Scan 1, februari 2002 - UMC Utrecht
Scan 1, februari 2002 - UMC Utrecht
Scan 1, februari 2002 - UMC Utrecht
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
1/02<br />
<strong>februari</strong><br />
SCHIZOFRENIE<br />
Spoorzoeken in de amygdala<br />
>> Hersenscan geeft zicht op neuraal netwerk schizofrenie<br />
GENTHERAPIE<br />
Gedresseerd zelfmoordgen helpt nieuw beenmerg<br />
>> Gentherapie tegen leukemie<br />
CELTHERAPIE<br />
Stamcel restaureert bloedvat<br />
>> Onderhoud en herstel van bloedvaten
In dit nummer<br />
Voor meer informatie over de onderwerpen in dit nummer kunt u contact opnemen met<br />
<strong>Scan</strong> is een uitgave van het Universitair Medisch<br />
de stafgroep In- en Externe Communicatie van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>, tel (030) 250 74 83<br />
Centrum <strong>Utrecht</strong>, dat bestaat uit het Academisch<br />
Ziekenhuis <strong>Utrecht</strong>, de Medische Faculteit <strong>Utrecht</strong> en<br />
het Wilhelmina Kinderziekenhuis. <strong>Scan</strong> verschijnt 6<br />
keer per jaar in een oplage van 13.500 exemplaren.<br />
3<br />
4<br />
kort nieuws<br />
beeldverwerking<br />
Zien is te snel geloven<br />
Redactie<br />
Joost van der Gevel, Alies Hoogstra,<br />
Elke Lautenbag, Pieter Lomans, Hanneke Veenstra,<br />
Caroline Wortman en Ietje Zéguers.<br />
Ontwerp en layout<br />
x-hoogte >> Linda van Eijndhoven,<br />
Hans Lodewijkx, Tilburg<br />
6 Spoorzoeken in de amygdala<br />
Met een nieuwe techniek heeft onderzoeker Hilleke Hulshoff Pol precies in<br />
beeld gebracht welke hersengebieden bij schizofrenie worden aangetast.<br />
Bovendien zijn er sterke aanwijzingen dat schizofrenie een progressieve ziekte<br />
is die zich vooral richt op de amygdala, een gebiedje dat nauw betrokken is bij<br />
de verwerking van emoties.<br />
Redactieadres<br />
Redactie <strong>Scan</strong><br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong><br />
Huispostnummer D01.343<br />
Postbus 85500<br />
3508 GA <strong>Utrecht</strong><br />
Telefoon (030) 250 87 68<br />
Fax (030) 250 54 10<br />
E-mail <strong>Scan</strong>@azu.nl<br />
Aan dit nummer werkten verder mee<br />
Tekst: Rob Buiter, Riëtte Duynstee<br />
en Manou van de Zande<br />
Fotografie: Eut van Berkum en Chris Timmers<br />
8<br />
9<br />
10<br />
11<br />
12<br />
kort nieuws en promoties<br />
commentaar<br />
Hoe wenselijk is wensgeneeskunde?<br />
allergie<br />
Witte bloedlichaampjes in gevecht met melkeiwitten<br />
opinie<br />
Belasting op vet<br />
neuropathie<br />
Dove handen en voeten<br />
Coverfoto<br />
Chris Timmers<br />
14<br />
Gedresseerd zelfmoordgen helpt nieuw beenmerg<br />
Druk<br />
Hoonte Bosch & Keuning, <strong>Utrecht</strong><br />
ISSN<br />
Bij de bestrijding van leukemie lopen artsen tegen de grenzen van hun mogelijkheden<br />
aan. In het lab is een gentherapie ontwikkeld, die de grenzen misschien<br />
weer kan verleggen. Een zelfmoordgen biedt uitkomst.<br />
1385-2167<br />
16<br />
gen- en celtherapie<br />
Opening faciliteit voor gen- en celtherapie<br />
De artikelen in <strong>Scan</strong> vallen onder verantwoordelijkheid<br />
van de redactie. Zij weerspiegelen niet noodzakelijkerwijs<br />
het formele bestuurlijke standpunt<br />
van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>.<br />
Het overnemen van artikelen uit <strong>Scan</strong> is geoorloofd<br />
met bronvermelding en na overleg met de redactie.<br />
17 Stamcel restaureert bloedvat<br />
Stamcellen uit het beenmerg zijn verantwoordelijk voor het onderhoud en<br />
herstel van de bloedvaten. Klinische toepassingen met een hoofdrol voor deze<br />
restaurateurs lijken nabij.<br />
19<br />
20<br />
22<br />
24<br />
terzijde<br />
Een geurig uitzicht<br />
immunotherapie<br />
Glazen muiltje verschalkt tumorcel<br />
kennisoverdracht<br />
Plassen met gevoel<br />
stelling<br />
Kliniekverbod voor Seyffert
mix<br />
kort nieuws<br />
Nieuw<br />
Academie voor Gezondheidszorg <strong>Utrecht</strong><br />
<strong>Utrecht</strong> is sinds eind november een academie rijker.<br />
De Academie voor Gezondheidszorg <strong>Utrecht</strong><br />
(AG <strong>Utrecht</strong>) is een samenwerkingsverband tussen<br />
het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>, de Hogeschool van <strong>Utrecht</strong><br />
en de Universiteit <strong>Utrecht</strong>. De academie is<br />
begonnen met drie kamers: Verpleegkunde,<br />
Fysiotherapiewetenschap en Physician Assistant.<br />
Uitbreiding met kamers voor logopedie en verloskunde<br />
is in voorbereiding. Studenten zijn<br />
door hun hbo-opleiding al bachelor en studeren<br />
aan de academie verder voor hun doctoraal of<br />
een mastertitel.<br />
Hoogleraar familiezorg bij Verplegingswetenschap<br />
en directeur van de nieuwe academie<br />
Mia Duijnstee, licht de voordelen toe van het<br />
nieuwe samenwerkingsverband: “Wij richten ons<br />
op onderwijs, onderzoek en zorgvernieuwing.<br />
Onderzoeksresultaten zullen door onze samenwerking<br />
veel gemakkelijker de weg vinden naar<br />
hogeschool en praktijk. Bovendien kunnen de<br />
afzonderlijke afstudeerrichtingen elkaar inhoudelijk<br />
versterken. In de praktijk komen verpleegkundigen<br />
en fysiotherapeuten of logopedisten<br />
elkaar niet alleen tegen, ze lopen ook gedeeltelijk<br />
tegen dezelfde vragen aan. Vragen als: hoe<br />
ga je om met familie van patiënten? Of hoe kun<br />
Jeuk, jeuk en nog eens jeuk<br />
‘Niet aanzitten, niet krabben.’ Iedereen heeft wel<br />
eens jeuk en we weten allemaal dat je eigenlijk<br />
niet moet krabben. Maar probeer je maar eens te<br />
beheersen. Vooral bij chronische jeuk door een<br />
huidziekte is beheersing heel belangrijk.<br />
Chronische jeuk kan ingrijpende gevolgen hebben.<br />
Dat onophoudelijk getreiter van de huid<br />
leidt nogal eens tot slaap- of concentratieproblemen,<br />
maar ook tot een sociaal isolement. Wie gek<br />
wordt van de jeuk en constant zit te krabben, zit<br />
liever alleen.<br />
In 1999 begonnen de verpleegkundig onderzoekers<br />
Petra Eland en Harmieke van Os op de polikliniek<br />
dermatologie een jeukspreekuur. Op het<br />
spreekuur leren patiënten beter omgaan met<br />
jeuk en de gevolgen daarvan. In een jeukanamnese<br />
wordt bepaald om welke vorm van jeuk het<br />
gaat. Is er sprake van chronische jeuk, tijdelijke<br />
jeukaanvallen, jeuk over het hele lichaam of<br />
alleen plaatselijke jeuk? Ook de hevigheid en het<br />
ACADEMIE<br />
GEZONDHEIDSZORG<br />
UTRECHT<br />
je een patiënt motiveren rekening te houden<br />
met zijn handicap? De antwoorden op dat soort<br />
vragen zijn voor verschillende disciplines relevant.<br />
Onderzoek zal het beredeneerd handelen<br />
van de verpleegkundige en paramedische<br />
beroepsgroepen bevorderen en moet ook het<br />
effect van hun handelen nagaan. Dat beperkt<br />
zich niet tot het lichamelijk functioneren, ook de<br />
effecten op psychisch en maatschappelijk gebied<br />
zijn van belang.”<br />
De afstudeerrichtingen Verplegingswetenschap<br />
en Fysiotherapiewetenschap hebben al een<br />
uitgebreid onderzoeksprogramma lopen. Bij<br />
Verplegingswetenschap zijn zo’n honderdzeventig<br />
studenten in opleiding en studeerden de<br />
laatste jaren al honderdtien verpleegkundigen<br />
af. En bij Fysiotherapiewetenschap, dat in september<br />
begint, loopt het storm volgens fysiotherapeut<br />
Nico van Meeteren. “Wij hebben nu<br />
al negentig aanmeldingen binnen, terwijl we<br />
er maar veertig kunnen plaatsen.”<br />
JvdG<br />
tijdstip van de jeuk en bad- en douchegewoonten<br />
zijn van belang, of hoe een patiënt erop<br />
reageert. Wat zijn de gevolgen voor het dagelijks<br />
leven?<br />
Veel patiënten zitten in een cirkel van krabben en<br />
jeuk, die doorbroken moet worden. Daarvoor is<br />
er een krabbeheersingsprogramma ontwikkeld.<br />
Als jeukpatiënten zich bewust worden van hun<br />
krabgedrag door bijvoorbeeld een ‘jeuk-krabdagboek’<br />
bij te houden, kan dat helpen bij het<br />
bezweren van de jeuk. Daarnaast krijgen patiënten<br />
voorlichting over huidverzorging en de<br />
behandeling van hun huidaandoening. Bovendien<br />
leren ze ontspanningsoefeningen die de aandacht<br />
kunnen afleiden van die onophoudelijke ...<br />
Het jeukspreekuur loopt inmiddels zo goed dat<br />
meer ziekenhuizen zo’n spreekuur willen beginnen.<br />
Dit jaar al drie. Harmieke van Os gaat ze de<br />
komende maanden helpen die spreekuren op te<br />
zetten.<br />
JvdG<br />
Proefdier krijgt<br />
elektrische deken<br />
Een warmhoudsysteem voor kleine proefdieren<br />
won onlangs de Prijs voor Alternatieven voor<br />
Dierproeven. Inge Wolterink, die het systeem<br />
ontwierp, is dierkundig researchanalist bij het<br />
Rudolf Magnus Instituut voor neurowetenschappen<br />
(RMI). Ze probeert in een diermodel schizofrenie<br />
na te bootsen. “Als je op de zevende dag<br />
een verstoring aanbrengt in de hersenen,<br />
ontwikkelt een jonge rat zich als schizofreniepatiënt”,<br />
vertelt ze. “Doe je dat<br />
twee weken later, dan zijn de hersenen<br />
bij ratten al uitontwikkeld en heeft de<br />
verstoring veel minder effect op het<br />
functioneren. Die jonge ratjes van zeven<br />
dagen zijn erg kwetsbaar. Ze kunnen tijdens<br />
en na een operatie gemakkelijk onderkoeld<br />
raken en als ze daardoor overlijden, zijn er<br />
meer proefdieren nodig.”<br />
Om onderkoeling te voorkomen ontwikkelde<br />
ze met de Instrumentele Dienst van het <strong>UMC</strong><br />
<strong>Utrecht</strong> een warmhoudsysteem voor kleine<br />
proefdieren. Warmtematten onder de planken<br />
waarop de kooien staan, zorgen ervoor dat<br />
de dieren op temperatuur blijven. De siliconenmatten<br />
werken op zwakstroom en zijn met een<br />
thermostaat nauwkeurig te regelen. Proefdieren<br />
kunnen daardoor van een operatie herstellen<br />
in een verwarmd nest. Voor de operatieopstellingen<br />
bedacht Wolterink dezelfde oplossing.<br />
Ze worden met soortgelijke matten verwarmd<br />
zodat de dieren tijdens de ingreep niet teveel<br />
afkoelen. De systemen zijn eenvoudig los te<br />
koppelen en te verplaatsen, en worden al veel<br />
gebruikt bij het RMI.<br />
JvdG<br />
nr 1 <strong>februari</strong> <strong>2002</strong> 3
tekst > Manou van de Zande<br />
foto > Chris Timmers<br />
Zien<br />
Eerst zien, dan geloven.<br />
Dat geldt zowel voor arts als patiënt.<br />
Maar wat zien ze nou eigenlijk op<br />
röntgenfoto’s, MR- en CT-scans?<br />
Is een plaatje altijd nodig?<br />
Hoogleraar klinische epidemiologie<br />
van de beeldvorming<br />
Yolanda van der Graaf vindt van niet.<br />
Beelden van ons binnenste hebben een haast<br />
magische aantrekkingskracht. Was de plastic<br />
pierlala in het biologielokaal vroeger al fascinerend,<br />
je eigen skelet op een röntgenfoto is nog<br />
veel indrukwekkender. Zwangere bijna-ouders<br />
laten vol trots hun eersteling zien: een paar grijze<br />
vlekken op een pretecho. De bollende buik en<br />
andere fysieke zwangerschapssignalen gelden<br />
blijkbaar als minder hard bewijs dat er leven in<br />
de brouwerij zit.<br />
“Het publiek hecht enorm aan beelden en dat<br />
kan ik me ook wel voorstellen”, zegt Yolanda<br />
van der Graaf. “Heb je wel eens in een CT-scanner<br />
gelegen? Heel imposant wat daar allemaal<br />
aan plaatjes uitkomt.” Van der Graaf is aangesteld<br />
als hoogleraar klinische epidemiologie van<br />
de beeldvorming. Wat haar betreft is het afgelopen<br />
met de magie in de beeldvorming; het is<br />
hoog tijd om met een broodnuchtere insteek<br />
te onderzoeken wat al die plaatjes, scans en<br />
filmpjes nu écht opleveren. Zijn beelden wel<br />
onmisbaar bij de behandeling? Schiet de patiënt<br />
er uiteindelijk wat mee op? Evidence based<br />
onderzoek zoals dat bij medicijnen heel gewoon<br />
is, wordt bij beeldvorming nauwelijks en niet<br />
goed genoeg gedaan, vindt de hoogleraar.<br />
Opensnijden<br />
Weten hoe het eruit ziet, betekent niet automatisch<br />
weten hoe het werkt en hoe het gerepareerd<br />
moet worden. “Veel verder dan het in<br />
kaart brengen van onze binnenkant zijn we<br />
eigenlijk niet”, meent Van der Graaf. Ze vergelijkt<br />
de situatie met de ontdekking van de<br />
anatomie zo’n vijfhonderd jaar geleden. Door het<br />
opensnijden van dode mensen konden medici<br />
organen en andere ingewanden benoemen.<br />
Nu maken we doorsneden van levende mensen,<br />
non-invasief, en ook steeds vaker zonder straling.<br />
De technieken zijn talrijk, duur en zeer ver-<br />
nuftig, maar betekent een plaatje van de ziekte<br />
– of de vermeende ziekte – ook per definitie een<br />
betere behandeling? Kunnen we de beelden<br />
goed genoeg interpreteren?<br />
Volgens Van der Graaf niet. Artsen gebruiken<br />
beeldvormende technieken vaak uit onzekerheid,<br />
bang om die heel kleine kans op iets ernstigs<br />
over het hoofd te zien. “En dat is dus niet<br />
in het belang van de patiënt, maar van de arts”,<br />
zegt ze. Want beeldvorming kan ook schadelijk<br />
zijn voor de patiënt. Zoals bij meneer Jansen, die<br />
met plaspijn naar zijn huisarts gaat. Op de röntgenfoto<br />
is niets bijzonders aan zijn blaas te zien,<br />
maar het beeld vertoont wel een kleine onregelmatigheid<br />
aan de nier. Op een CT-scan zijn de<br />
nieren normaal, maar de alvleesklier is groter<br />
