Download the report here - SIR Institute for Pharmacy Practice and ...

Eindrapportage
“Prescriptieterugkoppeling naar voorschrijvers van psychofarmaca –
Geneesmiddelinteractie SSRI’s met NSAID’s”
12 maanden project
(Januari 2005 tot en met Januari 2006)
INHOUD
1. Project
2. Projectduur
3. Projectgroep
4. Aanleiding
5. Doelgroep en regio
6. Doelstelling
7. Resultaten
8. Conclusie
9. Literatuur
Leiden, 15 januari 2007
Namens de projectgroep Farmaco Keten Overleg Leiden e.o.,
SIR Institute for Pharmacy Practice and Policy
Theda Mansholtstraat 5b
2331 JE Leiden
071-5766157
www.stevenshof.nl
Martine Kruijtbosch
1

Eindrapportage
1. Project
“Prescriptieterugkoppeling naar voorschrijvers van psychofarmaca – Geneesmiddelinteractie
SSRI’s met NSAID’s”
2. Projectduur
De projectduur was 6 maanden verspreid over Januari 2005 tot en met Januari 2006)
3. Projectgroep
Samenstelling projectgroep ‘FTTO Psychofarmaca Leiden e.o.’ (tot juli 2006):
▪ Annette Bij (adviserend geneeskundige , zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid, Leiden)
▪ Joost de Kanter (huisarts, REOS Zorg, Leiden)
▪ Martine Kruijtbosch (projectcoördinator, SIR Institute for Pharmacy Practice and Policy, Leiden)
▪ Henk-Frans Kwint (apotheker, Apotheek Stevenshof, Leiden)
▪ Ron Laport (psychiater, Rivierduinen, Oegstgeest)
▪ Liesbeth van Londen (zelfstandig gevestigd psychiater, Leiden)
▪ Bert Luteijn (psychiater, Rivierduinen, Gouda)
▪ Maisa Sjak Shie (ziekenhuisapotheker, Apotheek Haagse Ziekenhuizen, Den Haag)
▪ Max Sonnen (psychiater, adviseur Ministerie van VWS)
Vanaf juli 2006 zijn Henk-Frans Kwint, Maisa Sjak-shie, en RonLaport gestopt met het project.
De volgende leden zijn vanaf juli 2006 aangetreden:
▪ Wouter Dessing (apotheker, Apotheek Aan Zee, Noordwijk)
▪ Patrick Lager (apotheker, Apotheek Haagse Ziekenhuizen, Den Haag)
▪ Egbert Meeter (psychiater en directeur Behandelzaken, GGZ-Haagstreek)
Sinds juli 2006 heet de projectgroep: Farmaco Keten Overleg Psychofarmaca Leiden e.o.
(FKOPL)
4. Aanleiding
Binnen de medisch specialismen neemt psychiatrie een belangrijke plaats in. In Nederland zijn
ongeveer 2400 psychiaters werkzaam tegen bijvoorbeeld 9500 huisartsen en 1800 internisten.
Ongeveer 70% van de chronisch psychiatrische patiënten verblijft buiten de Geestelijke
Gezondheidszorginstellingen (GGZ-instellingen). Met name ambulante chronische patiënten
in de GGZ hebben te maken met diverse behandelaars in de eerste en in de tweede lijn. Hun
medicatiebeleid is onderling niet altijd goed afgestemd waardoor er een grotere kans op
geneesmiddelgerelateerde problemen en –fouten bestaat. De kans hierop is de laatste jaren
verder toegenomen door een stijging van het aantal psychofarmacavoorschriften. Onder
geneesmiddelgerelateerde problemen wordt onder andere verstaan: dubbelmedicatie,
interacties, therapieontrouw, overdosering, onderdosering, te langdurig of te kortdurend
gebruik en bijwerkingen.
Door de samenwerking tussen verschillende voorschrijvers uit eerste en tweede lijn te
verbeteren kan het aantal geneesmiddelgerelateerde problemen afnemen.
Op grond van prescriptiecijfers in de regio en de klinische relevantie is met de projectgroep
besloten extra aandacht te besteden aan de geneesmiddelinteractie SSRI’s en NSAID’s, een
veel voorkomende interactie rond psychofarmaca gebruik.
5. Doelgroep en regio
Het project heeft zich gericht op alle huisartsen, psychiaters en apothekers werkzaam in de
regio Leiden en omstreken, Gouda, Dordrecht en de regio Den Haag.
2

6. Doelstelling
Algemeen:
De doelstelling van het project is tweeledig:
1. Ten eerste wil de projectgroep de genoemde professionals bewuster maken van het belang
van informatie en communicatie bij klinische relevante geneesmiddelinteracties, waarbij
psychiatrische middelen een rol spelen.
