Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
3/02<br />
<strong>juni</strong><br />
GENTHERAPIE<br />
Kunsthuid leert sprinten<br />
>> Gemanipuleerde cellen doen het beter<br />
CELBIOLOGIE<br />
Dove cellen groeien niet<br />
>> Stof gezocht die de afbraak van groeihormoonreceptor verhindert<br />
NEUROLOGIE<br />
Wat doet wiet?<br />
>> Veelbelovend marihuana moet beter worden onderzocht
In dit nummer<br />
Voor meer informatie over de onderwerpen in dit nummer kunt u contact opnemen met<br />
<strong>Scan</strong> is een uitgave van het Universitair<br />
de stafgroep In- en Externe Communicatie van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>, telefoon (030) 250 74 83<br />
Medisch Centrum <strong>Utrecht</strong>, dat bestaat uit het<br />
Academisch Ziekenhuis <strong>Utrecht</strong>, de Medische<br />
Faculteit <strong>Utrecht</strong> en het Wilhelmina<br />
Kinderziekenhuis. <strong>Scan</strong> verschijnt 6 keer per<br />
3<br />
kort nieuws<br />
jaar in een oplage van 13.500 exemplaren.<br />
Redactie<br />
Hoofdredacteur: Pieter Lomans<br />
Eindredacteur: Joost van der Gevel<br />
Redactieadres<br />
4<br />
Kunsthuid leert sprinten<br />
Kunsthuid groeit te langzaam om grote brandwonden zonder infecties en lelijke<br />
littekens te genezen. Chirurg-in-opleiding Karen Hamoen onderzocht het effect<br />
van genetisch gemanipuleerde huidcellen.<br />
Redactie <strong>Scan</strong><br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong><br />
Huispostnummer D01.343<br />
Postbus 85500<br />
3508 GA <strong>Utrecht</strong><br />
Telefoon (030) 250 87 68<br />
Fax (030) 250 54 10<br />
E-mail <strong>Scan</strong>@azu.nl<br />
Aan dit nummer werkten verder mee<br />
Tekst: Rob Buiter, Riëtte Duynstee, Marianne<br />
Heselmans, Lonneke Homfeld, Elke Lautenbag<br />
6<br />
8<br />
9<br />
10<br />
adoptie<br />
Een check up voor buitenlandse baby’s<br />
promoties<br />
commentaar<br />
Vrouw en kind betalen prijs voor emancipatie<br />
virologie<br />
Aidsvirus onder Europese bewaking<br />
en Manou van de Zande<br />
Fotografie: Eut van Berkum, Roy Geeraths,<br />
en Chris Timmers<br />
Digitale beeldbewerking: Wim Verrijp<br />
Coverfoto<br />
Chris Timmers<br />
12 Dove cellen groeien niet<br />
Patiënten hebben vaak last van vermagering en spierafbraak, waardoor de ziekte<br />
verergert. Toediening van groeihormoon werkt onvoldoende, omdat de lichaamscellen<br />
van die patiënten te weinig receptoren hebben om die groeiopdracht op te<br />
vangen. <strong>Utrecht</strong>se celbiologen zijn stoffen op het spoor, die het cellulaire gehoor<br />
moeten verbeteren.<br />
Ontwerp en layout<br />
x-hoogte, Tilburg<br />
Druk<br />
15<br />
opinie<br />
Iedereen is dokter<br />
Hoonte Bosch & Keuning, <strong>Utrecht</strong><br />
ISSN<br />
1385-2167<br />
De artikelen in <strong>Scan</strong> vallen onder verantwoordelijkheid<br />
van de redactie. Zij weerspiegelen<br />
16 Wat doet wiet?<br />
Marihuana is sinds april een geaccepteerd medicijn voor patiënten die lijden aan<br />
AIDS, multiple sclerose en kanker. Bewijzen voor de therapeutische werking zijn er<br />
nog niet. Promovendus Mario van der Stelt ontdekte al wel dat THC, de psychoactieve<br />
stof uit marihuana, bij ratten acute hersenbeschadiging kan voorkomen.<br />
niet noodzakelijkerwijs het formele bestuurlijke<br />
standpunt van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>.<br />
Het overnemen van artikelen uit <strong>Scan</strong> is<br />
geoorloofd met bronvermelding en na overleg<br />
met de redactie.<br />
18<br />
20<br />
therapietrouw<br />
Geen pijn, geen pil<br />
leerstoelenbeleid<br />
Hoogleraar moet zich blijven bewijzen<br />
21<br />
terzijde<br />
Explosieve badmuts<br />
22<br />
plastische chirurgie<br />
Stoma met een sluitspier<br />
24<br />
stelling<br />
Geen hightech onderzoek, maar het betere handwerk
mix<br />
kort nieuws<br />
Geriatrie heeft oog voor domino-effect<br />
foto > Chris Timmers<br />
Niet iedere hoogbejaarde patiënt is per definitie geriater Harald Verhaar de ontwikkeling van<br />
een geriatrische patiënt. Geriatrische patiënten het geriatrisch specialisme uiteen. Hij deed dit<br />
functioneren aanvankelijk redelijk, maar als er aan de hand van het onderzoeksprogramma<br />
iets mis gaat, gaat het goed mis vanwege het Frailty, een term die staat voor fragiliteit,<br />
domino-effect. Hoogbejaarden hebben door broosheid. "Frailty is een concept dat bij het<br />
veroudering vaak minder reserve, denk bijvoorbeeld<br />
aan de vermindering van bot- en spier-<br />
ziekten een rol kunnen spelen. Het onderzoek<br />
ziektebeeld van de oudere patiënt meerdere<br />
weefsel. Een simpele infectie kan dan al snel richt zich op de gevolgen van de broosheid<br />
ontaarden in een algehele malaise. Neem het van ouderen, en probeert fracturen door vallen,<br />
uitdroging en verwardheid te voorkomen<br />
voorbeeld van de vijfentachtigjarige dame die<br />
nog zelfstandig woont. Ze heeft lichte artrose, door primaire en secundaire interventie.<br />
is een beetje verward en krijgt een urineweginfectie.<br />
Door de infectie moet ze vaker naar het wonende mannen van boven de zeventig,<br />
Een van de Frailty-projecten richt zich op thuis-<br />
toilet, waarbij ze valt. Heup gebroken. Op het met afnemende spierkracht en lusteloosheid<br />
eerste gezicht een patiënte voor Orthopedie, door een tekort aan testosteron. Er wordt<br />
maar toch gaat ze naar Geriatrie. Niet alleen onderzocht of toediening van extra testosteron<br />
omdat ze oud is, maar vooral omdat de klinisch dat probleem kan verminderen. Verpleegkundig<br />
onderzoek van Frailty richt zich op de<br />
geriater met een bredere blik naar de ziekteproblemen<br />
van de hoogbejaarde patiënt kijkt. secundaire interventie: moeten verwarde<br />
Een orthopeed beperkt zich eerder tot de botbreuk<br />
alleen.<br />
om breuken te voorkomen? Bij de multi-<br />
patiënten bijvoorbeeld worden vastgebonden<br />
De <strong>Utrecht</strong>se zorgeenheid Geriatrie bestaat tien disciplinaire aanpak van Frailty zijn zowel<br />
jaar. Tijdens de opening van de nieuwe locatie specialistische verpleegkundigen als (para)-<br />
zette afdelingshoofd en internist-klinisch<br />
medici betrokken.”<br />
(LH)<br />
Goede informatie vermindert onrust<br />
In het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> is een patiënteninformatiedossier<br />
(PID) voor chemotherapie ontwikkeld. en patiënten krijgen een computeruitdraai mee<br />
computer de cytostatica aan die hij voorschrijft<br />
Zo’n dossier bevat alle informatie die een<br />
met van iedere te verwachten bijwerking een<br />
patiënt nodig heeft. Hij vindt er informatie beschrijving, informatie over de duur van de<br />
over zijn ziekte en mogelijke behandelingen, bijwerking en de eerste verschijnselen. Deze<br />
maar ook is er praktische informatie zoals de informatie kan in het PID worden gevoegd en<br />
adressen van patiëntenverenigingen in opgenomen.<br />
Bijzonder aan het nieuwe PID voor nen verwachten. Ze kunnen de bijwerkingen<br />
patiënten weten daardoor beter wat ze kun-<br />
chemotherapie is, dat de patiënt uitsluitend daardoor direct herkennen en weten wat er<br />
informatie krijgt over de bijwerkingen van de aan te doen is. Ook wordt duidelijk aangegeven<br />
medicijnen die hij krijgt voorgeschreven.<br />
bij welke verschijnselen zij contact op moeten<br />
Voorheen kregen patiënten standaard informatie<br />
over de bijwerkingen van alle cytostatica, De werkgroep die het PID heeft ontwikkeld, eva-<br />
nemen met de arts.<br />
wat meer onrust dan helderheid gaf. Patiënten lueert het gebruik en de eerste resultaten zijn<br />
zagen op tegen bijwerkingen die zij helemaal positief. “Patiënten zijn beter geïnformeerd”,<br />
niet zouden krijgen. Het nieuwe systeem<br />
zegt verpleegkundig specialist Paofi Tjia, “en ze<br />
ondervangt deze onrust. De arts klikt in de<br />
kunnen beter met de bijwerkingen omgaan.”<br />
Prins Bernard opent de nieuwe behuizing van de afdeling Geriatrie.<br />
Slapend allergisch worden<br />
voor poffertjes<br />
Slapen op een boekweitkussen kan leiden tot een<br />
levensgevaarlijke allergie. Een man kreeg tijdens het<br />
eten van poffertjes onmiddellijk jeukende zwellingen<br />
in de keel en aan de lippen, oogleden en oren. Hij werd<br />
duizelig en liet de rest staan. Inmiddels kleurde zijn<br />
hele lichaam rood, werd hij kortademig en misselijk<br />
en moest hij overgeven. Toen hij binnenkwam op de<br />
Spoedeisende Hulp van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> kon hij nauwelijks<br />
meer spreken en had hij een veel te lage bloeddruk.<br />
Na behandeling bleef hij ter observatie een nacht<br />
in het ziekenhuis.<br />
De allergische reactie was overduidelijk veroorzaakt<br />
door de poffertjes. Omdat het poffertje als een van de<br />
weinige voedingsmiddelen nog boekweit bevat, leek<br />
boekweit de veroorzaker van de reactie. Een huidtest<br />
was inderdaad sterk positief. De patiënt had al tweeëneenhalf<br />
jaar een boekweitkussen, omdat hij graag op<br />
een hard kussen slaapt.<br />
Boekweit veroorzaakt snel overgevoeligheid. Uit Zweeds<br />
onderzoek blijkt dat achtentwintig procent van de werknemers<br />
die boekweit hebben verpakt, daarvoor een<br />
allergie ontwikkelen. Waarschijnlijk is de patiënt gevoelig<br />
geworden door het jarenlang inhaleren van poeder<br />
uit het boekweitkaf waarmee zijn kussen is gevuld.<br />
nr 3 <strong>juni</strong> <strong>2002</strong> 3
tekst > Marianne Heselmans<br />
foto > Chris Timmers<br />
Kunsthuid leert sprinten<br />
Gemanipuleerde cellen doen het beter<br />
Kunsthuid groeit te langzaam om grote brandwonden zonder infecties<br />
en lelijke littekens te genezen. Chirurg-in-opleiding Karen Hamoen<br />
onderzocht het effect van genetisch gemanipuleerde huidcellen.<br />
nr 3 <strong>juni</strong> <strong>2002</strong> 4
Snijden zit er voor chirurg in opleiding Karen<br />
Hamoen de komende drie weken niet in, want<br />
ze is ingepland voor de consulten. “Jammer”,<br />
zegt ze, terwijl ze door de gang van locatie AZU<br />
naar de volgende patiënt loopt, “ik heb een<br />
passie voor opereren. Dat moet ook wel, anders<br />
houd je dit vak niet vol.”<br />
Karen Hamoen besloot na haar artsexamen<br />
twee jaar heelkundig onderzoek te doen aan<br />
de Harvard Medical School in Boston. Daar kwam<br />
ze terecht bij een project, dat de mogelijkheden<br />
onderzoekt van een geavanceerde kunsthuid<br />
voor ernstig verbrande patiënten. Het gaat om<br />
een kunsthuid van genetisch gemanipuleerde<br />
huidcellen (keratinocytes) die hun eigen groeifactoren<br />
aanmaken. Het is fundamenteel laboratoriumonderzoek,<br />
dat in de toekomst de chirurgische<br />
behandeling van dienst kan zijn. Op grote<br />
brandwonden wordt nu een stuk kunsthuid<br />
aangebracht met daarin eigen, onveranderde<br />
huidcellen van de patiënt. Daarmee gaat de<br />
genezing vaak te langzaam om infecties en<br />
lelijke littekens te voorkomen.<br />
“Van nature maken de huidcellen maar weinig<br />
groeifactoren”, vertelt Hamoen. “Veel van de<br />
variant op de markt. Deze bestaat uit een<br />
synthetische nylon matrix waarin menselijke<br />
bindweefselcellen al eiwitten en groeifactoren<br />
hebben afgezet. Hamoen: “De groeifactoren in<br />
deze kunsthuid verliezen echter snel hun activiteit.<br />
Je kunt er nog zalf met groeifactoren<br />
opsmeren, maar ook dan verliezen de groeifactoren<br />
hun activiteit. Bovendien geneest een<br />
droge wond sneller.”<br />
Tussensprintje<br />
Het lab in Boston gebruikt als matrix een stukje<br />
dode, menselijke huid waaruit de cellen zijn weggewassen,<br />
zodat alleen een net van polymeren<br />
overblijft. Hierop worden dan de genetisch<br />
gemanipuleerde huidcellen bevestigd die extra<br />
groeifactoren aanmaken. Hamoen onderzocht<br />
zowel de effecten van huidcellen met de toegevoegde<br />