dan gebruikelijk. De artsen raden meneer Jansen<br />
een invasief onderzoek in de galwegen aan, om<br />
een tumor uit te sluiten. Er blijkt niets aan de<br />
hand, maar meneer Jansen is behoorlijk bang<br />
nr 1 <strong>februari</strong> <strong>2002</strong> 4
is te snel geloven<br />
Beeldvorming verdient beter onderzoek<br />
gemaakt en er is veel geld uitgegeven. “De artsen<br />
hebben zich laten foppen door de beeldvorming<br />
en hebben klinische informatie niet<br />
genoeg laten meewegen. Meneer Jansen rookt<br />
niet, drinkt weinig en heeft geen pijn in bovenbuik<br />
of rug. De kans op een tumor was minder<br />
dan een duizendste en een CT-scan verandert<br />
daar niets aan.”<br />
diagnostische test. Aan de hand daarvan stelt hij<br />
zijn beleid vast, en een foto moet iets toevoegen<br />
aan dat beleid.” ‘Geruststellen’ hoort wat haar<br />
betreft ook op zo’n checklist. Ook al is het voor<br />
de arts ook zonder foto duidelijk dat het om een<br />
goedaardige cyste gaat en niet om borstkanker,<br />
als de vrouw in kwestie een zus met borstkanker<br />
heeft, volstaat een mondelinge geruststelling<br />
soms niet. Een plaatje is dan een onmisbaar deel<br />
Guinese biggetjes<br />
“Ik ben vooral geïnteresseerd in onderzoek waar<br />
de patiënt op korte termijn baat bij heeft. Dat is<br />
van de behandeling.<br />
Hoe ziet goed diagnostisch onderzoek eruit? Van<br />
der Graaf noemt een voorbeeld: “In juni promoveert<br />
dus niet het soort onderzoek waar op het<br />
ogenblik het meeste geld naartoe gaat,<br />
want dat gaat naar het fundamentele,<br />
>> Een foto moet iets toevoegen<br />
basale onderzoek. Mensen keren ratten, muizen<br />
en Guinese biggetjes binnenstebuiten, ontrafelen<br />
eiwitstructuren en dat vindt iedereen<br />
knap, maar wat hebben we eraan? Ik vind<br />
patiëntgebonden onderzoek veel belangrijker.<br />
Maar het zal nog wel even duren voordat iedereen<br />
dat met me eens is. Natuurlijk moet basaal<br />
onderzoek ook blijven gebeuren, maar de verhouding<br />
ligt zo scheef. Ik geloof dat in dit ziekenhuis<br />
negentig procent van de onderzoeken<br />
basaal is.” Aan patiëntgebonden onderzoek zitten<br />
veel haken en ogen, geeft Van der Graaf toe.<br />
“Dit soort onderzoek is vrij nieuw, het is pas sinds<br />
1985 in zwang. En het ís lastig. Een mens is een<br />
stuk moeilijker in een proefopstelling te duwen<br />
dan bijvoorbeeld een muis. Je hebt honderden,<br />
zelfs duizenden patiënten nodig, dus moet je<br />
samenwerken: met andere ziekenhuizen, met<br />
Paul Nederkoorn op een vergelijkend<br />
onderzoek van de oude angiografische technieken<br />
(waarbij röntgenfoto’s worden gemaakt van<br />
bloedvaten met behulp van contrastvloeistof) en<br />
de nieuwe MRA-technieken (waarbij je ook de<br />
vaten kunt zien). Het was de eerste studie waarin<br />
de diagnostische waarde van MRA en kosteneffectiviteit<br />
werden onderzocht. Alleen dit soort<br />
studies maakt duidelijk wat de prijs is van gemiste<br />
vernauwingen en onterecht geopereerde<br />
patiënten.” Er staat nog een plan op stapel: een<br />
onderzoek naar de toegevoegde waarde van<br />
een CT-scan van het hart. Vroeger was het moeilijk<br />
om een beeld van het hart te krijgen omdat<br />
het voortdurend beweegt. Nu is het door een<br />
snelle belichting mogelijk om kort na elkaar een<br />
hele reeks plaatjes te schieten. Prachtig, maar<br />
waar zit het nut?<br />
alle specialismen. En samenwerken is niet iets<br />
wat doktoren per definitie goed kunnen.”<br />
Verdomhoekje<br />
De hoogleraar is vastbesloten diagnostisch onderzoek<br />
Checklist<br />
Van der Graaf heeft een soort checklist voor<br />
ogen, die te vergelijken is met de indicatie om<br />
een medicijn voor te schrijven. Bij deze symptomen<br />
wél een foto, bij die symptomen niet. “Het<br />
verhaal van de patiënt is voor een arts de sterkste<br />
naar beeldvorming uit het verdomhoekje te<br />
halen. “Radiologen hebben nog geen onderzoekstraditie<br />
in diagnostisch onderzoek, maar zij<br />
zitten wel in de juiste positie om er werk van te<br />
maken. Radiologen werken namelijk altijd al<br />
multidisciplinair omdat ze van álles foto’s maken.<br />
>><br />
Beelden van binnen<br />
Wilhelm Röntgen ontdekte in 1895 de röntgenstraling.<br />
De geneeskunde omarmde deze techniek snel.<br />
De talloze door kogels en granaatscherven gewonde<br />
soldaten tijdens de eerste wereldoorlog waren een<br />
ideaal toepassingsgebied. In de eerste helft van de<br />
vorige eeuw domineerde de gewone röntgenfoto,<br />
vooral voor het in beeld brengen van het skelet. In de<br />
tweede helft maakte de ontwikkeling van de computer<br />
digitale beelden mogelijk. In de jaren zeventig en<br />
tachtig deden de computertomografie (CT), de magnetische<br />
resonantie (MR), de echografie (het geluidsonderzoek)<br />
en de nucleaire technieken SPECT en<br />
PET hun intrede. Deze technieken laten niet alleen<br />
structuren zien die daarvóór alleen uit anatomische<br />
atlassen bekend waren, maar geven ook informatie<br />
over de functie van het weefsel.<br />
Ze krijgen hun opdrachten van alle divisies. Voor<br />
de divisies zelf is het veel moeilijker om buiten<br />
hun eigen deuren te kijken.”<br />
Haar leerstoel ‘klinische epidemiologie van de<br />
beeldvormende diagnostiek’ is een stap in de<br />
goede richting. Ook van RADION, een pas opgericht<br />
samenwerkingsverband van radiologen uit<br />
de grote academische en reguliere ziekenhuizen<br />
in Nederland, verwacht ze veel. Het is tenslotte<br />
ook in het belang van radiologen zelf om onderzoek<br />
te stimuleren. Het is hún werk dat wetenschappelijk<br />
bewezen waardering nodig heeft.<br />
nr 1 <strong>februari</strong> <strong>2002</strong> 5
tekst > Pieter Lomans<br />
foto’s > Hilleke Hulshoff Pol<br />
Spoorzoeken in de<br />
Hersenscan geeft zicht op neuraal netwerk schizofrenie<br />
Met een nieuwe techniek heeft onderzoeker Hilleke Hulshoff Pol precies in beeld<br />
gebracht welke hersengebieden bij schizofrenie worden aangetast.<br />
Bovendien zijn er sterke aanwijzingen dat schizofrenie een progressieve ziekte is<br />
die zich vooral richt op de amygdala, een gebiedje dat nauw betrokken is bij de<br />
verwerking van emoties.<br />
Neurowetenschapper Hilleke Hulshoff Pol is een<br />
cartograaf. Ze maakt landkaarten van de hersenen<br />
van patiënten met schizofrenie en gezonde<br />
personen. Signaleert ze duidelijke verschillen<br />
tussen beide groepen, dan geeft dat nuttige<br />
hersenaandoening is. Dat betekent dat de<br />
gedragsproblemen die de psychiater ziet, ook<br />
een biologische basis hebben in de hersenen.<br />
De vraag is alleen, waar we die ‘schizofrene<br />
kenmerken’ in het brein kunnen vinden.<br />
samenwerking met Canadese collega’s van<br />
McGill University, heeft de groep van Hulshoff<br />
Pol onlangs een nieuwe, opmerkelijke hersenlandkaart<br />
gemaakt. Daarvoor werden de hersenen<br />
van honderdvijftig mensen mét schizofrenie<br />
informatie over een ernstige<br />
en nog altijd moeilijk te<br />
behandelen ziekte.<br />
Hulshoff Pol: “Mensen met schizofrenie hebben<br />
vaak waanideeën. Ze zien dingen en horen<br />
stemmen die er niet zijn, of hebben het onjuiste<br />
idee dat ze achtervolgd worden. In de psychiatrie<br />
noemen we dat een psychose. Verder hebben<br />
ze aandachtstoornissen en problemen met<br />
hun geheugen en concentratie. Bovendien<br />
treedt er meestal een emotionele vervlakking op<br />
en krijgen ze moeite met het onderhouden van<br />
sociale contacten.”<br />
Subtiele verschillen<br />
Hoe schizofrenie precies ontstaat is nog altijd<br />
een raadsel. Genen spelen een rol, maar ook<br />
andere factoren zoals een moeilijke bevalling of<br />
een doorgemaakte ziekte kunnen van belang<br />
zijn. Hulshoff Pol probeert de oorzaken van<br />
schizofrenie op het spoor te komen door de<br />
‘breinkaarten’ die ze maakt.<br />
Hulshoff Pol: “We weten dat schizofrenie een<br />
>> In de aangetaste hersengebieden zitten functies<br />
die bij schizofreniepatiënten minder goed functioneren<br />
Een neuroradioloog<br />
ziet<br />
op een MRI-scan vrij snel of iemand een hersentumor<br />
heeft. Maar aan een hersenscan kan hij gezonde mensen. Nog beter gezegd: de dicht-<br />
vergeleken met de hersenen van evenveel<br />
niet aflezen of iemand schizofrenie heeft of heid van de grijze stof in hun hersenen werd<br />
niet. Kennelijk gaat het bij schizofrenie om<br />
met elkaar vergeleken.<br />
subtiele, microscopische verschillen.”<br />
Grijs en wit<br />
Kleinere hersenen<br />
Hersenen bevatten witte en grijze stof. Dat<br />
De afgelopen jaren kwamen toch enkele verschillen<br />
aan het licht, onder andere door onderschil<br />
in kleur. De hersenen zijn opgebouwd uit<br />
onderscheid is gebaseerd op een anatomisch verzoek<br />
in <strong>Utrecht</strong>. Zo is het gemiddelde hersenvolume<br />
van patiënten met schizofrenie iets kleiner die fungeert als bestuurlijk centrum en het DNA<br />
zenuwcellen. Een zenuwcel bestaat uit een kern,<br />
dan dat van gezonde mensen. Dit globale verschil<br />
wilde Hulshoff Pol vertalen naar specifieke telefoonkabels die de cel gebruikt voor zijn con-<br />
bevat. Daarnaast heb je de zenuwuitlopers, de<br />
verschillen. “Als je precies kunt vaststellen in tacten met andere cellen. Deze zenuwuitlopers<br />
welke delen van de hersenen bij schizofrenie zijn bekleed met myeline, een vettige, witgekleurde<br />
stof. Witte stof staat dan ook voor de<br />
een afname plaatsvindt”, zegt ze, “dan kun je<br />
daar het verdere onderzoek op richten.”<br />
zenuwuitlopers, de verbindingstroepen van<br />
Met een totaal nieuwe methode, ontwikkeld in de zenuwcel. De celkern is iets donkerder van<br />
nr 1 <strong>februari</strong> <strong>2002</strong> 6
amygdala<br />
Een horizontale doorsnede van de hersenen, waarop<br />
de verschillen in grijze stof duidelijk zichtbaar zijn.<br />
De kleinste verschillen zijn rood gekleurd. Via geel,<br />
groen en blauw loopt het verschil steeds verder op tot<br />
aan paars, dat de grootste verschillen weergeeft.<br />
Een horizontale doorsnede van de hersenen, maar iets<br />
hoger in het hoofd dan bij de vorige figuur.<br />
Een verticale doorsnede van de hersenen, waarop de aantasting<br />
van de amygdala en de hippocampus goed zichtbaar is.<br />
kleur en wordt daarom grijze stof genoemd.<br />
Hulshoff Pol: “We hebben uitsluitend naar de<br />
dichtheid van die grijze stof gekeken. Vind je<br />
een lagere dichtheid, dan wijst dat op minder<br />
neuronen of neuronen die niet zo goed ontwikkeld<br />
zijn. We hebben eerst een gemiddeld brein,<br />
een ‘modelbrein’, berekend en alle driehonderd<br />
hersenen daar tegen afgezet. Zo kun je een bijzonder<br />
verfijnde vergelijking maken, waarbij je<br />
steeds éénhonderdste milliliter herseninhoud<br />
bekijkt. De optelsom van al die kleine vergelijkingen<br />
levert uiteindelijk een staalkaart op van<br />
de hersenverschillen tussen beide groepen.”<br />
Aangetast netwerk<br />
Na uitvoerige berekeningen verscheen die staalkaart<br />
uiteindelijk op het computerscherm.<br />
Hulshoff Pol: “Het is de eerste kaart waarop we<br />
in één oogopslag zien in welke gebieden de grijze<br />
stofverschillen zitten. Het is een opmerkelijke,<br />
onthullende kaart. Allereerst valt op, dat bij schizofrenie<br />
heel specifieke gebieden worden aangetast.<br />
Diep in het brein gaat het bijvoorbeeld<br />
om de thalamus, de amygdala en de hippocampus.<br />
Ook in de slaapkwab, waar belangrijke taalgebieden<br />
zitten, zien we een lagere dichtheid.<br />
Net als in de voorhoofdskwab, waar belangrijke<br />
cognitieve functies zijn gelokaliseerd.”<br />
Het is opmerkelijk dat in de aangetaste hersengebieden<br />
juist functies zitten, die bij schizofrene<br />
patiënten minder goed functioneren. De cognitieve<br />
functies in de voorhoofdskwab (verminderde<br />
aandacht), de taalfuncties in de slaapkwab<br />
(stemmen horen), de emotionele functies in de<br />
amygdala (emotionele vervlakking) ….<br />
Andersom is het ook opvallend dat de motorische<br />
hersenschors, die voor de aansturing van<br />
beweging zorgt, helemaal niet is aangetast. En<br />
inderdaad: schizofreniepatiënten hebben geen<br />
problemen met de motoriek. “Dat leidt bijna<br />
automatisch tot het idee, dat er bij schizofrenie<br />
een onderliggend, neuraal netwerk is aangetast”,<br />
zegt Hulshoff Pol. “Maar ideeën zijn pas<br />
waar als ze bewezen worden. Dat geldt hier<br />
ook.”<br />
Actief proces<br />
De hersenscan van de grijze stof geeft aan welke<br />
gebieden bij schizofrenie een verminderde dichtheid<br />
hebben. Mogelijk functioneren die gebieden<br />
daardoor minder goed. Wil je weten of die<br />
verschillende gebieden met elkaar in contact<br />
staan en een netwerk vormen, dan moet je ook<br />
nog kijken naar de witte stof. Alleen een scan<br />
van de cellulaire telefoonkabels kan daar een<br />
antwoord op geven. “Dat staat al op het pro-<br />
gramma”, zegt Hulshoff Pol. De huidige staalkaart<br />
van de grijze stof onthult ook welke<br />
hersengebieden het sterkst beschadigd zijn.<br />
“De amygdala, die is betrokken bij het verwerken<br />
van emoties, torent overal bovenuit”, stelt<br />
Hulshoff Pol. “Bovendien – en dat is een andere<br />
belangrijke ontdekking – neemt de schade in de<br />
