt dan met het blote oog waarneembaar is.
Voor de nabije toekomst voorziet Verdaasdonk bruikbare
toepassingen van spectraalfotografie in ‘telemedicine’.
Huisartsen of medewerkers van de thuiszorg maken dan
met een vereenvoudigde multispectraalcamera foto’s van
huidafwijkingen en consulteren via internet een dermatoloog.
‘De technologie werkt goed, maar moet nu haar
nut gaan bewijzen met de juiste toepassing in de kliniek’,
aldus Verdaasdonk.
HERSENTUMOREN
Dr. Herke Jan Noordmans, klinisch fysicus, en Rowland
de Roode, assistent-klinisch fysicus, zijn vanaf het
begin betrokken geweest bij de ontwikkeling van de
multispectraal camera. De Roode bouwde het prototype
en samen zijn ze nu, met de afdelingen Neurochirurgie
en Dermatologie, op zoek naar meer toepassingen van de
camera in het ziekenhuis.
Beiden zijn hoopvol over de mogelijkheden bij neurochirurgie.
Daar moeten chirurgen hersentumoren zo
volledig mogelijk verwijderen. Maar de begrenzing van
tumoren is lang niet altijd duidelijk en te veel of te weinig
wegsnijden kan grote gevolgen hebben. Met een foto
van de cortex, de bovenkant van de hersenen, kan de
multispectraalcamera helpen de tumorranden zichtbaar
te maken.
Uniek 35

De kankertherapie
van de toekomst
Realtime beeldgestuurde
bestraling
Hoe verwoest je met een hoge dosis straling een tumor zonder daarbij ook gezond weefsel te schaden? Het
UMC Utrecht bouwt samen met Philips Medical Systems en Elekta een MRI-versneller voor beeldgestuurde
kankertherapie. In de toekomst wijzen realtime MRI-beelden de stralingsbundel exact de weg.
36 Uniek

Van links naar rechts: Jan Lagendijk (projectleider), Johan Overweg, Kevin Brown, Bas Raaijmakers en Jan Kok.
Tekst: Riëtte Duynstee. Foto’s: Vincent Boon.
Uniek 37

‘De MRI-versneller maakt tijdens de
bestraling een film, met de tumor in de
hoofdrol’
TWEE GELOVEN OP ÉÉN KUSSEN
Het idee is complexer dan het lijkt. Want een MRI en
een bestralingsversneller verdragen elkaar niet. Een MRI
geeft uitsluitend beeld bij een sterk homogeen magnetisch
veld dat waterstofatomen in één bepaalde positie legt. Een
versneller, de naam zegt het al, zet juist elektronen in beweging.
De versneller verstoort het magneetveld. Hij vervormt
de beelden tot ‘lachspiegelplaatjes’ die niet langer betrouwbaar
zijn. Omgekeerd verstoort de sterke magneetkracht de
stralingsbundel van de versneller.
De onderzoeksgroep van Lagendijk heeft voor dit dilemma
een oplossing bedacht. Lagendijk: ‘Je kunt het magneetveld
van een MRI zodanig aanpassen, dat de versneller en de
MRI elkaar niet meer ‘voelen’. De twee componenten
werken elkaar dan niet meer tegen. Ook Philips Medical
Systems die MRI-apparatuur produceert en het bedrijf
Elekta dat versnellers maakt, zijn ervan overtuigd dat
het kan. We hebben samen een team gevormd dat het
prototype van de combinatie heeft ontwikkeld. Die MRIversneller
maakt tijdens de bestraling een film, zes plaatjes
per seconde. Met de tumor in de hoofdrol.’
Organen in de romp bewegen voortdurend. De baarmoeder
kantelt, de blaas loopt vol, maag en darmen kneden
en de lever deint zachtjes mee. Patiënten met een tumor
worden nu voor de bestralingssessie in een buisvormige,
beeldvormende MRI geschoven: hoe is de situatie? Vervolgens
wordt ingeschat hoe de tumor er de komende vijf, zes,
zeven weken bijligt. Op basis van die inschatting wordt vastgesteld
welke plek bestraald gaat worden. Om te garanderen
dat de tumor altijd binnen het bestralingsgebied ligt, wordt
een marge rondom de tumor mee bestraald. Gezond weefsel
ondervindt daar schade van.
‘Daarom gebruiken we een lage stralingsdosering’, zegt prof.
dr. ir. Jan Lagendijk, projectleider en klinisch fysicus van de
afdeling Radiotherapie van het UMC Utrecht. ‘Gebaseerd
op wat gezond weefsel in de omgeving nog net kan verdragen.
Terwijl je iets anders zou willen: een hoge stralingsdosis
die de tumor snel en efficiënt vernietigt. Dat laatste is alleen
mogelijk als je de tumor realtime in beeld hebt. Want dan
kun je de stralingsbundel sturen en vuur je uitsluitend op de
tumor. Waar die zich ook bevindt.’
DE VUURDOOP
Bij de aangepaste MRI is de supergeleidende spoel, die
magnetisme opwekt, zodanig om de MRI-buis gewonden
dat er één venster vrij blijft. Daar kan de straling doordringen.
De krachten op het draad zijn gigantisch. De wand van
de aluminium buis moet daarom dik genoeg zijn om ze te
kunnen weerstaan, maar dun genoeg om de stralingsbundel
te laten passeren. Om te voorkomen dat het magneetveld de
bundel verstoort, compenseert een magnetisch tegenveld
rondom de MRI het magnetisme ter plaatse van de versneller.
Ook de versneller heeft aanpassingen. Lagendijk: ‘De
standaardversneller is gewoonlijk één bak vol ijzer en een
arm van twee meter lang. Wil je die om de patiënt laten
draaien, dan heb je een fabriekshal nodig. De onze is klein
en ringvormig, en de metalen onderdelen zijn vervangen
door aluminium kopieën. De versnellercomponent staat
inmiddels in het UMC Utrecht. De MRI-component komt
binnenkort. Op 26 januari is de vuurdoop. Als blijkt dat ons
concept in de praktijk werkt, voorspel ik een revolutie in de
kankertherapie.’
38 Uniek
Tekst: Riëtte Duynstee. Foto’s: Vincent Boon.

