Allergie
Allergie
Allergie
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
De allergische patiënt<br />
in de anesthesie<br />
Prof. Dr. M. Vercauteren<br />
UZ Antwerpen<br />
REACTIES OP MEDICATIE<br />
VOORSPELBAAR<br />
DOSISGEBONDEN<br />
(toxisch, interactie, histamine…)<br />
ONVOORSPELBAAR<br />
NIET-DOSISGEBONDEN<br />
(immunologisch, levensbedreigend)<br />
ANAFYLAXIE<br />
en<br />
ANAFYLACTOÏDE REACTIE<br />
Vrijstelling van vaso-actieve stoffen,<br />
die een belangrijke vasodilatatie<br />
geven, wat kan resulteren in een<br />
potentiëel levensbedreigende situatie<br />
<strong>Allergie</strong> in de anestesie<br />
IV, bolus, hoge dosis, snel<br />
Weinig complete antigenen<br />
(enkel protamine, dextraan, latex,<br />
bloedproducten, spierrelaxantia)<br />
Meestal ‘haptenen’<br />
Definitie : de juiste term !<br />
Ana-phylaxis<br />
= type I allergische reactie (IgE)<br />
of (?)<br />
immuun gemedieerde complement activatie<br />
Anafylactoïde<br />
reactie<br />
= directe complementactivatie of<br />
directe vrijstelling van vasoactieve stoffen<br />
Mediatoren<br />
Prostaglandine • capillaire permeabiliteit<br />
• bronchoconstrictie<br />
• vasodilatie<br />
Histamine : idem + • coronaire constrictie<br />
Leucotrines : idem + • negatief inotropisme<br />
Chemotactic factor<br />
neutrophils, eosinophils<br />
Platelet Act. Factor<br />
Kinines<br />
1
prostaglandines<br />
leukotriënen (SRSA)<br />
Histamine (transient(<br />
transient?)<br />
H 1 : toename capillaire permeabiliteit<br />
bronchoconstrictie<br />
contractie gladde spieren<br />
coronaire vasoconstrictie<br />
H 2 : maagsecretie<br />
coronaire vasodilatatie<br />
toename myocardcontractiliteit<br />
Andere mediatoren<br />
chemotactische factoren (C5a, IgG)<br />
Eosinofiele / neutrofiele chemotactische factor<br />
kinines<br />
bronchoconstrictie , vasodilatatie<br />
toename capillaire permeabiliteit<br />
platelet-activating factor<br />
Aggregatie / activatie plaatjes, toename capillaire permeabiliteit<br />
contractie gladde spiercellen<br />
type I allergische reactie<br />
wordt veroorzaakt door de vrijstelling<br />
van vasoactieve stoffen uit de mastcellen<br />
en basofiele cellen na de binding van<br />
specifieke antigenen aan IgE antilichamen<br />
die op de celmembraan aanwezig zijn<br />
type I allergische reactie<br />
Complementactivatie<br />
Classical pathway<br />
immuun gemedieerde complement activatie<br />
Ag-Ab<br />
Ab (type III) , IgG, IgM (type II)<br />
Daling cAMP<br />
Toename IC Ca++<br />
Alternate pathway<br />
directe C3-complementactivatie<br />
2
Complementactivatie<br />
COMPLEMENT ACTIVATIE<br />
productie van biologisch actieve fragmenten van C3 en C5<br />
= anafylatoxines<br />
Directe Histamine Release (DHR)<br />
niet-immunologische<br />
immunologische histamine vrijstelling<br />
lagere spiegels dan immuun gemedieerde<br />
Enkel mastcellen , geen basofielen<br />
Incidentie van anafylaxie<br />
in de anesthesie<br />
USA: 1 / 5000 – 25000 anesthesies<br />
(Weiss: Anesthesiology 1989; 71: 438)<br />
Australië: 1 / 20000 anesthesies<br />
meer met atracurium dan vecuronium<br />
(Fisher: Clin Anaesthesiol London 1984; 3: 3: 677)<br />
Frankrijk: 1 / 3500 – 10000 anesthesies<br />
meer met vecuronium dan atracurium<br />
(Laxenaire: Curr Opin Anaesthesiol 1992; 5: 5: 436)<br />
mortaliteit ~ 3.4 %<br />
Anafylaxis en anesthesie<br />
Fisher M, Baldo BA: Eur J Anaesthesiol 1994: 11: 263 - 284<br />
Anafylaxis en anesthesie<br />
Fisher M, Baldo BA: Eur J Anaesthesiol 1994: 11: 263 - 284<br />
n = 477<br />
NMB 59 %<br />
inductiemiddelen 17 %<br />
Andere (latex ?) 13 %<br />
ongekende oorzaak 10 %<br />
andere = colloïden (5 %), AB (3 %), …<br />
3
Symptomen<br />
Graad 1 :<br />
-urticaria, erytheem 70%<br />
-minder o/anestesie<br />
- oedeem (ogen, larynx)<br />
-krampen<br />
Graad 2<br />
