Open PDF - Oratiereeks

Neurologie in beweging

Neurologie in beweging
Rede
uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van
hoogleraar Neurologie
aan de Universiteit van Amsterdam
op donderdag 3 februari 2011
door
Ivo van Schaik

Vossiuspers UvA is een imprint van Amsterdam University Press.
Deze uitgave is totstandgekomen onder auspiciën van de Universiteit van Amsterdam.
Dit is oratie 398, verschenen in de oratiereeks van de Universiteit van Amsterdam.
Omslag: Crasborn BNO, Valkenburg a/d Geul
Opmaak: JAPES, Amsterdam
ISBN 978 90 5629 684 1
e-ISBN 978 90 4851 462 5
© Vossiuspers UvA, Amsterdam, 2011
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een
geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij
elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande
schriftelijke toestemming van de uitgever.
Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet
1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, St.b. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985,
St.b. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen
te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 882, 1180 AW Amstelveen). Voor het overnemen
van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16
Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.

Mevrouw de Rector Magnificus,
Dames en heren,
U bent zojuist gebeld door een huisarts die met spoed bij een 36-jarige vrouw
is geroepen. ’s Ochtends om half acht onder de douche had ze plotseling gemerkt
dat ze haar rechterarm en -been niet meer goed kon bewegen. Ze wist
nog onder de douche uit te komen en haar moeder te bellen. Aan de telefoon
spreekt ze onbegrijpelijk, en gealarmeerd rijdt haar moeder meteen naar haar
toe. Aangezien zij nog steeds verlamd is en niet goed spreekt, wordt de huisarts
gealarmeerd. Deze komt en treft haar aan met een rechtszijdige verlamming en
een afasie, de taalstoornis waardoor ze niet kan duidelijk maken wat er aan de
hand is. De huisarts denkt terecht aan een beroerte, belt u en bestelt een ambulance.
Er is niet meteen een ambulance beschikbaar, waardoor patiënte pas
tegen elf uur in het ziekenhuis arriveert. Op de spoedeisende hulp wordt zij
opgevangen en u wordt gebeld. U bent net op de afdeling en besluit uw coassistent
alvast vooruit te sturen zodat u nog even ongestoord kunt genieten van
de zojuist ingeschonken koffie.
U arriveert uiteindelijk om half twaalf op de eerste hulp en treft daar patiënte
aan. Zij heeft inmiddels een volledige verlamming van de rechterarm en
het rechterbeen, een scheve mond en een dwangstand van hoofd en ogen naar
links. Zij kijkt u wat angstig aan en spreekt niet meer. De CT-scan van de
hersenen laat de contouren van een groot herseninfarct zien in de linkerhemisfeer.
Patiënte wordt opgenomen op de afdeling en de geconsulteerd cardioloog
concludeert dat het hart niet de bron is van het stolsel dat het infarct heeft
veroorzaakt. U start met 38 mg Ascal, een plaatjesaggregratieremmer, in de
volksmond ook wel een ‘bloedverdunner’ genoemd. In de uren daarna gaat zij
neurologisch achteruit, waarbij haar bewustzijn daalt. Een herhaalde CT-scan
laat een groot infarct zien, en daarbij ook zeer forse hersenzwelling met een
duidelijke verplaatsing van de hersenen. Om één uur ’s nachts constateert de
verpleegkundige een pupilverschil en is patiënte diep comateus. Zij overlijdt in
de vroege ochtend door inklemming: een proces waarbij door zwelling en verplaatsing
van de hersenen de bloedvaten van de hersenen worden dichtgedrukt.
Zo zou dit gegaan zijn in 1995. Ik was derdejaars-assistent en ik kan me
verscheidene patiënten herinneren met wie het zo is afgelopen. Maar gelukkig
5

kwam deze patiënte niet in 1995 bij ons terecht, maar ongeveer drie maanden
geleden. Hoe liep het nu af? Moeder heeft zojuist haar dochter aangetroffen en
belt 1-1-2. De meldkamer herkent de mogelijke verschijnselen van een beroerte
en kent de hoogste prioriteit toe: er rukt meteen een ambulance uit die tien
minuten later arriveert. Terwijl de ambulance met gillende sirenes de straat
uitdraait, neemt de ambulancebroeder contact op met de spoedeisende hulp
van het AMC. Aldaar wordt het Acute Hersenhulp-sein geactiveerd. Bij vijf
mensen gaat tegelijkertijd een sein af: de dienstdoende neurologische assistent,
de assistent radiologie, een neurologische verpleegkundige, een radiologisch
laborant en de verpleegkundige van de spoedeisende hulp. Als patiënte wordt
binnengebracht – het is inmiddels een uur na het begin van de klachten –,
staat iedereen klaar en wordt zij meteen op de tafel van de CT-scanner getild.
De neurologisch assistent vraagt aan moeder wat er is gebeurd en kijkt patiënte
na. Aansluitend wordt patiënte gescand. De CT-scan laat nog geen afwijkingen
zien – daarvoor is het te vroeg –, maar wel wordt vastgesteld dat de
klachten niet worden veroorzaakt door een bloeding. Gezien deze bevindingen
wordt overgegaan tot intraveneuze trombolyse, een behandeling waarbij een
stolseloplossend medicijn in de aderen wordt gespoten. Als de toestand van
patiënte een half uur na deze behandeling niet noemenswaardig is verbeterd,
worden na intraveneuze toediening van een contrastmiddel de hersenvaten
zichtbaar gemaakt. De arteria cerebri media, een belangrijk en groot toevoerend
bloedvat in de hersenen, blijkt aan de linkerzijde aan het begin helemaal
te zijn afgesloten; door de toegediende trombolyse is dit vat niet heropend.
De neuro-interventionalist staat inmiddels klaar op de interventiekamer, en
nadat de anesthesioloog patiënte onder narcose heeft gebracht, brengt deze een
dun slangetje in via de lies tot in het afgesloten vat in de hersenen. Via het
slangetje wordt een opgevouwen metalen draadje geschoven, door het afsluitende
stolsel heen, waarna het deel van het draadje dat door het stolsel heengaat,
wordt ontplooit. Dit drukt zichzelf door én in het stolsel, waarna de
draad met stolsel en al uit het vat wordt getrokken. Herhaald onderzoek laat
mooi doorgankelijke vaten zien: de intra-arteriële trombectomie is geslaagd.
Patiënte gaat naar de uitslaapkamer en wordt, nadat zij wakker is geworden,
opnieuw beoordeeld door de assistent neurologie. Zij kan weer praten en heeft
nog slechts een geringe verlamming van de rechterarm. Na twee dagen verlaat
zij het ziekenhuis; een paar weken later wordt zij op de polikliniek gezien waar
uitgebreid aanvullend onderzoek wordt verricht om de mogelijke oorzaak voor
dit herseninfarct op jonge leeftijd te vinden. Het gaat dan goed met haar: ze
wordt niet meer belemmerd in haar dagelijkse activiteiten en kan ook weer
zorgen voor haar vijf weken oude baby.
Dames en heren, ieder jaar krijgen in Nederland naar schatting ruim 40.000
mensen voor de eerste keer een beroerte. Een beroerte is de verzamelnaam
6 IVO VAN SCHAIK

