Subsidieaanvraag transitieproject 'Analyse van zorgbehoefte' - Umcg
Subsidieaanvraag transitieproject 'Analyse van zorgbehoefte' - Umcg
Subsidieaanvraag transitieproject 'Analyse van zorgbehoefte' - Umcg
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Subsidieaanvraag</strong>formulier / Grant Application Form<br />
Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-122<br />
Algemene gegevens / General Information<br />
DEFINITIEF<br />
Programma / Programme<br />
Nationaal Programma Ouderenzorg<br />
Subsidieronde / Subsidy round<br />
1e ronde NPO transitie-experimenten<br />
Projecttitel / Project title<br />
Analyse <strong>van</strong> zorgbehoefte en organiseren <strong>van</strong> zorg en ondersteuning <strong>van</strong>uit het perspectief <strong>van</strong> de<br />
oudere<br />
Projecttaal / Project language<br />
Nederlands / Dutch<br />
Geplande startdatum / Planned start date<br />
01-05-2009<br />
Geplande duur in maanden / Planned duration in months<br />
36 maanden / months<br />
Is dit project een vervolg op een eerder project gehonoreerd door ZonMw? / Is this project a<br />
continuation of a project that has been previously funded bij ZonMw?<br />
Nee / No<br />
Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 17-02-2009 09:19 p. 1
<strong>Subsidieaanvraag</strong>formulier / Grant Application Form<br />
Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-122<br />
DEFINITIEF<br />
Aanvrager / Applicant<br />
Prof. dr. J.P.J. Slaets<br />
Functie / Position: | Opleiding / Education:<br />
Studierichting / Subject:<br />
T: 050-3612943 | F: | E: j.p.j.slaets@int.azg.nl<br />
Universitair Medisch Centrum Groningen<br />
Inwendige Geneeskunde<br />
Postbus 30001<br />
9700 RB GRONINGEN<br />
Nederland<br />
Projectleden / Project members<br />
E. Buskens (Projectleider en penvoerder)<br />
Functie / Position: Hoogleraar MTA / klinische epidemiologie | Opleiding / Education:<br />
Studierichting / Subject:<br />
T: 050 3610738 | F: | E:<br />
Universitair Medisch Centrum Groningen<br />
Epidemiologie<br />
Postbus 30001<br />
9700 RB GRONINGEN<br />
Nederland<br />
J.F.M. Aartsen (Bestuurlijk verantwoordelijke)<br />
Functie / Position: Lid Raad <strong>van</strong> Bestuur UMCG | Opleiding / Education:<br />
Studierichting / Subject:<br />
T: 050 3616161 | F: | E:<br />
Universitair Medisch Centrum Groningen<br />
Postbus 30001<br />
9700 RB GRONINGEN<br />
Nederland<br />
J. Bos (Projectcommissielid)<br />
Functie / Position: ICT-adviseur | Opleiding / Education:<br />
Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 17-02-2009 09:19 p. 2
<strong>Subsidieaanvraag</strong>formulier / Grant Application Form<br />
Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-122<br />
DEFINITIEF<br />
Studierichting / Subject:<br />
T: 050-8506900 | F: | E:<br />
Bossers & Cnossen<br />
Wasaweg 3<br />
9723 JD GRONINGEN<br />
Nederland<br />
Dr. H Boter (Projectcommissielid)<br />
Functie / Position: Onderzoeker | Opleiding / Education:<br />
Studierichting / Subject:<br />
T: 050 3611808 | F: | E: h.boter@epi.umcg.nl<br />
Universitair Medisch Centrum Groningen<br />
Epidemiologie<br />
Postbus 30001<br />
9700 RB GRONINGEN<br />
Nederland<br />
J.H. Dekker (Projectcommissielid)<br />
Functie / Position: Huisarts Academische Huisartsenpraktijk | Opleiding / Education:<br />
Studierichting / Subject:<br />
T: 050 3615030 | F: | E:<br />
Universitair Medisch Centrum Groningen<br />
Academische Huisartspraktijk Groningen<br />
Postbus 30001<br />
9700 RB GRONINGEN<br />
Nederland<br />
Drs. T de Graas (Projectcommissielid)<br />
Functie / Position: Verpleeghuisarts | Opleiding / Education: WO<br />
Studierichting / Subject:<br />
T: 06 22482795 | F: 020 6683278 | E: tdegraas@evean.nl<br />
Evean Oostergouw<br />
Postbus 13<br />
1500 EA ZAANDAM<br />
Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 17-02-2009 09:19 p. 3
<strong>Subsidieaanvraag</strong>formulier / Grant Application Form<br />
Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-122<br />
DEFINITIEF<br />
Nederland<br />
F.J. Huijse (Projectcommissielid)<br />
Functie / Position: psychiater | Opleiding / Education:<br />
Studierichting / Subject:<br />
T: 050-3612943 | F: | E:<br />
Universitair Medisch Centrum Groningen<br />
Interne Geneeskunde<br />
Postbus 30001<br />
9700 RB GRONINGEN<br />
Nederland<br />
M.C. Kastermans (Uitvoerder)<br />
Functie / Position: onderzoeker | Opleiding / Education:<br />
Studierichting / Subject:<br />
T: 06-44820413 | F: | E: kastermans@kenkprojecten.nl<br />
KenK<br />
Postbus 5048<br />
9700 GA GRONINGEN<br />
Nederland<br />
J.P.J. Slaets (Hoofdaanvrager)<br />
Functie / Position: hoofd universitair centrum ouderengeneeskunde | Opleiding / Education:<br />
Studierichting / Subject:<br />
T: 050-361 29 43 | F: | E: j.p.j.slaets@int.umcg.nl<br />
Universitair Medisch Centrum Groningen<br />
Universitair Centrum voor Ouderengeneeskunde<br />
Postbus 30001<br />
9700 RB GRONINGEN<br />
Nederland<br />
A.V.M. <strong>van</strong> Etten (Projectcommissielid)<br />
Functie / Position: programmamanager | Opleiding / Education:<br />
Studierichting / Subject:<br />
Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 17-02-2009 09:19 p. 4
<strong>Subsidieaanvraag</strong>formulier / Grant Application Form<br />
Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-122<br />
DEFINITIEF<br />
T: 050 - 361 2943 | F: | E: a.v.m.<strong>van</strong>.etten@sectorb.umcg.nl<br />
Universitair Medisch Centrum Groningen<br />
Interne Geneeskunde<br />
Postbus 30001<br />
9700 RB GRONINGEN<br />
Nederland<br />
Samenwerking / Collaboration<br />
Samenwerking tussen onderzoek en praktijk / Cooperation between research and practice: Ja / Yes<br />
Menzis Zorg en Inkomen<br />
Postbus 75000<br />
7500 KC ENSCHEDE<br />
Nederland<br />
Lentis<br />
Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg Groningen Zuid<br />
Postbus 86<br />
9700 AB GRONINGEN<br />
Nederland<br />
GGZ Drenthe<br />
Postbus 30007<br />
9400 RA ASSEN<br />
Universitair Medisch Centrum Groningen<br />
Academische Huisartspraktijk Groningen<br />
Postbus 30001<br />
9700 RB GRONINGEN<br />
Nederland<br />
SOOG<br />
Siersteenlaan 424<br />
9743 ES GRONINGEN<br />
Nederland<br />
Zorgbelang Groningen<br />
Postbus 2005<br />
9704 CA GRONINGEN<br />
Nederland<br />
Zorggroep Meander<br />
Postbus 76<br />
Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 17-02-2009 09:19 p. 5
<strong>Subsidieaanvraag</strong>formulier / Grant Application Form<br />
Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-122<br />
DEFINITIEF<br />
9640 AB VEENDAM<br />
Nederland<br />
Evean Groep<br />
Assen<br />
Postbus 805<br />
9400 AV ASSEN<br />
Nederland<br />
Gemeente Groningen<br />
Postbus 20001<br />
9700 PB GRONINGEN<br />
Nederland<br />
Zorg Innovatie Forum<br />
Paterswoldseweg 810<br />
9728 BM GRONINGEN<br />
Nederland<br />
Organisatie <strong>van</strong> Samenwerkende Ouderenbonden<br />
Hoendiep 95<br />
9718 TE GRONINGEN<br />
Nederland<br />
Humanitas<br />
Groningen<br />
Akerkhof 22<br />
9711 JB GRONINGEN<br />
Nederland<br />
NVVA, Beroepsvereniging <strong>van</strong> Verpleeghuisartsen en Sociaal Geriaters<br />
Postbus 20069<br />
3502 LB UTRECHT<br />
Nederland<br />
Hanzehogeschool Groningen<br />
Postbus 30030<br />
9700 RM GRONINGEN<br />
Nederland<br />
De Friesland Zorgverzekeraar<br />
Postbus 270<br />
8901 BB LEEUWARDEN<br />
Nederland<br />
Partoer CMO Fryslan<br />
Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 17-02-2009 09:19 p. 6
<strong>Subsidieaanvraag</strong>formulier / Grant Application Form<br />
Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-122<br />
DEFINITIEF<br />
Postbus 298<br />
8901 BB LEEUWARDEN<br />
Nederland<br />
GGZ Friesland<br />
Postbus 932<br />
8901 BS LEEUWARDEN<br />
Nederland<br />
Zorggroep Noorderbreedte<br />
Postbus 888<br />
8901 BR LEEUWARDEN<br />
Nederland<br />
Vilans<br />
Postbus 8228<br />
3503 RE UTRECHT<br />
Thuiszorg Groningen<br />
Postbus 11008<br />
9700 CA Groningen<br />
Nederland<br />
DHV Groningen<br />
Damsterdiep 191 D<br />
9713 EC GRONINGEN<br />
Nederland<br />
MJD<br />
Centraal Bureau<br />
Herman Colleniusstraat 18<br />
9718 KT GRONINGEN<br />
Nederland<br />
SBO Drenthe<br />
Hoofdvaartsweg 136<br />
9406 XD ASSEN<br />
Nederland<br />
Zorgcombinatie Noorderboog<br />
Postbus 502<br />
7940 AM MEPPEL<br />
Nederland<br />
Zorggroep Middenveld Drenthe<br />
Postbus 145<br />
Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 17-02-2009 09:19 p. 7
<strong>Subsidieaanvraag</strong>formulier / Grant Application Form<br />
Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-122<br />
DEFINITIEF<br />
7900 AC HOOGEVEEN<br />
Nederland<br />
Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 17-02-2009 09:19 p. 8
<strong>Subsidieaanvraag</strong>formulier / Grant Application Form<br />
Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-122<br />
Projectgegevens / Project information<br />
DEFINITIEF<br />
Datum indienen (via ProjectNet) / Date of application<br />
17-02-2009 09:18<br />
Projecttype / Project type<br />
Anders<br />
Samenvatting / Summary<br />
In Nederland zal het aantal 65+ers <strong>van</strong> 2.4 miljoen in 2007 toenemen tot 3.9 miljoen in 2050. In de<br />
Noordelijke Regio is het percentage ouderen hoger dan gemiddeld in Nederland. Veel <strong>van</strong> deze ouderen<br />
ervaren verschillende combinaties <strong>van</strong> problemen zoals psychosociale en medische problemen. Deze<br />
zogenaamde kwetsbare ouderen hebben een verhoogd risico op een slechtere gezondheidsuitkomst,<br />
bijvoorbeeld een verminderd welbevinden. Vanwege hun heterogeniteit is de zorg voor deze kwetsbare<br />
ouderen vaak complex. In plaats <strong>van</strong> het centraal stellen <strong>van</strong> ziekte, is de focus binnen de Noordelijke<br />
Regio juist gericht op het bevorderen <strong>van</strong> welbevinden <strong>van</strong>uit het perspectief <strong>van</strong> de oudere zelf. Om<br />
een slechte gezondheidsuitkomst te voorkomen en te kunnen vaststellen welke zorg hiervoor<br />
noodzakelijk is zal een reeds ontwikkeld triage-instrument worden gebruikt om vroegtijdig te kunnen<br />
beoordelen of ouderen kwetsbaar zijn (of hierop een verhoogd risico hebben) en of ze onvervulde<br />
zorgbehoeften hebben of andere problemen. Ook wordt het welbevinden gemeten. Het instrument<br />
bestaat uit de volgende vragenlijsten die de ouderen zelf kunnen invullen: (1) de Groninger Frailty<br />
Indicator (GFI) – dat kwetsbaarheid meet, (2) de INTERMED lijst cliënt versie - dat complexiteit <strong>van</strong> de<br />
(zorg)situatie meet (waaronder biologische, psychologische en sociale problemen en zorgbehoeften) en<br />
(3) de Welbevinden lijst.<br />
In dit transitie experiment zal het triage-instrument worden toegepast bij 2000 ouderen (65+) in<br />
zogenaamde werkplaatsen in zowel de eerste als de tweede lijn en welzijnsinstellingen buiten de<br />
gezondheidszorg, zoals WMO loketten (500 thuiswonende ouderen met/zonder thuiszorg; 500 ouderen<br />
in een verpleeghuis; 500 ouderen in een verzorgingshuis; en 500 in het ziekenhuis opgenomen<br />
ouderen). De gegevens <strong>van</strong> deze ouderen uit de regio Noord zullen worden opgeslagen met die <strong>van</strong> de<br />
Minimale Dataset. De invoer vindt plaats via een internet applicatie waarbij de oudere de vragen<br />
beantwoordt op het internet en daarbij zonodig geassisteerd wordt.<br />
Deze applicatie voorziet de zorgverlener met een overzicht <strong>van</strong> de (mogelijke) problemen en onvervulde<br />
zorgbehoeften. Zodra de 2000 ouderen de vragen hebben beantwoord, zullen de gegevens verder<br />
worden bewerkt en gemodelleerd tot ouderenprofielen. Het ontwikkelen <strong>van</strong> ouderenprofielen op basis<br />
<strong>van</strong> de vragenlijsten zal gebeuren met behulp <strong>van</strong> eenvoudige algoritmen, uiteraard aangevuld met de<br />
(professionele) interpretatie. Deze profielen vormen het uitgangspunt voor de ontwikkeling <strong>van</strong><br />
zorgpaden door panels bestaande uit de ouderen zelf, mantelzorgers, vertegenwoordigers <strong>van</strong><br />
gemeenten (waaronder WMO loketten), zorgverleners, enz. Veel ouderen zullen zelfstandig wonen en<br />
laag scoren op kwetsbaarheid en zorgcomplexiteit. Om bij deze ouderen de situatie te bestendigen<br />
kunnen preventieve zorgpaden ontwikkeld worden, bijvoorbeeld in het kader <strong>van</strong> de WMO. Aan het<br />
andere uiterste <strong>van</strong> het spectrum zijn er ouderen die wel kwetsbaar zijn en behoefte hebben aan veel<br />
zorg. Hier zullen de zorgpaden toegesneden zijn op het verbeteren <strong>van</strong> welbevinden en daar waar<br />
mogelijk herstel. Bijvoorbeeld, door het realiseren <strong>van</strong> thuiszorg en gerichte revalidatieprogramma’s<br />
en/of dagbehandeling.<br />
Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 17-02-2009 09:19 p. 9
<strong>Subsidieaanvraag</strong>formulier / Grant Application Form<br />
Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-122<br />
DEFINITIEF<br />
Deze ouderenprofielen en zorgpaden zullen aan de internet applicatie worden toegevoegd om de<br />
hulpverlener en oudere te ondersteunen bij de selectie <strong>van</strong> kandidaat zorgpaden die logisch volgen uit<br />
de door de oudere gesignaleerde problemen en behoeften. Om vraaggerichte zorg te kunnen verlenen<br />
worden de door de internet applicatie geselecteerde kandidaat zorgpaden besproken met de oudere en<br />
zullen de oudere en de zorgverlener dat zorgpad kiezen dat het meest aansluit bij de behoeften <strong>van</strong> de<br />
oudere en diens situatie.<br />
Aan het einde <strong>van</strong> het project hebben we vastgesteld of deze procedure succesvol is om de door de<br />
oudere geuite (mogelijke) problemen en behoeften vast te stellen en de juiste kandidaat zorgpaden te<br />
selecteren die aansluiten bij de behoeften <strong>van</strong> de oudere en zijn/haar profiel. In afzonderlijke onderzoeken<br />
implementatieprojecten zullen deze vernieuwingen worden geëvalueerd en regionaal/landelijk<br />
verspreid.<br />
Trefwoorden / Keywords<br />
ouderenzorg, triage-instrument, kwetsbaarheid, complexiteit <strong>van</strong> de (zorg)situatie, welbevinden,<br />
ouderenprofielen, zorgpaden, self assessment<br />
Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 17-02-2009 09:19 p. 10
<strong>Subsidieaanvraag</strong>formulier / Grant Application Form<br />
Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-122<br />
Inhoud / Content<br />
DEFINITIEF<br />
Probleemstelling / Problem definition<br />
Veel ouderen ervaren (gezondheids)problemen, bijvoorbeeld geheugenverlies, dementie, verminderde<br />
visus of gehoor, mobiliteitsproblemen en incontinentie (de zogenaamde ‘geriatric giants’). Ook komt<br />
sociaal isolement veel voor. Van de ouderen tussen 65-75 jaar heeft 2/3 minstens twee chronische<br />
aandoeningen en bij 85+ers is dit toegenomen tot 85%.(Gezondheidsraad, 2008) Deze aandoeningen<br />
komen vaak niet afzonderlijk maar in combinaties voor en ze beïnvloeden elkaar; veel aandoeningen<br />
