preoperatieve voorbereiding en risico-inschatting van de bejaarde ...
preoperatieve voorbereiding en risico-inschatting van de bejaarde ...
preoperatieve voorbereiding en risico-inschatting van de bejaarde ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
PREOPERATIEVE VOORBEREIDING<br />
EN<br />
RISICO-INSCHATTING<br />
VAN DE<br />
BEJAARDE PATIËNT.<br />
PROF.DR.L.H.D.J. BOOIJ<br />
EN<br />
DR.J.J.DRIESSEN<br />
AFD. ANESTHESIOLOGIE<br />
UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM<br />
RADBOUD UNIVERSITEIT NIJMEGEN
TOENAME AANTAL INGREPEN BIJ OUDEREN:<br />
MEER OUDEREN<br />
MEER AFWIJKINGEN BIJ OUDEREN<br />
INDICATIESTELLING OPGEREKT (o.a. IC-opname)<br />
MOMENTEEL 40% INGREPEN > 65 JAAR
DOEL PREOPERATIEVE BEOORDELING:<br />
1. BEOORDELEN GEZONDHEIDSTOESTAND<br />
2. INSCHATTEN RISICO ANESTHESIE-INGREEP<br />
3. OPTIMALISEREN CONDITIE PATIËNT<br />
4. AANPASSEN BEHANDELING<br />
5. MAKEN ANESTHESIE BEHANDELINGSPLAN<br />
6. GEVEN VOORLICHTING<br />
7. AFSPRAKEN REANIMATIE<br />
8. VERLAGEN MORBIDITEIT EN MORTALITEIT.
BEOORDELEN GEZONDHEIDSTOESTAND<br />
ANAMNESE + LICHAMELIJK ONDERZOEK<br />
DETECTEREN 88% RELEVANTE AFWIJKINGEN<br />
LABORATORIUM ONDERZOEK + TESTEN<br />
GEVEN IN < 2% NIET AL BEKENDE AFWIJKINGEN<br />
EN LEIDEN IN 0,6% TOT AANPASSEN BELEID.<br />
DAAROM LAB + TESTEN ALLEEN<br />
OP INDICATIE<br />
GELDIGHEID 3-4 MAANDEN
BOVEN 65 JAAR IS:<br />
HEMOGLOBINE CONCENTRATIE LAAG BIJ 10%<br />
ELEKTROLIETEN AFWIJKEND BIJ 0,5-5%<br />
CREATININE VERHOOGD BIJ 12%<br />
GLUCOSE VERHOOGD BIJ 7%<br />
ZELDEN CONSEQUENTIES EN VAAK AL BEKEND<br />
MUNRO J, BOOTH A, NICHOLL J. ROUTINE PREOPERATIVE TESTING: A<br />
SYSTEMATIC REVIEW OF THE EVIDENCE.<br />
HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT 1997; 1; NR 12.<br />
SEAR JW, HIGHAM H. ISSUES IN THE PERIOPERATIVE MANAGEMENT OF THE<br />
ELDERLY PATIENT WITH CARDIOVASCULAR DISEASE.<br />
DRUGS-AGING 2002; 19:429-451.<br />
DZANKIC S, PASTOR D, GONZALEZ C, LEUNG JM. THE PREVALENCE AND<br />
PREDICTIVE VALUE OF ABNORMAL PREOPERATIVE LABORATORY TESTS IN<br />
ELDERLY SURGICAL PATIENTS. ANESTH. ANALG. 2001; 93:301-308.
INSCHATTEN ANESTHESIE-RISICO.<br />
MEEST VOORKOMENDE COMPLICATIES:<br />
1. CARDIOVASCULAIR<br />
2. PULMONAAL<br />
3. COGNITIEF<br />
4. DECUBITUS + NEUROPATHIE
JIN F, CHUNG F. MINIMIZING PERIOPERATIVE ADVERSE EVENTS<br />
IN THE ELDERLY. BR. J. ANAESTH. 2001; 87:608-624.<br />
FRACTIE<br />
0,09<br />
0,08<br />
0,07<br />
0,06<br />
0,05<br />
0,04<br />
0,03<br />
0,02<br />
0,01<br />
0<br />
OVERALL 60-69 70-79 > 80 >90<br />
MORTALITEIT
BOVEN 65 JAAR:<br />
INCIDENTIE PERIOPERATIEF INFARCT 0,1 - 0,5 %<br />
BIJ CORONAIR AFWIJKING 4,1 %<br />
BIJ DIABETES, HYPERTENSIE, NIERINS 5,1 %<br />
MI REINFARCT 5,5 %<br />
RESPIRATOIRE MORTALITEIT 0 - 0 6 %<br />
MORTALITEIT LONGEMBOLIE 0,03 - 0,64 %<br />
CEREBROVASCULAIRE MORTALITEIT 0,05 %<br />
JIN F, CHUNG F. MINIMIZING PERIOPERATIVE ADVERSE EVENTS<br />
IN THE ELDERLY. BR. J. ANAESTH. 2001; 87:608-624.