-hypotensie18%<br />
- tachycardie<br />
-dyspnoe<br />
Symptomen (anafylaxie)<br />
Graad 3 :<br />
- bronchospasme (BS)<br />
-30-44%<br />
-in 3% enig sympt<br />
-in 20% ergste<br />
-dysrythmie<br />
- cardiovasc. collaps<br />
-88%, ergst 78%<br />
Graad 4<br />
-cardioresp. arrest<br />
-10%<br />
Symptomen<br />
Differentiaaldiagnose<br />
niet elke patiënt vertoont ALLE symptomen<br />
mastcelverdeling (huid<br />
of oflong) , , aard van de de mediatoren<br />
gevoeligheid van de de verschillende targetorganen (asthma)<br />
variabiliteit in in endogene catecholamine vrijstelling (anestesie)<br />
type anesthesie :: volatielen (bronchospasme), LRA<br />
hypotensie :<br />
- hypovolemie (cap. permeabil.)<br />
- vasodilatatie<br />
- neg. inotropisme (leucotrines)<br />
• zuiver bronchospasme<br />
– ‘Elk levensbedreigend BS is van allergische<br />
oorsprong tot tegengestelde bewezen is’<br />
• longembool<br />
• hartinfarkt<br />
• vagale reactie<br />
• LRA<br />
– toxiciteit<br />
– hypotensie (spinaal, epiduraal)<br />
Behandeling<br />
identiek plan onafhankeljk van type<br />
• Van primordiaal belang<br />
– stop antigen (alle anesthetica ?), 100% O2<br />
– crystalloid of SOPP (geen colloiden) : 2-4L<br />
– adrenaline : (10)-100-500µg (cAMP)<br />
• meer in anestesie : geen sympathische reactie<br />
• te mijden : aramine, phenylephrine, Ca<br />
– cAMP daalt<br />
– GMP stijgt<br />
Behandeling<br />
• Secundaire, bijkomende therapie<br />
– Aminophylline (5-6mg/kg) : cAMP stijgt<br />
– Beta-agonisten : salbutamol, terbutaline (luchtweg)<br />
– H1 (?) / H2(?) receptor antagonisten<br />
– (Nor-)adrenaline-infuus (???) : 5-10µg/min)<br />
– Corticosteroiden (1g) : blokkeren Phospholipase A<br />
– Tranexaminezuur : C1 esterase inhibitor<br />
• Exacyl 500-1000mg<br />
– Atropine (GMP daalt), bicarbonaat<br />
– Glucagon : indien patient beta-blokkers nam<br />
4
Spierrelaxantia : 60%<br />
• In 50-70% kruisovergevoeligheid NMB (en IA?)<br />
– atracurium - mivacurium<br />
• 5x meer DHR dan vecuronium<br />
– pancu-, veco- rocuronium<br />
• reacties ernstiger dan met atracurium<br />
• suxamethonium hoogste frequentie<br />
• quaternaire amonium (2 , afstand, aard binding)<br />
• alle mechanismes (zelfs IgE zonder 1e contact?)<br />
• meestal vrouwen : cosmetica , zeep ?? Laxenaire MC et al, BJA 2001; 87: 549-58.<br />
Gekende allergie<br />
Succinylcholine<br />
Vecuronium<br />
Pancuronium<br />
(cis)Atracurium<br />
Mivacurium<br />
Spierrelaxantia<br />
Aantal getest<br />
44<br />
10<br />
2<br />
13<br />
+ rocuronium<br />
10<br />
4<br />
1<br />
0<br />
Spierrelaxantia<br />
• Succinylcholine, pancu-, vecuronium<br />
• pancuronium WAS mogelijk veiligst<br />
• 25-40% cross sensivity met rocuronium<br />
• Levy, BJA 2000 : veel vals + op intradermo<br />
– 50% positief op rocuronium (puur) prick-test<br />
– minstens 1/1000, voor atra- en mivacurium 1/10000<br />
• Laxenaire 2001, Fisher 2001<br />
– Rocuronium= 2x vecuronium = succinylcholine<br />
IV inductie agentia<br />
• Thiopenthal : 1/15-30.000<br />
– atopie, hoge mortaliteit (traag metabolisme)<br />
– IgE mogelijk na 6e contact, ook anaphylactoid<br />
– orale therapie beschermt niet, cross met Sch, ..<br />
• Propofol : 1/15000 (min.) - 1/45000 (ernstig)<br />
– 70% BS , DHR ? Kruisallergie (70%), 2/13 NMB<br />
• Etomidate - Ketamine<br />
– zeer zeldzaam , DHR ? , IgE nooit gevonden<br />
– soms één enkel symptoom : rash, GI, bronchospasm<br />
Plasma-expanders<br />
• Proteines / albumine : veiligst 1/10.000<br />
• Gelatines : 1/300 (meestal mineure)<br />
– DHR maar ook IgE en C3 activatie mogelijk<br />
• H.E.S. : 1/2100<br />
• Dextranen : 3-7/10.000<br />
– hangt af van moleculair gewicht<br />
– C3 alternate pathway ? IgE (bact. mucopolysacch.) ?<br />
– gereduceerd door hapteen (maar niet 100% verholpen)<br />
5
Locale anesthetica<br />
• Esters meer dan amiden<br />
