Respiratoire pathologie

W. G.: 1
• 330922v051 = 74j
• Obesitas, rugpijn ++, AHT, TIA (2005), Hypothyroidie,
oedemen, sterilis. – hemorrh. - galblaasresect. – vag.
hysterect. – blaasophang. -
• PLIF L3 – L4
W. G.: 2
• 330922v051
• Obesitas, rugpijn ++, AHT, TIA (2005), Hypothyroidie,
oedemen, sterilis. – hemorrh. - galblaasresect. – vag.
hysterect. – blaasophang.
• Stabiele angor bij mat. inspann.
• PLIF L3 – L4
• EKG: VES, ST-abnormality
• Echo cor: ess. nl.
• Farmacolog. belast. proef: negat. klin. & EKG
• Myocardperfusie: negat.
• Geen hemodyn. belangr. afw. thv halsvaten
1

W. G.: 3
• Inductie en intubatie: vlot, no problema
• buikligging
• Operatie uneventfull, duur: 5 u
• Postop.: vlot ontwaken en extubatie
• High dependency unit
– Initieel no problema
– 03 u: retrosternale pijn
W. G.: 4
• Inductie en intubatie: vlot, no problema
• buikligging
• Operatie uneventfull, duur: 5 u
• Postop.: vlot ontwaken en extubatie
• High dependency unit
– Initieel no problema
– 03 u: retrosternale pijn, EKG ongewijzigd, hemodyn. stabiel, labo
nl.
– Pijn meer musculoskeletaal
– 03 u 45: zwelling oog li + even later gelaat, subcut. emphyseem
2

Initiële rx
W. G.: 6
• Transfer Pell. GHB Paza om 06 u
• Verdere diagnostiek en behandeling ?
3

Rx na opname GHB
4

W. G.: 6
• Transfer Pell. GHB Paza om 06 u
• Verdere diagnostiek en behandeling ?
• Intubatie en CPAP
W. G.: 8
• Bronchscopie:
– Tip tube overgang midd. derde – dist. derde
– 2 cm lange cranio – caud. scheur tot 2 cm
boven carina
5

F
W. G.: 8
• Bronchscopie:
– Tip tube overgang midd. derde – dist. derde
– 2 cm lange cranio – caud. scheur tot 2 cm boven carina
• Optie voor conservatieve aanpak
• Volg,. dag: emphyseem neemt toe: bronchosc.:
– Lengte scheur nu tot 0,5 cm boven carina
– Secretiestase en plugs
– Dynamische collaps van luchtwegen
Chirurgie
6

Rx s’anderendaags
W. G.: 5
• Operatie uneventfull, duur: 5 u
• Postop.: vlot ontwaken en extubatie
• High dependency unit
– Initieel no problema
– 03 u: retrosternale pijn, EKG ongewijzigd, hemodyn.
stabiel
– Pijn meer musculoskeletaal
– 03 u 45: zwelling oog li + even later gelaat, subcut.
emphyseem
– RX Thorax: subcut. emphys., pneumomed.
7

R.M.: 1
• Vrouw, 77 jaar
• 1983: Fallot operatie: sluiten ASD en pulmonalis
infundibulectomie
• 2001: sluiten rest ASD
• Nu 2007: respiratoir infectieus probleem
• Progressieve decomp. en CO2 retentie
• Opname coron. care
8

Rx in tempore non suspectu
Eerste disease rx
9

R.M.: 2
• Vrouw, 77 jaar
• 1983: Fallot operatie: sluiten ASD en pulmalis
infundibulectomie
• 2001: sluiten rest ASD
• Nu 2007: resp. infect. prob.
• Prog. decomp. en CO2 retentie
• Opname coron. care
• Intubatie laborieus nr 7 met mandrin
• Hoge bead. drukken: 60 piek, 28 plat.
Rx na intubatie
10

