Specifieke technieken van regionale anesthesie van de onderste ...

Locoregionale
Anesthesie:
Perifere
Zenuwblocks
Blocks van het
Onderste Lidmaat
_________________________________________________________________
LOCOREGIONALE ANESTHESIE: Onderste Lidmaat
© johan de coster UZ Leuven – 2006 page: 1

Anatomie.
Het onderste lidmaat wordt bezenuwd door
4 zenuwen die allen ontstaan uit de
lumbosacrale plexus.
De lumbale plexus onstaat uit L1 tot L4,
eventueel met takken vanuit de rami van
T12 en L5.
De sacrale plexus onstaat op zijn beurt uit L4
tot S2 (evt. zijn er nog takken vanuit de
ventrale rami van S3)
De N. Femoralis, de N. Cutaneus femoris
lateralis, de N Obturatorius en de N.
Ischiadicus worden uit deze Lumbo-sacrale
plexus gevormd.
De keuze van het block, ttz. welke zenuwen en op welke hoogte de zenuwen
moeten geblokkeerd worden, wordt bepaald door de regio die moet verdoofd
worden om chirurgie te kunnen uitvoeren en/of om te voorzien in een adequate
postoperatieve analgesie. Deze verdeling wordt getoond in het volgende
diagram:
_________________________________________________________________
LOCOREGIONALE ANESTHESIE: Onderste Lidmaat
© johan de coster UZ Leuven – 2006 page: 2

Een knie wordt bezenuwd door de N. Femoralis, maar u ziet ook dat de N.
Obturatorius en de N. Ischiadicus een belangrijk deel van het kniegewricht
bezenuwen.
Een heup wordt bezenuwd door de N. Cutaneus femoris lateralis en door de N.
Femoralis. U ziet ook dat de N. Obturatorius en de N. Ischiadicus een belangrijk
deel van het heupgewricht bezenuwen.
_________________________________________________________________
LOCOREGIONALE ANESTHESIE: Onderste Lidmaat
© johan de coster UZ Leuven – 2006 page: 3

De N. Femoralis:
Anatomie:
De N. Femoralis bezenuwt cutaan het
bovenbeen aan de voor- en binnenkant.
Bovendien wordt het mediale onderbeen
door deze zenuw geïnerveerd. Het gaat
hier om de N. Saphenus die moet
verdoofd worden voor Tourniquets aan het
onderbeen. Deze N. Saphenus kan
bovendien doorlopen en de huid
bezenuwen thv. de eerste metatarsaal en
is dus ook nodig voor anesthesie bij
ingrepen aan de grote teen.
De N. Femoralis bezenuwt de Mm. Sartorius, M. Rectus femoris, de vastus
lateralis, vastus intermedius, vastus
medialis van de M. Quadriceps en
de M. Pectineus
De N. Femoralis bezenuwt een
gedeelte van het bekken, het
proximale en distale deel van het
femur en het laterale gedeelte van het
femur.
Bovendien bezenuwt het ook het
anterieure gedeelte van de tibia
_________________________________________________________________
LOCOREGIONALE ANESTHESIE: Onderste Lidmaat
© johan de coster UZ Leuven – 2006 page: 4

De fascia iliaca bedekt in het
klein bekken de M. Psoas en
de M. Iliacus.
Wanneer men de heup
opent komt men op de
fascia lata, welke alle
spieren van het bovenbeen
bedekt, daaronder ligt de
fascia iliaca, welke uit het
klein bekken komt. Deze
fascia iliaca bedekt de N.
Femoralis.
De N. femoralis is een platte zenuw en splitst in verschillende takken: van
mediaal naar lateraal de N. Saphenus, de N. voor de vastus medialis, de tak voor
de rectus femoris (verantwoordelijk voor het op en neer bewegen van de patella)
en de tak voor de vastus lateralis.
_________________________________________________________________
LOCOREGIONALE ANESTHESIE: Onderste Lidmaat
© johan de coster UZ Leuven – 2006 page: 5

