Huidreacties op lokale therapeutica

L
M
U
C
Allergische Reacties op
Lokale Therapeutica
Esther van Zuuren
Afdeling Huidziekten
Leids Universitair Medisch Centrum

L
U M C
Indeling voordracht
• Inleiding
• Typen allergische reacties
• Factoren die predisponeren tot contacteczeem
• Casuistiek
• Literatuur

L
U M C
Inleiding
• Allergisch contact eczeem is meest
voorkomende reactie op topicale medicamenten
• Meest voorkomende veroorzakers zijn lokale
antibiotica, antiseptica, antivirale middelen,
antimycotica, corticosteroïden, NSAID’s en
anaesthetica
• Ook irritatief contact eczeem kan bv door
benzoyl peroxide, tretinoine, 5-fluorouracil etc.
• Ook photoallergisch of phototoxisch contact
eczeem, contact urticaria, lichenoid contact
eczeem, folliculitis, en vele andere reacties zijn
mogelijk

L
U M C
Inleiding 2
• Incidentie allergische reacties op lokale
geneesmiddelen 15-20%
• Reacties op actieve ingrediënt, vehiculum,
conserveermiddelen, geurstoffen
thimerosal
neomycine

L
U M C
Allergische reacties
type
mechanisme
klinisch beeld
I
II
III
IV
IgE gemedieerd
(immediate type)
cytotoxische reactie
complement activatie
immuuncomplexen
T-cel gemedieerde
reactie (delayed type)
urticaria/angio-oedeem
anafylaxie (min-uur)
haemolyse
vasculitis
allergisch contact
eczeem (48-72 uur)

L
U M C
Factoren die predisponeren
tot allergisch contact eczeem
• Het sensibiliserend vermogen van een
(ingrediënt van een) geneesmiddel
• Hoge concentratie van een geneesmiddel, of
penetratie bevorderend vehiculum
• Applicatie in lichaamsplooien, onder occlusie
kunnen absorptie van het geneesmiddel
verhogen
• Vaker bij chronische huidaandoeningen zoals
stase dermatitis, ulcera aan de benen, otitis
externa, perianale aandoeningen, vulvaire
dermatoses, ophthalmologische aandoeningen
en chronisch hand- en/of voet eczeem

L
U M C
Casus 1
• Man 65 jaar
• Tijdens OK ivm lymfklierdissectie door prostaat
carcinoom: anafylactische reactie
• Premedicatie: midazolam, desinfectie met jodium
• Inleiding: remifentanyl, mivacurium, propofol
• Vlak na inbrengen blaascatheter: hypotensief
(RR 40/20), ST depressie (coronair ischemie), en
gegeneraliseerd erytheem.
• Patiënt wordt naar allergie poli verwezen

L
U M C
Casus 1 (II)
• Op 40 jarige leeftijd na gebruik Sterilon®
huidspray contact eczeem, bevestigd door
plakproeven
• Op 62 jarige leeftijd voor schaafwond knie weer
Sterilon® huidspray < 5 min urticaria hele
lichaam, duizelig en algeheel niet lekker
• Op 64 jarige leeftijd bij uroloog na desinfectie
penis met Hibicet® sterk oedemateuze penis
• Bij navraag uroloog, tijdens inbrengen
blaascatheter is Urogliss® gebruikt

L
U M C
Casus 1 (III)
• Skinpricktesten (voor aantonen
IgE gemedieerde reactie)
– Latex, midazolam, remifentanyl,
mivacurium, propofol: negatief
– Chloorhexidine 2+
• Plakproeven (voor aantonen
T-cel gemedieerde reactie)
– Jodium negatief, Chloorhexidine 3+
Conclusie: Type I en Type IV
allergische reactie chloorhexidine
(o.a. in Sterilon®, Urogliss®, Hibicet®, Corsodyl®,
Hibiscrub®, Instillagel®)

L
U M C
Casus 2
• Vrouw 35 jaar
• Allergische rhinitis
• Via KNO arts
• Jeuk en korsten in neus
• 3 dagen na start Rhinocort® neusspray
begonnen, hydrocortison crème lijkt het erger te
maken
• Xylomethazoline: geen klachten
• Epicutane testen:
– Europese standaardreeks
– Corticosteroïden reeks
– Eigen middelen

