Robert Bezemer en Gerard Zwetsloot (TNO)
Robert Bezemer en Gerard Zwetsloot (TNO)
Robert Bezemer en Gerard Zwetsloot (TNO)
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
14 december 2012<br />
0<br />
G. <strong>Zwetsloot</strong>, R <strong>Bezemer</strong> Handhav<strong>en</strong><br />
Veiligheidscultuur<br />
Opbouw<br />
Wat is veiligheidscultuur? - Wat merk je ervan?<br />
Quick Scan Veiligheidscultuur bij 14 BRZO-bedrijv<strong>en</strong>:<br />
werkwijze <strong>en</strong> resultat<strong>en</strong><br />
Bredere context – 5 Dilemma’s
14 december 2012<br />
1<br />
G. <strong>Zwetsloot</strong>, R <strong>Bezemer</strong> Handhav<strong>en</strong><br />
Veiligheidscultuur<br />
Wat is Veiligheidscultuur?<br />
Aspect van de organisatiecultuur<br />
Definitie:<br />
De houding, waard<strong>en</strong>, (impliciete) aannames, percepties <strong>en</strong><br />
gewoont<strong>en</strong> van de led<strong>en</strong> van de organisatie met betrekking tot<br />
het omgaan met veiligheidsrisico’s (<strong>Zwetsloot</strong> & Dijkman 2010).<br />
Het gaat ook om ‘ongeschrev<strong>en</strong> regels’ in de organisatie <strong>en</strong><br />
‘onbewust gestuurd gedrag’.
14 december 2012<br />
2<br />
G. <strong>Zwetsloot</strong>, R <strong>Bezemer</strong> Handhav<strong>en</strong><br />
Veiligheidscultuur<br />
Wat merk je ervan?<br />
Veiligheidscultuur uit zich in:<br />
Activiteit<strong>en</strong>, gedraging<strong>en</strong>, beleid, procedures die relevant zijn<br />
voor de veiligheid → heeft dus invloed op VBS <strong>en</strong><br />
veiligheidsprestatie.<br />
Telk<strong>en</strong>s weer blijkt bij ongevalsonderzoek:<br />
-Onveilig gedrag speelde e<strong>en</strong> rol<br />
-Onveilig gedrag kwam vaker voor, <strong>en</strong> werd min of meer<br />
getolereerd (= cultuuraspect)
14 december 2012<br />
3<br />
G. <strong>Zwetsloot</strong>, R <strong>Bezemer</strong> Handhav<strong>en</strong><br />
Veiligheidscultuur<br />
Cultuurladder à la Hearts & Minds
14 december 2012<br />
4<br />
G. <strong>Zwetsloot</strong>, R <strong>Bezemer</strong> Handhav<strong>en</strong><br />
Veiligheidscultuur<br />
Quick Scan Veiligheidscultuur (zomer 2012)<br />
Doel<strong>en</strong>:<br />
•Meting kwaliteit veiligheidscultuur BRZO-bedrijv<strong>en</strong> in 4 branches:<br />
- Raffinage<br />
- (Petro)chemie<br />
- Natte bulk<br />
- Op- <strong>en</strong> overslag<br />
•B<strong>en</strong>chmarking tuss<strong>en</strong> branches <strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> bedrijv<strong>en</strong><br />
Nev<strong>en</strong>doel:<br />
•Bijdrag<strong>en</strong> aan ontwikkeling van inspectiewerkwijz<strong>en</strong>
5<br />
14 december 2012<br />
G. <strong>Zwetsloot</strong>, R <strong>Bezemer</strong> Handhav<strong>en</strong><br />
Veiligheidscultuur<br />
Focus van de Quick Scan Veiligheidscultuur<br />
14 dim<strong>en</strong>sies (proces)veiligheidscultuur:<br />
9 dim<strong>en</strong>sies van de Hearts & Minds methode<br />
+<br />
Ler<strong>en</strong> van incid<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
Persoonlijke versus procesveiligheid<br />
Omgaan met (<strong>en</strong> relevantie van) complexiteit<br />
Onderhoudsmanagem<strong>en</strong>t<br />
Rol van de supervisor<br />
1. Leiderschap, commitm<strong>en</strong>t<br />
2. Veiligheidscommunicatie<br />
3. Visie managem<strong>en</strong>t op<br />
oorzak<strong>en</strong> incid<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
4. Productiviteit vs veiligheid<br />
5. Werknemersbetrokk<strong>en</strong>heid<br />
6. Aansturing/sam<strong>en</strong>werking<br />
onderaannemers<br />
7. Omgaan met procedures<br />
8. Ongevalsregistratie <strong>en</strong><br />
analyse<br />
9. Uitvoering/opvolging van<br />
audits
14 december 2012<br />
6<br />
G. <strong>Zwetsloot</strong>, R <strong>Bezemer</strong> Handhav<strong>en</strong><br />
Veiligheidscultuur<br />
Werkwijze<br />
Bestuder<strong>en</strong> gegev<strong>en</strong>s (incid<strong>en</strong>t<strong>en</strong>, overtreding<strong>en</strong>, etc.)<br />
2 dag<strong>en</strong> interviews in alle lag<strong>en</strong> van het bedrijf door 2 ervar<strong>en</strong><br />
onderzoekers<br />
Combiner<strong>en</strong>/Check<strong>en</strong> informatie uit meerdere bronn<strong>en</strong>.<br />
Close-out op de 2 e dag, met geleg<strong>en</strong>heid reactie managem<strong>en</strong>t<br />
Niet: audit<strong>en</strong> Veiligheids Beheers Systeem<br />