gaan samen met andere fysieke en psychosociale problemen. Het gevolg <strong>van</strong> de afnemende<br />
lichamelijke en mentale vitaliteit kan zijn dat deze onder een bepaalde drempel komt en dat de oudere<br />
daarmee voldoet aan de criteria voor ‘kwetsbaarheid’. Kwetsbaarheid is een toestand <strong>van</strong> verhoogde<br />
kans op ongewenste gezondheidsuitkomsten.(Fried e.a., 2004) Er is echter veel discussie over de<br />
exacte criteria voor het vaststellen <strong>van</strong> kwetsbaarheid. Dit leidt tot een grote spreiding <strong>van</strong> de<br />
gerapporteerde prevalentie <strong>van</strong> kwetsbaarheid. Bijvoorbeeld, afhankelijk <strong>van</strong> de gebruikte criteria<br />
varieerde de prevalentie <strong>van</strong> kwetsbaarheid <strong>van</strong> 33-88% onder 125 ouderen die opgenomen waren op<br />
een afdeling geriatrie of ouderenpsychiatrie.(Van Iersel e.a., 2006) Desondanks is kwetsbaarheid<br />
onderkend als een generiek kenmerk dat onafhankelijk is <strong>van</strong> ziekte. De prognose <strong>van</strong> kwetsbare<br />
ouderen met een heupfractuur is bijvoorbeeld slechter dan deze fractuur in niet-kwetsbare ouderen. De<br />
kwetsbare oudere met multimorbiditeit heeft een specifieke zorgbehoefte. Het volstaat niet om<br />
simpelweg enkelvoudige behandelmodellen op te tellen.(Gezondheidsraad, 2008) Een belangrijk<br />
probleem is dat de huidige zorg hierop onvoldoende is ingericht en volgens enkelvoudige<br />
ziektemodellen voor iedere aandoening afzonderlijk andere zorgverleners betrokken zijn, vaak zelfs uit<br />
verschillende settings. Het resultaat is overlap of lacunes in de zorg en soms zelfs tegenstrijdige<br />
behandelingen. Deze situaties vragen om een geïntegreerde aanpak waarbij ouderen met<br />
multimorbiditeit beter afgestemde zorg krijgen en de expertise <strong>van</strong> de zorgverlener daadwerkelijk<br />
aansluit bij de prioriteiten <strong>van</strong> de ouderen.<br />
Door multimorbiditeit en verschillen in behoeften vormen ouderen een heterogene populatie die het<br />
uitgangspunt vormt voor onze aanpak. De heterogeniteit kan in een matrix worden gevat met<br />
kwetsbaarheid op de ene as en zorgcomplexiteit (bijvoorbeeld chronische ziekte) op de andere as. Dit<br />
leidt tot het onderkennen <strong>van</strong> verschillende ouderenprofielen (<strong>van</strong> niet-kwetsbare ouderen zonder<br />
complexe behoeften tot kwetsbare ouderen met complexe behoeften) die eenvoudig te begrijpen zijn en<br />
daarna in staat stellen zorgpaden te definiëren.(Slaets, 2006a) Bijvoorbeeld, niet-kwetsbare<br />
niet-complexe ouderen zouden in aanmerking kunnen komen voor een weinig intensief zorgpad, wellicht<br />
met WMO maatregelen, om kwetsbaarheid te voorkomen en welzijn te bevorderen/behouden.<br />
Daarentegen zouden kwetsbare ouderen met complexe behoeften baat kunnen hebben bij meer<br />
vraaggestuurde zorgpaden, bijvoorbeeld zorg ter verbetering <strong>van</strong> zelfmanagement. Volledig herstel <strong>van</strong><br />
een aandoening is vaak niet langer het doel, maar een geïntegreerde revalidatie strategie met thuiszorg<br />
kan de situatie, ook voor mantelzorgers, verbeteren.<br />
Tot slot, multimorbiditeit en verminderd functioneren verminderen het welbevinden. Het is <strong>van</strong> groot<br />
belang dit te onderkennen: in plaats <strong>van</strong> volledig herstel heeft welbevinden de hoogste prioriteit, ook<br />
<strong>van</strong>wege de beperkte fysieke reserves <strong>van</strong> de oudere. Samenvattend zijn kwetsbaarheid,<br />
zorgcomplexiteit en welbevinden de belangrijkste concepten die onderdeel uitmaken <strong>van</strong> dit transitie<br />
experiment dat verbetering <strong>van</strong> en vraaggerichte ouderenzorg beoogt.<br />
Om slechte gezondheidsuitkomsten te voorkomen en welbevinden te bevorderen moeten we bij ouderen<br />
eerst vaststellen of zij kwetsbaar zijn (of risico lopen hierop) en of zij complexe (zorg)behoeften hebben.<br />
Het meten <strong>van</strong> welbevinden is <strong>van</strong> belang om in te schatten of aanpassingen (WMO) of<br />
Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 17-02-2009 09:19 p. 11
<strong>Subsidieaanvraag</strong>formulier / Grant Application Form<br />
Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-122<br />
DEFINITIEF<br />
gezondheidszorginterventies dit kunnen verbeteren. Hiertoe is onlangs een triage-instrument<br />
samengesteld dat bestaat uit drie delen die door de oudere zelf <strong>van</strong>uit hun eigen perspectief worden<br />
ingevuld: (1) de Groninger Frailty Indicator (GFI) - dat kwetsbaarheid meet, (2) de INTERMED lijst - dat<br />
complexiteit <strong>van</strong> de (zorg)situatie meet en (3) de Welbevinden lijst om acht dagelijkse ervaringen te<br />
meten. Zie de paragraaf ‘Plan <strong>van</strong> aanpak’ voor meer informatie over de lijsten. De GFI, de INTERMED<br />
en de Welbevinden lijst zijn in een pilotstudie toegepast en worden verder gevalideerd in een<br />
afzonderlijk NPO Regio Noord onderzoek ‘Het triage-instrument: (predictieve) validiteit <strong>van</strong> de Groninger<br />
Frailty Indicator, de INTERMED cliënt versie en de Welbevinden lijst (ZonMw 60-61900-98-218)’. Uit een<br />
pilotstudie blijkt dat het triage-instrument voldoet aan de verwachtingen en goed in staat is om ouderen<br />
in profielen in te delen (zie Bijlage transitie 0-6 maanden).<br />
Rele<strong>van</strong>tie / Rele<strong>van</strong>ce<br />
De volgende informatie laat zien dat veel ouderen baat kunnen hebben bij de resultaten <strong>van</strong> dit project.<br />
In Nederland zal het aantal 65+ers <strong>van</strong> 2.4 miljoen in 2007 (<strong>van</strong> wie 0.6 miljoen 80+ers) toenemen tot<br />
3.9 miljoen (1.5 miljoen 80+ers) in 2050. (http://www.rivm.nl/vtv/object_class/kom_vergrijzing.html, 9<br />
oktober 2008). Verder woonden in 2006 117.000 65+ers in een verzorgings- of verpleeghuis (5% <strong>van</strong> de<br />
ouderen). Van de 85+ers woonde 16% in een dergelijke setting.<br />
Welke gegevens hebben we over de Regio Noord? In 2007 was het percentage 65+ers hoger in alle<br />
afzonderlijke provincies <strong>van</strong> Regio Noord (ongeveer 14-16% in Groningen, Friesland, Overijssel en<br />
Drenthe) dan het gemiddelde in Nederland <strong>van</strong> 14%<br />
(http://www.rivm.nl/vtv/object_map/o2200n40161.html;<br />
http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o6883n21018.html, 9 oktober 2008). Onder de ouderen die in<br />
2002 in de provincie Groningen woonden kon maar liefst eenderde <strong>van</strong> de 80+ers hooguit 50 meter<br />
lopen, had 84% <strong>van</strong> de 80+ers problemen met ADL, nam het percentage zelfstandig niet-alleen<br />
wonende ouderen af <strong>van</strong> 78% onder 65-74 jarigen tot 24% <strong>van</strong> de 85+ers en nam het percentage<br />
mannen dat hulpmiddelen in de badkamer gebruikte toe <strong>van</strong> 15% onder 65-74 jarigen tot 44% <strong>van</strong> de<br />
85+ers.<br />
http://gezondheid.groningen.nl/md/15/F_9_20Ouderen.pdf?PHPSESSID=d50a4c4c1220fe0dc650ab6fd06c0a52<br />
Deze globale gegevens schetsen het beeld <strong>van</strong> een toenemende zorgbehoefte. De feitelijke behoefte is<br />
echter veelal onbekend. Ook is onduidelijk welk deel <strong>van</strong> de bevolking “at risk” is om kwetsbaar te<br />
worden, en als daar<strong>van</strong> eenmaal sprake is welke risico’s op ongewenste uitkomsten dan feitelijk<br />
bestaan. Het is op dit moment dan ook onvoldoende bekend wat - en door welke professionals of<br />
instanties - zou moeten worden gedaan in termen <strong>van</strong> preventie en behandeling om behoud of<br />
verbetering <strong>van</strong> welbevinden te bewerkstelligen. Daarom wordt gestart met een vorm <strong>van</strong> screening op<br />
populatie niveau, om vervolgens multidisciplinaire zorgpaden te kunnen ontwikkelen en toe te passen.<br />
In enkele andere regio’s en zorginstellingen in Nederland en daarbuiten zijn instrumenten zoals de GFI<br />
en INTERMED gebruikt om het benodigde inzicht te krijgen in de heterogeniteit en complexiteit <strong>van</strong> de<br />
door de ouderen ervaren problemen en behoeften. Deze projecten werden helaas na enkele maanden<br />
of jaren afgesloten zonder dat de screening onderdeel is geworden <strong>van</strong> de standaardzorg.<br />
Het doel om binnen de Regio Noord ouderenzorg daadwerkelijk te verbeteren is niet nieuw: sinds twee<br />
jaren werken het UMC Groningen, de Evean Groep en Menzis samen om de ouderenzorg te verbeteren,<br />
waaronder het ontwikkelen <strong>van</strong> het triage-instrument, ouderenprofielen en zorgpaden. Het is onze<br />
bedoeling dit project voort te zetten binnen het NPO totdat wordt aangetoond dat gebruik <strong>van</strong> het<br />
triage-instrument, ouderenprofielen en zorgpaden de ouderenzorg daadwerkelijk verbetert voor zowel<br />
thuiswonende als in een instelling verblijvende ouderen.<br />
Door de volgende vier stappen te volgen leidt dit experiment tot een kwalitatief betere en meer efficiënte<br />
Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 17-02-2009 09:19 p. 12
<strong>Subsidieaanvraag</strong>formulier / Grant Application Form<br />
Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-122<br />
DEFINITIEF<br />
ouderenzorg:<br />
(1) het triage-instrument op de internet applicatie stelt de door ouderen ervaren (mogelijke) problemen<br />
en (onvervulde) zorgbehoefte vast en leidt daar het juiste ouderen profiel en de juiste kandidaat<br />
zorgpaden uit af,<br />
(2) samen met de zorgverlener wordt uit de kandidaat zorgpaden door de oudere een geschikt zorgpad<br />
gekozen en de zorgverlener voert dit uit en evalueert de voortgang,<br />
(3) het resultaat op het triage-instrument ondersteunt ook de ontwikkeling <strong>van</strong> nieuwe trainings- en<br />
opleidingsprogramma’s voor zorgverleners die, bijvoorbeeld, het gebruik <strong>van</strong> zorgpaden ondersteunen,<br />
(4) vervolgmetingen met het triage-instrument en de Minimale Dataset <strong>van</strong> het NPO faciliteren de<br />
evaluatie <strong>van</strong> de effectiviteit <strong>van</strong> de zorgpaden en ondersteunen de verbetering <strong>van</strong> de ter beschikking<br />
staande zorgpaden.<br />
Vervolgens kan weer begonnen worden bij stap 1 en zo verder: nieuwe rondes <strong>van</strong> inventarisatie en<br />
verbetering volgen elkaar op. Dit geldt ten aanzien <strong>van</strong> de veranderende situatie <strong>van</strong> de oudere die dus<br />
na verloop <strong>van</strong> tijd opnieuw moet worden vastgesteld, maar ook ten aanzien <strong>van</strong> de zorg en expertise<br />
die herhaaldelijk zal moeten worden geëvalueerd en verbeterd, onder andere op basis <strong>van</strong> vernieuwde<br />
zorgpaden met daarin verwerkt de nieuwe inzichten en technische mogelijkheden.<br />
Na succesvolle implementatie <strong>van</strong> het triage-instrument, de ouderenprofielen en zorgpaden in de Regio<br />
Noord, zullen we de implementatie in andere regio’s sterk ondersteunen.<br />
Kennisoverdracht, implementatie, bestendiging / Knowledge transfer, implementation,<br />
consolidation<br />
Als de resultaten <strong>van</strong> de evaluatie <strong>van</strong> dit project positief zijn, zullen de volgende procedures worden<br />
uitgevoerd ter ondersteuning <strong>van</strong> de implementatie <strong>van</strong> welbevinden- en vraaggestuurde ouderenzorg in<br />
de praktijk. Dit gebeurt zowel in welzijnsinstellingen als in de eerste en tweede lijn<br />
gezondheidszorginstellingen voor ouderen in de Regio Noord als daarbuiten. De focus zal liggen bij de<br />
ouderen zelf en de hulpverlener, bij de welzijns- en zorginstellingen waar de hulpverleners werken en bij<br />
de opleidingsprogramma’s.<br />
Dit praktijk experiment gaat over het toepassen <strong>van</strong> een bruikbaar triage-instrument dat wordt<br />
geïntegreerd in een internet applicatie. Deze systematische aanpak <strong>van</strong> inventarisatie, ondersteund<br />
door een applicatie, dat ouderenprofielen helpt identificeren en kandidaat zorgpaden voorstelt, zal<br />
zichzelf verkopen omdat:<br />
(1) de antwoorden <strong>van</strong> de ouderen op de items <strong>van</strong> het triage-instrument eenvoudig kunnen worden<br />
ingevoerd in een internet applicatie (dat in de toekomst gekoppeld kan worden aan bijvoorbeeld het<br />
elektronisch patiënten dossier) en kunnen worden gecommuniceerd tussen zorgverleners via het<br />
scherm. Ouderen en zorgverleners hebben een overzicht met daarin een beschrijving <strong>van</strong> de huidige<br />
situatie, inclusief ouderenprofielen, en de suggesties voor kandidaat zorgpaden. Dit vormt de basis voor<br />
daaropvolgende interventies.<br />
(2) het daadwerkelijk de ouderenzorg verbetert.<br />
(3) de verkregen inzichten zich laten vertalen in trainings- en onderwijsprogramma’s voor hulpverleners<br />
in de ouderenzorg.<br />
(4) het de kennis vermeerdert onder hulpverleners en daarmee de tevredenheid met het werk.<br />
Procedures:<br />
• Het project is een vervolg en uitbreiding op een langdurige samenwerking tussen het UMCG, de Evean<br />
Groep en Menzis ten behoeve <strong>van</strong> de verbetering <strong>van</strong> ouderenzorg in Regio Noord. Deze drie partijen<br />
hebben financieel bijgedragen door mogelijkheden te creëren om te starten met de ontwikkeling <strong>van</strong> het<br />
Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 17-02-2009 09:19 p. 13
<strong>Subsidieaanvraag</strong>formulier / Grant Application Form<br />
Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-122<br />
DEFINITIEF<br />
triage-instrument. Zowel de Raad <strong>van</strong> Bestuur <strong>van</strong> de Evean Groep als die <strong>van</strong> Menzis hebben besloten<br />
om de kennis en inzichten op het gebied <strong>van</strong> kwetsbaarheid, complexiteit <strong>van</strong> de (zorg)situatie en<br />
welbevinden te implementeren binnen hun grote organisaties en het ontwikkelingsproces te vervolgen.<br />
• Het besluit <strong>van</strong> de Raad <strong>van</strong> Bestuur <strong>van</strong> de Evean Groep en die <strong>van</strong> Menzis zal een sneeuwbaleffect<br />
hebben binnen andere zorginstellingen dat zal worden ondersteund met presentaties en demonstraties<br />
binnen de instellingen over het triage-instrument, de internet applicatie, de ouderenprofielen en de<br />
zorgpaden.<br />
• Ook andere zorginstellingen en zorgverleners hebben aangegeven dat de ouderenzorg<br />
gereorganiseerd moet worden rondom de leidende thema’s kwetsbaarheid, complexiteit <strong>van</strong> de<br />
(zorg)situatie en welbevinden (‘kwetsbaarheid, complexiteit en welbevinden gestuurde ouderenzorg’).<br />
• Het triage-instrument, de ouderenprofielen en de zorgpaden zullen breed beschikbaar zijn via een<br />
internet applicatie.<br />
• Rele<strong>van</strong>te organisaties <strong>van</strong> zorgverleners en ouderen zullen worden gevraagd de implementatie te<br />
ondersteunen, zoals het Nederlands Huisartsen Genootschap, organisaties <strong>van</strong> specialisten, het LEVV<br />
(Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging), beroepsverenigingen, DHVs etc.<br />
• De resultaten <strong>van</strong> dit project worden gepubliceerd in onze nieuwsbrief, op onze website en in<br />
(inter)nationale vak- en wetenschappelijke tijdschriften. De resultaten zullen ook worden gepresenteerd<br />
bij (inter)nationale congressen, symposia en werkconferenties voor bijvoorbeeld welzijnswerkers,<br />
gemeentes, zorgverleners, ouderen en mantelzorgers.<br />
• Het Netwerk <strong>van</strong> NPO Regio Noord zal worden geïnformeerd en worden betrokken gedurende de<br />
voortgang <strong>van</strong> het experiment via nieuwsbrieven, conferenties, website en via het ondersteunen <strong>van</strong><br />
nieuwe initiatieven ter verbetering <strong>van</strong> de ouderenzorg.<br />
• Studenten en zorgverleners zullen worden getraind in het gebruik <strong>van</strong> het triage-instrument, de internet<br />
applicatie en het toepassen <strong>van</strong> de profielen en zorgpaden via opleidingsprogramma’s die onderdeel<br />
uitmaken <strong>van</strong> het NPO Regio Noord transitie experiment ‘Competentiegericht interdisciplinair<br />
opleidingsmodel ouderenzorg’. Het opleidingsprogramma over dit instrument wordt ter beschikking<br />
gesteld aan alle rele<strong>van</strong>tie universiteiten en andere opleidingen in Nederland.<br />
• De deelname <strong>van</strong> 20-25 werkplaatsen waar het triage-instrument wordt gebruikt en waar de zorgpaden<br />
worden toegepast, geevalueerd en verbeterd vormt een belangrijke stap op de weg naar implementatie<br />
op andere plekken binnen de Regio Noord en daarbuiten.<br />
Veel andere instrumenten worden in de praktijk gebruikt. De implementatie <strong>van</strong> een nieuw<br />
triage-instrument kan daarom tegenwerking krijgen. Het is dan ook belangrijk aan te geven wat de<br />
bedoeling is <strong>van</strong> het nieuwe instrument en uit te leggen hoe het gebruikt kan worden in de praktijk,<br />
mogelijk in combinatie met andere instrumenten.<br />
Doelstelling / Objective<br />
De doelstelling is vraaggestuurde zorgpaden voor de ouderenzorg te ontwikkelen, gebaseerd op de<br />
integratie <strong>van</strong> de expertise <strong>van</strong> zorgverleners en de door ouderen ervaren problemen. Preventie <strong>van</strong><br />
zorgafhankelijkheid en bevordering <strong>van</strong> welbevinden en onafhankelijkheid, en op bij behoefte<br />
aansluitende zorg(paden) worden beoogd.<br />
(Sub-)doelstellingen:<br />
• Het identificeren <strong>van</strong> kwetsbaarheid, complexiteit en welbevinden <strong>van</strong>uit het perspectief <strong>van</strong> de oudere<br />
met een screeningsinstrument dat bruikbaar is in verschillende zorgsettings. Het kan worden gebruikt<br />
als een instrument dat dient om (mogelijke) problemen en onvervulde zorgbehoeften vast te stellen die<br />
aangepakt moeten worden via zorgpaden, en als een evaluatie-instrument om vast te stellen of de<br />
toegepaste zorgpaden succesvol zijn.<br />
• In het kader <strong>van</strong> preventie hebben we besloten de zorg te verbeteren voor zowel kwetsbare als nog<br />
Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 17-02-2009 09:19 p. 14
<strong>Subsidieaanvraag</strong>formulier / Grant Application Form<br />
Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-122<br />
DEFINITIEF<br />
niet-kwetsbare ouderen.<br />
• Het ontwikkelen <strong>van</strong> ouderenprofielen die differentiëren naar gesignaleerde kwetsbaarheid,<br />
complexiteit <strong>van</strong> de (zorg)situatie en welbevinden.<br />
• Het ontwikkelen <strong>van</strong> op bovengenoemde profielen aansluitende zorgpaden in panels met ondermeer<br />
ouderen, mantelzorgers en zorgverleners.<br />
• Het meetbaar verbeteren <strong>van</strong> uitkomsten <strong>van</strong> ouderenzorg via zorgpaden die: (1) gebaseerd zijn op<br />
ouderenprofielen, (2) vraaggestuurd zijn, (3) daadwerkelijk het welbevinden verbeteren en<br />
kwetsbaarheid en complexiteit <strong>van</strong> de (zorg)situatie verminderen, en positieve effecten hebben op<br />
zelfredzaamheid, functiebehoud en zorggebruik. Deze procedure ondersteunt het zelfmanagement bij<br />
ouderen. Het vermindert het aantal ouderen dat vroegtijdig afhankelijk wordt of die verwezen moeten<br />
worden naar duurdere zorgvoorzieningen.<br />
• De zorgpaden zullen interventies bevatten op de gebieden: welzijn, preventie, care en cure.<br />
• Het verbeteren <strong>van</strong> de communicatie tussen de ouderen en de hulpverleners en de communicatie<br />
tussen de (eerste en tweede lijn) zorgverleners en welzijnswerkers onderling door het gebruik <strong>van</strong><br />
dezelfde (professionele) taal. Dat wil zeggen: het instrument dat in alle settings wordt ingevoerd zal<br />
ertoe bijdragen dat de zorgvragen en samenhang hiertussen op basis <strong>van</strong> gelijkluidende inzichten en<br />
begrippen worden geëxpliciteerd. Dit wordt ondersteund door onder andere het triage-instrument, de<br />
internet applicatie er<strong>van</strong> en de mogelijkheid om te koppelen met het elektronisch patiënten dossier, ZIS<br />
en HIS. Een interdisciplinaire kennislacune wordt op deze wijze gevuld.<br />
Plan <strong>van</strong> aanpak / Strategy<br />
In deze paragraaf beschrijven we hoe we willen vaststellen of het transitie experiment de diverse<br />
ijkpunten heeft gehaald. Uiteindelijk dienen de volgende uitkomsten te verbeteren (of verergering te<br />
voorkomen): zelfredzaamheid, functiebehoud, gebruik <strong>van</strong> zorgvoorzieningen, welbevinden,<br />
kwetsbaarheid en complexiteit <strong>van</strong> de (zorg)situatie.<br />
Samengevat gaan we onder de participerende instellingen in ons Bestuurlijk Netwerk 20-25<br />
werkplaatsen werven waar het triage-instrument via een internet applicatie wordt toegepast en ingevuld<br />
door veel ouderen. De antwoorden komen in een database en worden geanalyseerd. Een eerste stap is<br />
het verkrijgen <strong>van</strong> een overzicht <strong>van</strong> gezondheidstoestanden <strong>van</strong> de ouderen, meer specifiek, het<br />
uitzetten <strong>van</strong> hun situatie langs de assen kwetsbaarheid en complexiteit <strong>van</strong> de (zorg)situatie. Het<br />
hiermee samenhangende welbevinden is een ander belangrijk onderdeel. Deze gezamenlijke informatie<br />
helpt ons ouderenprofielen te ontwikkelen. Voor deze heterogene populatie zullen op basis <strong>van</strong> deze te<br />
onderscheiden profielen vervolgens geschikte zorgpaden (ondermeer vraaggestuurde zorg en steun<br />
strategieën) worden ontwikkeld door panels <strong>van</strong> ondermeer ouderen, mantelzorgers en professionals.<br />
Daarna zullen de bovengenoemde werkplaatsen de applicatie (bestaande uit het triage-instrument, de<br />
ouderenprofielen en de zorgpaden) implementeren om daadwerkelijk de ouderen te categoriseren<br />
volgens hun profielen en om in overleg met de oudere het meest geschikte zorgpad te selecteren en toe<br />
te passen in de praktijk. De vervolgmetingen met het triage-instrument ondersteunen de hulpverlener bij<br />
het aanpassen of opnieuw selecteren <strong>van</strong> zorgpaden en het helpt ons om continu de profielen en<br />
zorgpaden te evalueren en verbeteren.<br />
De effecten (en kosten) <strong>van</strong> deze innovatieve zorg worden vergeleken met standaardzorg. Dit onderdeel<br />
<strong>van</strong> het transitie experiment zal onderdeel uitmaken <strong>van</strong> toekomstige onderzoeksprojecten die bij<br />
ZonMw zullen worden ingediend. In de laatste fase, na een positieve evaluatie, zullen we het<br />
triage-instrument, de ouderenprofielen en de zorgpaden implementeren op andere plekken in Regio<br />
Noord.<br />
Zoals hieronder is toegelicht zal eerst worden vastgesteld wat de (potentiële) zorgbehoeften precies zijn<br />
bij ouderen. Dit doen we om te voorkomen dat anders op basis <strong>van</strong> grotendeels arbitraire aannames en<br />
Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 17-02-2009 09:19 p. 15
<strong>Subsidieaanvraag</strong>formulier / Grant Application Form<br />
Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-122<br />
DEFINITIEF<br />
keuzen getracht zou worden de zorg te veranderen, vergelijkbaar met het ‘trial-and-error’ principe. Op<br />
basis <strong>van</strong> de verzamelde gegevens zullen ouderenprofielen worden opgesteld die vervolgens de basis<br />
zullen vormen voor de zorgpaden. Deze zullen interventies omvatten op de gebieden: welzijn, preventie,<br />
care en – waar rele<strong>van</strong>t – cure.<br />
Bovendien kiezen we voor een zorgvraag gerichte aanpak - in plaats <strong>van</strong> een zorgaanbod gerichte<br />
aanpak - door de ouderen zelf hun probleemgebieden te laten inventariseren en in overleg met de<br />
hulpverlener het meest passende zorgpad te selecteren.<br />
Om de ouderenzorg in de regio Noord te kunnen herstructureren dient een aantal stappen te worden<br />
doorlopen:<br />
(1) het triage-instrument (beschikbaar en op basis <strong>van</strong> pilot ook geschikt)<br />
(2) werven <strong>van</strong> werkplaatsen en pilot implementatie <strong>van</strong> het triage-instrument (toezeggingen via<br />
Betuurlijk Netwerk)<br />
(3) ontwikkeling <strong>van</strong> profielen op basis <strong>van</strong> gegevens over kwetsbaarheid, complexiteit <strong>van</strong> de<br />
(zorg)situatie en welbevinden<br />
(4) ontwikkeling <strong>van</strong> zorgpaden passend bij de profielen<br />
(5) automatisering<br />
(6) implementatie <strong>van</strong> het triage-instrument, ouderenprofielen en zorgpaden<br />
(7) evaluatie en validering <strong>van</strong> het triage-instrument (parallel onderzoeksproject)<br />
(8) evaluatie <strong>van</strong> (kosten)effectiviteit <strong>van</strong> de zorgpaden (onderdeel <strong>van</strong> opeenvolgende<br />
onderzoeksprojecten)<br />
(9) planning, eindpunten/beslismomenten en terugkoppeling aan de programmacommissie<br />
(1) het triage-instrument<br />
Sinds 2 jaren werken het Universitair Medisch Centrum Groningen, de Evean Groep en Menzis samen<br />
aan het verbeteren <strong>van</strong> de ouderenzorg in de Regio Noord. We hebben een triage-instrument ontwikkeld<br />
dat door de oudere zelf kan worden ingevuld. Het instrument stelt <strong>van</strong>uit het perspectief <strong>van</strong> de oudere<br />
vast wat de (mogelijke) problemen en onvervulde zorg- en ondersteuningsbehoeften zijn.<br />
Het triage-instrument dat zijn waarde in pilot onderzoek al bewezen heeft bestaat uit:<br />
(1) De Groninger Frailty Indicator (GFI). Deze vragenlijst meet kwetsbaarheid en bestaat uit 15 items, is<br />
erg eenvoudig in te vullen door ouderen en heeft goede predictieve validiteit. Het instrument wordt<br />
inmiddels in vele verschillende ouderenzorg settings gebruikt, zowel nationaal als<br />
internationaal.(Schuurmans e.a., 2004; Slaets, 2006b)<br />
(2) de INTERMED lijst. Deze meet complexiteit <strong>van</strong> de (zorg)situatie in vier domeinen: biologische,<br />
psychologische en sociale behoeften en het zorgsysteem, waaronder het tijdperspectief: verleden,<br />
heden en toekomst. De INTERMED lijst is ontworpen voor gebruik in zowel intra- als extramurale<br />
settings. De INTERMED is door verschillende disciplines te gebruiken, het ondersteunt door een<br />
gemeenschappelijke ‘taal’ in termen <strong>van</strong> definities de onderlinge communicatie en het bestaat uit een<br />
uitgebreide screening die toch gemakkelijk uit te voeren en klinisch bruikbaar is. Het oorspronkelijke<br />
instrument wordt ingevuld door zorgverleners en is gebruikt en gevalideerd in veel landen.(Huyse e.a.,<br />
2001; de Jonge e.a., 2001a; de Jonge e.a., 2001b; Stiefel e.a., 2006) De klinimetrische kwaliteiten <strong>van</strong><br />
het instrument worden door de resultaten <strong>van</strong> verschillende studies onderschreven.(Huyse e.a., 1999;<br />
Stiefel e.a., 1999a; Stiefel e.a., 1999b; de Jonge e.a., 2001b; Gangi Herms e.a., 2003) Echter, voor dit<br />
transitie experiment is het instrument aangepast naar een door de oudere zelf in te vullen versie, zodat<br />
juist hun eigen mening en perspectief wordt gescoord, in plaats <strong>van</strong> die <strong>van</strong> de zorgverlener. De<br />
INTERMED cliënt versie wordt verder gevalideerd in een afzonderlijke NPO Regio Noord onderzoek<br />
‘Het triage-instrument: (predictieve) validiteit <strong>van</strong> de Groninger Frailty Indicator, de INTERMED cliënt<br />
versie en de Welbevinden lijst (ZonMw 60-61900-98-218)’. Het is <strong>van</strong> groot belang de mate <strong>van</strong><br />
complexiteit vast te stellen omdat deze samenhangt met multimorbiditeit. Ouderen zonder complexe<br />
Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 17-02-2009 09:19 p. 16
<strong>Subsidieaanvraag</strong>formulier / Grant Application Form<br />
Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-122<br />
DEFINITIEF<br />
zorgbehoeften kunnen de voorkeur hebben voor standaard zorgpaden maar ouderen met complexe<br />
zorgbehoeften hebben misschien voorkeur voor meer vraaggestuurde zorg. Juist deze verschillen<br />
dienen gesignaleerd te kunnen worden en te leiden tot zorgpaden die daadwerkelijk bij de behoefte<br />
aansluiten.<br />
(3) de Welbevinden lijst. Deze stelt die zaken vast die veel mensen belangrijk vinden in het dagelijkse<br />
leven. De gebruikelijke vragenlijsten zoals Kwaliteit <strong>van</strong> Leven, verminderd functioneren en lichamelijk<br />
herstel hebben hun beperkingen omdat ze zijn ontwikkeld <strong>van</strong>uit een bepaald (ziekte of gezondheids)<br />
perspectief dat wij wilden vermijden in dit project. Ook is het vaststellen <strong>van</strong> (lichamelijk) herstel veelal<br />
niet aan de orde bij kwetsbare ouderen met beperkte lichamelijke reserves. Dit leidt ertoe dat men zich<br />
moet richten op praktische en voor ouderen rele<strong>van</strong>te doelen. Het is <strong>van</strong> belang deze zodanig te kiezen<br />
dat ze bijdragen aan behoud of herstel <strong>van</strong> welbevinden, dat erg belangrijk wordt bij het klimmen <strong>van</strong> de<br />
jaren. Bovendien is het het resultaat <strong>van</strong> zowel (functionele) beperkingen als persoonlijke<br />
eigenschappen binnen een sociaal-economische omgeving. Een nieuw instrument moest worden<br />
ontwikkeld omdat een generiek instrument momenteel ontbreekt dat welbevinden kan meten in<br />
verschillende situaties. Het instrument bestaat uit acht items op het gebied <strong>van</strong> dagelijkse ervaringen<br />
(bijvoorbeeld genieten <strong>van</strong> eten en drinken; lekker slapen en rusten; plezierige relaties en contacten).<br />
De oudere wordt gevraagd of ze de ervaring belangrijk vinden en, vervolgens voor die items die<br />
belangrijk gevonden worden, of ze tevreden er mee zijn in hun dagelijkse leven. Bij de ontwikkeling is<br />
gebruik gemaakt <strong>van</strong> theorieën over welbevinden (zoals de sociale productiefunctietheorie) die <strong>van</strong> het<br />
volgende uitgaan: de mate <strong>van</strong> ervaren welbevinden volgt uit de mate waarin persoonlijke doelen<br />