L
U M C
Casus 2 (II)

L
U M C
Casus 2 (III)
• Na 72 uur positieve reacties op budesonide,
tixocortol, Rhinocort en Hydrocortison crème
• Corticosteroïden; verdeeld volgens Coopman
– Groep A (hydrocortison type) marker: tixocortol
– Groep B (triamcinolonacetonide-type): marker
budesonide
– Groep C (betamethason type) (vb Topicorte)
– Groep D1 (betamethasonvaleraat-type (stabiele
esters) (vb Betnelan, Dermovate, Diprosalic)
– Groep D2 (hydrocortisonbutyraat-type (labiele
esters) (vb Locoid)

L
U M C
Casus 2 (IV)
• Prevalentie contact allergie na lokale
corticosteroïden 0.2-5%
• Weinig allergie na inhalatie van
corticosteroïden (astmatici), bij allergische
rhinitis ongeveer 1.4% reageert op
tixocortol
• Kruis reacties binnen de groep, maar ook
tussen bijv tussen tixocortol (A) en
hydrocortisonbutyraat (D2)
• Tevens kruisreacties tussen groep B en D2

L
U M C
Casus 3
• 51 jarige man, raakte tijdens voetbal
geblesseerd aan rechterknie, en smeerde
3 maal Ketoprofen creme.
• Na enkele dagen roodheid, jeuk en blaren,
en uitbreiding naar rest van het been.
• 20 jaar geleden na Fastum® gel zelfde
reactie

L
U M C
Casus 3 (II)
• Pt werkt tijdelijk in Rusland
• Biopt toonde allergisch contact eczeem
• Foto-plakproeven met o.a. de ketoprofen
crème (5J/cm 2 UVA) toonde een 3+ reactie
op ketoprofen op belichtte gedeelte
• Ketoprofen lokaal kan een gewone contact
allergie geven, een fotoallergie of een
“photo-aggravated” contact allergie
• Andere NSAID’s geven veel minder/geen
aanleiding tot foto-allergie

L
U M C
Casus 4
• 90 jarige dame, met toenemende zwellingen beide
onderbenen en open wonden op linkeronderbeen
• 2 maanden ervoor gevallen op linker been en sindsdien
open plekken
• VG 5X thrombose rechteronderbeen en varices OK
rechterbeen
• Heeft steunkousen maar draagt die niet
• Patiënte gebruikt tal van cosmetische producten
• LO: fors pitting oedeem beide onderbenen, waarbij de
huid aan het linker onderbeen een erythemato-squameus
aspect had met iets nattende erosies. Arteriële pulsaties
goed. Op rest lichaam erythemato-squameuze plaques,
die volgens patiënte erg jeukten.

L
U M C
Casus 4 (II)
• Verdenking op allergisch contacteczeem met
strooihaarden, naast een dependency component
en veneuze insufficiëntie
• Behandeling: Staken eigen smeersels, Betnelan
zalf voor lichaam en triamcinolon 0.1% in
zinkoxide smeersel voor linkerbeen en ambulante
compressie therapie en verwijzing naar allergie
spreekuur

L
U M C
Casus 4 (III)
• Europese standaard reeks: Myroxylon pereirae
(perubalsem) 2+, fragrance mix 2+, lanoline
(wolalcoholen) 2+, parabenen 1+,
methyldibromoglutaronitrile 1+, colofonium 1+
• Benenpoli reeks: betadine jodiumzalf 1+
• Crème en zalfbasis reeks: cetostearyl alcohol 1+,
stearyl alcohol 1+, lanette wascrème 1+
• Cosmetica reeks, corticosteroïden reeks, kousen
reeks, conserveermiddelen reeks: negatief
• Eigen producten: Chanel 19 1+, nagellak 1+,
bodylotion Yves Rocher 1+

L
U M C
Casus 4 (IV)
• Conclusie: relevante contact allergieën
• Staken geparfumeerde cosmetica, wolalcoholen,
en andere contact allergenen
• Wij geven vaak monstertjes mee, en lijsten van
wat patiënten dan wel mogen/kunnen gebruiken
• Advies naar HA en algemene dermatologie: geen
lokale middelen waar wolalcoholen in zitten (lijst
op intranet), geen parabenen, jodium of
geurstoffen

