Open PDF - Oratiereeks
Open PDF - Oratiereeks
Open PDF - Oratiereeks
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Neurologie in beweging
Neurologie in beweging<br />
Rede<br />
uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van<br />
hoogleraar Neurologie<br />
aan de Universiteit van Amsterdam<br />
op donderdag 3 februari 2011<br />
door<br />
Ivo van Schaik
Vossiuspers UvA is een imprint van Amsterdam University Press.<br />
Deze uitgave is totstandgekomen onder auspiciën van de Universiteit van Amsterdam.<br />
Dit is oratie 398, verschenen in de oratiereeks van de Universiteit van Amsterdam.<br />
Omslag: Crasborn BNO, Valkenburg a/d Geul<br />
Opmaak: JAPES, Amsterdam<br />
ISBN 978 90 5629 684 1<br />
e-ISBN 978 90 4851 462 5<br />
© Vossiuspers UvA, Amsterdam, 2011<br />
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een<br />
geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij<br />
elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande<br />
schriftelijke toestemming van de uitgever.<br />
Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet<br />
1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, St.b. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985,<br />
St.b. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen<br />
te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 882, 1180 AW Amstelveen). Voor het overnemen<br />
van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16<br />
Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.
Mevrouw de Rector Magnificus,<br />
Dames en heren,<br />
U bent zojuist gebeld door een huisarts die met spoed bij een 36-jarige vrouw<br />
is geroepen. ’s Ochtends om half acht onder de douche had ze plotseling gemerkt<br />
dat ze haar rechterarm en -been niet meer goed kon bewegen. Ze wist<br />
nog onder de douche uit te komen en haar moeder te bellen. Aan de telefoon<br />
spreekt ze onbegrijpelijk, en gealarmeerd rijdt haar moeder meteen naar haar<br />
toe. Aangezien zij nog steeds verlamd is en niet goed spreekt, wordt de huisarts<br />
gealarmeerd. Deze komt en treft haar aan met een rechtszijdige verlamming en<br />
een afasie, de taalstoornis waardoor ze niet kan duidelijk maken wat er aan de<br />
hand is. De huisarts denkt terecht aan een beroerte, belt u en bestelt een ambulance.<br />
Er is niet meteen een ambulance beschikbaar, waardoor patiënte pas<br />
tegen elf uur in het ziekenhuis arriveert. Op de spoedeisende hulp wordt zij<br />
opgevangen en u wordt gebeld. U bent net op de afdeling en besluit uw coassistent<br />
alvast vooruit te sturen zodat u nog even ongestoord kunt genieten van<br />
de zojuist ingeschonken koffie.<br />
U arriveert uiteindelijk om half twaalf op de eerste hulp en treft daar patiënte<br />
aan. Zij heeft inmiddels een volledige verlamming van de rechterarm en<br />
het rechterbeen, een scheve mond en een dwangstand van hoofd en ogen naar<br />
links. Zij kijkt u wat angstig aan en spreekt niet meer. De CT-scan van de<br />
hersenen laat de contouren van een groot herseninfarct zien in de linkerhemisfeer.<br />
Patiënte wordt opgenomen op de afdeling en de geconsulteerd cardioloog<br />
concludeert dat het hart niet de bron is van het stolsel dat het infarct heeft<br />
veroorzaakt. U start met 38 mg Ascal, een plaatjesaggregratieremmer, in de<br />
volksmond ook wel een ‘bloedverdunner’ genoemd. In de uren daarna gaat zij<br />
neurologisch achteruit, waarbij haar bewustzijn daalt. Een herhaalde CT-scan<br />
laat een groot infarct zien, en daarbij ook zeer forse hersenzwelling met een<br />
duidelijke verplaatsing van de hersenen. Om één uur ’s nachts constateert de<br />
verpleegkundige een pupilverschil en is patiënte diep comateus. Zij overlijdt in<br />
de vroege ochtend door inklemming: een proces waarbij door zwelling en verplaatsing<br />
van de hersenen de bloedvaten van de hersenen worden dichtgedrukt.<br />
Zo zou dit gegaan zijn in 1995. Ik was derdejaars-assistent en ik kan me<br />
verscheidene patiënten herinneren met wie het zo is afgelopen. Maar gelukkig<br />
5
kwam deze patiënte niet in 1995 bij ons terecht, maar ongeveer drie maanden<br />
geleden. Hoe liep het nu af? Moeder heeft zojuist haar dochter aangetroffen en<br />
belt 1-1-2. De meldkamer herkent de mogelijke verschijnselen van een beroerte<br />
en kent de hoogste prioriteit toe: er rukt meteen een ambulance uit die tien<br />
minuten later arriveert. Terwijl de ambulance met gillende sirenes de straat<br />
uitdraait, neemt de ambulancebroeder contact op met de spoedeisende hulp<br />
van het AMC. Aldaar wordt het Acute Hersenhulp-sein geactiveerd. Bij vijf<br />
mensen gaat tegelijkertijd een sein af: de dienstdoende neurologische assistent,<br />
de assistent radiologie, een neurologische verpleegkundige, een radiologisch<br />
laborant en de verpleegkundige van de spoedeisende hulp. Als patiënte wordt<br />
binnengebracht – het is inmiddels een uur na het begin van de klachten –,<br />
staat iedereen klaar en wordt zij meteen op de tafel van de CT-scanner getild.<br />
De neurologisch assistent vraagt aan moeder wat er is gebeurd en kijkt patiënte<br />
na. Aansluitend wordt patiënte gescand. De CT-scan laat nog geen afwijkingen<br />
zien – daarvoor is het te vroeg –, maar wel wordt vastgesteld dat de<br />
klachten niet worden veroorzaakt door een bloeding. Gezien deze bevindingen<br />
wordt overgegaan tot intraveneuze trombolyse, een behandeling waarbij een<br />
