Neonatale Anesthesie
Neonatale Anesthesie
Neonatale Anesthesie
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Is er verschil tussen<br />
volwassenen en kinderen?<br />
Definitie<br />
<strong>Neonatale</strong> <strong>Anesthesie</strong><br />
J. Berghmans<br />
A.Z.Middelheim-Koningin Paola<br />
Kinderziekenhuis Antwerpen<br />
• neonatale periode: tot 28 dagen na de geboorte<br />
• aanpassing aan het extra-uteriene leven<br />
• evaluatie van de neonaat gebaseerd op 3<br />
parameters:<br />
maturiteit<br />
gewicht<br />
vitaliteit<br />
Classificatie volgens zwangerschapsduur, maturiteit<br />
• prematuur: geboorte voor 37 volledige<br />
zwangerschapsweken (of 259 dagen)<br />
• twee groepen prematuren:<br />
matig prematuur: tussen 31-36 weken<br />
zwangerschap<br />
ernstig prematuur: tussen 24-30 weken<br />
zwangerschap<br />
• postconceptionele leeftijd = zwangerschapsduur+<br />
leeftijd postnataal<br />
• postmatuur: geboorte na 42 zwangerschapsweken<br />
Classificatie volgens gewicht (trophiciteit)<br />
• onafhankelijk van de zwangerschapsduur<br />
• Gewicht
Classificatie volgen neonatale vitaliteit<br />
Groei en ontwikkeling in de neonatale<br />
periode<br />
• apgar score<br />
cardiale functie<br />
vochtmanagement<br />
parameters<br />
hartritme<br />
0<br />
0 of
Cardiale functie<br />
• belangrijkste verschillen neonataal-volwassen<br />
myocard<br />
• verminderd contractiel weefsel (30 vs 60% bij volwassenen)<br />
• verminderd compliant<br />
• relatief gefixeerd slagvolume<br />
• cardiaal debiet is frequentie afhankelijk<br />
• relatief hoog myocardiaal zuurstof verbruik<br />
• kleine functionele reserve<br />
• gevoelig aan calcium blokkers (en volatiele anesthetica)<br />
• Ecg rechter as<br />
• hoge zuurstof consumptie neonaat<br />
vlug hypoxie<br />
reactie<br />
1. bradycardie<br />
2. toename PVR<br />
3. toename SVR<br />
4. transitionele circulatie<br />
Normale bloeddrukken bij kinderen<br />
Normale hartfrequenties<br />
leeftijd<br />
preterm<br />
term<br />
bloeddruk (mmHg)<br />
49/24<br />
60/35<br />
leeftijd<br />
neonataal<br />
hartfrequentie (per<br />
minuut)<br />
100-170<br />
Respiratoire functie-longmechanica<br />
• closing volume is groot (benaderd FRC met intrapulmonale<br />
shunting)<br />
• FRC behouden door<br />
• hoge frequentie<br />
• vroege beëindeging expiratie<br />
• laryngeale vernauwing intrinsieke CPAP<br />
• tonus respiratoire spieren<br />
• TLC=160 ml FRC=80 ml TV=16 ml DR=5 ml<br />
• Alveolaire ventilatie 150ml/kg/min (volw. 60ml/kg/min)<br />
Ratio alveolaire vent./FRC = 5:1 (volw. 1,5:1 )<br />
Respiratoire functie<br />
• intubatie verhoogt de weerstand en onderdrukt de fysiologische<br />
auto-peep van de stembanden (met verdere daling FRC en<br />
stijging CV)<br />
• daarom als gouden standaard dat de neonaat en de zuigeling<br />
van < 3m die geïntubeerd is, moet worden beademd<br />
Respiratoire functie<br />
Anatomie neonaat<br />
• relatief groot hoofd, korte nek,<br />
prominent occiput<br />
• de tong is groot, de larynx ligt meer<br />
anterieur en hoger C4<br />
• epiglottis is groot, floppy en U-vormig<br />
• nauwste punt luchtweg t.h.v het<br />
cricoid<br />
• trachea is kort<br />
• tracheaal kraakbeen is zacht en<br />