amygdala toe met het stijgen van de leeftijd.<br />
Hoe ouder de patiënt, hoe groter de schade. Dat<br />
proces gaan we nu volgen in individuele patiënten.<br />
Bevestigt dat nieuwe onderzoek onze ontdekking,<br />
dan is schizofrenie een progressieve<br />
ziekte. Dan worden specifieke hersendelen door<br />
een langdurig en actief ziekteproces steeds verder<br />
beschadigd.”<br />
Veelbelovend spoor<br />
De staalkaart suggereert dus niet alleen dat er<br />
een neuraal netwerk is, dat door schizofrenie<br />
wordt aangetast. De kaart geeft óók aan, waar<br />
de ‘dader’ het beste op heterdaad kan worden<br />
betrapt: in de aangetaste gebieden, maar bovenal<br />
in de amygdala. “Gericht onderzoek naar de<br />
pathologische en biochemische mechanismen<br />
heeft in die hersenweefsels de meeste kans”,<br />
zegt Hulshoff Pol. “We hebben de dader nog<br />
lang niet te pakken, maar de nieuwe staalkaart<br />
zet ons wel op een veelbelovend spoor.”<br />
nr 1 <strong>februari</strong> <strong>2002</strong> 7
kort<br />
nieuws<br />
Procalcitonine verlinkt bacterie bij bloedvergiftiging<br />
Een patiënt met sepsis op de intensive care.<br />
Foto > Chris Timmers<br />
Intensive carepatiënten met een virale, bacteriële<br />
of steriele ontsteking hebben dezelfde verschijnselen.<br />
Ze hebben koorts en een verhoogde hartslag<br />
en ademhaling. Ook de bepaling van het<br />
aantal witte bloedcellen in het bloed en andere<br />
labbepalingen geven geen uitsluitsel over de<br />
aard van de ontsteking. Internist-intensivist<br />
Henk van Leeuwen en arts klinische chemie<br />
Ron Voorbij zochten naar een methode om een<br />
bacteriële sepsis (bloedvergiftiging) te kunnen<br />
onderscheiden van andere infecties.<br />
Bij een door bacteriën veroorzaakte ontsteking<br />
stijgt de concentratie van het eiwit procalcitonine<br />
in het bloed, bij een virale ontsteking nauwelijks.<br />
Is die concentratie niet verhoogd, dan kan<br />
een patiënt een virale sepsis hebben en moeten<br />
geen antibiotica worden voorgeschreven. Van<br />
Leeuwen: “Met een sneltest heb je binnen een<br />
uurtje al de uitslag. Op basis van het klinisch<br />
beeld en die uitslag van de test kunnen we nu<br />
op de IC een diagnose stellen en vervolgens het<br />
beleid bepalen.”<br />
De test is ook te gebruiken om bij patiënten met<br />
een hersenvliesontsteking te kijken of een antibioticum<br />
kan worden voorgeschreven en of het<br />
aanslaat. Blijft de concentratie procalcitonine te<br />
hoog, dan werkt de therapie niet. Bij transplantatiepatiënten<br />
kun je met procalcitonine bepalen<br />
of ze een infectie of een afstotingsreactie hebben.<br />
Bij een afstotingsreactie is de concentratie<br />
van de stof niet verhoogd en moet de immuunreactie<br />
dus worden onderdrukt, terwijl die juist<br />
moet worden versterkt als het om een infectie<br />
gaat. De test is inmiddels bij vijftig patiënten op<br />
de IC uitgevoerd.<br />
JvdG<br />
Promoties<br />
PSYCHISCHE STRESS MAAKT RAT<br />
POTENTIEEL VERSLAAFDE<br />
Lichamelijke en psychische stress verschillen fundamenteel.<br />
Bioloog Femke Pijlman onderzocht de<br />
effecten van beide soorten stress op de hersenen en<br />
het gedrag van proefdieren. Milde elektrische<br />
schokken leidden bij ratten tot depressiesymptomen<br />
als gewichtsverlies, verminderde activiteit en ongevoeligheid<br />
voor beloningen. Door deze lichamelijke<br />
stress konden de ratten wel beter informatie verwerken,<br />
wat bij depressieve patiënten meestal niet<br />
zo is. Psychische stress bootste Pijlman na, door de<br />
dieren getuige te laten zijn als soortgenoten de<br />
elektrische schokjes ondergingen. Zij konden de<br />
andere rat zien, horen en ruiken. Dit leidde bij de<br />
toeschouwers tot een verhoogde activiteit en een<br />
grotere gevoeligheid voor beloningen, zoals verslavende<br />
stoffen.<br />
Psychisch gestresste dieren maken, net zoals de<br />
baby’s van verslaafde rattenmoeders, makkelijker<br />
endorfinen vrij dan lichamelijk gestresste dieren.<br />
Die endorfinen – morfine-achtige stoffen in de hersenen<br />
– spelen een rol in het systeem van beloning<br />
en verslaving. Psychische stress en blootstelling aan<br />
morfine voor de geboorte lijken de kans op het ontstaan<br />
van verslaving te vergroten. De effecten van<br />
beide stressbehandelingen bleven lang aanwezig,<br />
bij lichamelijke stress zelfs tot een aantal weken na<br />
de behandeling. Het diermodel van Pijlman is bijzonder<br />
omdat het ook onderzoek naar puur psychische<br />
stress mogelijk maakt. Over de effecten van<br />
psychische stress is nog heel weinig bekend.<br />
Femke Pijlman - Emotional and physical stress<br />
in rats<br />
VEEL COMPLICATIES WORDEN GEMIST<br />
Chirurgie zonder de kans op complicaties is onmogelijk.<br />
Die kans moet vooraf worden ingeschat en<br />
met de patiënt worden besproken. Daarnaast moeten<br />
werkelijk opgetreden complicaties – zowel in<br />
het ziekenhuis als na ontslag – worden bijgehouden.<br />
Chirurg Sanne Veltkamp deed onderzoek naar<br />
complicaties, de voorspelbaarheid daarvan – waarvoor<br />
ze een risicoscore ontwikkelde – en het effect<br />
van complicaties op de kwaliteit van leven.<br />
Van de bijna drieduizend patiënten die in 1996 werden<br />
geopereerd had een op de vier één of meer<br />
complicaties. Daarvan was de helft zo ernstig, dat<br />
de chirurg opnieuw moest ingrijpen. Veltkamp hield<br />
alle complicaties en de risicofactoren van de ingrepen<br />
bij. Die gegevens combineerde ze met gegevens<br />
over de patiënt, de ziekte en de operatie. Op<br />
die manier ontwikkelde ze een eenvoudige risicoscore.<br />
Die risicoscore voorspelt het postoperatief<br />
verloop veel beter dan de verwachting van de chirurg<br />
direct na de operatie. Bovendien kan de risicoscore<br />
al vóór de ingreep worden berekend.<br />
Op het welzijn van een patiënt hebben complicaties<br />
slechts een beperkte invloed. Zelfs na een operatie<br />
met meerdere complicaties, verbetert toch de kwaliteit<br />
van leven. Veltkamp stelde verder vast, dat de<br />
betrouwbaarheid van de traditionele registratiesystemen<br />
te wensen over laat. De gangbare registratiemethode<br />
voor complicaties bij ontslag en de melding<br />
door dokters en verpleegkundigen, zien ruim<br />
eenderde van het totale aantal complicaties over<br />
het hoofd. Complicaties moeten daarom voortdurend<br />
worden bijgehouden stelt Veltkamp, en niet<br />
pas bij ontslag na een soms langdurige opname.<br />
Sanne Veltkamp – Complications in Surgery<br />
Een volledig overzicht van de promoties is te vinden op internet: www.uu.nl onder nieuws en agenda<br />
VOORKOMEN DAT DE BALLON KLAPT<br />
Een intracranieel aneurysma is een ballonvormige<br />
uitstulping van een bloedvat in de hersenen. Als die<br />
ballon klapt, ontstaat er een bloeding tussen de<br />
hersenen en de hersenvliezen. De helft van de<br />
patiënten overleeft een dergelijke bloeding niet en<br />
een kwart van degenen die de bloeding wel overleven<br />
kan niet meer zelfstandig functioneren.<br />
Eén van de belangrijkste oorzaken van een slechte<br />
afloop is het optreden van een nieuwe bloeding.<br />
Om die te voorkomen kan het aneurysma op verschillende<br />
manieren worden aangepakt.<br />
Arts-assistent neurologie Eva Brilstra onderzocht de<br />
resultaten van de verschillende behandelmethoden.<br />
De standaard behandeling, het operatief afklemmen<br />
van de hals van het aneurysma – waardoor het vat<br />
de ballon niet verder kan opblazen – vergroot de<br />
kans op een goede afloop, maar heeft een aanzienlijk<br />
risico op complicaties. Sinds 1990 is er een nieuwe<br />
behandelmethode. Het aneurysma wordt via de<br />
bloedvaten opgevuld met spiraaltjes waardoor het<br />
zich niet meer met bloed kan vullen. Dit lijkt een<br />
veilige methode, die op de korte termijn het optreden<br />
van hernieuwde bloedingen voorkomt. Of de<br />
spiraaltjes ook na jaren nog bescherming bieden<br />
tegen een tweede bloeding moet nog blijken.<br />
Soms kan het aneurysma door zijn grootte, vorm, of<br />
plaats niet worden afgesloten door het operatief af<br />
te klemmen of op te vullen met spiraaltjes. Het enige<br />
wat er dan nog opzit is het afsluiten van het vat<br />
waaraan het aneurysma is ontstaan. Om een verminderde<br />
doorbloeding in het deel van de hersenen dat<br />
door dit vat van bloed wordt voorzien te voorkomen,<br />
kan vooraf een bypass met een hoge stroomsnelheid<br />
worden aangelegd. Deze behandeling heeft een<br />
grote kans op complicaties. Die kans moet echter<br />
worden afgewogen tegen de zeer slechte prognose<br />
die de meeste van deze patiënten hebben.<br />
Eva Brilstra - Treatment options for Intracranial<br />
Aneurysms<br />
nr 1 <strong>februari</strong> <strong>2002</strong> 8
Hoe wenselijk is<br />
wensgeneeskunde?<br />
Keizersnede op verzoek<br />
tekst > Joost van der Gevel<br />
foto > Chris Timmers<br />
Hoogleraar verloskunde Gerard Visser en gynaecoloog<br />
Anneke Kwee over het spanningsveld tussen medische zorg<br />
en wensgeneeskunde. Is het u vraagt en wij draaien?<br />
En zo niet, wat is daar op tegen?<br />
In de verloskunde is de discussie opgelaaid rond keizersneden op verzoek van<br />
de patiënt. Anneke Kwee stuurde een enquête met acht voorbeelden naar<br />
alle gynaecologen en arts-assistenten verloskunde in het land. Van de negenhonderd<br />
enquêtes kreeg ze er zeshonderd terug. Veel gynaecologen bleken<br />
erg soepel. Zelfs bij een contra-indicatie is nog zeventien procent van de<br />
gynaecologen bereid op verzoek van de patiënt een keizersnede te doen.<br />
Visser: “In principe is er niet zoveel op wensgeneeskunde tegen. De pretecho<br />
is bijvoorbeeld ook wensgeneeskunde. Als daar geen nadelen aan zijn<br />
verbonden – tegenwoordig zegt men dat je daar linkshandig van kunt worden<br />
– en mensen dat zelf willen betalen, waarom niet. Maar bij vrouwen<br />
die uitgerekend zijn en die ons vragen de bevalling op te wekken, ligt dat<br />
al anders. Zodra de arts onder druk van de patiënt ook bij minder optimale<br />
omstandigheden de bevalling gaat inleiden, komt hij in een fuik terecht.”<br />
“We moeten patiënten goed voorlichten. Het op gang komen van de bevalling<br />
is een natuurlijk proces. De baby bepaalt de duur van de zwangerschap.<br />
Als de baby is uitgerijpt geeft hij signalen aan de moeder, waardoor<br />
de bevalling spontaan op gang komt. De moeder bepaalt het precieze<br />
tijdstip. Zij zorgt ervoor dat kinderen meestal<br />
‘s nachts geboren worden en niet overdag.<br />
Dat is een hormonaal samenspel waar miljoenen<br />
>> Ingrijpen in een hormonaal samenspel<br />
jaren over is nagedacht. Als je zonder<br />
waarover miljoenen jaren is nagedacht<br />
medische reden in dat samenspel ingrijpt, verstoor je een natuurlijk proces.<br />
Bovendien kun je medische fouten maken. Er zijn mensen die zich vergissen<br />
in de zwangerschapsduur. Als je dan de bevalling inleidt kan een baby vier<br />
weken te vroeg worden geboren. Zo’n baby krijgt ernstige longproblemen.<br />
Die zijn door een overbodige ingreep veroorzaakt.”<br />
Kwee: “Als we niet hoeven in te grijpen, moeten we het niet doen. Zolang<br />
we de nadelen van een ingreep niet weten, moet ons uitgangspunt zijn dat<br />
we een patiënt in principe niet schaden. Van een keizersnede kunnen we<br />
de gevolgen op de langere termijn nog niet goed overzien. We weten ook<br />
niet wat er gaat gebeuren als we meer keizersneden gaan doen. Een tweede<br />
of derde keizersnede bij een patiënt wordt technisch al steeds lastiger,<br />
met een kans op beschadiging van andere organen. Er is een grotere kans<br />
op een ingegroeide placenta, dat kan een levensbedreigende situatie zijn.<br />
We hebben ook aanwijzingen dat de vruchtbaarheid er onder leidt. En als<br />
een vrouw bij een volgende zwangerschap weeën krijgt, is er een grotere<br />
kans op het scheuren van de baarmoeder. Dat zijn allemaal risico’s die je<br />
moet meenemen in je afweging.”<br />
Visser: “Een keizersnede blijft natuurlijk een operatie. De risico’s om primair<br />
door de keizersnede te overlijden zijn vergelijkbaar met die van een gal-<br />
blaasoperatie. Dat is één op zeven- of achtduizend. Maar het risico om te<br />
overlijden door een gewone vaginale geboorte is één op dertigduizend.<br />
Dat is toch beduidend lager.”<br />
“Dat zoveel gynaecologen zelfs bij een contra-indicatie bereid zijn toch een<br />
keizersnede te doen, is verontrustend. Deze opstelling zorgt ervoor dat een<br />
patiënte kan gaan shoppen. Krijgt ze haar keizersnede niet hier, dan gaat<br />
ze naar een ander ziekenhuis. Dus moeten we afspraken maken: wanneer<br />
wel, wanneer niet. En daar moeten we ook vroedvrouwen, huisartsen en<br />
patiëntenorganisaties bij betrekken. Vaak zit er angst achter de hulpvraag<br />
van een patiënt. Als we duidelijk maken dat we zeker een keizersnede doen<br />
als de bevalling niet vlot, is dat voor de helft van de patiënten al voldoende.<br />
Het is vaak onwetendheid. Probeer er achter te komen waarom een patiënt<br />
zo graag een keizersnede wil.”<br />
“Wensgeneeskunde is typisch iets van deze tijd in ons land. Het duidt op de<br />
toegenomen mondigheid van de patiënt. Je moet het als een tijdrovende<br />
uitdaging zien. Maar zolang er geen medische redenen zijn, kan nog steeds<br />