stolseloplossend medicijn in de aderen wordt gespoten. Als de toestand van<br />
patiënte een half uur na deze behandeling niet noemenswaardig is verbeterd,<br />
worden na intraveneuze toediening van een contrastmiddel de hersenvaten<br />
zichtbaar gemaakt. De arteria cerebri media, een belangrijk en groot toevoerend<br />
bloedvat in de hersenen, blijkt aan de linkerzijde aan het begin helemaal<br />
te zijn afgesloten; door de toegediende trombolyse is dit vat niet heropend.<br />
De neuro-interventionalist staat inmiddels klaar op de interventiekamer, en<br />
nadat de anesthesioloog patiënte onder narcose heeft gebracht, brengt deze een<br />
dun slangetje in via de lies tot in het afgesloten vat in de hersenen. Via het<br />
slangetje wordt een opgevouwen metalen draadje geschoven, door het afsluitende<br />
stolsel heen, waarna het deel van het draadje dat door het stolsel heengaat,<br />
wordt ontplooit. Dit drukt zichzelf door én in het stolsel, waarna de<br />
draad met stolsel en al uit het vat wordt getrokken. Herhaald onderzoek laat<br />
mooi doorgankelijke vaten zien: de intra-arteriële trombectomie is geslaagd.<br />
Patiënte gaat naar de uitslaapkamer en wordt, nadat zij wakker is geworden,<br />
opnieuw beoordeeld door de assistent neurologie. Zij kan weer praten en heeft<br />
nog slechts een geringe verlamming van de rechterarm. Na twee dagen verlaat<br />
zij het ziekenhuis; een paar weken later wordt zij op de polikliniek gezien waar<br />
uitgebreid aanvullend onderzoek wordt verricht om de mogelijke oorzaak voor<br />
dit herseninfarct op jonge leeftijd te vinden. Het gaat dan goed met haar: ze<br />
wordt niet meer belemmerd in haar dagelijkse activiteiten en kan ook weer<br />
zorgen voor haar vijf weken oude baby.<br />
Dames en heren, ieder jaar krijgen in Nederland naar schatting ruim 40.000<br />
mensen voor de eerste keer een beroerte. Een beroerte is de verzamelnaam<br />
6 IVO VAN SCHAIK
voor herseninfarcten en hersenbloedingen. Het aantal nieuwe patiënten in Nederland<br />
bedraagt dus meer dan honderd per dag. Dit aantal neemt toe doordat<br />
mensen ouder worden. Aangezien het risico op een beroerte groter is na een<br />
hartinfarct en de overlevingskansen na een hartinfarct sterk zijn verbeterd,<br />
stijgt ook hierdoor het aantal mensen dat een beroerte krijgt. 1 Het aantal mensen<br />
dat overlijdt na een beroerte, is inmiddels groter dan na een acuut hartinfarct.<br />
Beroertes zijn de derde doodsoorzaak en de belangrijkste oorzaak van<br />
invaliditeit op oudere leeftijd. Geen prettige boodschap, maar gelukkig is er<br />
ook goed nieuws zoals u uit het net gepresenteerde voorbeeld hebt kunnen<br />
opmaken: het medicijn Ascal heeft gezelschap gekregen van de intraveneuze<br />
trombolyse, de intra-arteriële trombolyse, de intra-arteriële trombectomie en<br />
de hemicraniectomie. Van deze behandelingen zijn de intraveneuze trombolyse<br />
en de hemicraniectomie bewezen effectief. Daarmee bedoel ik dat er<br />
meta-analyses van grote gerandomiseerde studies zijn gedaan, waaruit blijkt<br />
dat het gunstige effect als een paal boven water staat. 2-4 De overige behandelingen<br />
bevinden zich nog in een experimenteel stadium. Recentelijk is in Nederland<br />
bijvoorbeeld de Mr Clean-studie van start gegaan: een studie waarin<br />
de intra-arteriële behandelingen worden onderzocht op hun merites. Verder<br />
wordt in de, vanuit het AMC opgezette en door collega Roos gecoördineerde,<br />
ARTIS-studie gekeken of toevoegen van een plaatjesremmer aan de intraveneuze<br />
trombolyse de uitkomst van deze patiënten verbetert.<br />
Therapie in beweging<br />
Een belangrijk onderdeel van ons vak is dus sterk in beweging. Het perspectief<br />
voor mensen die een beroerte krijgen, is in de afgelopen vijftien jaar aanmerkelijk<br />
beter geworden. Het beschikbaar komen van de bovengenoemde acute<br />
behandelingen hebben ons denken over de opvang van deze patiënten drastisch<br />
veranderd. Het principe van ‘Time is Brain’ is leidend geworden. Jeffrey<br />
Saver, hoogleraar neurologie en directeur van het UCLA Stroke Center in Los<br />
Angeles, heeft niet zo lang geleden berekend dat tijdens een acuut herseninfarct<br />
per minuut een kleine 2 miljoen neuronen, 14 biljoen synapsen en 12 kilometer<br />
gemyeliniseerde vezels verloren gaan. 5 De slogan ‘iedere minuut telt’ is<br />
hier dus zeker van toepassing.<br />
Dit alles heeft vergaande consequenties voor de organisatie van de neurologische<br />
zorg. Chronisch, langdurig verplegen van patiënten met neurologische<br />
uitval, heeft plaatsgemaakt voor de acute opvang van zieke patiënten, vaak met<br />
multipele problemen. Voor wie het nog niet wist: 80 procent van alle opnames<br />
op de afdeling neurologie loopt via de spoedeisende hulp en betreft niet-geplande<br />
zorg. De snelle doorplaatsing in een nazorgtraject heeft geleid tot een<br />
NEUROLOGIE IN BEWEGING 7
sterke afname van het aantal verpleegdagen. Deze hoge turnover heeft de aard<br />
van de verpleegafdeling neurologie en de werkzaamheden van verpleegkundigen<br />
en neurologen ingrijpend veranderd.<br />
Uitdagingen<br />
Grote uitdagingen liggen echter nog voor ons. Hoe krijgen we mensen met een<br />
beroerte zo snel mogelijk in het ziekenhuis? Hoe zorgen we dat een groter deel<br />
van de patiënten in aanmerking komt voor een van de nu beschikbare behandelingen?<br />