2. Ten tweede wil men afspraken maken over de afhandeling van specifieke relevante
interacties met psychofarmaca en vervolgens deze afspraken toetsen.
Activiteiten:
- Regionale interdisciplinaire afspraken opstellen over interactie tussen SSRI en NSAID
- Nascholingsbijeenkomsten
- Communicatie flyer
- FTO blauwdruk over interactie
- Nul en effectmeting
Resultaatdoelstelling:
Vermindering van 50% van het aantal patiënten zonder maagprotectie bij gecombineerd
gebruik NSAID’s en SSRI’s met één andere risicofactor uit de CBO richtlijn ‘NSAID’s en
preventie van maagschade’. Het effect wordt gemeten door middel van prescriptiecijfers.
7. Resultaten
7.1 Bewustwording en communicatie
7.1.1 In het eerste halfjaar van 2005 zijn er twee nascholingsbijeenkomsten over het onderwerp
gehouden. De eerste bijeenkomst was voor huisartsen en psychiaters en de tweede
bijeenkomst was voor apothekers. Het aantal deelnemers per beroepsgroep bedroeg: 19
huisartsen, 7 psychologen, 10 psychiaters, 5 sociaal psychiatrisch verpleegkundigen (SPV) en
drie onderzoeksverpleegkundigen en 41 apothekers.
7.1.2 Er is door de projectgroep op basis van de landelijke CBO richtlijnen daarover, een
regionale afspraak gemaakt over de geneesmiddeleninteractie tussen SSRI’s en NSAID’s.
7.1.3 Deze regionale afspraak is in een communicatie flyer gevat. De flyer is als bijlage bij dit
verslag toegevoegd. Deze flyer is in Januari 2006 verspreid onder 723 huisartsen, 150
psychiaters van GGZ Rivierduinen, 50 zelfstandig gevestigde psychiaters, 30
ziekenhuisapothekers en 165 apotheken werkzaam in eerder genoemde projectregio.
De flyer is te downloaden op www.stevenshof.nl (FTTO Psychofarmaca) of aan te vragen bij
SIR, Theda Mansholtstraat 5b, 2331 JE Leiden.
7.1.4 Er is een FTO blauwdruk over de geneesmiddeleninteractie SSRI met een NSAID
ontwikkeld. De blauwdruk is in 2 van de 6 FTO groepen gebruikt in juni en het najaar van 2005.
De andere 4 FTO groepen zijn door de projectgroep benaderd maar gaven aan recentelijk al
FTO’s over het onderwerp gehouden te hebben.
De FTO blauwdruk is te downloaden op www.stevenshof.nl (FTTO Psychofarmaca) of aan te
vragen bij SIR, Theda Mansholtstraat 5b, 2331 JE Leiden.
7.2 Resultaten nul- en effectmeting
Er is een nul- en effectmetingmeting uitgevoerd voor 6 FTO groepen (16 apotheken) uit de
projectregio. Er is eerst gekeken naar hoeveel patiënten die een SSRI* gecombineerd met een
NSAID in de maand mei 2004 , 1 of meer risicofactoren uit de CBO richtlijn “NSAID’s en
preventie van maagschade” hadden. De risicofactoren zijn: leeftijd vanaf 70 jaar, leeftijd vanaf
60 jaar, reumatische artritis, hartfalen, diabetes, gebruik van een hoge dosering van een NSAID
(1,25 maal de normale ddd), gebruik van anticoagulantia, gebruik van corticosteroïden en/of
3

gebruik van acetylsalicylzuur. Bij deze patiënten, die volgens de CBO richtlijn ‘at risk’ zijn te
noemen, is gekeken of zij geneesmiddelen voor de protectie van de maag hadden ontvangen.
* De volgende SSRI’s zijn in het project opgenomen: Fluoxetine (N06AB03), Citalopram (N06AB04),
Paroxetine (N06AB05), Sertraline (N06AB06), Fluvoxamine (N06AB08), Escitalopram (N06AB10).
Naast deze SSRI’s hebben we ook Venlafaxine (N06AX16) meegenomen wat een SNRI is.
In tabel 1 is te zien dat er een daling is opgetreden van 50% ten opzichte van de nulmeting uit
2004 van de patiënten die een SSRI gecombineerd met een NSAID gebruikten en die daarnaast
minimaal één extra risicofactor uit de CBO richtlijn hadden en geen maagprotectie hadden
ontvangen. Hiermee is de resultaatdoelstelling die de projectgroep zich gesteld had, gehaald.