• Zelden kruisovergevoeligheid<br />
– slechts 1% is ‘echte’ allergie (tandartsverhaal)<br />
– slechts 0.5% van alle allergische reacties<br />
– methylparaben ? (Xylocaine vials)<br />
– trager na epidurale / plexus<br />
– cave : stembandspray<br />
– elk mechanisme mogelijk<br />
– meestal angio-oedeem<br />
• Van test tot provocatie : 1ml SC<br />
Latex<br />
• Bijna 12% van alle allergieën (dalende trend)<br />
• 5-10% van het OK personeel<br />
– onset tot 40 min.<br />
– spina bifida - UG en spinal cord problemen<br />
– handschoenen, blaascatheters, condoom?, vials !!<br />
– kruisovergevoeligheden<br />
• bananen, kiwi, vijgen, AB, NMB<br />
– duidelijker na herhaalde (>9) anestesie procedures<br />
– IgE : RAST test mogelijk<br />
Andere<br />
• Protamine<br />
– IgE, klassieke C-activatie, DHR..en meer bij<br />
• allergie voor vis- en schaaldieren<br />
• IDDM (protamine bevattende insuline)<br />
• na vasectomie ?<br />
• Contraststoffen (ernstig 1/20000)<br />
– complement, grote dosis, injectiesnelheid<br />
– nu minder met laag osmolaire producten<br />
– profylaxe : cort, H1/2 rec antag, Exacyl<br />
Wie heeft groot risico ?<br />
• gekende type 1 allergie (IgE)<br />
• atopie<br />
• asthma (meer histamine release)<br />
• allergie voor antibiotica (x3)<br />
• allergie voor voedsel, cosmetica<br />
• heeft preoperatieve screening zin ?<br />
– wie? waarvoor? welke test ?<br />
– economisch niet verantwoord<br />
Diagnostiek<br />
vroegtijdige testen<br />
<br />
bepalen of het een<br />
immunologische reactie is<br />
laattijdige testen<br />
oorzakelijke agens, crossreacties<br />
’the culprit drug’<br />
Immediate testing<br />
20ml bloed nemen : plasma invriezen<br />
histamine : staal binnen de 10 min. , >100ng/ml<br />
methylhistamine : eerste urinestaal<br />
mastcell tryptase (1-6u) : enkel mastocytreactie<br />
3 stalen : na CPR, na 1u (piek), na 24u (base)<br />
complement verbruik en conversie<br />
C3, C4, C3c, C3d, weinig specifiek, niet zinvol<br />
wordt ook geactiveerd tijdens eender welke ‘shock’<br />
totaal / specifiek IgE : initieel hoger, nadien lager<br />
6
Delayed testing<br />
4 tot 6 weken NA de (behandelde) reactie<br />
Huidtesten (in vivo)<br />
weinig waarde : colloiden, contrast<br />
waardevol : NMB, inductie, protamine ,AB<br />
priktest : wheel >2mm, meer vals negatief?<br />
intradermaal (dilutie) : meer vals positief ?<br />
binnen 15’, wheel >7-10mm , >30’<br />
groter bij dosistoename<br />
In vitro testen<br />
Delayed testing<br />
4 tot 6 weken NA de (behandelde) reactie<br />
Leucocyten histamine release / transformatie<br />
Basofiele activatietest<br />
fusie van granulen- en celmembraan<br />
RIA (RAST) test (NMB, latex, Inductie..)<br />
Colorimetrie : ELISA (P-ase)<br />
Fluorescentie<br />
Radio-immuno<br />
immuno assay<br />
RATIONALE:<br />
Ag<br />
[circulerend IgE]<br />
~<br />
[IgE gebonden op mastcellen]<br />
Anti-IgE (labelled)<br />
IgE<br />
Conclusies (1)<br />
lage incidentie MAAR fulminant verloop<br />
VROEGTIJDIGE herkenning (DD!) : 15’ ?<br />
ONMIDDELLIJKE behandeling : adrenaline !<br />
BEVESTIGING : testen<br />
1 test is beslist onvoldoende tenzij…<br />
INFORMATIE / GERUSTSTELLING<br />
patiënt, collega... ALERT-KAART<br />
VERMIJDEN uitlokkende factor, pos. geteste<br />
LATEX altijd mijden ??<br />
Conclusies (2)<br />
Conclusies (3)<br />
steeds brede catheter en trage injectie<br />
mijdt polyfarmacie, liever LRA ?<br />
urgentiemedicatie bij de hand<br />
beter dan screening (zelfs indien at risk)<br />
geen enkele drug is 100% veilig<br />
één substantie kan reactie veroorzaken<br />
via alle mechanismen (bv peni)<br />
goed documenteren (ook medicolegaal)<br />
symptomen<br />
duur van de problemen<br />
behandeling<br />
ALLE medicatie vermelden<br />
operatie uitgevoerd ?<br />
vroegere operaties, anesthetica ?<br />
7
Change language