Rx na plaatsen drain
11

R.M.: 3
• Vrouw, 77 jaar
• 1983: Fallot operatie: sluiten ASD en pulmalis
infundibulectomie
• 2001: sluiten rest ASD
• Nu 2007: resp. infect. prob.
• Prog. decomp. en CO2 retentie
• Opname coron. care
• Intubatie laborieus nr 7 met mandrin
• Hoge bead. drukken: 60 piek, 28 plat
• Bronchoscopie: 5 cm boven carina intermittent
opengaande scheur
• Chirurgie
12

VB. M.: 1
• Vrouw, 47 j., L = 1.72 m, G = 56 kg
• Patiënt meldt zich op spoed (2007) na resp.
infectie voor second opinion
– Verstikkingsgevoel, dyspnee, sputa
– Klinisch: stridor, ronchi, wheezing
• Technische onderzoeken spoed
– RX thorax: nl
– CT trachea: stenose subglottis, laryngeale en
tracheale structuurveranderingen, trachea buigt
naar binnen bij inademen: malacie
13

VB. M.: 2
• Geplande ingreep: plaatsen trachea stent
• Antecedenten
– Oesophagitis
– 1993: zona thoracalis
– 2006: obstructief longlijden D/ relapsing
polychondritis met tracheomalacie
– HK VG: blanco, geen ane gehad voordien
– Advies ander universitair centrum:
• Bij intubatie kleine diameter ET wegens ernstig vernauwde
trachea
• Geen aspiratie in ET o.w.v. collaps trachea!
VB. M.: 3
• Longfunctie dd. 01/03/2007
– Extreem obstructief, laagnormale volumina,
normale diffusiecapaciteit, extreem verhoogde
ademweerstand
• Klinisch
– Dyspnee d’effort gr III, piepende AH,
heesheid, versterkt inspir. VAG, geen ronchi
14

VB. M.: 4
• Thuismedicatie
– Lysomucil 2x600mg/d po
– Clexane 1x40mg/d sc
– Omeprazole 20mg/d po
– Cacit Vit. D3
– Seretide 2x2 puffs/d
– Eusaprim 800mg/d po
– Medrol 32mg + 16 mg/d po
– Endoxan 2x50mg/d (anti-tumoraal)
VB. M.: 5
• Bronchoscopie (Pneumoloog) onder AA
• Vernauwde doorgang op laryngeaal niveau
• Trachea
– Sterk vernauwd lumen
– Oedeem mucosa
– Lumen volledig afgesloten bij inbrengen pediatrische
scoop (diameter 4.9 mm)
– Lumen beide hoofdbronchi vernauwd (li>re)
• Plaatsen stent en ballondilatatie
• Scheur pars membranacea net distaal t.h.v.
stentuiteinde
• Patiënte wordt wakker en ze wordt geëxtubeerd
• Geen resp. problemen op buitendienst of tijdens
transport naar PAZA
15

VB. M.: 6
• Initieel geen problemen
• Progressieve deterioratie
– Stridor
– Sc emfyseem
• Aerosol met adrenaline: onvoldoende effect
• Stridoreuze, angstige patiënt
• Toename sc emfyseem
• Dringende intubatie / sedatie en KV
– Chirurg standby voor event. dringende
tracheo
• Plaatsen art. en CVC
16

VB. M.: 7
• Advies pneumoloog:
– Fiberoptische controle door pneumoloog
• Distaal stentostium op niveau carina
• Bloed +++, slijmen +++
– ABG: progressieve stijging paCO2
VB. M.: 8
uur pH pCO2 pO2
17u45 7,18 77,4 375
17u58 7,28 60,1 184
18u30 7,4 38,3 156
19u16 7,34 49,1 127
20u33 7,08 113 104
22u42 7,52 27,7 139
17

VB. M.: 9
• Cardiochirurg:
– Plaatsen veno-veneuze ECMO
– Bloedverlies +++, stollingsstoornissen
• Hb 4.9 g/dl
• Thr 74.000
• Aptt > 180 sec
• Fibrinogeen 0.82g/L
• Thoracaal chirurg
– Thoracotomie: overhechten tracheascheur
• Lengte: 6 cm
• Lokalisatie: van aan carina naar proximaal
– Verwijderen stent
Tracheascheur:
• Oorzaken ?
– Stylet – tube exchanger
– Tip van endotracheale tube
– Cuff
– Hoesten
– ?????
• Behandeling
– Conservatief:
• Gevaar voor mediastinitis relatief
• Regelmatig bronchoscopische controle
– Heelkunde
18