voor herseninfarcten en hersenbloedingen. Het aantal nieuwe patiënten in Nederland
bedraagt dus meer dan honderd per dag. Dit aantal neemt toe doordat
mensen ouder worden. Aangezien het risico op een beroerte groter is na een
hartinfarct en de overlevingskansen na een hartinfarct sterk zijn verbeterd,
stijgt ook hierdoor het aantal mensen dat een beroerte krijgt. 1 Het aantal mensen
dat overlijdt na een beroerte, is inmiddels groter dan na een acuut hartinfarct.
Beroertes zijn de derde doodsoorzaak en de belangrijkste oorzaak van
invaliditeit op oudere leeftijd. Geen prettige boodschap, maar gelukkig is er
ook goed nieuws zoals u uit het net gepresenteerde voorbeeld hebt kunnen
opmaken: het medicijn Ascal heeft gezelschap gekregen van de intraveneuze
trombolyse, de intra-arteriële trombolyse, de intra-arteriële trombectomie en
de hemicraniectomie. Van deze behandelingen zijn de intraveneuze trombolyse
en de hemicraniectomie bewezen effectief. Daarmee bedoel ik dat er
meta-analyses van grote gerandomiseerde studies zijn gedaan, waaruit blijkt
dat het gunstige effect als een paal boven water staat. 2-4 De overige behandelingen
bevinden zich nog in een experimenteel stadium. Recentelijk is in Nederland
bijvoorbeeld de Mr Clean-studie van start gegaan: een studie waarin
de intra-arteriële behandelingen worden onderzocht op hun merites. Verder
wordt in de, vanuit het AMC opgezette en door collega Roos gecoördineerde,
ARTIS-studie gekeken of toevoegen van een plaatjesremmer aan de intraveneuze
trombolyse de uitkomst van deze patiënten verbetert.
Therapie in beweging
Een belangrijk onderdeel van ons vak is dus sterk in beweging. Het perspectief
voor mensen die een beroerte krijgen, is in de afgelopen vijftien jaar aanmerkelijk
beter geworden. Het beschikbaar komen van de bovengenoemde acute
behandelingen hebben ons denken over de opvang van deze patiënten drastisch
veranderd. Het principe van ‘Time is Brain’ is leidend geworden. Jeffrey
Saver, hoogleraar neurologie en directeur van het UCLA Stroke Center in Los
Angeles, heeft niet zo lang geleden berekend dat tijdens een acuut herseninfarct
per minuut een kleine 2 miljoen neuronen, 14 biljoen synapsen en 12 kilometer
gemyeliniseerde vezels verloren gaan. 5 De slogan ‘iedere minuut telt’ is
hier dus zeker van toepassing.
Dit alles heeft vergaande consequenties voor de organisatie van de neurologische
zorg. Chronisch, langdurig verplegen van patiënten met neurologische
uitval, heeft plaatsgemaakt voor de acute opvang van zieke patiënten, vaak met
multipele problemen. Voor wie het nog niet wist: 80 procent van alle opnames
op de afdeling neurologie loopt via de spoedeisende hulp en betreft niet-geplande
zorg. De snelle doorplaatsing in een nazorgtraject heeft geleid tot een
NEUROLOGIE IN BEWEGING 7

sterke afname van het aantal verpleegdagen. Deze hoge turnover heeft de aard
van de verpleegafdeling neurologie en de werkzaamheden van verpleegkundigen
en neurologen ingrijpend veranderd.
Uitdagingen
Grote uitdagingen liggen echter nog voor ons. Hoe krijgen we mensen met een
beroerte zo snel mogelijk in het ziekenhuis? Hoe zorgen we dat een groter deel
van de patiënten in aanmerking komt voor een van de nu beschikbare behandelingen?
Wat doen we met de patiënten die nu nog niet in aanmerking komen
voor de beschikbare therapieën? Als de bloedtoevoer wordt hersteld, hoe
beschermen we de hersenen dan tegen de zogenoemde ‘reperfusieschade’? Het
concept van neuroprotectie, bedoeld om deze schade te beperken of te voorkomen,
heeft tot op de dag van vandaag zijn belofte niet waargemaakt. 6 Deze
problemen zullen moeten worden aangepakt, enerzijds door het perfectioneren
van de zorgketen, anderzijds door gedegen wetenschappelijk onderzoek.
De tijd die tegenwoordig gemiddeld verstrijkt tussen het moment dat de
patiënt in het ziekenhuis aankomt en het moment dat wordt begonnen met de
intraveneuze trombolyse ligt in het AMC ruim onder de 30 minuten. Verdere
winst zal vooral gezocht moeten worden in het traject vóór aankomst in het
ziekenhuis. Voor de huisarts is mijns inziens in deze keten geen plaats; patiënten
met de verschijnselen van een beroerte moeten zo snel mogelijk per ambulance
naar een ziekenhuis vervoerd worden, waar zij adequaat kunnen worden
opgevangen. Misschien wel in een ambulance die is uitgerust met een kleine,
op het hoofd toegesneden, CT-scanner die de scanplaatjes direct kan doorsturen
naar de Acute Hersenhulp; zo kan de trombolyse al in de ambulance starten.
Technisch gezien is dit niet erg ingewikkeld.
Door het beter selecteren van patiënten voor de beschikbare behandelingen
zal zeker ook in het ziekenhuis nog winst te behalen zijn. Alvorens dit kan
gebeuren, moet er echter meer onderzoek worden gedaan. Zo zal bijvoorbeeld
gedegen onderzoek van het stolsel dat tijdens een intra-arteriële trombectomie
wordt verwijderd belangrijke kennis opleveren. Is het stolsel vers of al georganiseerd?
In het laatste geval is mechanische verwijdering waarschijnlijk veel
effectiever dan het toedienen van stolseloplossende medicijnen. Wanneer we
vervolgens in staat zijn om van tevoren de samenstelling van het stolsel te
voorspellen, kan een patiënt meteen door naar de voor haar of hem meest
effectieve therapie: ‘Time is Brain’.
De oprichting van het Neurovasculair Interventie Centrum Amsterdam
(NICA) is een belangrijke stap in deze ontwikkeling. In dit samenwerkingsverband,
dat nog in statu nascendi verkeert, hebben de afdelingen radiologie en
8 IVO VAN SCHAIK