Wel: praktijk <strong>en</strong> gedrag als focus
14 december 2012<br />
7<br />
G. <strong>Zwetsloot</strong>, R <strong>Bezemer</strong> Handhav<strong>en</strong><br />
Veiligheidscultuur<br />
Aard van resultat<strong>en</strong> per bedrijf<br />
Inzicht in de 14 dim<strong>en</strong>sies van veiligheidscultuur<br />
Sterke <strong>en</strong> zwakke punt<strong>en</strong> aan de veiligheidscultuur<br />
Vaak ook: zinvolle observaties over hoe het VBS in de praktijk<br />
functioneert<br />
↓<br />
Resultaat per bedrijf:<br />
• Score op Cultuurladder (à la H&M):<br />
1 (pathologisch) – 5 (g<strong>en</strong>eratief)<br />
• Beoordeling consist<strong>en</strong>tie veiligheidscultuur<br />
(variatie in dim<strong>en</strong>sies <strong>en</strong> gesprekk<strong>en</strong>)
8<br />
14 december 2012<br />
G. <strong>Zwetsloot</strong>, R <strong>Bezemer</strong> Handhav<strong>en</strong><br />
Veiligheidscultuur<br />
Globaal overzicht uitkomst<strong>en</strong> 14 bedrijv<strong>en</strong><br />
Later in de ket<strong>en</strong> raff – chemie – bulk – logistiek → lagere scores
14 december 2012<br />
9<br />
G. <strong>Zwetsloot</strong>, R <strong>Bezemer</strong> Handhav<strong>en</strong><br />
Veiligheidscultuur<br />
Soms grote verschill<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> bedrijv<strong>en</strong><br />
Inspirer<strong>en</strong>d safety leadership Vrijwel afwezig<br />
Uitstek<strong>en</strong>de communicatie Weinig<br />
Nadruk Procesveiligheid Nadruk Persoonlijke Veiligheid<br />
Regels, compliance Alertheid <strong>en</strong> kritische reflectie<br />
Effectief ler<strong>en</strong> van ongevall<strong>en</strong> Beperkt afhandel<strong>en</strong> / feedback<br />
Onderhoudsmgt gericht op vernieuwing Reactief<br />
Stimuler<strong>en</strong>de rol van de supervisor Knelpunt
14 december 2012<br />
10<br />
G. <strong>Zwetsloot</strong>, R <strong>Bezemer</strong> Handhav<strong>en</strong><br />
Veiligheidscultuur<br />
Andere waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong><br />
Managem<strong>en</strong>tsystem<strong>en</strong>: adaptief systeem met sterke<br />
betrokk<strong>en</strong>heid van de m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> vooral papier<strong>en</strong> exercitie<br />
Sc<strong>en</strong>ario-d<strong>en</strong>k<strong>en</strong>: veel aandacht voor vrijwel onbek<strong>en</strong>d<br />
K<strong>en</strong>nismanagem<strong>en</strong>t: k<strong>en</strong>nis breed gedeeld vrijwel alle<br />
k<strong>en</strong>nis bij één persoon<br />
Serieuze risico’s (kleine kans, grote impact): veel aandacht<br />
voor niet systematisch beheerst
14 december 2012<br />
11<br />
G. <strong>Zwetsloot</strong>, R <strong>Bezemer</strong> Handhav<strong>en</strong><br />
Veiligheidscultuur<br />
Cultuurdim<strong>en</strong>sies die in de chemie <strong>en</strong><br />
raffinaderij<strong>en</strong> aandacht verdi<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
Ler<strong>en</strong> van incid<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
Uitvoering/Opvolging audits<br />
Complexiteit/Resili<strong>en</strong>ce
14 december 2012<br />
12<br />
G. <strong>Zwetsloot</strong>, R <strong>Bezemer</strong> Handhav<strong>en</strong><br />
Veiligheidscultuur<br />
Relatief zwakke dim<strong>en</strong>sies in de sector natte bulk<br />
Ler<strong>en</strong> van incid<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
Uitvoering/Opvolging audits<br />
Complexiteit/Resili<strong>en</strong>ce<br />
Visie van managem<strong>en</strong>t op oorzak<strong>en</strong> van incid<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
Ongevalsregistratie <strong>en</strong> –analyse
13<br />
14 december 2012<br />
G. <strong>Zwetsloot</strong>, R <strong>Bezemer</strong> Handhav<strong>en</strong><br />
Veiligheidscultuur<br />
(Relatief) zwakke dim<strong>en</strong>sies in de sector<br />
op- <strong>en</strong> overslag<br />
Ler<strong>en</strong> van incid<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
Uitvoering/Opvolging audits<br />
Complexiteit/Resili<strong>en</strong>ce<br />
Visie van managem<strong>en</strong>t op oorzak<strong>en</strong> van incid<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
Ongevalsregistratie <strong>en</strong> –analyse<br />
Leiderschap<br />
Veiligheidscommunicatie<br />
Medewerkersbetrokk<strong>en</strong>heid<br />
Deze dim<strong>en</strong>sies zijn<br />
juist sterk in chemie<br />
<strong>en</strong> raffinaderij<strong>en</strong>!