Wat doen we met de patiënten die nu nog niet in aanmerking komen<br />
voor de beschikbare therapieën? Als de bloedtoevoer wordt hersteld, hoe<br />
beschermen we de hersenen dan tegen de zogenoemde ‘reperfusieschade’? Het<br />
concept van neuroprotectie, bedoeld om deze schade te beperken of te voorkomen,<br />
heeft tot op de dag van vandaag zijn belofte niet waargemaakt. 6 Deze<br />
problemen zullen moeten worden aangepakt, enerzijds door het perfectioneren<br />
van de zorgketen, anderzijds door gedegen wetenschappelijk onderzoek.<br />
De tijd die tegenwoordig gemiddeld verstrijkt tussen het moment dat de<br />
patiënt in het ziekenhuis aankomt en het moment dat wordt begonnen met de<br />
intraveneuze trombolyse ligt in het AMC ruim onder de 30 minuten. Verdere<br />
winst zal vooral gezocht moeten worden in het traject vóór aankomst in het<br />
ziekenhuis. Voor de huisarts is mijns inziens in deze keten geen plaats; patiënten<br />
met de verschijnselen van een beroerte moeten zo snel mogelijk per ambulance<br />
naar een ziekenhuis vervoerd worden, waar zij adequaat kunnen worden<br />
opgevangen. Misschien wel in een ambulance die is uitgerust met een kleine,<br />
op het hoofd toegesneden, CT-scanner die de scanplaatjes direct kan doorsturen<br />
naar de Acute Hersenhulp; zo kan de trombolyse al in de ambulance starten.<br />
Technisch gezien is dit niet erg ingewikkeld.<br />
Door het beter selecteren van patiënten voor de beschikbare behandelingen<br />
zal zeker ook in het ziekenhuis nog winst te behalen zijn. Alvorens dit kan<br />
gebeuren, moet er echter meer onderzoek worden gedaan. Zo zal bijvoorbeeld<br />
gedegen onderzoek van het stolsel dat tijdens een intra-arteriële trombectomie<br />
wordt verwijderd belangrijke kennis opleveren. Is het stolsel vers of al georganiseerd?<br />
In het laatste geval is mechanische verwijdering waarschijnlijk veel<br />
effectiever dan het toedienen van stolseloplossende medicijnen. Wanneer we<br />
vervolgens in staat zijn om van tevoren de samenstelling van het stolsel te<br />
voorspellen, kan een patiënt meteen door naar de voor haar of hem meest<br />
effectieve therapie: ‘Time is Brain’.<br />
De oprichting van het Neurovasculair Interventie Centrum Amsterdam<br />
(NICA) is een belangrijke stap in deze ontwikkeling. In dit samenwerkingsverband,<br />
dat nog in statu nascendi verkeert, hebben de afdelingen radiologie en<br />
8 IVO VAN SCHAIK
neurochirurgie van het AMC en VUmc, en de afdeling neurologie van het<br />
AMC de handen ineengeslagen. Bij deze nodig ik alle neurologen in de regio<br />
uit om zich bij dit samenwerkingsverband aan te sluiten. De bundeling van<br />
kennis en kunde zal leiden tot een continue verbetering van de infrastructuur<br />
en creëert de mogelijkheid multidisciplinair wetenschappelijk onderzoek te<br />
verrichten, met als doel het verder verbeteren van de behandeling van deze<br />
patiënten. U begrijpt dat cerebrovasculaire aandoeningen een van de speerpunten<br />
van de patiëntenzorg en het onderzoek van de afdeling neurologie in<br />
het AMC is en zal blijven.<br />
Consequenties<br />
Het NICA is het resultaat van een andere belangrijke beweging, die niet alleen<br />
zichtbaar is in de neurologie, maar in de gehele geneeskunde: we zijn voor<br />
diagnostiek en therapie in toenemende mate afhankelijk van andere specialismen<br />
want veel neurologische patiënten bevinden zich op het grensvlak van de<br />
neurologie en een ander specialisme. Het centraal stellen van de patiënt en het<br />
organiseren van zorg om haar of hem heen, betekent dat we de middelpuntvliedende<br />
beweging die heeft geleid tot het ‘orgaandenken’ het hoofd moeten<br />
bieden. Deze middelpuntvliedende kracht is ook gaande binnen de neurologie<br />
en zal moeten worden afgeremd. Dit kan door ervoor te zorgen dat de staf<br />
bestaat uit generalisten met een aandachtsgebied of uit superspecialisten die<br />
ook als generalist kunnen en willen werken. De muren tussen de verschillende<br />
specialismen en superspecialismen zullen moeten worden geslecht en de patiënt<br />
moet weer de som van zijn organen worden. Dit heeft gevolgen voor de<br />
koninkrijkjes waaruit ziekenhuizen heden ten dage bestaan. Niet alleen organisatorisch,<br />
maar ook bouwkundig zal de inrichting van de zorg op de schop<br />
moeten. Multidisciplinaire zorg en samenwerken, dat is waar patiënten echt<br />
beter van worden.<br />
Een ander gevolg van de beweging van een meer beschouwende neurologie<br />
naar een steeds meer op therapie en behandelen gerichte neurologie is dat we<br />
moeten leren omgaan met ernstige complicaties die direct gerelateerd zijn aan<br />
het eigen handelen. In 1998, tijdens een van mijn laatste diensten als assistent<br />
neurologie in opleiding, heb ik de eerste trombolyse mogen uitvoeren in het<br />
AMC. De patiënt in kwestie was een man van middelbare leeftijd met een<br />
groot infarct in de linkerhersenhelft. Van het ‘Time is Brain’-concept had ik<br />
nog nooit gehoord; wel moest een en ander binnen drie uur gebeuren, omdat<br />
anders de voordelen niet meer tegen de potentiële nadelen zouden opwegen.<br />
Zo gezegd, zo gedaan. Patiënt kreeg zijn trombolyse, verbeterde niet maar ging<br />
zelfs na enkele uren achteruit. Hij werd opnieuw gescand en bleek een grote<br />
NEUROLOGIE IN BEWEGING 9