L
U M C
Casus 4 (V)
• Contact allergieën bij 50-75% van de patiënten
met veneus ulcus aan het been
• Vaak meerdere contact allergieën
• Meest voorkomende contact allergenen zijn,
geurstoffen (vooral ook perubalsem),
wolalcoholen, lokale antibiotica, propyleen glycol,
colofonium, conserveer middelen, rubber
bestanddelen, corticosteroïden, desinfectantia
• Reden van hoge incidentie: langdurig gebruik,
huidbarrière beschadigd, sensibiliserend
vermogen van verschillende therapeutica en
wondproducten

L
U M C
Casus 4 (VI)
• Geurstoffen kunnen o.a. in de emolliëntia zitten
die op onderbeen aangebracht worden en in
zepen
• Wolalcoholen (lanolin alcohol, cetostearylalcohol,
stearylalcohol, cetylalcohol, oleylalcohol,
amerchol) in zepen, crèmes, sofratulle®,
fucidin® intertulle
• Hydrogels kunnen propyleen glycol bevatten
• Hydrocolloiden kunnen pentaerythritol
tetranitrate ester bevatten van een
gehydrogeneerd hars, welke kruisreageert met
colofonium (bv Duoderm E en ET, en Signal)

L
U M C
Casus 4 (VII)
• Lokale antibiotica: bacitracine * , polymyxine B
sulfaat * , fucidine, neomycine fucidine *
• * wordt niet in NL voor ulcera benen gebruikt
• Rubberbestanddelen: in elastieken verbanden,
latexhandschoenen van verpleegkundige of arts,
sommige therapeutisch elastische kousen
• Conserveermiddelen: in verzorgende producten
en lokale geneesmiddelen
• Corticosteroïden en desinfectantia reeds
besproken in eerdere casuistiek

L
U M C
Take Home Message
• Allergische reacties op lokale middelen
fucidine
komen vaak voor
• Lokale middelen kunnen ook ernstige
reacties geven zoals anafylaxie
• Bij een eczeem dat niet goed geneest op
adequate therapie, denk aan een contact
allergie

L
U M C
Literatuur
• Baeck M, Goossens A. Patients with airborne sensitization/contact dermatitis from budesonidecontaining
aerosols “by proxy”. Contact Dermatitis 2009;61:1-8.
• Textbook of Contact Dermatitis eds RJG Rycroft, T. Menne, PJ Frosch, Jean-Pierre Lepoittevin, H
33 Topical Drugs.
• van Zuuren EJ, Boer F, Lai a Fat EJS, Terreehorst I. Anafylactische reacties op chloorhexidine bij
blaaskatheterisaties. NTVG 2007; 151:2531-4.
• Baeck M, Marot L, J-F Nicolas et al. Allergic reactions to topical and systemic corticosteroids: a
review. Allergy 2009;64:978-994.
• Baeck M, Chemelle J-A, Terreux R et al. Contact Dermatitis 2009;61:163-175.
• Goossens A, Medeiros S. Allergic contact dermatitis from topical medicaments. Exp Rev Dermatol
2008;3:37-42.
• Tavadia S, Bianchi J, Dawe RS et al. Allergic Contact Dermatitis in venous leg ulcer patients.
Contact Dermatitis 2003;48:261-5.
• Saap L, Fahim S, Arsenault E et al. Contact sensitivity in patients with leg ulcerations. Arch
Dermatol 2004;140:1241-6.
• Smart V, Alavi A, Coutts P et al. Contact allergens in persons with leg ulcers: a canadian study in
contact sensitization. Int J low Extrem Wounds 2008;7:120-5.
• Pereira TM, Flour M, Goossens A. Allergic dermatitis from modified colophonium in wound
dressings. Contact Dermatitis 2007;56:5-9.
• Machet L, Couhé C, Perinnaud A et al. A high prevalence of sensitization still persists in leg ulcer
patients: a retrospective series of 106 patients tested between 2001 and 2002 and a meta-analysis
of 1975-2003 data. Br J Dermatol 2004;150:929-935.
• Barbaud A, Collet E, Le Coz Ch et al. Contact allergy in chronic leg ulcers: results of a multicentre
study carried out in 423 patients and proposal for an updated series of patch series. Contact
Dermatitis 2009;60:279-87.