Er zijn ook een aantal perforerende
takken die de huid cutaan
bezenuwen.
Bij het prikken van
het block moet men
twee clicks voelen,
nl. de click van de
fascia lata en de
click van de fascia
iliaca. Wanneer men
enkel door de facia
lata prikt zal men
een onvoldoende
werkzaam block
bekomen omdat het
lokaal anestheticum
enkel door diffusie
nabij de zenuw
terecht komt.
Wanneer men onder beide fascia’s
terecht komt kan men een catheter
inbrengen tot de ruimte onder de
fascia iliaca in het klein bekken.
Injectie van het lokaal anestheticum
doet de fascia iliaca in het klein
bekken opbollen.
_________________________________________________________________
LOCOREGIONALE ANESTHESIE: Onderste Lidmaat
© johan de coster UZ Leuven – 2006 page: 6

Een frequente vergissing is een
stimulatie van de tak die de M.
Sartorius bezenuwt.
Techniek:
De patiënt ligt in ruglig. De
repairs voor het block van de N.
Femoralis zijn de huidplooi en
de A. Femoralis.
1 cm onder de huidplooi en 1
cm lateraal van de huidplooi
bevindt zich het
introductiepunt. Onder een
hoek van 45° brengt men zijn
naald in en men voelt twee
clicks: een click van de fascia
lata en een click van de fascia
iliaca. Stimulatie van de rectus
femoris geeft een op en neer
bewegen van de patella. Dit is
de correcte respons. Een
contractie van de M. Sartorius is
de foute respons, maar kan
vaak geïnterpreteerd worden
als een op en neer bewegen
van de patella. De tak die de M.
Sartorius bezenuwt ligt immers
buiten de facia iliaca. Wanneer
men buiten de fascia iliaca zijn
lokaal anestheticum injecteert
heeft men dus een onvoldoende
block.
_________________________________________________________________
LOCOREGIONALE ANESTHESIE: Onderste Lidmaat
© johan de coster UZ Leuven – 2006 page: 7

Voor het uitvoeren van een femoralisblock gebruiken we een stimuplex D naald
van 50 cm en een catheter.
Na optimaisatie van het motorisch antwoord wordt via de catheter 20 ml van een
langwerkend lokaal anestheticum met adrenaline gefractioneerd geinjecteerd. De
catheter zit op een diepte van een tiental cm. Postoperatief wordt een
langwerkend lokaal anestheticum toegediend met een PCA-systeem.
Indicaties:
Een femoralisblock kan gebruikt worden voor postoperatieve analgesie na TKP,
na THP, na ingrepen aan de patella of na mobilisatie van de knie.
Men moet er uiteraard rekening mee houden dat voor complete analgesie of
peroperatieve anesthesie er nog adjuverende blocks moeten uitgevoerd worden.
_________________________________________________________________
LOCOREGIONALE ANESTHESIE: Onderste Lidmaat
© johan de coster UZ Leuven – 2006 page: 8

Block van de N. Cutaneus Femoris Lateralis.
De N. CFL zorgt voor een cutane bezenuwing van de dij. Er zijn geen motorische
of osseuze takken
Deze zenuw
heeft een
aantal
anatomische
varianten. Dit
heeft tot
gevolg dat met
een single shot
injectie vaak
onvoldoende
analgesie
bekomt.
Techniek:
0.5 à 1 cm onder het ligamentum inguinale, 2 cm mediaal van de spina iliaca
anterior superior zal men de fascia lata cefaal doorprikken en men spuit 7 ml LA
in. Men spuit 3 cc in boven de fascia lata.
_________________________________________________________________
LOCOREGIONALE ANESTHESIE: Onderste Lidmaat
© johan de coster UZ Leuven – 2006 page: 9