loeding te hebben in het geïnfarceerde hersengebied. Ik kan u vertellen dat<br />
het aanvankelijke gevoel een heroïsche daad te hebben verricht razendsnel verdampte.<br />
Gelukkig hadden we de patiënt en zijn familie van tevoren op de<br />
hoogte gebracht van de mogelijkheid van deze complicatie. De familie had<br />
hiervoor begrip en was dankbaar dat we tenminste alles hadden geprobeerd.<br />
Naarmate de therapieën sneller en agressiever worden, zullen er meer<br />
spaanders in het rond vliegen. Complicatiebesprekingen en het verfijnen van<br />
de procedures en protocollen om vermijdbare fouten uit te bannen, hebben<br />
dan ook ingang gevonden bij de neurologie en worden momenteel geïntegreerd<br />
in een overkoepelend veiligheidsmanagementsysteem.<br />
Kwaliteit en aantallen<br />
De toename van het aantal behandelmogelijkheden zal een discussie op gang<br />
moeten brengen die tot op heden in de neurologie nog niet wordt gevoerd. ‘Als<br />
hij meer opereert, wordt een medisch specialist beter’ luidde de kop boven een<br />
artikel in NRC Handelsblad van 18 december 2010. De Inspectie voor de Gezondheidzorg<br />
(IGZ) heeft een nieuwe eis gesteld: medisch specialisten in ziekenhuizen<br />
moeten minimaal twintig keer per jaar een bepaalde ingreep doen.<br />
Halen ze dat aantal niet, dan mogen ze de ingreep niet meer uitvoeren. Het<br />
voordeel daarvan voor de patiënten is evident: meer ervaren handen maken<br />
minder complicaties en verbeteren daardoor de uitkomst voor de patiënten.<br />
Klaar als een klontje, geen speld tussen te krijgen. Toch valt er wel wat af te<br />
dingen op deze norm. Waar komt dat precieze getal twintig vandaan? Weten<br />
we zeker dat het niet 19 of 21 moet zijn? En wordt er nu niet slechts één schakel<br />
in de ketting genoemd? Als die ene specialist gaat rondreizen en op vier plekken<br />
vijf keer opereert, dan moet ik nog zien of de totale kwaliteit van de keten<br />
zoveel verbetert. Immers, voor- en nazorg zijn minstens zo belangrijk voor de<br />
uitkomst.<br />
Het zal u duidelijk zijn dat de hierboven beschreven neuro-interventie moet<br />
worden uitgevoerd door een specialist die daar grote ervaring in heeft en die<br />
deze ervaring ook onderhoudt door een zeker aantal, misschien wel twintig,<br />
van dit soort interventies per jaar te verrichten. Maar succes wordt alleen behaald<br />
als de hele procedure goed verloopt, vanaf het moment dat het Acute<br />
Hersenhulp-sein wordt geactiveerd tot het moment waarop de patiënt wakker<br />
wordt op de uitslaapkamer. Daarbij zijn veel dokters, verpleegkundigen en andere<br />
professionals betrokken. Ik zou willen stellen dat het minimale aantal van<br />
de IGZ voor de hele keten moet gelden, hoe groot dat aantal ook moge zijn.<br />
Nu denk ik dat dit niet alleen zou moeten gelden voor dit specifieke onderdeel<br />
van de neurologie. De neurologie kent een grote verzameling tamelijk<br />
10 IVO VAN SCHAIK
zeldzame aandoeningen. Als voorbeeld zou ik u de chronische inflammatoire<br />
demyeliniserende polyradiculoneuropathie willen noemen, een ziekte waarnaar<br />
ikzelf onderzoek doe. Voor het gemak kort ik de naam van deze ziekte<br />
even af tot CIDP. CIDP is een aandoening van de perifere zenuw die gepaard<br />
gaat met spierzwakte en gevoelsstoornissen. Patiënten kunnen zich daardoor<br />
minder goed bewegen, lopen met een hulpmiddel, komen in een rolstoel of<br />
worden soms zelfs bedlegerig. De ziekte ontstaat door een ontsteking in de<br />
perifere zenuw en kan, mits tijdig en juist gediagnosticeerd, bij een groot deel<br />
van de patiënten uitstekend worden behandeld met afweermodulerende of<br />
-onderdrukkende therapie. Deze patiënten hebben vaak langdurig therapie nodig,<br />
die zal moeten worden toegesneden op de individuele patiënt. Sommige<br />
beschikbare medicijnen zijn goedkoop, maar kunnen bij langdurig gebruik<br />
veel bijwerkingen veroorzaken. Andere middelen zijn erg duur, worden weliswaar<br />
goed verdragen maar moeten intraveneus worden toegediend. Ook hier<br />
lijkt het raadzaam de kwaliteit van de behandeling te toetsen aan de aantallen.<br />
Ik durf te stellen dat de kwaliteit van de zorg sterk verbetert en de kosten van<br />
behandeling omlaaggaan als deze patiënten worden behandeld door specialisten<br />
die minimaal twintig van deze patiënten per jaar zien. Het nadeel voor de<br />
patiënt is dat zij meer moeten reizen, maar ik heb nog nooit meegemaakt dat<br />
dit tot bezwaren leidt. Eén gegeven heb ik u nog onthouden, en dat is dat er in<br />
Nederland per jaar ongeveer veertig nieuwe patiënten met CIDP bijkomen. De<br />
rekensom is niet moeilijk, maar het zal voor veel neurologen niet makkelijk<br />
zijn te accepteren dat wat voor chirurgische ingrepen geldt, ook geldt voor behandelingen<br />
van zeldzame aandoeningen. We kunnen wachten tot IGZ of de<br />
verzekeraar ingrijpt, maar het lijkt mij beter het initiatief zelf te nemen.<br />
Diagnostiek in beweging<br />
Tot zover de veranderingen en de consequenties van de toegenomen therapeutische<br />
mogelijkheden. De volgende beweging waarover ik het wil hebben, is de<br />
diagnostiek. De neurologie heeft als geen ander vak geprofiteerd van de sterk<br />
verbeterde diagnostische technieken. De eerste CT-scan van de hersenen werd<br />
gemaakt in Engeland op 4 oktober 1971 en het kostte negen uur rekenen om<br />
beelden te construeren met een pixelgrootte die nu tot hoongelach zou leiden.<br />