groeifactor KGF als HGF. In weefselkweek<br />
bleek KGF vooral verantwoordelijk voor<br />
een snelle vermeerdering van cellen, terwijl HGF<br />
juist voor meer beweging zorgt.<br />
Vooral HGF lijkt een geschikt groeihormoon voor<br />
de aanmaak van huidcellen. Niet alleen genazen<br />
De Boston-onderzoekers, bijvoorbeeld, brengen<br />
de genen voor groeifactoren in de huidcellen via<br />
retrovirussen. Dit gaat echter nog niet zo efficiënt,<br />
waardoor de genetische verandering van de<br />
huidcellen erg duur is. Daarnaast kunnen er<br />
allerlei complicaties optreden. Zo is de kunsthuid<br />
getest op gewonde muizen met een onderdrukt<br />
immuunsysteem. De vraag is dus, of zo’n kunsthuid<br />
bij mensen met een volwaardig immuunsysteem<br />
misschien wél een immuunreactie<br />
oproept. Verder moeten de onderzoekers eerst<br />
ook controle krijgen over het aan- en uitzetten<br />
van de genen die coderen voor de groeifactoren.<br />
Stopt bij HGF de aanmaak écht, nadat de wond<br />
is genezen?<br />
Karakteristieke snelheid<br />
Zo zijn er nog meer vragen. KGF en HGF stimuleren<br />
de aanmaak van een derde groeifactor, VEGF<br />
(vascular endothelial growth factor) geheten, die<br />
de groei van bloedvaten stimuleert. Dat lijkt<br />
gunstig, maar deze groeifactor is waarschijnlijk<br />
betrokken bij de groei van bloedvaten bij kanker.<br />
In het algemeen zou het lab in Boston de rol<br />
benodigde groeifactoren komen van cellen<br />
onder de huid, maar die aanvoer gaat niet zo<br />
>> Wonden bij muizen genezen sneller met kunsthuid<br />
snel. Als je extra genen in de huidcellen van de<br />
patiënt stopt zodat ze hun eigen groeifactoren<br />
aanmaken, dan vermeerderen ze zich sneller en<br />
bewegen ze ook meer waardoor de wond<br />
sneller dichtgroeit. Er zijn vele groeifactoren<br />
die elkaar ook onderling beïnvloeden. Ik heb<br />
huidcellen gemaakt die de groeifactoren KGF<br />
(keratinocyten groeifactor) en HGF (hepatocyten<br />
groeifactor) aanmaken. De huidcellen met HGF<br />
blijken wonden bij muizen inderdaad sneller te<br />
genezen.”<br />
Huid kweken<br />
De meest eenvoudige behandeling van brandwonden<br />
is een stukje van de eigen huid pakken,<br />
het uitrekken en dan op de wond aanbrengen.<br />
Bij patiënten die voor meer dan de helft zijn<br />
verbrand, is dat niet mogelijk. In dat geval zijn<br />
artsen aangewezen op kunsthuid. Een kunsthuid<br />
bestaat vaak uit gekweekte huidcellen die worden<br />
aangebracht op een synthetische matrix.<br />
Als die kunsthuid op de wond is gebracht, kunnen<br />
daarin de eigen bloedvaatjes en bindweefselcellen<br />
kruipen om de groei van de huidcellen<br />
te bevorderen. Omdat deze kunsthuid langzaam<br />
groeit, is er inmiddels ook een geavanceerdere<br />
de wonden van muizen sneller met HGF-producerende<br />
huidcellen, maar tot verrassing van de<br />
onderzoekers stopte de activiteit van deze groeifactor<br />
na vier weken. De huidcellen bewogen<br />
niet meer en ze vermeerderden zich niet meer<br />
sneller dan die van de controle-kunsthuid.<br />
Hamoen: “We denken dat de huidcellen het HGF<br />
in een inactieve vorm uitscheiden. Factoren die<br />
vrijkomen bij de wondgenezing zetten de inactieve<br />
vorm daarna om in een actieve vorm.<br />
Klopt dat idee, dan stopt de activiteit van HGF<br />
zodra de wond genezen is. Dat zou mooi zijn,<br />
want je wilt eigenlijk alleen maar dat de groeifactor<br />
een tussensprintje veroorzaakt, waardoor<br />
de wond sneller geneest. Na de genezing wil je<br />
geen actieve groeifactor meer.”<br />
Veel vragen<br />
Niet alleen de collega’s in Boston gaan verder<br />
met het onderzoek naar genetisch gemanipuleerde<br />
huidcellen als kunsthuid. Ook andere laboratoria<br />
in de wereld werken aan een kunsthuid met<br />
groeistimulerende huidcellen. Toch verwacht<br />
Karen Hamoen dat het nog jaren duurt voor zo’n<br />
kunsthuid gangbaar zal zijn bij de behandeling<br />
van patiënten. Er zijn immers nog veel vragen.<br />
van zoveel mogelijk groeifactoren willen weten,<br />
omdat elke groeifactor de werking van andere<br />
groeifactoren beïnvloedt.<br />
“Volgens mij is de snelheid waarmee deze kunsthuid<br />
nu wordt ontwikkeld karakteristiek voor<br />
gentherapie in het algemeen”, zegt Hamoen.<br />
“Na de eerste publicaties halverwege de jaren<br />
tachtig hadden onderzoekers en het publiek<br />
hoge verwachtingen van gentherapie. Toch<br />
hebben, twaalf jaar na de eerste klinische test,<br />
nog maar zo’n drieduizend mensen genetisch<br />
gemodificeerde cellen in hun lichaam gekregen.<br />
Er blijken toch veel complicaties op te treden.<br />
En dan is de kunsthuid waaraan ik heb gewerkt<br />
nog betrekkelijk eenvoudig, vergeleken met<br />
de gentherapieën voor kanker. Als het mis gaat<br />
in de huid is dat vaak van buitenaf te zien.<br />
Inwendig is het effect van genetisch gemodificeerde<br />
cellen veel lastiger te volgen. Gentherapie<br />
zal zich zeker doorzetten, maar als je fundamenteel<br />
onderzoek hebt gedaan ga je wel denken in<br />
veel langere termijnen. Je komt erachter dat nog<br />
heel wat moleculair biologische problemen moeten<br />
worden opgelost.”<br />
nr 3 <strong>juni</strong> <strong>2002</strong> 5
Een<br />
tekst > Riëtte Duynstee<br />
foto’s > Chris Timmers<br />
check-up voor buitenlandse<br />
Jaarlijks arriveren zo'n twaalfhonderd adoptiekinderen in<br />
Nederland. Gegevens over gezondheid en vaccinatie – opgetekend<br />
in het land van herkomst – zijn niet altijd betrouwbaar.<br />
China spant de kroon: éénderde van alle kinderen is niet<br />
ingeënt tegen difterie, tetanus en polio, terwijl dat volgens<br />
het vaccinatieboekje wél is gebeurd. Toch zijn adoptiekinderen<br />
wereldwijd steeds gezonder. Slechts bij een van de vijf<br />
kinderen dat het adoptiespreekuur op locatie WKZ bezoekt,<br />
wordt een ernstig medisch of psychisch<br />
probleem gesignaleerd.<br />
nr 3 <strong>juni</strong> <strong>2002</strong> 6
aby's<br />
voor adoptieouders. De helft van alle adoptiekinderen<br />
komt er vandaan. Omdat er<br />
geen tropisch klimaat heerst, komen er minder<br />
ziektes voor. Dus ze zijn mij te gezond.”<br />
Ook psychisch zijn Chinese kinderen minder vaak<br />
beschadigd. “Dat komt”, zegt Schulpen, “omdat<br />
ze tot de geboorte gewenst zijn geweest. De<br />
moeder is niet geslagen door haar man, heeft<br />
geen armoede gekend, was niet ernstig ziek en<br />
heeft zich niet verwaarloosd tijdens de zwangerschap.<br />
Zij is een vrouw die toevallig een meisje<br />
>> Herrie is een prima slaaplied<br />
“Is dat niet toevallig?” zegt hoogleraar sociale heeft gekregen, terwijl de familie alleen een<br />
kindergeneeskunde Tom Schulpen, terwijl hij naar jongen accepteert.” Vroeger bleef zo'n meisje<br />
het rode Chinese vaccinatieboekje van Hai Xy niet in leven. Maar sinds er meer en meer kindertehuizen<br />
zijn opgericht, laten moeders ze daar<br />
Wiegmans wijst. De vierjarige Hai Xy is sinds kort<br />
in Nederland en bezoekt met haar ouders het achter op de stoep. Omdat de gezondheidszorg<br />
adoptiespreekuur. In het boekje is te zien dat alle in China goed georganiseerd is, worden de kinderen<br />
op de juiste wijze behandeld als ze ziek<br />
vaccinaties steeds op dezelfde dag van de maand<br />
in het jaar 2000 zijn gegeven. Vijf juli de eerste, zijn. Alleen het vaccinatiebeleid is onbetrouwbaar.<br />
Hoe dat komt heeft Schulpen niet kunnen<br />
vijf augustus de tweede, vijf september de derde,<br />
en ga zo maar door. Schulpen gelooft er niets van. achterhalen toen hij vorig jaar China bezocht.<br />
In ‘The Lancet’ schreef hij onlangs dat dertig procent<br />
van de Chinese adoptiekinderen onvoldoenwoord.<br />
Het past niet in hun traditie om ‘nee’<br />
“Op elke vraag die ik stelde, werd ‘ja’ geantde<br />
beschermd is tegen ernstige, besmettelijke te zeggen. Dan is de waarheid moeilijk te<br />
aandoeningen. Ze moeten dus alsnog gevaccineerd<br />
worden. Andere landen hebben een<br />
achterhalen.”<br />
betrouwbaarder vaccinatiebeleid, maar daar kloppen<br />
vaak de medische gegevens in de status van Behalve uit China, komen ook veel adoptiekin-<br />
Spaghettiwormen<br />
het kind niet. In veel kindertehuizen voert men deren uit Brazilië, Colombia, Ethiopië en India.<br />
een slordige administratie. Gegevens worden Deze kinderen hebben veel vaker een ziekte<br />
verwisseld, of getallen verkeerd genoteerd.<br />
onder de leden. Ze hebben soms wormen als<br />
Nader onderzoek wijst uit dat er wel degelijk spaghetti zo lang, die tot ondervoeding leiden<br />
afwijkingen en aandoeningen worden aangetroffen.<br />
Daarom loopt Schulpen op het adoptie-<br />
hebben zich hardnekkige, bloedzuigende zweep-<br />
en de darmen verstoppen. Of in hun darmwand<br />
spreekuur de hele riedel nog eens uitgebreid na. wormen verstopt, die bloedarmoede veroorzaken<br />
TBC, hepatitis B, parasieten in de ontlasting, en op latere leeftijd de weerstand verminderen.<br />
ziektebeelden van het bloed... Pas als dat allemaal<br />
is uitgesloten, wordt het kind gezond verden.<br />
Ze veroorzaken diarree en buikpijn. Veel<br />
Dwerglintwormen zijn al even moeilijk te bestrijklaard.<br />
Het lichamelijk onderzoek dat Schulpen kinderen zijn drager van het besmettelijke hepatitis<br />
B-virus, waardoor het hele gezin behandeld<br />
bij Hai Xy uitvoert, wijst enkel op wat luieruitslag.<br />
Die heeft ze sinds ze in Nederland woont, want moet worden. Ook huidafwijkingen komen vaak<br />
in China was ze geen luiers gewend. “Ze poepen voor, met name schurft. Hoewel de kinderen in<br />
en plassen daar door broeken met een spleet in een tropisch land geboren zijn, hebben ze soms<br />
het midden”, weet Schulpen, die de verschillende nauwelijks zon gezien. Daardoor ontstaan vitamine-D<br />
tekort en kalkgebrek, waardoor misvor-<br />
adoptielanden regelmatig bezoekt. “Gewoon in<br />
de berm. Enig.”<br />
ming van het skelet dreigt. “Bovendien komen<br />
we heel veel mentale problematiek tegen”, zegt<br />
Verstopt spreekuur<br />
Schulpen, die ruim een kwart van alle Nederlandse<br />
adoptiekinderen medisch onderzoekt.<br />
“Ni hau”, verwelkomt Schulpen zijn tweede<br />
adoptiekind. Hoe schattig hij de Chinese meisjes “De kinderen zijn een aantal keren verlaten.<br />
ook vindt, eigenlijk wil hij ze niet meer zien. Daardoor kunnen ze niet tegen de zorgzame,<br />
“Ze verstoppen mijn spreekuur”, zegt hij.<br />
warme deken die de adoptieouders zo graag<br />
“China is sinds begin jaren negentig topland willen geven. Of kinderen hebben maandenlang<br />
in een wiegje gelegen zonder dat er voldoende<br />
naar werd omgekeken. Die kinderen<br />
zijn dan enorm ondergestimuleerd. Maar het<br />
leuke is, dat je ze in Nederland vaak per dag ziet<br />
opbloeien. Spectaculair.” Vanwege de financiële<br />
steun van de adoptieorganisaties zijn de kindertehuizen<br />
in arme landen steeds luxueuzer en<br />
professioneler geworden. In de jaren zeventig<br />
ø ø<br />
>><br />
>><br />
Donorlanden<br />
Van de 1200 kinderen die jaarlijks naar<br />
Nederland komen, is de helft geboren in<br />
China. De andere helft is voornamelijk<br />
afkomstig uit Brazilië, Colombia, India en<br />
Ethiopië. Andere landen wáren populair<br />
maar zijn om godsdienstige of politieke<br />
redenen afgevallen.<br />
> Indonesië en Bangladesh willen geen<br />
moslimkinderen meer afstaan aan christengezinnen.<br />
> In Korea hadden kinderen die niet erkend<br />
werden door de vader jarenlang geen rechten.<br />
Toen dat tijdens de olympische spelen<br />
in 1988 aan de kaak gesteld werd, is de wet<br />
gewijzigd. Sindsdien worden er nauwelijks<br />
nog Koreaanse kinderen ter adoptie aangeboden.<br />
> In Sri Lanka had de regering geen grip op het<br />
adoptiebeleid. Er werden pasgeboren baby's<br />
aangeboden, terwijl niet duidelijk was of de<br />
moeder uit vrije wil haar baby afstond.<br />