Bas Raaymakers. Is samen met Jan Lagendijk
projectleider en stuurt onderzoekers aan die de apparatuur
gaan verfijnen.
‘Stel dat de hardware werkt en dat is negenennegentig procent
zeker... Dan moet je nog voor elkaar zien te krijgen dat er op
de millimeter nauwkeurig wordt bestraald. Om te bestralen heb
je –zeg tweehonderd – veldjes nodig die samen de vorm van de
tumor bestrijken (IMRT). Ze liggen als patchwork, een lappendeken,
bijeen. Voor elk veldje wordt een gewenste stralingsdosering
berekend. Bij conventionele versnellers is dat inmiddels
uitgekauwde kost. Bij deze MRI-versneller doen we er drie weken
over. Dus als een patiënt tussentijds de hik krijgt, moeten wij opnieuw
gaan rekenen, drie weken lang. Dat is geen optie. Daarom
gaan we op zoek naar een elegantere oplossing. Een optie is, om
van tevoren een “bibliotheek” te maken van alle mogelijke posities
van de tumor. We rekenen voor elke positie alvast de dosis
uit, zodat we tijdens de bestraling gemakkelijk kunnen switchen.
Een tweede optie is de versneller zó af te stellen dat hij alleen
vuurt als de tumor op die ene plek ligt. Dan bestraal je dus niet
voortdurend, maar tien of twintig procent van de tijd.
Op de derde optie is onze hoop gevestigd: de bundel detecteert
zelf de tumor en volgt hem het hele traject. Hij straalt dus altijd
in de juiste richting. Software in de versneller rekent dan voor
elke positie de juiste stralingsdosering uit. Het is mijn taak om te
onderzoeken welke optie het meest veilig, uitvoerbaar, efficiënt
en betaalbaar is. Daarvoor zijn drie promotieplaatsen beschikbaar.
Wanneer de eerste patiënt werkelijk baat heeft bij dit
apparaat? Ik houd het op een paar jaar.’
‘Als een patiënt tussentijds de hik krijgt,
moeten wij opnieuw gaan rekenen’
‘Alle drie de partijen hebben
geïnvesteerd in een veelbelovend project’
Johan Overweg. Medewerker bij Philips Research in
Hamburg. Verantwoordelijk voor de ontwikkeling en
productie van de MRI-component.
‘Een stralingsbundel heeft een hoog doordringend vermogen.
Maar hij schiet niet overal doorheen. Daarom hebben we aanvankelijk
overwogen een ‘panorama-MRI’ te bouwen. Geen cilinder
waar de patiënt in wordt geschoven, maar een open MRI.
De stralingsbundel bereikt zo gemakkelijk de patiënt. Aan het
plan bleken te veel bezwaren te kleven. Dus hebben we toch de
cilindrische MRI als basis genomen. De kokervormige magneet
bestaat uit twee lagen met daartussen helium of vacuüm. Overal
op de magneet zijn onderdelen bevestigd, zoals een supergeleidende
draad van vijftig kilometer lang die om de buis gewonden
is. We hebben alles zo veel mogelijk naar hoofd en voeteneind
verplaatst, zodat er in het midden een leeg venster is overgebleven.
Ook de gradiëntspoel, een hulpmagneet die bij elke MRI in
de koker van de hoofdmagneet gestoken is. Want in ons apparaat
bestaat die hulpmagneet uit twee delen, één aan het hoofd- en
één aan het voeteneind. Ter hoogte van het venster is hij open.
Zo kan de stralingsbundel ongestoord zijn werk doen. In januari
volgt de volgende opgave: hoe zorg je dat de MRI de versneller
gaat besturen? Dat hij de tumor in al zijn bewegingen volgt?
Ook bij dat verhaal speelt Philips een rol. Alle drie de partijen
hebben geïnvesteerd in een veelbelovend project. Straks zal blijken
of het ook rendabel is. Dan breekt de tijd van oogsten aan.’
Uniek 39

Jan Kok, technicus. Heeft vorig jaar in China de fabriek
bezocht die kleine versnellers voor Elekta produceert, en daar
de juiste onderdelen besteld voor de MRI-versneller.
‘Zeg maar, alles wat nodig is om straling te maken, zoals een
magnetron die pulsen geeft van drie megawatt, een hoogspanningsunit
en besturingselektronica. Begin dit jaar werd het
pakket geleverd: tien kisten vol. Met als verrassing: instructies
in het Chinees! Nu heb ik drieëntwintig jaar ervaring in het
onderhoud van versnellers, dus ik weet ook zonder handleiding
wel hoe de zaak aan elkaar moet worden geknoopt. Bovendien
had ik in China foto’s gemaakt van de constructie en zijn de
symbolen in de beschrijving universeel. In april ben ik gaan
bouwen. Bij vragen belde ik de producent: Kevin Brown in
Engeland. Twee middagen per week kreeg ik hulp van een oudcollega.
In september was ik klaar. De versneller doet het. Begin
januari komt de magneet voor de MRI, een gevaarte van meer
dan achtduizend kilo. Het is alleen al een kunst om hem binnen
te krijgen: de pui moet er tijdelijk voor wijken. De muren van de
bestralingsbunker bestaan uit beton van anderhalve meter dik.
Zo kan er geen straling ontsnappen. De versneller veroorzaakt
verstoring, de MRI kan geen verstoring verdragen. Daarom zijn
er talloze aanpassingen gedaan, ook aan de bestralingsbunker.
Zo is de MRI-component omgeven door een koperen kooi die
ruis filtert, en is de versneller in lood verpakt om straling in de
omgeving te minimaliseren. Als 26 januari blijkt dat alles werkt,
zullen we daar stevig op drinken.’
‘Dankzij een bepaalde techniek wekken
we met weinig energie veel straling op’
Kevin Brown. Researchdirecteur bij Elekta in het
Engelse Crawley. Verantwoordelijk voor de ontwikkeling en
productie van de versnellercomponent.
‘Ik ken Jan Lagendijk al jarenlang, van ver voor dit project. Maar
toen hij met dit voorstel kwam, zei ik: Jan, het spijt me. Maar
dit idee is knettergek. Elk ziekenhuis plaatst zijn versneller in een
uithoek, ver verwijderd van de MRI. En jij wil ze samen in één
ruimte kwijt? Je plan zal nooit werken. Een paar maanden later
stond hij weer op de stoep, nu met een zorgvuldig uitgewerkt
plan. Daarin beschreef hij onder meer hoe hij buiten de MRI het
magnetisme zou neutraliseren. Het plan trok mij over de streep.
Op mijn beurt lukte het mij mijn collega-directeuren bij Elekta
te overtuigen. Ze besloten te investeren met een som geld, groter
dan ze ooit gegeven hadden aan een project met een externe
partner. Versnellers kunnen circulair en lineair zijn. Zo draaien
elektronen in het Zwitserse Cern steeds sneller in een cirkel. Wij
gebruiken een lineaire versneller: elektronen worden afgeschoten
in een lange buis, waarin ze sneller en sneller gaan, zodat
er uiteindelijk straling ontstaat. Dankzij een bepaalde techniek
wekken we met weinig energie veel straling op. Daardoor hoeft
de versnellerbuis geen twee meter meer te zijn, maar slechts
dertig centimeter. Als alles blijkt te werken, gaan we de volgende
fase in: de apparatuur geschikt maken voor de patiëntenzorg.
Het blijft een spannend project.’
‘Begin januari arriveert de magneet
voor de MRI, een gevaarte van meer
dan achtduizend kilo: de pui moet er
tijdelijk voor wijken’
40 Uniek

