Neonatale anesthesie

Is er verschil tussen 

volwassenen en kinderen? 

1

Neonatale Anesthesie 

J. Berghmans 

A.Z.Middelheim-Koningin Paola 

Kinderziekenhuis Antwerpen 

Perioperatief cardiaal arrest 

• Incidentie / 10.000 

1.4 2.9 2.6 

• Risico factoren 

- < 30 d 

- < 1jaar 

- cardiale chirurgie 

-urgentie 

• Morray JP, Geiduschek JM, Ramamoorthy C, Haberkern CM, 

Hackel A, Caplan RA, Domino KB, Posner K, Cheney FW. 

Anesthesia-related cardiac arrest in children: Initial 

findings of the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest 

(POCA) Registry. Anesthesiology 2000; 93:6–14. 

• Bhananker SM, Ramamoorthy C, Geiduschek JM, Posner KL, 

Domino KB, Haberkern CM, Campos JS, Morray JP. 

Anesthesia-related cardiac arrest in children: update 

from the pediatric perioperative cardiac arrest (POCA) 

registry. 

Anesth Analg 2007; 105:344–50. 

• Isabelle Murat MD PhD, Isabelle Constant MD PhD, Hélène 

Maud'huy MD: 

Perioperative anaesthetic morbidity in children: a 

database of 24 165 anaesthetics over a 30-month 

period. 

Pediatric Anesthesia 2004; 14 (2), 158–166. 

• Cohen M, Cameron C, Duncan P: Pediatric anesthetic 

morbidity and mortality in the perioperative period. 

Anesth Analg 1990 ;70:160-167. 

2

Definitie 

• neonatale periode: tot 28 dagen na de geboorte 

• aanpassing aan het extra-uteriene leven 

• evaluatie van de neonaat gebaseerd op 3 

parameters: 

maturiteit 

gewicht 

vitaliteit 

Classificatie volgens zwangerschapsduur, maturiteit 

• prematuur: geboorte voor 37 volledige 

zwangerschapsweken (of 259 dagen) 

• twee groepen prematuren: 

matig prematuur: tussen 31-36 weken 

zwangerschap 

ernstig prematuur: tussen 24-30 weken zwangerschap 

• postconceptionele leeftijd = zwangerschapsduur+ 

leeftijd postnataal 

• postmatuur: geboorte na 42 zwangerschapsweken 

3

Classificatie volgens gewicht (trophiciteit) 

• onafhankelijk van de zwangerschapsduur 

• Gewicht

Groei en ontwikkeling in de neonatale 

periode 

cardiale functie 

vochtmanagement 

respiratoire functie 

inwendig milieu 

renale functie 

leverfunctie 

hematologie, hemostase en 

transfusie 

thermoregulatie 

zenuwstelsel 

motorische eindplaat 

Cardiale functie 

veranderingen bij de geboorte 

fœtale circulatie 

neonatale – transitionele circulatie 

Anesthésie Pediatrique B. Dalens- 

F. Veyckemans (Sauramps-Medical 2006) 

5


• veranderingen bij de geboorte 

fœtale long met vocht gevuld en 40% 

geëxpandeerd 

Textbook of pediatric anesthetic practice Hatch 

DJ, Sumner E London: Bailliere Tindall 

neg. intrapleurale druk zet de 

long uit 

navelstreng afgesloten 

pulmonaire bloedflow neemt 

toe 

pulmonale vasculaire 

weerstand neemt af 


1. toename alv. PO2 

2. vermindering alv. PCO2 

3. expansie longen en verwijding van 

de bloedvaten 

bloedflow naar de longen 

Textbook of pediatric anesthetic practice Hatch 

DJ, Sumner E London: Bailliere Tindall 

• bloedflow naar li atrium stijgt 

• Re atrium druk daalt 

• SVR stijgt als de placentaire 

circulatie verdwijnt 

• Aorta druk neemt toe flow in 

ductus arteriosus veranderd li re 

• Ductus geperfundeerd met O2 rijk 

bloed en gaat in constrictie 

6

Cardiale functie -Transitionele circulatie 

• in de neonatale periode blijven de pulmonale vaten 

zeer gevoelig aan vasoconstrictie 

Ten gevolge van 

Geassocieerd met volgende 

condities 

1. congenitale hernia diafragmatica 

2. R.D.S. 

3. cardiaal falen 

4. hypoxie, acidosis 

5. sepsis 

6. chirugische stress 

1. hypoxie 

2. acidosis 

3. Serotonine 

vasodilatator effect acetylcholine, NO 

heropenen Ductus Arteriosus en 

Foramen Ovale met 

Re li shunt 


• belangrijkste verschillen neonataal-volwassen myocard 

• verminderd contractiel weefsel (30 vs 60% bij volwassenen) 