neurochirurgie van het AMC en VUmc, en de afdeling neurologie van het
AMC de handen ineengeslagen. Bij deze nodig ik alle neurologen in de regio
uit om zich bij dit samenwerkingsverband aan te sluiten. De bundeling van
kennis en kunde zal leiden tot een continue verbetering van de infrastructuur
en creëert de mogelijkheid multidisciplinair wetenschappelijk onderzoek te
verrichten, met als doel het verder verbeteren van de behandeling van deze
patiënten. U begrijpt dat cerebrovasculaire aandoeningen een van de speerpunten
van de patiëntenzorg en het onderzoek van de afdeling neurologie in
het AMC is en zal blijven.
Consequenties
Het NICA is het resultaat van een andere belangrijke beweging, die niet alleen
zichtbaar is in de neurologie, maar in de gehele geneeskunde: we zijn voor
diagnostiek en therapie in toenemende mate afhankelijk van andere specialismen
want veel neurologische patiënten bevinden zich op het grensvlak van de
neurologie en een ander specialisme. Het centraal stellen van de patiënt en het
organiseren van zorg om haar of hem heen, betekent dat we de middelpuntvliedende
beweging die heeft geleid tot het ‘orgaandenken’ het hoofd moeten
bieden. Deze middelpuntvliedende kracht is ook gaande binnen de neurologie
en zal moeten worden afgeremd. Dit kan door ervoor te zorgen dat de staf
bestaat uit generalisten met een aandachtsgebied of uit superspecialisten die
ook als generalist kunnen en willen werken. De muren tussen de verschillende
specialismen en superspecialismen zullen moeten worden geslecht en de patiënt
moet weer de som van zijn organen worden. Dit heeft gevolgen voor de
koninkrijkjes waaruit ziekenhuizen heden ten dage bestaan. Niet alleen organisatorisch,
maar ook bouwkundig zal de inrichting van de zorg op de schop
moeten. Multidisciplinaire zorg en samenwerken, dat is waar patiënten echt
beter van worden.
Een ander gevolg van de beweging van een meer beschouwende neurologie
naar een steeds meer op therapie en behandelen gerichte neurologie is dat we
moeten leren omgaan met ernstige complicaties die direct gerelateerd zijn aan
het eigen handelen. In 1998, tijdens een van mijn laatste diensten als assistent
neurologie in opleiding, heb ik de eerste trombolyse mogen uitvoeren in het
AMC. De patiënt in kwestie was een man van middelbare leeftijd met een
groot infarct in de linkerhersenhelft. Van het ‘Time is Brain’-concept had ik
nog nooit gehoord; wel moest een en ander binnen drie uur gebeuren, omdat
anders de voordelen niet meer tegen de potentiële nadelen zouden opwegen.
Zo gezegd, zo gedaan. Patiënt kreeg zijn trombolyse, verbeterde niet maar ging
zelfs na enkele uren achteruit. Hij werd opnieuw gescand en bleek een grote
NEUROLOGIE IN BEWEGING 9

loeding te hebben in het geïnfarceerde hersengebied. Ik kan u vertellen dat
het aanvankelijke gevoel een heroïsche daad te hebben verricht razendsnel verdampte.
Gelukkig hadden we de patiënt en zijn familie van tevoren op de
hoogte gebracht van de mogelijkheid van deze complicatie. De familie had
hiervoor begrip en was dankbaar dat we tenminste alles hadden geprobeerd.
Naarmate de therapieën sneller en agressiever worden, zullen er meer
spaanders in het rond vliegen. Complicatiebesprekingen en het verfijnen van
de procedures en protocollen om vermijdbare fouten uit te bannen, hebben
dan ook ingang gevonden bij de neurologie en worden momenteel geïntegreerd
in een overkoepelend veiligheidsmanagementsysteem.
Kwaliteit en aantallen
De toename van het aantal behandelmogelijkheden zal een discussie op gang
moeten brengen die tot op heden in de neurologie nog niet wordt gevoerd. ‘Als
hij meer opereert, wordt een medisch specialist beter’ luidde de kop boven een
artikel in NRC Handelsblad van 18 december 2010. De Inspectie voor de Gezondheidzorg
(IGZ) heeft een nieuwe eis gesteld: medisch specialisten in ziekenhuizen
moeten minimaal twintig keer per jaar een bepaalde ingreep doen.
Halen ze dat aantal niet, dan mogen ze de ingreep niet meer uitvoeren. Het
voordeel daarvan voor de patiënten is evident: meer ervaren handen maken
minder complicaties en verbeteren daardoor de uitkomst voor de patiënten.
Klaar als een klontje, geen speld tussen te krijgen. Toch valt er wel wat af te
dingen op deze norm. Waar komt dat precieze getal twintig vandaan? Weten
we zeker dat het niet 19 of 21 moet zijn? En wordt er nu niet slechts één schakel
in de ketting genoemd? Als die ene specialist gaat rondreizen en op vier plekken
vijf keer opereert, dan moet ik nog zien of de totale kwaliteit van de keten
zoveel verbetert. Immers, voor- en nazorg zijn minstens zo belangrijk voor de
uitkomst.
Het zal u duidelijk zijn dat de hierboven beschreven neuro-interventie moet
worden uitgevoerd door een specialist die daar grote ervaring in heeft en die
deze ervaring ook onderhoudt door een zeker aantal, misschien wel twintig,
van dit soort interventies per jaar te verrichten. Maar succes wordt alleen behaald
als de hele procedure goed verloopt, vanaf het moment dat het Acute
Hersenhulp-sein wordt geactiveerd tot het moment waarop de patiënt wakker
wordt op de uitslaapkamer. Daarbij zijn veel dokters, verpleegkundigen en andere
professionals betrokken. Ik zou willen stellen dat het minimale aantal van
de IGZ voor de hele keten moet gelden, hoe groot dat aantal ook moge zijn.
Nu denk ik dat dit niet alleen zou moeten gelden voor dit specifieke onderdeel
van de neurologie. De neurologie kent een grote verzameling tamelijk
10 IVO VAN SCHAIK