Babyadoptie is inmiddels verboden in<br />
Sri Lanka. Grotere kinderen komen wel nog<br />
in aanmerking.<br />
Okselborst<br />
Veel adoptiemoeders gaven hun pasgeboren<br />
baby uit Sri Lanka borstvoeding via een<br />
slangetje dat naast de tepel was geplakt,<br />
en dat in verbinding stond met een melkreservoir<br />
onder hun oksel. De baby's zogen<br />
zo langdurig en hevig aan de tepel, dat de<br />
moeders zelf melk gingen geven. Met het<br />
wegvallen van Sri Lanka als adoptieland,<br />
is ook dit fenomeen in onbruik geraakt.<br />
Kinderen onder de zes maanden worden<br />
tegenwoordig zelden geadopteerd.<br />
nr 3 <strong>juni</strong> <strong>2002</strong> 7
ø ø<br />
vertoonde nog zestig procent van de kinderen<br />
ernstige problemen, nu nog maar twintig procent.<br />
Nooit meer hechten<br />
“Flink met de deksels in de keuken slaan, en<br />
de radio laten schallen.” Dat is het advies van<br />
Schulpen aan ouders met een kind dat niet kan<br />
slapen. De kinderen komen uit een cultuur met<br />
veel lawaai, dus raken ze van slag van serene<br />
rust. Ze in een doos op de grond te slapen leggen,<br />
heeft in het verleden ook wel eens geholpen.<br />
De negen maanden oude Lindi van Egmond uit<br />
Korea wordt door haar adoptieouders ingebakerd.<br />
Sindsdien huilt ze minder. Naast de telefoon<br />
van Schulpen hangt een lijst met psychologen,<br />
gespecialiseerd in adoptieproblematiek. “Ga bij<br />
ernstige problemen niet zelf aanmodderen”,<br />
zegt hij, “want het lukt je toch niet. De kinderen<br />
komen niet voor niets uit het zuiden; ze hebben<br />
temperament, dus kun je alleen met een deskundige<br />
truc hun gedrag beïnvloeden. Met een<br />
‘geen bodem syndroom’ kind is überhaupt niets<br />
aan te vangen. Die knippen dwars door alles wat<br />
vader en moeder lief is en kunnen nooit meer<br />
hechten.”<br />
De meeste ouders kiezen voor adoptie omdat<br />
ze zelf geen kinderen kunnen krijgen. Sommige<br />
ouders hebben wel twintig jaar geprobeerd om<br />
zwanger te worden. Schulpen: “Ze beschouwen<br />
hun dochter als een geschenk uit de hemel. Het<br />
leed erachter wordt vaak onderschat. Bovendien<br />
moet je redelijk bemiddeld zijn. De hele adoptieprocedure,<br />
inclusief reis, kan vijftienduizend euro<br />
kosten. En weet je wat zo vreemd is? Hebben ze<br />
eenmaal een adoptiekind, dan pats… zijn ze<br />
zwanger. Dat heb ik diverse malen meegemaakt.”<br />
Promoties<br />
GESLACHTSHORMONEN,<br />
CHOLESTEROL EN NIERSCHADE<br />
Stikstofoxide verwijdt de bloedvaten, en gaat het<br />
samenklonteren van bloedplaatjes en het vastplakken<br />
van ontstekingscellen aan de bloedvatwand tegen.<br />
Stikstofoxide (NO) wordt in de nieren en de bloedvatwand<br />
geproduceerd door het enzym NO-synthase.<br />
De hoeveelheid NO moet in evenwicht zijn met de<br />
hoeveelheid angiotensine II, een stof die dat samenklonteren<br />
en vastplakken juist bevordert. Een tekort<br />
aan NO kan aderverkalking en nierschade veroorzaken.<br />
Zo’n tekort is mogelijk als zuurstofradicalen het NO<br />
afbreken of als het enzym NO-synthase niet goed<br />
werkt. Angiotensine II krijgt dan vrij spel, waardoor<br />
de nier zijn filterfunctie minder goed kan uitvoeren.<br />
Diana Attia onderzocht in ratten de invloed van cholesterol<br />
op nierschade. Ze vond dat teveel cholesterol<br />
inderdaad het enzym NO-synthase remt, waardoor de<br />
hoeveelheid stikstof-oxide wordt verlaagd, het evenwicht<br />
met angiotensine II verstoord raakt en de niercellen<br />
worden beschadigd.<br />
Ze onderzocht ook de rol die de geslachtshormonen<br />
spelen bij het ontstaan van nierschade, omdat mannen<br />
meer last hebben van aderverkalking en nierschade dan<br />
vrouwen. Onderzoek bij ratten wijst uit dat het vrouwelijk<br />
geslachtshormoon de nier inderdaad beschermt,<br />
terwijl mannelijk geslachtshormoon de nier juist gevoeliger<br />
maakt voor schade. Attia suggereert dat nierschade<br />
misschien is te voorkomen door de aanmaak van stikstofoxide<br />
te stimuleren en angiotensine II te blokkeren.<br />
Hiermee moet worden begonnen, voordat de nierschade<br />
optreedt.<br />
Diana Attia – Hypercholesterolemie veroorzaakt nierschade<br />
in ratten. Rol van stikstofoxide<br />
RAL-EIWIT VERSTIERT CELDELING<br />
Ontregelde eiwitten kunnen van een normale, gezonde<br />
cel een tumorcel maken. In tachtig procent van de<br />
alvleeskliertumoren en in vijftig procent van de darmtumoren<br />
zorgen genetische mutaties ervoor dat het<br />
RAS-eiwit permanent actief is. Moleculair bioloog<br />
Nancy de Ruiter onderzocht het Ral-eiwit, dat een rol<br />
speelt in de signaalketen van de celwand naar de celkern.<br />
Ral speelt ook een rol in de kankerverwekkende<br />
overactiviteit van Ras.<br />
De Ruiter vond dat Ral verschillende boodschappermoleculen<br />
reguleert, die ieder op een andere manier<br />
bij de celdeling betrokken genen aan- en uitschakelen.<br />
Zo ontdekte ze bijvoorbeeld dat Ral het boodschappermolecuul<br />
AFX waarschijnlijk activeert door het in de celkern<br />
te brengen. Via minstens drie van dit soort routes<br />
is Ral betrokken bij de celdeling en speelt het een rol<br />
bij tumorvorming. Een beter begrip van dit mechanisme<br />
kan aanknopingspunten bieden voor de ontwikkeling<br />
van nieuwe therapieën tegen kanker.<br />
Nancy Diane de Ruiter – De kleine GTPase Ral in Rasgemedieerde<br />
transcriptie<br />
CHOLESTEROLVERLAGERS<br />
VERSNELLEN ÓÓK VETAFBRAAK<br />
Een hoog gehalte aan triglyceriden in het bloed is een<br />
risico-factor voor hart- en vaatziekten. Triglyceriden<br />
zitten in vetdeeltjes en de hoeveelheid in het bloed<br />
stijgt na de maaltijd. Een trage afbraak ervan lijkt de<br />
kans op aderverkalking te vergroten.<br />
Internist in opleiding Stijn Halkes deed onderzoek bij<br />
zeventien patiënten die op jonge leeftijd zijn gedotterd<br />
vanwege verkalking van de kransslagader. Deze patiënten<br />
hadden een normale bloeddruk, een normaal<br />
cholesterol en geen overgewicht of suikerziekte.<br />
Ze kregen twee bekers slagroom te drinken en vervolgens<br />
werd gedurende tien uur de hoeveelheid vet in<br />
hun bloed gemeten. Vergeleken met een controlegroep<br />
hadden ze inderdaad langere tijd vet in hun bloed.<br />
Halkes behandelde de patiënten met een cholesterolverlagend<br />
middel, waarna het verschil tussen patiënten<br />
en controlegroep verdween.<br />
Jonge patiënten met hart- en vaatziekten en een normaal<br />
cholesterol lijken baat te hebben bij een behandeling<br />
met cholesterolverlagende medicijnen, omdat deze<br />
niet alleen de cholesterolspiegel verlagen maar ook de<br />
vetverwerking versnellen na een maaltijd.<br />
Stijn Halkes – Postprandiaal vetmetabolisme en coronair<br />
sclerose. Effecten van behandeling met statines<br />
Een volledig overzicht van de promoties is te vinden op<br />
internet: www.uu.nl onder nieuws en agenda.<br />
nr 3 <strong>juni</strong> <strong>2002</strong> 8
Kinderen die na in-vitrofertilisatie (IVF) of na ICSI – een IVF-variant waarbij<br />
één zaadcel in een eicel wordt gebracht – geboren worden, hebben vaker<br />
een aangeboren afwijking of een te laag geboortegewicht. Vrouwen hebben<br />
kans op complicaties door deze behandelingen. Hoogleraar Voortplantingsgeneeskunde<br />
Egbert te Velde vindt dat IVF vaak te snel wordt toegepast.<br />
Vrouw en kind betalen<br />
prijs voor emancipatie<br />
“<br />
Een onvervulde kinderwens is voor velen te maken heeft met die technieken zelf of dat<br />
een groot probleem. Dat je zulke paren kunt minder vruchtbare vrouwen, en misschien ook<br />
helpen is natuurlijk heel positief. Kinderen verwekken<br />
en krijgen is een diepgeworteld instinct.<br />
Het doorgeven van je genen is een vorm van<br />
overleven, in zekere zin onsterfelijk worden.<br />
Sinds de jaren zestig is er goede anticonceptie<br />
waardoor het mogelijk is geworden om voortplanting<br />
en seksualiteit van elkaar te scheiden.<br />
Dat is revolutionair. Daardoor is er ontzettend<br />
veel veranderd. Het heeft onder andere de<br />
emancipatie van de vrouw mogelijk gemaakt.<br />
Vrouwen kunnen sindsdien hun opleiding afmaken<br />
en dezelfde banen krijgen als mannen.<br />
Maar de prijs is soms hoog. Er is een concurrentiestrijd<br />
ontstaan tussen opleiding en baan enerzijds<br />
en kinderen krijgen anderzijds. Hierdoor<br />
stellen vrouwen hun kinderwens uit of blijven<br />
ze zelfs bewust kinderloos.<br />
Maar de meerderheid stelt het krijgen van kinderen<br />
uit. Er zijn veel oorzaken van onvruchtbaarheid,<br />
uitstel is echter momenteel een van de<br />
belangrijkste. Door de goede anticonceptie en<br />
mannen, hiervoor een verhoogde aanleg hebben.<br />
Er werken zoveel factoren op elkaar in. De moeders<br />
zijn doorgaans ouder en hebben alleen<br />
daardoor al een verhoogde kans op aangeboren<br />
afwijkingen. Anders ligt het met kinderen met<br />
een laag of veel te laag geboortegewicht, dat<br />
relatief vaak een gestoorde ontwikkeling van<br />
het kind tot gevolg heeft. Dit komt vooral door<br />
de verhoogde kans op een meerlingzwangerschap<br />
na IVF of ICSI, omdat er niet één maar<br />
twee of soms zelfs meer bevruchte eicellen<br />
worden teruggeplaatst.<br />
Inmiddels rijzen in Amerika de IVF-klinieken als<br />
paddestoelen uit de grond. Paren kloppen soms<br />
al na drie maanden vruchteloos proberen bij<br />
zo’n kliniek aan. Bij deze meestal normaal<br />
vruchtbare mensen is IVF natuurlijk heel succesvol.<br />
Als er dan een zwangerschap ontstaat is<br />
iedereen blij: de klanten omdat het al zo snel is<br />
gelukt en de dokters omdat dit een goede reclame<br />
tekst > Joost van der Gevel | foto > Chris Timmers<br />
naar de vruchtbaarheid van Amerikaanse vrouwen.<br />
Terwijl de objectief gemeten onvruchtbaarheid<br />
hetzelfde blijft of zelfs afneemt, lijkt de<br />
subjectief beleefde onvruchtbaarheid groter te<br />
worden. Hoewel ook in Nederland de mensen<br />
steeds meer van ons gaan eisen, zijn wij hier<br />
behoorlijk terughoudend. Wij plaatsen bijvoorbeeld<br />
in toenemende mate nog maar één<br />
embryo terug. Steeds minder meerlingen dus.<br />
Maar het kan nog beter. We moeten mensen<br />
motiveren langer te proberen op een natuurlijke<br />
manier kinderen te krijgen. Niet al na één jaar<br />
gaan behandelen, maar pas na twee of drie jaar.<br />
de moderne vruchtbaarheidstechnieken denken<br />
veel mensen dat we de vruchtbaarheid geheel<br />
in de hand hebben, dat het leven maakbaar is.<br />
>> Te veel vruchtbare vrouwen worden kunstmatig zwanger<br />
Amerika loopt daarin voorop. Je hebt daar bijvoorbeeld<br />
al zaad- en eicelbanken van mannen<br />
met een hoge intelligentie en fotomodellen<br />
(www.RonsAngels.com).<br />
Door IVF en ICSI zou het aantal aangeboren<br />
afwijkingen ongeveer negen procent zijn, wat<br />
tweemaal zoveel is als normaal. Slechts een klein<br />
deel van deze afwijkingen is levensbedreigend,<br />
maar ik vind het terecht dat daar onrust over<br />
is voor hun kliniek. Zo hou je de illusie van<br />
de zegeningen van de kunstmatige voortplantingstechniek<br />
in stand. Omdat de klanten zelf<br />
de behandeling moeten betalen, worden er vaak<br />
veel embryo’s teruggeplaatst. Dit verhoogt de<br />
succeskans, maar ook de kans op een kind met<br />
een te laag geboortegewicht, met alle gevolgen<br />
van dien.<br />
Heel illustratief is de fertility paradox waar we<br />
We zouden er verder voor moeten zorgen dat<br />
het aantrekkelijk wordt voor vrouwen om kinderen<br />
te krijgen op jongere leeftijd, als de vruchtbaarheid<br />
nog niet is afgenomen. Waarom zou<br />
het niet mogelijk zijn om gefaseerd het krijgen<br />
van kinderen te combineren met een opleiding<br />
en een interessante baan? Zo’n concept vereist<br />
wel een diepgaande maatschappelijke verandering<br />
en veel fundamenteler maatregelen dan<br />