POLANCZYK CA, MARCANTONIO E, GOLDMAN L, ROHDE LEP, ORAV J,<br />
MANGIONE CM, LEE TH. IMPACT OF AGE ON PERIOPERATIVE COMPLICATIONS<br />
AND LENGTH OF STAY IN PATIENTS UNDERGOING NONCARDIAC SURGERY.<br />
ANN. INTERN. MED. 2001; 134:637-643.
COMORBIDITEIT OUDEREN:<br />
HYPERTENSIE 48 %<br />
CARDIALE AFWIJKINGEN 47 %<br />
DIABETES MELLITUS 19 %<br />
PULMONALE AFWIJKING 13 %<br />
VASCULAIRE AFWIJKING 12 %<br />
KANKER 12 %<br />
DEZE ZIJN ECHTER AL IN 99% BEKEND !!!!
INSCHATTEN CARDIAAL RISICO BIJ<br />
NIET CARDIALE INGREPEN:<br />
1.GOLDMAN CARDIAC RISK INDEX<br />
2.DETSKY REVISED CARDIAC RISK INDEX<br />
3.LEE MODIFIED CARDIAC RISK INDEX
Risico categorie<br />
GOLDMAN CARDIAC RISK INDEX.<br />
Leeftijd > 70 jaar<br />
Myocard infarct binn<strong>en</strong> 6 maand<strong>en</strong><br />
S3 galop ritme of v<strong>en</strong>a jugularis st<strong>en</strong>ose<br />
Significante aortaklep st<strong>en</strong>ose<br />
An<strong>de</strong>r dan sinus ritme of premature atrium<br />
contracties<br />
Premature v<strong>en</strong>trikel contracties > 5 / min<br />
Slechte algem<strong>en</strong>e conditie<br />
Abdominale of thoracale aorta operatie<br />
Acute ingreep<br />
TOTAAL<br />
Punt<strong>en</strong><br />
5<br />
10<br />
11<br />
3<br />
7<br />
7<br />
3<br />
3<br />
4<br />
53<br />
Risico klasse<br />
Punt<strong>en</strong><br />
Risico<br />
%<br />
complicaties<br />
% mortaliteit<br />
I<br />
0-5<br />
0,7<br />
0,2<br />
II<br />
6-12<br />
5,0<br />
2,0<br />
III<br />
13-25<br />
11<br />
2,0<br />
IV<br />
>26<br />
22<br />
56<br />
Goldman L, Cal<strong>de</strong>ra DL, Nussbaum SR et al. Multifactorial in<strong>de</strong>x of cardiac risk in<br />
non-cardiac surgical procedures. New Engl. J. Med. 1977; 297:845-850.
VOORSPELLENDE WAARDE<br />
ALLE CARDIAC RISK INDEXEN<br />
IS ZEER BEPERKT.<br />
DAAROM MEER FUNCTIONELE GUIDELINE<br />
ONTWIKKELD DOOR AHA / ACC.
AM.COLLEGE CARDIOLOGY / AM. HEART ASSOCIATION<br />
1.PATIËNT GEBONDEN FACTOREN<br />
2.FUNCTIONELE CAPACITEIT PATIËNT<br />
3.OPERATIEGEBONDEN FACTOREN<br />
American college of Cardiology / American Heart Association Task Force<br />
on Practice Gui<strong>de</strong>lines. Gui<strong>de</strong>lines for preoperative cardiovascular evaluation<br />
for noncardiac surgery. Circulation 1996; 93:1278-1317.
