Allergie in de anesthesie
Allergie in de anesthesie
Allergie in de anesthesie
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Allergie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>anesthesie</strong><br />
Prof. Dr. M. Vercauteren<br />
UZ Antwerpen<br />
REACTIES OP MEDICATIE<br />
VOORSPELBAAR<br />
DOSISGEBONDEN<br />
(toxisch, <strong>in</strong>teractie, histam<strong>in</strong>e…)<br />
ONVOORSPELBAAR<br />
NIET-DOSISGEBONDEN<br />
(immunologisch, levensbedreigend)<br />
1
ANAFYLAXIE<br />
en<br />
ANAFYLACTOÏDE REACTIE<br />
Vrijstell<strong>in</strong>g van vaso-actieve stoffen,<br />
die een belangrijke vasodilatatie<br />
geven, wat kan resulteren <strong>in</strong> een<br />
potentiëel levensbedreigen<strong>de</strong> situatie<br />
<strong>Allergie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> anestesie<br />
IV, bolus, hoge dosis, snel<br />
We<strong>in</strong>ig complete antigenen<br />
(enkel protam<strong>in</strong>e, <strong>de</strong>xtraan, latex,<br />
bloedproducten, spierrelaxantia)<br />
Meestal ‘haptenen’<br />
2
Def<strong>in</strong>itie : <strong>de</strong> juiste term !<br />
Ana-phylaxis<br />
= type I allergische reactie (IgE)<br />
of (?)<br />
immuun gemedieer<strong>de</strong> complement activatie<br />
Anafylactoï<strong>de</strong> reactie<br />
= directe complementactivatie of<br />
directe vrijstell<strong>in</strong>g van vasoactieve stoffen<br />
Mediatoren<br />
Prostagland<strong>in</strong>e • capillaire permeabiliteit<br />
• bronchoconstrictie<br />
• vasodilatie<br />
Histam<strong>in</strong>e : i<strong>de</strong>m + • coronaire constrictie<br />
Leucotr<strong>in</strong>es : i<strong>de</strong>m + • negatief <strong>in</strong>otropisme<br />
Chemotactic factor<br />
neutrophils, eos<strong>in</strong>ophils<br />
Platelet Act. Factor<br />
K<strong>in</strong><strong>in</strong>es, NO<br />
3
prostagland<strong>in</strong>es<br />
leukotriënen (SRSA)<br />
Histam<strong>in</strong>e (transient?)<br />
H 1 : toename capillaire permeabiliteit<br />
bronchoconstrictie<br />
contractie glad<strong>de</strong> spieren<br />
coronaire vasoconstrictie<br />
H 2 : maagsecretie<br />
coronaire vasodilatatie<br />
toename myocardcontractiliteit<br />
4
An<strong>de</strong>re mediatoren<br />
chemotactische factoren (C5a, IgG)<br />
Eos<strong>in</strong>ofiele / neutrofiele chemotactische factor<br />
k<strong>in</strong><strong>in</strong>es<br />
bronchoconstrictie , vasodilatatie<br />
toename capillaire permeabiliteit<br />
platelet-activat<strong>in</strong>g factor<br />
Aggregatie / activatie plaatjes, toename capillaire permeabiliteit<br />
contractie glad<strong>de</strong> spiercellen<br />
type I allergische reactie<br />
wordt veroorzaakt door <strong>de</strong> vrijstell<strong>in</strong>g<br />
van vasoactieve stoffen uit <strong>de</strong> mastcellen<br />
en basofiele cellen na <strong>de</strong> b<strong>in</strong>d<strong>in</strong>g van<br />
specifieke antigenen aan IgE antilichamen<br />
die op <strong>de</strong> celmembraan aanwezig zijn<br />
5
type I allergische reactie<br />