bestaat. We weten echter niet of deze toename op zijn gestuit in een al jaren lopend onderzoek alleen een beetje meer kinderopvang.<br />
”<br />
nr 3 <strong>juni</strong> <strong>2002</strong> 9<br />
commentaar opinie terzijde
tekst > Joost van der Gevel<br />
beeldbewerking > Wim Verrijp<br />
Aidsvirus onder Europese<br />
Resistentie bedreigt aidstherapie<br />
Het succes van de HIV-therapieën wordt bedreigd door nieuwe resistente<br />
Met een uitgekiende cocktail van medicijnen is<br />
een HIV-infectie tegenwoordig goed onder de<br />
duim te houden. Vooral het op tijd en consequent<br />
innemen van de medicijnmix is cruciaal<br />
om het ontstaan van nieuwe resistente varianten<br />
te voorkomen. Zodra een patiënt de teugels<br />
even laat vieren, neemt het virus een nieuwe,<br />
ongrijpbare gedaante aan. Een ontsnapping die<br />
steeds vaker voorkomt. “We lopen nu aan tegen<br />
de mens achter de patiënt”, stelt klinisch viroloog<br />
Charles Boucher. “De virologie heeft de laatste<br />
twintig jaar fantastische oplossingen geleverd.<br />
Zo’n zestig procent van<br />
de patiënten neemt<br />
de medicijnen trouw,<br />
maar de overige veertig<br />
houdt het niet vol en bij<br />
hen ontstaan resistente<br />
stammen.”<br />
Het HIV-genoom bestaat<br />
uit RNA. Na infectie van<br />
een cel wordt dit RNA<br />
door het virale enzym<br />
reverse transcriptase<br />
omgezet in DNA. Die<br />
DNA-kopie van het HIVgenoom<br />
(het provirus)<br />
nestelt zich vervolgens<br />
als een koekoeksei in het<br />
chromosoom van de menselijke cel. Daardoor<br />
komt het provirus bij elke celdeling in de dochtercellen<br />
terecht. Het virus lift op die manier eenvoudig<br />
mee met de geïnfecteerde cellen. Zodra<br />
die actief worden, gaan ze ook nieuw HIV-RNA<br />
maken. De nieuwe virussen infecteren weer<br />
nieuwe cellen en zo verspreidt het virus zich.<br />
Sommige geïnfecteerde cellen zijn niet actief.<br />
Ze behouden echter de DNA-kopie van het virus<br />
en zodra ze in actie komen, maken ze weer aidsvirus.<br />
Juist de CD4-cellen waarin het virus zich<br />
verstopt, gaan vaak jarenlang mee. Het zijn de<br />
geheugencellen van het immuunsysteem, de databank<br />
van doorgemaakte infecties.<br />
HIV wordt te lijf gegaan met vijftien middelen.<br />
De standaard therapie bestaat uit een selectie<br />
van drie van deze middelen. Een aantal ervan is<br />
gericht tegen het enzym reverse transcriptase.<br />
Andere beletten het enzym protease de eiwitten<br />
>><br />
virussen. Die resistente virussen zijn minder ziekmakend, maar voor hoelang?<br />
En wat als ze zich verspreiden? Onderzoekers uit het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> hebben<br />
grote Europese subsidies gekregen voor epidemiologisch onderzoek naar<br />
verspreiding en virulentie van resistente HIV-varianten.<br />
Links een niet geïnfecteerde cel. Rechts een geïnfecteerde cel. Foto’s: Hockley et al.<br />
Computer geeft geneesmiddelenadvies<br />
Inmiddels zijn er meer dan honderd verschillende mutaties beschreven die resistentie<br />
tegen een of meerdere antivirale middelen veroorzaken. Charles Boucher<br />
en Rob Schuurman ontwikkelden een computerprogramma, dat de resistentiegegevens<br />
interpreteert en bepaalt welke medicijnencocktail nog kan worden<br />
voorgeschreven. Dat computerprogramma – ondergebracht bij Virology Networks,<br />
een bv van Boucher en Schuurman – is gevoed met de kennis van een aantal<br />
experts. Het programma wordt in ziekenhuizen in Nederland en ook in het buitenland<br />
gebruikt. De genetische code van de virusenzymen wordt bepaald en in de<br />
computer ingevoerd. De computer filtert, weegt en interpreteert, en geeft vervolgens<br />
een gestandaardiseerd geneesmiddelenadvies.<br />
nr 3 <strong>juni</strong> <strong>2002</strong> 10
ewaking<br />
De menselijke cel snoert HIV-deeltjes los<br />
(de donkere randen midden op de foto).<br />
Losgekomen HIV-deeltjes, klaar om nieuwe<br />
cellen te infecteren. Foto’s: Hsiung, et al.<br />
medicijn meer is opgewassen. Opmerkelijk is dat middel omzeilen. Heeft het die slag eenmaal<br />
het ziekteproces bij deze mensen minder snel gewonnen, dan zal het proberen via mutaties<br />
lijkt te gaan dan je zou verwachten. Schuurman: weer potenter te worden.<br />
“Die mensen zijn niet meer te behandelen, maar “We zien nu dat zodra het virus flink resistent is,<br />
ze blijven stabiel HIV-geïnfecteerd.” De virussen de virulentie van die virussen vermindert”, zegt<br />
zijn resistent geworden maar ze lijken tegelijkertijd<br />
aan kracht te hebben ingeboet, waardoor gezien waar het virus terugkomt op het oor-<br />
Boucher. “Maar we hebben ook al gevallen<br />
patiënten er minder ziek van worden. Is dat de spronkelijke basisniveau. Dat betekent dat er in<br />
tol die het virus betaalt voor resistentie?<br />
de patiëntenpopulatie mensen rondlopen met<br />
Schuurman: “In de meeste onderzoeken gaat de virussen die fit zijn, resistent en stabiel.”<br />
aandacht vooral uit naar resistentie en niet naar Draagt een patiënt het gemuteerde resistente<br />
de consequenties van verminderde fitness van virus niet over, dan sterft het uiteindelijk met de<br />
het virus. Wij meten al jaren zowel de resistentie patiënt. Dat wordt anders zodra die patiënt<br />
als de virulentie, de fitness, van die virussen.” iemand besmet. Boucher: “Als die virussen zich<br />
Boucher en Schuurman hebben grote Europese verspreiden, moeten we opnieuw geneesmiddelen<br />
ontwikkelen. Dan zijn we weer twintig jaar<br />
subsidies in de wacht gesleept om in samenwerking<br />
met een aantal andere Nederlandse en terug. Of veertig, want de gemakkelijkste doelen<br />
voor behandeling hebben we al ingeleverd.”<br />
Europese academische ziekenhuizen de virulentie<br />
>> We onderdrukken de infectie, maar krijgen het virus niet weg<br />
en verspreiding van resistente HIV-varianten te Iemand met een resistent virus hoeft maar een of<br />
onderzoeken. In enkele Europese landen is de twee mensen te infecteren. Daarna vormen deze<br />
afgelopen jaren een groot aantal patiënten mensen de belangrijkste bron van besmetting.<br />
nauwkeurig gevolgd. Van hen is precies bekend Zij hebben heel veel virus bij zich en hun afweersysteem<br />
is machteloos. Schuurman: “Uit kleine<br />
hoe de hoeveelheid virus in hun bloed en het<br />
ontstaan van de resistentie is verlopen.<br />
studies in verschillende delen van de wereld<br />
Schuurman: “Die gemuteerde, resistente virussen blijkt dat resistente virussen zich verspreiden.<br />
lichten we eruit en gaan we nader bestuderen. Dat gaat om tien tot twintig procent van de<br />
We kijken naar de fitness – de capaciteit van het nieuwe infecties.”<br />
virus om zich in een patiënt te vermenigvuldigen – Het epidemiologische onderzoek van Schuurman<br />
naar de enzymactiviteit, naar de kristalstructuur en Boucher richt zich op de verspreiding van<br />
van het enzym en hoe de remmende stoffen resistente virussen in Europa. Schuurman:<br />
daarop ingrijpen. En we gebruiken die virussen “Nu resistentie zo breed optreedt, moet die<br />
om nieuwe middelen te zoeken, die specifiek verspreiding gestructureerd in kaart worden<br />
actief zijn tegen resistente virussen.”<br />
gebracht. Je kunt dan zien welke landen het<br />
beter doen dan andere. Wat is het verschil in<br />
Resistent maar futloos<br />
beleid tussen die landen en wat kunnen we<br />
De krachteloosheid van de resistente virussen daaruit leren? Als bijvoorbeeld vijftien procent<br />
is een onbegrepen fenomeen. Het lijkt erop dat van de virussen resistent is tegen AZT, een<br />
resistentiemutaties de fitness verlagen. Boucher: reverse transcriptase remmer, moet je dat niet<br />
“Er ontstaan steeds meer mutaties en de fitness meer als eerste middel inzetten. Al die informatie<br />
is nodig om de therapie optimaal te kunnen<br />
neemt steeds verder af. Maar als deze situatie<br />
lang blijft bestaan, is niet uit te sluiten dat extra inzetten en om trends te identificeren, zodat<br />
mutaties ontstaan waarmee het virus de verminderde<br />
fitness kan compenseren.” Het virus<br />
worden afgestemd.”<br />
het behandel- en preventiebeleid daarop kan<br />
betaalt dus eerst een prijs om te overleven.<br />
Het muteert, wordt resistent en kan het geneesrond<br />
het virus op maat te knippen, waardoor die<br />
eiwitten niet in elkaar passen en er geen nieuw<br />
virus kan worden gevormd. De aidsremmers<br />
voorkomen dat er nieuw virus kan ontstaan,<br />
maar kunnen niets doen tegen de cellen die<br />
geen virus tot expressie brengen.<br />
Genotypering<br />
Boucher: “Bij de patiënten die wij nu behandelen<br />
vind je geen virusdeeltjes meer in het bloed. Een<br />
klein aantal cellen houdt echter het virus-DNA.<br />
Zodra we stoppen met medicijnen worden die<br />
cellen geactiveerd en ontstaan er weer nieuwe<br />
virussen. Dus we onderdrukken de infectie,<br />
maar we krijgen het virus niet weg. Dit is het<br />
succesvolle traject. Als de behandeling niet volledig<br />
effectief is, ontstaan er virussen die resistent<br />
zijn. Deze virussen bevatten mutaties in de<br />
protease en reverse transcriptase genen, waardoor<br />
deze enzymen ongevoelig zijn geworden<br />
voor de middelen in de medicijnencocktail. In de<br />
meeste gevallen zijn die virussen resistent tegen<br />
enkele van de antivirale middelen. Maar er zijn<br />
zelfs al mensen met een virus dat resistent is<br />
tegen alle beschikbare medicijnen. Dan ben je<br />
als behandelaar uitgepraat.”<br />
Welke resistentiemutaties in een virus zijn<br />
ontstaan is vast te stellen door genotypering.<br />
De virussen zijn base voor base – de DNA-bouwstenen<br />
– bekend. Door de basenvolgorde te<br />
bepalen zijn de gemuteerde virussen te vergelijken<br />
met het wild-type virus, het oorspronkelijke<br />
virus. Moleculair viroloog Rob Schuurman: “Inmiddels<br />
weten we precies tegen welke middelen de<br />
verschillende genotypen resistent zijn. We kijken<br />
naar het resistentieprofiel en stemmen daar de<br />
medicijnencocktail op af.” De medicijnen worden,<br />
juist om resistentie tegen te gaan, altijd in<br />
een combinatie van drie ingezet. “Maar”, zegt<br />
Schuurman, “als je resistentie aantoont tegen één<br />
van die middelen, wil dat niet zeggen dat je nog<br />
veertien andere over hebt. In werkelijkheid resten<br />
er nog slechts enkele omdat het virus vaak kruisresistentie<br />
vertoont tegen een aantal middelen.”<br />
Minder ziek<br />
Er loopt dus ook een grote groep mensen rond<br />
met resistente HIV-varianten waartegen geen<br />
nr 3 <strong>juni</strong> <strong>2002</strong> 11
tekst > Pieter Lomans<br />
foto’s > Chris Timmers<br />
Dove cellen groeien niet<br />
Stof gezocht die de afbraak van groeihormoonreceptor verhindert<br />
Patiënten hebben vaak last van vermagering<br />
en spierafbraak, waardoor de ziekte verergert.<br />
Toediening van groeihormoon werkt onvoldoende,<br />
omdat de lichaamscellen van die<br />
patiënten te weinig receptoren hebben om<br />
die groeiopdracht op te vangen. <strong>Utrecht</strong>se<br />
celbiologen zijn stoffen op het spoor, die het<br />
cellulaire gehoor moeten<br />
verbeteren.<br />
nr 3 <strong>juni</strong> <strong>2002</strong> 12
Miljarden cellen werken met elkaar samen in<br />
één menselijk lichaam. Goede communicatie is<br />
in zo’n miljardenmaatschappij essentieel. De<br />
moderne celbiologie onderstreept dat, want<br />
steeds opnieuw stuit ze op communicatiekanalen<br />
die respect afdwingen. Leven is vooral slim<br />
communiceren.<br />
Neem zoiets alledaags als de groei en instandhouding<br />
van het lichaam. Dat proces is mogelijk<br />
doordat een klein stukje hersenen, de hypofyse,<br />
groeihormoon produceert. Dit groeihormoon<br />
wordt geloosd in het bloed, waardoor het snel<br />
elke uithoek van het lichaam kan bereiken.<br />
Cellen hebben oren<br />