niemand je dwingen een keizersnede te doen.”<br />
Commentaar<br />
nr 1 <strong>februari</strong> <strong>2002</strong> 9
Witte<br />
tekst > Joost van der Gevel<br />
foto > Chris Timmers<br />
bloedlichaampjes<br />
in gevecht met melkeiwitten<br />
Slechte diagnostiek koemelkallergie<br />
Koemelkallergie is moeilijk vast<br />
te stellen. Kinderarts in opleiding<br />
Rogier Schade zocht een betere<br />
diagnose en vond aanknopingspunten<br />
voor een therapie.<br />
Koemelkallergie is de meest voorkomende voedselallergie<br />
bij kinderen tussen de een en drie<br />
jaar. De kinderen hebben vlekjes op de huid of<br />
klagen over buikpijn. In een zeldzaam geval<br />
raakt een kind zelfs in een shock door het drinken<br />
van melk. Artsen denken bij deze symptomen<br />
direct aan koemelkallergie en testen – met<br />
een bloed- of huidtest – of het immuunsysteem<br />
op koemelk heeft gereageerd. “Maar”, zegt<br />
Rogier Schade, die promoveerde op een onderzoek<br />
“Als kinderen bij ons komen met een verdenking<br />
op koemelkallergie”, stelt hij, “dan moeten wij<br />
duidelijkheid scheppen. De dubbelblinde provocatie<br />
is daarvoor de beste methode, maar die is<br />
nogal bewerkelijk.” Schade vereenvoudigde<br />
daarom die methode, waardoor zij in de praktijk<br />
makkelijker te gebruiken is.<br />
Hij onderzocht ook hoe het afweersysteem vanaf<br />
de geboorte op koemelk reageert en ontwierp<br />
daarvoor een model. Bijna alle kinderen zijn na<br />
hun derde jaar vanzelf over koemelkallergie<br />
>> Alleen een proef op de som levert écht duidelijkheid op<br />
heen gegroeid. Het model<br />
van Schade biedt aanknopingspunten<br />
voor een therapie om kinderen<br />
naar deze allergie, “die tests doen is niet<br />
voldoende. Ze zijn niet goed genoeg en ze hebben<br />
te weinig overlap.”<br />
Een kind kan volgens de ene test allergisch zijn<br />
en volgens de andere niet. Om koemelkallergie<br />
vast te stellen, gebruiken veel ziekenhuizen<br />
maar een van beide tests. Het gevolg is dat<br />
nogal wat kinderen zonder allergie een vervelend<br />
er over heen te laten groeien, dit te versnellen<br />
of de allergie zelfs te voorkomen. Het beschrijft<br />
de ontwikkeling van de reactie van de T-cellen<br />
– een bepaald type witte bloedlichaampjes –<br />
tegen melkeiwitten. Schade volgde die cellen<br />
vanaf de geboorte, bij zuigelingen, in de kindertijd<br />
en in de periode dat kinderen over de allergie<br />
zijn heen gegroeid.<br />
dieet moeten volgen en kinderen met een<br />
allergie onbekommerd doorgaan met het drinken<br />
van melk. “Vanwege het gebrek aan overlap<br />
moet je de tests in ieder geval allebei doen”,<br />
vindt Schade.<br />
Hij vergeleek de uitslagen op beide tests van<br />
bijna achthonderd kinderen met elkaar, en concludeerde<br />
dat alleen een proef op de som écht<br />
duidelijkheid oplevert. Dat uitproberen heet in<br />
ziekenhuistaal een koemelkprovocatie. Het kind<br />
krijgt een periode volledig melkvrije voeding en<br />
komt dan een dag naar het ziekenhuis waar het<br />
wel melk te drinken krijgt.<br />
Allergische afweer<br />
T-cellen kunnen op verschillende manieren op<br />
melkeiwitten reageren. Voor de geboorte scheiden<br />
ze vooral stofjes uit die minder schadelijk<br />
zijn in de baarmoeder. Deze activeren op hun<br />
beurt het immuunsysteem om antistoffen tegen<br />
koemelk aan te maken. Die antistoffen veroorzaken<br />
de allergische reactie. Na de geboorte treedt<br />
normaal een verandering op. De T-cellen gaan<br />
dan stofjes maken die het immuunsysteem aanzetten<br />
tot de productie van antistoffen tegen<br />
koemelk die géén allergische reactie veroorzaken.<br />
Bij kinderen die allergisch zijn voor koemelk<br />
Uitproberen<br />
Schade: “Een provocatie wordt meestal ‘open’<br />
gedaan – de arts weet welke voeding koemelkeiwit<br />
bevat en welke niet. Beter is om een provocatie<br />
dubbelblind te doen, zodat je niet weet<br />
welke voeding werkelijk melk bevat. De zuigeling<br />
krijgt ‘s ochtends de ene fles en ‘s middags<br />
de andere. Blijft een reactie twee keer uit, dan<br />
heeft het kind geen allergie.”<br />
gebeurt dat niet of pas veel later.<br />
Door in babyvoedingen darmbacteriën toe te<br />
voegen is het mogelijk in te grijpen in de reactie<br />
van de T-cellen. Schade: “De bacteriën in de voeding<br />
brengen een lichte infectie teweeg, waardoor<br />
het immuunsysteem toch overgaat op de<br />
normale reactie. Zo herstelt de normale situatie<br />
na de geboorte zich. Dit kan in de toekomst een<br />
therapie opleveren.”<br />
nr 1 <strong>februari</strong> <strong>2002</strong> 10
De Amerikaanse Christina Corrigan stierf op dertienjarige<br />
leeftijd aan een hartstilstand. Haar<br />
lichaamsgewicht van 320 kilo speelde daarbij een<br />
belangrijke rol. De zwaartekracht trok zo sterk aan<br />
haar lichaam, dat ze niet meer kon opstaan of zich<br />
verplaatsen. Ze werd dood gevonden in een krans<br />
van lege pizzadozen en drinkbekers. Iconen van de<br />
westerse welvaartsmaatschappij.<br />
Voor Marlene, de moeder van Christina, had de<br />
gebeurtenis een onverwacht staartje. Justitie achtte<br />
haar schuldig aan kindermishandeling. Moeder<br />
Marlene had haar dochter niet voldoende bijgestaan<br />
in de strijd tegen het vet. Daarop staat een<br />
gevangenisstraf van maximaal zes maanden.<br />
Een recent onderzoek meldt dat tienjarige kinderen<br />
in Groot-Brittannië gemiddeld elke negen<br />
maanden hun eigen gewicht aan friet opeten.<br />
Belasting op vet<br />
Dat is veel, maar het kan erger. Een achttienjarige<br />
Brit daagde zijn ouders voor de rechter, omdat hij<br />
van hen alleen maar friet kreeg voorgeschoteld. Al<br />
op twaalfjarige leeftijd sliep hij daarom, 140 kilo<br />
zwaar, in een tweepersoons bed.<br />
Gezondheid – of het gebrek eraan – zoekt steeds<br />
vaker het gerecht op. De tijd lijkt rijp voor een<br />
gezondheidspolitie, die onmiddellijk bekeurt als er<br />
gezondheidsgrenzen worden overschreden. Steeds<br />
meer burgers voelen wel wat voor zo’n ‘biopolitiek’,<br />
waarin de maatschappelijke gedragsregels voor een<br />
goede gezondheid stevig zijn aangescherpt.<br />
Het invoeren van nieuwe gedragsnormen is vaak<br />
effectiever dan de dreiging van een rechtbank.<br />
Als dik ongezond is, vindt de biopolitiek dik-zijn<br />
ongewenst. Dan kun je dik verbieden, maar het<br />
werkt beter als je dik sociaal onacceptabel maakt.<br />
Dan moeten dikkerds apart zwemmen, mogen ze<br />
de bioscoop niet meer in, betalen ze dubbel vliegtarief<br />
omdat ze twee stoelen bezetten, worden ze<br />
om esthetische redenen van het strand verwijderd<br />
en koppelt het hotel de kamerprijs aan hun<br />
lichaamsgewicht. Bijvoorbeeld.<br />
De biopolitiek is de afgelopen decennia met succes<br />
toegepast op het rookgedrag. Roken is bijzonder<br />
ongezond, dus ongewenst. Hogere accijns, een verbod<br />
op roken in openbare ruimtes, waarschuwingen<br />
op de verpakking en een slecht imago hebben<br />
het rookgedrag sterk teruggedrongen. Die aanpak<br />
werkt en vraagt dus om navolging.<br />
Zo wil Lars Engqvist, de Zweedse minister van<br />
Gezondheid en Sociale Zaken, wijnflessen graag<br />
voorzien van het label: ‘gevaarlijke inhoud!’ Een<br />
Nieuw-Zeelandse werkgroep probeert de nationale<br />
zwaarlijvigheid terug te dringen door belasting op<br />
vet te gaan heffen. Zo sijpelt de biopolitiek met<br />
haar gezondheidsdicterende gedrag alle haarvaten<br />
van de samenleving binnen.<br />
De biopolitiek screent zelfs onze intieme relaties.<br />
Alleenstaanden zijn gemiddeld wat minder gezond<br />
en overlijden iets eerder dan mensen die zijn<br />
getrouwd of samenwonen. Binnenkort wordt een<br />
achttienjarige niet alleen volwassen, maar moet<br />
hij ook getrouwd zijn of duurzaam samenleven.<br />
Omdat het beter is voor zijn gezondheid.<br />
In Australië is al een belastingverhoging geopperd<br />
voor mensen die gaan scheiden.<br />
Wijnwaarschuwingen en vetbelasting klinken te<br />
bestraffend. Daarom schuift de biopolitiek steeds<br />
meer op naar het schouderklopje. Stimuleer goed<br />
gedrag! Dat werkt nóg beter. Het Deense bedrijf<br />
Forsikring beloont niet-rokers bijvoorbeeld met<br />
een extra vrije dag. Enkele Britse bedrijven proberen<br />
sinds vorig jaar de gezondheid en de productiviteit<br />
van hun werknemers te verbeteren door hen<br />
middagdutjes, olijfolie, alcohol en dans – de vier<br />
basisingrediënten van het heilzame werkklimaat<br />
rond de Middellandse Zee – aan te bieden.<br />
Bedrijven met ‘wellbeing rooms’ en mogelijkheden<br />
voor een snelle ‘power nap’ zijn in opkomst.<br />
Ongewenst, ziekmakend gedrag wordt niet meer<br />
bestraft, maar bijgestuurd. Zo geeft professor Yves<br />
Schütz, onderzoeker aan de universiteit van<br />
Lausanne, zijn te dikke patiënten een zendertje<br />
mee, zodat hij ze per satelliet precies kan volgen.<br />
Op die manier is te bepalen hoeveel vet ze verbranden<br />
en waar ze uithangen. Nog even en de lijnende<br />
patiënt krijgt voor de deur van elke snackbar een<br />
telefoontje van zijn arts.<br />
Pieter Lomans<br />
foto > Chris Timmers<br />
Reageren? Email: <strong>Scan</strong>@azu.nl of <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> • Redactie <strong>Scan</strong> / D 01.343 • Postbus 88550 • 3508 GA <strong>Utrecht</strong><br />
nr nr7 1 <strong>februari</strong> <strong>2002</strong> <strong>2002</strong> 11 11
tekst > Rob Buiter<br />
foto > Chris Timmers<br />
Dove handen en<br />
Neuroloog in opleiding Laurien<br />
Teunissen onderzocht de mogelijke<br />
oorzaken van polyneuropathie.<br />
Zuurstoftekort kan een verklaring zijn<br />
voor een grote groep onbegrepen<br />
polyneuropathieën.<br />
Er bestaat een hele waslijst aan oorzaken van<br />
polyneuropathie. De motorische storing of het<br />
gevoelsverlies dat bij polyneuropathie hoort<br />
(vooral in voeten, onderbenen en handen) kan<br />
komen door diabetes, alcoholmisbruik, erfelijke<br />
factoren, maar ook door metabole stoornissen,<br />
infecties of een vergiftiging. Om maar een paar<br />
van de oorzaken te noemen. Ondanks al die<br />
mogelijkheden komt vijftien procent van de vierhonderdduizend<br />
Nederlanders met polyneuropathie<br />
toch nog in het bakje ‘overigen’ terecht. De<br />
oorzaak van hun gevoelsverlies is niet thuis te<br />
brengen en zij worden verder bestempeld als de<br />
idiopathische polyneuropathieën.<br />
Tintelingen<br />
“In de praktijk wordt nogal lichtvaardig gedacht<br />
over deze polyneuropathie”, vindt neuroloog in<br />
opleiding Laurien Teunissen. “Neurologen plaatsen<br />
ze bijvoorbeeld meestal niet in de hoek van<br />
de pijnlijke neuropathieën. Maar in een onderzoek<br />
naar de kwaliteit van leven geven deze<br />
patiënten toch duidelijk aan dat ze veel hinder<br />
ondervinden van tintelingen en een raar gevoel<br />
in handen en vooral voeten.”<br />
Toen Teunissen zes jaar geleden begon met een<br />
promotieonderzoek naar mogelijke oorzaken<br />
van onverklaarde polyneuropathieën, kreeg zij<br />
van haar copromotor neuroloog Nicolette<br />
Notermans een aardige werkhypothese mee.<br />
nr 1 <strong>februari</strong> <strong>2002</strong> 12
voeten<br />
Polyneuropathie is complex ziektebeeld<br />
Teunissen: “Zij had in haar eigen promotieonderzoek<br />
al gemerkt dat de groep ’overigen‘ niet<br />
zo’n vergaarbak is als hij lijkt. Er zijn aardig wat<br />
overeenkomsten. De groep is bij aanvang van de<br />
eerste symptomen al relatief oud, gemiddeld<br />
zevenenvijftig jaar. De patiënten in deze groep<br />
hebben meer last van gevoelsstoornissen dan<br />
van krachtsverlies en het verloop is vrij mild.<br />
Bovendien zitten de problemen meer in de<br />
zenuwuitlopers, de axonen, dan in de beschermende<br />
myelinelaag daaromheen, zoals je bij een<br />
aantal andere polyneuropathieën ziet. Verder<br />
kreeg Notermans bij haar werk op de polikliniek<br />
de indruk dat veel van de patiënten problemen<br />
hadden met hun bloedvaten.<br />
de mensen met die vaatproblemen een verhoogde<br />
kans hadden op neuropathische verschijnselen.<br />
Bovendien zagen we dat hart- en vaatproblemen<br />
een duidelijke risicofactor zijn voor het<br />
ontstaan van polyneuropathie. Maar een sluitende<br />
verklaring voor de hele groep idiopathische<br />
neuropathieën was het nog zeker niet.“<br />
Gatenkaas<br />
Een deel van de polyneuropathieën is te behandelen.<br />
Ligt de oorzaak bijvoorbeeld in een ontsteking<br />
van de bloedvaten die naar de zenuwen<br />
lopen, dan kan behandeling met corticosteroïden<br />
uitkomst bieden. ”Maar zo’n behandeling is<br />
nogal belastend, dus doe je dat alleen als je<br />
zijn natuurlijk bepaald niet representatief voor<br />
CIAP-patiënten”, zo realiseert Teunissen zich.<br />
”Maar ze geven wel een aanwijzing dat ischemie<br />
kan ontstaan door een gebrekkige zenuwwerking.<br />
En misschien zit er zelfs wel een neerwaartse<br />
spiraal achter: haperende zenuwen zorgen<br />
voor slechtere bloedtoevoer, zorgt voor<br />
haperende zenuwen, zorgen voor nog slechtere<br />
bloedtoevoer, en zo verder.”<br />
Klassieke risicofactoren<br />
Teunissen beschrijft in haar proefschrift een<br />
breed palet aan onderzoeken: van de kwaliteit<br />