zeldzame aandoeningen. Als voorbeeld zou ik u de chronische inflammatoire
demyeliniserende polyradiculoneuropathie willen noemen, een ziekte waarnaar
ikzelf onderzoek doe. Voor het gemak kort ik de naam van deze ziekte
even af tot CIDP. CIDP is een aandoening van de perifere zenuw die gepaard
gaat met spierzwakte en gevoelsstoornissen. Patiënten kunnen zich daardoor
minder goed bewegen, lopen met een hulpmiddel, komen in een rolstoel of
worden soms zelfs bedlegerig. De ziekte ontstaat door een ontsteking in de
perifere zenuw en kan, mits tijdig en juist gediagnosticeerd, bij een groot deel
van de patiënten uitstekend worden behandeld met afweermodulerende of
-onderdrukkende therapie. Deze patiënten hebben vaak langdurig therapie nodig,
die zal moeten worden toegesneden op de individuele patiënt. Sommige
beschikbare medicijnen zijn goedkoop, maar kunnen bij langdurig gebruik
veel bijwerkingen veroorzaken. Andere middelen zijn erg duur, worden weliswaar
goed verdragen maar moeten intraveneus worden toegediend. Ook hier
lijkt het raadzaam de kwaliteit van de behandeling te toetsen aan de aantallen.
Ik durf te stellen dat de kwaliteit van de zorg sterk verbetert en de kosten van
behandeling omlaaggaan als deze patiënten worden behandeld door specialisten
die minimaal twintig van deze patiënten per jaar zien. Het nadeel voor de
patiënt is dat zij meer moeten reizen, maar ik heb nog nooit meegemaakt dat
dit tot bezwaren leidt. Eén gegeven heb ik u nog onthouden, en dat is dat er in
Nederland per jaar ongeveer veertig nieuwe patiënten met CIDP bijkomen. De
rekensom is niet moeilijk, maar het zal voor veel neurologen niet makkelijk
zijn te accepteren dat wat voor chirurgische ingrepen geldt, ook geldt voor behandelingen
van zeldzame aandoeningen. We kunnen wachten tot IGZ of de
verzekeraar ingrijpt, maar het lijkt mij beter het initiatief zelf te nemen.
Diagnostiek in beweging
Tot zover de veranderingen en de consequenties van de toegenomen therapeutische
mogelijkheden. De volgende beweging waarover ik het wil hebben, is de
diagnostiek. De neurologie heeft als geen ander vak geprofiteerd van de sterk
verbeterde diagnostische technieken. De eerste CT-scan van de hersenen werd
gemaakt in Engeland op 4 oktober 1971 en het kostte negen uur rekenen om
beelden te construeren met een pixelgrootte die nu tot hoongelach zou leiden.
Tot die tijd was een rechtstreekse afbeelding van de structuur van de hersenen
niet mogelijk. Sindsdien is het beeldvormend diagnostisch wagenpark alleen
maar verder uitgebreid. Naast de gewone CT- en MRI-scan kunnen we kiezen
uit 3D-CT-scans, een toenemend aantal MRI-sequenties, duplex doppler echoonderzoek,
positron emissie tomografie (PET), single foton emissie gecomputeriseerde
tomografie (SPECT) en functionele MRI. De CT- en MRI-scan heb-
NEUROLOGIE IN BEWEGING 11

en veel duidelijk gemaakt over de structuur van de hersenen en wat daarin
kan misgaan bij ziekten, en hebben de kennis over hersenziekten sterk vooruitgeholpen.
Bij de nieuwste technieken worden structuur en functie met elkaar verbonden.
Als voorbeeld wil ik even stilstaan bij de functionele MRI. Tijdens een
specifieke taak, bijvoorbeeld het bewegen van een hand, zal de motorische hersenschors
actief zijn. Dit gaat gepaard met een toegenomen doorbloeding. Tevens
zal door verhoogde hersenactiviteit meer zuurstof aan het bloed worden
onttrokken. De magnetische eigenschap van hemoglobine, de dragers van
zuurstof in het bloed, verandert door de afgifte van zuurstof. Deze verandering
wordt vastgelegd door de functionele MRI. Deze scans laten zien welke hersengebieden
actief zijn tijdens de specifieke taak. Het leggen van een verband
tussen de hersenstructuur en -functie heeft een hoge vlucht genomen, vooral
in de basale neurowetenschappen. Er is veel kennis vergaard over de hersengebieden
die betrokken zijn bij specifieke taken en daarmee over het functioneren
van de hersenen. Klinisch, ik bedoel voor patiënten met hersenziekten,
heeft de functionele MRI zijn nut vooral bewezen bij de hersentumor- en epilepsiechirurgie.
De chirurg is met behulp daarvan bijvoorbeeld veel beter in
staat om belangrijke delen van de hersenen, nodig om te kunnen spreken of
bewegen, te sparen bij het verwijderen van een tumor.
Consequenties voor de opleiding
Het toegenomen aantal mogelijkheden voor aanvullend onderzoek levert nieuwe
dokters op. Het precies lokaliseren van de plaats in het zenuwstelsel die de
uitval van een patiënt verklaart met behulp van anamnese en neurologisch
onderzoek is tijdrovend en lijkt onnodig te zijn geworden. De drempel voor
het maken van een CT- of MRI-scan is extreem laag waardoor tijdens het
ochtendrapport CT-scans van de hersenen eerder regel dan uitzondering zijn.
Het lokaliseren van de laesie lijkt te zijn teruggebracht tot het zetten van een
kruisje op de juiste plaats op het röntgenformulier. Als we niet oppassen, zal
de kennis van het lokaliseren en de vaardigheid van het eenvoudig diagnostisch
handwerk verloren gaan.
Is deze zorg nieuw? Nee, in de jaren vlak na de oorlog werden de nieuwste
diagnostische procedures, zoals pneumo-encefalografie en ventriculografie –
waarbij lucht in het hoofd werd gebracht – gezien als een bedreiging voor het
neurologisch onderzoek. Professor Biemond, hoogleraar neurologie en hoofd
van de afdeling neurologie in het Wilhelmina Gasthuis van 1947 tot 1970,
waarschuwde er in 1950 al als volgt voor in het voorwoord van zijn boek Diagnostiek
van Hersenziekte:
12 IVO VAN SCHAIK