• verminderd compliant 

• relatief gefixeerd slagvolume 

• cardiaal debiet is frequentie afhankelijk 

• relatief hoog myocardiaal zuurstof verbruik 

• kleine functionele reserve 

• gevoelig aan calcium blokkers (en volatiele anesthetica) 

• Ecg rechter as 

7

• hoge zuurstof consumptie neonaat 

vlug hypoxie 

reactie 

1. bradycardie 

2. toename PVR 

3. toename SVR 

4. transitionele circulatie 

Normale hartfrequenties 

leeftijd 

neonataal 

Normale bloeddrukken bij kinderen 

leeftijd 

preterm 

term 

Respiratoire functie-longmechanica 

• ribben horizontaal (A-P afstand neemt niet toe) 

• vooral diaphragmatische ademhaling 

• diaphragma bevat weinig type 1 spiervezels 

(preterm 10%-term 30%) 

• thoraxwand zeer compliant (paradoxaal ademen) 

• longen hebben een lage compliantie t.g.v. residueel vocht in de long 

• FRC laag 

Respiratoire functie-longmechanica 

• closing volume is groot (benaderd FRC met intrapulmonale shunting) 

• FRC behouden door 

• hoge frequentie 

• vroege beëindeging expiratie 

• laryngeale vernauwing intrinsieke CPAP 

• tonus respiratoire spieren 

• TLC=160 ml FRC=80 ml TV=16 ml DR=5 ml 

• alveolaire ventilatie 150ml/kg/min (volw. 60ml/kg/min) 

ratio alveolaire vent./FRC = 5:1 (volw. 1,5:1 ) 

10

Respiratoire functie 

• intubatie verhoogt de weerstand en onderdrukt de fysiologische 

auto-peep van de stembanden (met verdere daling FRC en stijging 

CV) 

• daarom als gouden standaard dat de neonaat en de zuigeling van < 

3m die geïntubeerd is, moet worden beademd 


Anatomie neonaat 

• relatief groot hoofd, korte nek, 

prominent occiput 

• de tong is groot, de larynx ligt meer 

anterieur en hoger C4 

• epiglottis is groot, floppy en U-vormig 

• nauwste punt luchtweg t.h.v het 

cricoid 

• trachea is kort 

• tracheaal kraakbeen is zacht en 

collabeert makkelijk (CPAP) 

• “obligate neusademhaling” 

Anesthésie Pediatrique B. Dalens- F.Veyckemans 

(Sauramps-Medical 2006) 

11


neusademhaling 

• niet obligaat maar wel een meerderheid van de pasgeborenen 

• 40% kan ademen via de mond 

• vanaf 5 maand kan een meerderheid ademen via de mond 

• choanale atresie 


periodische ademhaling en apnea 

• immature respiratoire centra 

• verminderde respons op hypercapnie 

• paradoxale reactie op hypoxie (frequentie verhoogd gevolgd door depressie 

gedurende eerste 3 weken) 

• periodische ademhaling met korte respiratoire pauzes 

• echte apnea gekenmerkt door: 

oorzaak 

1. duur: >20 sec 

2. cyanose, bradycardie, bleekheid 

- centrale (afwezigheid inspiratie) 

- obstructieve (inspiratiepoging-tirage) 

- zowel centraal als obstructief (40%) 

12


• risico factoren apnea 

• bronchopulmonale dysplasie, hyaline membranen 

• antecedenten van centrale en/of obstructie apnea met of zonder 

bradycardie 

• persisterende ductus arteriosus 

• geboorte gewicht


• gevaren van hyperoxie tijdens de neonatale periode 

• de retina 

1. Fase van hyperoxie-vasoconstrictie 

2. Hypoxie-vasoproliferatie 

risicofactoren 

1. PaO2 >80 mmHg gedurende >3 uur 

2. PaO2 >150 mmHg gedurend >2 uur 

3. prematuriteit geboortegewicht


Gevaren van hyperoxie tijdens de neonatale periode 

pulsoxymetrie tussen 93-95% 

let op: vorming van carboxyhemoglobine 

gevaar voor overestimatie saturatie! 