P.D.: 1
• Vrouw, 60j, thuis onwel geworden: BWZ
• MUG-bijstand gevraagd via 100
• K.O. pre-hospitaal
–Neurologisch
• GCS 4/15
• Extensie bij pijnprikkel
• Anisocoor (re>li), normale pupilgrootte
– Respiratoir
• Bilateraal normaal VAG
• Sat. 97% met non-rebreathingmasker 15LO2
– Hemodynamisch
• Bradycard: SR, 45/’
• Hypertens: 201/112 mmHg
P.D.: 2
• Medische antecedenten:
– AHT
• Beslissing tot intubatie
– Sedatie + curarisatie
• Tijdens transfer naar spoed:
– Bradycardie tot 25/’
– R/ 0.5mg atropine IV
– Gevolg: tachycardie tot 110/’ en SVES
• Dringende CT schedel
– Massieve tetraventriculaire bloeding
– Basilaris-aneurysma met ventrikeldoorbraak
– Diffuus hersenoedeem
19

P.D.: 4
• Neurologie
– K.O.:
• Mydriatische pupillen (li discreet groter dan re)
• Niet lichtreactieve pupillen
• Afwezige oculocephale reflexen
• Afwezige corneareflexen bilateraal
• Flexie op pijn in OL
• Geen reactie op pijn in BL
– Patiënt wordt doorverwezen naar neurochirurgie
• Dringend HK
P.D.: 5
• Bij aankomst in OK: V-fib
– R/ 80mg lidocaïne IV + 5mg metoprolol IV
• Duur ingreep: 1u15min. zonder verdere incidenten
• per-op.
– NA-drip
– AR-drip (3E/u)
• ABG per-op.: FiO2 = 0,78
– HB 11.9 g/dL, pH 7.40, p CO2 26.6 mmHg, pO2 80.2 mmHg, sat
96.6%, K 5.4 mmol/L, Ca 1.06 mmol/L, HCO3 16.2 mmol/L, BE -
7.6 mmol/L, Glu 217 mg/dL, Lac 3.8 mmol/L
• Transfer naar PAZA
20

Rx op Paza
P.D.: 3
Protokol RX thorax:
• Endotracheale tube met tip projecterend ongeveer 2 cm
boven carina.
• Subclaviakatheter rechts met tip projecterend ter hoogte
van atriocavale overgang.
• Normale hartschaduw.
• Afname van translucentie van het volledige linker
longveld met verwazing van de diafragmakoepel:
• parenchymateuze verdichting retrocardiaal met pleuraal
vocht.
21

P.D.: 6
S’anderendaags Paza:
• Neurologisch
– Niet wekbaar (sedatie propofol), geen reactie op pijnstimulus,
bilat. mydriase
• Respiratoir
– Bilat. VAG re>li, IPPV 60%
– ABG: PO2 150 mmHg, PCO2 31.7 mmHg, pH 7.44, Bic: 21.2
mmol/L
• Cardiovasculair
– NA-drip, SR à 100/min., BD 170/80 mmHg, CVD + 11
– Goede perifere circulatie
• Renaal: diurese: 100ml/u
• GI: soepel abdomen, geen peristaltiek
• Labo: geen bijzonderheden
22

Rx s’anderendaags
P.D.: 7
• In vergelijking met vorig onderzoek van 24/10/2007:
• Endotracheale tube met tip projecterend ongeveer 2 cm
boven carina.
• Subclaviakatheter rechts met tip projecterend ter hoogte
van atriocavale overgang.
• Normale hartschaduw.
• Verdere afname van translucentie van het volledige
linker longveld met verwazing van de diafragmakoepel:
• parenchymateuze verdichting retrocardiaal met toename
van de component pleuraal vocht.
23