‘In een tijd, waarin de overigens vaak onmisbare ‘mechanische’ diagnostiek
der hersenziekten – door luchtvulling van het ventrikelsysteem, door arteriographie
– dreigt de beteekenis van het klinische neurologische onderzoek te
ondermijnen, beoogt dit boek aan te toonen, aan de hand van een omvangrijk,
anatomisch geverifieerd materiaal, dat ook de zorgvuldig uitgewerkte anamnese
en het eenvoudig diagnostisch handwerk in vele gevallen tot een betrouwbaar
resultaat voeren.’ 7
Door de technologische ontwikkeling is de keuze van aanvullend onderzoek
moeilijker geworden. Ook de interpretatie van de uitslagen levert vaak interessante
problemen op, zeker als de vraag vooraf onduidelijk was of de lokalisatie
toch niet precies genoeg was. Aanvullende diagnostiek moet een nut dienen,
diagnostisch dan wel therapeutisch, en niet worden uitgevoerd om onzekerheid
van de dokter te camoufleren. Ik zou een lans willen breken voor het
hoog in het vaandel houden van de kunst van het lokaliseren. Hoe gerichter
de vraag vooraf, hoe hoger de opbrengst van welk aanvullend onderzoek dan
ook. Dit betekent dat het diagnostisch handwerk een belangrijke plaats in de
opleiding moet houden. Voordoen aan assistenten en observeren van hun
vaardigheden kosten tijd, maar zijn essentieel voor een adequate opleiding.
Structuur en functie
Terug naar de beeldvormende technieken. De verwachting is dat de koppeling
tussen structuur en functie voor de neurologie vooral nuttig zal blijken te zijn
bij die ziekten waarbij de hersenen op de gewone CT- of MRI-scan weinig of
geen afwijkingen laten zien. Dit geldt bijvoorbeeld voor een aanzienlijk deel
van de patiënten met bewegingsstoornissen. Bewegingsstoornissen bestaan uit
onvrijwillige bewegingsarmoede of juist uit overbeweeglijkheid. Voorbeelden
zijn de ziekte van Parkinson, tremor, dystonie, tics en myoclonus. Door elektro-encefalografische
en elektromyografische technieken te combineren met
functionele MRI, ontstaat een geheel nieuwe dimensie in het onderzoek naar
overtollige en onwillekeurige bewegingen of vreemde houdingen. Het beter
begrijpen en vroeger diagnosticeren van vaak moeilijke en bizar aandoende
bewegingsstoornissen kan veel leed voorkomen. Kort geleden heeft de bewegingsstoornissengroep
van het AMC enkele grote subsidies verworven om de
koppeling tussen structuur en functie bij dit type problemen beter te doorgronden
en zo aanknopingspunten te vinden voor betere therapieën. Dit onderzoek
zal zich, in samenwerking met het Spinoza Centrum voor neuro-imaging,
verder moeten ontwikkelen, zonder dat daarbij de relevantie voor de
patiënt uit het oog wordt verloren.
NEUROLOGIE IN BEWEGING 13

De vraag naar academische zorg, en dan voornamelijk topreferente zorg
voor deze specifieke groep ziekten waarvoor ervaring en expertise nodig zijn,
is momenteel vele malen groter dan de neurologen die op dit deelgebied werkzaam
zijn, kunnen bieden. De expertise van de bewegingsstoornisgroepen in
de twee universitair medische centra in Amsterdam is grotendeels complementair,
waardoor regelmatig onderlinge verwijzingen noodzakelijk zijn. Hier
ligt een kans. Samenwerking tussen de beiden afdelingen neurologie ligt voor
de hand. Binnen een dergelijk academisch expertisecentrum zal multidisciplinaire
zorg voor patiënten met een bewegingsstoornis, topklinisch onderzoek
en onderwijs & opleiding samenvallen. Het concentreren van academische
zorg in dergelijke centra heeft de toekomst.
Hiernaast is het verbeteren van de behandeling van de ziekte van Parkinson,
medicamenteus en chirurgisch, een belangrijke focus in het AMC. Onlangs is
er een grote ZonMW-subsidie verworven, waarmee onderzoek naar vroegtijdige
behandeling met levodopa van Parkinson-patiënten zal worden bekostigd.
De hypothese is dat zo’n vroege behandeling op de langere termijn extra verbetering
ten aanzien van symptomen en beperkingen geeft en leidt tot een
grotere, blijvende deelname aan het arbeidsproces en een minder grote afhankelijkheid
van zorg. Ook wordt al jaren intensief samengewerkt met de afdeling
neurochirurgie rondom diepe hersenstimulatie bij de ziekte van Parkinson.
Sinds enige tijd wordt hersenstimulatie ook toegepast bij psychiatrische
patiënten. Nauwe samenwerking tussen neurochirurgen, psychiaters, neurologen
en klinisch neurofysiologen, en het bundelen van kracht en kennis liggen
hier voor de hand, en hiermee heb ik – na de cerebrovasculaire aandoeningen
– het tweede speerpunt in het onderzoek en de patiëntenzorg van de afdeling
neurologie in het AMC genoemd.
Kennis in beweging
Als laatste beweging wil ik de toename in kennis bespreken. De eerste tien jaar
van de 21ste eeuw zitten erop en we zijn tien jaar na de ‘decade of the brain’.
Het menselijk genoom is al weer zo’n tien jaar geleden ontrafeld, maar gen- en
stamceltherapie liggen nog steeds op een vooruitschuivende horizon, net buiten
handbereik, als een fata morgana: levensecht, veelbelovend, maar de dorst
wordt er niet mee gelest. Begrijp me niet verkeerd: op het gebied van de basale
neurowetenschappen zijn grote stappen voorwaarts gezet in het begrijpen van
het functioneren van het normale zenuwstelsel. Maar is deze kennis van belang
voor de neuroloog die zich vooral interesseert in wat er misgaat in dat zenuwstelsel
tijdens ziekte en de gevolgen die dat heeft voor de patiënt? De grote
vooruitgang die de laatste jaren in de neurologie is geboekt, danken we mijns
14 IVO VAN SCHAIK