Tabel 1. Patiënten die in de maand mei een SSRI met een NSAID gebruikten
Nulmeting, mei 2004
N=301
Effectmeting, mei 2006
N=266
Risico: SSRI + NSAID + CBO risicofactor(en) 168 (55,8%) 153 (57,5%)
Risico patiënten MET maagprotectie 67 (39,9%) 105 (68,6%)
Risico patiënten ZONDER maagprotectie 101 (60,1%) 48 (31,4%)
Het percentage patiënten dat wel maagprotectie kreeg is na de projectactiviteiten van 39,9% tot
68,6% gestegen.
In tabel 2 is te zien dat bovengenoemde daling verschilt per soort risicofactor. Het percentage
patiënten dat als extra risicofactor ‘leeftijd vanaf 70 jaar’ had - de gevallen wanneer volgens de
CBO richtlijn altijd maagprotectie gegeven dient te worden - en geen maagprotectie had
ontvangen, is zelfs gedaald van 57,5% tot 20,8%.
Tabel 2. Patiënten die in de maand mei een SSRI met een NSAID
gebruikten en GEEN maagprotectie kregen, uitgesplitst naar
soort risicofactoren van de CBO richtlijn “NSAID’s en
preventie van maagschade”
(Er zijn patiënten die meerdere risrisicofactoren tegelijkertijd hebben.)
GEEN maagprotectie
CBO risicofactor
Nulmeting
mei 2004
Effectmeting
mei 2006
Leeftijd ≥ 70 23/40 (57,5%) 10/48 (20,8%)
Leeftijd ≥ 60 41/72 (56,9%) 17/78 (21,8%)
Reumatische artritis 9/13 (69,2%) 3/10 (30,0%)
Hartfalen 0/1 (0,0%) 0/3 (0,0%)
Diabetes 7/16 (43,75%) 4/12 (33,3%)
Hoge* dosering NSAID 61/100 (61,0%) 34/85 (40,0%)
Anticoagulantia 1/6 (16,7%) 0/5 (0,0%)
Corticosteroïden 6/10 (60,0%) 1/5 (20,0%)
Acetylsalicylzuur 11/25 (44,0%) 3/28 (10,7%)
* Een ‘hoge’ dosering werd in dit project gedefinieerd als 1,25 keer de ‘defined daily dose’ van het NSAID.
In tabel 3 is te zien wat de invloed is van het aantal extra risicofactoren op de kans om GEEN
maagprotectie te krijgen bij patiënten met een gecombineerd gebruik van SSRI en NSAID.
Zoals gehoopt mag worden gaat toename van het aantal aanwezige extra risicofactoren
gepaard met afname van het ontbreken van maagprotectie. In de effectmeting is te zien dat
4

deze afname zich tevens voordoet in 2006 en dat de percentages per categorie ‘extra factoren’
is afgenomen ten opzichte van de nulmeting.
Tabel 3. Patiënten die in de maand mei een SSRI met een NSAID gebruikten en
GEEN maagprotectie kregen, uitgesplitst naar aantal risicofactoren
GEEN maagprotectie
Nulmeting, mei 2004
n=168
Effectmeting, mei 2006
n=153
1 extra factor 72/109 (66,1%) 31/83 (37,3%)
2 extra factoren 24/45 (53,3%) 12/34 (35,3%)
3 of meer extra factoren 5/14 (35,7%) 5/36 (13,9%)
In tabel 4 is te zien dat bij alle FTO groepen een daling is opgetreden van het aantal
risicopatiënten dat geen maagprotectie had ontvangen. De grootste daling deed zich voor in
FTO 1 (daling van 56 naar 8%). De interventie FTO groepen 3 en 6 realiseerden een kleinere
daling dan gemiddeld: absolute daling 23,6% en 16,9% tegen 28,7% gemiddeld en een relatieve
daling van 39,3% en 28,6% tegen gemiddeld 47,8% .