Drie in één block.
Aanvankelijk dacht Winnie dat
de drie zenuwen (Femoralis,
Obturatorius en CFL) konden
verdoofd worden door een
grote hoeveelheid lokaal
anesthetica (40 ml) in te
spuiten in de femoralispositie.
Hij veronderstelde dat door
distale compressie het lokaal
anestheticum zou kunnen
migreren naar craniaal, dus
naar de plexus. Dit blijkt niet
het geval te zijn omdat de N.
Femoralis en de N. CFL
enerzijds en de N. Obturatorius is een ander anatomisch vlak liggen.
De N. Obturatorius ligt
mediaal van de M. Psoas
en de Fascia iliaca.
Wanneer via een
femoraliscatheter het LA
geïnjecteerd wordt, zal
dit enkel N. Femoralis en
N. CFL bereiken en niet
de N. Obturatorius.
Extended femoral nerve block
Men kan evt. wel spreken over een extended femoral nerve block ipv een “3-in-
1-block”. Het is dezelfde techniek als een femoralisblock, waarbij 40 ipv 20 ml LA
geïnjecteerd wordt. De N. Femoralis wordt altijd verdoofd, de N. CFL in 96% en
in 4% van de gevallen wordt ook de N. Obturatorius verdoofd.
_________________________________________________________________
LOCOREGIONALE ANESTHESIE: Onderste Lidmaat
© johan de coster UZ Leuven – 2006 page: 10

Het obturatorblock.
Anatomie:
Het anterieure vlak wordt gevormd door de M. Pectineus en de M. Adductor
Longus; het intermediaire vlak wordt gevormd door de M. Adductor brevis en het
posterieure vlak bestaat uit de M. adductor magnus. Deze drie vlakken worden
samengehouden door de M. Gracilis. De N. Oburatorius splitst in twee takken. De
anterieure tak loopt tussen het anterieure vlak en het intermediaire vlak; de
posterieure tak tussen het intermediaire en posterieure vlak.
Cutane bezenuwing:
Variabel: De cutane bezenuwing door de n obt volgens 3 verschillende
tekstboeken ziet u op dit schema:
_________________________________________________________________
LOCOREGIONALE ANESTHESIE: Onderste Lidmaat
© johan de coster UZ Leuven – 2006 page: 11

Uit de studie van Bouaziz (2002) blijkt echter dat de cutane bezenuwing van de
N. obturatorius bij 57% van de patiënten afwezig is en bij 43% van de patiënten
variabel en slechts een beperkte oppervlakte bestrijkt.
Cutane sensibiliteitstesten om te weten of een obturatorblock effectief is mogen
dus niet meer gebruikt worden
Musculaire bezenuwing.
Beenderige bezenuwing:
Techniek:
De repairs zijn de huid de
huidplooi, de A. Femoralis en de
mediale rand van de M. Adductor
Longus. Wanneer men afglijdt van
de A. Femoralis naar mediaal, komt
men in een kleine depressie
terecht, dit is het introductiepunt.
Dit bevindt zich op de halve
afstand tussen de A. Femoralis en
de laterale rand van de M.
Adductor Longus.
_________________________________________________________________
LOCOREGIONALE ANESTHESIE: Onderste Lidmaat
© johan de coster UZ Leuven – 2006 page: 12

Onder een hoek van 45°
brengt men een 50 mm
naald in en men zoekt
contracties van de
adductoren (ramus externus
van N. Obturatorius) of
endorotatie (ramus internus
van N. Obturatorius ) van de
heup. Men spuit 10 ml op
één van de takken in. Het LA
zal beginnen te werken door
diffusie.
Psoas-compartment-block.
Wordt hier niet besproken
_________________________________________________________________
LOCOREGIONALE ANESTHESIE: Onderste Lidmaat
© johan de coster UZ Leuven – 2006 page: 13