inziens meer aan de sterk toegenomen kennis op het gebied van bijvoorbeeld
de immunologie, genetica, epidemiologie, microbiologie en het vasculaire onderzoek.
Deze redenering wringt wellicht. Had een nauwe samenwerking met
de basale neurowetenschappen de neurologie niet nog verder kunnen brengen?
Gerandomiseerd onderzoek om deze vraag te kunnen beantwoorden,
ontbreekt.
Hoe nu verder? Mijn voorganger professor Vermeulen propageerde het
schoenmaker-blijf-bij-je-leestprincipe. In zijn inaugurele rede, uitgesproken
op 7 oktober 1991, verwoordde hij het als volgt: ‘Goed klinisch werk en basaal
onderzoek gaan moeilijk samen. De oplossing lijkt mij dat de clinicus zich beperkt
tot dat onderzoek waartoe hij het beste in staat is en dat is onderzoek op
zijn eigen terrein, in de kliniek bij zijn patiënten. Bij dit onderzoek zal hij op
vragen stuiten die het best in het laboratorium kunnen worden beantwoord en
daartoe kan hij contact zoeken met een laboratorium zoals hij dat ook doet
met de klinische epidemiologie.’ Ik deel zijn mening niet helemaal. Om de
dialoog tussen clinicus en basaal onderzoeker vruchtbaar te laten verlopen, zal
de clinicus kennis moeten hebben van wat er in het basale onderzoek zoal gebeurt.
Begin jaren negentig heb ik anderhalf jaar doorgebracht op de afdeling
immunohematologie van het AZL. Daar is de basis gelegd voor mijn proefschrift
en mijn interesse gewekt voor immunologie en genetica. In 1996 heb ik
als postdoc een jaar mogen werken in het MRC Centre for Brain Repair te
Cambridge en heb ik kennisgemaakt met dierproeven en celkweken. Uit eigen
ervaring kan ik zeggen dat het hanteren van een pipet, het gieten van een gel of
het bekijken van PA-coupes door een microscoop niet alleen vormend is, maar
ook zorgt voor een beter begrip. Het zal u niet verbazen dat de afdeling neurologie
in het AMC onder Rien Vermeulens leiding een sterke traditie heeft opgebouwd
in klinisch, patiëntgebonden onderzoek waarbij brandende klinische
vragen leidend zijn. Dit moet vooral zo blijven. Het onderzoek heeft aansluiting
gevonden bij de immunologie, genetica, microbiologie en het vasculaire
onderzoek, maar is de verbinding met de basale neurowetenschappen grotendeels
kwijtgeraakt.
Ik zou zeggen dat de neuroloog wel degelijk kennis van de structuur en
functie van het normale zenuwstelsel moet hebben om op dat fundament de
ziekteleer te kunnen implementeren. Neurologen dienen dus kennis te nemen
van de nieuwste inzichten, verkregen bij basaal hersenonderzoek. Het herstellen
van die verbinding zal leiden tot uitwisseling van kennis en tevens verdiepend
en versterkend werken voor alle partijen. Problemen blijken soms makkelijk
oplosbaar als er vanuit een ander referentiekader met frisse kennis
tegenaan wordt gekeken.
NEUROLOGIE IN BEWEGING 15

Translationeel onderzoek
Een voorbeeld: menigitis of hersenvliesontsteking is een ontsteking van de
vliezen die de hersenen en het ruggenmerg omhullen. De belangrijkste bacteriele
verwekkers zijn de Streptococcus pneumoniae, ook wel ‘pneumokok’ genoemd,
en de Neisseria meningitidis of ‘meningokok’. Interessant is dat de meningokok
bij naar schatting 1 op 10 van u gewoon als permanente kostganger
in de keelholte voorkomt, zonder dat u daar ziek van wordt, terwijl de pneumokok
meer van korte logeerpartijen houdt en bij vrijwel iedereen vóór het
tweede levensjaar al een logeerpartijtje achter de rug heeft. Fysiologische barrières,
zoals huid en slijmvliezen en het aangeboren afweersysteem, zorgen ervoor
dat deze potentieel ziekmakende bacteriën niet verder komen dan de bovenste
luchtwegen. De meeste besmettingen vinden dan ook plaats door
gezonde dragers van deze bacteriën en niet door al zieke patiënten.
Een grote vanuit het AMC gestarte en gecoördineerde klinische studie heeft
laten zien dat patiënten met een hersenvliesontsteking op basis van een bacteriële
infectie beter af zijn als zij, naast de gebruikelijke antibiotica, worden behandeld
met dexamethason, een krachtige ontstekingsremmer. Dit werd gepubliceerd
in 2002, en zelden is het effect op de praktijk van een publicatie zo
groot geweest. 8 In een vrijwel heel Nederland omvattende cohortstudie, onlangs
gepubliceerd vanuit het AMC, bleek de adherentie aan dit nieuwe behandelprotocol
hoog te zijn. 9 Verder onderzoek had intussen duidelijk gemaakt
dat de winst specifiek te halen zou zijn bij hersenvliesontsteking die veroorzaakt
is door de pneumokok. De sterfte daalt van 30 naar 20 procent en het
aantal patiënten met vervelende restverschijnselen van 50 naar 39 procent. 10
Een belangrijke vraag die opkwam, was waarom er wel een effect bij de pneumokok
werd gevonden en niet bij de meningokok? Uitgebreid basaal immunologisch,
epidemiologisch, genetisch en klinisch onderzoek hebben nu diverse
risicofactoren opgeleverd. Zowel ziekmakende eigenschappen van de verwekker
als eigenschappen van de persoon die de bacterie onder de leden heeft –
eufemistisch ook wel ‘de gastheer’ genoemd –, lijken bepalend te zijn voor het
verloop en de uitkomst van een hersenvliesontsteking. 10-12 Kort geleden heeft
de meningitisgroep laten zien dat slechts een klein verschil in het DNA van
individuen het verschil kan uitmaken. Eiwitten, betrokken bij het complementsysteem,
spelen hierbij een belangrijke rol. Dit opent mogelijkheden voor
therapie in de vorm van remming van bepaalde complementfactoren – translationeel
onderzoek avant la lettre dat alleen maar mogelijk is door een sterke
samenwerking met de afdelingen medische microbiologie en interne geneeskunde
van het AMC, en het Nederlands Referentie Laboratorium voor Bacteriële
Meningitis. Prachtig onderzoek, dat goed is ingebed in de patiëntenzorg.
16 IVO VAN SCHAIK

Maar…, denkt u wellicht, ik zat te wachten op die verbinding met de basale
neurowetenschappen. Welnu, veel patiënten met een infectie in, maar ook buiten
het zenuwstelsel ontwikkelen een delier, een toestand waarin men in de
war is, gedesoriënteerd in tijd en plaats. Er treden aandachtsstoornissen op en
er is een wisselend bewustzijn. Ook is vaak sprake van hallucinaties, angst en
onrust, en soms van wanen. Patiënten met een delirium liggen langer in een
ziekenhuis, hebben meer kans op het ontwikkelen van cognitieve stoornissen
en zelfs dementie, en hebben een grotere kans op overlijden. Activering van
microgliacellen speelt een belangrijke rol in het ontstaan van zo’n delier. De
microgliacellen zijn de steuncellen in de hersenen met allerlei bijkomende
functies, zoals is komen vast te staan door basaal hersenonderzoek. Microglia
speelt bijvoorbeeld een rol bij de lokale afweerreactie in de hersenen. 13
Onlangs hebben collega Van Gool, Van de Beek en Eikelenboom in The
Lancet gepostuleerd dat een slechtere uitkomst op onder andere cognitief gebied
verband houdt met het aanhouden van zo’n afweerreactie. 14 Het beter
begrijpen van deze ontregelde microglia kan dus essentieel zijn voor het beter
begrijpen en behandelen van de gevolgen van een delier. Het bestuderen van
resultaten van basaal microglia-onderzoek en deze kennis verbinden met gegevens
van patiënten, levert nieuwe inzichten op. Het is verheugend dat
ZonMw een grote TOP-subsidie heeft toegekend om dit verder uit te zoeken.
U begrijpt, infectie en inflammatie is het derde en laatste speerpunt in het onderzoek
en de patiëntenzorg van de afdeling neurologie in het AMC.
Bewegen en veranderen
Ik heb u enkele bewegingen in de neurologie geschetst alsmede de veranderingen
die ze tot gevolg hebben. Het werk van neuroloog en neurologische verpleegkundige
is aan het veranderen. We zullen meer en meer niet alleen denkers,
maar ook doeners én teamspelers moeten opleiden die in staat zijn om
wetenschap te bedrijven, maar bovenal om die wetenschap kritisch te beoordelen.
Mijn carrière als neuroloog heeft zich zowel academisch als perifeer afgespeeld.
Zes jaar ervaring in de fantastische vakgroep neurologie van het
OLVG heeft me veel geleerd. Een afdeling neurologie hoort haar primaire bestaansrecht
te ontlenen aan de patiëntenzorg, en dit is voor een academische
afdeling niet anders. Verder verschillen de manieren waarop de neurologie
wordt beoefend in essentie niet van elkaar. Het patiëntenaanbod verschilt wel,
en ik ben ervan overtuigd dat de taakverdeling tussen academische en algemene
ziekenhuizen aan een herijking toe is. De brandende vraag is of de patiëntenzorg
in een academisch ziekenhuis zich dient uit te strekken over de volle
NEUROLOGIE IN BEWEGING 17