Naam: Xigris
Functie: het behandelen van ic-patiënten met ernstige sepsis (bloedvergiftiging) met meervoudig
orgaanfalen. Xigris is een poedervormige stollingsremmer. Het medicijn wordt toegediend als
oplossing in een continu infuus. De werkzame stof is drotrecogine alfa, geactiveerd. Deze stof
is de biotechnologische kopie van de geactiveerde vorm van een normaal voorkomend eiwit in
het bloed, proteïne C. Proteïne C remt het stollingsproces. Xigris wordt alleen in acute situaties
voorgeschreven.
Prijs: 20 miligram Xigris kost € 1.007,- en daarmee is het een van de duurste medicijnen die het
UMC Utrecht inzet. De dosering is 24 microgram per kilo lichaamsgewicht per uur, gedurende
96 uur. Een volledige behandeling van een patiënt van 75 kg kost dus € 8.700,48.
UMC Utrecht: schreef Xigris in 2008 aan één patiënt voor.
Tekst: Manou van de Zande met dank aan ziekenhuisapotheek UMC Utrecht. Foto: Vincent Boon.
Uniek 41

42 Uniek Tekst: Riëtte Duynstee. Foto’s: Michel Campfens.

Prestigemaster voor
toekomstige breinspecialisten
Neuroscience & Cognition is een
tweejarige master die studenten
op hoog niveau klaarstoomt voor
een carrière als hersenonderzoeker.
Er is keuze uit vier tracks die
tezamen het hele veld van de
neuro wetenschappen omvatten.
De instroom van studenten voor de masteropleiding
Neuroscience and Cognition is zeer
divers. Ze hebben uiteenlopende bachelorstudies
afgerond, van psychologie of biomedische
wetenschappen tot linguïstiek of kunstmatige
intelligentie. Bij de poort worden ze geselecteerd:
is hun motivatie overtuigend, hoe ziet
het cv eruit, hoe is hun Engels? Het is een internationale
master, een deel van de honderddertig
studenten komt uit het buitenland. Er zijn
vier studiepaden. De track Cognitive Neuroscience
trekt veel studenten met een bachelor
Psychologie, de track Behavioural Neuroscience
studenten Biologie, Experimental and Clinical
Neuroscience studenten Biomedische wetenschappen
en Biophysics and Computational
trekt bijvoorbeeld studenten Fysica.
Pierre de Graan is een van de coördinatoren.
‘Alle facetten uit die tracks vind je terug in de
beroepspraktijk van de neurowetenschapper’,
zegt hij. ‘Daar buigen specialisten zich vanuit al
die achtergronden samen over één vraagstuk.
De imager maakt processen in het brein zichtbaar,
de neurochirurg opereert, de neuropatholoog
beoordeelt het weefsel, de moleculair
bioloog onderzoekt de signaaltransductie, de
neurofysioloog de elektrische activiteit en de
neuropsycholoog de cognitieve hersenfuncties.
We leiden de breinspecialisten van de toekomst
op. Binnen onze master maken ze vanuit
diverse bachelorvooropleidingen voor het eerst
kennis met elkaars vakgebieden. Ze volgen tien
weken lang hetzelfde multidisciplinaire introductieprogramma,
waaieren vervolgens uit
voor een stage, maar blijven via gemeenschappelijke
onderdelen in contact met elkaar.’
STAGE
Studenten lopen stage bij hoogaangeschreven
onderzoeksgroepen, vandaar het predikaat
Prestigemaster. Bij het Helmholzinstituut voor
perceptie en gedragswetenschappen of bij het
Rudolf Magnus Instituut voor Neurowetenschappen,
bijvoorbeeld voor een studie naar
veranderingen in de hersenen bij epilepsiepatiënten.
Voor de stage in het tweede jaar gaan
ze vaak naar andere universiteiten, dikwijls
in het buitenland. De Graan: ‘Naar collegaonderzoekers,
bij wie je geen kneuzen wil
onderbrengen. San Diego is bijvoorbeeld een
uitzonderlijk leerzame plek. Maar je kunt daar
ook uitstekend surfen aan het strand.
Wij verliezen de goodwill als het fout loopt.
En wij garanderen de studenten een stageplek
bij een internationaal topinstituut. Daar leren
ze meer dan waar ook.’
UNIEKE KANSEN
Do Tromp (25) wordt gedreven door zowel
de menselijke als de biologische kant van de
psychologie. Ze volgt de track Cognitive Neuroscience.
Tromp: ‘Ik had ook kunnen kiezen
voor de master Neuropsychologie. Maar dan
had ik nooit in het lab in muizenhersenen
staan snijden, of aan de hand van fMRI-beel-
den de invloed bestudeerd van hormonen op
de verwerking van emoties.’ Sanne Moorman
(23) heeft een bachelorgraad Biologie.
Zij volgt de track Behavioural Neuroscience.
Tijdens haar stage bij de vakgroep Functionele
Neurobiologie heeft ze onderzoek gedaan naar
spiegelneuronen: je ziet iemand een bal gooien
en hersencellen reageren alsof je zelf gooit.
Moorman: ‘Er waren tal van mogelijkheden
toen ik moest kiezen voor een master. Zo doet
een vriendin van mij een master Schimmels.
Ook heel interessant. Maar de mijne klinkt
toch een stuk aantrekkelijker.’
TOEKOMSTIGE COLLEGA’S
Eens per jaar worden een of twee internationale
coryfeeën uitgenodigd die zich een aantal
dagen als rolmodellen bij de groep voegen.
De studenten tonen volgens De Graan ook veel
eigen initiatief. De Graan: ‘Een paar jaar geleden
hebben ze een symposium georganiseerd:
Mind the Brain. Het was zo’n succes dat het een
vast onderdeel van het programma is geworden.
Ook hebben ze zelf een ‘wetenschappelijk’
tijdschrift uitgegeven: Journal of Neuroscience
and Cognition. Ze beoordelen elkaars publicaties,
net zoals een editorial board dat organiseert
bij echte wetenschappelijke tijdschriften.
Een kwart van de studenten stroomt door
naar een baan bij onderzoeksgroepen binnen
de master. Sommigen zie je terug in je eigen
staf. Je steekt er veel tijd en energie in. Maar je
verdient het dubbel en dwars terug.’
Uniek 43