worden gerealiseerd – gegeven de mogelijkheden en beperkingen die mensen hebben.(Ormel e.a.,<br />
1997; Steverink e.a., 2006) De Welbevinden lijst wordt gevalideerd in een afzonderlijke NPO Regio<br />
Noord onderzoek ‘Het triage-instrument: (predictieve) validiteit <strong>van</strong> de Groninger Frailty Indicator, de<br />
INTERMED cliënt versie en de Welbevinden lijst(ZonMw 60-61900-98-218)’.<br />
Uit een pilotstudie is al gebleken dat het triage-instrument voldoet aan de verwachtingen en goed in<br />
staat is om ouderen in profielen in te delen.<br />
Er is een bewuste keuze gemaakt om in het kader <strong>van</strong> het <strong>transitieproject</strong> <strong>van</strong> start te gaan met een<br />
triage-instrument dat nog niet volledig is uitontwikkeld. Dit is echter onvermijdelijk om de doelstellingen<br />
<strong>van</strong> het NPO (binnen 4 jaar de zorg op het niveau <strong>van</strong> de ouderen meetbaar verbeteren) te kunnen<br />
realiseren. Het is onmogelijk eerst een instrument te ontwikkelen of bestaande instrumenten geheel te<br />
valideren, en dan pas te beginnen met het toepassen <strong>van</strong> innovatieve zorg. Wij menen echter te kunnen<br />
stellen dat het instrumentarium voldoende is uitgerijpt en zich in de praktijk afdoende heeft bewezen om<br />
deze keuze te rechtvaardigen. Voor iedere regio waar men tracht iets te zeggen over demografie en met<br />
veroudering samenhangende problemen op terrein <strong>van</strong> zelfstandig functioneren, kwetsbaarheid,<br />
zorgbehoefte en welbevinden, geldt dat men op minstens dezelfde bezwaren stuit. Ontwikkeling en<br />
onderzoek <strong>van</strong> dit instrument vormen dan ook nadrukkelijk geen onderdeel <strong>van</strong> onderhavig voorstel voor<br />
een transitie experiment. In dit transitie experiment zal de zorg daadwerkelijk vraaggestuurd ingericht<br />
worden, zullen zorgstructuren worden gewijzigd en wordt een nieuwe richting gegeven op basis <strong>van</strong><br />
(potentiële zorg)behoeften <strong>van</strong> de oudere zelf en diens prioriteiten.<br />
(2) werven <strong>van</strong> werkplaatsen en pilot implementatie <strong>van</strong> het triage-instrument<br />
Onder de netwerkpartners <strong>van</strong> de Regio Noord, waaronder de Evean Groep, de gemeente Groningen<br />
en de DHV Groningen, zullen we tenminste 20-25 representatieve ‘werkplaatsen’ werven in zowel<br />
stedelijke als landelijke settings (binnen de provincies Groningen, Friesland, Drenthe, en het noordelijke<br />
gedeelte <strong>van</strong> Overijssel). De werkplaatsen zullen bestaan uit welzijnsinstellingen (bijvoorbeeld WMO<br />
loketten, seniorenspreekuren en de Stichting Maatschappelijk & Juridische Dienstverlening Groningen),<br />
eerste lijn instellingen (consultatie bureaus voor ouderen, huisartspraktijken en thuiszorginstellingen) en<br />
tweede lijn instellingen ([poli’s] <strong>van</strong> algemene ziekenhuizen, verpleeghuizen, verzorgingshuizen en<br />
Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 17-02-2009 09:19 p. 17
<strong>Subsidieaanvraag</strong>formulier / Grant Application Form<br />
Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-122<br />
DEFINITIEF<br />
psychiatrische afdelingen voor ouderen). Met nadruk willen we stellen dat dus niet alleen klinische<br />
afdelingen geriatrie zullen participeren – daar wordt al veelal vraaggerichte en geïntegreerde<br />
behandeling en zorg verleend – maar vooral andere werkplaatsen in de welzijnssector en de<br />
eerste/tweede lijn.<br />
Het triage-instrument en de internet applicatie (zie sectie 'automatisering') zijn gemakkelijk te gebruiken<br />
door de ouderen en de rele<strong>van</strong>te hulpverleners, zoals welzijnswerkers of vrijwilligers zonder specifieke<br />
vooropleiding, verpleeghulpen, huisartsassistenten, verpleegkundigen, paramedici en artsen. De<br />
werkplaatsen introduceren het triage-instrument met internet applicatie bij ouderen en gaan deze<br />
structureel toepassen waardoor inzicht verkregen wordt in de heterogeniteit <strong>van</strong> de ouderenpopulatie op<br />
basis waar<strong>van</strong> de ouderenprofielen en vervolgens zorgpaden ontwikkeld kunnen worden (zie volgende<br />
secties ‘ontwikkeling <strong>van</strong> profielen’ en ‘ontwikkeling <strong>van</strong> zorgpaden’). Ongeveer 2000 ouderen <strong>van</strong> 65<br />
jaar of ouder - die een werkplaats bezoeken of opgenomen zijn - zullen (in deze fase eenmalig) worden<br />
gevraagd het triage instrument in te vullen (en de NPO Minimale Data Set - MDS):<br />
• 500 thuiswonende ouderen met/zonder thuiszorg,<br />
• 500 ouderen in een verpleeghuis,<br />
• 500 ouderen in een verzorgingshuis,<br />
• 500 in het ziekenhuis opgenomen ouderen.<br />
Het triage-instrument wordt ingebouwd in een internet applicatie die door ouderen zelf kan worden<br />
ingevuld via bijvoorbeeld een PC of laptop (zie sectie ‘Automatisering’). Dit kan gebeuren in bijvoorbeeld<br />
de praktijken <strong>van</strong> huisartsen of in de eigen woonomgeving met hulp <strong>van</strong> een hulpverlener. In het uiterste<br />
geval kan een individuele oudere een papieren versie <strong>van</strong> het triage-instrument invullen waarna de<br />
hulpverlener de gegevens dient in te voeren in de internet applicatie. Uiteraard is de praktische<br />
haalbaarheid, waaronder compliance <strong>van</strong> de ouderen met een geautomatiseerde versie <strong>van</strong><br />
vragenlijsten, een belangrijk aspect <strong>van</strong> de evaluatie.<br />
De triage-gegevens zullen worden opgenomen in een database die de basis vormt voor de ontwikkeling<br />
<strong>van</strong> ouderenprofielen en zorgpaden. Indien een oudere door bijvoorbeeld cognitieve problemen niet in<br />
staat is om zelf de vragenlijst in te vullen kan ook een proxy meting (<strong>van</strong> zowel het triage-instrument als<br />
de MDS) worden gedaan door bijvoorbeeld een mantelzorger (ouderen met cognitieve beperkingen –<br />
ondermeer in verpleeghuizen – zullen expliciet onderdeel uitmaken <strong>van</strong> het project).<br />
De antwoorden <strong>van</strong> de ouderen op de items zullen in deze fase eerst worden besproken door een<br />
zorgverlener met de oudere zelf. Tijdens dit gesprek wordt de oudere gevraagd de geselecteerde<br />
(mogelijke) problemen en onvervulde zorgbehoeften te prioriteren. Omdat in dit stadium noch de<br />
ouderenprofielen noch de zorgpaden zijn ontwikkeld zal de zorgverlener een voorstel doen voor<br />
mogelijke zorg- en behandelingstrategieën volgens huidige inzichten en werkwijze waarbij uiteraard<br />
gebruik gemaakt kan worden <strong>van</strong> de inzichten uit de antwoorden op het triage-instrument (zie ook<br />
Bijlage Transitie 0-6 maanden). Door dit gesprek over de problemen en zorgbehoeften zal de expertise<br />
<strong>van</strong> zowel de hulpverlener als de oudere toenemen.<br />
‘Powercalculatie’<br />
De reden om 2000 ouderen te vragen om te participeren is als volgt. Via een 3-dimensionale matrix<br />
opgebouwd uit kwetsbaarheid, zorgcomplexiteit en welbevinden zullen ouderenprofielen worden<br />
ontwikkeld (zie volgende sectie ‘ontwikkeling <strong>van</strong> profielen’) waarbij de kleinste cel minimaal 100<br />
ouderen moet bevatten. Het percentage ouderen kunnen we dan voor deze kleine cellen schatten met<br />
een 95% betrouwbaarheidsinterval met een breedte <strong>van</strong> ongeveer 5-10% rond de werkelijke<br />
puntschatter. Op basis <strong>van</strong> de beschreven prevalentie <strong>van</strong> complexiteit in diverse echelons is een ruwe<br />
schatting gemaakt <strong>van</strong> het totale aantal te includeren ouderen. Uiteindelijk zal een nauwkeurige<br />
schatting verkregen worden <strong>van</strong> de prevalenties <strong>van</strong> zorgcomplexiteit, kwetsbaarheid en welbevinden<br />
onder ouderen in de gehele regio. Daarmee kunnen accurate voorspellingen gedaan worden over hoe<br />
zich dit de komende decennia binnen de regio kan ontwikkelen, en wat dit betekent voor de (potentiële)<br />
Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 17-02-2009 09:19 p. 18
<strong>Subsidieaanvraag</strong>formulier / Grant Application Form<br />
Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-122<br />
DEFINITIEF<br />
zorgbehoeften en het zorgaanbod.<br />
De verzamelde gegevens leiden tot kennis over de prevalentie <strong>van</strong> kwetsbaarheid, zorgcomplexiteit en<br />
welbevinden binnen de regio. Deze kennis is noodzakelijk om zorgpaden te ontwikkelen. Vanuit de<br />
medische care/cure sector zal dit zich naar verwachting richten op gebieden waar problemen/behoeften<br />
clusteren, en de meeste gezondheidswinst te behalen valt, bijvoorbeeld in bepaalde ouderenprofielen<br />
met hoge mate <strong>van</strong> kwetsbaarheid en complexe zorgbehoefte. Aan het andere uiteinde <strong>van</strong> het<br />
spectrum, bij het aspect welzijn zal maatschappelijke dienstverlening en WMO een belangrijke rol<br />
spelen bij het definiëren <strong>van</strong> zorgpaden, waarbij men zich af moet vragen of er sprake is <strong>van</strong> zorg.<br />
Veelal zal het gaan om preventieve maatregelen die ertoe bijdragen dat ouderen langer zelfstandig<br />
kunnen blijven functioneren en hun welbevinden langs die weg zal verbeteren. Vervolgmetingen met het<br />
triage-instrument worden ook <strong>van</strong> groot belang geacht omdat deze ertoe zullen bijdragen dat een proces<br />
<strong>van</strong> voortdurend evalueren en zonodig herontwerpen <strong>van</strong> ouderenprofielen en zorgpaden in gang wordt<br />
gezet.<br />
Tot slot vormt het een rijke database voor wetenschappelijk onderzoek, bijvoorbeeld om ontwikkelingen<br />
te kunnen voorspellen en het geeft tevens de mogelijkheid tot het ontwikkelen <strong>van</strong> prestatie-indicatoren<br />
en het aanleveren <strong>van</strong> managementinformatie. Aansluiting en delen <strong>van</strong> kennis en inzicht met de andere<br />
regio's <strong>van</strong> het NPO spreekt voor zich. Separaat voorstel wordt ingediend.<br />
Zodra de gegevens <strong>van</strong> de 4x minimaal 500 ouderen zijn verzameld gaan we over naar de volgende<br />
fase: de ontwikkeling <strong>van</strong> ouderenprofielen. Tijdens de nieuwe fase gaan de werkplaatsen door met het<br />
verzamelen <strong>van</strong> de triage-gegevens om de volgende twee redenen: (1) het draagt bij aan de<br />
bestendiging <strong>van</strong> de implementatie <strong>van</strong> het werken met het triage-instrument en (2) de nieuwe gegevens<br />
kunnen ook worden gebruikt voor de ontwikkeling <strong>van</strong> ouderenprofielen en het verder perfectioneren<br />
hier<strong>van</strong>.<br />
Noot: Alhoewel we ouderen die <strong>van</strong>wege cognitieve beperkingen het triage-instrument niet kunnen<br />
invullen - niet willen uitsluiten is onbekend of Proxy metingen voldoende betrouwbaar zijn. In afzonderlijk<br />
onderzoek dat aansluit bij dit transitie experiment kan de interbeoordelaarbetrouwbaarheid worden<br />
vastgesteld door Proxy metingen te vergelijken met die <strong>van</strong> ouderen met verschillende scores op<br />
cognitie. De resultaten wat betreft betrouwbaarheid kunnen vervolgens geëxtrapoleerd worden naar die<br />
ouderen die cognitief niet in staan zijn om het triage-instrument in te vullen om zodoende vast te stellen<br />
of Proxy metingen bij deze cognitief aangedane ouderen voldoende betrouwbaar zijn.<br />
(3) Ontwikkeling <strong>van</strong> profielen op basis <strong>van</strong> gegevens over kwetsbaarheid, complexiteit <strong>van</strong> de<br />
(zorg)situatie en welbevinden<br />
Uit de gehele dataset <strong>van</strong> de drie onderdelen <strong>van</strong> het triage-instrument zullen ouderenprofielen worden<br />
gegenereerd, analoog aan de matrix zoals beschreven in de paragraaf ‘Probleemstelling’. Bijvoorbeeld,<br />
door dichotomiesering <strong>van</strong> de kwetsbaarheid scores (kwetsbaar versus niet-kwetsbaar), door 3 groepen<br />
te maken <strong>van</strong> complexiteit (laagcomplex, redelijk-complex versus hoogcomplex) en door<br />
dichotomiesering <strong>van</strong> welbevinden (laag welbevinden versus hoog welbevinden) wordt een matrix<br />
gevormd bestaande uit 2x3x2 cellen, bestaande dus uit 12 profielen. De profielen, en mogelijk<br />
subprofielen die ook bestaan uit een mix <strong>van</strong> verschillende gradaties <strong>van</strong> kwetsbaarheid, complexiteit en<br />
welbevinden, worden ontwikkeld door de data te modelleren en door voortschrijdend inzicht. Als zodanig<br />
zal het ontwikkelen <strong>van</strong> ouderenprofielen grotendeels ‘mensenwerk’ zijn, met ondersteuning <strong>van</strong><br />
rekenmodellen en simulatiemodellen. Dit is expertise <strong>van</strong> bedrijfskunde waarover we onder andere<br />
binnen de wetenschapscommissie beschikken. Op basis <strong>van</strong> bepaalde afkappunten (bijvoorbeeld<br />
medianen en percentielen) <strong>van</strong> de scores <strong>van</strong> de individuele instrumenten kunnen vele al dan niet<br />
logisch met elkaar samenhangende clusters worden geformeerd. Dit rekenkundige deel dient getoetst te<br />
worden aan de kennis en inzichten <strong>van</strong> professionals maar uiteraard ook aan de behoeften en wensen<br />
Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 17-02-2009 09:19 p. 19
<strong>Subsidieaanvraag</strong>formulier / Grant Application Form<br />
Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-122<br />
DEFINITIEF<br />
<strong>van</strong> ouderen. Het betreft duidelijk een dynamisch proces dat in de loop der jaren tot steeds verdere<br />
verbeteringen zal leiden. Zodra de ouderenprofielen ontwikkeld zijn, kan een internetapplicatie (zie<br />
sectie ‘automatisering’) op basis <strong>van</strong> de scores op het triage-instrument de hulpverleners ondersteunen<br />
bij het maken <strong>van</strong> een voorselectie <strong>van</strong> kandidaat zorgpaden voor deze ouderen, zie sectie ‘ontwikkeling<br />
<strong>van</strong> zorgpaden’. De database geeft tevens de mogelijkheid tot het ontwikkelen <strong>van</strong> prestatie-indicatoren<br />
en het aanleveren <strong>van</strong> managementinformatie.<br />
Wij stellen dat keuzen die gemaakt worden op basis <strong>van</strong> verzamelde gegevens en inzicht op voorhand<br />
een grotere kans <strong>van</strong> slagen hebben en daarmee doelmatiger zijn – dan bijvoorbeeld keuzen op basis<br />
<strong>van</strong> arbitraire aannames en veronderstellingen ten aanzien <strong>van</strong> potentiële effecten <strong>van</strong> een specifieke<br />
transitie. De verzamelde gegevens zullen de basis vormen voor de te ontwerpen zorgpaden. Het is dus<br />
niet mogelijk om in dit stadium al met zekerheid te zeggen hoeveel profielen ontwikkeld zullen worden<br />
en hoe deze precies worden samengesteld op basis <strong>van</strong> combinaties <strong>van</strong> mate <strong>van</strong> kwetsbaarheid,<br />
zorgcomplexiteit en welbevinden. Namelijk, de met het triage-instrument te verzamelen gegevens<br />