van leven van de patiënten tot een mogelijk<br />
fysiologisch puzzelstukje achter de ischemie. ”Ik<br />
En de literatuur meldde,<br />
dat zowel acuut >> Haperende zenuwen zorgen voor slechtere bloedtoevoer geruststellen”, zegt ze. ”In het<br />
kan de patiënten wel enigszins<br />
als chronisch zuurstoftekort<br />
zenuwschade kan opleveren.”<br />
zeker weet dat de oorzaak van de polyneuropathie<br />
een ontsteking is“, zegt Teunissen. Om<br />
onderzoek naar de kwaliteit van<br />
leven heb ik naast polyneuropathieën van onbekende<br />
oorzaak ook erfelijke polyneuropathieën<br />
Zuurstofloze zenuw<br />
In de beschikbare literatuur kon Teunissen geen<br />
harde aanwijzingen vinden voor een directe link<br />
tussen zuurstoftekort door ischemie (bloedeloosheid)<br />
en het optreden van polyneuropathie. “In<br />
het algemeen wordt wel aangenomen dat acute<br />
ischemie zenuwschade kan aanrichten, bijvoorbeeld<br />
door het ontstaan van zuurstofradicalen.<br />
Maar het precieze effect van chronische ischemie<br />
op de perifere zenuwen weten we nog niet. Het<br />
is ook bekend dat mensen met chronische<br />
obstructieve longaandoeningen meer last hebben<br />
van polyneuropathie en dat is uitgerekend<br />
een groep die door de longproblemen een verlaagde<br />
die reden wordt bij sommige patiënten een<br />
biopt genomen uit de nervus suralis, een zenuw<br />
die langs de buitenkant van de voet loopt en<br />
waar veel patiënten geen gevoel meer in hebben.<br />
Daar kan dus zonder bezwaar een deel<br />
worden uitgenomen. Teunissen: ”Door dat<br />
onderzoek beschikte ik over een aantal zenuwbiopten<br />
van CIAP-patiënten. Vergelijk je die<br />
biopten met controles, dan zie je dat de bloedvaten<br />
die naar de zenuw lopen bij CIAP-patiënten<br />
een dikkere wand hebben. Dat is opnieuw<br />
een aanwijzing dat de doorbloeding bij die<br />
patiënten te wensen over laat.“<br />
meegenomen. Voor beide groepen geldt, dat ze<br />
zelden in een rolstoel terechtkomen. Toch ondervinden<br />
ze wel degelijk beperkingen in het dagelijks<br />
functioneren. Zeker in het licht van de vergrijzing<br />
en de daardoor verwachte toename van<br />
het aantal patiënten met polyneuropathie, verdient<br />
deze groep aandacht.”<br />
Het meest praktische dat artsen uit het onderzoek<br />
kunnen halen is het zoveelste argument<br />
om hun patiënten op het hart te drukken op te<br />
passen met roken, en te waken voor een hoge<br />
bloeddruk en een hoog cholesterol. Als de<br />
nieuwe aanwijzingen uit het onderzoek van<br />
zuurstofspanning heeft.”<br />
Na het literatuuronderzoek had Teunissen het<br />
>> Slechtere bloedtoevoer zorgt voor haperende zenuwen<br />
liefst meteen een breed bevolkingsonderzoek op<br />
poten gezet. ”Maar dat zat er niet in”, zo realiseerde<br />
zij zich. ”In plaats daarvan heb ik honderd<br />
mensen met chronische idiopathische axonale<br />
polyneuropathie (CIAP) vergeleken met<br />
honderd leeftijdgenoten zonder polyneuropathie<br />
en honderd mensen met vaatproblemen<br />
in de benen. Met die laatste groep heb je een<br />
soort positieve controle, omdat je zeker weet dat<br />
ze ischemie hebben. Bij de vergelijking viel op dat<br />
Tot slot ging Teunissen nog dieper in op de<br />
mogelijke fysiologische verklaring. Zij onderzocht<br />
de nervus suralis van mensen die door de<br />
ernst van hun vaatproblemen een onderbeenamputatie<br />
hadden ondergaan. Van de zenuwplexus,<br />
een netwerk van zenuwen, restte in veel<br />
gevallen niet meer dan een gatenkaas. Die<br />
zenuwplexus bestuurt het bloedvat, dat op zijn<br />
beurt weer de zenuwen van bloed voorziet. ”De<br />
onderzochte zenuwen uit geamputeerde benen<br />
Laurien Teunissen definitief bewaarheid worden,<br />
zijn de klassieke risicofactoren waarvoor iedere<br />
huisarts zijn patiënten waarschuwt ook risicofactoren<br />
voor polyneuropathie. ”Maar een<br />
sluitende verklaring voor de groep onverklaarde<br />
polyneuropathieën heeft het onderzoek helaas<br />
niet opgeleverd”, constateert ze. ”Daar zullen<br />
mijn opvolgers mee aan de slag moeten.”<br />
nr 1 <strong>februari</strong> <strong>2002</strong> 13
tekst > Pieter Lomans<br />
foto’s > Chris Timmers<br />
Gedresseerd zelfmoordgen<br />
Gentherapie tegen leukemie<br />
Bij de bestrijding van leukemie lopen artsen tegen de grenzen van hun mogelijkheden<br />
aan. In het lab is een gentherapie ontwikkeld, die de grenzen misschien<br />
weer kan verleggen. Een zelfmoordgen biedt uitkomst.<br />
“Vijfentwintig jaar geleden was de diagnose<br />
acute leukemie nog een doodvonnis”, zegt hoogleraar<br />
hemato-oncologie Ton Hagenbeek.<br />
“Acute leukemie, ook wel bloedkanker genoemd,<br />
is een levensgevaarlijke woekering van stamcellen<br />
in het beenmerg. Kun je die woekering niet tot<br />
staan brengen, dan sterft de patiënt.”<br />
Zo’n stamcel in het beenmerg is een soort moedercel,<br />
die onder invloed van groeifactoren alle<br />
verschillende types bloedcellen produceert.<br />
De stamcel maakt niet alleen rode bloedcellen,<br />
die zorgen voor het zuurstoftransport in het<br />
lichaam. De stamcel maakt óók witte bloedcellen,<br />
die infecties aanpakken. Daarnaast produceert<br />
de stamcel ook nog bloedplaatjes waarmee bloedingen<br />
worden gestopt.<br />
Woekerende stamcellen<br />
Onttrekt slechts één van die stamcellen zich aan<br />
dat uitrijpingsproces, dan is de kiem gelegd voor<br />
leukemie. De stamcel, die zich alsmaar blijft<br />
delen, verdringt steeds meer normaal functionerende<br />
stamcellen. Omdat die woekerende stamcellen<br />
geen bloedplaatjes, geen rode en ook<br />
geen witte bloedcellen meer aanmaken, nemen<br />
die bloedcellen voortdurend in aantal af.<br />
Hagenbeek: “Bij patiënten met acute leukemie<br />
treedt dan een combinatie op van bloedarmoede,<br />
frequente infecties en spontane bloedingen.<br />
Dat zijn precies de verschijnselen die je kunt verwachten<br />
bij een gebrek aan die drie celtypes.<br />
De enige levensreddende remedie bestaat uit het<br />
vernietigen van alle woekerende stamcellen.<br />
Blijft er ééntje in leven, dan is de behandeling voor<br />
niets geweest en komt de leukemie weer terug.”<br />
Verlamd afweersysteem<br />
Vanaf de jaren tachtig wordt leukemie in het<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> ook bestreden met beenmergtransplantatie,<br />
onder leiding van hematoloog Leo<br />
Verdonck. Hagenbeek: “Eerst proberen we met<br />
een maximale dosis chemo- en radiotherapie<br />
zoveel mogelijk leukemiecellen van de patiënt te<br />
vernietigen. Tegelijkertijd wordt daarmee ook<br />
het normale beenmerg onherstelbaar beschadigd.<br />
Omdat je zonder bloedmakende stamcellen niet<br />
kunt leven, geven we de patiënt daarna een<br />
stamceltransplantatie van een donor. Zo’n transplantaat<br />
bevat stamcellen, die na inspuiting in<br />
de bloedbaan de lege holtes in het beenmerg<br />
opzoeken. Daar vestigen ze zich om vervolgens<br />
het werk van de vernietigde stamcellen over te<br />
nemen. Die aanpak werkt bij de helft van de<br />
patiënten. Zij zijn definitief genezen.”<br />
Een beenmerg- of stamceltransplantatie kan<br />
twee tegengestelde afweerreacties oproepen.<br />
De lichaamsvreemde stamcellen van de donor<br />
kunnen bij de patiënt een afweerreactie teweegbrengen,<br />
waardoor ze worden afgestoten.<br />
“Dat gebeurt echter niet of nauwelijks”, zegt<br />
Hagenbeek, “omdat vooral de witte bloedcellen<br />
van de ontvanger bij die afweer zijn betrokken.<br />
Die cellen hebben we net vernietigd met onze<br />
behandeling. De stamcellen van de donor treffen<br />
dus een verlamd afweersysteem aan en<br />
kunnen zich meestal zonder noemenswaardige<br />
tegenstand vestigen in het beenmerg.”<br />
Beenmerg stoot patiënt af<br />
Nadat die ‘vreemde’ stamcellen, samen met afweercellen<br />
van de donor die zich ook in het<br />
transplantaat bevinden, aan de ontvanger zijn<br />
toegediend, ontstaat er nog een andere afweerreactie.<br />
“Vaak zien we dan ook een omgekeerde<br />
afstotingsreactie, die heel typerend is voor een<br />
beenmergtransplantatie”, zegt Hagenbeek.<br />
“Nu stoot het getransplanteerde merg juist de<br />
patiënt af. Dat kan leiden tot ernstige afwijkingen<br />
in de lever, de darmen en de huid. Met geneesmiddelen<br />
kunnen we deze ‘graft versus host’-<br />
reactie, deze ‘transplantaat tegen ontvanger’-<br />
ziekte, tegenwoordig goed onderdrukken.”<br />
ł<br />
Het transplantaat reageert tegen de ontvanger.<br />
nr 1 <strong>februari</strong> <strong>2002</strong> 14
helpt nieuw beenmerg<br />
Bovendien werd snel duidelijk dat vooral de<br />
witte bloedcellen in het transplantaat verantwoordelijk<br />
zijn voor deze afstotingsreactie. Dat<br />
leidde tot een nieuwe procedure voor de beenmergtransplantatie,<br />
waarbij de witte bloedcellen<br />
voor een groot deel uit het transplantaat werden<br />
verwijderd. De resultaten werden echter niet<br />
beter. Hagenbeek: “We zagen bijna geen omgekeerde<br />
afstotingsreacties meer, maar merkwaardig<br />
genoeg keerde de leukemie nu vaker<br />
terug dan voorheen. Uiteindelijk bleef de genezingskans<br />
op vijftig procent hangen. We hadden<br />
er niets mee gewonnen.”<br />
Ingebouwd zelfmoordgen<br />
Inmiddels is duidelijk wat er aan de hand is. Bij<br />
een omgekeerde afstotingsreactie valt het beenmerg<br />
van de donor alle lichaamscellen van de<br />
patiënt aan, dus óók de leukemiecellen die misschien<br />
aan de vernietigende bestraling zijn ontsnapt.<br />
Zonder die omgekeerde afweerreactie<br />
hebben de woekerende stamcellen, de leukemiecellen,<br />
kennelijk meer overlevingskansen. “Het<br />
zou dus mooi zijn”, zegt Hagenbeek, “als we die<br />
omgekeerde afstotingsreactie konden manipuleren.<br />
Dan geef je de reactie in het begin alle<br />
ruimte, zodat de resterende leukemiecellen nog<br />
even stevig worden aangevallen.<br />
Zodra er ernstige afstotingsverschijnselen<br />
dreigen te ontstaan,<br />
>> Uitsluitend de genetisch gemanipuleerde cellen<br />
breek je de reactie onmiddellijk<br />
met het zelfmoordgen leggen het loodje<br />
af.” Medisch bioloog Saskia Ebeling is een<br />
van de onderzoekers die met de vraag van<br />
Hagenbeek in het lab aan de slag gaat.<br />
Gentherapie biedt misschien mogelijkheden.<br />
Ebeling: “Je kunt bijvoorbeeld een zelfmoordgen<br />
inbouwen in de witte bloedcellen van de<br />
donor die de omgekeerde afweerreactie veroorzaken.<br />
Wil je die omgekeerde afweerreactie<br />
stopzetten, dan activeer je dat zelfmoordgen en<br />
leggen al die gemanipuleerde cellen het loodje.”<br />
Muizenvirus met koortslip<br />
Mooi plan, maar is het te realiseren? Ebeling<br />
duikt in de literatuur en overlegt met collega’s in<br />
binnen- en buitenland, die ook zoeken naar een<br />
goede oplossing voor het probleem. De keuze<br />
Ebeling: “Stop je dit Tk-gen in een cel en geef je<br />
daarna ganciclovir – een geneesmiddel tegen de<br />
koortslip – dan ontstaat er in die cel een giftige<br />
verbinding waar de cel aan sterft. Eerst moet je<br />
natuurlijk een manier vinden om het Tk-zelfmoordgen<br />
in die witte bloedcellen te krijgen.<br />
Daar gebruiken we een retrovirus van een muis<br />
voor, dat gespecialiseerd is in het binnendringen<br />
van cellen. De ziekmakende factoren hebben we<br />
uit dat virus gehaald, zodat er een lege vrachtwagen<br />
overblijft waarmee het zelfmoordgen de<br />
witte bloedcellen wordt ingereden en tenslotte<br />
wordt ingebouwd in het DNA.”<br />
experimenteel hematoloog: “Het systeem werkt<br />
uitstekend in allerlei varianten. Na toediening<br />
van ganciclovir leggen uitsluitend de genetisch<br />
gemanipuleerde cellen met het zelfmoordgen<br />
het loodje, terwijl de andere cellen gewoon<br />
blijven functioneren. Het systeem is nu zover<br />
getoetst en doorgelicht, dat de stap naar de<br />
patiënt kan worden gezet.”<br />
Hagenbeek: “Nu ook de noodzakelijke Gen- en<br />
Celtherapie Faciliteit klaar is, kunnen we binnen<br />
enkele maanden deze zelfmoordgen-therapie<br />
bij de eerste patiënt toepassen. We werken daarbij<br />
nauw samen met de Daniel den Hoed Kliniek<br />
in Rotterdam. In Italië en Frankrijk zijn onlangs<br />
valt uiteindelijk op het thymidine kinase-gen.<br />
Dit Tk-gen is een bestanddeel van het herpes<br />
simplex virus, dat de koortslip veroorzaakt.<br />
Gentherapie tegen leukemie<br />
Het systeem is in het lab uitvoerig getest op<br />
celkweken en in diermodellen. Anton Martens,<br />
de eerste leukemiepatiënten met een vergelijkbare<br />
techniek behandeld en het lijkt te werken.<br />
Dat stemt hoopvol.”<br />
nr 15 oktober <strong>februari</strong> 2001 <strong>2002</strong> 15 15
tekst > Pieter Lomans<br />
foto > Chris Timmers<br />
Opening van faciliteit voor<br />
gen- en celtherapie<br />
Gentherapie bij patiënten? Het kweken van weefsel<br />
uit eigen lichaamscellen? Tot voor kort leek<br />
het onmogelijk. Inmiddels hebben onderzoekers<br />
in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> daar de nodige ervaring mee<br />
opgedaan. De vertaling van het lab naar de<br />
kliniek is een logische, volgende stap. Daar is echter<br />
wel een speciale faciliteit voor nodig. Saskia<br />
Ebeling, Anton Martens, Ineke Slaper-Cortenbach<br />
en Frank Rynja vormden de kerngroep die de<br />
bouw voorbereidde en begeleidde. Op 28 <strong>februari</strong><br />