Tot die tijd was een rechtstreekse afbeelding van de structuur van de hersenen<br />
niet mogelijk. Sindsdien is het beeldvormend diagnostisch wagenpark alleen<br />
maar verder uitgebreid. Naast de gewone CT- en MRI-scan kunnen we kiezen<br />
uit 3D-CT-scans, een toenemend aantal MRI-sequenties, duplex doppler echoonderzoek,<br />
positron emissie tomografie (PET), single foton emissie gecomputeriseerde<br />
tomografie (SPECT) en functionele MRI. De CT- en MRI-scan heb-<br />
NEUROLOGIE IN BEWEGING 11
en veel duidelijk gemaakt over de structuur van de hersenen en wat daarin<br />
kan misgaan bij ziekten, en hebben de kennis over hersenziekten sterk vooruitgeholpen.<br />
Bij de nieuwste technieken worden structuur en functie met elkaar verbonden.<br />
Als voorbeeld wil ik even stilstaan bij de functionele MRI. Tijdens een<br />
specifieke taak, bijvoorbeeld het bewegen van een hand, zal de motorische hersenschors<br />
actief zijn. Dit gaat gepaard met een toegenomen doorbloeding. Tevens<br />
zal door verhoogde hersenactiviteit meer zuurstof aan het bloed worden<br />
onttrokken. De magnetische eigenschap van hemoglobine, de dragers van<br />
zuurstof in het bloed, verandert door de afgifte van zuurstof. Deze verandering<br />
wordt vastgelegd door de functionele MRI. Deze scans laten zien welke hersengebieden<br />
actief zijn tijdens de specifieke taak. Het leggen van een verband<br />
tussen de hersenstructuur en -functie heeft een hoge vlucht genomen, vooral<br />
in de basale neurowetenschappen. Er is veel kennis vergaard over de hersengebieden<br />
die betrokken zijn bij specifieke taken en daarmee over het functioneren<br />
van de hersenen. Klinisch, ik bedoel voor patiënten met hersenziekten,<br />
heeft de functionele MRI zijn nut vooral bewezen bij de hersentumor- en epilepsiechirurgie.<br />
De chirurg is met behulp daarvan bijvoorbeeld veel beter in<br />
staat om belangrijke delen van de hersenen, nodig om te kunnen spreken of<br />
bewegen, te sparen bij het verwijderen van een tumor.<br />
Consequenties voor de opleiding<br />
Het toegenomen aantal mogelijkheden voor aanvullend onderzoek levert nieuwe<br />
dokters op. Het precies lokaliseren van de plaats in het zenuwstelsel die de<br />
uitval van een patiënt verklaart met behulp van anamnese en neurologisch<br />
onderzoek is tijdrovend en lijkt onnodig te zijn geworden. De drempel voor<br />
het maken van een CT- of MRI-scan is extreem laag waardoor tijdens het<br />
ochtendrapport CT-scans van de hersenen eerder regel dan uitzondering zijn.<br />
Het lokaliseren van de laesie lijkt te zijn teruggebracht tot het zetten van een<br />
kruisje op de juiste plaats op het röntgenformulier. Als we niet oppassen, zal<br />
de kennis van het lokaliseren en de vaardigheid van het eenvoudig diagnostisch<br />
handwerk verloren gaan.<br />
Is deze zorg nieuw? Nee, in de jaren vlak na de oorlog werden de nieuwste<br />
diagnostische procedures, zoals pneumo-encefalografie en ventriculografie –<br />
waarbij lucht in het hoofd werd gebracht – gezien als een bedreiging voor het<br />
neurologisch onderzoek. Professor Biemond, hoogleraar neurologie en hoofd<br />
van de afdeling neurologie in het Wilhelmina Gasthuis van 1947 tot 1970,<br />
waarschuwde er in 1950 al als volgt voor in het voorwoord van zijn boek Diagnostiek<br />
van Hersenziekte:<br />
12 IVO VAN SCHAIK
‘In een tijd, waarin de overigens vaak onmisbare ‘mechanische’ diagnostiek<br />
der hersenziekten – door luchtvulling van het ventrikelsysteem, door arteriographie<br />
– dreigt de beteekenis van het klinische neurologische onderzoek te<br />
ondermijnen, beoogt dit boek aan te toonen, aan de hand van een omvangrijk,<br />
anatomisch geverifieerd materiaal, dat ook de zorgvuldig uitgewerkte anamnese<br />
en het eenvoudig diagnostisch handwerk in vele gevallen tot een betrouwbaar<br />
resultaat voeren.’ 7<br />
Door de technologische ontwikkeling is de keuze van aanvullend onderzoek<br />
moeilijker geworden. Ook de interpretatie van de uitslagen levert vaak interessante<br />
problemen op, zeker als de vraag vooraf onduidelijk was of de lokalisatie<br />
toch niet precies genoeg was. Aanvullende diagnostiek moet een nut dienen,<br />
diagnostisch dan wel therapeutisch, en niet worden uitgevoerd om onzekerheid<br />
van de dokter te camoufleren. Ik zou een lans willen breken voor het<br />
hoog in het vaandel houden van de kunst van het lokaliseren. Hoe gerichter<br />
de vraag vooraf, hoe hoger de opbrengst van welk aanvullend onderzoek dan<br />
ook. Dit betekent dat het diagnostisch handwerk een belangrijke plaats in de<br />
opleiding moet houden. Voordoen aan assistenten en observeren van hun<br />
vaardigheden kosten tijd, maar zijn essentieel voor een adequate opleiding.<br />
Structuur en functie<br />
Terug naar de beeldvormende technieken. De verwachting is dat de koppeling<br />
tussen structuur en functie voor de neurologie vooral nuttig zal blijken te zijn<br />
bij die ziekten waarbij de hersenen op de gewone CT- of MRI-scan weinig of<br />
geen afwijkingen laten zien. Dit geldt bijvoorbeeld voor een aanzienlijk deel<br />
van de patiënten met bewegingsstoornissen. Bewegingsstoornissen bestaan uit<br />
onvrijwillige bewegingsarmoede of juist uit overbeweeglijkheid. Voorbeelden<br />
zijn de ziekte van Parkinson, tremor, dystonie, tics en myoclonus. Door elektro-encefalografische<br />