eedte van de neurologie of zich meer moeten concentreren op een aantal
speerpunten om de academische functie te versterken. In dat laatste geval zal
de patiëntenzorg voor de basiszorgregio moeten worden omgeleid naar een
algemeen ziekenhuis. Omdat het benoemen van speerpunten in de patiëntenzorg
leidt tot verschraling van het aanbod in de algemene neurologie, zal voor
de noodzakelijke breedte van de opleiding enerzijds samenwerking moeten
worden gezocht met het OLVG, als ‘Teaching Hospital’, en de geaffilieerde
deelopleiding in het Medisch Centrum Alkmaar, maar anderzijds ook met het
VUmc. Het is in deze context van belang dat u zich realiseert dat het VUmc
vrijwel complementair en niet overlappend is waar het de speerpunten in patiëntenzorg
en onderzoek op neurologisch gebied betreft, en dat ik grote kansen
en mogelijkheden zie als we elkaar weten te vinden.
Een stevig samenwerkingsmodel met deze ziekenhuizen biedt mijns inziens
de oplossing. Binnen zo’n model moeten stafleden op meer dan één plek kunnen
werken en wordt ook op meer dan één plek opgeleid. Patiënten zullen
dáár worden gezien waar de beste en meest efficiënte zorg voor hun probleem
kan worden gegeven. Om dit te kunnen verwezenlijken, zal de huidige financiering
door middel van DBC’s op de schop moeten en zal daarnaast de professional
in de zorg in beweging moeten komen.
Dames en heren, de neurologie is sterk in beweging. Nu is beweging goed voor
de hersenen. Regelmatig bewegen helpt hersencellen nieuwe verbindingen te
maken. Er is onderzoek dat suggereert dat dagelijks een flinke wandeling de
aandacht en het geheugen scherp houdt en mogelijk zelfs de kans op geestelijke
achteruitgang of dementie vermindert. 15 Een half uurtje per dag is al genoeg.
Een dagelijkse portie beweging zorgt er verder voor dat we geestelijk gezond
blijven: mens sana in corpore sano. Neurologie in beweging! Ik ben
buitengewoon trots en verheugd dat het mij gegund is de afdeling neurologie
door al deze bewegingen heen in goede banen te mogen leiden.
Dankwoord
Aan het eind van deze openbare les wil ik graag een aantal personen en instanties
bedanken.
Het college van bestuur van de Universiteit van Amsterdam wil ik graag bedanken
voor mijn benoeming en het in mij gestelde vertrouwen.
De Raad van Bestuur van het AMC, en daar betrek ik ook de onlangs afgetreden
voorzitter van de Raad van Bestuur, thans voorzitter van de gezondheidsraad,
bij, wil ik eveneens hartelijk danken voor het vertrouwen. De stra-
18 IVO VAN SCHAIK

tegische visie die momenteel wordt ontwikkeld, belooft veel goeds; wat beweging
kan geen kwaad.
Het divisiebestuur wil ik danken voor de samenwerking; het is niet makkelijk
om alles helder te krijgen, maar we zijn dankzij gezamenlijke inspanningen
het afgelopen jaar veel verder gekomen dan ik had verwacht.
Er zijn allerlei mensen betrokken geweest bij mijn, wellicht voor de buitenwacht
wat grillig aandoende, loopbaan.
Als eerste wil ik Hans van Crevel noemen, hoogleraar neurologie en afdelingshoofd
van 1980 tot 1992. Hij is het geweest die mijn interesse in de neurologie
heeft gewekt en mijn brutaliteit heeft getolereerd toen ik onverdroten zijn
kamer instapte om te vragen wat ik moest doen om neuroloog te worden. Hij
heeft me als student vertrouwd gemaakt met de beginselen van de evidence
based medicine. Ik kan hem daar niet meer persoonlijk voor bedanken, maar
wil hem postuum eren voor wat hij voor mij gedaan en betekend heeft.
Hooggeleerde Vermeulen, beste Rien, de laatste tijd vragen mensen me of ik
geen last van je heb; je staat kennelijk als nogal lastig te boek. Ik moet dan
antwoorden dat dit, verbazingwekkend misschien, volstrekt niet het geval is.
Ik beschouw dat als een groot blijk van vertrouwen die ik hoop niet te beschamen.
Ik wil je danken voor al je wijze lessen.
Hooggeleerde Brand, beste Anneke, je hebt me geïntroduceerd in de wereld
van de immunologie. Het was een fantastische tijd met zeer intensieve discussies
tijdens de werkbesprekingen. Dank dat je me geleerd hebt me altijd te
blijven verwonderen.
Hooggeleerde Stam, beste Jan, dank voor je onvoorwaardelijke steun; je bent
als opleider moeilijk te evenaren; de muren op je kamer zijn bedekt met onderwijsprijzen.
Alleen de bureaucratie van MSRC en VWS moet je nog leren te
doorgronden.
Hooggeleerde Portegies, beste Peter, in 2002 vroeg jij me mee te gaan naar
het OLVG. Ik heb nooit spijt gekregen van de keuze die ik toen heb gemaakt.
Ik wil je danken voor de kans die je me zo geboden hebt.
Ik wil mijn collega’s uit het OLVG bedanken voor de prachtige, intensieve
samenwerking. Het is een voorrecht om in het OLVG gewerkt te mogen hebben
en ik heb met pijn in mijn hart afscheid genomen. In het bijzonder wil ik
Jaap Imanse, Joke Courlander en Lenny Kranstauber bedanken voor hun geduld
met mijn regel- en organiseerdrift.
Er zijn heel veel mensen met wie ik de afgelopen jaren heb samengewerkt.
Het liefst zou ik ze allemaal apart noemen, maar de tijd dringt. Ik wil hen allen
hartelijk danken.
Collega stafleden: de staf bestaat uit ambitieuze en sterke individuen, met
een kritische houding en grote kwaliteiten. Wanneer jullie deze eigenschappen
weten in te zetten voor de groep zal ons dat veel moois brengen. Ik wil jullie
NEUROLOGIE IN BEWEGING 19