Dal<strong>in</strong>g cAMP<br />
Toename IC Ca++<br />
Complementactivatie<br />
Classical pathway<br />
immuun gemedieer<strong>de</strong> complement activatie<br />
Ag-Ab (type III) , IgG, IgM (type II)<br />
Alternate pathway<br />
directe C3-complementactivatie<br />
6
Complementactivatie<br />
productie van biologisch actieve fragmenten van C3 en C5<br />
= anafylatox<strong>in</strong>es<br />
COMPLEMENT ACTIVATIE<br />
IgG<br />
7
Directe Histam<strong>in</strong>e Release (DHR)<br />
niet-immunologische histam<strong>in</strong>e vrijstell<strong>in</strong>g<br />
lagere spiegels dan immuun gemedieer<strong>de</strong><br />
Enkel mastcellen , geen basofielen<br />
Inci<strong>de</strong>ntie van anafylaxie<br />
<strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>anesthesie</strong><br />
USA: 1 / 5000 – 25000 <strong>anesthesie</strong>s<br />
(Weiss: Anesthesiology 1989; 71: 438)<br />
Australië: 1 / 20000 <strong>anesthesie</strong>s<br />
meer met atracurium dan vecuronium<br />
(Fisher: Cl<strong>in</strong> Anaesthesiol London 1984; 3: 677)<br />
Frankrijk: 1 / 3500 – 10000 <strong>anesthesie</strong>s<br />
meer met vecuronium dan atracurium<br />
(Laxenaire: Curr Op<strong>in</strong> Anaesthesiol 1992; 5: 436)<br />
mortaliteit ~ 3.4 %<br />
8
Anafylaxis en <strong>anesthesie</strong><br />
Fisher M, Baldo BA: Eur J Anaesthesiol 1994: 11: 263 - 284<br />
Anafylaxis en <strong>anesthesie</strong><br />
Fisher M, Baldo BA: Eur J Anaesthesiol 1994: 11: 263 - 284<br />
n = 477<br />
NMB 59 %<br />
<strong>in</strong>ductiemid<strong>de</strong>len 17 %<br />
an<strong>de</strong>re 13 %<br />
ongeken<strong>de</strong> oorzaak 10 %<br />
an<strong>de</strong>re = colloï<strong>de</strong>n (5 %), AB (3 %), …<br />
9
Symptomen<br />
Graad 1 :<br />
-urticaria, erytheem 70%<br />
-m<strong>in</strong><strong>de</strong>r o/anestesie<br />
- oe<strong>de</strong>em (ogen, larynx)<br />
-krampen<br />
Graad 2<br />
- hypotensie 18%<br />
- tachycardie<br />
- dyspnoe<br />
Symptomen (anafylaxie)<br />
Graad 3 :<br />
- bronchospasme (BS)<br />
-30-44%<br />
-<strong>in</strong> 3% enig sympt<br />
-<strong>in</strong> 20% ergste<br />
- dysrythmie<br />
- cardiovasc. collaps<br />
-88%, ergst 78%<br />
Graad 4<br />
-cardioresp. arrest<br />
-10%<br />
10
Symptomen<br />
niet elke patiënt vertoont ALLE symptomen<br />
mastcelver<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g (huid of long) , aard van <strong>de</strong> mediatoren<br />
gevoeligheid van <strong>de</strong> verschillen<strong>de</strong> targetorganen (asthma)<br />
variabiliteit <strong>in</strong> endogene catecholam<strong>in</strong>e vrijstell<strong>in</strong>g (anestesie)<br />
type <strong>anesthesie</strong> : volatielen (bronchospasme), LRA<br />
hypotensie :<br />
- hypovolemie (cap. permeabil.)<br />
- vasodilatatie<br />
- neg. <strong>in</strong>otropisme (leucotr<strong>in</strong>es)<br />
Differentiaaldiagnose<br />
• zuiver bronchospasme<br />
– ‘Elk levensbedreigend BS is van allergische<br />
oorsprong tot tegengestel<strong>de</strong> bewezen is’<br />
• longembool<br />