• Respiratoire depressie 

geïnduceerd door perifere thermische receptors 

Intern milieu 

• totaal water varieert met de leeftijd 

sector 

preterm 

term 

zuigeling 

Volw. 

totaal H2o 

85% 

75% 

65% 

55-60% 

ecv 

55% 

45% 

25% 

25% 

icv 

30% 

30% 

40% 

50% 

15

Intern milieu 

• Vochtmanagement 

• onderhoud 

• derde ruimte en verdamping 

• vervanging bloed en stollingsfactoren 

Intern milieu 

• Glucose metabolisme 

- beperkte glycogeen reserves in de lever en het hart 

- inadequaat voor prematuren en baby’s met laag geboortegewicht 

- hypoglycemie veroorzaakt neurologische schade 

- meten! 

• Riscofactoren hypoglycemie 

- sepsis 

-hypothermie 

- prematuriteit 

- laag geboortegewicht 

- diabetes bij de moeder 

-hypoxie 

16

Intern milieu 

• Wat gaan we toedienen? 

Samenstelling infuusvloeistof 

< 1 week 

1 week – 3 maand 

Glucose 10%-NaCl 0.15%-KCl 0.1% 

(eventueel glucose 15% of 20%) 

Glucose 3.3%-NaCl 0.3% 

> 3maand 

Ringerlactaat 

Intern milieu 

• Hoeveel toedienen? 

• 4, 2, 1 regel 

• grotere basale behoefte 

naarmate het kind kleiner is 

< 2 kg 

2-3 kg 

3-4 kg 

4-5 kg 

5-6 kg 

160(-200) ml/kg/24u 

150 

140 

130 

120 

17

Intern milieu 

• bij de pasgeborenen is er een overmaat aan extracellulair vocht 

Leeftijd (dagen) 

< 1000 g 

1000-2200 g 

>2200 g 

ml/kg/dag 

ml/kg/dag 

ml/kg/dag 

1 

80 

60 

40 

2 

100 

80 

60 

3 

120 

100 

80 

4 

140 

120 

100 

5 

160 

140 

120 

6 

180 

160 

140 

7 

180 

180 

160 

Intern milieu 

• Vochtmanagement 

• urinair verlies 

• insensible verlies 

• derde ruimteverlies 

Type chirurgie 

Abdominale-laparotomie 

Volume verlies 

6-10ml/kg/u 

Thoracale chirurgie 

4-7 ml/kg/u 

Neurochirurgie,ofthalmo, 

… 

1-2ml/kg/u 

18

Renale functie 

• vorming vanaf 9-12 weken in utero amnios vocht 

• de neonataal renale functie : 

- verminderde renale bloedflow 

-GFR 

- toegenomen renaal vasculaire weerstand 

(daalt eerste weken na de geboorte) 

- verminderde tubulaire functie 

Renale functie 

prematuur 

a-term 

2 weken 

8 weken 

1 jaar 

glomerulaire 

filtratie 

(ml/min/1.73m²) 

12 

20 

50 

75 

110 

concentrerend 

vermogen 

(mOsml/L) 

600 

800 

900 

1200 

1400 

diurese 

1-3ml/kg/u 

15-60ml/24u 

250- 

400ml/24u 

250- 

400ml/24u 

500- 

600ml/24u 

19

Hematologie, hemostase en transfusie 

• bloedvolume in kinderen 

leeftijd 

preterm 

term 

< 2 jaar 

> 2 jaar 

Bloedvolume (ml/kg) 

90-95 

80-85 

75 

70 


• Normale neonataal hematologische waarden 

hgb 

geboorte 

(mean) 

18 (14,5-21)g/dl 

1 maand 

(mean) 

14(10-16)g/dl 

wbc 

5-25 

6-15 

reticulocyten 

3-7% 

0-1% 

20


• Bij alle neonaten een Hgb bepaling voor chirurgie! 