PATIËNT GEBONDEN FACTOREN<br />
MAJOR: INFARCT < 6 WK, ANGINA KLASSE III-IV, ECG-ISCHEMIE,<br />
DECOMPENSATIO CORDIS, ERNSTIGE ARITMIE, CABG / PTCA < 6 WK<br />
INTERMEDIATE: INFARCT > 6 WK- < 3 MND, ANGINA KLASSE I-II ONDER THER,<br />
ASYMPTOM. POSTINFARCT ONDER MAXIMALE THERAPIE,<br />
EERDER PERIOPERATIEVE ISCHEMIE, CABG / PTCA >6 WK - < 3 MND<br />
VENTRIC. ARITMIE, > 70 JAAR, DIABET.MELL., EJECTIE < 0.35<br />
EERDER DECOMPENS.CORDIS.<br />
MINOR: CORON. AFW. FAMILIE, POLYVASCULAIRE STATUS, ROKEN,<br />
ONGECONTROLEERDE HYPERTENSIE, HYPERCHOLESTROLEMIE,<br />
ECG AFWIJKINGEN, ASYMPTOM. NA INFARCT ZONDER MEDICATIE<br />
CABG / PTCA > 3 MND GEEN SYMPTOMEN MEER
FUNCTIONELE CAPACITEIT<br />
VASTGESTELD MET DUKE ACTIVITY STATUS INDEX<br />
UITGEDRUKT IN MET-EQUIVALENTEN (O2 CONSUMPTIE<br />
PERSOON IN RUST 3,5 ML/KG/MIN).<br />
1- 4 MET.:<br />
STANDAARD LICHTE HUISACTIVITEITEN, WANDELEN<br />
RONDOM HUIS. BLOKJE GRONDNIVEAU 3-5 KM/UUR.<br />
5-9 MET.:<br />
TRAPKLIMMEN, HELLING OPLOPENB, WANDELEN<br />
> 6KM/UUR, GEMIDDELD ACTIVITEITEN<br />
> 10 MET.:<br />
INSPANNENDE SPORT, LICHAMELIJKE ARBEID.
OPERATIE RISICO FACTOREN.<br />
Hoog cardiaal <strong>risico</strong>:<br />
EVA<br />
Kans >5%<br />
Intermediair <strong>risico</strong>:<br />
CHOPIN<br />
Kans 1-5%<br />
Laag cardiaal <strong>risico</strong>:<br />
ABCDE<br />
Kans < 1%<br />
Emerg<strong>en</strong>cy major operation in el<strong>de</strong>rly<br />
Vascular procedures<br />
Anticipated long procedure associated fluid shift<br />
Carotis <strong>en</strong>darterectomie<br />
Hoof/hals ingrep<strong>en</strong>, KNO<br />
Orthopedische ingrep<strong>en</strong><br />
Prostaat <strong>en</strong> urologie<br />
Intraperiotoneale <strong>en</strong> intrathoracale ingrep<strong>en</strong><br />
Neurochirurgie<br />
Ambulatory (Dagbehan<strong>de</strong>ling)<br />
Breast (Plastisch chirurgische ingrep<strong>en</strong>)<br />
Catarract, an<strong>de</strong>re oogheelkun<strong>de</strong><br />
Dermatologic (Oppervlakkige <strong>en</strong> huid ingrep<strong>en</strong>)<br />
Endoscopische ingrep<strong>en</strong>
BESLISBOMEN BIJ PATIËNTEN MET<br />
PREOPERATIEVE CARDIALE AFWIJKINGEN<br />
IN TOENEMENDE MATE GEBRUIKT<br />
OM BELEID TE BEPALEN.
FLEISHER LA, EAGLE KA. LOWERING CARDIAC RISK IN NONCARDIAC SURGERY.<br />
NEW ENGL. J. MED. 2001; 345:1677-1682.
INSCHATTEN RISICO CARDIALE INGREPEN:<br />
1. CARDIAC ANESTHESIA RISK EVALUATION<br />
(CARE)<br />
2. EUROPEAN SYSTEM FOR CARDIAC OPERATIVE<br />
RISK EVALUATION (EuroSCORE)<br />
3. TU-SCORE.
CARE<br />
KLASSE<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
E<br />
CARE-SCORE<br />
BESCHRIJVING<br />
Stabiele cardiale ziekte zon<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re<br />
medische problem<strong>en</strong>. Simpele operatieve<br />
ingreep verwacht<br />
Stabiele cardiale ziekte met e<strong>en</strong> of meer<br />
an<strong>de</strong>re gecontroleer<strong>de</strong> medische problem<strong>en</strong>.<br />
Niet gecompliceer<strong>de</strong> ingreep verwacht<br />
Ongecontroleerd medisch probleem<br />
aanwezig of complexe operatieve ingreep<br />
verwacht<br />
Ongecontroleerd medische probleem <strong>en</strong><br />
gecompliceer<strong>de</strong> operatieve ingreep verwacht<br />
Chronische of vergevor<strong>de</strong>r<strong>de</strong> cardiale<br />
afwijking waarbij e<strong>en</strong> cardiale operatie<br />
wordt uitgevoerd als laatste redmid<strong>de</strong>l.<br />
Acute ingreep.<br />
Dupuis JY, Wang F, Nathan H, Lam M, Grimes S, Bourke M. The cardiac anesthesia<br />
risk evaluation score: A clinically useful predictor of mortality and morbidity after<br />
cardiac surgery. Anesthesiology 2001; 94:194-204.