moeten uitwijzen wat zinvolle profielen zijn. Ook is voortschrijdend inzicht hier onontbeerlijk. Het is ook<br />
niet uitgesloten dat gaandeweg het experiment profielen worden aangepast; zelfs alternatieve<br />
classificaties zijn nog mogelijk. Dit zien wij als de kracht <strong>van</strong> de gepresenteerde aanpak.<br />
(4) Ontwikkeling <strong>van</strong> zorgpaden passend bij de profielen<br />
Voor elk ouderenprofiel zullen we tenminste één zorgpad(en) ontwikkelen door het organiseren <strong>van</strong><br />
focusgroepen en panels bestaande uit de ouderen zelf of hun vertegenwoordigers, zorgverleners,<br />
gemeenteambtenaren, vertegenwoordigers <strong>van</strong> verzekeringsmaatschappijen, WMO loketten,<br />
mantelzorgers, vrijwilligers, enz. Ondersteuning hierbij zal ook gevraagd worden <strong>van</strong> ouderen uit de<br />
klankbordgroep en de ‘denktank’ <strong>van</strong> de regio Noord; deze laatste groep betreft een bijzondere groep<br />
ouderen die <strong>van</strong>uit hun professionele ervaring in het verleden veel kennis hebben <strong>van</strong> de zorg (zie<br />
subsidieaanvraag ‘Netwerk Nationaal Programma Ouderenzorg Regio Noord’).<br />
Wij definiëren een zorgpad als volgt: Een zorgpad wordt breed gedefinieerd als een totaal aan methodes<br />
bestaande uit een mix <strong>van</strong> interventies, hulpmiddelen en bronnen. Het zal vaak multidisciplinaire zorg<br />
betreffen die gesynchroniseerd wordt binnen en tussen zorginstellingen en andere organisaties, die <strong>van</strong><br />
belang zijn in de zorg voor en het welzijn <strong>van</strong> ouderen en hen steunen om de regisseur te zijn en blijven<br />
<strong>van</strong> hun eigen leven (bijvoorbeeld woningbouwverenigingen). Zorgpaden zullen zich niet beperken tot<br />
een bepaalde setting maar deze in veel gevallen juist overstijgen. De zorgpaden zullen dan ook in<br />
verschillende mate elementen bevatten <strong>van</strong> de domeinen welzijn en preventieve, curatieve en<br />
langdurige zorg. We zullen beginnen met het ontwikkelen <strong>van</strong> zorgpaden voor die ouderen(profielen) die<br />
waarschijnlijk het meeste resultaat op welbevinden zullen boeken. Zorgpaden ondersteunen bij het<br />
systematisch plannen <strong>van</strong> een op ouderen gericht programma en bij een goede monitoring, dus<br />
evaluatie <strong>van</strong> het behaalde resultaat. Dit leidt tot een proactieve integrale vraaggerichte zorg die nauw<br />
aansluit bij en tussen de hulpverleners en andere instellingen. Zorgpaden helpen ook bij het<br />
implementeren <strong>van</strong> kennis en effectieve interventies. Bijvoorbeeld, niet-kwetsbare ouderen zonder<br />
complexe zorgbehoeften die veel welbevinden ervaren kunnen de voorkeur hebben voor standaard<br />
zorgpaden ter preventie <strong>van</strong> toekomstige kwetsbaarheid, complexiteit en verminderd welbevinden. Dit in<br />
tegenstelling tot ouderen met complexe zorgbehoeften die de voorkeur hebben voor meer<br />
vraaggestuurde zorg, bijvoorbeeld ter verbetering <strong>van</strong> zelfmanagement.<br />
De aanpak kan per definitie beschouwd worden als innovatief cq innoverend aangezien bij aan<strong>van</strong>g <strong>van</strong><br />
het project de zorgpaden (en ook ouderenprofielen) niet in detail bekend zijn. Dit is de feitelijke toestand<br />
in Nederland en het gevolg <strong>van</strong> het huidige gebrek aan brede geriatrisch kennis. Het is echter<br />
waarschijnlijk dat bepaalde probleemgebieden die ouderen ervaren zullen clusteren en dat een<br />
gelijksoortige aanpak (en daarmee zorgpad) tot de mogelijkheden behoort. Ook hier zal gebruik moeten<br />
worden gemaakt <strong>van</strong> voortschrijdend inzicht. Op basis <strong>van</strong> de triage-scores zullen we dus profielen<br />
Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 17-02-2009 09:19 p. 20
<strong>Subsidieaanvraag</strong>formulier / Grant Application Form<br />
Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-122<br />
DEFINITIEF<br />
ontwikkelen voor subgroepen ouderen voor wie gelijksoortige zorgpaden zinvol zijn. Uiteraard is het ook<br />
geen reële strategie om ‘alles bij iedereen’ aan te bieden. De zorg die beoogd wordt is bovendien niet<br />
zozeer gericht op 100% functioneel herstel, maar op het verbeteren <strong>van</strong> welbevinden via<br />
vraaggestuurde zorg. Met de focus op welbevinden beperken wij het aantal (ir)rele<strong>van</strong>te<br />
keuzemogelijkheden c.q. maakt dat het ook praktisch uitvoerbaar blijft. Er dient dus een heldere<br />
doeltreffende keuze uit een eindig arsenaal aan mogelijke oplossingen of voorzieningen gemaakt te<br />
worden. Volledig herstel <strong>van</strong> een bepaalde aandoening is niet langer het doel, maar een geïntegreerde<br />
revalidatie strategie kan de voorkeur hebben.<br />
De internet applicatie met het triage-instrument zal aangevuld worden met de ontwikkelde zorgpaden<br />
(zie sectie ‘automatisering’). Zodoende hebben we een extra laag aangebracht in de<br />
besluitvormingsondersteunende applicatie: het in de praktijk gevonden ouderenprofiel genereert een lijst<br />
<strong>van</strong> kandidaat zorgpaden die besproken kunnen worden met de oudere – en de naasten – om zodoende<br />
de geschikte zorgpaden te prioriteren die op detail aangepast kunnen worden aan de voorkeuren <strong>van</strong> de<br />
oudere. Het vernieuwende aan deze aanpak is ook dat niet alleen de ouderenprofielen maar ook de<br />
zorgpaden voortdurend zullen worden ontwikkeld en verbeterd op basis <strong>van</strong> de continue aanwas <strong>van</strong><br />
kwantitatieve gegevens die verzameld worden met het triage-instrument. Op basis <strong>van</strong> de nieuwe<br />
gegevens zullen in de opeenvolgende panelsessies de zorgpaden voortdurend verbeterd worden.<br />
Bovengenoemde procedure resulteert in het beoogde geïntegreerde en vraaggerichte zorgaanbod. We<br />
denken dat deze procedure de kwaliteit en efficiëntie <strong>van</strong> de ouderenzorg sterk zal verbeteren.<br />
Bovendien zal het mogelijk zijn een reële schatting te maken <strong>van</strong> de benodigde toekomstige zorg binnen<br />
de gehele regio Noord. Dit zien wij ook als de kracht <strong>van</strong> de gepresenteerde aanpak.<br />
Vanuit het reeds enkele jaren bestaande netwerk ouderenzorg met onze partners Menzis, Evean en<br />
UMCG hebben is veel expertise opgedaan met het ontwerp <strong>van</strong> integrale zorg(ketens). Ook onze<br />
partners <strong>van</strong> bedrijfskunde die als speerpunt <strong>van</strong> de faculteit de organisatie <strong>van</strong> zorg hebben, hebben de<br />
nodige expertise. Verder is dit voor een belangrijk deel ook niemandsland en is het NPO juist bedoeld<br />
om deze expertise verder uit te bouwen.<br />
Onze visie als basis voor de te ontwikkelen zorgpaden luidt als volgt:<br />
• enkelvoudige ziektemodellen volstaan niet in de zorg voor ouderen – gezien de multimorbiditeit en<br />
daarmee de heterogeniteit binnen de ouderenpopulatie – maar zorg moet afgestemd zijn op de<br />
complexiteit, de kwetsbaarheid en het ervaren welbevinden <strong>van</strong> de desbetreffende oudere;<br />
• de zorg dient vraaggericht te zijn, passend bij de doelen die de ouderen zelf hebben en hun<br />
welbevinden (wat wil zeggen dat keuzes – ‘zorgpaden’ – voorgelegd dienen te worden die daarbij<br />
aansluiten; overigens is op voorhand duidelijk dat de keuzevrijheid niet oneindig is en dat het zal gaan<br />
om een beperkt aantal rele<strong>van</strong>te zorgpaden),<br />
• de zorgpaden dienen zo dicht mogelijk bij de woonomgeving <strong>van</strong> de oudere te worden aangeboden;<br />
• de zorgpaden (met uitzondering <strong>van</strong> preventieve zorgpaden) dienen veelal alle domeinen te bevatten<br />
(welzijn, preventie, zorg en behandeling);<br />
• in het kader <strong>van</strong> vroegtijdige opsporing dienen àlle ouderen te worden gescreend met het<br />
triage-instrument. Hierdoor wordt de kans op effectieve zorg vergroot en daarmee het optimaal houden<br />
<strong>van</strong> het welbevinden bevorderd;<br />
• ouderen die volgens het triage-instrument geen problemen hebben krijgen – in het kader <strong>van</strong> preventie<br />
- desalniettemin een preventief (meer ‘standaard’) zorgpad voorgesteld waarbij een ‘ziektestempel’<br />
vermeden wordt;<br />
• ouderen die volgens het triage-instrument veel problemen hebben krijgen een meer vraaggericht<br />
zorgpad voorgesteld die gericht is op het verbeteren <strong>van</strong> welbevinden en waarbij de behandeling in<br />
principe gecoördineerd wordt door een generalist (huisarts of geriater; generalistische zorgpaden) en<br />
alleen in aanvulling zo nodig consultatie door een specialist. De focus is niet zozeer gericht op<br />
bijvoorbeeld het behandelen <strong>van</strong> ziekte maar op het verbeteren <strong>van</strong> welbevinden;<br />
Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 17-02-2009 09:19 p. 21
• in individuele gevallen kunnen zorgpaden worden gecombineerd;<br />
• bij voorkeur dienen de zorgpaden te bestaan uit interventies waarin ouderen actief participeren.<br />
Zodoende kunnen ouderen bij zichzelf potentiële problemen voorkomen en kunnen ze andere – meer<br />
kwetsbare – ouderen ondersteunen;<br />
• zorgpaden dienen de doelen die beoogd worden te beschrijven (bijvoorbeeld op het gebied <strong>van</strong><br />
welbevinden, kwetsbaarheid en complexiteit <strong>van</strong> de (zorg)situatie);<br />
• huisartsen dienen voldoende expertise te hebben om bij complexe zorgsituaties adequate zorg te<br />
verstrekken (valt buiten deze aanvraag; zie voorstel voor transitie experiment ‘Competentiegericht<br />
interdisciplinair opleidingsmodel ouderenzorg’).<br />
Het een en ander dient omzichtig en kritisch te gebeuren: (1) zowel het ontwikkelen <strong>van</strong> zorgpaden aan<br />
de hand <strong>van</strong> interventies die zoveel mogelijk bewezen effectief en doelmatig zijn (goede onderbouwing),<br />
waarbij eventueel nieuw te gebruiken technologie maximaal dient aan te sluiten bij bestaande<br />
technologie. De technologie dient daarbij duidelijk nut te hebben voor de oudere en bijvoorbeeld te<br />
leiden tot meer plezier in sociale contacten en<br />
(2) het voorleggen <strong>van</strong> specifieke zorgpaden dient ook bedachtzaam te gebeuren, aansluitend bij de<br />
situatie.<br />
De wijze waarop zorg wordt geleverd wordt daarbij afgestemd op de onderscheidende kenmerken <strong>van</strong><br />
regio Noord-Oost, zijnde vergrijsd, uitgestrekt, dunbevolkt en met sociaal-economische achterstand<br />
vergeleken met het Nederlands gemiddelde.<br />
De WMO verdient in dit verband specifieke aandacht.<br />
Doelstellingen <strong>van</strong> en aanbod <strong>van</strong>uit de WMO zijn vooral gericht op handhaven, zelfstandigheid en<br />
functioneren waar nodig ondersteund met hulp en/of hulpmiddelen. Welbevinden is ook in dit geval een<br />
primair doel. Het gaat dus om individuen die nog zelfstandig wonen maar in verband met afnemende<br />
reserves of functieverlies technologische of praktische hulp en ondersteuning nodig hebben. Signalering<br />
en advisering zijn dus essentiële onderdelen om toegang tot de beschikbare middelen te krijgen.<br />
Daarom is de potentiële winst <strong>van</strong> het triage-instrument in de eerste lijn groot. Indien een latente<br />
behoefte kan worden onderkend en vervolgens een adequate indicatiestelling volgt draagt dit direct bij<br />
aan welbevinden maar zal ook aan preventief werken ten aanzien <strong>van</strong> behoud <strong>van</strong> zelfstandigheid en<br />
optreden <strong>van</strong> ongewenste uitkomsten als vallen.<br />
In de bijlage "transitie 0-6 maanden" worden aan de hand <strong>van</strong> echte data voorbeelden gegeven hoe wij<br />
aan de hand <strong>van</strong> het triage instrumentarium nieuwe zorgpaden willen ontwikkelen en implementeren. De<br />
voorbeelden geven aan in welke richting gedacht wordt cq wat <strong>van</strong>uit bovenstaande visie redenerend in<br />
termen <strong>van</strong> transitie ontwikkeld zal worden. Zinvolle profielen worden gevormd door categorieen te<br />
maken op de drie assen. Hoe wij deze categorieen maken is onderdeel <strong>van</strong> het experiment en daar<br />
spelen zowel de zorgaanbieders als de ouderen zelf een belangrijke rol in.<br />
De onderstaande voorbeelden <strong>van</strong> enkele conceptprofielen en concept zorgpaden illustreren de aanpak<br />
die gevolgd zal worden. De hieronder beschreven concept zorgpaden pretenderen dus niet uitputtend te<br />
zijn. De profielen en zorgpaden zijn hypothetisch maar op zich plausibel. De uiteindelijke zorgpaden<br />
zullen ontwikkeld worden door panels, bestaande uit ondermeer ouderen, mantelzorgers, zorgverleners<br />
(1e lijn, 2e lijn en 3e lijn), vrijwilligers, vertegenwoordigers <strong>van</strong> WMO loketten, etc. De mate waarin deze<br />
mensen betrokken zullen zijn binnen het panel wordt mede bepaald door het specifieke ouderenprofiel<br />
waarvoor het zorgpad ontwikkeld gaat worden<br />
Profiel 1 – niet kwetsbaar; laag complex; hoog welbevinden<br />
VIGNET:<br />
<strong>Subsidieaanvraag</strong>formulier / Grant Application Form<br />
Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-122<br />
DEFINITIEF<br />
Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 17-02-2009 09:19 p. 22
• Voorbeeld zorgpad (a): geen acties (oudere wil geen acties)<br />
• Voorbeeld zorgpad (b): preventieve acties – <strong>van</strong>wege hoog welbevinden is enige terughoudendheid<br />
gewenst: in samenspraak met bijvoorbeeld (afhankelijk <strong>van</strong> sociale kaart) stichting Maatschappelijk &<br />
Juridische Dienstverlening / WMO / bureau vrijwilligerswerk / senioren spreekuur / consultatiebureau<br />
ouderen / ouderenvereniging / mantelzorger vereniging mogelijkheden bekijken voor meer lichamelijke<br />
beweging en/of sociale activiteiten met anderen (bijvoorbeeld andere ouderen) of mogelijkheden op het<br />
gebied <strong>van</strong> ondersteuning <strong>van</strong> andere ouderen (ouderenparticipatie).<br />
Profiel 5 – kwetsbaar; laag complex; hoog welbevinden<br />
VIGNET:<br />
• Voorbeeld zorgpad (a): geen acties (oudere wil geen acties)<br />
• Voorbeeld zorgpad (b): zorgacties – <strong>van</strong>wege hoog welbevinden is enige terughoudendheid gewenst:<br />
bespreken in multidisciplinair overleg, eventueel doorverwijzen naar paramedicus (bijvoorbeeld<br />
fysiotherapeut) voor ondersteunende therapie<br />
• Voorbeeld zorgpad (c): preventieve acties – <strong>van</strong>wege hoog welbevinden is enige terughoudendheid<br />
gewenst: in samenspraak met bijvoorbeeld (afhankelijk <strong>van</strong> sociale kaart) stichting Maatschappelijk &<br />
Juridische Dienstverlening /WMO/ bureau vrijwilligerswerk / senioren spreekuur / consultatiebureau<br />
ouderen / ouderenvereniging / mantelzorger vereniging mogelijkheden bekijken voor meer lichamelijke<br />
beweging en/of sociale activiteiten met anderen (bijvoorbeeld andere ouderen) of mogelijkheden op het<br />
gebied <strong>van</strong> ondersteuning <strong>van</strong> andere ouderen (ouderenparticipatie.<br />