collabeert makkelijk (CPAP)<br />
• “obligate neusademhaling”<br />
Respiratoire functie<br />
neusademhaling<br />
• niet obligaat maar wel een meerderheid van de pasgeborenen<br />
• 40% kan ademen via de mond<br />
• vanaf 5 maand kan een meerderheid ademen via de mond<br />
• choanale atresie<br />
Anesthésie Pediatrique B. Dalens-<br />
F.Veyckemans (Sauramps-Medical 2006)<br />
Respiratoire functie<br />
periodische ademhaling en apnea<br />
• immature respiratoire centra<br />
• verminderde respons op hypercapnie<br />
• paradoxale reactie op hypoxie (frequentie verhoogd gevolgd door depressie<br />
gedurende eerste 3 weken)<br />
• periodische ademhaling met korte respiratoire pauzes<br />
• echte apnea gekenmerkt door:<br />
oorzaak<br />
1. duur: >20 sec<br />
2. cyanose, bradycardie, bleekheid<br />
- centrale (afwezigheid inspiratie)<br />
- obstructieve (inspiratiepoging-tirage)<br />
- zowel centraal als obstructief (40%)<br />
Respiratoire functie<br />
• risico factoren apnea<br />
• bronchopulmonale dysplasie, hyaline menbranen<br />
• antecedenten van centrale en/of obstructie apnea met of zonder<br />
bradycardie<br />
• persisterende ductus arteriosus<br />
• geboorte gewicht
Respiratoire functie<br />
Respiratoire functie<br />
• gevaren van hyperoxie tijdens de neonatale periode<br />
Prematuren < 44 weken P.C.A. naar een neonatologie unit<br />
Prematuren in dagziekenhuis > 60 weken P.C.A.<br />
• de retina<br />
1. Fase van hyperoxie-vasoconstrictie<br />
2. Hypoxie-vasoproliferatie<br />
Anesthesiology: Volume 82(4) April 1995 pp 809-822<br />
Postoperative Apnea in Former Preterm Infants after Inguinal Herniorrhaphy: A Combined<br />
Analysis[Clinical Investigation]Cote, Charles J. MD; Zaslavsky, Alan PhD; Downes, John J. MD;<br />
Kurth, C. Dean MD; Welborn, Leila G. MD; Warner, Louise O. MD; Malviya, Shobha V. MD<br />
risicofactoren<br />
1. PaO2 >80 mmHg gedurende >3 uur<br />
2. PaO2 >150 mmHg gedurend >2 uur<br />
3. prematuriteit geboortegewicht
Intern milieu<br />
• Vochtmanagement<br />
• urinair verlies<br />
• insensible verlies<br />
• derde ruimteverlies<br />
Type chirurgie<br />
Abdominale-laparotomie<br />
Thoracale chirurgie<br />
Neurochirurgie,ofthalmo,<br />
…<br />
Volume verlies<br />
6-10ml/kg/u<br />
4-7 ml/kg/u<br />
1-2ml/kg/u<br />
Intern milieu<br />
• Glucose metabolisme<br />
- beperkte glycogeen reserves in de lever en het hart<br />
- inadequaat voor prematuren en baby’s met laag geboortegewicht<br />
- hypoglycemie veroorzaakt neurologische schade<br />
- meten!<br />
• Riscofactoren hypoglycemie<br />
- sepsis<br />
-hypothermie<br />
- prematuriteit<br />
- laag geboortegewicht<br />
- diabetes bij de moeder<br />
-hypoxie<br />
Renale functie<br />
Renale functie<br />
• vorming vanaf 9-12 weken in utero amnios vocht<br />
• de neonataal renale functie :<br />
- verminderde renale bloedflow<br />
-GFR<br />
- toegenomen renaal vasculaire weerstand<br />
(daalt eerste weken na de geboorte)<br />
- verminderde tubulaire functie<br />
glomerulaire<br />
filtratie<br />
(ml/min/1.73m²)<br />
concentrerend<br />
vermogen<br />
(mOsml/L)<br />
diurese<br />
prematuur<br />
12<br />
600<br />
1-3ml/kg/u<br />
a-term<br />
20<br />
800<br />
15-<br />
60ml/24u<br />