wordt het resultaat, de Gen- en Celtherapie<br />
Faciliteit, geopend. De opening onderstreept de<br />
intensieve samenwerking tussen artsen en onderzoekers<br />
om nieuwe grenzen in de geneeskunde<br />
op te zoeken.<br />
Medisch bioloog Ineke Slaper-Cortenbach, beheerder<br />
van de nieuwe faciliteit: “We noemen haar de<br />
Gen- en Celtherapie Faciliteit, de GCTF, omdat die<br />
naam precies aangeeft wat er gebeurt. De faciliteit<br />
biedt mogelijkheden die we niet eerder hadden.<br />
We kunnen nu bijvoorbeeld onder optimale<br />
omstandigheden menselijke cellen scheiden en<br />
kweken. Daarmee komt weefselreparatie, ook wel<br />
‘tissue-engineering’ genoemd, binnen handbereik.<br />
Tegelijkertijd gaan we ook de stap zetten naar<br />
gentherapie bij mensen. Met deze nieuwe faciliteit<br />
kunnen we het gentherapeutische onderzoek uit<br />
het lab concreet vertalen naar toepassingen voor<br />
patiënten.”<br />
Cel- en gentherapie vragen om speciale veiligheidsmaatregelen,<br />
die de bestaande labs niet<br />
bieden. Slaper-Cortenbach: “Genetisch gemodificeerde<br />
cellen worden als potentieel gevaarlijk<br />
beschouwd. Daarom moet er zeer zorgvuldig met<br />
het materiaal worden omgegaan. Aan de ene<br />
kant mag het niet ‘ontsnappen’. Aan de andere<br />
kant moet het steriel zijn, omdat je het niet meer<br />
voor patiënten kunt gebruiken als het besmet is<br />
met micro-organismen zoals bacteriën, virussen of<br />
schimmels.”<br />
Sluis als stofzuiger<br />
Beide eisen – veiligheid en zuiverheid – zijn verwerkt<br />
in de nieuwe faciliteit, die ruim driehonderd<br />
vierkante meter groot is en bestaat uit drie afzonderlijke<br />
werkruimtes, zogeheten ‘clean air rooms’.<br />
In die ruimtes heerst een lichte overdruk. Daardoor<br />
stroomt de lucht altijd naar buiten en blijft de<br />
ruimte zo schoon mogelijk. Die uitstroom van lucht<br />
staat echter op gespannen voet met de eis om het<br />
genetisch gemodificeerde materiaal in het lab te<br />
houden. Daarvoor moet de druk juist buiten het<br />
lab wat hoger zijn. Ziekenhuisapotheker Frank<br />
Rynja: “Dat dilemma hebben we opgelost door<br />
een sluis tussen het lab en ‘de buitenwereld’ te<br />
bouwen. In die sluis creëren we onderdruk, waardoor<br />
de sluis werkt als een centrale afvoerput.<br />
Zowel verdwaalde stofdeeltjes uit de werkruimtes,<br />
als verontreinigingen van buitenaf worden in die<br />
onderdruk afgezogen.”<br />
Niet alleen vanwege de veiligheidseisen, maar ook<br />
omdat een genetisch gemodificeerde cel wordt<br />
beschouwd als een geneesmiddel, werd Rynja<br />
vanaf het eerste moment bij de bouw van het lab<br />
betrokken. Rynja: “In nauw overleg met onze<br />
eigen Technische Dienst heeft dat geleid tot een<br />
uitgebreid systeem van kwaliteitsbewaking, dat<br />
sterk is geautomatiseerd. Zo registreert het systeem<br />
bijvoorbeeld continu de zuiverheid van de<br />
lucht, de temperatuur, de luchtdruk, de luchtvochtigheid<br />
en de juiste werking van de apparatuur.<br />
Ontstaat een afwijking van de vastgestelde normen,<br />
dan trekt het systeem onmiddellijk aan de<br />
bel. Ook voor het omgaan met het materiaal<br />
moest een nieuwe werkwijze worden ingevoerd.<br />
Dat betekent bijvoorbeeld geen open glazen flesjes,<br />
maar afgesloten plastic zakken.”<br />
Biotechnologie<br />
Door dat hele eisenpakket mag alleen speciaal<br />
opgeleid personeel de faciliteit in. Toch gaat het<br />
uitdrukkelijk om een ‘core facility’, waarvan alle<br />
<strong>UMC</strong>-afdelingen gebruik kunnen maken die<br />
aan cel- en gentherapie (willen) doen. Slaper-<br />
Cortenbach: “De onlangs ingestelde Gen- en<br />
Celtherapie Adviescommissie (GCTAC) helpt bij de<br />
oriëntatie op onderzoeksmogelijkheden en adviseert<br />
bij het opstellen van aanvragen. En in de<br />
faciliteit kunnen we voor iedereen de bewerking<br />
van het materiaal verzorgen. Voor de groepen in<br />
huis, maar ook voor externe opdrachtgevers, zoals<br />
biotechnologische bedrijven.”<br />
Aan de officiële – virtuele – opening van de faciliteit<br />
gaat een symposium vooraf. Naast presentaties<br />
over <strong>Utrecht</strong>se projecten, zullen ook twee Amerikaanse<br />
toponderzoekers een lezing geven: Margaret<br />
Goodell spreekt over stamcellen en celtherapie,<br />
Malcolm Brenner behandelt de (on)mogelijkheden<br />
van gentherapie.<br />
Symposium<br />
Op de voorafgaande en volgende pagina’s zijn<br />
twee <strong>Utrecht</strong>se projecten beschreven die ook tijdens<br />
het symposium aan bod komen.<br />
‘Gedresseerd zelfmoordgen helpt nieuw beenmerg’<br />
gaat over gentherapie.<br />
‘Stamcel restaureert bloedvat’ is een voorbeeld<br />
van celtherapie.<br />
nr 6 december 2001 16<br />
Wilt u het symposium bijwonen of meer informatie<br />
over de projecten? Neem contact op met:<br />
Joukje van der Velde,<br />
tel: 030-2507769<br />
email: j.vd.velde@digd.azu.nl
Stamcel restaureert bloedvat<br />
tekst > Joost van der Gevel<br />
foto’s > <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong><br />
Het allereerste bewijs dat stamcellen beschadigde vaten repareren bij mensen. In de vaten van een vrouw die een beenmergtransplantatie kreeg met<br />
bloed van haar broer, zijn de cellen met het mannelijk Y-chromosoom herkenbaar aan een wit puntje.<br />
Stamcellen uit het beenmerg zijn<br />
verantwoordelijk voor het onderhoud en herstel van<br />
de bloedvaten. Klinische toepassingen met<br />
vooral veel hematopoëtische stamcellen. Deze groeien uit<br />
tot witte bloedcellen die nodig zijn voor de afweer.<br />
Hematologen hebben technieken ontwikkeld om die stamcellen<br />
te oogsten en ze te gebruiken voor beenmergtransplantaties.<br />
een hoofdrol voor deze restaurateurs lijken nabij. Bruine cellen<br />
Met een magneet die geladen deeltjes aantrekt, is het<br />
mogelijk de stamcellen uit het beenmerg te isoleren.<br />
Vervolgens kun je ze in een schaaltje verder laten groeien.<br />
Rafels en gaten in de bloedvatwand worden opgelapt en<br />
gestopt door stamcellen uit het beenmerg. Deze stamcellen<br />
of voorlopercellen spelen een sleutelrol bij de vernieuwings-<br />
en herstelprocessen in het lichaam. In het <strong>UMC</strong><br />
<strong>Utrecht</strong> doet een groep onderzoekers uit verschillende disciplines<br />
onderzoek naar deze processen. Ze zitten de repa-<br />
Onder bepaalde omstandigheden ontstaat dan geleidelijk<br />
een laagje endotheelcellen. Rabelink: “Een aantal van die<br />
stamcellen ontwikkelt zich heel langzaam tot endotheelcellen.<br />
In ons beenmerg zitten kennelijk voorlopercellen die<br />
kunnen uitgroeien tot vaatwandbekleding.”<br />
In het laboratorium is dat proces goed zichtbaar te maken,<br />
>> Dit proces lijkt als twee druppels water op de aanleg<br />
maar wat gebeurt er in het<br />
ratie- en beschermingsmechanismen van de bloedvaten<br />
dicht op de huid.<br />
“We richten ons specifiek op de bekleding van de bloedvatwand<br />
– het endotheellaagje”, zegt hoogleraar nefrologie<br />
Ton Rabelink. “Om bijvoorbeeld vaatschade door aderverkalking<br />
te kunnen voorkomen, willen wij weten hoe je<br />
dit laagje gezond houdt en kunt restaureren. Vaak ziet het<br />
er normaal uit maar functioneert het toch niet goed. Vaak<br />
ook, is dat laagje beschadigd. Dan moet je eigenlijk een<br />
proces activeren om die ‘wonden’ te herstellen.”<br />
Sinds een jaar of vier is bekend dat sommige stamcellen<br />
uit het beenmerg uitrijpen tot die binnenvoering van het<br />
bloedvat. In het beenmerg zitten allerlei stamcellen en<br />
en groei van bloedvaten bij het embryo<br />
lichaam? Om daar inzicht in te krijgen experimenteerden<br />
de onderzoekers met een rat. Het dier werd bestraald,<br />
waardoor zijn eigen stamcellen werden vernietigd.<br />
Vervolgens kreeg de rat een beenmergtransplantatie met<br />
beenmerg van een andere rat en werden de bloedvaten<br />
van de nieren beschadigd. Rabelink: “Dat beenmerg van<br />
die tweede rat kun je bruin aankleuren. Als de bloedvaten<br />
in de nieren zich herstellen, vind je daarin de bruingekleurde<br />
beenmergcellen van die andere rat terug.”<br />
Zo gaat dat ook bij mensen. Een vrouw die vanwege een<br />
hematologische ziekte een aantal jaren geleden een been-<br />
ø ø<br />
nr 1 <strong>februari</strong> <strong>2002</strong> 17
Nieuwe bloedvaten rond een afgebonden<br />
bloedvat in een rattenpoot.<br />
Een dag na operatie<br />
œ<br />
ø ø<br />
Foto’s > Peter Westerweel<br />
Veertien dagen na operatie<br />
œ<br />
mergtransplantatie kreeg met beenmerg van<br />
haar broer, had ook ernstige vaatbeschadigingen.<br />
Destijds werd een klein stukje nierweefsel<br />
bij de vrouw weggenomen voor onderzoek.<br />
Nader onderzoek van dat weefsel, met nieuwe<br />
technieken, wijst uit dat cellen met het mannelijk<br />
Y-chromosoom opduiken in de beschadigde<br />
vaten van de vrouw. De gezonde stamcellen uit<br />
het beenmerg van haar broer herstelden het<br />
beschadigde vaatweefsel.<br />
“Beenmergcellen met een Y-chromosoom kun je<br />
aankleuren”, verduidelijkt Rabelink. “Cellen met<br />
een Y-chromosoom in de beschadigde vaatwanden<br />
bewijzen dat beenmergcellen daar werkelijk<br />
naartoe gaan en het weefsel repareren. Dit lijkt<br />
het normale onderhouds- en herstelmechanisme<br />
van de bloedvaten te zijn, het mechanisme dat<br />
de bloedvaten in vorm houdt.”<br />
Groeiende bloedvaten<br />
Stamcellen voeren niet alleen reparaties uit aan<br />
de vaatwand. Ze kunnen ook spontaan uitgroeien<br />
tot nieuwe bloedvaatjes. Ook dat proces<br />
begint in de voering van de vaten. Rabelink:<br />
“De stamcellen groeien tussen de al bestaande<br />
endotheelcellen in en organiseren die in de<br />
vorm van bloedvaatjes. Dit proces lijkt als twee<br />
druppels water op de aanleg en groei van bloedvaten<br />
bij het embryo.”<br />
Om inzicht te krijgen in de rol van stamcellen bij<br />
de groei van bloedvaatjes, bonden de onderzoekers<br />
een bloedvat af in een pootje van een rat<br />
en spoten ze vervolgens bij het dier stamcellen<br />
in. Die bleken specifiek naar de afgebonden plek<br />
in het pootje te gaan. “Op de een of andere<br />
manier weten die stamcellen dus waar ze moeten<br />
zijn”, concludeert Rabelink. “Kennelijk worden<br />
er signalen gezonden naar het beenmerg<br />
waar die stamcellen naartoe moeten gaan. Ze<br />
gaan met de bloedstroom mee en worden ingebouwd<br />
in een bestaand bloedvat. Daar groeien<br />
ze ter plekke uit. Als de vaatwand beschadigd is,<br />
vormen ze een nieuw oppervlak. En als er te<br />
weinig zuurstof is in een deel van het lichaam,<br />
activeren ze een bestaand laagje rustende<br />
endotheelcellen om daar nieuwe bloedvaten te<br />
vormen.”<br />
Dat brengt hem bij klinische toepassingen van<br />
het onderzoek. Als je die cellen kunt mobiliseren<br />
heb je een mechanisme om het herstel van schade<br />
op gang te brengen. En dat mechanisme zou<br />
je ook kunnen gebruiken om een kunststof<br />
bypass te bekleden met een lichaamseigen laagje<br />
endotheel. “De vorming van bloedstolsels is<br />
een groot probleem bij bypasses, bij de omleiding<br />
van bloedvaten”, licht hij toe. “Maar als je<br />
het materiaal bekleedt met zo’n mooi endotheellaagje,<br />
dan gebeurt dat niet meer. Technisch is<br />
dit mogelijk.”<br />
Ook het vermogen van stamcellen om bloedvaten<br />
te vormen is in de kliniek te gebruiken. Een<br />
patiënt met zuurstoftekort, een vernauwing in<br />
het been of het hart, is misschien te helpen met<br />
de uitgroei van nieuwe bloedvaatjes.<br />
Monddood<br />
Eerst moet echter nog een groot probleem worden<br />
opgelost. Stamcellen vormen weliswaar het<br />
onderhoudsmechanisme van de bloedvaten,<br />
maar juist bij mensen die ziek zijn werkt dit systeem<br />
waarschijnlijk niet meer zo goed. Rabelink:<br />
“Dat verklaart waarom bijvoorbeeld diabetespatiënten<br />
veel meer hart- en vaatziekten hebben:<br />
hun normale reparatiemechanisme functioneert<br />
niet voldoende. We hebben daar recent met<br />
DNA-chips – een onderzoeksmethode om te zien<br />
welke genen aan en uit staan – naar gekeken en<br />
zagen dat allerlei genen uit staan die aan moeten<br />
staan en omgekeerd.” Die genen die de<br />
stamcel zeggen waar hij naartoe moet, zijn door<br />
de suikerziekte monddood gemaakt.<br />
De onderzoekers proberen dit probleem op verschillende<br />
manieren te omzeilen. Uitgeschakelde<br />
of verzwakte oproepsignalen voor stamcellen<br />
kun je misschien weer aanzetten met gentherapie.<br />
Of je kunt de stamcellen een tijdje in een<br />
gezond milieu buiten het lichaam doorkweken<br />
om ze weer in topvorm te krijgen. “Dan zijn het<br />
weer gezonde endotheelvoorlopercellen, die<br />
goed bloedvaten kunnen repareren en vormen”,<br />
stelt Rabelink. “Die technologie beheersten we<br />
al. We wisten alleen niet dat je daarmee, behalve<br />
witte bloedcellen, ook voorlopercellen kon<br />
kweken die uitgroeien tot endotheelcellen.”<br />
Nog een andere mogelijkheid is het toedienen<br />
van een groeifactor die zo sterk is dat de stamcellen<br />
zonder oproepsignaal toch in het bloed<br />
komen. “Dan komt een groot deel van die cellen<br />
alsnog terecht op de plek waar ze nodig zijn”,<br />
licht hij toe. “Binnen twee tot drie jaar hopen<br />