• Voorbeeld zorgpad (d): evaluatie acties – <strong>van</strong>wege hoog welbevinden is enige terughoudendheid<br />
gewenst: evaluatie en bijstellen <strong>van</strong> behandeling met betrekking tot problemen zoals suikerziekte,<br />
hypertensie, osteoporose, COPD, depressie, incontinentie, stemmingsproblemen.<br />
• Voorbeeld zorgpad (e): kwetsbaarheid acties – <strong>van</strong>wege hoog welbevinden is enige terughoudendheid<br />
gewenst: inbrengen in farmacotherapieoverleg groep<br />
Profiel 8 – kwetsbaar; hoog complex; laag welbevinden<br />
VIGNET:<br />
<strong>Subsidieaanvraag</strong>formulier / Grant Application Form<br />
Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-122<br />
DEFINITIEF<br />
• Voorbeeld zorgpad (a): geen acties (oudere wil geen acties)<br />
• Voorbeeld zorgpad (b): zorgacties: bespreken in multidisciplinair overleg, eventueel doorverwijzen naar<br />
paramedicus (bijvoorbeeld fysiotherapeut) voor ondersteunende therapie<br />
• Voorbeeld zorgpad (c): complexiteit acties: inbrengen in farmacotherapieoverleg groep<br />
• Voorbeeld zorgpad (d): kwetsbaarheid acties: doorverwijzen naar maatschappelijk werk<br />
• Voorbeeld zorgpad (e): kwetsbaarheid/complexiteit acties: inbrengen in Transmuraal zorgpad (oa<br />
multidisciplinair overleg); zorg en behandeling wordt uitgevoerd door generalisten (bv huisarts, geriater)<br />
waarbij alleen in uitzonderlijke situaties een specialist wordt geconsulteerd of de behandeling <strong>van</strong> een<br />
specifiek probleem aan een specialist wordt overgedragen. Behandeling is gericht op verbeteren <strong>van</strong><br />
welbevinden (niet primair op herstel).<br />
• Voorbeeld zorgpad (f): welbevinden acties (er is sprake <strong>van</strong> laag welbevinden waardoor de oudere<br />
misschien enigszins gestimuleerd kan worden): in samenspraak met bijvoorbeeld (afhankelijk <strong>van</strong><br />
sociale kaart) stichting Maatschappelijk & Juridische Dienstverlening /WMO/ bureau vrijwilligerswerk /<br />
senioren spreekuur / consultatiebureau ouderen / ouderenvereniging / mantelzorger vereniging<br />
mogelijkheden bekijken voor meer lichamelijke beweging en/of sociale activiteiten met anderen<br />
(bijvoorbeeld andere ouderen) of mogelijkheden op het gebied <strong>van</strong> ondersteuning <strong>van</strong> andere ouderen<br />
(ouderenparticipatie.<br />
• Voorbeeld zorgpad (g): evaluatie acties: evaluatie en bijstellen <strong>van</strong> behandeling met betrekking tot<br />
Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 17-02-2009 09:19 p. 23
<strong>Subsidieaanvraag</strong>formulier / Grant Application Form<br />
Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-122<br />
problemen zoals suikerziekte, hypertensie, osteoporose, COPD, depressie, incontinentie,<br />
stemmingsproblemen.<br />
(5) automatisering<br />
Er wordt een applicatie ontwikkeld voor het vaststellen <strong>van</strong> de scores met het triage-instrument. Er is<br />
gekozen voor een internet applicatie. De ervaring die is opgedaan in eerdere trajecten, met name met<br />
de INTERMED webapplicatie (http://intermed.bnc.nl), leert dat de eisen aan de gebruikerskant beperkt<br />
blijven tot een Internet toegang. Deze internet INTERMED applicatie wordt aangeboden via een centrale<br />
server en wordt momenteel in vier landen gebruikt. Deze wijze <strong>van</strong> aanbieden <strong>van</strong> de functionaliteit<br />
heeft als groot voordeel dat er aan de gebruikerskant geen investeringen gedaan hoeven te worden op<br />
gebied <strong>van</strong> aanschaf <strong>van</strong> extra hardware en/of software. De applicatie kan worden gebruikt op elk<br />
apparaat dat internettoegang heeft bijvoorbeeld, PC’s, Laptops, PDA’s, telefoons, tablet PCs, settop<br />
boxen. Op deze wijze vormt de noodzakelijke automatiseringsinvestering in hardware en de benodigde<br />
kennis aan de gebruikerskant een laag risico inzake de voortgang <strong>van</strong> het project.<br />
Het platform biedt de mogelijkheid snel en flexibel tegen lage kosten modulair te worden uitgebreid met<br />
de GFI en de Welbevindenlijst. Ook in de toekomst kan deze verder vergroot worden. Er kan dan<br />
gedacht worden aan een uitbreiding die de klinische besluitvorming verder ondersteunt. De ontwikkelen<br />
productieomgeving is gebaseerd op een robuust open source CMS als basis voor de applicatie. De<br />
internet applicatie zelf wordt ontwikkeld met behulp <strong>van</strong> het grootste opensource ontwikkelplatform dat<br />
momenteel in de markt verkrijgbaar is (Eclipse). Deze keuze waarborgt de continuïteit <strong>van</strong> het platform<br />
en de verdere ontwikkeling evenals de mogelijkheid om tegen lage kosten zeer snel wijzigingen of<br />
uitbreidingen aan het platform te doen. Bijkomend voordeel is dat er geen licentiekosten voor de<br />
eindgebruikers zijn waardoor de grote <strong>van</strong> de productieomgeving niet gelimiteerd wordt door een dure<br />
licentiestructuur. De enige eis die gesteld wordt aan de gebruikerskant is een internetverbinding.<br />
De voordelen <strong>van</strong> een centrale server waarop de te gebruiken webapplicatie gehost worden zijn;<br />
• de veiligheid <strong>van</strong> gegevens is beter te waarborgen;<br />
• de TCO <strong>van</strong> de omgeving blijven laag door centraal beheer;<br />
• de aanpassingen die doorgevoerd zijn in de applicatie zijn voor iedereen direct bruikbaar;<br />
• de database biedt een hoge wetenschappelijk waarde voor verdere analyse;<br />
• de schaalbaarheid is vrijwel onbeperkt;<br />
• de implementatiekosten aan de gebruikerskant zijn minimaal.<br />
DEFINITIEF<br />
De manier <strong>van</strong> communiceren binnen de applicatie en naar externe applicaties is gebaseerd op de<br />
wereldwijde XML standaard, een open standaard in de markt waardoor het mogelijk is koppelingen te<br />
maken met o.a. het Elektronisch Patiëntendossier, een huisartsinformatiesysteem (HIS) en een<br />
ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS). Deze koppelingen kunnen plaatsvinden via HL7 standaarden en via<br />
beveiligde internetverbindingen waardoor ook de bruikbaarheid en continuïteit <strong>van</strong> de omgeving<br />
gewaarborgd is.<br />
In het geval dat er geen device voorhanden is met een internet toegang kan de vragenlijst op papier<br />
worden ingevuld en de zorgverlener kan vervolgens de antwoorden op een later tijdstip invoeren in de<br />
applicatie. Afhankelijk <strong>van</strong> de specifieke omstandigheden kunnen ouderen het triage-instrument zelf<br />
invullen op internet via een computer bij bijvoorbeeld een zorginstelling of thuis, dan wel geassisteerd of<br />
in een interview situatie. Dit aspect <strong>van</strong> toepasbaarheid is met name rele<strong>van</strong>t waar het uiteindelijke<br />
implementatie betreft en zal derhalve geregistreerd en geëvalueerd worden.<br />
Om de zorgverlener te helpen bij het vaststellen <strong>van</strong> prioriteiten wat betreft de (mogelijke) problemen en<br />
onvervulde zorgbehoeften zullen de antwoorden op de kwetsbaarheid, complexiteit en welbevinden<br />
Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 17-02-2009 09:19 p. 24
<strong>Subsidieaanvraag</strong>formulier / Grant Application Form<br />
Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-122<br />
DEFINITIEF<br />
vragen overzichtelijk worden gepresenteerd door de applicatie via het gebruik <strong>van</strong> gekleurde labels. Ook<br />
zal de applicatie – op basis <strong>van</strong> de antwoorden <strong>van</strong> de oudere, en de ontwikkelde ouderenprofielen en<br />
zorgpaden die opgeslagen worden in de applicatie – een ouderenprofiel toewijzen en een lijst <strong>van</strong><br />
kandidaat zorgpaden genereren die de hulpverlener kan bespreken met de desbetreffende oudere (en<br />
mantelzorger). Het systeem kent een uitgebreid approval systeem wat het mogelijk maakt meerdere<br />
stappen <strong>van</strong> overleg in te voeren, bijvoorbeeld commentaar <strong>van</strong> een zorgverlener kan “voorlopig”<br />
worden ingevoerd en in een later stadium door een beslisser worden bevestigd waarna het in het<br />
systeem verwerkt wordt.<br />
Om de implementatie <strong>van</strong> het triage-instrument en de applicatie te verwezenlijken zullen we trainingen<br />
organiseren en handleidingen met instructies opstellen. Ook kent het systeem een uitgebreid<br />
helpmechanisme waardoor online ondersteuning tot de mogelijkheden behoort.<br />
De focus <strong>van</strong> dit programma is om de zorgverlener <strong>van</strong> dienst te zijn bij het prioriteren <strong>van</strong> (mogelijke)<br />
zorgpaden. Echter, de gegevens uit de eerste en vervolgmetingen zullen ook worden gebruikt voor de<br />
continue evaluatie en verbetering <strong>van</strong> de ouderenprofielen en zorgpaden, en ten behoeve <strong>van</strong> ander<br />
wetenschappelijk onderzoek.<br />
Met nadruk willen we stellen dat de applicatie geen besluiten zal nemen over de exacte problematiek bij<br />
een oudere, noch het te volgen zorgpad om de gevonden problemen te verminderen. De applicatie stelt<br />
slechts de scores op de onderdelen <strong>van</strong> het triage-instrument vast en helpt vervolgens de hulpverlener<br />
bij het vaststellen <strong>van</strong> mogelijke prioriteiten die voorgelegd worden aan de oudere. De applicatie is dus<br />
BESLUITVORMINGSONDERSTEUNEND. Wellicht zal blijken dat de ondersteunende rol <strong>van</strong> het<br />
triage-instrument (en de applicatie) bij de ouderen met een grote mate <strong>van</strong> zorgcomplexiteit bescheiden<br />
kan zijn. Het zijn uiteindelijk de hulpverlener en de oudere (met eventueel een mantelzorger) die in<br />
gezamenlijk overleg vaststellen wat de prioriteiten zijn, en welke zorgpaden bewandeld kunnen worden.<br />
Tot slot is de applicatie ook geen doel op zich maar een middel om dit innovatieve zorg- en<br />
besluitvormingsproces praktisch uitvoerbaar te maken en te ondersteunen. Uiteindelijk zijn het immers<br />
de zorgverlener met zijn/haar expertise en ervaring en de oudere met de eigen voorkeur die gezamenlijk<br />
bepalen welke zorgpaden rele<strong>van</strong>t zijn in een specifieke (zorg)situatie.<br />
Noot: in principe is het ook mogelijk om zonder applicatie als hulpverlener de meest belangrijke<br />
(mogelijke) zorgproblemen in het triage-instrument te detecteren, deze met de oudere te bespreken en<br />
een voorstel te doen voor kandidaat zorgpaden. Echter, dit betekent veel handwerk voor de hulpverlener<br />
en ook tijdsverlies voor het invoeren <strong>van</strong> de gegevens in de database waarmee (1) de ouderenprofielen<br />
en zorgpaden geëvalueerd en zonodig bijgesteld worden, (2) wetenschappelijk onderzoek gedaan kan<br />
worden en (3) managementinformatie kan worden gegenereerd.<br />
(6) implementatie <strong>van</strong> het triage-instrument, ouderenprofielen en zorgpaden<br />
Zoals beschreven zullen de zorgpaden onderdeel worden <strong>van</strong> de internetapplicatie dat in eerste<br />
instantie werd ontwikkeld voor het afnemen <strong>van</strong> het triage-instrument. Nadat de internet applicatie is<br />
aangevuld en vernieuwd met de ouderenprofielen en zorgpaden zullen de 20-25 werkplaatsen starten<br />
met het gebruik <strong>van</strong> deze vernieuwde applicatie in de praktijk. Zodra de hulpverlener (vrijwilliger,<br />
zorgverlener, enzovoort) en de oudere de (mogelijke) problemen en onvervulde zorgbehoeften hebben<br />
besproken zal de applicatie een lijst met kandidaat zorgpaden genereren waaruit de oudere in<br />
samenspraak met de hulpverlener kan kiezen. Kleine wijzigingen (ondermeer hoe het geselecteerde<br />
zorgpad wordt aangeboden) zijn voor de hulpverlener en oudere om daarover te beslissen.<br />
Zoals eerder genoemd is het feit dat het triage-istrument in pricipe bedoeld is om geautomatiseerd<br />
afgenomen te worden een onderdeel <strong>van</strong> de evaluatie (uiteraard zeer rele<strong>van</strong>t voor uiteindelijke<br />
implementatie). Welk deel <strong>van</strong> de ouderen op welke locaties (thuis, huisartsenpraktijk, loket thuiszorge<br />
etc.) toegang tot internet heeft en voldoende vaardigheden om vragenlijsten al dan niet geassisteerd in<br />
Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 17-02-2009 09:19 p. 25
<strong>Subsidieaanvraag</strong>formulier / Grant Application Form<br />
Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-122<br />
te vullen zal vastgesteld worden. De resultaten zullen aanleiding tot het ontwerpen <strong>van</strong> een geschikte<br />
modus <strong>van</strong> afname afhankelijk <strong>van</strong> de situatie <strong>van</strong> de ouderen.<br />
De afname <strong>van</strong> het triage-instrument zal met regelmatige tussenpozen (in ieder geval iedere 12<br />
maanden) worden herhaald om te evalueren of het geselecteerde zorgpad (en daarmee de toegepaste<br />
interventies) succesvol is in het verminderen (of hanteren <strong>van</strong>) kwetsbaarheid en de onvervulde<br />
zorgbehoeften en in het verbeteren <strong>van</strong> het welbevinden. Dit kan aanleiding vormen tot wijziging <strong>van</strong> het<br />
profiel of het gekozen zorgpad (microniveau); en met het oog op evaluatie <strong>van</strong> de profielen en<br />
zorgpaden om daar waar mogelijk deze te verbeteren (meso niveau). Ook zal het invullen <strong>van</strong> de MDS<br />
op die tijdstippen worden herhaald om effecten <strong>van</strong> de zorgpaden te kunnen vaststellen op bijvoorbeeld<br />
zorggebruik (zie ook sectie ‘evaluatie <strong>van</strong> de zorgpaden’).<br />
Tenslotte is het belangrijk inzicht te krijgen in de snelheid <strong>van</strong> verandering <strong>van</strong> profielen. De laag<br />
kwetsbare, laag complexe zorg behoevende oudere met hoog welbevinden zal met grotere intervallen<br />
kunnen worden vervolgd dan ouderen hoger in het spectrum. Voor de implementatie is het uiteraard<br />
rele<strong>van</strong>t ook dit aspect mee te nemen en te evalueren.<br />
De deelnemers (waaronder Menzis, de Evean groep en de DHV) participeren binnen het bestuurlijk<br />
netwerk en staan daarmee garant voor de uitvoering en vervolgens implementatie <strong>van</strong> dit project binnen<br />
hun zorginstellingen.<br />
De verzamelde gegevens leiden dus tot kennis over de prevalentie <strong>van</strong> kwetsbaarheid, zorgcomplexiteit<br />
en welbevinden binnen de regio. Deze kennis is noodzakelijk om zorgpaden te ontwikkelen daar waar<br />
problemen/behoeften clusteren en de meeste gezondheidswinst te behalen valt, bijvoorbeeld in<br />
bepaalde ouderenprofielen. Vervolgmetingen met het triage-instrument zijn <strong>van</strong> belang voor het<br />
voortdurend evalueren en zonodig herontwerpen <strong>van</strong> ouderenprofielen en zorgpaden. Tot slot vormt het<br />
een rijke database voor wetenschappelijk onderzoek, bijvoorbeeld om ontwikkelingen te kunnen<br />
voorspellen en het geeft tevens de mogelijkheid tot het ontwikkelen <strong>van</strong> prestatie-indicatoren en het<br />
aanleveren <strong>van</strong> managementinformatie.<br />