Huisartsen en specialisten rond de tafel
‘Dit geschuif met zwangeren
moet afgelopen zijn’
Sinds eind 2008 organiseert het UMC Utrecht een overleg tussen huisartsen
uit de regio en specialisten van het UMC Utrecht. Doel: een betere samenwerking.
Eind oktober schoven vier huisartsen bij drie gynaecologen
aan tafel. Onderwerp van gesprek: een enquête onder collega-huisartsen
over de divisie Vrouw en Baby.
Opentafelgesprekken heten de bijeenkomsten
die het UMC Utrecht organiseert voor huisartsen
uit de regio. Eind oktober was er weer
zo’n overleg, ditmaal tussen vier huisartsen
en drie gynaecologen van het UMC Utrecht;
de huisartsen vertegenwoordigen daarbij alle
Utrechtse regio’s.
Ze hebben de resultaten bij zich van een
enquête die vooraf is gehouden: wat vinden
hun collega-huisartsen van de bereikbaarheid,
de attitude van specialisten, de onderlinge
communicatie en de patiëntvriendelijkheid?
De reacties zijn over het algemeen positief.
Tevreden zijn huisartsen bijvoorbeeld over de
oncologische gynaecologie en de poli Fertiliteit.
‘Ook stellen die te horen krijgen dat zwanger
worden niet lukt, komen met positieve verhalen
terug bij de huisarts’, rapporteert huisarts
Toosje Valkenburg. ‘Blijkbaar kiezen jullie heel
zorgvuldig de juiste toon.’ Maar er zijn ook
kritiekpunten. Bijvoorbeeld over bereikbaarheid
en rolverdeling.
STRUCTUUR
Huisartsen zijn slecht bereikbaar, vinden de gynaecologen.
Er is sinds kort een lijst met al hun
06-nummers beschikbaar. Wellicht brengt die
verbetering. De bereikbaarheid van specialisten
in het UMC Utrecht is wel verbeterd, vinden de
huisartsen. Sinds 1 oktober is er zowel een digitale
als een papieren verwijzersgids, en er is één
0800-nummer voor alle huisartsen in de regio.
De telefoniste verbindt hen rechtstreeks door
naar het gewenste specialisme. Maar daarmee
is, volgens huisarts Berthon Rikken, maar een
deel van het bereikbaarheidsprobleem opgelost.
‘Vanwege de onduidelijke structuur binnen de
divisie Vrouw en Baby, weet geen huisarts meer
naar wie hij of zij moet vragen. Naar obstetrie,
verloskunde, het Universitair Verloskundig
Centrum (UVC)? Naar gynaecologie, fertiliteit
of neonatologie?’
De gynaecologen zijn het ermee eens: de verdeling
is bedoeld om intern structuur aan te
brengen, maar is niet geschikt om huisartsen
door het huis te leiden. Gynaecoloog prof. dr.
Nick Macklon heeft in zijn blocnote genoteerd:
Helderheid verschaffen. Macklon: ‘Hier ligt een
taak voor ons.’
IRRITATIE OVER EERSTELIJNSZORG
Een ander punt waarover de huisartsafgevaardigden
irritatie bespeuren bij hun achterban, is
de eerstelijnszorg van de gynaecologen in het
UMC Utrecht. ‘In het UVC kunnen gezonde
vrouwen bevallen. Waarom? Een topreferent
academisch ziekenhuis is toch niet bedoeld
voor gezonde zwangeren?’ Volgens gynaecoloog
prof. dr. Gerard Visser voorzag zo’n
centrum destijds in een behoefte en is het opge-
richt in samenspraak met de zorgverzekeraar.
De huisartsen zijn niet overtuigd. ‘Concentreer
je op de tweede- en derdelijns ziekenhuiszorg’,
zeggen ze. ‘Want als zich tijdens de bevalling
onverhoopt toch complicaties voordoen, wordt
de vrouw soms met weeën en al in de ambulance
gehesen omdat de afdeling Verloskunde
geen plaats heeft.’ Visser benadrukt dat dit een
regionaal probleem is. ‘Je ziet in Utrecht steeds
meer barende vrouwen op zoek naar een ziekenhuisbed’,
zegt hij. ‘We zijn in onderhandeling
met onder meer de zorgverzekeraar. Want
dit geschuif met zwangeren moet afgelopen
zijn.’
PRECONCEPTIEPOLI
De preconceptiepoli van het UMC Utrecht is
voor de huisartsen aanleiding voor een soortgelijk
punt van kritiek. Daar komen vrouwen
ter voorbereiding op hun zwangerschap, om
alle condities zo optimaal mogelijk te maken.
Eerstelijnszorg, vinden de huisartsen. Toosje
Valkenburg: ‘Want wat zie je? Hier worden ze
omringd door zorg alsof ze zwaar ziek zijn:
verpleegkundigen, artsen, iedereen gaat zich
met hen bemoeien.’
Volgens Nick Macklon is hier sprake van een
misverstand. ‘Onze preconceptiepoli is bedoeld
voor vrouwen met vruchtbaarheidsproblemen
en met een medische voorgeschiedenis. Ze hebben
bijvoorbeeld diabetes, een neurologische
aandoening, in het verleden kanker gehad of
ze hebben een belaste obstetrische voorgeschiedenis.’
Blijkbaar ontbreekt er iets aan de
communicatie met huisartsen. Een belangrijk
punt van aandacht.
Gerard Visser is het er roerend mee eens.
‘Want’, zegt hij ‘wie zien wij anders op de
preconceptiepoli? Kerngezonde vrouwen die
nogmaals willen horen hoe gezond ze zijn.
Maar dat is de bedoeling niet.’
‘Je ziet in Utrecht steeds meer barende vrouwen op zoek naar een ziekenhuisbed’
44 Uniek Tekst: Riëtte Duynstee. Foto: Zholobov Vadim.