14 december 2012<br />
14<br />
G. <strong>Zwetsloot</strong>, R <strong>Bezemer</strong> Handhav<strong>en</strong><br />
Veiligheidscultuur<br />
De bredere context – 5 Dilemma’s<br />
<br />
Wanneer is de veiligheidscultuur ‘goed g<strong>en</strong>oeg’?<br />
En wie bepaalt dat?
15<br />
14 december 2012<br />
G. <strong>Zwetsloot</strong>, R <strong>Bezemer</strong> Handhav<strong>en</strong><br />
Veiligheidscultuur<br />
De bredere context – 5 Dilemma’s<br />
<br />
Is veiligheid op termijn gebaat bij ’naming & shaming’ …?<br />
… <strong>en</strong> dan ook bij 'naming <strong>en</strong> faming'?
14 december 2012<br />
16<br />
G. <strong>Zwetsloot</strong>, R <strong>Bezemer</strong> Handhav<strong>en</strong><br />
Veiligheidscultuur<br />
De bredere context – 5 Dilemma’s<br />
<br />
Di<strong>en</strong>t de toezichthouder zich te beperk<strong>en</strong> tot het houd<strong>en</strong> van<br />
toezicht <strong>en</strong> handhav<strong>en</strong> op wettelijke basis?<br />
Of is er ook e<strong>en</strong> rol voor het bevorder<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> goede<br />
veiligheidscultuur?
14 december 2012<br />
17<br />
G. <strong>Zwetsloot</strong>, R <strong>Bezemer</strong> Handhav<strong>en</strong><br />
Veiligheidscultuur<br />
De bredere context – 5 Dilemma’s<br />
<br />
Risicogestuurd toezicht:<br />
‘Proactieve’ bedrijv<strong>en</strong> veel minder vaak bezoek<strong>en</strong> →<br />
→ Hoe goed k<strong>en</strong>n<strong>en</strong> we ze dan nog?
14 december 2012<br />
18<br />
G. <strong>Zwetsloot</strong>, R <strong>Bezemer</strong> Handhav<strong>en</strong><br />
Veiligheidscultuur<br />
De bredere context – 5 Dilemma’s<br />
<br />
Risicogestuurd toezicht:<br />
Tekortkoming gevond<strong>en</strong> waar het bedrijf goed mee omgaat →<br />
→ Cultuur ‘werkt’ blijkbaar goed, moet<strong>en</strong> we nog handhav<strong>en</strong>?
14 december 2012<br />
19<br />
G. <strong>Zwetsloot</strong>, R <strong>Bezemer</strong> Handhav<strong>en</strong><br />
Veiligheidscultuur<br />
De bredere context – 5 Dilemma’s<br />
Wanneer is veiligheidscultuur ‘goed g<strong>en</strong>oeg’? En wie bepaalt dat?<br />
Is veiligheid gebaat bij ’naming & shaming’? … 'naming <strong>en</strong> faming'?<br />
Toezicht houd<strong>en</strong> alle<strong>en</strong> op wettelijke basis? Of ook bevorder<strong>en</strong> van<br />
e<strong>en</strong> goede veiligheidscultuur?<br />
Risicogestuurd toezicht:<br />
‘Proactieve’ bedrijv<strong>en</strong> minder bezoek → K<strong>en</strong>n<strong>en</strong> we ze dan nog?<br />
Tekortkoming gevond<strong>en</strong> waar het bedrijf goed mee omgaat →<br />
→ Cultuur ‘werkt’ blijkbaar goed, moet<strong>en</strong> we nog handhav<strong>en</strong>?
20<br />
14 december 2012<br />
G. <strong>Zwetsloot</strong>, R <strong>Bezemer</strong> Handhav<strong>en</strong><br />
Veiligheidscultuur<br />
Dank voor uw aandacht!<br />
Prof. dr. <strong>Gerard</strong> I.J.M. <strong>Zwetsloot</strong><br />
Drs. <strong>Robert</strong> A. <strong>Bezemer</strong> MTD<br />
gerard.zwetsloot@tno.nl<br />
robert.bezemer@tno.nl<br />
<strong>TNO</strong> Safe & Healthy Business<br />
Postbus 718<br />
2130 AS Hoofddorp
Change language