en elektromyografische technieken te combineren met<br />
functionele MRI, ontstaat een geheel nieuwe dimensie in het onderzoek naar<br />
overtollige en onwillekeurige bewegingen of vreemde houdingen. Het beter<br />
begrijpen en vroeger diagnosticeren van vaak moeilijke en bizar aandoende<br />
bewegingsstoornissen kan veel leed voorkomen. Kort geleden heeft de bewegingsstoornissengroep<br />
van het AMC enkele grote subsidies verworven om de<br />
koppeling tussen structuur en functie bij dit type problemen beter te doorgronden<br />
en zo aanknopingspunten te vinden voor betere therapieën. Dit onderzoek<br />
zal zich, in samenwerking met het Spinoza Centrum voor neuro-imaging,<br />
verder moeten ontwikkelen, zonder dat daarbij de relevantie voor de<br />
patiënt uit het oog wordt verloren.<br />
NEUROLOGIE IN BEWEGING 13
De vraag naar academische zorg, en dan voornamelijk topreferente zorg<br />
voor deze specifieke groep ziekten waarvoor ervaring en expertise nodig zijn,<br />
is momenteel vele malen groter dan de neurologen die op dit deelgebied werkzaam<br />
zijn, kunnen bieden. De expertise van de bewegingsstoornisgroepen in<br />
de twee universitair medische centra in Amsterdam is grotendeels complementair,<br />
waardoor regelmatig onderlinge verwijzingen noodzakelijk zijn. Hier<br />
ligt een kans. Samenwerking tussen de beiden afdelingen neurologie ligt voor<br />
de hand. Binnen een dergelijk academisch expertisecentrum zal multidisciplinaire<br />
zorg voor patiënten met een bewegingsstoornis, topklinisch onderzoek<br />
en onderwijs & opleiding samenvallen. Het concentreren van academische<br />
zorg in dergelijke centra heeft de toekomst.<br />
Hiernaast is het verbeteren van de behandeling van de ziekte van Parkinson,<br />
medicamenteus en chirurgisch, een belangrijke focus in het AMC. Onlangs is<br />
er een grote ZonMW-subsidie verworven, waarmee onderzoek naar vroegtijdige<br />
behandeling met levodopa van Parkinson-patiënten zal worden bekostigd.<br />
De hypothese is dat zo’n vroege behandeling op de langere termijn extra verbetering<br />
ten aanzien van symptomen en beperkingen geeft en leidt tot een<br />
grotere, blijvende deelname aan het arbeidsproces en een minder grote afhankelijkheid<br />
van zorg. Ook wordt al jaren intensief samengewerkt met de afdeling<br />
neurochirurgie rondom diepe hersenstimulatie bij de ziekte van Parkinson.<br />
Sinds enige tijd wordt hersenstimulatie ook toegepast bij psychiatrische<br />
patiënten. Nauwe samenwerking tussen neurochirurgen, psychiaters, neurologen<br />
en klinisch neurofysiologen, en het bundelen van kracht en kennis liggen<br />
hier voor de hand, en hiermee heb ik – na de cerebrovasculaire aandoeningen<br />
– het tweede speerpunt in het onderzoek en de patiëntenzorg van de afdeling<br />
neurologie in het AMC genoemd.<br />
Kennis in beweging<br />
Als laatste beweging wil ik de toename in kennis bespreken. De eerste tien jaar<br />
van de 21ste eeuw zitten erop en we zijn tien jaar na de ‘decade of the brain’.<br />
Het menselijk genoom is al weer zo’n tien jaar geleden ontrafeld, maar gen- en<br />
stamceltherapie liggen nog steeds op een vooruitschuivende horizon, net buiten<br />
handbereik, als een fata morgana: levensecht, veelbelovend, maar de dorst<br />
wordt er niet mee gelest. Begrijp me niet verkeerd: op het gebied van de basale<br />
neurowetenschappen zijn grote stappen voorwaarts gezet in het begrijpen van<br />
het functioneren van het normale zenuwstelsel. Maar is deze kennis van belang<br />
voor de neuroloog die zich vooral interesseert in wat er misgaat in dat zenuwstelsel<br />
tijdens ziekte en de gevolgen die dat heeft voor de patiënt? De grote<br />
vooruitgang die de laatste jaren in de neurologie is geboekt, danken we mijns<br />
14 IVO VAN SCHAIK
inziens meer aan de sterk toegenomen kennis op het gebied van bijvoorbeeld<br />
de immunologie, genetica, epidemiologie, microbiologie en het vasculaire onderzoek.<br />
Deze redenering wringt wellicht. Had een nauwe samenwerking met<br />
de basale neurowetenschappen de neurologie niet nog verder kunnen brengen?<br />
Gerandomiseerd onderzoek om deze vraag te kunnen beantwoorden,<br />
ontbreekt.<br />
Hoe nu verder? Mijn voorganger professor Vermeulen propageerde het<br />
schoenmaker-blijf-bij-je-leestprincipe. In zijn inaugurele rede, uitgesproken<br />
op 7 oktober 1991, verwoordde hij het als volgt: ‘Goed klinisch werk en basaal<br />
onderzoek gaan moeilijk samen. De oplossing lijkt mij dat de clinicus zich beperkt<br />
tot dat onderzoek waartoe hij het beste in staat is en dat is onderzoek op<br />
zijn eigen terrein, in de kliniek bij zijn patiënten. Bij dit onderzoek zal hij op<br />
vragen stuiten die het best in het laboratorium kunnen worden beantwoord en<br />
daartoe kan hij contact zoeken met een laboratorium zoals hij dat ook doet<br />
met de klinische epidemiologie.’ Ik deel zijn mening niet helemaal. Om de<br />
dialoog tussen clinicus en basaal onderzoeker vruchtbaar te laten verlopen, zal<br />
de clinicus kennis moeten hebben van wat er in het basale onderzoek zoal gebeurt.<br />
Begin jaren negentig heb ik anderhalf jaar doorgebracht op de afdeling<br />
immunohematologie van het AZL. Daar is de basis gelegd voor mijn proefschrift<br />
en mijn interesse gewekt voor immunologie en genetica. In 1996 heb ik<br />
als postdoc een jaar mogen werken in het MRC Centre for Brain Repair te<br />