• Neonaten die een langere periode gehospitaliseerd zijn zijn frequent 

anemisch 

1. ziekte 

2. moeilijkheden met de voeding 

3. herhaalde bloedname 

Anemie geassocieerd met hogere incidentie apnea, 

vooral bij de premature neonaat 


21

Foetaal Hemoglobine 

• Hgb F vervangen door Hb A 

• hoge affiniteit voor O2 

• perifere weefsels 

1. grotere acidosis 

2. hypercapnie 

3. hypoxia 

shift dissociatiecurve naar 

rechts 

Anesthésie Pediatrique B.Dalens- 

F.Veyckemans (Sauramps-Medical 2006) 

Foetaal Hemoglobine 

22



• verminderde concentratie vit. K dependente factoren 

tot 30-40% normale waarden: 

rechtvaardigt gebruik vit. K 

• neonaat tendens tot “hypercoagulabiliteit” 

concentratie inhibitors van de coagulatie ook gedaald 

23

Hematologie,hemostase en transfusie 

• Transfusie van bloedproducten 

bloedgroep 

moeder 

bloedgroep 

kind 

transfusie rbc 

transfusie 

plasma 

A of B 

A, B, AB, O 

groep van het 

kind 

groep van het 

kind 

O 

A 

O 

A 

O 

B 

O 

B 

O 

O 

O 

O 


• transfusie van bloedproducten 

-bloed van recente donatie 

- gedeleucocyteerd 

- bestraald (G.v.H.D.) 

- CMV negatief bloed 

24


• transfusie van bloedproducten 

bloedproduct 

Vers plasma 

hoeveelheid 

10ml/kg 

trombocyten 

1 unit/10kg 

( plaatjes met 50000/mm³) 

Leverfunctie 

• Fase 1 reactie 

- oxydatie, reductie, hydrolyse 

- immaturiteit bij de geboorte 

- cytochroom P450 

- paracetamol (acetaminophene) potentieel minder toxisch! 

• Fase 2 reactie 

- mechanisme van glucuroconjugatie volledig functioneel vanaf 

2-3 maand 

- acetylatie volledig functioneel vanaf 21 maand 

• de lever is nog een hematopoïetisch orgaan bij de geboorte! 

25

Thermoregulatie 

• neonaten, prematuren en “small for dates” gevoelig aan 

hypothermie 

• ratio lichaamsoppervlakte/gewicht groot 

• weinig subcutaan vet 

• mechanismen warmteverlies: 

• 1. Radiatie 

• 2. Conductie 

• 3. Convectie 

• 4. Evaporatie 

neonaten kunnen niet shiveren 

wel “ non-shivering thermogenesis” 


non-shivering themogenesis 

- bruin vetweefsel 

- rond de scapulae, peri-renaal, 

mediastinaal 

- sterk gevasculariseerd 

- sterk bezenuwd (noradrenaline) 

- rijk aan mitochondrien 


F.Veyckemans (Sauramps-Medical 2006) 

26



F. Veyckemans (Sauramps-Medical 2006) 

Zenuwstelsel 

• bij de geboorte zijn de hersenen nog in volle ontwikkeling 

- multiplicatie neuronen (tussen 15-25 w van de zs) 

- gliale proliferatie (vanaf 25 w zs tot leeftijd van 1 jaar) 

- myelinisatie (vanaf de geboorte tot 10 jaar) 

• de bloed hersenbarriere is nog immatuur (bv. bilirubine) 

• de ontwikkeling kan ernstig vertragen bij prematuriteit (Cerebral 

Palsy) 

• reflexen en spiertonus zijn verschillend bij de neonaat 

(primitieve reflexen) 

27

Zenuwstelsel 

• sensitiviteit aan pijn 

toegenomen in de neonatale periode 

Pijn neonataal beinvloedt 

later sensitiviteit aan pijn! 

antwoord op pijnlijke stimuli : schreeuwen, grimace, spiertonus , tachycardie, hypertensie, I.C.P 

enneuro-endocrien antwoord 

Zenuwstelsel 

• Wat is de invloed van anesthetica en sedativa op de neonatale 

hersenen? 

• apoptotische neurodegeneratie van de zich ontwikkelende hersenen 

Anand KJS, Soriano SG. Anesthetic agents and the immature brain: are these 

toxic or therapeutic? Anesthesiology 2004; 101:527-30. 

28

De motorische eindplaat 

• de neuromusculaire transmissie is immatuur 

• de hoeveelheid acetylcholine is beperkt 

• train of four : 3 antwoorden bij de neonaat 

• Nicotine-receptor: fœtale vorm vervangen in de eerste levensweken 

door een mature vorm 

Specifieke pathologie in de neonatale periode 

Enkele voorbeelden 

• hernia inguinalis 

• pyloor stenose 

• abdominale wand defecten: gastroschisis/omphalocele 

• tracheo-oesophageale fistel en oesophageale atresie. 