Block van de N. Ischiadicus.
De N. Ischiadicus is de
grootste zenuw van het
lichaam en ontstaat uit de
lumbosacrale plexus. Deze
N. Ischiadicus kan op
verschillende manieren
opgezocht worden. We
bespreken twee hoge
blocks, nl de techniek van
Labatt en het subgluteaal
block en het lage block, nl
het popliteaal block.
Cutane bezenuwing:
De N. Ischiadicus bezenuwt cutaan de laterale
zijde van het onderbeen en de ganse voet.
De N. Ischiadicus splitst
immers thv de fossa poplitea in de N. Peroneus Communis, welke 2 takken geeft,
nl de N. Peroneus profundus en de N. Peroneus superficialis en de N. Tibialis. De
N. Suralis ontstaat op zijn beurt uit de N. Tibialis en de N. Peroneus Communis
_________________________________________________________________
LOCOREGIONALE ANESTHESIE: Onderste Lidmaat
© johan de coster UZ Leuven – 2006 page: 14

Musculaire bezenuwing:
De N. Ischiadicus bezenuwt de posterieure
spieren van het bovenbeen en alle spieren
tv onderbeen en voet.
Osseuze bezenuwing:
Zoals u ziet bezenuwt de N.
Ischiadicus de ganse voet en een
deel van het bekken, femur , fibula
en tibia.
Anatomische beschouwingen.
De N. Ischiadicus loopt thv het bovenbeen tussen de M. Semitendinosus en
Semimembranosus (mediaal) en de M. Biceps (lateraal). De N. Ischiadicus
bestaat sinds zijn oorsprong uit de 2 componenten (Tibialis en Peroneus
Communis), doch deze liggen zeer dicht bij elkaar. Deze twee zenuwen kunnen
afzonderlijk gestimuleerd worden. De zenuw loopt distaal oppervlakkig en splitst
de visu in de kniekuil.
_________________________________________________________________
LOCOREGIONALE ANESTHESIE: Onderste Lidmaat
© johan de coster UZ Leuven – 2006 page: 15

Bewegingen van de N. Ischiadicus:
Hoge ischiadicusblocks:
Men kan hier verschillende zenuwen stimuleren: van lateraal naar mediaal:
N. Gluteus superior
N. Peroneus
N. Tibialis
N. Gluteus Inferior
N. Pudendus
Een hoog ischiadicusblock wordt geprikt voor per- en postop analgesie van de
knie, onderbeen en voet. In associatie met een plexus lumbalisblock kan het
gebruikt worden voor chirurgie van het OL
_________________________________________________________________
LOCOREGIONALE ANESTHESIE: Onderste Lidmaat
© johan de coster UZ Leuven – 2006 page: 16

Techniek van Labat:
De techniek van Labat werd
beschreven in 1923 en aangepast door
Winnie in 1975. Referentiepunten:
Spina Iliaca Posterior Superior, grote
trochanter, hiatus sacralis. SIPS en GT
worden verbonden, op de halve
afstand wordt een loodlijn getekend,
men meet 4 cm af en dat punt is het
introductiepunt. Dit introductiepunt
moet op de controlelijn (verbinding tussen hiatus sacralis en GT) liggen.
De patiënt ligt in de Sims-positie: zijlig, flexie in de heup van 130° en flexie thv.
de knie; de bovenste knie raakt de tafel (patiënt is wat doorgedraaid). De naald
wordt perpendiculair ingebracht; de zenuw wordt op een diepte van een 8 tal cm
ingebracht.
De Labat-techniek mag niet uitgevoerd worden bij tumoren ter hoogte van bil.
De belangrijkste complicatie van deze techniek is een hematoom door de
aanwezigheid van een uitgebreide veneuze plexus.
Men injecteert 20 à 30 ml LA.
_________________________________________________________________
LOCOREGIONALE ANESTHESIE: Onderste Lidmaat
© johan de coster UZ Leuven – 2006 page: 17