Cambridge en heb ik kennisgemaakt met dierproeven en celkweken. Uit eigen<br />
ervaring kan ik zeggen dat het hanteren van een pipet, het gieten van een gel of<br />
het bekijken van PA-coupes door een microscoop niet alleen vormend is, maar<br />
ook zorgt voor een beter begrip. Het zal u niet verbazen dat de afdeling neurologie<br />
in het AMC onder Rien Vermeulens leiding een sterke traditie heeft opgebouwd<br />
in klinisch, patiëntgebonden onderzoek waarbij brandende klinische<br />
vragen leidend zijn. Dit moet vooral zo blijven. Het onderzoek heeft aansluiting<br />
gevonden bij de immunologie, genetica, microbiologie en het vasculaire<br />
onderzoek, maar is de verbinding met de basale neurowetenschappen grotendeels<br />
kwijtgeraakt.<br />
Ik zou zeggen dat de neuroloog wel degelijk kennis van de structuur en<br />
functie van het normale zenuwstelsel moet hebben om op dat fundament de<br />
ziekteleer te kunnen implementeren. Neurologen dienen dus kennis te nemen<br />
van de nieuwste inzichten, verkregen bij basaal hersenonderzoek. Het herstellen<br />
van die verbinding zal leiden tot uitwisseling van kennis en tevens verdiepend<br />
en versterkend werken voor alle partijen. Problemen blijken soms makkelijk<br />
oplosbaar als er vanuit een ander referentiekader met frisse kennis<br />
tegenaan wordt gekeken.<br />
NEUROLOGIE IN BEWEGING 15
Translationeel onderzoek<br />
Een voorbeeld: menigitis of hersenvliesontsteking is een ontsteking van de<br />
vliezen die de hersenen en het ruggenmerg omhullen. De belangrijkste bacteriele<br />
verwekkers zijn de Streptococcus pneumoniae, ook wel ‘pneumokok’ genoemd,<br />
en de Neisseria meningitidis of ‘meningokok’. Interessant is dat de meningokok<br />
bij naar schatting 1 op 10 van u gewoon als permanente kostganger<br />
in de keelholte voorkomt, zonder dat u daar ziek van wordt, terwijl de pneumokok<br />
meer van korte logeerpartijen houdt en bij vrijwel iedereen vóór het<br />
tweede levensjaar al een logeerpartijtje achter de rug heeft. Fysiologische barrières,<br />
zoals huid en slijmvliezen en het aangeboren afweersysteem, zorgen ervoor<br />
dat deze potentieel ziekmakende bacteriën niet verder komen dan de bovenste<br />
luchtwegen. De meeste besmettingen vinden dan ook plaats door<br />
gezonde dragers van deze bacteriën en niet door al zieke patiënten.<br />
Een grote vanuit het AMC gestarte en gecoördineerde klinische studie heeft<br />
laten zien dat patiënten met een hersenvliesontsteking op basis van een bacteriële<br />
infectie beter af zijn als zij, naast de gebruikelijke antibiotica, worden behandeld<br />
met dexamethason, een krachtige ontstekingsremmer. Dit werd gepubliceerd<br />
in 2002, en zelden is het effect op de praktijk van een publicatie zo<br />
groot geweest. 8 In een vrijwel heel Nederland omvattende cohortstudie, onlangs<br />
gepubliceerd vanuit het AMC, bleek de adherentie aan dit nieuwe behandelprotocol<br />
hoog te zijn. 9 Verder onderzoek had intussen duidelijk gemaakt<br />
dat de winst specifiek te halen zou zijn bij hersenvliesontsteking die veroorzaakt<br />
is door de pneumokok. De sterfte daalt van 30 naar 20 procent en het<br />
aantal patiënten met vervelende restverschijnselen van 50 naar 39 procent. 10<br />
Een belangrijke vraag die opkwam, was waarom er wel een effect bij de pneumokok<br />
werd gevonden en niet bij de meningokok? Uitgebreid basaal immunologisch,<br />
epidemiologisch, genetisch en klinisch onderzoek hebben nu diverse<br />
risicofactoren opgeleverd. Zowel ziekmakende eigenschappen van de verwekker<br />
als eigenschappen van de persoon die de bacterie onder de leden heeft –<br />
eufemistisch ook wel ‘de gastheer’ genoemd –, lijken bepalend te zijn voor het<br />
verloop en de uitkomst van een hersenvliesontsteking. 10-12 Kort geleden heeft<br />
de meningitisgroep laten zien dat slechts een klein verschil in het DNA van<br />
individuen het verschil kan uitmaken. Eiwitten, betrokken bij het complementsysteem,<br />
spelen hierbij een belangrijke rol. Dit opent mogelijkheden voor<br />
therapie in de vorm van remming van bepaalde complementfactoren – translationeel<br />
onderzoek avant la lettre dat alleen maar mogelijk is door een sterke<br />
samenwerking met de afdelingen medische microbiologie en interne geneeskunde<br />
van het AMC, en het Nederlands Referentie Laboratorium voor Bacteriële<br />
Meningitis. Prachtig onderzoek, dat goed is ingebed in de patiëntenzorg.<br />
16 IVO VAN SCHAIK
Maar…, denkt u wellicht, ik zat te wachten op die verbinding met de basale<br />
neurowetenschappen. Welnu, veel patiënten met een infectie in, maar ook buiten<br />
het zenuwstelsel ontwikkelen een delier, een toestand waarin men in de<br />
war is, gedesoriënteerd in tijd en plaats. Er treden aandachtsstoornissen op en<br />
er is een wisselend bewustzijn. Ook is vaak sprake van hallucinaties, angst en<br />
onrust, en soms van wanen. Patiënten met een delirium liggen langer in een<br />
ziekenhuis, hebben meer kans op het ontwikkelen van cognitieve stoornissen<br />
en zelfs dementie, en hebben een grotere kans op overlijden. Activering van<br />
microgliacellen speelt een belangrijke rol in het ontstaan van zo’n delier. De<br />
microgliacellen zijn de steuncellen in de hersenen met allerlei bijkomende<br />
functies, zoals is komen vast te staan door basaal hersenonderzoek. Microglia<br />