• hernia diaphragmatica 

• necrotiserende enterocolitis 

• ………………. 

29

Hernia inguinalis 

• zeer frequent (1-3% incidentie bij kinderen) 

• patent peritoneaal-vaginaal kanaal 

• tot 9-11% bij de prematuur 

• meestal electief (soms beklemd) 

• algemene anesthesie bij het prematuur kind: grote kans op post-operatieve 

respiratoire complicaties 

Apnea! 


• Premature en expremature baby 

Condities geassocieerd met prematuriteit: 

1. chronisch longlijden (bronchopulmonaire dysplasie) 

2. antecedenten centrale of obstructieve apnea met of zonder bradycardie 

3. intraventriculaire bloedingen en hersenbeschadeging 

4. retinopatie 

5. subglottic stenose/tracheomalacie 

6. toegenomen kans op aanwezigheid van congenitale abnormaliteiten 

7. Anemie 

8. necrotiserende enterocolitis 

9. moeilijke veneuze toegang…… 

30


• IV inductie (propofol, penthotal, ketamine) 

• inhalatie inductie (sevoflurane), onderhoud met sevoflurane of desflurane 

incidentie apnea in vergelijking met halothaan 

MAC waarden 

• curare: atracurium, cisatracurium 

• locoregionale technieken: caudaal (met eventueel cathether) 

of een spinaal (proteine α1-glycoproteine zuur - dosisaanpassing 

loc.anesthetica!) 

Enkele referenties. 

• R. Wolf, R. A. Lawson, C. M. Dryden, and F. W. Davies Recovery after desflurane 

anaesthesia in the infant: comparison with isoflurane 

Br. J. Anaesth. 1996 76: 362-364. 

• J. M. Williams, P. A. Stoddart, S. A. R. Williams, and A. R. Wolf Post-operative recovery after 

inguinal herniotomy in ex-premature infants: comparison between sevoflurane and 

spinal anaesthesia 

Br. J. Anaesth. 2001 86: 366-371. 

• .M. Sale, J. A. Read, P. A. Stoddart, and A. R. Wolf Prospective comparison of sevoflurane 

and desflurane in formerly premature infants undergoing inguinal herniotomy 

Br. J. Anaesth. 2006 96: 774-778. 

• G. R. Nordmann, J. A. Read, S. M. Sale, P. A. Stoddart, and A. R. Wolf Emergence and 

recovery in children after desflurane and isoflurane anaesthesia: effect of anaesthetic 

duration 

Br. J. Anaesth. 2006 96: 779-785. 

• R. K. Williams, D. C. Adams, E. V. Aladjem, J. M. Kreutz, K. H. Sartorelli, D. W. Vane, and J. C. 

Abajian 

The Safety and Efficacy of Spinal Anesthesia for Surgery in Infants: The Vermont 

Infant Spinal Registry 

Anesth. Analg., January 1, 2006; 102(1): 67 – 71. 

31

Enkele referenties. 

• WelbornLG, RiceLJ, HannallahRS, et al. Postoperative apnea in former preterm infants: 

prospective comparison of spinal and general anesthesia. Anesthesiology 1990;72:838– 

42. 

• S. Suresh and S. C. Hall 

Spinal Anesthesia in Infants: Is the Impractical Practical? 

Anesth. Analg., January 1, 2006; 102(1): 65 - 66. 

Pyloor hypertrofie 

• incidentie: 1/250, jongens>meisjes, eerstgeboren 

• projectielbaken, gewichtsverlies, deshydratatie, olijf vormige pyloor bij palpatie 

• bevestiging door echografie 

• tussen 3-6 week postnataal 

• geen chirurgisch wel een medische urgentie! 

het kind ontwikkelt: 

1. hypokalaemie 

2. metabole alkalosis 

3. hypochloraemie 

compenstoire respiratoire 

acidosis. risico apnea 

soms ook subicterus met 

ongeconjugeerd bilirubine 

32

Pyloor hypertrofie 

• eerst correctie metabole afwijking! 