Tabel 4. Patiënten die in de maand mei een SSRI met een NSAID
gebruikten en GEEN maagprotectie kregen, uitgesplitst naar
FTO groepen
FTO
GEEN maagprotectie
Nulmeting, mei 2004 Effectmeting, mei 2006
FTO 1 14/25 (56,0%) 1/12 (8,3%)
FTO 2 9/12 (75,0%) 7/13 (53,8%)
FTO 3 6/10 (60,0%) 4/11 (36,4%)
FTO 4 13/23 (56,5%) 6/30 (20,0%)
FTO 5 33/54 (61,1%) 11/42 (26,2%)
FTO 6 26/44 (59,1%) 19/45 (42,2%)
7.3 Discussie resultaten effectmeting
Ten tijde van het project is in alle gemonitorde FTO groepen een verbetering opgetreden van de
maagprotectie bij het gecombineerde gebruik van een SSRI en een NSAID in aanwezigheid van
tenminste één extra risicofactor. Alle gemonitorde FTO groepen ontvingen de flyer met de
regionale afspraken én wijden FTO besprekingen aan het onderwerp. Twee FTO groepen
hielden hun FTO bespreking aan de hand van eenzelfde blauwdruk. Deze FTO groepen hielden
hun besprekingen later dan de andere groepen die namelijk al eerder aandacht besteed hadden
aan het onderwerp. De twee FTO groepen met de gestandaardiseerde bespreking lieten op het
evaluatiemoment een kleinere daling zien van patiënten zonder maagprotectie dan gemiddeld.
Het is niet goed duidelijk hoe dit komt. Verwacht mag worden dat interventie effecten afnemen
met het verstrijken van de tijd. Wel kregen de beter scorende FTO groepen de tweede
(“booster”) interventie in de vorm van de flyer een langere tijd na de eerste interventie (FTO
bespreking). De tijdspanne tussen flyer en evaluatie lag voor alle groepen hetzelfde. Omdat het
niet aannemelijk is dat de kwaliteit van de blauwdruk voor de FTO bespreking aanzienlijk
slechter was dan die van de overige besprekingen kan het tegenvallende resultaat ófwel
berusten op toeval ófwel op een gunstig effect van het latere moment van de booster. In het
algemeen leidt herhaling van interventies tot verbetering van het resultaat. Het is niet
onaannemelijk dat de timing van de herhaling invloed heeft op het resultaat.
Een voor de toekomst belangrijk resultaat is de samenwerking die er is ontstaan tussen de
deelnemende partijen, huisartsen, psychiaters, openbare en ziekenhuisapothekers in
samenhang met de regionale zorgverzekeraar. Deze samenwerking is zeker een succesfactor
geweest. Het biedt mogelijkheden in de toekomst nieuwe succesvolle projecten uit te voeren.
5

8. Conclusie
Het aantal patiënten dat onterecht geen maagprotectie had gekregen is met 50 procent gedaald
in ruim een jaar tijd. Het percentage patiënten dat wel maagprotectie kreeg is na de
projectactiviteiten van 39,9% tot 68,6% gestegen. Hiermee is de resultaatsdoelstelling van het
project ruimschoots gehaald. Globaal kan gesteld worden dat binnen een jaar de CBO richtlijn
twee maal zoveel wordt toegepast.
De interventies in dit project hebben daaraan bijgedragen. Het is op grond van dit onderzoek
niet vast te stellen welke interventie het meest effectief was dan wel welke beroepsgroep de
grootste bijdrage heeft geleverd. Waarschijnlijk is het de combinatie van de interventies van
verschillende aard die gericht was op de professionele driehoek van huisarts, psychiater en
apotheker die het succes verklaart.
Tijdens de uitvoering van het project is er in de media en vakbladen veel aandacht geweest voor
de geneesmiddeleninteractie tussen SSRI’s en NSAID’s. Dit heeft waarschijnlijk synergistisch
gewerkt aan de projectactiviteiten.
Het project kan gezien worden als een voorbeeld van een geslaagde implementatiestrategie
voor een landelijke richtlijn in een regio. Voor een blijvende toepassing van de richtlijn zullen
regelmatige herhalingsinterventies noodzakelijk zijn.
9. Literatuur
- Abajo, FJ de, Rodriguez, LAG, Montero, D. Association between selective serotonin
reuptake inhibitors and upper gastrointestinal bleeding: population based case-control
study. BMJ 1999;319: 1106-1109.
- Bemt, B. van. Risicofactoren uit de printer. Praktische toepassing van de CBO-consensus
gastroprotectie. Pharm Weekbl. 2004;139 (42):1381.
- Bernelot Moens HJ, Van Croonenborg, JJ., Al, MJ. et. al. NSAID-gebruik en preventie van
maagschade. Utrecht: CBO Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg:2003.
- Bouvy, ML, Cusell-Borgh, M., Kruijtbosch, M. Maagprotectie: te veel of te weinig. Gastrointestinale
risico’s van NSAID’s in de dagelijkse praktijk. Pharm. Weekbl. 2005;(17):570-572.
- Walraven, C van, Mamdani, MM, Wells, PS, Williams, JI. Inhibition of serotonin reuptake by
antidepressants and upper gastrointestinal bleeding in elderly patients: retrospective
cohort study. BMJ 2001;323:655.
6