• hart<strong>in</strong>farkt<br />
• vagale reactie<br />
• LRA<br />
– toxiciteit<br />
– hypotensie (sp<strong>in</strong>aal, epiduraal)<br />
11
Behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />
i<strong>de</strong>ntiek plan onafhankeljk van type<br />
• Van primordiaal belang<br />
– stop antigen (alle anesthetica ?), 100% O2<br />
– crystalloid of SOPP (geen colloi<strong>de</strong>n) : 2-4L<br />
– adrenal<strong>in</strong>e : (10)-100-500µg (cAMP)<br />
• meer <strong>in</strong> anestesie : geen sympathische reactie<br />
• Ook bij centraal blok<br />
• te mij<strong>de</strong>n : aram<strong>in</strong>e (?), phenylephr<strong>in</strong>e, Ca<br />
– cAMP daalt,GMP stijgt<br />
Behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />
• Secundaire, bijkomen<strong>de</strong> therapie<br />
– Am<strong>in</strong>ophyll<strong>in</strong>e (5-6mg/kg) : cAMP stijgt<br />
– Beta-agonisten : salbutamol, terbutal<strong>in</strong>e (luchtweg)<br />
– H1 (?) / H2(?) receptor antagonisten<br />
– (Nor-)adrenal<strong>in</strong>e-<strong>in</strong>fuus (???) : 5-10µg/m<strong>in</strong>)<br />
– Corticosteroi<strong>de</strong>n (1g) : blokkeren Phospholipase A<br />
– Tranexam<strong>in</strong>ezuur : C1 esterase <strong>in</strong>hibitor<br />
• Exacyl 500-1000mg<br />
– Atrop<strong>in</strong>e (GMP daalt), bicarbonaat<br />
– Glucagon : <strong>in</strong>dien patient beta-blokkers nam<br />
12
Behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />
• Opname Intensieve Zorgen<br />
– BLW oe<strong>de</strong>em : kan dagen duren<br />
– Evaluatie cardiaal (echo)<br />
• LHF, PHT<br />
– Terugkeren<strong>de</strong> symptomen<br />
– Persisterene<strong>de</strong> hypotensie<br />
Spierrelaxantia : 60%<br />
• In 50-70% kruisovergevoeligheid NMB (en IA?)<br />
– atracurium - mivacurium<br />
• 5x meer DHR dan vecuronium<br />
– pancu-, veco- rocuronium<br />
• reacties ernstiger dan met atracurium<br />
• suxamethonium hoogste frequentie<br />
• quaternaire amonium (2 , afstand, aard b<strong>in</strong>d<strong>in</strong>g)<br />
• alle mechanismes (zelfs IgE zon<strong>de</strong>r 1e contact?)<br />
• meestal vrouwen : cosmetica , zeep ??<br />
13
Laxenaire MC et al, BJA 2001; 87: 549-58.<br />
Spierrelaxantia<br />
Geken<strong>de</strong> allergie<br />
Succ<strong>in</strong>ylchol<strong>in</strong>e<br />
Vecuronium<br />
Pancuronium<br />
(cis)Atracurium<br />
Mivacurium<br />
Aantal getest<br />
44<br />
10<br />
2<br />
13<br />
+ rocuronium<br />
10<br />
4<br />
1<br />
0<br />
14
Spierrelaxantia<br />
• Succ<strong>in</strong>ylchol<strong>in</strong>e, pancu-, vecuronium<br />
• pancuronium WAS mogelijk veiligst<br />
• 25-40% cross sensivity met rocuronium<br />
• Levy, BJA 2000 : veel vals + op <strong>in</strong>tra<strong>de</strong>rmo<br />
– 50% positief op rocuronium (puur) prick-test<br />
– m<strong>in</strong>stens 1/1000, voor atra- en mivacurium 1/10000<br />
• Laxenaire 2001, Fisher 2001<br />
– Rocuronium= 2x vecuronium = succ<strong>in</strong>ylchol<strong>in</strong>e<br />
Rose & Fisher, BJA 2001; 86: 678-82<br />
15