we dit soort behandelingen te kunnen uitvoeren.<br />
Daarbij is de Gen- en Celtherapie Faciliteit<br />
die binnenkort in ons ziekenhuis wordt geopend<br />
van essentieel belang.”<br />
nr 1 <strong>februari</strong> <strong>2002</strong> 18
In de vrieskou wensen we het nieuwe jaar geluk. Dat het maar…, enzovoort.<br />
Ineens beukt het lawaai van een verdwaalde vuurpijl tegen mijn<br />
trommelvliezen. Licht vergezelt de explosie. De vuurpijl klapt in mijn<br />
gezicht uiteen en verwoest mijn netvliezen in een ogenblik. Geen mooie,<br />
uiteenspattende stralenkrans aan de hemel, maar een laserstraal op ooghoogte.<br />
Het vurige licht is te dichtbij om het te kunnen zien. De pijl stapt<br />
rechtsreeks met lompe laarzen in mijn ogen. Weg kijkvermogen.<br />
Ik hoor de echo na de knal. Ik zie een intens nabeeld van de lichtflits langzaam<br />
verdwijnen. Ik ruik kruit. Ik proef de weeë ijzersmaak van bloed in<br />
mijn mond.<br />
Daarna dient de pijn zich aan. Doof en blind laat ik me wegleiden door<br />
anderen.<br />
Zonder zintuigen zijn we nergens. Een lichaam zonder contactpunten is een<br />
dood ding. Zonder huid geen lijfelijke ervaring van de wereld. Geen handdruk,<br />
duwtje of streling dringt nog door. Zonder reuk- en smaakreceptoren<br />
verdwijnt de geur van dennenbomen, de smaak van koffie. Wanneer de<br />
trommel- en netvliezen ontbreken, zakt de wereld van geluid en licht weg in<br />
het Grote Niets.<br />
Een geurig uitzicht<br />
Ik kan gelukkig alweer horen, maar het kijken komt niet meer terug.<br />
Een vuurpijl heeft mijn ogen ontmanteld, mijn favoriete vertaler lamgelegd.<br />
De zichtbare wereld bestaat niet meer. Kleuren leven alleen nog maar in<br />
mijn herinnering. Geliefde gezichten beginnen te vervagen. Ik dwaal rond op<br />
de tast. Maar hoe goed mijn vingers ook hun best doen, het zijn geen ogen.<br />
De revalidatiearts ziet mij stuntelen. Ze suggereert een transplantatie.<br />
Ik vraag of dat niet iets te experimenteel is. Nee nee, weerwoordt ze, ik<br />
bedoel geen nieuwe netvliezen voor jouw aangetaste ogen. Ik praat hier<br />
over het hoofd van een hond. Dat kan helpen, hoor.<br />
Braille is lezen met de vingers, kijken met de tast. Sinds kort probeer ik mijn<br />
verloren uitzicht te herstellen. Niet met mijn vingers, maar met de kop van<br />
een dier. Ik kijk – onwennig hoor! - door de ogen van een hond. Bovendien<br />
ruikt het beest véél beter dan ik kijken kan. Via zijn neus krijg ik weer meer<br />
zicht op de buitenwereld. Zijn natte neus wordt meer en meer mijn nieuwe<br />
oog.<br />
Een hondentransplantatie vergt veel oefening. Hond en ik zitten voortaan<br />
met elkaar opgescheept. De leiband is een nieuwe, dikke zenuw, die dienst<br />
doet als verlenging van mijn eigen ruggengraat. Op die manier proberen<br />
Hond en ik naadloos op elkaar aan te sluiten. Hij moet weten wat ik wil.<br />
Ik moet begrijpen wat hij doet. Maar ik wil vooral zien wat hij ziet en ruikt.<br />
Zijn hoofd is mijn nieuwe bril.<br />
Het kost veel tijd en moeite. Het valt vaker tegen dan mee. Maar het begint<br />
te werken. Ik kijk al vrij gemakkelijk met de neus en ogen die ik heb ontvangen.<br />
Dankzij de levende prothese aan mijn arm, ruik ik nu waar mensen<br />
lopen. Ik zie minder goed dan vroeger, maar snuif een hele nieuwe wereld<br />
op met ongekend geurige dimensies. Dat is extra. Ik leef steeds meer een<br />
hondenleven.<br />
Pieter Lomans<br />
nr 1 <strong>februari</strong> <strong>2002</strong> 19
Glazen<br />
tekst > Joost van der Gevel<br />
foto > Chris Timmers<br />
Bij muizen verdwijnen tumoren als<br />
het immuunsysteem op de juiste<br />
manier wordt bijgestuurd.<br />
In het lab immunotherapie schaaft<br />
Heidi van Ojik aan de techniek om<br />
die ook voor mensen bruikbaar te<br />
maken.<br />
Een tumorcel is een woekercel, een tot parasiet<br />
gemuteerde cel die zijn gastheer vergiftigt en<br />
verwoest. Zolang hij voedsel krijgt, blijft hij zich<br />
eindeloos delen en juist die ‘delende onsterfelijkheid’<br />
maakt hem tot een vijand van zijn<br />
omgeving. De kankercel is een van oorsprong<br />
lichaamseigen cel, maar heeft zich eigenschappen<br />
verworven die hem tot een gevaarlijke<br />
indringer maken. Door de lichaamseigen oorsprong<br />
herkent het afweersysteem de cellen niet<br />
meteen als vijandelijk. Bovendien weten tumorcellen<br />
hun nieuw verworven eigenschappen<br />
goed te maskeren, waardoor deze ontspoorde<br />
zonen kunnen ontsnappen aan de controle van<br />
het afweersysteem.<br />
Kanker wordt bestreden met een combinatie van<br />
chirurgie, radiotherapie en chemotherapie, maar<br />
in veel gevallen nog steeds zonder succes.<br />
Internist-oncoloog Heidi van Ojik deed onderzoek<br />
naar de bruikbaarheid van immunotherapie<br />
tegen kanker. Het lukte haar in muizen<br />
bestaande tumoren te laten verdwijnen. “Een<br />
muis is nog geen mens”, stelt ze. “Voorlopig<br />
weten we nog steeds zo weinig van het ontstaan<br />
van kanker, dat immunotherapie het niet alleen<br />
afkan. Het is ook heel moeilijk om een grote<br />
tumor weg te krijgen. Maar als je die eerst wegsnijdt,<br />
kun je immunotherapie wel inzetten als<br />
aanvulling. Binnen vijf tot tien jaar zal deze<br />
therapie zeker een rol gaan spelen in de behandeling.”<br />
nr 1 <strong>februari</strong> <strong>2002</strong> 20
muiltje verschalkt tumorcel<br />
Immunotherapie tegen kanker<br />
De eerste verdedigingslinie van het immuunsysteem<br />
bestaat uit fagocyten, zogenoemde vreetcellen.<br />
Van dit type witte bloedcellen zijn er in<br />
het bloed veel aanwezig. Zodra een indringer in<br />
het lichaam opduikt, proberen de fagocyten<br />
hem uit te schakelen. Zij seinen ook de T-cellen<br />
in, een type witte bloedcellen dat de kenmerken<br />
van iedere indringer kan onthouden. Als T-cellen<br />
ooit eerder met dezelfde indringer te maken<br />
hebben gehad, wordt hij bij een nieuwe insluiping<br />
direct herkend en uitgeschakeld.<br />
Tumoren zijn door hun gedaanteverandering<br />
ook indringers geworden. Voordat het immuunsysteem<br />
ze kan aanpakken, moeten de witte<br />
bloedcellen ze eerst als indringers kunnen herkennen.<br />
Van Ojik: “Een extra probleem is nog<br />
dat tumoren bij iedereen verschillend zijn. Je<br />
moet dus iets kenmerkends<br />
muiltje. Het ene muiltje herkent een molecuul<br />
op de tumorcel en het andere past precies op<br />
een witte bloedcel. Van Ojik: “Jammer genoeg<br />
circuleren die bispecifieke antilichamen heel kort<br />
in het bloed, waardoor we ze als medicijn tegen<br />
kanker nauwelijks kunnen gebruiken.”<br />
Muizenweefsel<br />
Antilichamen konden tot voor kort alleen chemisch<br />
worden gemaakt of in muizen. Daardoor<br />
bestaan ze nog voor een deel uit muizenweefsel.<br />
Het afweersysteem herkent dat als lichaamsvreemd<br />
en begint het direct op te ruimen, waardoor<br />
de antilichamen de tijd niet krijgen hun<br />
werk te doen. Van Ojik: “Inmiddels is het gelukt<br />
om in muizen menselijke monoklonale antilichamen<br />
te maken. Over een paar jaar hebben we<br />
len. Beide soorten kunnen tumorcellen vinden<br />
en doden.<br />
Van Ojik maakte daarom uit twee verschillende<br />
monoklonale antilichamen één bispecifiek antilichaam<br />
dat aan de ene kant een tumorcel kan<br />
herkennen en aan de andere kant die Fc-receptor<br />
op witte bloedcellen. Dit antilichaam brengt de<br />
tumorcel alleen in contact met een witte bloedcel<br />
die deze Fc-receptor op zijn oppervlak heeft.<br />
Van Ojik diende bovendien groeifactoren toe,<br />
waardoor het aantal fagocyten met die receptor<br />
toeneemt en deze fagocyten extra fanatiek<br />
worden.<br />
Ze prikkelde het immuunsysteem tot nóg meer<br />
activiteit door een stukje chemisch nagemaakt<br />
DNA van een bacterie toe te voegen. Het immuunsysteem<br />
stelt zich teweer tegen de vermoede<br />
bacterie<br />
vinden dat die tumorcellen<br />
wel hebben, maar de gewone<br />
>> Het voetje van de tumorcel is het enige dat in het muiltje past en mobiliseert de<br />
witte bloedcellen.<br />
cellen niet. Vind je zo’n specifiek kenmerk<br />
dat alle tumorcellen gemeen hebben, dan moet<br />
je het immuunsysteem daarop attent maken.”<br />
Vastgeklikt<br />
Om de tumorcellen te vernietigen moeten ze<br />
worden gekoppeld aan witte bloedcellen. Die rol<br />
is weggelegd voor moleculaire tussenstukjes die<br />
zowel aan de tumorcellen als aan de bloedcellen<br />
kunnen worden vastgeklikt. In vakjargon heten<br />
die tussenstukjes monoklonale en bispecifieke<br />
antilichamen. Monoklonale antilichamen zijn<br />
moleculen die aan hun ene uiteinde naadloos<br />
passen op een antigen op de tumorcel. Aan de<br />
andere kant passen ze op witte bloedcellen,<br />
maar ook op andere cellen. Daarmee kunnen ze<br />
dus ook weefsel- of andere bloedcellen aantrekken.<br />
Het monoklonale antilichaam is de prins die<br />
met een glazen muiltje op zoek gaat naar zijn<br />
grimmige Assepoester – de tumorcel. Het voetje<br />
van de tumorcel is het enige dat past in het<br />
muiltje. Maar aan zijn andere kant heeft dit<br />
prinsje een laars die geschikt is voor zowel de<br />
reus als Kleinduimpje.<br />
Bispecifieke antilichamen daarentegen zijn prinsen<br />
met in iedere hand een verschillend glazen<br />
waarschijnlijk ook bispecifieke antilichamen<br />
zonder muizenweefsel die de gewenste afweerreactie<br />
geven.”<br />
De nieuwe monoklonale antilichamen worden al<br />
niet meer door de afweer opgeruimd en blijven<br />
dus lang in het bloed. Maar door de ruime<br />
schoenmaat aan zijn ene kant – de laars die<br />
zowel de reus als Kleinduimpje past – kan het<br />
monoklonale antilichaam niet alleen een witte<br />
bloedcel maar ook andere cellen binden aan de<br />
tumorcel. Bindt het antilichaam andere cellen,<br />
dan is het effect veel minder. Want alleen de<br />
witte bloedcellen kunnen de tumor doden.<br />
Van Ojik zocht daarom naar mogelijkheden om<br />
die antilichamen effectiever te maken.<br />
Extra schoen<br />
Witte bloedcellen hebben net als tumorcellen<br />
specifieke kenmerken op hun oppervlak, zogenaamde<br />
Fc-receptoren. Van Ojik: “Een witte<br />
bloedcel met een Fcγ-receptor op zijn oppervlak,<br />
is veel actiever. Hij heeft extra herkenningstekens<br />
en is beter toegerust om tumorcellen te<br />
doden.” Veel fagocyten hebben bijvoorbeeld die<br />
Fc-receptor op hun oppervlak, evenals de dendritische<br />
cellen, een andere groep witte bloedcel-<br />
Van Ojik: “Met dat chemische bacterie-DNA zet<br />
je de afweer aan, waardoor de bloedcellen de<br />
tumoren nog harder gaan aanpakken.”<br />
Voet uitsteken<br />
Soms doet de tumorcel een tegenzet door zijn<br />
voetjes naar binnen te trekken. Dat maakt het<br />
moeilijker om hem te vinden en contact te<br />
maken. Dan staat de prins met zijn glazen muiltje<br />
machteloos en kan hij naar zijn Assepoester<br />
fluiten. Door de tumorcel te prikkelen met<br />
groeifactoren steekt die zijn voetjes weer naar<br />
buiten. Dan kan de prins zijn glazen muiltje er<br />
weer overheen schuiven en kunnen de witte<br />
bloedcellen aanhaken.<br />
Als ze een tumorcel te pakken hebben seinen zowel<br />
de fagocyten als de dendritische cellen de<br />
T-cellen in, de witte bloedcellen met de geheugenfunctie.<br />
Zij slaan de specifieke eigenschappen<br />
van de tumor op. Mits die niet veranderen, activeren<br />
ze zodra er weer een nieuwe tumorcel<br />
opduikt onmiddellijk de afweerreactie. Van Ojik:<br />
“Doordat het tumorantigen is opgeslagen in<br />
het geheugen van het afweersysteem, heb je<br />
een vaccin in handen tegen uitzaaiingen.”<br />
nr 1 <strong>februari</strong> <strong>2002</strong> 21
Plassen<br />
tekst > Riëtte Duynstee<br />
foto’s > Chris Timmers<br />
met gevoel<br />
Training in biofeedbacktraining<br />
Incontinentieverpleegkundigen uit<br />
andere ziekenhuizen leren in het<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> de oorzaak van plasproblemen<br />
op te sporen. Zo kunnen steeds meer<br />
ziekenhuizen de plastraining met<br />
biofeedback aanbieden.<br />
“Je denkt toch zeker niet dat je ze in een paar<br />
weken droogtraint”, hoorde incontinentietherapeut<br />
Marianne Vijverberg zo’n twintig jaar geleden,<br />
toen ze zich met kindernefroloog Jan van<br />
Gool ging richten op kinderen die overdag in hun<br />
broek plassen. Maar sinds ze met haar training<br />
wel degelijk goede resultaten boekt, wordt het<br />
<strong>Utrecht</strong>se model ook door andere ziekenhuizen<br />
overgenomen. Vooral in het buitenland. De ‘biofeedbacktraining’<br />
leert kinderen met functionele<br />
blaasproblemen vanaf zes jaar hóe ze moeten<br />
plassen. Want bij een verkeerde plastechniek raakt<br />
het hele plas- en ophoudmechanisme ontregeld.<br />
Het begint vaak met een aandrangsyndroom.<br />
Vanwege een overactieve blaas – vaak het<br />
gevolg van een blaasontsteking – kondigt de<br />
plas zich plotseling zéér heftig aan. Om te voorkomen<br />
dat de broek nat wordt, spant het kind<br />
de bekkenbodemspieren. Die kunnen op den<br />
duur verkrampen en ontspannen zelfs tijdens<br />
het plassen niet meer. Dan moet de blaaswand<br />
extra kracht zetten om de plas eruit te persen,<br />
waardoor de gespierde blaaswand verdikt.<br />
Omdat er vaak urine achterblijft, neemt niet<br />