Uniek 45

LOPEND ONDERZOEK
LINK TUSSEN
Wie als kind koortsstuipen heeft gehad, heeft een
verhoogde kans op het ontwikkelen van epilepsie.
Onderzoek in het UMC Utrecht op muizen moet uitwijzen
welke genetische afwijkingen hieraan
ten grondslag liggen.
Baby’s met koortsstuipen jagen soms ouders de stuipen op
het lijf. Hun kind heeft een infectie en de temperatuur loopt op.
Zware koortsaanvallen kunnen leiden tot onwillekeurige spiersamentrekkingen,
een soort epileptische aanval.
‘Meestal zijn koortsstuipen vrij onschuldig’, vertelt epilepsieonderzoeker
dr. Pierre de Graan, ‘maar ze kunnen ook de eerste
uiting van epilepsie zijn. In ons onderzoek proberen we erachter
te komen bij welke kinderen koortsstuipen inderdaad de opmaat
tot epilepsie vormen. Dat is nog een lastige vraag. Misschien zijn
koortsstuipen namelijk een directe oorzaak van epilepsie, maar
koortsstuipen en epilepsie kunnen ook dezelfde onderliggende
oorzaak hebben.’
Om deze vraag te beantwoorden, werkt De Graan samen met
neurochirurgen en kinder neurologen. ‘Elke dinsdag is er een operatie
bij een patiënt met epilepsie. De neurochirurg haalt bij hen
hersenweefsel weg dat epileptische aanvallen veroorzaakt. Dat
weefsel wordt niet weggegooid, maar gaat een diepvries van -80
graden in. ‘We gebruiken dat voor wetenschappelijk onderzoek.’
Immuunsysteem Vergelijking van gezond hersenweefsel met
weefsel van patiënten suggereert dat het immuunsysteem betrokken
is bij het ontstaan van epilepsie. Zenuwcellen uit de hersenen
van epilepsiepatiënten maken tien keer zo veel van sommige
immuunstoffen. Kennelijk is het immuunsysteem overactief of
verstoord bij epilepsie.
‘De laatste jaren’, stelt De Graan, ‘wordt steeds duidelijker dat
het immuunsysteem betrokken is bij allerhande hersenziekten,
46 Uniek
Tekst: Rinze Benedictus. Illustratie: Cover Mechanics, Eric Huijsen.