Begint het hele lichaam dan meteen te groeien,<br />
beginnen alle lichaamscellen zich meteen te<br />
delen? “Nee”, zegt celbioloog Peter van<br />
Kerkhof. “Het groeihormoon geeft wel een<br />
groeisignaal af, maar een cel hoeft daar niet<br />
naar te luisteren. Om dat ‘groeibevel’ te horen,<br />
moet een cel de juiste oren hebben. Zo’n cellulair<br />
oor noemen we een receptor. Het groeisignaal<br />
wordt alleen opgepikt door cellen die<br />
groeihormoonreceptoren hebben op de membraan,<br />
op de buitenkant van de cel. Zonder de<br />
juiste receptor is de cel doof. Vergelijk het met<br />
de radiogolven die ons omspoelen. Ze zitten<br />
voortdurend in de lucht, maar zonder radio<br />
horen we niet wat ze zeggen.”<br />
Een receptor die het groeisignaal opvangt,<br />
stuurt de boodschap direct door naar de celkern.<br />
Daar worden de specifieke genen afgelezen en<br />
begint de aanmaak van eiwitten die de groei in<br />
gang zetten. Van Kerkhof: “Hoe meer groeihormoonreceptoren<br />
een cel heeft, hoe luider de<br />
boodschap in de celkern doorklinkt. Het lichaam<br />
begint dan spierweefsel aan te maken. Neemt het<br />
aantal receptoren af, dan klinkt de boodschap<br />
steeds zachter. Dat verstoort de balans tussen<br />
eiwitaanmaak en -afbraak, waardoor de groei<br />
zelfs kan omslaan in spierafbraak en vermagering.”<br />
Vuilniszakken<br />
Van Kerkhof heeft de afgelopen jaren onderzocht<br />
hoe cellen de beschikbaarheid van die<br />
groeihormoonreceptoren op hun membranen<br />
precies regelen. Hij keek vooral naar de manier<br />
waarop de receptoren werden opgeruimd.<br />
“Een kwart van alle receptoren op de celmembraan<br />
wordt aan de buitenkant afgeknipt”,<br />
zegt hij. “Het lijkt een beetje op het omhakken<br />
van een boom. De afgehakte receptoren komen<br />
in het bloed terecht en kun je gemakkelijk<br />
meten. De hoeveelheid afgehakte bomen in het<br />
bloed zegt weer iets over de totale hoeveelheid<br />
receptoren op de cellen.”<br />
De resterende receptoren, driekwart van het waardoor de patiënten beginnen te vermageren.<br />
totaal, worden opgeruimd door de cel zelf.<br />
Toediening van extra groeihormonen heeft weinig<br />
effect, omdat de cellen te weinig receptoren<br />
De cel maakt een vuilniszak en schuift die over<br />
de receptor. Zodra de zak is dichtgebonden<br />
hebben om dat versterkte groeisignaal op te<br />
wordt hij de cel ingetrokken en afgeleverd bij vangen. De patiënten zijn ongevoelig geworden<br />
de lysosomen. De lysosomen zijn de vuilverwer-<br />
voor het groeihormoon.”<br />
>> Patiënten vermageren als het normale onderhoud niet wordt uitgevoerd<br />
kers van de cel. Ze knippen de receptor in kleine<br />
stukjes die de cel weer kan gebruiken. Een mooi<br />
voorbeeld van celrecycling.<br />
Uit balans<br />
Houden de aanmaak en afbraak van groeihor<br />
moonreceptoren elkaar in evenwicht, dan blijft<br />
het groeisignaal in de cel hetzelfde. Het menselijk<br />
lichaam voert in zo’n situatie alleen onderhoudswerkzaamheden<br />
uit. Van Kerkhof:<br />
“Bij mensen met kanker, aids, bloedvergiftiging<br />
of taaislijmziekte raakt die balans echter<br />
verstoord. Bij hen wordt de afbraak groter dan<br />
de aanmaak. Dat kun je ook zien in hun bloed,<br />
omdat daarin steeds minder afgeknipte receptoren<br />
zitten. De normale onderhoudswerkzaamheden<br />
worden niet goed meer uitgevoerd,<br />
>> Ideeën financieren<br />
Celbioloog Ger Strous, de promotor van Van<br />
Kerkhof, zag enkele jaren geleden een nieuwe<br />
mogelijkheid om de vermagering bij deze<br />
patiënten tegen te gaan. Op de eerste plaats<br />
ontdekte hij dat de groeihormoonreceptor een<br />
korte halfwaardetijd heeft. Van Kerkhof: “Dat<br />
betekent dat een groot deel van de receptoren<br />
in korte tijd vervangen wordt. Het betekent óók,<br />
dat je dat afbraakproces snel kunt beïnvloeden<br />
en stopzetten. Als je tenminste over het juiste<br />
middel beschikt.”<br />
Ubiquitine<br />
Voor dat middel diende zich een geschikte<br />
kandidaat aan. Onderzoek in gistcellen maakte<br />
duidelijk dat het eiwit ubiquitine een belangrijke<br />
rol speelt bij de afbraak van een aantal recep-<br />
U-Balance zoekt naar een stof die de afbraak van de groeihormoonreceptor remt. Op die manier<br />
wil het prille bedrijfje de verstoorde balans in sterk vermagerde patiënten herstellen. Het patent<br />
op het ubiquitine-afbraaksysteem vormt de basis van het bedrijfje. “Dat patent, dat al gauw achttienduizend<br />
euro kost, is gefinancierd door de holding van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>”, zegt Van Kerkhof.<br />
“Daarna schrijf je plannen om externe financiering aan te boren, bijvoorbeeld bij Stigon of Biopartner,<br />
twee instellingen die subsidies verstrekken aan jonge, veelbelovende biotechnologiebedrijfjes.”<br />
Over de opzet van dergelijke bedrijfjes wordt nog volop nagedacht. Moeten de bedenkers van het<br />
idee aandelen krijgen? Zo ja, hoeveel? Moeten medewerkers met aandelen worden beloond?<br />
Wat gaat naar de holding en wat naar het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>? Allemaal zaken die goed geregeld moeten<br />
worden, maar het belangrijkste vindt Van Kerkhof dat goede ideeën op deze manier sneller en<br />
beter in de markt zijn te zetten.<br />
Van Kerkhof: “Je hoort soms dat grote investeerders direct miljoenen in een idee stoppen.<br />
In werkelijkheid gaat dat veel trager. Je moet eerst de ideeën verder uitwerken, zorgen dat er een<br />
stevig fundament onder ligt, enkele goede kandidaten voor een geneesmiddel opsporen, enzovoort.<br />
Pas dan komen de grote investeerders over de brug, die de verdere uitwerking op zich nemen.<br />
En terecht, wij zijn daar niet voor. Wij zijn primair geïnteresseerd in onderzoek. Wij willen weten<br />
wat er in die cel allemaal gebeurt, hoe die afbraak en aanmaak exact in elkaar zitten. Daar ligt<br />
onze passie. Wij zijn wetenschappelijk onderzoekers, geen producenten of verkopers van geneesmiddelen.<br />
Zodra onze aanpak werkt moeten anderen het maar overnemen.”<br />
Dat onder de holding van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> bedrijfjes worden opgezet, vindt Van Kerkhof een<br />
goede ontwikkeling. Het vergroot volgens hem de kans op succes: “Je krijgt meer armslag om de<br />
potentie van een goed idee ook echt uit te werken. Daarmee help je de gezondheidszorg vooruit,<br />
want elke gemiste kans is en blijft een gemiste kans.” Daarom vindt Van Kerkhof het ook logisch dat<br />
de holding een groot belang krijgt in de bedrijfjes die voortkomen uit het onderzoek in het ziekenhuis.<br />
“Misschien leidt tachtig, negentig procent van de bedrijfjes uiteindelijk niet tot opbrengsten.<br />
Vooraf weet je nooit welke initiatieven succesvol zullen zijn en welke niet. Door zo’n holdingstructuur<br />
kun je met de opbrengsten van de succesvolle bedrijfjes toch alle goede ideeën een kans geven.”<br />
ø ø<br />
nr 3 <strong>juni</strong> <strong>2002</strong> 13
ø ø<br />
toren. Sterker nog, ubiquitine bepaalt of zo’n<br />
receptor wel of niet opgeruimd gaat worden.<br />
Van Kerkhof: “Uitsluitend groeihormoonreceptoren<br />
waar ubiquitine aan vastzit, worden door<br />
de cel afgebroken. Ubiquitine geeft het startschot<br />
voor de afbraak en de cel reageert onmiddellijk<br />
door een vuilniszak te sturen die de tot<br />
afval gedegradeerde receptor ophaalt. Ubiquitine<br />
aan de receptor is een doodvonnis.”<br />
Het Nederlandse woord ‘ubiquitair’ betekent<br />
alomtegenwoordig. Die omschrijving geldt ook<br />
voor het eiwit ubiquitine in de mens. Ubiquitine<br />
bemoeit zich met de celdeling, met ontstekingsreacties<br />
en immuniteit, met het verwijderen van<br />
schadelijke eiwitten en dus ook met het opruimen<br />
van de groeihormoonreceptor. Op dat moment<br />
ontstond het idee om het ubiquitinesysteem verder<br />
te onderzoeken. Misschien was het wel een<br />
ideaal aanknopingspunt voor de ontwikkeling<br />
van een medicijn.<br />
leggen. De eisen zijn hoog. Van Kerkhof:<br />
“De stof moet makkelijk de cel ingaan, omdat<br />
het ubiquitinesysteem ín de cel actief is. Verder<br />
moet de stof heel specifiek werken. We willen<br />
alléén het afbraaksysteem van de groeihormoonreceptor<br />
beïnvloeden en niet de andere processen<br />
waarbij ubiquitine ook betrokken is, zoals<br />
de afweer.” Enkele interessante kandidaten zijn<br />
al gevonden.<br />
Op korte termijn staat bij proefdieren ook een<br />
test met een combinatietherapie op het programma.<br />
Het gaat om twee medicijnen die al in de<br />
Afbraak is bepalend<br />
Van Kerkhof: “Als je een stof vindt die verhindert<br />
dat ubiquitine bindt aan de receptor, dan wordt<br />
de receptor niet afgebroken. Dan blijft de patiënt<br />
gevoelig voor groeihormoon en kun je vermagering<br />
en spierafbraak misschien voorkomen.<br />
Maar eerst moesten we meer inzicht krijgen in<br />
de manier waarop ubiquitine functioneert, hoe<br />
de aanmaak en afbraak van de receptor precies<br />
in elkaar zit, enzovoort. We wilden meer fundamentele<br />
kennis vergaren over dat hele cellulaire<br />
proces.” Van Kerkhof wierp zich op dat onderzoek<br />
en is er onlangs ook op gepromoveerd.<br />
kankerbestrijding worden gebruikt en dus voor<br />
patiëntgebruik zijn goedgekeurd. De ‘metalloprotease-remmers’<br />
gaan het omhakken van receptoren<br />
op de celwand tegen. De ‘proteasoomremmers’<br />
vertragen het ubiquitine-afbraakproces<br />
ín de cel. Van Kerkhof: “De combinatie<br />
van beide medicijnen remt de receptorafbraak<br />
in een celkweek. Dat willen we nu ook bij proefdieren<br />
testen. Wordt de afbraak van de receptor<br />
door deze combinatie inderdaad geremd en zien<br />
we dat de balans in de aanmaak en afbraak van<br />
spiereiwitten zich herstelt, dan is dat een duidelijke<br />
vingerwijzing dat we op de goede weg zijn.”<br />
“We weten nu”, zegt hij, “dat het aantal receptoren<br />
op de celwand vooral bepaald wordt door<br />
de afbraak. Dat betekent dat ubiquitine inderdaad<br />
een veelbelovend aanknopingspunt is.<br />
Daarom hebben we ongeveer twee jaar geleden<br />
Symptoombestrijder<br />
Stel dat de ideale ubiquitine-remmer binnenkort<br />
gevonden wordt, dan is daarmee zeker geen<br />
aids, taaislijmziekte of kanker te genezen.<br />
een patent<br />
aangevraagd<br />
op<br />
>> Ubiquitine-bezoek is doodvonnis voor receptor<br />
dat ubiquitinesysteem, dat de beschikbaarheid<br />
van de groeihormoon-receptoren op de celwand<br />
regelt.” Het patent is inmiddels geaccepteerd en<br />
wordt ondergebracht in een bedrijf, U-Balance,<br />
dat deel gaat uitmaken van de universitaire holding.<br />
Op basis van dat patent zoekt U-Balance<br />
naar stoffen die dat ubiquitinesysteem gericht<br />
uitschakelen.<br />
Van Kerkhof: “Zo’n remmer bestrijdt een symptoom<br />
van die ziekten, niet de ziekten zelf. Maar<br />
ook als symptoombestrijder is de stof belangrijk<br />
genoeg, omdat je daarmee de kwaliteit van leven<br />
van die patiënten aanzienlijk kan verbeteren.<br />
Bovendien overlijdt een deel van deze patiënten<br />
niet aan de ziekte zelf, maar aan de symptomen,<br />
aan de gevolgen van de vermagering en de<br />
spierafbraak. Omdat ze op termijn te weinig<br />
Vingerwijzing<br />
In het lab laat Van Kerkhof nu allerlei chemische<br />
stoffen op cellen los, om te zien of ze het<br />
ubiquitinesysteem misschien afremmen of lamspiermassa<br />
overhouden, kunnen ze bijvoorbeeld<br />
niet zelfstandig meer ademhalen. Als we daar<br />
met extra groeihormoonreceptoren een stokje<br />
voor kunnen steken …”<br />
nr 3 <strong>juni</strong> <strong>2002</strong> 14<br />
Door een fluorescente stof aan een specifiek eiwit te plakken, kun je in de cel precies zien waar die eiwitten zich bevinden.<br />
Zo kun je bijvoorbeeld controleren of een chemische stof de afbraak remt van de groeihormoonreceptor.