alleen de kans op blaasontsteking toe, maar<br />
raakt de blaas ook weer snel gevuld. Hij is regelmatig<br />
overvol, waardoor de wand uitrekt. Zo’n<br />
‘luie’ blaas geeft niet meer aan het ruggenmerg<br />
door dat hij vol is en loopt dan letterlijk over:<br />
het kind plast in de broek.<br />
Verkeerde aansturing<br />
In het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> houdt een team van deskundigen<br />
zich bezig met incontinente kinderen.<br />
“Vaak heeft het probleem een medische oorzaak”,<br />
zegt Marianne Vijverberg. “Veel kinderen hebben<br />
blaas- of urinewegafwijkingen die het broekplassen<br />
veroorzaken. De plasbuis kan bijvoorbeeld<br />
vernauwd zijn of het kind heeft een chronische<br />
blaasontsteking. Om dergelijke oorzaken<br />
op te sporen, worden de kinderen eerst verwezen<br />
naar de kinderuroloog. Zijn die oorzaken na een<br />
operatie of behandeling weggenomen, dan is het<br />
probleem vaak nog niet verdwenen. De bekkenbodem<br />
en blaas zijn zó lang verkeerd aangestuurd,<br />
dat de kinderen opnieuw moeten leren plassen.”<br />
Bij de biofeedbacktraining zien de kinderen – op<br />
een plascomputer, of door een broek die piept<br />
zodra hij nattigheid voelt – direct het resultaat<br />
van hun plasgedrag. De training is erop gericht<br />
aandrang tijdig te herkennen en daarna in de<br />
juiste houding ontspannen te leren plassen.<br />
Ervaring vereist<br />
Anneke Bartels is kinderverpleegkundige in het<br />
Antoniusziekenhuis. Ze is in opleiding bij<br />
Marianne Vijverberg om ook in haar ziekenhuis<br />
de poliklinische training te kunnen geven. Ze wil<br />
honderd kinderen per jaar gaan trainen, wat de<br />
wachtlijst in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> aanzienlijk kan<br />
verkorten. Tijdens het incontinentiespreekuur<br />
neemt Anneke Bartels af en toe het roer over.<br />
Maar het is niet gemakkelijk te achterhalen<br />
wáár de schoen wringt, want de zevenjarige<br />
Niels zegt zelf nergens last van te hebben. Zijn<br />
vader vertelt echter dat zijn zoon tijdens een<br />
voetbalpartijtje geregeld achter de struiken<br />
verdwijnt en dan nóg met natte plekken in de<br />
broek terugkomt. Hij wiebelt vaak op zijn stoel<br />
om de aandrang tot plassen te onderdrukken<br />
en ‘s avonds huilt hij omdat hij een luier moet<br />
dragen. Niels zelf zit er gelaten bij.<br />
Om tot de kern van de zaak door te dringen is<br />
een toegespitste vraagstelling nodig. Ervaring is<br />
vereist en Vijverberg neemt het van Bartels over.<br />
Het blijkt om een typisch aandrangsyndroom te<br />
gaan: Niels’ blaas is overactief. Daarom moet hij<br />
de échte seintjes leren onderscheiden van nepseintjes.<br />
Pas als de blaas écht vol is, mag hij naar<br />
de wc. Een poliklinische therapie heeft alleen zin<br />
nr 5 oktober 2001 22
als Niels zelf óók het probleem onderkent. Hij<br />
moet begrijpen waarom hij op lijsten moet aantekenen<br />
wanneer hij heeft geplast en of hij wél<br />
of niet droog is gebleven. Als hij nog te kinderlijk<br />
is of het probleem niet serieus wil aanpakken,<br />
heeft training geen zin.<br />
Fluitend op de wc<br />
Bij de biofeedbacktraining onderhoudt de incontinentietherapeut<br />
wekelijks telefonisch contact<br />
met het kind over het verloop. Tijdens een controle<br />
op het incontinentiespreekuur wordt er<br />
geplast op een plascomputer, die gegevens over<br />
de plas toont. Bij een goede plas is er een mooie<br />
curve te zien, met een duidelijke piek als de<br />
blaas zich met volle kracht leegt. Maar bij de<br />
negenjarige Bas, die met zijn moeder op het<br />
spreekuur komt, laat de curve het slepend verloop<br />
zien van een slappe straal. Zijn verkrampte<br />
bekkenbodem belemmert de persende blaas de<br />
68 cc urine krachtig uit te plassen. Een echo na<br />
afloop laat zien dat er 30 cc is achtergebleven in<br />
zijn dikwandige blaas en dat bovendien de<br />
endeldarm met ontlasting is gevuld. Vanwege de<br />
verkramping gaat poepen ook niet meer. In de<br />
lijsten die hij samen met zijn moeder heeft in-<br />
>> Hij moet de échte seintjes leren onderscheiden<br />
gevuld zijn nog teveel symbolische wolkjes met<br />
regendruppels te zien – een natte broek – in<br />
plaats van zonnetjes die staan voor droog gebleven.<br />
Vanwege het tegenvallende resultaat is<br />
Bas op de wachtlijst gekomen voor een kijkoperatie<br />
om een eventuele anatomische afwijking<br />
op te sporen. Bovendien komt hij op de<br />
wachtlijst voor ‘de plasklas’. Als hij aan de beurt<br />
is, wordt hij tien dagen opgenomen en traint<br />
hij onder intensieve begeleiding van het incontinentieteam.<br />
Inzet en samenwerking<br />
Voor de opzet van een training is een multidisciplinair<br />
team een absolute voorwaarde. Kinderuroloog<br />
en incontinentietherapeut werken in<br />
het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> nauw samen. Hun spreekuur<br />
loopt synchroon, zodat ze over een patiëntje<br />
kunnen overleggen. Het is belangrijk dat de<br />
incontinentietherapeut de volle aandacht kan<br />
richten op kinderen met plasproblemen, en<br />
daarnaast niet ook voor bijvoorbeeld verpleegkundige<br />
taken verantwoordelijk is. Zo mogelijk<br />
moeten een gespecialiseerde fysiotherapeut en<br />
psycholoog kunnen worden ingeschakeld.<br />
Vijverberg: “Ons team heeft hier veel geïnteresseerde<br />
verpleegkundigen van elders gehad, die<br />
vol goede moed plannen maakten voor de opzet<br />
van een biofeedbacktraining. Maar in hun eigen<br />
ziekenhuis bleken de condities niet gunstig<br />
genoeg om die plannen waar te maken.”<br />
Anneke Bartels weet dat al haar inzet vereist is<br />
om het project te laten slagen. Zij is bovendien<br />
behalve verpleegkundige ook pedagoog. “Een<br />
groot voordeel”, zegt ze. “Want elk kind heeft<br />
een eigen benadering nodig. Strijdlustige kinderen<br />
die veel van zichzelf eisen, vinden dat ze<br />
falen als het eens een keer misgaat. Die kinderen<br />
moet je anders benaderen dan kinderen die<br />
het allemaal niet zo nauw nemen.” Bovendien is<br />
tactiek vereist om de juiste informatie boven<br />
water te krijgen, vult Vijverberg aan: “Bij ouders<br />
én kind. Kinderen zijn geneigd grote problemen<br />
te ontkennen. Daardoor lijken ze onverschillig,<br />
maar dat is schijn. Ouders denken soms zelfs dat<br />
hun kind expres in de broek plast. Maar geen<br />
enkel kind loopt uit wraak in een natte broek.<br />
Daar is het veel te vernederend voor.”<br />
>> Blaasproblematiek en behandeling<br />
Eén tot drie op de honderd kinderen in de leeftijd tussen<br />
zes en twaalf jaar is overdag regelmatig nat. Deze<br />
kinderen hebben vaak urineweginfecties en gebruiken<br />
hun blaas en bekkenbodem verkeerd. Als ze met hun<br />
problemen naar het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> komen, hebben ze<br />
meestal al een lang behandeltraject achter de rug.<br />
Belanden ze via de kinderuroloog bij het incontinentieteam,<br />
dan worden ze eerst poliklinisch getraind. Bij de<br />
helft van de 120 kinderen die jaarlijks zo’n training krijgen,<br />
verdwijnen de klachten. De resterende kinderen<br />
krijgen een tiendaagse training in een ‘plasklas’.<br />
De resultaten daarvan zijn onderzocht bij 110 kinderen<br />
met een aandrangsyndroom en problemen met het<br />
leegplassen van de blaas. Beoordeeld werd of de incontinentie<br />
en urineweginfecties waren verdwenen.<br />
Bovendien mocht er geen sprake meer zijn van aandrangklachten<br />
en moesten de kinderen hun blaas in<br />
een keer leeg kunnen plassen. Een half jaar na de training<br />
was 68 procent van de kinderen volledig klachtenvrij.<br />
Bij 12 procent verbeterde de blaas- en bekkenbodemfunctie,<br />
maar was er af en toe nog sprake van<br />
een natte broek of urineweginfectie. Bij 20 procent had<br />
training geen resultaat.<br />
nr 1 <strong>februari</strong> <strong>2002</strong> 23
S T E L L I N G<br />
Kliniekverbod voor Seyffert<br />
tekst > Joost van der Gevel | foto > Eut van Berkum<br />
Oude tang komt niet door kwaliteitscontrole<br />
Promovendi leveren bij hun proefschrift een aantal stellingen. Gynaecoloog Piet van Zonneveld licht een van zijn stellingen toe.<br />
Het klassieke eendenbekspeculum<br />
volgens Seyffert dient naar het museum<br />
te worden verbannen. Dit geldt in nog<br />
sterkere mate voor de Virgo-uitvoering.<br />
Piet van Zonneveld toont een Seyffert-speculum,<br />
een spreider om in de vagina naar de baarmoedermond<br />
te kunnen kijken. Het instrument ziet eruit<br />
als een kruising tussen een eendenbek en een<br />
waterpomptang. Het wordt gebruikt voor onderzoek<br />
naar een ontstoken baarmoedermond,<br />
baarmoederhalskanker, of om uitstrijkjes te maken.<br />
“Speculum betekent spiegel. Misschien is kijken<br />
afgeleid van spiegelen. Of keek men vroeger via<br />
een spiegel”, zegt Van Zonneveld terwijl hij het<br />
instrument vastklikt. Als hij het weer ontgrendelt,<br />
knalt het met een klap dicht.<br />
“<br />
Het Seyffert-speculum is prachtig voor het museum,<br />
maar zou verboden moeten worden in het ziekenhuis.<br />
Ik vind het absoluut een martelwerktuig. Het is<br />
technisch slecht en veel te ingewikkeld. Er zitten veel<br />
schroeven aan die makkelijk losgaan en zoekraken,<br />
en daar kan ook nog eens huid of schaamhaar tussen<br />
komen. Het instrument heeft een ongelijke bek: de<br />
onderste snavelhelft kan tot achter de baarmoedermond<br />
worden geschoven, maar is daardoor alleen te<br />
gebruiken in een speciale gynaecologische stoel.<br />
Je kunt het speculum niet omdraaien, want dan zit<br />
die lange onderkant juist tégen de baarmoedermond.<br />
Verder is ieder eendenbekspeculum zo ontworpen<br />
dat de bek bij de opening van de vagina nauwelijks<br />
opengaat, terwijl die verderop – waar de vagina<br />
minder nauw is – verder open kan. Maar bij het<br />
Seyffert-speculum zit het draaipunt zo ongelukkig<br />
dat het daar ook behoorlijk ver opengaat. De Virgouitvoering<br />
– een uitvoering voor onderzoek bij<br />
maagden – heeft hetzelfde euvel. Een patiënte is na<br />
een onderzoek met deze variant dan ook meestal<br />
geen maagd meer. Bovendien loopt de Virgo-bek nog<br />
breder uit. Kortom absoluut patiëntonvriendelijk.<br />
Het instrument heeft ook nog eens een grote hefboom,<br />
waardoor de arts met weinig moeite heel veel<br />
kracht zet, wat juist heel pijnlijk kan zijn in de vagina.<br />
Makkelijk voor de arts, maar niet leuk voor de patiënt.<br />
Als je een Seyffert-speculum vervolgens wilt vastzetten<br />
moet je het heel wijd opendoen om het één<br />
tandje verder te zetten. En zodra je het weer ontgrendelt,<br />
knalt het in een klap dicht. Er is dan altijd kans<br />
dat de eendenbek plots in weefsel van de vagina of de<br />
schaamlippen hapt. Zoiets beschaamt het vertrouwen<br />
dat de patiënt in de arts stelt. Bovendien is het handvatgedeelte<br />
ontzettend zwaar. Als je het instrument<br />
hebt ingebracht en los moet laten omdat je even<br />
beide handen nodig hebt, moet je het eerst vergrendelen<br />
– wat dus al niet gemakkelijk gaat – en<br />
vervolgens moet je de patiënte ook nog eens vragen<br />
het speculum even tegen te houden, omdat het<br />
anders valt door het gewicht van het handvat!<br />
Fijngevoeliger<br />
Toch liggen de bakken ermee vol op de poliklinieken.<br />
Waarschijnlijk is het gebruik ervan vooral van meester<br />
op leerling overgedragen. Het ding stamt uit 1850<br />
ongeveer. Seyffert was een Oostenrijkse obstetricus<br />
die leefde van 1817 tot 1870. De eendenbekspeculums<br />
van de Franse chirurgen Cusco (1819 - 1894) en<br />
Trélat (1828 - 1890) zijn vrouwvriendelijker. Fransen<br />
zijn ook in de verloskunde fijngevoeliger. Misschien<br />
namen Nederlanders meer over van de Duitsers.<br />
Dat zal de leermeesters meer hebben aangesproken.<br />
In die tijd werd er nogal neerbuigend met patiënten<br />
omgegaan. De dokter stond hoog op een voetstuk en<br />
ergens diep beneden lag de patiënt. Als de dokter<br />
patiënt werd, schrok hij zich een ongeluk. Nu is dat<br />
allemaal veranderd, maar dat speculum is nog een<br />
anachronisme.<br />
Klinknagels<br />
Het Cusco-speculum is degelijker. De bladen zijn<br />
even lang. Ze zitten met klinknagels aan elkaar in<br />
plaats van met schroeven. De arts moet meer kracht<br />
zetten en voelt dus beter wat hij de patiënt aandoet.<br />
Dit is prettiger voor de patiënt. Je draait het met een<br />
schroef geleidelijk open en dicht. Daardoor klapt het<br />
ook niet in een keer dicht. Het draaipunt ligt vlak bij<br />
de opening van de vagina. En als je het instrument<br />
loslaat blijft het gewoon zitten, want het meeste<br />
gewicht zit binnen.<br />
Op de fertiliteitsafdeling gebruiken we Seyfferts speculum<br />
helemaal niet. Bijna alle IVF-artsen gebruiken<br />
het Cusco-speculum of dat van Trélat. Veel van hen<br />
zijn zelf vrouw. Van het Virgo-speculum van Cusco<br />
zijn de bladen ook even breed. Dat van Trélat heeft<br />
ook een neutraal kantelpunt. Het Cusco-speculum is<br />
de simpelheid zelf, en dat is ook rond 1850 uitgevonden.<br />
Het is sterk, licht... Ik vind het een meesterlijke<br />
uitvinding. Bovendien kost een Cusco-speculum nog<br />
niet de helft van een speculum volgens Seyffert.<br />
Weg met Seyffert, geef mij maar Cusco.<br />
”