2 weken<br />
50<br />
900<br />
250-<br />
400ml/24u<br />
8 weken<br />
75<br />
1200<br />
250-<br />
400ml/24u<br />
1 jaar<br />
110<br />
1400<br />
500-<br />
600ml/24u<br />
Leverfunctie<br />
• Fase 1 reactie<br />
- oxydatie, reductie, hydrolyse<br />
- immaturiteit bij de geboorte<br />
- cytochroom P450<br />
- paracetamol (acetaminophene) potentieel minder toxisch!<br />
• Fase 2 reactie<br />
- mechanisme van glucuroconjugatie volledig functioneel vanaf<br />
2-3 maand<br />
- acetylatie volledig functioneel vanaf 21 maand<br />
• de lever is nog een hematopoïetisch orgaan bij de geboorte!<br />
Thermoregulatie<br />
• neonaten, prematuren en “small for dates” gevoelig aan<br />
hypothermie<br />
• ratio lichaamsoppervlakte/gewicht groot<br />
• weinig subcutaan vet<br />
• mechanismen warmteverlies:<br />
• 1. Radiatie<br />
• 2. Conductie<br />
• 3. Convectie<br />
• 4. Evaporatie<br />
neonaten kunnen niet shiveren<br />
wel “ non-shivering thermogenesis”<br />
6
Thermoregulatie<br />
Thermoregulatie<br />
non-shivering themogenesis<br />
-bruin vetweefsel<br />
- rond de scapulae, peri-renaal,<br />
mediastinaal<br />
- sterk gevasculariseerd<br />
- sterk bezenuwd (noradrenaline)<br />
- rijk aan mitochondrien<br />
Anesthésie Pediatrique B. Dalens-<br />
F. Veyckemans (Sauramps-Medical 2006)<br />
Anesthésie Pediatrique B. Dalens-<br />
F.Veyckemans (Sauramps-Medical 2006)<br />
Hematologie, hemostase en transfusie<br />
• bloedvolume in kinderen<br />
Hematologie, hemostase en transfusie<br />
• Normale neonataal hematologische waarden<br />
leeftijd<br />
Bloedvolume (ml/kg)<br />
geboorte<br />
(mean)<br />
1 maand<br />
(mean)<br />
preterm<br />
90-95<br />
hgb<br />
18 (14,5-21)g/dl<br />
14(10-16)g/dl<br />
term<br />
80-85<br />
wbc<br />
5-25<br />
6-15<br />
< 2 jaar<br />
75<br />
reticulocyten<br />
3-7%<br />
0-1%<br />
> 2 jaar<br />
70<br />
Hematologie, hemostase en transfusie<br />
Hematologie, hemostase en transfusie<br />
• Bij alle neonaten een Hgb bepaling voor chirurgie!<br />
• Neonaten die een langere periode gehospitaliseerd zijn zijn frequent<br />
anemisch<br />
1. ziekte<br />
2. moeilijkheden met de voeding<br />
3. herhaalde bloedname<br />
Anemie geassocieerd met hogere incidentie apnea,<br />
vooral bij de premature neonaat<br />
7
Foetaal Hemoglobine<br />
Foetaal Hemoglobine<br />
• Hgb F vervangen door Hb<br />
• hoge affiniteit voor O2<br />
• perifere weefsels<br />
1. grotere acidosis<br />
2. hypercapnie<br />
3. hypoxia<br />
shift dissociatiecurve<br />
naar rechts<br />
Anesthésie Pediatrique B.Dalens-<br />
F.Veyckemans (Sauramps-Medical 2006)<br />
Hematologie, hemostase en transfusie<br />
Hematologie, hemostase en transfusie<br />
• verminderde concentratie vit. K dependente factoren<br />
tot 30-40% normale waarden:<br />
rechtvaardigt gebruik vit. K<br />
• neonaat tendens tot “hypercoagulabiliteit”<br />
concentratie inhibitors van de coagulatie ook gedaald<br />
Hematologie,hemostase en transfusie<br />
• Transfusie van bloedproducten<br />
bloedgroep<br />
moeder<br />
A of B<br />
O<br />
bloedgroep<br />
kind<br />
A, B, AB, O<br />
A<br />
transfusie rbc<br />
groep van het<br />
kind<br />
O<br />
transfusie<br />
plasma<br />
groep van het<br />
kind<br />