F
Rx na bronchoscopische evacuatie
24

P.D.: 8
• Ongewijzigde positie van het
supportmateriaal.
• Belangrijke sluiering van het ganse linker
longveld met silhouettering van de
hartsboord en diafragmakoepel:
pleuravochtuitstorting met reserve voor
onderliggende verdichtingen; afgenomen
in densiteit vergeleken met voorgaande rx.
• Normale longtranslucentie rechts.
V. C. M.: 1
• 160402v044 = 90 jaar
• Urosepsis
• Geen belangrijke andere pathologie buiten de met
ouderdom gepaard gaande veranderingen
25

Rx eerste dag van sepsis
Rx tweede dag
26

2 de rx tweede dag
Rx derde dag
27

Rx vierde dag
Rx vierde dag
28

Rx 6 de dag
F
29

F
Rx 9 de dag
30

V. C. M.: 2
• Geen longpathologie in de zin van pneumonie
• Herintubatie om mechanisch respiratoire redenen en
omwille van uitputting
C.L. : 1
• Man 66 jaar
• Wielertoerist
• Op twee plaatsen in slokdarm maligne letsels
• Resectie tumor via thoracotomie
31

Onmiddellijk postop.
Dag later voor broncho
32

Na bronchoscopie
V. P. : 1
• 460508v448
• Thoracotomie rechts met wegname van tumor van 2,5
kg uitgaande van de pleura maar vergroeid met
verschillende anatomische entiteiten via soms sterk
doorbloede strengen
• Perop. geen noemenswaardige problematiek
33

Initiëel na lobectomie rechts
s’anderendaags
34

Na bronchoscopie
V. P. : 2
• 460508v448
• Thoracotomie rechts met wegname van tumor van 2,5
kg uitgaande van de pleura maar vergroeid met
verschillende anatomische entiteiten via soms sterk
doorbloede strengen
• Perop. geen noemenswaardige problematiek
• Bronchoscopie:
– Lokale + 1 mg Mid. + Remif. aan 0,1 – 0,2 microgr./kg./min.
– Fiber van 4 mm
– negatief, enkel wat waterig secreet
35

F
G.F. : 1
• 291028m167
• Enorm aneurysma van de subclavia die de trachea
dichtknijpt
• Stenting
• Chirurgie
• Fatale afloop
36

F
D.W. : 1
• 360508m292
• Spinocellulair carcinoom re onderkwab (obstruerend)
• COPD gold stadium II
• Pleurale plaques (reactieve veranderingen) bij gekende
asbestexpositie (eternit).
• Obstructief slaapapnee syndroom waarvoor nachtelijke
CPAP (8 uren; 8 mbar)
• De rechteronderkwab is gehepatiseerd en zeer klein.
• Eerst wordt gepoogd om de middenkwab te bewaren
doch bij de dissectie op de bronchus is de uitbreiding zo
naar de middenkwabsbronchus dat een bilobectomie
noodzakelijk is.
37

Postop. rx
Voor bronchoscopie
38

Voor volgende brochoscopie
Restbeeld na meerdere bronchoscopies
39

F.J.
• 010111b038
• Ziekte van Hirschsprung (TCA).
• Restauratieve proctectomie en ileo-anale J-pouch met
beschermend loopileostoma.
Eerste postop. rx
40

s’anderendaags
Na nieuwe DVC geplaatst
41

Na thoraxdrain
Sirolimus
Niertx preop. rx
42

Onmidd. postop.
2 d. postop. (Tacrolimus)
43

5 d postop.
C.J.: 1
• 660611v420
• Extreem zware asthma (o.a. cortic., prograft, …)
• Perifeer volledig kapot geprikt
• Centrale catheter gesneuveld
• Nieuwe catheter gevraagd
• Mevrouw zit rechtop (kan niet plat liggen), gebruikt alle
mogelijke hulpademhalingsspieren: enorm dyspneisch
en angstig
• Wat corpulent, korte nek
Hoe was je dat verken ?
44