TU-score<br />
65-74 jaar<br />
> 75 jaar<br />
Acuut < 24 uur<br />
Urg<strong>en</strong>t<br />
LV dysfunctie<br />
EF 35-50%<br />
EF 20-34%<br />
EF 60 jaar<br />
Acuut < 24 uur<br />
EF 30-50%<br />
EF > 30%<br />
Niet CABG<br />
Aorta Thorac<br />
Post MI VSD repair<br />
Reoperatie<br />
1<br />
2<br />
1<br />
3<br />
2<br />
3<br />
4<br />
3<br />
RISICO-INSCHATTING<br />
CARDIO-VASCULAIRE<br />
INGREPEN<br />
Tu JV, jaglal SB, Naylor D,<br />
the steering committee of<br />
the Provincial Adult Cardiac<br />
Care Network of Ontario:<br />
Multic<strong>en</strong>tre validation of a<br />
risk in<strong>de</strong>x for mortality,<br />
int<strong>en</strong>sive care unit stay, and<br />
overall hospital l<strong>en</strong>gth of<br />
stay after cardiac surgery.<br />
Circulation 1995; 91:677-684.<br />
Vrouwelijk geslacht<br />
1<br />
COPD<br />
Syst PAP >60 mmHg<br />
Perif. Vaatziekte<br />
Ernstige neurol. Afw.<br />
Creatinine > 200µM<br />
Actieve <strong>en</strong>docarditis<br />
Kritische <strong>preoperatieve</strong> afw.<br />
Instabiel angina + nitroglycerine<br />
Infarct < 90 dag<strong>en</strong><br />
1<br />
2<br />
2<br />
2<br />
2<br />
3<br />
3<br />
2<br />
2<br />
Nashef SA, Roques F,<br />
Michel P, Gauducheau E,<br />
Lemeshow S, Salamon R,<br />
the EuroSCORE study<br />
group: European system<br />
for cardiac operative risk<br />
evaluation (EuroScore).<br />
Eur. J. Cardiothorac. Surg.<br />
1999; 16:9-13.
FREQUENTE PULMONALE COMPLICATIES:<br />
1. PNEUMONIE<br />
2. ADEMINSUFFICIËNTIE<br />
3. BRONCHOSPASME<br />
4. ATELECTASE<br />
5. TOENAME COPD<br />
6. LONGFIBROSE (OVERREKKING)<br />
BIJ 4-70% VAN DE PATIËNTEN !!!
HOGER RISICO BIJ:<br />
ROKEN<br />
SLECHTE GEZONDHEIDSTOESTAND<br />
OUDEREN<br />
OBESITFAS<br />
BESTAANDE COPD-ASTMA<br />
INGREPEN BOVENBUIK / THORAX<br />
LANGE OPERATIEDUUR
Type operatie<br />
Leeftijd<br />
Functionele status<br />
Gewichtverlies<br />
INSCHATTEN PULMONAAL RISCIO<br />
Variabele<br />
Abdominale aorta<br />
aneurysma<br />
Thoracale ingreep<br />
Bov<strong>en</strong>buik ingreep<br />
Nek<br />
Neurochirurgie<br />
Vaatoperatie<br />
An<strong>de</strong>r<strong>en</strong><br />
> 80 jaar<br />
70-79 jaar<br />
60-69 jaar<br />
50-59 jaar<br />
< 50 jaar<br />
Volledig hulpbehoev<strong>en</strong>d<br />
Deels hulpbehoev<strong>en</strong>d<br />
Onafhankelijk<br />
> 10 % in 6 maand<strong>en</strong><br />
Odds ratio<br />
4,29<br />
3,92<br />
2,68<br />
2,30<br />
2,14<br />
1,29<br />
1,0<br />
5,63<br />
3,58<br />
2,38<br />
1,49<br />
1,00<br />
2,83<br />
1,83<br />
1,00<br />
1,92<br />
Punt<strong>en</strong><br />
15<br />
14<br />
10<br />
8<br />
8<br />
3<br />
0<br />
17<br />
13<br />
9<br />
4<br />
0<br />
10<br />
6<br />
0<br />
7<br />
Arozullah AM, Khuri<br />
SF, H<strong>en</strong><strong>de</strong>rson WG,<br />
Daley J, National<br />
Veterans Affairs<br />
Surgical Quality<br />
Improvem<strong>en</strong>t<br />
Program.<br />
Ann. Intern. Med.<br />
2001; 135:847-857.