KOORTSSTUIPEN EN EPILEPSIE
ONDER DE LOEP
van Alzheimer en de spierziekte ALS tot epilepsie. Het zal vast
niet de enige oorzaak zijn, maar het draagt bij aan de ellende. De
boodschapperstoffen die wij gevonden hebben, worden vooral
gemaakt door steuncellen in de hersenen. Deze steuncellen kunnen
netwerken van zenuwcellen beïnvloeden en zo misschien de
gevoeligheid voor epilepsie opwekken.’
Muizenstammen De Graan en collega’s zijn vooral geïnteresseerd
in temporaalkwab-epilepsie. Dit is een veel voorkomende
vorm van vallende ziekte. Bij deze vorm heeft de patiënt aan de zijkant
van de hersenen, in de slaapkwab, een epilepsiehaard. Dat is
een plek in de hersenen waarvandaan de aanvallen ontstaan. Als
patiënten niet goed reageren op medicijnen, kan besloten worden
de haard chirurgisch weg te halen. Dat is echter alleen mogelijk
als het hersengebied geen belangrijke functies herbergt.
De onderzoekers willen graag weten welke genen temporaalkwab-epilepsie
en koortsstuipen veroorzaken. Dit zoekt De
Graan uit bij muizen. Bij de dieren zijn koortsstuipen op te wekken
door ze kunstmatig koorts te geven. Alle muizen krijgen na
zware koorts uiteindelijk koortsstuipen, maar bij sommige dieren
duurt dat langer dan bij andere. Dat verschil probeert De Graan te
herleiden tot de genetische achtergrond van de muizen. Dieren die
makkelijk stuipen krijgen, hebben misschien afwijkende genen
die ze daar vatbaar voor maken. Diezelfde genen zouden ook
betrokken kunnen zijn bij het ontstaan van epilepsie.
Door verschillende muizenstammen aan dit onderzoek te onderwerpen,
zijn De Graan en collega’s deze genen op het spoor.
Ze kunnen grote stukken DNA aanwijzen die betrokken zijn bij
epilepsie, maar ze moeten nog verder inzoomen om individuele
genen te identificeren. Daar wordt nu aan gewerkt.
Brug Het onderzoek vormt een brug tussen fundamenteel onderzoek
en kliniek. De Graan en collega’s werken namelijk nauw samen
met artsen van de afdeling Dolfijn van het WKZ/UMC Utrecht,
geleid door kinderneuroloog prof. dr. Onno van Nieuwenhuizen.
Het muizenmodel dat De Graan onderzoekt, is gebaseerd op
waarnemingen bij kinderen met koortsstuipen en epilepsie. Het
temperatuurverloop tijdens de kunstmatige koorts bij muizen is
exact hetzelfde als bij kinderen: ze bereiken snel een temperatuur
van meer dan veertig graden en houden die enige tijd.
‘Het klinkt logisch om een diermodel op te zetten met mensen
die dagelijks patiënten zien’, geeft De Graan toe. ‘Maar dat is het
zeker niet. Clinici zijn vaak druk met hun patiëntenzorg, terwijl
onderzoekers het zelf wel menen te kunnen. De samenwerking die
wij hier al sinds 1991 hebben, is bijzonder, zowel binnen het UMC
Utrecht als daarbuiten.’
Dempen Uiteindelijk willen de onderzoekers zo vroeg mogelijk
kunnen voorspellen welke kinderen epilepsie krijgen. Eén op de
twintig kinderen heeft wel eens koortsstuipen en die groep heeft
tien keer meer kans als volwassene epilepsie te krijgen. Omgekeerd
heeft maar liefst vijftig procent van de volwassen patiënten
die geopereerd worden aan temporaalkwab-epilepsie, als kind
koortsstuipen gehad.
‘We willen graag weten welke kinderen met koortsstuipen een
verhoogde kans hebben om later epilepsie te krijgen’, stelt De
Graan. ‘We kunnen ze dan eventueel preventief behandelen met
anti-epilepsiemedicijnen. Maar zo’n beslissing neemt de kinderneuroloog
niet zomaar. Het manco van epilepsiemedicijnen is
namelijk dat ze activiteit in het brein alleen dempen. Het zijn
stoffen die zenuwcellen remmen en zo overmatige hersenactiviteit
voorkomen. De kans op epileptische aanvallen neemt hierdoor af.
Maar vooral in kinderhersenen wil je de activiteit helemaal niet
remmen. De hersenen moeten zich dan juist ontwikkelen, dingen
leren en nieuwe verbindingen maken. We willen alleen preventief
medicijnen geven als het echt nodig is.’
Een veelbelovend vervolgonderzoek in dezelfde lijn loopt al. Samen
met Van Nieuwenhuizen is De Graan net een project gestart
om hersenvloeistof van patiënten te analyseren. Wellicht komen
in die vloeistof vlak na een epileptische aanval bepaalde immuunstoffen
meer voor. In muizen is te testen of die stoffen de aanval
kunnen ontketenen. ‘Stel dat we immuunstoffen vinden die de
epileptische aanval veroorzaken en het is mogelijk de werking van
die stoffen te blokkeren. Dan hebben we een middel in handen
dat mogelijk een oorzaak van epilepsie aanpakt en niet alleen de
activiteit van de hersenen dempt.’
Uniek 47

Een week uit het leven van
de kraamverpleegkundige
Kraamverpleegkundige Wil Weinreder gaat op huisbezoek bij vrouwen
die zijn bevallen in het UMC Utrecht of het UVC: Universitair Verloskundig
Centrum Utrecht. Soms bezoekt ze wel zeventien adressen op één dag.
‘Elk verhaal, elke baby boeit me. Nog steeds, na dertig jaar.’
Zondag Gisteren belde mijn leiding gevende.
Of ik zondag wilde werken, want door omstandigheden
was een collega uitgevallen.
Ik ben net terug van vakantie uit Amerika;
ik zou eigenlijk maandag pas beginnen.
Ondanks mijn jetlag stap ik om 09.00 uur in
de auto. Het is rustig op de weg, het voordeel
van een zondagsdienst. Ik bel aan bij een flat
in De Bilt: een gezin met een tweede kind.
Papa doet open, een Marokkaanse man. Hij
verwelkomt me hartelijk. Ik feliciteer hem en
vraag hoe het met de kraamvrouw gaat. Die is
nog moe van de bevalling de avond ervoor in
het UMC Utrecht. Ze zit rechtop in bed, met in
haar armen de baby. Ze begint te vertellen over
hoe alles is verlopen en dat ze slecht geslapen
heeft vannacht. Ik stel haar gerust: voor veel
vrouwen is de eerste nacht niet fijn. Ik neem het
kindje voorzichtig van haar over. Ik leg hem op
de weegschaal. Papa staat erbij en maakt foto’s.
Voor in het plakboek. Ik geef de baby terug aan
de moeder. Ik vraag of er kraamhulp is en of ze
de controles bijhoudt in het boekje. Ik herinner
hen eraan dat de zorgverzekeraar op de hoogte
moet worden gebracht, en dat er aangifte
moet worden gedaan bij de burgerlijke stand.
Want in de hectiek wordt dat soort zaken vaak
vergeten. Ik leg die dag zeven huisbezoeken af.
De laatste bij een Nederlands gezin met hun
eerste baby. Een meisje van drie dagen oud, en
ze spuugt nog steeds groen en roze slijm. Vaak
heeft zo’n baby in het vruchtwater gepoept en
de ontlasting ingeslikt. Ik stel voor het nog even
aan te zien en als ze vanavond nog spuugt, te
bellen met het ziekenhuis. Als ik om 17.00 uur
thuiskom, ben ik te moe om te eten. Ik ga in
bad, een luxe die ik mij elke avond permitteer.
Maandag Om 08.00 uur bel ik met de drie
verschillende verloskundeafdelingen. Dat doe
ik elke ochtend om te vragen of er bijzonderheden
zijn. De baby die gisteren zo spuugde, is
vannacht opgenomen. Verder geen noemenswaardigheden.
Er staan negen huisbezoeken
op het programma. De eerste in Oog en Al.
De baby is tien dagen oud, tijdens mijn vakantie
is mijn collega er geweest. Het jongetje
maakt het uitstekend, maar de moeder – een
Marokkaanse – is moe en ziet bleek. Ze heeft
ijzergebrek. Het is een traditionele familie; haar
man zit op afstand aan de eettafel. Ik raad haar
aan veel groente en fruit met vitamine C te eten
en melkproducten buiten de maaltijd te nemen.
Want calcium verstoort de ijzeropname.
Ik adviseer ook foliumzuur, dat de bloedaanmaak
bevordert, en ik wijs op de mogelijkheid
van verlengde kraamzorg. Ze nemen het in
overweging, want de eigen bijdrage is drieëneenhalve
euro per uur. Te veel om zomaar ‘ja’
te zeggen. ’s Middags bezoek ik een stel in
Hoograven. Ze wonen in een woonwagenkamp.
Ik trek mijn schoenen uit, want dat is
de gewoonte. De zuigeling maakt het prima,
maar mama heeft veel last van naweeën.
Vooral de borst geven doet pijn. Ik leg uit dat
het een reactie is: de baarmoeder trekt samen
om bloedverlies te voorkomen. Vooral vrouwen
met meer kinderen hebben er last van. Ik eindig
de dag in Lunetten bij een jonge vrouw van
drieëntwintig die nog bij haar ouders woont.
Het is haar eerste kind, maar ze is al vier keer
eerder zwanger geweest. Opa zit in een grote
stoel met de baby op de arm apetrots te wezen.
Het is zijn eerste kleinzoon.
’s Avonds komt mijn jongste zoon met zijn
vrouw en hun dochter van acht maanden.
Omdat ik bij de bevalling ben geweest, heb ik
een speciale band met dit kleinkind. Heerlijk,
zo’n klein lijfje tegen me aan. Toch ben ik ook
blij als ze weer vertrekken. Ik heb nog steeds
een jetlag.
Dinsdag Voorheen bezochten verloskundigen
de kraamvrouwen aan huis. Drie keer in
tien dagen. Vanwege een landelijk gebrek aan
verloskundigen heeft het UMC Utrecht een
paar jaar geleden besloten die taak over te dragen
op kraamverpleegkundigen. De meeste
vrouwen zijn bevallen in het UMC Utrecht.
‘Opa zit in een grote stoel met
de baby op de arm apetrots te wezen.
Het is zijn eerste kleinzoon’
48 Uniek
Tekst: Riëtte Duynstee. Foto’s: Edwin Walvisch.