In 1895 werd in het Franse Olliergues een geestelijke<br />
vervolgd. Hij had een keizersnee uitgevoerd<br />
bij een overleden zwangere vrouw, zodat hij het<br />
kind nog snel kon dopen. De plaatselijke geneesheer<br />
pikte dat niet en diende een aanklacht in.<br />
Een geestelijke mag dopen, maar niet keizersnijden.<br />
Dat is het werk van de geneesheer. Alleen<br />
de dokter doktert.<br />
De arts heeft eeuwenlang moeten vechten voor<br />
zijn exclusieve recht om dokter te kunnen spelen.<br />
Ook binnen de medische stand is stevig geduwd<br />
en getrokken om een eigen werkterrein af te<br />
bakenen. In de achttiende eeuw palmde de<br />
Iedereen is dokter<br />
‘medicinae doctor’ bijvoorbeeld de interne geneeskunde<br />
in. Hij deed het denkwerk, bedacht de<br />
diagnose. Moest er gehandeld en gesneden<br />
worden, dan konden de chirurgijns, apothekers<br />
en vroedvrouwen aan de slag.<br />
vaak te laat, want drie minuten zuurstofgebrek<br />
De grenzen worden voortdurend verlegd en om richt in de hersenen al onherstelbare schade aan.<br />
elke bevoegdheid wordt gestreden. De Gezondheidsraad<br />
stelt bijvoorbeeld dat contactlenzen gekomen, die de defibrillator uit de medische<br />
De afgelopen jaren is een beweging op gang<br />
moeten worden aangemeten door een oogarts of handen wil halen. Het apparaat moet, net zoals<br />
optometrist. Nee, meent de minister, dat kunnen de brandblusser, overal beschikbaar zijn. Zelfs de<br />
‘contactlensspecialisten’ net zo goed. Die medische Gezondheidsraad meent dat een wijdverbreid<br />
ruilverkaveling luistert nauw. Een verpleegkundige netwerk van gebruiksvriendelijke defibrillatoren<br />
is geen huisarts en de physician assistent geen jaarlijks enkele duizenden Nederlanders het leven<br />
specialist. Verschillende monniken, verschillende kan redden.<br />
kappen.<br />
Het begin is gemaakt. In ons land rijden al politieen<br />
brandweerwagens rond met een automatische<br />
De plotselinge hartstilstand is een medisch<br />
defibrillator, omdat ze vaak eerder bij een calamiteit<br />
zijn dan een ambulance. Uiteindelijk moet<br />
probleem. Zonder kloppend hart is een mens<br />
verloren, dus moet er zo snel mogelijk worden iedereen altijd en overal over een automatische<br />
ingegrepen. Dat gebeurt met een defibrillator, defibrillator kunnen beschikken. Het casino in<br />
die het hart met een stevige stroomstoot weer Valkenburg heeft er bijvoorbeeld al eentje. In<br />
tot leven probeert te wekken.<br />
winkelcentrum Brusselse Poort in Maastricht<br />
Meestal worden mensen thuis, op straat of in hangen er al twee.<br />
openbare gebouwen overvallen door zo’n klopstop<br />
van het hart. Slechts een hele kleine minderheid<br />
krijgt een hartstilstand in het bijzijn van een overgenomen door de elektroshockende leek.<br />
De rol van de levensreddende medicus wordt<br />
medicus. In de meeste gevallen is een defibrillator Dat is mogelijk geworden door de medische<br />
dus niet onmiddellijk beschikbaar. Voor die<br />
deskundigheid in de defibrillator te stoppen.<br />
patiënten komt de aanstormende ambulance Het apparaat stelt de diagnose en vertelt de leek<br />
foto > Chris Timmers<br />
wat hij precies moet doen. Want praten kan het<br />
apparaat ook al.<br />
Daarmee is de democratiseringsbeweging nog<br />
niet voltooid. De meeste slachtoffers van een<br />
plotselinge hartstilstand vallen immers thuis.<br />
Dus moet er een defibrillator komen in elk huis.<br />
De beste ‘medicus’ is immers de huisgenoot die<br />
getuige is van de hartstilstand. Hij of zij kan<br />
meteen ingrijpen en heeft daarom de meeste<br />
kans op succes.<br />
Heel vaak is er maar één volwassene in huis.<br />
Omdat de plotselinge hartstilstand vooral bij<br />
volwassenen toeslaat, is de belangrijkste defibrillatietaak<br />
waarschijnlijk weggelegd voor het kind.<br />
Zijn kinderen in staat om dergelijke acties goed<br />
uit te voeren? Zeker wel, zeggen Amerikaanse<br />
gegevens. Ambulancepersoneel defibrilleert een<br />
patiënt in gemiddeld zevenenzestig seconden.<br />
Een elfjarige doet hetzelfde in negentig seconden.<br />
Dat is ruim binnen de marge.<br />
Artsen zijn niet langer de enige doktoren. Zelfs<br />
kinderen wekken binnenkort volwassenen tot<br />
leven.<br />
Pieter Lomans<br />
commentaar opinie terzijde<br />
nr 3 <strong>juni</strong> <strong>2002</strong> 15
tekst > Marianne Heselmans<br />
foto > Chris Timmers<br />
Wat doet wiet?<br />
Marihuana is sinds april een<br />
Veelbelovend marihuana moet<br />
beter worden onderzocht<br />
geaccepteerd medicijn voor<br />
patiënten die lijden aan AIDS, multiple<br />
sclerose en kanker. Bewijzen voor de<br />
therapeutische werking zijn er nog niet.<br />
Promovendus Mario van der Stelt ontdekte al<br />
wel dat THC, de psychoactieve stof uit<br />
marihuana, bij ratten acute<br />
hersenbeschadiging<br />
kan voorkomen.<br />
nr 3 <strong>juni</strong> <strong>2002</strong> 16
Je wilt een stof die goed werkt, maar waar patiënten niet high van worden<br />
Marihuana roken geeft veel mensen een prettig,<br />
high gevoel. Bijna een op de vijf Nederlanders<br />
heeft deze drug weleens gebruikt. Maar je kunt<br />
er ook psychisch aan verslaafd raken. In ons land<br />
gingen hiervoor in 2000 ruim drieduizend mensen<br />
in behandeling.<br />
De drúg marihuana is vanwege dit verslavingsgevaar<br />
verboden, maar opvallend genoeg heeft<br />
de Tweede Kamer marihuana sinds kort wel<br />
geaccepteerd als medicijn. Patiënten met multiple<br />
sclerose gebruiken dit plantenextract al jaren om<br />
ongecontroleerde trillingen te onderdrukken.<br />
AIDS-patiënten en mensen die een chemokuur<br />
hebben ondergaan gebruiken marihuana om de<br />
eetlust op te wekken. Deze therapeutische effecten<br />
zijn wetenschappelijk nog niet bewezen.<br />
Wel is inmiddels duidelijk dat bepaalde vetzuren<br />
die van nature in de hersenen worden aangemaakt<br />
de effecten van THC kunnen imiteren.<br />
Onderzoekers denken dat deze endocannabinoïden<br />
een regulerende werking hebben bij<br />
fysiologische processen als pijn, eetlust, geheugen,<br />
bloeddruk en beweging. Daarmee worden<br />
de goede ervaringen die patiënten met marihuana<br />
hebben in ieder geval plausibel.<br />
Minder hersenschade<br />
Chemicus Mario van der Stelt heeft nu aangetoond<br />
dat marihuana inderdaad een stof bevat<br />
die, althans bij ratten, heilzaam kan werken.<br />
Maar bij een heel andere kwaal. Vorig jaar haalde<br />
hij met collega Wouter Veldhuis de landelijke<br />
media met zijn bewijs dat de cannabinoïde THC<br />
acute hersenschade in ratten kan verminderen.<br />
En niet alleen THC had dat effect. Ook anandamide,<br />
een stof die van nature in de hersenen<br />
wordt aangemaakt, bezit dat vermogen.<br />
De onderzoekers spoten gif in ratten van zeven<br />
dagen oud, waardoor hersencellen afsterven.<br />
Bij ratten die vooraf THC of het lichaamseigen<br />
anandamide hadden gekregen, was het herseninfarct<br />
een stuk kleiner dan bij de controledieren.<br />
“Omdat anandamide in de hersenen<br />
sneller wordt afgebroken dan THC, moesten we<br />
daar een hogere dosis van gebruiken”, vertelt<br />
de onderzoeker. “Maar dan zagen we hetzelfde<br />
effect. Het betekent niet meteen, dat we nu ook<br />
een medicijn hebben tegen een herseninfarct.<br />
Daarvoor is meer onderzoek nodig, in meer diermodellen.<br />
En het lastigste is: je wilt een stof die<br />
goed werkt, maar waar patiënten niet high van<br />
worden.”<br />
‘Hennep’ uit eigen lijf<br />
Marihuana is een product van de plant cannabis<br />
sativa, beter bekend als hennep. In 1990 vonden<br />
onderzoekers het receptoreiwit CB1 waaraan het<br />
THC uit marihuana in de hersenen bindt. De CB1-<br />
receptor komt onder meer voor in hersengebieden<br />
die verantwoordelijk zijn voor beweging,<br />
geheugen en cognitie. Later bleek dat ook<br />
immuuncellen een receptor hebben voor THC.<br />
Dat is de CB2-receptor. Bindt THC in de hersenen<br />
aan de receptor, dan komt er minder van de<br />
neurotransmitter glutamaat uit het zenuwceluiteinde<br />
vrij. Het gevolg is een demping van de<br />
signaaloverdracht naar de volgende zenuwcel.<br />
Die demping is mede verantwoordelijk voor het<br />
gevoel van high worden.<br />
Wij zijn van nature niet constant high. High worden<br />
lijkt dus geen ‘reden’ voor de hersenen om<br />
hun eigen cannabinoïden aan te maken. Daarom<br />
opperden Van der Stelt en zijn collega’s dat de<br />
endocannabinoïden een ander, functioneel<br />
effect zouden kunnen hebben. Misschien voorkwamen<br />
ze dat glutamaat zich ophoopt tussen<br />
de zenuwcellen. Zo’n opeenhoping kan ontstaan<br />
wanneer de hersenen te weinig zuurstof en glucose<br />
krijgen, zoals bij een beroerte. Dan kunnen<br />
bepaalde eiwitten die de glutamaatbalans regelen<br />
hun werk niet meer doen, met als gevolg<br />
overstimulatie waardoor de zenuwcel uiteindelijk<br />
afsterft. Die hypothese klopte. Het rattenonderzoek<br />
toonde aan dat de ophoping van<br />
glutamaat een belangrijke oorzaak is van<br />
celdood, en dat de cannabinoïden THC en<br />
anandamide de hersenschade verminderen.<br />
Moleculaire tekenfilm<br />
Van der Stelt verwacht echter niet dat er snel<br />
een THC-achtig medicijn op de markt komt,<br />
want het is waarschijnlijk te lastig om daarbij<br />
het ‘high-effect’ en andere bijwerkingen te voorkomen.<br />
Ook bij heroïne is het niet gelukt de<br />
verslavende effecten te scheiden van de pijnstilling.<br />
Daarom is de farmaceutische industrie bezig<br />
met een andere, nieuwe klasse van medicijnen,<br />
gebaseerd op blokkering van het enzym FAAH<br />
(vetzuuramidehydrolase). FAAH is een enzym<br />
dat is betrokken bij de afbraak van anandamide.<br />
Het effect hiervan zou veel lokaler zijn: alleen<br />
daar waar anandamide al van nature wordt aangemaakt,<br />
wordt het minder snel afgebroken.<br />
Dat betekent dat je maar een bepaald gedeelte<br />
van de CB1-receptoren activeert. Doordat die<br />
niet allemaal actief worden, is de kans dat je<br />
high wordt kleiner.<br />
Van der Stelt heeft ook nog gekeken hoe het<br />
mogelijk is dat het THC uit marihuana aan dezelfde<br />
CB-receptor bindt als het lichaamseigen anandamide.<br />
Als je de tweedimensionale structuren<br />
vergelijkt, lijken beide stoffen helemaal niet op<br />
elkaar. Dus berekende hij welke oriëntaties anandamide<br />
kan aannemen. Op het scherm van zijn<br />
computer tovert hij een tekenfilmpje van een<br />
bewegend anandamide-molecuul, met steeds een<br />
andere ruimtelijke oriëntatie. Bij stilzetten van het<br />
molecuul is goed te zien dat een van deze oriëntaties<br />
duidelijk overeenkomt met die van THC.<br />
Schizofrenie en marihuana<br />
Van der Stelt hoopt dat NWO een vervolgonderzoek<br />
financiert naar de rol die anandamide<br />
speelt bij schizofrenie. Er zijn drie aanwijzingen<br />
dat ze iets met elkaar te maken hebben, vertelt<br />
hij. Bij schizofrenie-patiënten is de concentratie<br />
anandamide in de ruggenmergvloeistof verhoogd.<br />
Daarnaast blijkt uit epidemiologisch<br />
onderzoek dat mensen met aanleg voor schizofrenie<br />
de ziekte eerder krijgen als ze marihuana<br />
roken. En verder kunnen ook psychotische aanvallen<br />
worden versterkt door marihuana. Dat<br />
betekent natuurlijk niet dat te veel of te weinig<br />
anandamide de ziekte veroorzaakt. Maar Van<br />
der Stelt vindt de relatie interessant genoeg om<br />
te onderzoeken. Zeker nu duidelijk is geworden<br />
dat anan-damide een regulator is van de neurotransmitters<br />
glutamaat en dopamine.<br />
Het onderzoek naar de cannabinoïden staat nog<br />
maar in de kinderschoenen. Mede om die reden<br />
vindt Van der Stelt het geen goed idee om marihuana<br />
als medicijn te registreren, zoals de<br />
Tweede Kamer nu op voorspraak van de minister<br />
heeft besloten. “Marihuana voldoet totaal niet<br />
aan de eisen die normaal aan medicijnen worden<br />
gesteld”, verklaart hij. “Het therapeutisch<br />
effect is wetenschappelijk niet bewezen.<br />
Daarnaast weet men niet wat de neveneffecten<br />
van THC zijn. En al helemaal niet wat al die<br />
andere stoffen in het lichaam doen: marihuana<br />
bevat meer dan vierhonderd verschillende<br />
componenten waarvan zestig stoffen tot de<br />
klasse van cannabinoïden behoren. De Gezondheidsraad<br />
heeft in 1996 dan ook afgeraden<br />
marihuana als medicijn te registreren. Maar<br />
onder druk van de patiëntenorganisaties is dit<br />
advies niet opgevolgd.”<br />
nr 3 <strong>juni</strong> <strong>2002</strong> 17
tekst > Manou van de Zande<br />
foto > Chris Timmers<br />
Geen pijn, geen pil<br />
Therapietrouw bij depressieve patiënten<br />
Meer dan de helft van de chronische medicijngebruikers<br />
kapt zijn kuur voortijdig af.<br />
Therapieontrouw is een groot probleem, zowel<br />
voor de volksgezondheid als voor de staatskas.<br />
‘Kuur helemaal afmaken’ staat vaak bijna dreigend<br />
op de bijsluiter. Bij een penicillinekuurtje<br />
is dat niet zo moeilijk, maar wat als de kuur<br />
levenslang is? Meer dan de helft van de patiënten<br />
die zich langdurig aan een of meer recepten<br />
moet houden, stopt binnen drie tot zes maanden<br />
met slikken. Geen pijn betekent toch geen medicijn?<br />
Deze logica kost verzekeraars jaarlijks zakken<br />
vol geld: 234 miljoen euro aan nooit leeggedrukte<br />
pilstrippen. Dat leidt tot nog hogere<br />
kosten voor nieuwe, zwaardere behandelingen<br />
en patiënten die door hun terugval niet meer<br />
kunnen werken.<br />
Van alle Nederlanders valt ongeveer vijftien<br />
procent een of meerdere keren ten prooi aan<br />
een depressie. Degenen die antidepressiva voorgeschreven<br />
krijgen, nemen ruim vijftig miljoen<br />