(7) Evaluatie en validering <strong>van</strong> het triage-instrument (parallel onderzoeksproject)<br />
Zie het afzonderlijke NPO Regio Noord onderzoek ‘Het triage-instrument: (predictieve) validiteit <strong>van</strong> de<br />
Groninger Frailty Indicator, de INTERMED cliënt versie en de Welbevinden lijst (ZonMw<br />
60-61900-98-218)’.<br />
(8) Evaluatie <strong>van</strong> (kosten)effectiviteit <strong>van</strong> de zorgpaden (onderdeel <strong>van</strong> opeenvolgende<br />
onderzoeksprojecten)<br />
We zullen het succes <strong>van</strong> het transitie-experiment evalueren op de volgende ijkpunten.<br />
DEFINITIEF<br />
Na de start <strong>van</strong> het experiment in de werkplaatsen hebben we:<br />
(1) na zes maanden de data in onze database <strong>van</strong> minstens 500 thuisverblijvende ouderen (met of<br />
zonder thuiszorg), 500 ouderen verblijvend in een verpleeghuis (we werven minimaal 10<br />
verpleeghuizen), 500 ouderen verblijvend in een verzorgingshuis (minimaal 10 verzorgingshuizen) en<br />
500 ouderen opgenomen in een algemeen ziekenhuis (minimaal 5 ziekenhuizen). Met 100 ouderen in<br />
het kleinste ouderenprofiel kunnen we het percentage ouderen voor deze kleine cellen schatten met een<br />
nauwkeurigheid <strong>van</strong> 5-10% rond de werkelijke puntschatter (95% Betrouwbaarheidsinterval). Uiteraard<br />
is de praktische haalbaarheid <strong>van</strong> het invullen <strong>van</strong> het triage-instrument via een internet applicatie een<br />
belangrijk aspect <strong>van</strong> de evaluatie.<br />
(2) na 12 maanden hebben we betekenisvolle ouderenprofielen en voor 50% <strong>van</strong> de profielen hebben<br />
we tenminste een kandidaat zorgpad ontwikkeld die waarschijnlijk succesvol is.<br />
(3) na 18 maanden hebben we de internet applicatie (met triage-instrument, ouderenprofielen en de<br />
zorgpaden) geïmplementeerd bij minstens 75% <strong>van</strong> de werkplaatsen waarmee we zijn gestart bij het<br />
Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 17-02-2009 09:19 p. 26
<strong>Subsidieaanvraag</strong>formulier / Grant Application Form<br />
Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-122<br />
DEFINITIEF<br />
begin <strong>van</strong> dit experiment.<br />
(4) Na 36 maanden hebben we de effectiviteit <strong>van</strong> het transitie-experiment vastgesteld in de<br />
werkplaatsen wat betreft de meerwaarde voor de ouderen: betere zelfredzaamheid, meer<br />
functiebehoud, minder zorggebruik en minder zorg / behandelbelasting. Ook zal de meerwaarde voor<br />
ouderen op welbevinden, kwetsbaarheid en zorgcomplexiteit worden gemeten.<br />
Voor dit doel zullen we de baseline triage-gegevens (i.e. gegevens die verzameld zijn voorafgaande aan<br />
de selectie en toepassing <strong>van</strong> zorgpaden, waaronder de MDS) en follow-up triage- en MDS-gegevens<br />
bij ouderen die een <strong>van</strong> de werkplaatsen hebben bezocht vergelijken met deze gegevens <strong>van</strong> ouderen<br />
die niet een werkplaats hebben bezocht (controle gebieden in de Regio Noord). Daarnaast zullen we de<br />
verschillen in gezondheidszorgkosten, aantallen visites bij de huisarts en transities tussen<br />
zorginstellingen vaststellen (MDS). Dit laatste wordt ook onderdeel <strong>van</strong> volgende projecten die de<br />
innovatieve zorg evalueren. De controle regio’s zullen in 2010 worden geworven onder de deelnemers<br />
<strong>van</strong> het Netwerk.<br />
(9) Planning, eindpunten/beslismomenten en terugkoppeling aan de programmacommissie<br />
De keerzijde <strong>van</strong> de keuze voor deze innovatieve aanpak is dat een exacte tijdsplanning in dit stadium<br />
moeilijk is. Immers, werkelijk innoverende transitie experimenten kunnen per definitie niet volledig <strong>van</strong><br />
moment tot moment tevoren gepland worden. Bovendien moeten toekomstige onderzoeks- en<br />
implementatieaanvragen die nog uit onze regio zullen komen, aansluiten bij of passen binnen de<br />
voorgestelde aanpak. Tot slot is – meer inhoudelijk gezien – de voortgang <strong>van</strong> het project afhankelijk<br />
<strong>van</strong> de inzichten die tijdens het project worden opgedaan. Mede door de voortdurende evaluatie <strong>van</strong><br />
ervaringen tijdens de voortgang met profielen en zorgpaden en de verbeteringen die worden<br />
aangebracht zullen doelen en uitkomsten steeds worden bijgesteld.<br />
Mei 2009 tot november 2009:<br />
Werven <strong>van</strong> werkplaatsen en ouderen die gevraagd zullen worden om de MDS en het triage-instrument<br />
in te vullen. Dit laatste gebeurt met de internet applicatie.<br />
Eindpunt: We gaan door naar de volgende fase als we de gegevens in onze database hebben <strong>van</strong><br />
tenminste:<br />
• 500 thuisverblijvende ouderen (met of zonder thuiszorg);<br />
• 500 ouderen verblijvend in een verpleeghuis;<br />
• 500 ouderen verblijvend in een verzorgingshuis;<br />
• 500 ouderen opgenomen in een algemeen ziekenhuis.<br />
Ook moet bij de evaluatie zijn gebleken dat het invullen <strong>van</strong> het triage-instrument via een internet<br />
applicatie niet op onoverkomelijke problemen is gestuit.<br />
December 2009 tot april 2010:<br />
Ontwikkeling <strong>van</strong> ouderenprofielen gebaseerd op de verzamelde data en de ontwikkeling <strong>van</strong> zorgpaden<br />
in multidisciplinaire panels.<br />
Eindpunt: We gaan door naar de volgende fase als we betekenisvolle ouderenprofielen hebben<br />
ontwikkeld en voor 50% <strong>van</strong> de profielen tenminste één kandidaat zorgpad is ontwikkeld dat naar<br />
verwachting succesvol is. Ook dient de internet applicatie aangevuld te zijn met de ouderenprofielen en<br />
zorgpaden zodat deze gegenereerd kunnen worden op het scherm zodra de triage-gegevens <strong>van</strong> een<br />
nieuwe oudere zijn ingevoerd. Dit wordt getest onder 4x10 ouderen (per setting 10 ouderen:<br />
thuiswonend, verpleeghuis, verzorgingshuis, algemeen ziekenhuis).<br />
Ouderen die onder een ouderenprofiel vallen waarvoor nog geen kandidaat zorgpad is ontwikkeld<br />
krijgen zorg- en behandelingstrategieën volgens huidige inzichten en gebruikelijke zorg aangeboden.<br />
Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 17-02-2009 09:19 p. 27
<strong>Subsidieaanvraag</strong>formulier / Grant Application Form<br />
Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-122<br />
DEFINITIEF<br />
Terugkoppeling: eind april 2010vindt een terugkoppeling plaats aan de programmacommissie met<br />
daarin een evaluatie <strong>van</strong> de voorliggende periode wat betreft de opgedane ervaringen en voortgang en<br />
een vooruitblik op de nog resterende periode en de haalbaarheid <strong>van</strong> de in deze aanvraag opgestelde<br />
doelen.<br />
Mei 2010 tot april 2012:<br />
Implementatie <strong>van</strong> het triage-instrument, ouderenprofielen en zorgpaden in de werkplaatsen en andere<br />
zorginstellingen in de Regio Noord. Triage-gegevens worden ingevoerd in een computer programma en<br />
voortdurend zullen we evalueren of de profielen en zorgpaden kunnen worden verbeterd en aangevuld<br />
met nieuwe zorgpaden.<br />
Eindpunt:<br />
(1) gestart wordt met een pilotfase met die ouderenprofielen en zorgpaden die het minst ingrijpend zijn<br />
wat betreft structuurveranderingen binnen de domeinen preventie, zorg, welzijn en behandeling – dit zijn<br />
waarschijnlijk profielen <strong>van</strong> ouderen die veelal zelfstandig wonen en zorgpaden voorgelegd krijgen met<br />
vooral een preventief karakter.<br />
(2) vervolgens zullen er nieuwe fases komen waarin steeds meer gecompliceerde en ingrijpende<br />
zorgpaden kunnen worden voorgesteld door de applicatie. Het moment <strong>van</strong> opeenvolging <strong>van</strong> deze<br />
fases is afhankelijk <strong>van</strong> de evaluatie <strong>van</strong> de voorgaande fases.<br />
Terugkoppeling: eind april 2011 vindt een terugkoppeling plaats aan de programmacommissie met<br />
daarin een evaluatie <strong>van</strong>af de voorgaande terugkoppeling wat betreft de opgedane ervaringen en<br />
voortgang en een vooruitblik op de nog resterende periode en de haalbaarheid <strong>van</strong> de in deze aanvraag<br />
opgestelde doelen.<br />
Gezien de aard <strong>van</strong> het NPO, de eisen die aan een transitie experiment worden gesteld (ambitieus,<br />
vernieuwend, etc) en de tijdsdruk waarin doelen behaald moeten worden kan het niet anders zijn dan<br />
dat er “risico’s” genomen worden. Het karakter <strong>van</strong> het NPO brengt met zich mee dat misschien<br />
sommige projecten niet tot de gewenste resultaten leiden. Dit is uiteraard inherent aan iedere innovatie,<br />
ook in de welzijnssector en geneeskunde. Met de voorgestelde aanpak beogen wij dit risico zoveel<br />
mogelijk te verkleinen, onder meer door de door ons gekozen strategie <strong>van</strong> voortdurende evaluatie en<br />
het herontwerpen <strong>van</strong> profielen en zorgpaden. Dit laatste gebeurt op basis <strong>van</strong> een continue stroom<br />
gegevens die verzameld worden met het triage-instrument. Wij stellen dat dit een goede en kansrijke<br />
manier is om op eenvoudige en toegankelijke wijze domeinen te inventariseren die op voorhand<br />
aansluiten bij de doelstellingen <strong>van</strong> goede ouderengeneeskunde, goed welzijnswerk en het verlenen <strong>van</strong><br />
holistische zorg.<br />
Wij verwachten dat met de bijdrage <strong>van</strong> ouderen, de projectgroep en overige betrokkenen het project<br />
een succes zal worden.<br />
Expertise, voorgaande activiteiten en producten / Expertise, prior activities and products<br />
Slaets is de afgelopen 10 jaar hoofd en medeaanvrager <strong>van</strong> diverse ZonMw gefinancierde studies met<br />
betrekking tot ouderenzorg (3 studies in het kader <strong>van</strong> het succesvol ouder worden programma, de<br />
STEPPED studie (depressie en diabetes) en de LIFE studie (delierpreventie).<br />
Slaets is lid <strong>van</strong> de wetenschappelijke raad <strong>van</strong> LifeLines.<br />
Slaets is onderzoeker in het PREVEND Cohort.<br />
Slaets is lid <strong>van</strong> de CCMO en bestuurslid <strong>van</strong> RIDE (NWO).<br />
Slaets is lid <strong>van</strong> diverse nationale commissie rondom ouderengeneeskunde: Gezondheidsraad, Raad<br />
voor Gezondheidsonderzoek, STG, KWF.<br />
Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 17-02-2009 09:19 p. 28
<strong>Subsidieaanvraag</strong>formulier / Grant Application Form<br />
Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-122<br />
DEFINITIEF<br />
Slaets is oprichter en hoofd <strong>van</strong> het Universitair Centrum voor Ouderengeneeskunde in het UMCG.<br />
Slaets is voorzitter <strong>van</strong> de sectie ouderengeneeskunde <strong>van</strong> de NIV.<br />
Slaets heeft een lang bestaand internationaal netwerk <strong>van</strong> onderzoekers via de INTERMED program<br />
management group.<br />
Slaets is lid <strong>van</strong> de stuurgroep Programma Ouderenzorg Evean-Menzis-UMCG. In deze groep zijn 6<br />
projecten ontwikkeld waar<strong>van</strong> er nu drie verder gaan in het Nationaal Programma (netwerkvisie,<br />
meetinstrumenten en interdisciplinair opleidingsinstituut)<br />
Mw.Dr.J.H.Dekker is huisarts en senior-onderzoeker bij de Academische huisartsenpraktijk resp.de<br />
Disciplinegroep Huisartsgeneeskunde <strong>van</strong> het UMCG. Zij heeft al haar onderzoek gedaan op<br />
huisartsgeneeskundig terrein en was betrokken bij de ontwikkeling <strong>van</strong> richtlijnen voor huisartsen (over<br />
fluor vaginalis, pelvic infammatory disease en het SOA consult). Zij is lid <strong>van</strong> de stuurgroep<br />
Kaderopleiding Huisartsen Urogynaecologie. Haar aandachtsgebied binnen de Disciplinegroep is de<br />
huisartsgeneeskundige zorg voor ouderen met complexe problemen. Zij leidt momenteel een project<br />
waarin een actieve benadering <strong>van</strong> oudere vrouwen met urine-incontinentie wordt onderzocht (ZonMw<br />
Programma Doelmatigheid). Mw.Dekker is lid <strong>van</strong> de commisie Wet Bevolkingsonderzoek en <strong>van</strong> de<br />
commissie Jaarbericht Bevolkingsonderzoek <strong>van</strong> de Gezondheidsraad.<br />
Erik Buskens is professor of MTA, a recently founded chair within the department of Epidemiology and<br />
Chair of the Board of Dutch Society for Technology Assessment in Health Care. He has lead an<br />
extension of the MTA research of the UMCG into the area of quality of life. He previously held a position<br />
as associate professor of MTA in UMC Utrecht. Since 1994 EB has been responsible for the majority of<br />
research in the area of medical technology assessment conducted in Utrecht. Over the years a more<br />
focused path was chosen on the evaluation of diagnosis, treatment and prevention of cerebrovascular<br />
disorder, i.e., stroke and subarachnoid haemorrhage. Recently a Doelmatigheid modelling study using<br />
value of added information analysis (applying a Bayesian approach) on optimal treatment of<br />
symptomatic carotid artery stenosis was successfully concluded under EBs supervision (PI). Also, EB is<br />
the PI of a study combining multiple trial data sets on the impact of secondary cardiovascular events in<br />
terms of quality of life (NHS). Furthermore EB was the co-supervisor in a project on minimally invasive<br />
coronary revascularization and a project on endovascular repair of abdominal aneurysma aortae.<br />
Additional projects successfully concluded (as PI) comprise the National influenza prevention program<br />
(CvZ) and prediction of pressure ulcers in hospitalized patients (ZonMW Preventie). Recently, a ZonMW<br />
prevention proposal by EB (PI) on primary and secondary prevention of ischemic stroke through<br />
screening for asymptomatic carotid artery stenosis was granted. Finally, EB is PI of an HTA<br />
methodology study on the application of modeling and simulation experiment to optimize implementation<br />
strategies in child health care.<br />
Han Boter is an assistant professor in epidemiology and started recently at the UMCG as a research<br />
coordinator for the Nationaal Programma Ouderenzorg in the Northern Region. Previously he obtained<br />
his PhD at the University Medical Centre Utrecht by studying in a randomized clinical trial the<br />
effectiveness of an outreach nursing stroke care programme for elderly with a stroke who were<br />
discharged home (HESTIA). Subsequently he developed a research programme on adherence and<br />
coordinated a European randomized clinical trial on the effectiveness of antipsychotics in first-episode<br />
schizophrenia (EUFEST).<br />
Marijke Kastermans is onder andere jarenlang werkzaam geweest bij de vakgroep<br />
Verplegingswetenschap <strong>van</strong> de Rijksuniversiteit Groningen, waar zij onderwijs gaf en onderzoek<br />
verrichtte en begeleidde. Daarnaast heeft zij ervaring in het ontwikkelen <strong>van</strong> praktijkgerichte<br />
instrumenten die de zelfredzaamheid ondersteunen. Belangrijk aspect daarbij is het vertalen <strong>van</strong><br />