A<br />
Hematologie, hemostase en transfusie<br />
• transfusie van bloedproducten<br />
-bloed van recente donatie<br />
- gedeleucocyteerd<br />
- bestraald (G.v.H.D.)<br />
- CMV negatief bloed<br />
O<br />
B<br />
O<br />
B<br />
O<br />
O<br />
O<br />
O<br />
8
Hematologie, hemostase en transfusie<br />
• transfusie van bloedproducten<br />
bloedproduct<br />
Vers plasma<br />
trombocyten<br />
hoeveelheid<br />
10ml/kg<br />
1 unit/10kg<br />
( plaatjes met 50000/mm³)<br />
Zenuwstelsel<br />
• bij de geboorte zijn de hersenen nog in volle ontwikkeling<br />
- multiplicatie neuronen (tussen 15-25 w van de zs)<br />
- gliale proliferatie (vanaf 25 w zs tot leeftijd van 1 jaar)<br />
- myelinisatie (vanaf de geboorte tot 10 jaar)<br />
• de bloed hersenbarriere is nog immatuur (bv. bilirubine)<br />
• de ontwikkeling kan ernstig vertragen bij prematuriteit (Cerebral<br />
Palsy)<br />
• reflexen en spiertonus zijn verschillend bij de neonaat<br />
(primitieve reflexen)<br />
Zenuwstelsel<br />
De motorische eindplaat<br />
• sensitiviteit aan pijn<br />
toegenomen in de neonatale periode<br />
• de neuromusculaire transmissie is immatuur<br />
• de hoeveelheid acetylcholine is beperkt<br />
• train of four : 3 antwoorden bij de neonaat<br />
• Nicotine-receptor fœtale vorm vervangen in de eerste<br />
levensweken door een mature vorm<br />
Pijn neonataal beinvloedt<br />
later sensitiviteit aan pijn!<br />
antwoord op pijnlijke stimuli : schreeuwen, grimace, spiertonus , tachycardie, hypertensie, I.C.P<br />
en neuro-endocrien antwoord<br />
Specifieke pathologie in de neonatale periode<br />
Hernia inguinalis<br />
Enkele voorbeelden<br />
• hernia inguinalis<br />
• pyloor stenose<br />
• tracheo-oesophageale fistel en oesophageale atresie.<br />
• hernia diaphragmatica<br />
• abdominale wand defecten: gastroschisis/omphalocele<br />
• necrotiserende enterocolitis<br />
• tracheomalacie<br />
• ……………….<br />
• zeer frequent (1-3% incidentie bij kinderen)<br />
• patent peritoneaal-vaginaal kanaal<br />
• tot 9-11% bij de prematuur<br />
• meestal electief<br />
• algemene anesthesie bij het prematuur kind: grote kans op post-operatieve<br />
respiratoire complicaties<br />
Apnea!<br />
9
Hernia inguinalis<br />
• Premature en expremature baby<br />
Condities geassocieerd met prematuriteit:<br />
1. R.D.S<br />
2. bronchopulmonaire dysplasie<br />
3. intraventriculaire bloeding<br />
4. antecedenten centrale of obstructieve apnae met of zonder bradycardie<br />
Hernia inguinalis<br />
• IV inductie (propofol, penthotal, ketamine)<br />
• inhalatie inductie (sevoflurane)<br />
MAC waarden<br />
• curare: atracurium, cisatracurium<br />
• locoregionale technieken: caudaal, spinaal<br />
(proteine α1-glycoproteine zuur - dosisaanpassing<br />
loc.anesthetica!)<br />
5. retinopatie<br />
6. subglottic stenose<br />
7. necrotiserende enterocolitis<br />
8. Cerebral palsy<br />
9. toegenomen kans op congenitale abnormaliteiten<br />
10. ……<br />
Pyloor hypertrofie<br />
Pyloor hypertrofie<br />
• incidentie: 1/250, jongens>meisjes, eerstgeboren<br />
• projectielbaken, gewichtsverlies, deshydratatie, olijf vormige pyloor bij palpatie<br />
• bevestiging door echografie<br />
• tussen 3-6 week postnataal<br />