euro aan weggegooid geld voor hun rekening.<br />
Volgens onderzoeksbureau Pharmo houdt bijna<br />
tachtig procent voortijdig op met innemen.<br />
“De gevolgen van ontrouw zijn gigantisch”,<br />
zegt Ton Vergouwen, psychiater in het Sint Lucas<br />
Andreas Ziekenhuis in Amsterdam. “Een depressie<br />
is een chronische ziekte en de kans op terugval<br />
is groot. Mislukt de behandeling omdat<br />
patiënten niet therapietrouw zijn, dan is hun<br />
depressie op termijn nog moeilijker te behandelen.<br />
Bovendien kunnen ze dan ook lichamelijke<br />
klachten ontwikkelen zoals hart- en vaatziekten,<br />
waar weer andere behandelingen voor nodig<br />
zijn. Het aantal productieve dagen daalt en sommigen<br />
gaan een stuk slechter functioneren,<br />
kijk naar het WAO-probleem. Therapieontrouw<br />
heeft echt vérreikende economische gevolgen.”<br />
Indianenverhalen<br />
Ton Vergouwen onderzoekt de therapietrouw<br />
van depressieve patiënten in de eerstelijnszorg.<br />
nr 3 <strong>juni</strong> <strong>2002</strong> 18
Aan zijn promotieonderzoek bij het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong><br />
werkten gedurende een half jaar driehonderd<br />
patiënten en tweeënveertig huisartsen mee, verspreid<br />
over heel Nederland. Vergouwen bekeek<br />
een paar. Waarom blijven mensen roken?<br />
Waarom blijven ze te hard rijden en te vet eten?<br />
Iedereen weet toch dat je daaraan dood kunt<br />
gaan? Therapieontrouw is een probleem dat je<br />
of het programma Optimind tot<br />
een trouwer slikgedrag zou leiden.<br />
Dit Optimindprogramma<br />
>> Ontrouw kost gigantisch veel geld<br />
bestaat uit een meer regelmatig contact van de<br />
patiënt met de huisarts en betere informatie en<br />
oefeningen om de therapietrouw te bevorderen.<br />
Voorlichting is erg belangrijk, want volgens<br />
Vergouwen doen over antidepressiva nogal wat<br />
indianenverhalen de ronde. “Je zou er snel aan<br />
verslaafd raken, de pillen zouden je persoonlijkheid<br />
veranderen, dat soort ideeën.” Daarnaast<br />
voelen veel depressieve mensen zich schuldig<br />
over hun toestand en vinden ze dat ze hun problemen<br />
zelf moeten oplossen. In hun ogen moet<br />
dat zonder medicijnen. “En vrienden of familieleden<br />
die zeggen: ‘Moet je pillen slikken? Dan<br />
ben je écht ver heen’, helpen ook niet echt.”<br />
Meer nog dan bij kuren voor fysieke aandoeningen<br />
moet de huisarts zijn best doen om zijn<br />
depressieve patiënt te overtuigen van het nut<br />
van de medicamenten. Want het effect van antidepressiva<br />
laat meestal een paar weken op zich<br />
wachten, terwijl de bijwerkingen wél snel optreden.<br />
Die zijn soms niet mals: dikker worden,<br />
misselijkheid en hoofdpijn. “De verleiding om<br />
snel te stoppen is dan groot”, zegt Vergouwen.<br />
“Bovendien moet je na genezing nog vier tot<br />
zes maanden doorslikken om terugval te voorkomen.”<br />
nooit helemaal kunt oplossen. Dat kun je de<br />
patiënt ook nauwelijks kwalijk nemen; geen<br />
pijn, geen pil, dat is zó logisch.”<br />
Ontrouw vaststellen valt niet mee. Ten eerste<br />
overschatten bijna alle artsen de therapietrouw<br />
van hun patiënten. Ernaar vragen levert niet<br />
altijd een eerlijk antwoord op. De patiënt lege<br />
pilstrips laten meenemen naar een consult zegt<br />
ook niet alles. Een ‘markertje’ in medicijnen<br />
doen zodat je aan de bloedspiegel kunt meten<br />
of er consequent geslikt wordt, is volgens<br />
Vergouwen ook niet erg betrouwbaar. “Je hebt<br />
zelfs potjes met een microchip die registreert<br />
wanneer de deksel erop en eraf gaat. Maar dan<br />
nóg weet je niet of de patiënt de pillen ook echt<br />
inneemt. Zelfs als een verpleegkundige er met<br />
de neus bovenop staat kan een patiënt nog<br />
doen alsof.”<br />
Trouw stimuleren kan wel. Uit het onderzoek<br />
van Vergouwen blijkt dat meer aandacht en<br />
regelmatig contact tussen patiënt en huisarts<br />
of psychiater tot consequenter slikgedrag leidt.<br />
Uitgebreid en herhaaldelijk voorlichten, niet te<br />
veel tegelijk voorschrijven, na elk consult een<br />
nieuwe afspraak maken, praktische tips geven<br />
en bij elk contact vragen naar de therapietrouw:<br />
dat werkt. Het zit ‘m wel in de combinatie.<br />
Te hard rijden<br />
Waarom gooien mensen het bijltje erbij neer,<br />
terwijl ze weten wat voor nare gevolgen dat kan<br />
hebben? Vergouwen: “Ja, zo ken ik er ook nog<br />
Alleen een fraaie folder meegeven is niet<br />
genoeg. Vergouwen zou in de toekomst graag<br />
zien dat de arts de ernst van een depressie op<br />
een bepaald tijdstip registreert en de medicatie<br />
>> Ontrouw komt in alle medicijnfamilies voor<br />
Volgens een recent onderzoek van Pharmo, het farmaco-epidemiologisch instituut in<br />
<strong>Utrecht</strong>, stopt meer dan de helft van de patiënten binnen een jaar met hun – preventieve –<br />
medicijnen. Behalve antidepressiva zijn dat bijvoorbeeld anti-Parkinsonmiddelen, bloeddrukverlagers,<br />
anti-bloedstollingsmiddelen en glaucoommiddelen.<br />
Mensen met astma liggen aan kop: meer dan vijfentachtig procent houdt na verloop van<br />
tijd op met het preventief inhaleren van astma-ontstekingsremmers (corticosteroïden).<br />
Cholesterolverlagers om de kans op hart- en vaatziekten te verminderen, vinden nog de<br />
meeste aftrek. Volgens Pharmo stopt ‘slechts’ dertig procent van de patiënten binnen een<br />
jaar met deze statines.<br />
en doses daaraan aanpast. Want hoewel het<br />
volgens Vergouwen aanlokkelijk is om behandelingen<br />
te standaardiseren, heeft een individueel<br />
afgestelde (pillen)therapie veel meer kans van<br />
slagen.<br />
Vergouwen: “We hebben een paar van de huisartsen<br />
achteraf gevraagd waarom ze tijd en<br />
ruimte maakten om aan ons onderzoek mee te<br />
doen. Ze vonden het allemaal de investering<br />
waard omdat ze uit ervaring weten dat ze hun<br />
depressieve patiënten na een mislukte behandeling<br />
nog vaker terugzien. En dan met allerlei<br />
andere kwaaltjes. Dát kost uiteindelijk nog meer<br />
tijd en aandacht.”<br />
Tot één tellen<br />
Ook de farmaceutische industrie kan een steentje<br />
bijdragen door haar koopwaar patiëntvriendelijker<br />
te maken. Bijvoorbeeld door bijwerkingen<br />
tot een minimum te beperken en<br />
doseringen zo samen te stellen dat een patiënt<br />
per dag maar één pil hoeft slikken in plaats van<br />
drie. Als hij maar tot één hoeft te tellen heeft<br />
een therapie al meer kans van slagen.<br />
Teveel slikken is trouwens ook een vorm van<br />
therapieontrouw, hoewel die veel minder vaak<br />
voorkomt. Volgens Vergouwen zie je dat vooral<br />
bij kalmerende middelen. “Bij antidepressiva<br />
werkt een dubbele of driedubbele dosis eerder<br />
averechts. Daar ga je je niet sneller beter door<br />
voelen, terwijl de kans op bijwerkingen wel groter<br />
is. Van de meeste moderne antidepressiva ga<br />
je bij een overdosis niet dood. Maar een huisarts<br />
of psychiater moet uiteraard kunnen beoordelen<br />
of een depressieve patiënt suïcidaal is en dan<br />
bepaalde middelen dus níet voorschrijven.”<br />
Therapietrouw bevorderen is nadrukkelijk een<br />
middel en geen doel. De kans op een goede<br />
uitkomst staat of valt met de acceptatie van de<br />
patiënt. Als hij zijn depressie niet als een ziekte<br />
wil of kan zien, is een behandeling gedoemd te<br />
mislukken. “Daar gaat het soms al fout”, zegt<br />
Vergouwen. “De arts schrijft een recept uit<br />
terwijl de patiënt niet beseft – of accepteert –<br />
dat hij ziek is.” Hij laat een cartoon van<br />
Kamagurka zien die hij soms in voorlichtingsmateriaal<br />
gebruikt. Een diepfronsende arts zit<br />
achter zijn bureau. Hij spreekt de van oor tot<br />
oor grijnzende patiënt tegenover hem streng<br />
toe: ‘Ja ja, lacht u maar; het is wél een depressie<br />
hoor!’<br />
nr 3 <strong>juni</strong> <strong>2002</strong> 19
tekst > Elke Lautenbag<br />
foto > Roy Geeraths<br />
Hoogleraar moet zich<br />
blijven bewijzen<br />
Nieuwe hoogleraren krijgen deze<br />
functie niet meer voor onbepaalde<br />
tijd, maar voor vijf jaar. Daarnaast<br />
hoeft een hoogleraar geen uitblinker<br />
meer te zijn in onderzoek, maar<br />
kunnen uitstekende prestaties in<br />
onderwijs of patiëntenzorg ook een<br />
leerstoel opleveren. “Hierdoor kunnen<br />
we leerstoelen flexibeler inzetten en<br />
jong talent aan ons binden”, aldus<br />
Hans Stoof, decaan en vice-voorzitter<br />
van de Raad van Bestuur.<br />
Het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> telt honderddertig leerstoelen<br />
en dat aantal blijft gelijk. De Raad van Bestuur<br />
van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> draagt de kandidaten voor,<br />
die vervolgens officieel door het College van<br />
Bestuur van de Universiteit worden benoemd.<br />
De behoefte aan een meer divers en flexibeler<br />
leerstoelbeleid maakten een nieuw hooglerarenplan<br />
noodzakelijk.<br />
Status<br />
Tot nu toe waren de meeste leerstoelen structurele<br />
plaatsen. “Iedere hoogleraar werd voor<br />
het leven benoemd”, legt Stoof uit. “Maakten<br />
we een verkeerde keuze, dan zaten we wel vijfentwintig<br />
jaar aan zo’n benoeming vast. Vanaf<br />
nu moeten hoogleraren zich blijven bewijzen.<br />
Als ze het goed doen houden ze hun post, maar<br />
de lat wordt wel op een bepaalde hoogte gelegd.<br />
Hoogleraren die daar niet overheen kunnen<br />
springen, krijgen na vijf jaar geen verlenging.”<br />
Stoof erkent dat zo’n stap negatieve gevolgen<br />
kan hebben. “Een hoogleraar heeft nu eenmaal<br />
– terecht of onterecht – een bepaalde status.<br />
Als die je wordt afgenomen, is dat heel vervelend.<br />
Aan de andere kant moet je een post<br />
die je accepteert ook kunnen waarmaken.”<br />
Met de invoering van het nieuwe hooglerarenplan<br />
verdwijnen niet alle structurele hoogleraarplaatsen.<br />
Benoemingen voor het leven blijven<br />
bestaan. Stoof: “Een grote divisie als interne<br />
geneeskunde moet te allen tijde een leerstoel<br />
algemene interne geneeskunde hebben.<br />
Wanneer deze hoogleraar weggaat, moet die<br />
direct worden opgevolgd. Beginnende hoogleraren<br />
kunnen doorstromen naar zo’n structurele<br />
plaats, waar ze dan alsnog voor het leven worden<br />
benoemd. We willen ongeveer vijftig van deze<br />
structurele plaatsen overhouden.”<br />
Uitblinken<br />
Tot dusver moest een hoogleraar uitblinken in<br />
de drie kerntaken – onderzoek, onderwijs en<br />
patiëntenzorg – die een universitair medisch<br />
centrum zichzelf stelt. In het nieuwe plan komt<br />
nu ook ruimte voor specialisten, voor hoogleraren<br />
die expertise hebben op één van deze gebieden.<br />
Voor een structurele post blijft een bredere<br />
ontwikkeling een vereiste. “Daarvoor moet je<br />
in meerdere takken van sport uitblinken”,<br />
meent Stoof.<br />
Nieuw zijn ook de stimuleringsleerstoelen,<br />
bedoeld voor jong talent. “Denk aan mensen<br />
die op een schaal van nul tot tien een negen of<br />
hoger scoren”, verduidelijkt Stoof. “Dit jonge<br />
talent moet je iets bieden om ze vast te houden,<br />
anders vertrekken ze.”<br />
Zwaartepunten<br />
De verdeling van de leerstoelen is een heel<br />
ander aspect van het nieuwe plan. “Bijna ieder<br />
van de twaalf divisies zou die honderddertig<br />
plaatsen liefst zelf invullen”, lacht Stoof.<br />
“We hebben uitgerekend wat de bijdragen van<br />
de divisies zijn op het gebied van onderzoek,<br />
onderwijs en patiëntenzorg. Op basis daarvan<br />
zijn honderd leerstoelen verdeeld. Dan houden<br />
we nog dertig leerstoelen over om in te zetten<br />
op de onderzoekzwaartepunten van het <strong>UMC</strong><br />
<strong>Utrecht</strong> of om flexibel in te spelen op actuele<br />
ontwikkelingen. Wij vragen de divisies goed na<br />
te denken waar ze over vijf tot tien jaar willen<br />
staan. Dan komen ze misschien tot de conclusie<br />
dat ze bepaalde leerstoelen moeten afbouwen<br />
en andere moeten oprichten. Dat zorgt voor een<br />
dynamiek die ons verder vooruit helpt.”<br />
nr 3 <strong>juni</strong> <strong>2002</strong> 20
Explosieve<br />
badmuts<br />
foto > Chris Timmers<br />
Speels dwarrelt de sneeuw in bakken naar beneden. Al urenlang. Het landschap<br />
ligt stil, schittert in uitbundig wit. Een radiostem maant tot voorzichtigheid<br />
en binnenblijven. Een overbodige waarschuwing, met dit weer.<br />
Ik zit opgesloten in het lab der liefde. Een bijnaam, hoor. Het laboratorium<br />
onderzoekt de menselijke zaadcel. Degelijk wetenschappelijk werk. Ik mag<br />
meekijken over de schouders van witte jassen en kan turen in elke microscoop.<br />
Zo zie ik, wat voor een normaal mensenoog verborgen blijft. Krioelende<br />
dikkopjes in een klein zwembad. Het zwoele zweet in een glazen schaaltje.<br />
De zaadcellen krioelen druk door elkaar. Komen ze in de buurt van een eicel,<br />
dan komt er meteen een eind aan het doelloze gespetter. Alsof een windvlaag<br />
de dwarrelende sneeuw ineens dezelfde kant opjaagt.<br />
Een helse competitie breekt los, omdat iedereen wil winnen. Er wordt gesprint,<br />
afgesneden, voorgedrongen en met de staarten gemept. Hooligans op de<br />
micrometer. De strijd is fel en geen wonder. Het gaat hier om leven en dood.<br />
De spermacompetitie speelt zich gewoonlijk af in de diepte van het vrouwelijke<br />
lichaam. Met de introductie van de reageerbuisbevruchting is die verborgen<br />
competitie zichtbaar geworden. Ik kan als toeschouwer de wedstrijd volgen.<br />
De beste zwemmers zijn de overwinnaars. Iedere baby is voor de helft een<br />
zwemkampioen.<br />
Maar niet iedere zwemkampioen groeit uit tot een baby. Ik zie op een video<br />
een kampioen met flair en overtuiging tegen een eicel aanbotsen. En nog<br />