Subgluteaal block
Het heeft dezelfde indicaties als de labattechniek
Deze techniek is minder pijnlijk dan een
labat owv het feit dat men niet door de
bilspieren moet prikken en heeft het
voordeel dat dislokatie door beweging van
de bilspieren minder voorkomt.
De patiënt ligt in Sims-positie. Men maakt
een verbindingslijn tussen de grote
trochanter en de zitknobbel. Op de halve
afstand trekt men een loodlijn naar
beneden. Op een hoogte van 4 cm brengt
men zijn naald in onder een hoek van 30 à
45°.
Men injecteert 20 à 40 ml LA.
Laag ischiadicusblock:Popliteaal block
_________________________________________________________________
LOCOREGIONALE ANESTHESIE: Onderste Lidmaat
© johan de coster UZ Leuven – 2006 page: 18

Het popliteaal block is een
distaal ischiadicusblock en
kan op twee verschillende
manieren geblokkeerd
worden:
Ofwel met de patiën in
buiklig: de posterieure
approach, ofwel met de
patiënt in ruglig, wt
comfortableler is, de
laterale approach
Men tekent zijn driehoek:
de basis wordt bepaald
door de huidplooi; mediaal
de pees van de M. Biceps en mediaal de pees van de M. Semi-membranosus,
Semitendinosus.
Op de bissectrice meet men een
afstand van een 10tal cm. Dit is het
introductiepunt.
Er wordt geprikt onder een hoek
van 45°.
Men injcteert 30 à 40 ml LA.
Het popliteaal block is ideaal voor
anesthesie en postoperatieve
analgesie voor voorvoetchirurgie en
voor postoperatieve analgesie voor
achtervoetchirurgie.
_________________________________________________________________
LOCOREGIONALE ANESTHESIE: Onderste Lidmaat
© johan de coster UZ Leuven – 2006 page: 19

Saphenusblock
De N. Saphenus dient voor
voetchirurgie vaak extra verdoofd te
worden en dit om twee redenen:
Vaak heeft de saphenusuitlopers tot
aan de kop van de eerste
metatarsaal. Dus bij ingrepen aan
de grote teen is dit adjuverend
block noodzakelijk.
Bovendien wordt een garrot thv het
onderbeen door sommige patiënten
niet verdragen. Een saphenusblock
kan soelaas brengen.
Indien de Tourniquet aan het
bovenbeen moet eengelegd worden
dan is een extra femoralisblock
noodzakelijk. Men infiltreert de N.
Saphenus vanaf de tuberositas
tibiae tot aan de pes anserinus
(mediaal) met een subcutane
infiltratie met 10 ml LA.
_________________________________________________________________
LOCOREGIONALE ANESTHESIE: Onderste Lidmaat
© johan de coster UZ Leuven – 2006 page: 20

Enkelblock
N. Tibialis posteriorblock:
Tussen de interne malleolus en de achillespees, mediaal van de A. Tibialis
posterior. Stmululatie veroorzaakt plantair flexie van de voet.
Block van de N. Peroneus Profundus
Lateraal van de A. Tibialis anterior. De naald wordt
perpendiculair ingebracht tot botcontact en dan
teruggetrokken, daarna injectie van 5 ml LA
_________________________________________________________________
LOCOREGIONALE ANESTHESIE: Onderste Lidmaat
© johan de coster UZ Leuven – 2006 page: 21

Block van de N. Peroneus Superficialis (1) & Block van de N. Saphenus (2)
(1) 5 ml LA SC inspuiten
richting laterale malleolus
(2) 5 ml LA SC inspuiten richting mediale malleolus
Block van N. Suralis:
Tussen laterale malleolus en achillespees brengt men perpendiculair een naald in
en op een diepte van 5 mm spuit men 5 ml LA subcutaan in.
_________________________________________________________________
LOCOREGIONALE ANESTHESIE: Onderste Lidmaat
© johan de coster UZ Leuven – 2006 page: 22