Kraamverpleegkundige Wil Reinreder met baby Tiago in haar armen en daarachter zijn moeder Nisa
Uniek 49

Bijvoorbeeld in het UVC, voor gezonde
vrouwen met een ongecompliceerde zwangerschap.
Ik begin vandaag in Lombok. Weer een
Marokkaans stel; het is verreweg de grootste
bevolkingsgroep binnen ons werkterrein.
Ze wonen in een flat op de vierde verdieping
en willen dolgraag verhuizen. Ze hebben de
hoop dat ik hen kan helpen. Maar dat kan ik
niet, officiële instanties doen niets met onze
adviezen. Ik rijd door naar een gezin van wie
een kind niet aan de borst wil. Daarom hebben
de ouders hun baby de hele nacht in de wieg
laten liggen. ‘Jammer’, zeg ik, ‘want u moet het
blijven proberen, ook ’s nachts.’ Ik raad hun
aan bij de apotheek een speciaal spuitje te kopen
waarmee je via een kromme loop de melk
in de wangzak kunt druppelen. Het kind krijgt
dan hopelijk energie en wil na een tijdje wel
zelf eten. Ik zal morgen bellen om te vragen of
het is gelukt.
’s Avonds thuis kijk ik televisie. In elk programma
wordt de kredietcrisis besproken. Ik
volg het met belangstelling. Ik ben zelf ook wat
geld kwijtgeraakt.
veel last van gehad. Ik geef hem desondanks
de informatiefolder over anticonceptie, en
adviseer toch een spiraaltje te proberen. Want
het is zwaar om in korte tijd zo veel kinderen
te baren.
Ik rijd naar het volgende adres. Een lief stel, erg
alternatief, met ringetjes in de neus en oren.
Vooral zij heeft veel meegemaakt. Ze is in haar
jeugd mishandeld, haar vierjarige zoontje uit
een vorig huwelijk heeft kanker gehad, en haar
partner van destijds was agressief. Ze heeft een
prachtig mooi meisje in haar armen. Ze vertelt
uitgebreid het hele verhaal over de bevalling,
en over haar nieuwe man met wie ze zo blij is.
Ik luister aandachtig naar haar, zoals ik dat
bij elke moeder doe. En altijd met oprechte
belangstelling. Dat verbaast me zelf soms ook,
want in essentie gaat het altijd over hetzelfde.
Vrijdag Gisteren had ik vrij. Ik ben met
de digitale foto’s uit Amerika bij mijn oudste
zoon geweest. Ik wilde ze groot vertonen op
zijn beeldscherm, maar ik had het verkeerde
kabeltje bij me. Helaas. Ook vanochtend heb
ik vrij. Ik maak de badkamer schoon, het
werd tijd. Het strijkgoed mag van mij altijd
blijven liggen, maar keuken en sanitair moeten
schoon zijn. ’s Middags ga ik op huisbezoek.
Een vrouw met zwangerschapsdiabetes. De
baby is gewend aan veel insuline en moet
daarom de eerste dagen met de fles worden
bijgevoed. Moeder is overbezorgd; ze geeft haar
zoontje voortdurend te eten. Ik leg uit dat hij
het inmiddels met alleen borstvoeding afkan.
Ik bezoek vanmiddag vijf gezinnen. Stuk voor
stuk fijne bezoeken. Ik ben gefascineerd door
baby’s en geboorte. Dat stamt uit mijn vroegste
jeugd. Ik was de jongste uit een gezin van tien
en al mijn broers en zussen hadden kinderen.
De oudste van hen is twee jaar jonger dan ik.
En als er weer eentje was geboren, ging ik er
elke dag na school even langs. Ik ben nu negenenvijftig.
Maar ik blijf het een wonder vinden,
zo’n baby.
Woensdag ’s Ochtends een gezin van Marokkaanse
afkomst. Zij is drieëntwintig, dit is
haar vierde kind. Zij spreekt nauwelijks Nederlands,
hij vloeiend. Hij vertelt dat ze voorlopig
geen kinderen meer willen, maar dat ze niet
weten hoe een zwangerschap te voorkomen.
De pil vergeten ze en een spiraaltje ziet zijn
vrouw niet zitten, want haar nicht heeft er ooit
‘Na vier kinderen willen ze voorlopig
geen kinderen meer, maar ze weten niet
hoe een zwangerschap te voorkomen’
50 Uniek