eens en nog eens. Het zaadje zwemt zich te pletter tegen de eicel, maar<br />
komt niet door de schil heen. Als eerste aangetikt en toch geen kampioen.<br />
In het kielzog van de kampioen stranden nog meer zaadcellen. Sommige blijven<br />
watertrappelen in het zicht van de haven. Omdat ze niet weten hoe ze<br />
moeten binnenlopen? Omdat er geen loods aan boord is?<br />
Daadkracht is nog geen zaadkracht. Voor een bevruchting is meer nodig dan<br />
zwemles. Het geheim van een succesvolle samensmelting tussen zaad- en eicel<br />
wordt steeds verder ontraadseld. Inmiddels is duidelijk dat de badmuts van de<br />
zaadcel daar een belangrijke rol in speelt.<br />
Wie wil winnen moet niet alleen als eerste aantikken, maar ook aan de eicel<br />
blijven hangen. Klittenband is daarom een eerste vereiste. Pas als een stevig<br />
contact is ontstaan, kan er aan het doorboren van de eicel worden gedacht.<br />
Zaadcellen slaan een bres in eicellen met behulp van hun explosieve badmuts.<br />
Is de badmuts, die over de bovenste helft van de zaadkop zit, niet in orde,<br />
dan kan de zaadcel het verder vergeten. Olympisch kampioen of niet.<br />
De vorm van de badmuts is met fluorescerende stofjes in beeld te brengen.<br />
Gefascineerd kijk ik naar de kleurrijke optocht van zaadcellen die aan mijn<br />
oog voorbijtrekt. De alpinopetjes, integraalhelmen, bivakmutsen, zonnekleppen<br />
en kale koppen zijn kansloos. Te veel muts is net zo slecht als te weinig.<br />
Als ik opkijk, zie ik de sneeuw buiten nog steeds dansen. Vlokken vliegen zich<br />
te pletter tegen het raam, klampen zich heel even vast, maar zakken dan<br />
machteloos naar beneden.<br />
Alleen de badmutsen overleven.<br />
Pieter Lomans<br />
commentaar opinie terzijde<br />
nr 3 <strong>juni</strong> <strong>2002</strong> 21
tekst > Rob Buiter<br />
foto > Chris Timmers<br />
“Stoma met een sluitspier”<br />
Verplaatste buikspier geeft meer controle over de ontlasting<br />
Het vullen van een stoma is in principe zelf te regelen. Gebruik een buikspier<br />
als alternatieve sluitspier en bedien hem met een magneet. Experimenteel<br />
onderzoek van Janou Bardoel toont aan dat het concept haalbaar is.<br />
Het kan zo'n handig signaal zijn tijdens de saaie<br />
vergadering die net iets te lang uitloopt: het<br />
niet mis te verstane geluid van een rommelende<br />
maag. Lunchpauze! Toch zullen de meeste<br />
betrokkenen het vergelijkbare geluid van een<br />
rommelend stoma niet snel als 'handig' kwalificeren.<br />
Op het dragen van een stoma rust nog<br />
steeds een taboe. Het pruttelende geluid tijdens<br />
het ongecontroleerde vullen van het zakje wordt<br />
vooral als gênant ervaren. Om nog maar te zwijgen<br />
van de kans op lekkage.<br />
Het perspectief dat plastisch chirurge in opleiding<br />
Janou Bardoel schetst, klinkt de dragers van een<br />
stoma waarschijnlijk als muziek in de oren.<br />
Je gaat om de vier uur naar het toilet en met<br />
een simpele beweging van een magneet ontsluit<br />
je de stoma om de darm te ledigen. Zo'n alternatieve<br />
sluitspier voor stomapatiënten bestaat<br />
nog niet. Maar de haalbaarheid van het concept<br />
bewijst Bardoel in het proefschrift waarop ze<br />
onlangs promoveerde.<br />
Vermoeid en verschrompeld<br />
"Tijdens mijn promotieonderzoek bij Plastic<br />
Surgery Research in het Amerikaanse Louisville<br />
hebben we het principe op honden getest",<br />
vertelt Bardoel. "Bij onze proefdieren hebben<br />
we een deel van de dunne darm aan twee kanten<br />
losgemaakt. De open einden van de darm hebben<br />
we weer aan elkaar verbonden, zodat de<br />
honden normaal konden blijven functioneren.<br />
Met de twee kanten van het losgemaakte stuk<br />
hebben we twee stoma's gemaakt, één aan<br />
beide zijden van de buik. Aan de ene kant<br />
maakten we een gewoon stoma, aan de<br />
andere kant een stoma met een sluitspier."<br />
De pogingen van Bardoel en haar Amerikaanse<br />
collega’s om een stoma van een sluitspier te<br />
voorzien kwamen niet helemaal uit de lucht<br />
vallen. Uit de literatuur waren al een paar mislukte<br />
pogingen bekend. Het grootste probleem<br />
was steeds de verschrompeling van de gebruikte<br />
spier, doordat er te veel van de originele zenuwen<br />
moesten worden doorgesneden. Daarnaast<br />
raakten de gebruikte spieren snel vermoeid,<br />
waardoor ze niet lang genoeg voldoende druk<br />
konden leveren om de stoma gesloten te houden.<br />
Verplaatste wasbordspier<br />
Daarom begon Bardoel met een anatomische<br />
studie op menselijke kadavers. De centrale<br />
vraag: welke spier kun je het beste gebruiken<br />
om een sluitspier voor een stoma te maken,<br />
zonder de originele zenuwen en bloedvaten<br />
te beschadigen? De keuze viel op de musculus<br />
rectus abdominis, de 'wasbordspier', die de<br />
meeste mannen zo graag onder hun buikvet<br />
zouden laten uitkomen.<br />
Met een schaar en een in de lengte dubbelgevouwen<br />
A-viertje op haar buik, die de wasbordspier<br />
moet voorstellen, laat Bardoel zien hoe<br />
'eenvoudig' de reconstructie van een sluitspier<br />
kan zijn. "Hier komt een bloedvat binnen, hier<br />
komen de zenuwen binnen, dus als je hier (knip,<br />
knip) een rechthoek uit de onderkant losmaakt,<br />
die loodrecht op de buikwand zet en aan deze<br />
kant (vouw, vouw) de einden aan elkaar maakt<br />
zodat je een cilinder krijgt, dan heb je een kringspier<br />
met de originele zenuwwerking en doorbloeding<br />
er nog aan. En de rest van de wasbordspier",<br />
zegt Bardoel, wijzend op het stuk papier<br />
met het rechthoekige gat op haar buik, "blijft<br />
voldoende intact voor een normaal, dagelijks<br />
functioneren."<br />
Magnetische ontlasting<br />
Het tweede, praktische probleem dat bij de<br />
mislukte pogingen in het verleden naar boven<br />
kwam – de vermoeibaarheid van de spier – heeft<br />
Bardoel opgelost met elektrische stimulatie.<br />
"Deze buikspier kun je niet continu aangespannen<br />
houden. Maar je kunt hem wel trainen.<br />
Door na de operatie steeds frequenter een elektrische<br />
impuls aan de spier te geven, krijg je na<br />
acht weken een onvermoeibare spier. Onvermoeibaar<br />
wil in dit geval zeggen dat je de spier vier<br />
uur lang laat samentrekken door een elektrisch<br />
signaal uit een pacemaker die je onderhuids<br />
nr 3 <strong>juni</strong> <strong>2002</strong> 22
Met een magneet schakel je de sluitspier uit<br />
plastisch chirurg of aan een assistent in opleiding<br />
tot plastisch chirurg voor de publicatie van het<br />
beste artikel. Tot dusver was deze prijs alleen<br />
uitgereikt aan plastisch chirurgen", zegt Bardoel<br />
niet zonder trots.<br />
Open op commando<br />
Inmiddels heeft Bardoel een opleidingsplaats<br />
plastische chirurgie gevonden in een ziekenhuis<br />
in Rotterdam. Van daaruit zal ze het sluitspierproject<br />
blijven volgen. "Het grootste praktische<br />
probleem is nu nog de ontwikkeling van een<br />
goede pacemaker en elektroden waarmee je de<br />
spier voor een langere termijn kunt bedienen.<br />
Lukt dat, dan voldoe je aan de twee belangrijkste<br />
voorwaarden voor een goede sluitspier: hij<br />
houdt de ontlasting tegen en hij is willekeurig,<br />
want je kunt met de magneet zelf bepalen of<br />
hij open of dicht moet."<br />
Bardoel denkt dat er een aanzienlijke doelgroep<br />
bestaat voor de nieuwe sluitspier. "In Nederland<br />
hebben ongeveer twintigduizend mensen een<br />
stoma. Meestal zijn het mensen met een dikke<br />
darmstoma waar de continentieproblemen niet<br />
zo sterk spelen. Met dit stoma help je vooral de<br />
patiënten met een dunne darmstoma. Van hen<br />
zal ook nog een klein deel afvallen omdat je<br />
voor de bediening en de training een minimale<br />
hoeveelheid motivatie nodig hebt."<br />
inbrengt in de flank. Na die vier uur ga je naar<br />
het toilet en schakel je de pacemaker uit door<br />
de beweging van een magneet over de huid.<br />
Uit de hondenproeven blijkt dat deze sluitspier<br />
zonder problemen vier uur lang de druk aankan<br />
om de ontlasting te stoppen."<br />
De experimenten met de alternatieve sluitspier<br />
leverden Bardoel de Esser-prijs <strong>2002</strong> op, genoemd<br />
naar de pionier in de plastische chirurgie. "Deze<br />
prijs wordt iedere twee jaar uitgereikt aan een<br />
Koude techniek<br />
Het onderzoek heeft Bardoel een heilig ontzag<br />
bijgebracht voor de anale sfincter, de échte sluitspier.<br />
"Ga maar na. Die spier levert niet alleen<br />
voldoende willekeurige druk om de ontlasting<br />
tegen te houden of door te laten. Hij maakt ook<br />
nog onderscheid tussen gasdruk, vloeistof of<br />
vaste stof." Of het ooit mogelijk zal zijn om al<br />
die kwaliteiten te verenigen in een nagemaakte<br />
sluitspier rond de opening van een stoma?<br />
Bardoel kan het niet voorspellen. "Zeker is wel”,<br />
zegt ze, “dat deze plastisch-chirurgische ingreep<br />
heel moeilijk is te vervangen door 'koude techniek'.<br />
Bij eerdere pogingen met een kunststof<br />
afsluitmechanisme trad vroeg of laat altijd een<br />
afweerreactie op."<br />
Het onderzoek heeft Bardoel ook gesterkt in<br />
haar enthousiasme voor de plastische chirurgie.<br />
"Dit type onderzoek behoort tot de functionele<br />
reconstructieve chirurgie. Veel mensen beseffen<br />
niet dat dit ook bij de plastische chirurgie hoort.<br />
Hoewel het maar een klein deel van het werk is,<br />
kleeft aan plastische chirurgie nog steeds een<br />
aura van mooimakerij."<br />
nr 3 <strong>juni</strong> <strong>2002</strong> 23
S T E L L I N G<br />
Geen hightech onderzoek,<br />
maar het betere handwerk<br />
tekst > Joost van der Gevel | foto > Eut van Berkum<br />
Het gebruik van nieuwe<br />
technieken moet er niet<br />
toe leiden dat wordt<br />
afgestapt van degelijk<br />
klinisch onderzoek<br />
Promovendi leveren bij hun proefschriften<br />
vaak een aantal stellingen.<br />
Plastisch chirurg Arnold Schuurman licht een<br />
van zijn stellingen toe.<br />
“<br />
De stelling komt van Guilio Taleisnik, een<br />
beroemde Amerikaanse handchirurg. Rond<br />
1988 waren polskijkoperaties een nieuw fenomeen,<br />
waardoor ze te pas en te onpas werden<br />
verricht. Ik doe ongeveer negentig procent<br />
hand-polschirurgie en tien procent microchirurgische<br />
reconstructies. Bij de hand-polschirurgie<br />
valt me op dat Taleisniks stelling nog steeds<br />
zeer actueel is. De basisprincipes van anamnese<br />
en onderzoek worden nogal eens vergeten.<br />
Regelmatig ontbreekt een gedegen kennis van<br />
de anatomie en uit armoede wordt dan gebruik<br />
gemaakt van nieuwere technieken. Op onjuiste<br />
gronden, vind ik. Dan hamer ik op die stelling<br />
van Taleisnik.<br />
Een MRI wordt bijvoorbeeld vaak gebruikt voor<br />
polsdiagnostiek, terwijl klinische diagnostiek –<br />
voelen en kijken met kennis van de anatomie –<br />
al uitsluitsel kan geven. Een MRI-scan heeft dan<br />
geen toegevoegde waarde. Met die scan probeert<br />
men dan zijn gebrekkige anatomische<br />
kennis te compenseren.<br />
Soms wordt een kijkoperatie van de pols voorgesteld,<br />
terwijl dat niet nodig is op basis van<br />
klinische diagnostiek. Als een ligament – een<br />
peesachtige structuur die twee botjes bij elkaar<br />
houdt – scheurt door een val, dan kunnen die<br />
twee botjes los van elkaar bewegen. Dat is ook<br />
vast te stellen door op de juiste plaatsen te<br />
drukken en te voelen, daarvoor hoef je geen<br />
kijkoperatie te verrichten.<br />
Ik krijg patiënten uit het hele land met het<br />
verzoek een kijkoperatie van de pols te doen.<br />
Die patiënten hebben al CT-scans, MRI-scans,<br />
skeletscans en bloedonderzoeken gehad,<br />
terwijl de diagnose al te stellen is door de juiste<br />
botjes en ligamenten te belasten. Onlangs<br />
onderzocht ik een vrouw die met een hele<br />
stapel foto’s bij me kwam. Zij zou een scheur<br />
hebben in de discus, een van de structuren aan<br />
de pinkzijde van de pols. Bij klinisch onderzoek<br />
vond ik aanwijzingen voor artrose tussen twee<br />
polsbotjes. Artrose verklaart die klachten veel<br />
beter dan een discusscheur. Na behandeling van<br />
de artrose was zij klachtenvrij.<br />
Krater<br />
Tegenwoordig worden vaak driedimensionale<br />
reconstructies van de pols gemaakt. Zo kreeg ik<br />
een patiënt, een krachtsporter, met een driedimensionale<br />
foto van de pols. Op de foto was<br />
duidelijk zichtbaar dat er in een van de polsbotjes<br />
een flink gat zat. Die behandelaars zagen<br />
dat gapende gat en dachten dat dit de pijnklachten<br />
na het sporten verklaarde. Maar dat<br />
gat werd veroorzaakt door de beperkingen van<br />
de techniek! Het was optisch bedrog, het zat er<br />
helemaal niet. Bovendien kon dat gat door de<br />
plek waar het zich bevond, die pijn helemaal<br />
niet veroorzaken.<br />
Daarmee wil ik niet zeggen dat die technieken<br />
geen verrijking zijn. We moeten alleen niet<br />
overdrijven. Binnenkort promoveert een arts in<br />
Amsterdam op experimenteel onderzoek naar<br />
driedimensionaal bewegende polsbeelden.<br />
Het is de vraag in hoeverre die techniek voor de<br />
algemeen praktiserende polsspecialist te gebruiken<br />
is. Onder doorlichting zijn de bewegingen<br />
in de pols ook goed te observeren. Driedimensionale<br />
beelden zijn weer wel goed te gebruiken<br />
om de overbrenging van krachten in de pols te<br />
bestuderen.<br />
Voordat we nieuwe onderzoeksmethodes gaan<br />
gebruiken, zowel invasief als non-invasief, moeten<br />
we terug naar gedegen klinisch onderzoek:<br />
goed kijken, goed luisteren. We slaan te vaak<br />
de basisprincipes van anamnese en onderzoek<br />
over en denken dat we door gebruik van mooie<br />
instrumenten en dure apparatuur meer te<br />
weten komen. Maar dat is dus niet zo.<br />
”