• geen chirurgisch wel een medische urgentie!<br />
het kind ontwikkelt:<br />
1. hypokalaemie<br />
2. metabole alkalosis<br />
3. hypochloraemie<br />
compenstoire respiratoire<br />
acidosis. risico apnea<br />
soms ook subicterus met<br />
ongeconjugeerd bilirubine<br />
• eerst correctie metabole afwijking!<br />
• 1-3 dagen<br />
• Kristalloïden (NaCl 0,9%) en glucose houdende oplossingen<br />
• maagsonde<br />
• pH132<br />
• Chloor>90<br />
• Kalium>3,2<br />
• Bicarbonaat
Tracheo-oesophageale fistel en<br />
oesophageale atresie<br />
• Post-operatieve morbiditeit:<br />
- tracheomalacie<br />
- nieuwe fistel<br />
- oesophageale stenose<br />
-reflux<br />
- voedings problemen<br />
Congenitale hernia diafragmatica<br />
Congenitale hernia diafragmatica<br />
• incidentie:1/2000-1/5000<br />
• onvolledig sluiten pleuro-peritoneaal<br />
kanaal<br />
• 75%-90% foramen van Bochdalek<br />
• bilatherale vormen 1%, vaak lethaal<br />
• diagnose: polyhydramnios, rx thorax,<br />
antenatale echografie<br />
• mortaliteit: >20%<br />
• prognose afh pulmonale hypoplasie en<br />
geassocieerde congenitale pathologie<br />
• fœtale chirurgie<br />
• kliniek<br />
• stabilisatie periode: - beademd (conventioneel, HFO)<br />
- echo-cardio: systemische druk >pulmonale druk<br />
- episodes hypoxie tgv rechts-links shunt<br />
- gebruik NO (pulm.vasc.hyperreactiviteit)<br />
-ECMO<br />
• chirurgie: direct of met goretex<br />
• anesthesie: - NO behouden indien nodig<br />
- conventionele beademing (pvv-ippv)<br />
-barotrauma!<br />
- saturatie meting pre- en postductaal<br />
- intraveneuze lijn bovenste lidmaat!<br />
- lage conc. sevoflurane, geen lachgas<br />
-opioden, ketamine<br />
- caudale catheter<br />
Congenitale hernia diafragmatica<br />
Congenitale hernia diafragmatica<br />
probleem<br />
mogelijke oorzaken<br />
hypoxie<br />
hypercarbie<br />
hypotensie<br />
- hyplasie pulmonair<br />
-hypothermie<br />
- pulmonale hyperthensie<br />
- pulmonale vasoconstrictie, pulmonale insufficientie<br />
- distentie intrathoracale organen<br />
- pneumothorax<br />
- shunt (rechts-links)<br />
- hypovolemie<br />
-hypothermie<br />
- pneumothorax<br />
- compressie intra-abdominal met verminderde veneuze retour<br />
-hypoxemie<br />
-anestetica<br />
- dilatatie intrathoracale viscera<br />
11
Abdominale wand defecten: gastroschisis<br />
Abdominale wand defecten: omphalocele<br />
• incidentie: 1/10000 - 1/15000<br />
• herniatie via abdominale wand<br />
• viscera niet bedekt met peritoneum<br />
• chemische peritonitis<br />
• prematuriteit 60%<br />
• intestinale stenose 15%<br />
• vochtreanimatie en vermijden<br />
verdere contaminatie<br />
• elctieve sectio en chirurgie binnen<br />
de 90 min<br />
• incidentie: 1/5000-1/10000.<br />
• herniatie abdominale organen via de<br />
navel, steeds bedekt met<br />
peritoneum<br />
• prematuriteit 10%<br />
• congenitale defecten<br />
- gastrointestinaal: malrotatie,<br />
intestinale atresie<br />
- cardiale: tetralogie van fallot (20%)<br />
- metabole (Beckwith-Wiedemann)<br />
- genito-urinaire, cranio-faciale en<br />
chromosomale afwijkingen<br />
Necrotiserende enterocolitis<br />
Persisterend Ductus Arteriosis<br />
• bijna uitsluitend bij prematuren<br />
zs
Change language