wetenschappelijke kennis naar de praktijk. Zij, en haar collega Karin Knuvers, hebben, in opdracht <strong>van</strong><br />
Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 17-02-2009 09:19 p. 29
<strong>Subsidieaanvraag</strong>formulier / Grant Application Form<br />
Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-122<br />
het UMCG, Menzis en de EveanGroep de welbevindenlijst 'Waar beleven ouderen plezier aan'<br />
ontwikkeld en zijn betrokken bij het ontwikkelen <strong>van</strong> de self assessment versie <strong>van</strong> INTERMED.<br />
DEFINITIEF<br />
Antoinette <strong>van</strong> Etten is verpleegkundige en socioloog (organisatie en beleid in de gezondheidszorg) Mw.<br />
Van Etten heeft diverse beleid-en management functies bekleed in de gezondheidzorg. Eerst als<br />
beleidsmedewerker en later als (plv.) directeur <strong>van</strong> de Nationale Commissie Chronisch Zieken. Sinds<br />
1998 werkzaam binnen het UMCG en het management <strong>van</strong> diverse projecten gedaan, waaronder: opzet<br />
<strong>van</strong> traumacentrum en de helikoptervoorziening, Academische Huisartsenpraktijk Groningen,<br />
reorganisatie disciplinegroep Epidemiologie, organisatieadviseur binnen sector B (snijdende vakken),<br />
Lean Six Sigma projecten (Thoraxcentrum en polikliniek Oogheelkunde) en sinds juni 2008 als<br />
programma manager ouderenzorg.<br />
Dr FJ Huyse is zelfstandig gevestigd consulent geïntegreerde zorg. Hij geeft consulten en trainingen aan<br />
instellingen en beroepsverenigingen over het opzetten <strong>van</strong> geïntegreerde zorg met behulp <strong>van</strong> de<br />
INTERMED (IM)-technologie; de methode en de daarbij behorende webservices. Als psychiater was hij<br />
<strong>van</strong> 1981 tot 2002 werkzaam als hoofd <strong>van</strong> de Psychiatrische Consultatieve Dienst <strong>van</strong> het<br />
VUmcAmsterdam en <strong>van</strong> 2002 tot 2008 als consulent geïntegreerde zorg bij de afdeling algemene<br />
interne geneeskunde <strong>van</strong> het UMCG Groningen. Hij is de geestelijk vader <strong>van</strong> de IM-methode die hij<br />
samen met een internationale groep clinici en onderzoekers ontwikkelde. De empirisch gevalideerde<br />
methode is beschikbaar in 7 talen. In 2006 werden de argumenten voor geïntegreerde zorg voor<br />
complexe patiënten en de research met de IM-methode samengevat in het boek “Integrated care for the<br />
complex medicallyill” dat hij samen met Prof DrFredrich Stiefel uit Lausanne Zwitserlandredigeerde. Het<br />
werd gepubliceerd in de reeks MedicalClinics of NorthAmerica (ElsevierJuni 2006). In 2007 werd hij door<br />
zijn Amerikaanse beroepsvereniging –de Academy of PsychosomaticMedicine- voor zijn werk op het<br />
gebied <strong>van</strong> geïntegreerde zorg onderscheiden met de Thomas P Hackettaward. Zijn visie en de<br />
klinische betekenis <strong>van</strong> de IM-methode werden recent beschreven in een interview in Medisch Contact:<br />
Recht op Integrale zorg. Complexe patiënten hebben meer nodig dan een strikt medische diagnose.<br />
Henk Maassen. Medisch Contact 63(12):503-506, 2008.<br />
Tjomme de Graas is verpleeghuisarts in de regio Zaanstreek. Hij is betrokken bij de opzet <strong>van</strong> een<br />
nieuwe interdisciplinaire opleiding voor ouderenzorg, verbonden aan het UMCG. Daarnaast is hij in de<br />
Zaanstreek betrokken bij een aantal projecten, om gestalte te geven aan de keten ouderenzorg. Dit in<br />
samenwerking met de lokale partners in de eerste en tweede lijn.<br />
Publicaties / Publications<br />
Berendsen AJ et al. Collaboration with general practitioners: preferences of medical specialists A<br />
qualitative study. BMC Health Serv Res 2006;6:155<br />
Blankensteijn JD et al. Two-year outcomes after conventional or endovascular repair of abdominal aortic<br />
aneurysms. N Engl J Med 2005;352:2398-405<br />
Bouma M, Dekker JH, <strong>van</strong> Eijk JT, Schellevis FG, Kriegsman DM, Heine RJ. Metabolic control and<br />
morbidity of type 2 diabetic patients in a general practice network. Can Fam Physician 2001; 47: 1205-7.<br />
Bouma, M. E. Kadijk, M. Kastermans. Sprong naar vraaggerichtheid. Werkboek voor kwaliteits- en<br />
scholingsfunctionarissen en onderwijsontwikkelaars. Groningen: 2004.<br />
Buskens E. [Policy decisions from a societal perspective: local or national evaluation of health related<br />
quality of life not necessary] Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1553-5<br />
Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 17-02-2009 09:19 p. 30
<strong>Subsidieaanvraag</strong>formulier / Grant Application Form<br />
Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-122<br />
DEFINITIEF<br />
Buskens E. [Value of cost-utility analysis; evidence-based policy making] Ned Tijdschr Geneeskd<br />
2004;148:1074-6<br />
Buskens E. Endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. Lancet 2005;366:890-1<br />
Buskens E. No nonagenarians please! Arch Surg 2006;141:104<br />
de Jonge P et al. Care complexity in the general hospital: results from a European study.<br />
Psychosomatics 2001;42:204-12<br />
de Jonge P et al. Depressive Symptoms Following a Somatic Illness Event in the Elderly: Prevalence,<br />
Persistence and Risk Factors. Pychosomatics 2006;47:33-42<br />
de Jonge P et al. Depressive symptoms in elderly patients predict poor adjustment after somatic events.<br />
Am J Geriatr Psychiatry 2004;12:57-64<br />
de Jonge P et al. INTERMED A clinical instrument for biopsychosocial assessment. Psychosomatics<br />
2001;42:106-9<br />
de Jonge P et al. Risk factors for complex care needs in general medical inpatients: results from a<br />
European study. Psychosomatics 2001;42:213-21<br />
de Jonge P et al. Timing of psychiatric consultations: the impact of social vulnerability and level of<br />
psychiatric dysfunction. Psychosomatics 2000;41:505-11<br />
Dekker JH. Incontinentie voor urine bij ouderen. In: Fragiele Ouderen. Bijblijven 2006: 22 (9): 45-50.<br />
Delville, A, K. Knuvers. Ieder slot zijn eigen sleutel. Utrecht: 2007.<br />
Elzen-Henrike et al. Evaluation of the chronic disease self-management program (CDSMP) among<br />
chronically ill older people in the Netherlands. Soc Sc Med 2007;64:1832-41<br />
Fink P et al. A brief diagnostic screening instrument for mental disturbances in general medical wards. J<br />
Psychosom Res 2004;57:17-24<br />
Frieswijk N et al. Subjective Well-Being in Frail Older Persons: why social comparison orientation and<br />
self-management are important. RIPS/IRSP 2007;20:105-24<br />
Frieswijk N et al. The Effectiveness of a Bibliotherapy in Increasing the Self-Management Ability of<br />
Slightly to Moderately Frail Elderly. Submitted J Cons Clin Psych<br />
Frieswijk N et al. The Interpretation of Social Comparison and its Relation to Life Satisfaction among<br />
Elderly People: Does Frailty Make a Difference? J Gerontol Psych Sc 2004<br />
Hak E et al. Do recommended high-risk adults benefit from a first influenza vaccination? Vaccine<br />
2006;24:2799-802<br />
Hak E et al. Modelling the health-economic impact of the next influenza pandemic in The Netherlands.<br />
Vaccine 2006;24:6756-60<br />
Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 17-02-2009 09:19 p. 31
<strong>Subsidieaanvraag</strong>formulier / Grant Application Form<br />
Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-122<br />
DEFINITIEF<br />
Hegeman JH et al. Doeltreffende opsporing <strong>van</strong> osteoporose in de fractuur- en osteoporosepolikliniek in<br />
Groningen; analyse na de eerste 100 patienten. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:2180-5<br />
Huijse FJ et al. A new role for C-L psychiatry: from ad-hoc services to integrated service delivery.<br />
Huijse FJ et al. COMPRI An instrument to detect patients with complex care needs: results from a<br />
European study. Psychosomatics 2001;42:222-8<br />
Huijse FJ et al. Operationalizing the biopsychosocial model: the intermed. Psychosomatics 2001;42:5-13<br />
Jabaaij L et al. Recently enlisted patients in general practice use more health care resources. BMC Fam<br />
Pract 2007;8:64<br />
Jabaaij L, de Bakker DH, Schers HJ, Bindels PJ, Dekker JH, Schellevis FG. Recently enlisted patients in<br />
general practice use more health care resources. BMC Fam Pract. 2007 Nov 29;8:64.<br />
Jonge PD et al. Mental disturbances and perceived complexity of nursing care in medical inpatients:<br />
results from a European study. J Adv Nurs 2001;36:355-63<br />
Kastermans, M., D de Vries, M Wigboldus, K. Knuvers. Zelfredzaam zijn, zelfredzaam blijven –<br />
persoonlijke verzorging en huishouden. Utrecht: 2007.<br />
Kastermans, M., D. de Vries. Zelfredzaam wonen voor ouderen. Utrecht: 2007.<br />
Knuvers, K., M. Kastermans, M. Spithoven. Gids voor zelfredzaamheid. Eten (voor)bereiden, eten en<br />
drinken, huishouden en woonaspecten<br />
Ostendorf M et al. Patient-reported outcome in total hip replacement. A comparison of five instruments<br />
of health status. J Bone Joint Surg Br 2004;86:801-8<br />
Ostendorf M et al. Waiting for total hip arthroplasty: avoidable loss in quality time and preventable<br />
deterioration. J Arthroplasty 2004;19:302-9<br />
Schuurmans H et al. Old or frail: What tells us more? J Gerontol A Med Sci 2004;59:962–5<br />
Slaets JP. [Perspectives in geriatrics: a good time for reorientation?]. Tijdschr Gerontol Geriatr<br />
2000;31:3-6<br />
Slaets JP. ['The old man's friend': differences between The Netherlands and the United States with<br />
regards to decision-making for the treatment of pneumonia in nursing home patients with dementia]. Ned<br />
Tijdschr Geneeskd 2007;151:905-6<br />
Slaets JP. [The prevalence of combined vision impairment and hearing loss: the importance of<br />
comorbidity studies]. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:1451-3<br />
Slaets JPJ. De oudere patiënt. In Consultatieve inwendige geneeskunde. ROB Gans, SJ Hoorntje en<br />
RJM Strack <strong>van</strong><br />
Schijndel (red). Bohn Stafleu <strong>van</strong> Loghum, Houten 2004<br />
Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 17-02-2009 09:19 p. 32
<strong>Subsidieaanvraag</strong>formulier / Grant Application Form<br />
Slaets JPJ. Kwetsbaarheid bij ouderen: frailty. In Bijblijven. Bohn Stafleu <strong>van</strong> Lochum 2006;22:6-12<br />
Slaets JPJ. Vulnerability in the Elderly: Frailty. Med Clin N Am 2006;90:593–601<br />
Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-122<br />
Stiefel FC et al. Operationalizing Integrated Care on a Clinical Level: the INTERMED Project. In:<br />
Integrated Care for the Complex Medically ill. Med Clin N Am 2006;90:713-58<br />
Stolk RP et al. Universal risk factors for multifactorial diseases: LifeLines: a three-generation<br />
population-based study. Eur J Epi 2008;23:67-74<br />
Timans W. et al. A Delphi Study on Six Sigma tools and techniques. Total Quality Management and<br />
Business Excellence, 2008<br />
<strong>van</strong> der Schaaf IC et al. Psychosocial impact of finding small aneurysms that are left untreated in<br />
patients previously operated on for ruptured aneurysms. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:748-52<br />
<strong>van</strong> Stel HF, Buskens E. Comparison of the SF-6D and the EQ-5D in patients with coronary heart<br />
disease. Health Qual Life Outcomes 2006;25:4-20<br />
Wermer MJ et al. Yield of screening for new aneurysms after treatment for subarachnoid hemorrhage.<br />
Neurology 2004;6:369-75<br />
Wymenga AN et al. Treatment of cancer in old age, shortcomings and challenges. Neth J Med<br />
2001;59:259-66<br />
DEFINITIEF<br />
Referenties / References<br />
de Jonge P., Huyse F.J., Slaets J.P., Herzog T., Lobo A., Lyons J.S., Opmeer B.C., Stein B., Arolt V.,<br />
Balogh N., Cardoso G., Fink P., Rigatelli M., <strong>van</strong> Dijck R., Mellenbergh G.J. Care complexity in the<br />
general hospital: results from a European study. Psychosomatics 42, 2001a, p. 204-212.<br />
de Jonge P., Huyse F.J., Stiefel F.C., Slaets J.P., Gans R.O. INTERMED--a clinical instrument for<br />
biopsychosocial assessment. Psychosomatics 42, 2001b, p. 106-109.<br />
Fried L.P., Ferrucci L., Darer J., Williamson J.D., Anderson G. Untangling the concepts of disability,<br />
frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 59,<br />
2004, p. 255-263.<br />
Gangi Herms A.M., Pinggera G.M., de Jonge P., Strasser H., Sollner W. Assessing health care needs<br />
and clinical outcome with urological case complexity: a study using INTERMED. Psychosomatics 44,<br />
2003, p. 196-203.<br />
Gezondheidsraad. Ouderdom komt met gebreken (publicatienr. 2008/01). Gezondheidsraad, Den Haag,<br />
2008.<br />
Huyse F.J., Lyons J.S., Stiefel F., Slaets J., de Jonge P., Latour C. Operationalizing the biopsychosocial<br />
model: the intermed. Psychosomatics 42, 2001, p. 5-13.<br />
Huyse F.J., Lyons J.S., Stiefel F.C., Slaets J.P., de Jonge P., Fink P., Gans R.O., Guex P., Herzog T.,<br />
Lobo A., Smith G.C., <strong>van</strong> Schijndel R.S. "INTERMED": a method to assess health service needs. I.<br />
Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 17-02-2009 09:19 p. 33
Development and reliability. Gen Hosp Psychiatry 21, 1999, p. 39-48.<br />
Ormel J., Lindenberg S., Steverink N., Vonkorff M. Quality of life and social production functions: a<br />
framework for understanding health effects. Soc Sci Med 45, 1997, p. 1051-1063.<br />
Schuurmans H., Steverink N., Lindenberg S., Frieswijk N., Slaets J.P. Old or frail: what tells us more? J<br />
Gerontol A Biol Sci Med Sci 59, 2004, p. M962-M965.<br />
Slaets J. Kwetsbaarheid bij ouderen: frailty. Bijblijven 22, 2006a, p. 6-12.<br />
<strong>Subsidieaanvraag</strong>formulier / Grant Application Form<br />
Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-122<br />
Slaets J.P. Vulnerability in the elderly: frailty. Med Clin North Am 90, 2006b, p. 593-601.<br />
DEFINITIEF<br />
Steverink N., Lindenberg S. Which social needs are important for subjective well-being? What happens<br />
to them with aging? Psychol Aging 21, 2006, p. 281-290.<br />
Stiefel F.C., de Jonge P., Huyse F.J., Guex P., Slaets J.P., Lyons J.S., Spagnoli J., Vannotti M.<br />
"INTERMED": a method to assess health service needs. II. Results on its validity and clinical use. Gen<br />
Hosp Psychiatry 21, 1999a, p. 49-56.<br />
Stiefel F.C., de Jonge P., Huyse F.J., Slaets J.P., Guex P., Lyons J.S., Vannotti M., Fritsch C., Moeri R.,<br />
Leyvraz P.F., So A., Spagnoli J. INTERMED--an assessment and classification system for case<br />
complexity. Results in patients with low back pain. Spine 24, 1999b, p. 378-384.<br />
Stiefel F.C., Huyse F.J., Sollner W., Slaets J.P., Lyons J.S., Latour C.H., <strong>van</strong> der Wal N., de Jonge P.<br />
Operationalizing integrated care on a clinical level: the INTERMED project. Med Clin North Am 90, 2006,<br />
p. 713-758.<br />
<strong>van</strong> Iersel M.B., Olde Rikkert M.G.M. Frailty criteria give heterogeneous results when applied in clinical<br />
practice. J Am Geriatr Soc 54, 2006, p. 728-729.<br />
Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 17-02-2009 09:19 p. 34