IV <strong>in</strong>ductie agentia<br />
• Thiopenthal : 1/15-30.000<br />
– atopie, hoge mortaliteit (traag metabolisme)<br />
– IgE mogelijk na 6e contact, ook anaphylactoid<br />
– orale therapie beschermt niet, cross met Sch, ..<br />
• Propofol : 1/15000 (m<strong>in</strong>.) - 1/45000 (ernstig)<br />
– 70% BS , DHR ? Kruisallergie (70%), 2/13 NMB<br />
• Etomidate - Ketam<strong>in</strong>e<br />
– zeer zeldzaam , DHR ? , IgE nooit gevon<strong>de</strong>n<br />
– soms één enkel symptoom : rash, GI, bronchospasm<br />
16
Plasma-expan<strong>de</strong>rs<br />
• Prote<strong>in</strong>es / album<strong>in</strong>e : veiligst 1/10.000<br />
• Gelat<strong>in</strong>es : 1/300 (meestal m<strong>in</strong>eure)<br />
– DHR maar ook IgE en C3 activatie mogelijk<br />
• H.E.S. : 1/2100<br />
• Dextranen : 3-7/10.000<br />
– hangt af van moleculair gewicht<br />
– C3 alternate pathway ? IgE (bact. mucopolysacch.) ?<br />
– gereduceerd door hapteen (maar niet 100% verholpen)<br />
Locale anesthetica<br />
• Esters meer dan ami<strong>de</strong>n<br />
• Zel<strong>de</strong>n kruisovergevoeligheid<br />
– slechts 1% is ‘echte’ allergie (tandartsverhaal)<br />
– slechts 0.5% van alle allergische reacties<br />
– methylparaben ? (Xyloca<strong>in</strong>e vials)<br />
– trager na epidurale / plexus<br />
– cave : stembandspray<br />
– elk mechanisme mogelijk<br />
– meestal angio-oe<strong>de</strong>em<br />
17
Latex<br />
• Bijna 12% van alle allergieën (dalen<strong>de</strong> trend)<br />
• 5-10% van het OK personeel<br />
– onset tot 40 m<strong>in</strong>.<br />
– sp<strong>in</strong>a bifida - UG en sp<strong>in</strong>al cord problemen<br />
– handschoenen, blaascatheters, condoom?, vials !!<br />
– kruisovergevoelighe<strong>de</strong>n<br />
• bananen, kiwi, vijgen, AB, NMB<br />
– dui<strong>de</strong>lijker na herhaal<strong>de</strong> (>9) anestesie procedures<br />
– IgE : RAST test mogelijk<br />
Volatiele anesthetica<br />
• Halothane > Enflurane > Isoflurane > Desflur<br />
• Genetisch ? Hepatitis ?<br />
• Of toch allergie ??<br />
– vooral bij repetitief gebruik<br />
– rash en eos<strong>in</strong>ofilie<br />
– antistoffen tegen halothane ge<strong>in</strong>duceer<strong>de</strong><br />
neoantigenen (acetyler<strong>in</strong>g van microsomiale<br />
prote<strong>in</strong>en door metaboliet)<br />
18
An<strong>de</strong>re<br />
• Protam<strong>in</strong>e<br />
– IgE, klassieke C-activatie, DHR..en meer bij<br />
• allergie voor vis- en schaaldieren<br />
• IDDM (protam<strong>in</strong>e bevatten<strong>de</strong> <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>e)<br />
• Contraststoffen (ernstig 1/20000)<br />
– complement, grote dosis, <strong>in</strong>jectiesnelheid<br />
– nu m<strong>in</strong><strong>de</strong>r met laag osmolaire producten<br />
– profylaxe : cort, H1/2 rec antag, Exacyl<br />
• Aprot<strong>in</strong><strong>in</strong>e : meer kans als 2e contact
Diagnostiek<br />
vroegtijdige testen<br />
bepalen of het een<br />
immunologische reactie is<br />
laattijdige testen<br />
oorzakelijke agens, crossreacties<br />