danken voor de bereidheid te veranderen en te vernieuwen alsook voor jullie
warme onthaal en collegialiteit.
Pieta, zonder jou geen afdeling neurologie. Ik bewonder je werkkracht en
organisatietalent en hoop nog een lange tijd op je te mogen leunen.
De verpleegkundigen van de afdeling neurologie mogen hier niet onbenoemd
blijven. Zij verrichten dag in dag uit groots werk en zonder hen zou
onze afdeling onmogelijk kunnen bestaan. Ik verheug me op een intensieve en
vruchtbare samenwerking.
Beste assistenten, jullie zijn een veelkleurige en enthousiaste groep. Ik hoop
dat het ons gezamenlijk zal lukken de opleiding niet te laten verworden tot een
opeenstapeling van stages die moet worden afgevinkt in het portfolio.
Coassistenten en studenten, jullie opleiden houdt ons scherp en in beweging.
Verder hoop ik dat jullie massaal voor de neurowetenschappen, en in
het bijzonder de neurologie zullen kiezen; er valt nog veel te doen en te ontdekken.
Ik wil al mijn dierbare vrienden danken voor hun gevraagde en ongevraagde
adviezen. Een wil ik bij naam noemen. Krekel, we delen een lange historie,
hebben samen veel meegemaakt en ik heb veel van je geleerd. Ik wil je danken
voor die hechte en onvoorwaardelijke vriendschap.
Ook wil ik mijn ouders bedanken voor hun materiële maar vooral ook immateriële
bijdrage aan wie ik nu ben. Zonder hun constante aandacht zou ik
het nooit zo ver hebben geschopt. Opgroeien in een groot gezin met drie zussen
en twee broers is een permanente training in weerbaarheid. Dat komt goed
van pas, en daarvoor wil ik jullie danken.
Marjo, je bent zus, vriend en klankbord. Wisselende perspectieven leiden tot
inzicht; het is altijd weer leuk en leerzaam die met jou te mogen delen. Ik
bewonder je veerkracht.
Tot slot Janneke: we houden beide van beweging; stilzitten is niet aan ons
besteed. Je vindt het belachelijk bedankt te worden. Toch wil ik je hier en nu
danken voor je steun, liefde en het delen van die passie voor bewegen. Laten
we daar maar mee doorgaan.
Ik dank u voor uw aandacht.
Ik heb gezegd.
20 IVO VAN SCHAIK

Noten
1. http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/
hartvaatstelsel/beroerte/
2. Hofmeijer, J., Kappelle, L.J., Algra, A. et al., ‘Surgical decompression for spaceoccupying
cerebral infarction (the Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery
infarction with Life-threatening Edema Trial [HAMLET]): a multicentre, open,
randomised trial.’ Lancet Neurology 2009; 8 (4): 326-333
3. Huttner, H.B., Schwab, S., ‘Malignant middle cerebral artery infarction: clinical
characteristics, treatment strategies, and future perspectives.’ Lancet Neurology
2009; 8 (10): 949-958
4. Wardlaw, J.M., Murray, V., Berge, E., del Zoppo, G.J., ‘Thrombolysis for acute
ischaemic stroke.’ Cochrane Database of Systematic Reviews 2009; (Issue 4): Art.
No.: CD000213. DOI: 10.1002/14651858.CD000213.pub2
5. Saver, J.L., ‘Time is brain-quantified.’ Stroke 2006; 37 (1): 263-266
6. Tymianski, M., ‘Can molecular and cellular neuroprotection be translated into therapies
for patients?: yes, but not the way we tried it before.’ Stroke 2010; 41 (10
Suppl): S87-90
7. Biemond, A., Diagnostiek van Hersenziekten. 2e druk ed. Haarlem: De Erven F.
Bohn NV; 1950
8. Gans, J. de, Beek, D. van de, ‘European Dexamethasone in Adulthood Bacterial
Meningitis Study Investigators; Dexamethasone in adults with bacterial meningitis.’
New England Journal of Medicine 2002; 347 (20): 1549-1556
9. Brouwer, M.C., Heckenberg, S.G., Gans, J. de, Spanjaard, L., Reitsma, J.B., Beek, D.
van de, ‘Nationwide implementation of adjunctive dexamethasone therapy for
pneumococcal meningitis.’ Neurology 2010; 75 (17): 1533-1539
10. Weisfelt, M., van de Beek, D., Spanjaard, L., Reitsma, J.B., de Gans, J., ‘Clinical
features, complications, and outcome in adults with pneumococcal meningitis: a
prospective case series.’ Lancet Neurology 2006; 5 (2): 123-129
11. Brouwer, M.C., Read, R.C., Beek, D. van de, ‘Host genetics and outcome in meningococcal
disease: a systematic review and meta-analysis.’ Lancet Infectious Diseases
2011; 10 (4): 262-274
12. Heckenberg, S.G., Gans, J. de, Brouwer, M.C. et al., ‘Clinical features, outcome, and
meningococcal genotype in 258 adults with meningococcal meningitis: a prospective
cohort study.’ Medicine (Baltimore) 2008; 87 (4): 185-192
13. Colton, C.A., ‘Heterogeneity of microglial activation in the innate immune response
in the brain.’ Journal of Neuroimmune Pharmacology 2009; 4 (4): 399-418
14. Gool, W.A. van, Beek, D. van de, Eikelenboom, P., ‘Systemic infection and delirium:
when cytokines and acetylcholine collide.’ Lancet 2010; 375 (9716): 773-775
15. Jedrziewski, M.K., Ewbank, D.C., Wang, H., Trojanowski, J.Q., ‘Exercise and cognition:
results from the National Long Term Care Survey.’ Alzheimer’s & dementia
2010; 6 (6): 448-455
NEUROLOGIE IN BEWEGING 21