C.J.: 2
• Lange via arm uitgesloten
• Jugulair niet te pakken te krijgen, approach moeilijk en
onpraktisch (oppervlakkige jug. niet intrathorac. te
krijgen)
• Mevrouw heeft een actieve expiratie
• Now ?
C.J.: 3
• Subclavia rechts niet erg vlot maar toch OK
• Onmiddellijk erna klaagt patiente van hevige pijn over
een gebied van de rechter thoraxhelft
Geen toename dyspnee en geen desaturatie !!
45

Post punctie
C.J.: 4
• Toedienen van Dipidolor
• Na een 45 min is de pijn quasi weg
• Volgende dag op eenheid na oplossen van
asthmaproblematiek stralende patiente
• Oorzaak ??
46

Twee uur na punctie
Dag na punctie
47

• Preop.:
Asthma 1
– Anxiolyse
– Inhalatie ß2 –mimet.
– Aerosol ß2 – mimet. 30 min voor induc.
(samen met Lidoc. 4% 2 mg/kg ?)
• Induc.:
– Prop. zonder metabisulfiet ( Belg.: Natriumededaat)
– Ketalar
– Sevo ( >Iso // Des vooral bij tabag. toename van
luchtwegweerst.)
Asthma 2
• Geen Morfine
• Geen isoquinolones
• Lidoc. I.V. pre-intub. ?
– Asthmatici: geen effect
– Histamine provoc.: effectief
• Antagonisatie kan als tevens Atropine
48

Asthma 3
• Salbutamol ( Ventolin)
– I.V.: 5 ml 1000 microg/ml
– Volw. 100 microg bolus
– Kind tot 5 microg/kg over 10 min
– Onderh.: 1-5 (kind) – 5-10 microg/kg/min
– Vernev.: 0,5% oploss. = 5 mg/ml
– I ml/2,5 ml per paar uur of undiluted continu
Asthma 4
• Aminophylline (Euphylline)
– 2 – 3 – 6 mg/kg over 1 uur
– Infuus 0,5 – 1 mg/kg/uur
• Adrenaline:
– I.V. per 50 – 100 microg.
– Vernev.: 5 – 6 ml van 1/1000 (= 1gr/1000ml = 0,1% =
1mg/ml)
49

D.M.:
• 681127m136
• Pyramidaal beeld met belangrijke spasticiteit
• Plaatsen Baclofenpomp
• Geagiteerd wakker worden met bijten op tube en hevige
inspiratoire bewegingen
Na herintubatie om 12 u wegens desaturatie
50

4 uur later
s’anderendaags
51

Dag 3
J. R.:
• 330316v030
52

Onmidd. na aspiratie
s’anderendaags
53

F
Dag na bronchoscopie
54

Idem dag s’avonds na enige uren HFO
Dag van overlijden maand later
55

Aspiration :
• Mendelson syndrome : even minute amounts !!!
– Immediate respiratory distress / bronchospasm / cyanosis
– Followed with partial recovery and more prolonged phase
– Rx : mottled densities
– Peribronchiolar exsudates, congestion
– Critical pH : 2,5
• Treatment:
– No prophylactic antibiotics
– Corticoids not recommended
– Bronchiolar irrigation only if of obstructive type
– ALI : lung-protective ventilation :
• Atelectrauma
• Face/ nasal CPAP - PEEP PV - BiPAP
• Controlled ventilation : synchronization !
– Reduced inspiratory driving pressures / 6mL/kg tidal volume
– PEEP > lower inflection point
Vol. diff.
A
.
.
B
PEEP
56

H.F.:
• DM type II
• Hep. C cirrose + MCC
• Cholest. recidief hep. C, blijvende cholestase
• stents galweg, post ERCP
• pancreatitis, maagulcus
• Chirurgisch: orthotope lever Tx 08/2003
• lever re-Tx 06/2005
• subglottisstenose onder cricoid
• Geplande ingreep: rigiede bronchoscopie
58