’the culprit drug’<br />
Immediate test<strong>in</strong>g<br />
20ml bloed nemen : plasma <strong>in</strong>vriezen<br />
histam<strong>in</strong>e : staal b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> 10 m<strong>in</strong>. , >100ng/ml<br />
methylhistam<strong>in</strong>e : eerste ur<strong>in</strong>estaal<br />
mastcell tryptase (1-6u) : enkel mastocytreactie<br />
3 stalen : na CPR, na 1u (piek), na 24u (base)<br />
complement verbruik en conversie<br />
C3, C4, C3c, C3d, we<strong>in</strong>ig specifiek, niet z<strong>in</strong>vol<br />
wordt ook geactiveerd tij<strong>de</strong>ns een<strong>de</strong>r welke ‘shock’<br />
totaal / specifiek IgE : <strong>in</strong>itieel hoger, nadien lager<br />
20
Delayed test<strong>in</strong>g<br />
4 tot 6 weken NA <strong>de</strong> (behan<strong>de</strong>l<strong>de</strong>) reactie<br />
Huidtesten (<strong>in</strong> vivo)<br />
we<strong>in</strong>ig waar<strong>de</strong> : colloi<strong>de</strong>n, contrast<br />
waar<strong>de</strong>vol : NMB, <strong>in</strong>ductie, protam<strong>in</strong>e ,AB<br />
priktest : wheel >2mm, meer vals negatief?<br />
<strong>in</strong>tra<strong>de</strong>rmaal (dilutie) : meer vals positief ?<br />
b<strong>in</strong>nen 15’, wheel >7-10mm , >30’<br />
groter bij dosistoename<br />
Prausnitz-Kustner test (IgE)<br />
Delayed test<strong>in</strong>g<br />
4 tot 6 weken NA <strong>de</strong> (behan<strong>de</strong>l<strong>de</strong>) reactie<br />
In vitro testen<br />
Leucocyten histam<strong>in</strong>e release / transformatie<br />
Basofiele activatietest<br />
fusie van granulen- en celmembraan<br />
RIA (RAST) test (NMB, latex, Inductie..)<br />
Colorimetrie : ELISA (P-ase)<br />
Fluorescentie : door b<strong>in</strong>d<strong>in</strong>g van enzym-Ab<br />
21
Conclusies (1)<br />
lage <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>ntie MAAR fulm<strong>in</strong>ant verloop<br />
VROEGTIJDIGE herkenn<strong>in</strong>g (DD!) : 15’ ?<br />
ONMIDDELLIJKE behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g : adrenal<strong>in</strong>e !<br />
BEVESTIGING : testen, challenge<br />
1 test is beslist onvoldoen<strong>de</strong><br />
INFORMATIE / GERUSTSTELLING<br />
patiënt, collega... ALERT-KAART<br />
VERMIJDEN uitlokken<strong>de</strong> factor, pos. geteste<br />
LATEX altijd mij<strong>de</strong>n ??<br />
Conclusies (2)<br />
steeds bre<strong>de</strong> catheter en trage <strong>in</strong>jectie<br />
mijdt polyfarmacie, liever LRA ?<br />
urgentiemedicatie bij <strong>de</strong> hand<br />
beter dan screen<strong>in</strong>g (zelfs <strong>in</strong>dien at risk)<br />
geen enkele drug is 100% veilig<br />
één substantie kan reactie veroorzaken<br />
via alle mechanismen (bv peni)<br />
22
Conclusies (3)<br />
goed documenteren (ook medicolegaal)<br />
symptomen<br />
duur van <strong>de</strong> problemen<br />
behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />
ALLE medicatie vermel<strong>de</strong>n<br />
operatie uitgevoerd ?<br />
vroegere operaties, anesthetica ?<br />
23
Change language