Professor Hans van Vught, kinderintensivist, nam na tien
jaar afscheid als voorzitter van de MIP: de Meldingscommissie
Incidenten Patiëntenzorg. Deze interne
commissie registreert en bespreekt gemelde medische
fouten met patiënten. Bij ernstige of onduidelijke
meldingen stelt de MIP een onderzoek in.
Waarom koos u voor voorzitterschap van de MIP?
‘Tien jaar geleden werd ik door de toenmalige Raad van Bestuurvoorzitter,
Gerlach Cerfontaine, gevraagd voorzitter te worden.
Het leek me een zinnige, leerzame functie. Als hoofd van de
kinder-ic zag ik soms de gevolgen van fouten. In ernstige gevallen
komen die patiënten op de ic terecht. Ook op mijn eigen
afdeling luistert iedere handeling zeer nauw. Een fout is snel
gemaakt.’
Kunt u zich, als hoofd van een afdeling met ernstig zieke
kinderen, druk maken om een patiënt die te veel paracetamol
heeft gekregen?
‘De meeste fouten gebeuren met medicijnen. Een verkeerde hoeveelheid
paracetamol heeft inderdaad geen grote consequenties.
Maar ook die fouten geven zicht op de structuur waarin ze
gemaakt kunnen worden. Ze laten zien waar de risico’s zitten.
Als dezelfde fout gemaakt wordt met andere medicijnen, bijvoorbeeld
cytostatica die bij de behandeling van kanker worden
gebruikt, kunnen de gevolgen catastrofaal zijn.’
Toen u startte, waren er jaarlijks zo’n vijfhonderd meldingen,
nu meer dan zestienhonderd. Hoe kan dat?
‘Rond de tijd dat ik begon nam ook de aandacht voor veilig werken
sterk toe. Onze Raad van Bestuur heeft patiëntveiligheid tot
speerpunt van beleid gemaakt. De aandacht werd daarbij verlegd
van de persoon die de fout maakte, naar het proces dat de fout
veroorzaakte. Kijk, niemand maakt expres een fout. Je staat aan
het eind van een zorgketen met een of meer veiligheidsbarrières.
Als die falen en jij bent toevallig op dat moment in dat falend
systeem aan het werk, dan maak jij de fout. Vroeger werd je op
zo’n fout aangekeken, nu zien we het als een confrontatie met
een falend proces. De MIP is er niet in geïnteresseerd dat je die
fout maakte, maar wel hoe het heeft kunnen gebeuren.’
De meldingsbereidheid is groter geworden.
‘Klopt. Het denken in veiligheidsbarrières maakt dat mensen
zich minder schamen een fout te erkennen. Ondanks die grote
stijging van meldingen is de organisatie alleen maar veiliger
geworden. Daar ben ik van overtuigd. Neem bijvoorbeeld de
links-rechts verwisselingen; daar werden fouten mee gemaakt.
Toen een aantal daarvan de MIP bereikte, zijn er UMC-brede
protocollen gemaakt. Nu komt het vrijwel niet meer voor.’
Hoe staat het met uw eigen fouten?
‘Ik heb ook eens een MIP-melding gedaan. Dus ik weet precies
hoe een arts zich dan voelt. Gelukkig neemt nu ook de bereidheid
bij artsen toe om te melden. Vooral onder jonge artsen. Oudere
artsen kost het nog veel moeite. Zij zijn zo opgevoed dat je geen
fouten maakt; het is een schande, het is een persoonlijke schuld
en daar loop je niet mee te koop. Bij jonge artsen zie je dat veel
minder. Arts-assistenten zien wat er met hun melding gebeurt,
zien dat het proces verbetert en hebben tijdens hun opleiding
geleerd hiermee om te gaan.’
En nu: meer tijd voor leuke projecten op uw eigen
afdeling?
‘Dat valt tegen. We hadden onze MIP-besprekingen altijd op
maandag. En verreweg de meeste tijd zat ’m in de voorbereiding;
in het weekeinde dus.’
Tekst: Elke Lautenbag. Foto: Michel Campfens.
Uniek 51

Ineens wordt zo’n kikkertje
een nieuw medisch instrument
Iris van Haendel, coördinator Slimmer Beter-project
Werken bij het UMC Utrecht is bezig zijn met vernieuwing en verbetering. Op elke plek, in elke functie. In zorg, onderzoek
en onderwijs. Een mooi voorbeeld hiervan is het Slimmer Beter-project, waarbij een financiële impuls medewerkers de kans geeft
de zorg te verbeteren. Meer hierover, vacatures, persoonlijke Jobmail en Werknieuws-filmpjes vindt u op werkenbijUMCUtrecht.nl.
Eigen medewerkers leveren frisse ideeën. Iris van
Haendel, coördinator Slimmer Beter-project UMC Utrecht: “Er leven
ontzettend veel leuke ideeën bij onze medewerkers, zoals deze
infraroodkikker die bloedafname en infuusprikken makkelijker
maakt. Met het Slimmer Beter-project – en de bijbehorende
subsidie – willen we hen stimuleren daar iets mee te doen.”
Wij proberen altijd beter te worden