PULMONAAL MORBIDITEIT RISCIO<br />
Risicoklasse<br />
I<br />
0-15 punt<strong>en</strong><br />
0,24 %<br />
II<br />
16-25 punt<strong>en</strong><br />
1,18 %<br />
III<br />
26-40 punt<strong>en</strong><br />
4,6 %<br />
IV<br />
41-55 punt<strong>en</strong><br />
10,8 %<br />
V<br />
> 55 punt<strong>en</strong><br />
15,9 %<br />
AROZULLAH AM, KHURI SF, HENDERSON WG, DALEY J.<br />
NATIONAL VETERANS AFFAIRS SURGICAL QUALITY IMPROVEMENT PROGRAM.<br />
ANN. INTERN. MED. 2001; 135:847-857.
RISICO OP COGNITIEVE STOORNISSEN<br />
BIJ 15% VAN DE OUDERE PATIËNTEN
RISICOFACTOREN:<br />
SEPSIS<br />
HYPOXIE<br />
ELEKTROLIETSTOORNISSEN<br />
PIJN<br />
STOPPEN MEDICATIE / ALCOHOL<br />
METABOLE STOORNISSEN<br />
SOCIALE FATOREN (INSTITUTIONALISATIE)<br />
LEEFTIJD > 70 JAAR<br />
OPERATIEDUUR-OPNAME DUUR<br />
GEHOOR-VISUSSTOORNISSEN<br />
ANGST-SLAAPSTOORNISSEN<br />
BESTAANDE DEMENTIE / DEPRESSIVITEIT<br />
Canet J, Rae<strong>de</strong>r J, Rasmuss<strong>en</strong> LS, Enlund M, Kuipers HM, Hanning CD, Jolles J,<br />
Kortilla K, Siersma VD, Dodds C, Abildstrom H, Sneyd JR, Vila P, Johnson T,<br />
Munoz Corsini L, Silverstein JH, Niels<strong>en</strong> IK, Moller JT. Cognitive dysfunction after<br />
minor surgery in the el<strong>de</strong>rly. Acta Anaesthesiol. Scand. 2003; 47:1204-1210.
GEKOZEN ANESTHESIETECHNIEK<br />
GEEN INVLOED OP OPTREDEN<br />
COGNITIEVE FUNCTIESTOORNISSEN<br />
WILLIAMS-RUSSO P, SHARROCK NE, MATTIS S, et al. COGNITIVE<br />
EFFECTS AFTER EPIDURAL VERSUS GENERAL ANESTHESIA IN<br />
OLDER ADULTS: A RANDOMIZED TRIAL. JAMA 1995; 274:44-50.
OPTIMALISEREN VAN DE<br />
GEZONDHEIDSTOESTAND.
DIABETEN<br />
“INSULINE AFHANKELIJKEN”:<br />
INSTELLEN OP INSULINE EN GLUCOSE INFUUS<br />
ELKE 2 UUR SPIEGELBEPALEN.<br />
“INSULINE ONAFHANKELIJKEN”:<br />
STOPPEN ORALE ANTIDIABETICA<br />
ELKE 2 UUR GLUCOSE BEPALEN<br />
METFORMINE 24 UUR PREOP STOPPEN i.v.m.<br />
LACTAAT ACIDOSE<br />
PLODKOWSKI R, EDELMAN SV. PRE-SURGICAL EVALUATION OF DIABETIC<br />
PATIENTS. CLIN. DIAB. 2001; 19:92-95.
CARDIOVASCULAIR BESCHADIGDE PATIËNTEN:<br />
ANTIHYPERTENSIEVE THERAPIE OPTIMALISEREN<br />
EN/OF<br />
INSTELLEN BETA-BLOKKERS<br />
CORONAIR PERFUSIE/OXYGENATIE HERSTELLEN.
FLEISHER LA, EAGLE KA. LOWERING CARDIAC RISK IN NONCARDIAC<br />
SURGERY. N. ENGL. J. MED. 2001; 345:1677-1682.
PULMONALE CONDITIE OPTIMALISEREN:<br />
ANTIBIOTICA<br />
BRONCHODILATATIE<br />
VOORBEHANDELEN MET CORTICOSTEROIDEN<br />
STOPPEN ROKEN TENMINSTE 8 WEKEN VOOR<br />
DE INGREEP.
VEEL OUDEREN ZIJN GEDEHYDREERD:<br />
1. VERMINDERING DORSTGEVOEL<br />
2. GEBRUIK DIURETICA<br />
3. AFNAME CONCENTREREND VERMOGEN NIEREN<br />
OPTIMALISEREN MAAR LET OP ONTWIKKELEN<br />
DECOMPENSATIO CORDIS !!!
Change language