• 1-3 dagen 

• Kristalloïden (NaCl 0,9%) en glucose houdende oplossingen 

• maagsonde 

•pH132 

•Chloor>90 

•Kalium>3,2 

• Bicarbonaat

Abdominale wand defecten: omphalocele 

• incidentie: 1/5000-1/10000. 

• herniatie abdominale organen via de 

navel, steeds bedekt met 

peritoneum 

• prematuriteit 10% 

• congenitale defecten 50-60% 

- gastrointestinaal: malrotatie, intestinale 

atresie 

- cardiale: tetralogie van fallot (20%) 

- metabole (Beckwith-Wiedemann) 

- genito-urinaire, cranio-faciale en 

chromosomale afwijkingen 

• prognose bepaald door de congenitale 

afwijkingen 

Tracheo-oesophageale fistel en 

oesophageale atresie 

• incidentie: 1/4000 

• prematuur en laag geboorte gewicht 

(20%-30% G


atresie 

oesophageale 

• chirurgie: gatrostomie, ligatuur fistel, 

anastomose 

• thoracotomie rechts 

• fistel: 1-2 cm boven de carina 

• tube tot voorbij de fistel 

• bronchoscopie (fiber) 

• vaak endobronchiale verplaatsing 

van de tube 


atresie 

oesophageale 

• post-operatieve morbiditeit: 

- tracheomalacie 

- nieuwe fistel 

- oesophageale stenose 

-reflux 

- voedingsproblemen 

35

Congenitale hernia diafragmatica 

• incidentie:1/2000-1/5000 

• onvolledig sluiten pleuro-peritoneaal kanaal 

• 75%-90% foramen van Bochdalek 

• bilatherale vormen 1%, vaak lethaal 

• diagnose: polyhydramnios, rx thorax, 

antenatale echografie 

• mortaliteit: >20% 

• prognose afh pulmonale hypoplasie en 

geassocieerde congenitale pathologie 

• fœtale chirurgie 


• kliniek 

• stabilisatie periode: - beademd (conventioneel, HFO) 

- echo-cardio: systemische druk >pulmonale druk 

- episodes hypoxie tgv rechts-links shunt 

- gebruik NO (pulm.vasc.hyperreactiviteit) 

-ECMO 

• chirurgie: direct of met goretex 

• anesthesie: - NO behouden indien nodig 

- conventionele beademing (pvv-ippv) 

- barotrauma! 

- saturatie meting pre- en postductaal 

- intraveneuze lijn bovenste lidmaat! 

- lage conc. sevoflurane, geen lachgas 

-opioden, ketamine 

- caudale catheter 

36


probleem 

mogelijke oorzaken 

hypoxie 

hypercarbie 

- pulmonaire hypoplasie 

-hypothermie 

- pulmonale hypertensie 

- pulmonale vasoconstrictie, pulmonale insufficientie 

- distentie intrathoracale organen 

- pneumothorax 

- shunt (rechts-links) 

hypotensie 

- hypovolemie 

-hypothermie 

- pneumothorax 

- compressie intra-abdominal met verminderde veneuze retour 

-hypoxemie 

-anesthetica 

- dilatatie intrathoracale viscera 


37

Necrotiserende enterocolitis 

• bijna uitsluitend bij prematuren 

zs

Samenvatting 

• begrippen neonatale periode, postconceptionele leeftijd 

• prematuren < 44 weken postconceptioneel naar neonatale unit! 

• prematuren vanaf >60 postconceptioneel in dagopname 

• Hgb bepaling! 

• glycemie! 

• transitionele circulatie mogelijk met het openen van shunts 

• in principe steeds beademen < 3maand 

• Vit K toediening 

• verhoogde gevoeligheid aan pijn 

39

Referenties 

• Anesthésie Pediatrique. Bernard Dalens - Francis Veyckemans 

Sauramps Medical, 2006 

Partie 1: Physiologie 

Partie 2: Pharmacologie 

Partie 5: Anesthésie en periode néonatale 

• Paediatric&Neonatal Anaesthesia. Ann Black&Angus McEwan 

Butterworth-Heinemann 2004 

Chapters 1-2-6 and 8 

• Paediatric Anaesthesia. Edward Sumner, David J Hatch 

Arnold 1999 

• Problems in Anesthesia 

Paediatric Anaesthesia. Peter A Stoddart – Gillian R Lauder 

Taylor&Francis 2004 

40

Neonatale anesthesie

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?