speelt bijvoorbeeld een rol bij de lokale afweerreactie in de hersenen. 13<br />
Onlangs hebben collega Van Gool, Van de Beek en Eikelenboom in The<br />
Lancet gepostuleerd dat een slechtere uitkomst op onder andere cognitief gebied<br />
verband houdt met het aanhouden van zo’n afweerreactie. 14 Het beter<br />
begrijpen van deze ontregelde microglia kan dus essentieel zijn voor het beter<br />
begrijpen en behandelen van de gevolgen van een delier. Het bestuderen van<br />
resultaten van basaal microglia-onderzoek en deze kennis verbinden met gegevens<br />
van patiënten, levert nieuwe inzichten op. Het is verheugend dat<br />
ZonMw een grote TOP-subsidie heeft toegekend om dit verder uit te zoeken.<br />
U begrijpt, infectie en inflammatie is het derde en laatste speerpunt in het onderzoek<br />
en de patiëntenzorg van de afdeling neurologie in het AMC.<br />
Bewegen en veranderen<br />
Ik heb u enkele bewegingen in de neurologie geschetst alsmede de veranderingen<br />
die ze tot gevolg hebben. Het werk van neuroloog en neurologische verpleegkundige<br />
is aan het veranderen. We zullen meer en meer niet alleen denkers,<br />
maar ook doeners én teamspelers moeten opleiden die in staat zijn om<br />
wetenschap te bedrijven, maar bovenal om die wetenschap kritisch te beoordelen.<br />
Mijn carrière als neuroloog heeft zich zowel academisch als perifeer afgespeeld.<br />
Zes jaar ervaring in de fantastische vakgroep neurologie van het<br />
OLVG heeft me veel geleerd. Een afdeling neurologie hoort haar primaire bestaansrecht<br />
te ontlenen aan de patiëntenzorg, en dit is voor een academische<br />
afdeling niet anders. Verder verschillen de manieren waarop de neurologie<br />
wordt beoefend in essentie niet van elkaar. Het patiëntenaanbod verschilt wel,<br />
en ik ben ervan overtuigd dat de taakverdeling tussen academische en algemene<br />
ziekenhuizen aan een herijking toe is. De brandende vraag is of de patiëntenzorg<br />
in een academisch ziekenhuis zich dient uit te strekken over de volle<br />
NEUROLOGIE IN BEWEGING 17
eedte van de neurologie of zich meer moeten concentreren op een aantal<br />
speerpunten om de academische functie te versterken. In dat laatste geval zal<br />
de patiëntenzorg voor de basiszorgregio moeten worden omgeleid naar een<br />
algemeen ziekenhuis. Omdat het benoemen van speerpunten in de patiëntenzorg<br />
leidt tot verschraling van het aanbod in de algemene neurologie, zal voor<br />
de noodzakelijke breedte van de opleiding enerzijds samenwerking moeten<br />
worden gezocht met het OLVG, als ‘Teaching Hospital’, en de geaffilieerde<br />
deelopleiding in het Medisch Centrum Alkmaar, maar anderzijds ook met het<br />
VUmc. Het is in deze context van belang dat u zich realiseert dat het VUmc<br />
vrijwel complementair en niet overlappend is waar het de speerpunten in patiëntenzorg<br />
en onderzoek op neurologisch gebied betreft, en dat ik grote kansen<br />
en mogelijkheden zie als we elkaar weten te vinden.<br />
Een stevig samenwerkingsmodel met deze ziekenhuizen biedt mijns inziens<br />
de oplossing. Binnen zo’n model moeten stafleden op meer dan één plek kunnen<br />
werken en wordt ook op meer dan één plek opgeleid. Patiënten zullen<br />
dáár worden gezien waar de beste en meest efficiënte zorg voor hun probleem<br />
kan worden gegeven. Om dit te kunnen verwezenlijken, zal de huidige financiering<br />
door middel van DBC’s op de schop moeten en zal daarnaast de professional<br />
in de zorg in beweging moeten komen.<br />
Dames en heren, de neurologie is sterk in beweging. Nu is beweging goed voor<br />
de hersenen. Regelmatig bewegen helpt hersencellen nieuwe verbindingen te<br />
maken. Er is onderzoek dat suggereert dat dagelijks een flinke wandeling de<br />
aandacht en het geheugen scherp houdt en mogelijk zelfs de kans op geestelijke<br />
achteruitgang of dementie vermindert. 15 Een half uurtje per dag is al genoeg.<br />
Een dagelijkse portie beweging zorgt er verder voor dat we geestelijk gezond<br />
blijven: mens sana in corpore sano. Neurologie in beweging! Ik ben<br />
buitengewoon trots en verheugd dat het mij gegund is de afdeling neurologie<br />
door al deze bewegingen heen in goede banen te mogen leiden.<br />
Dankwoord<br />
Aan het eind van deze openbare les wil ik graag een aantal personen en instanties<br />
bedanken.<br />
Het college van bestuur van de Universiteit van Amsterdam wil ik graag bedanken<br />
voor mijn benoeming en het in mij gestelde vertrouwen.<br />
De Raad van Bestuur van het AMC, en daar betrek ik ook de onlangs afgetreden<br />
voorzitter van de Raad van Bestuur, thans voorzitter van de gezondheidsraad,<br />
bij, wil ik eveneens hartelijk danken voor het vertrouwen. De stra-<br />
18 IVO VAN SCHAIK
tegische visie die momenteel wordt ontwikkeld, belooft veel goeds; wat beweging<br />
kan geen kwaad.<br />
Het divisiebestuur wil ik danken voor de samenwerking; het is niet makkelijk<br />
om alles helder te krijgen, maar we zijn dankzij gezamenlijke inspanningen<br />
het afgelopen jaar veel verder gekomen dan ik had verwacht.<br />
Er zijn allerlei mensen betrokken geweest bij mijn, wellicht voor de buitenwacht<br />
wat grillig aandoende, loopbaan.<br />
Als eerste wil ik Hans van Crevel noemen, hoogleraar neurologie en afdelingshoofd<br />
van 1980 tot 1992. Hij is het geweest die mijn interesse in de neurologie<br />
heeft gewekt en mijn brutaliteit heeft getolereerd toen ik onverdroten zijn<br />
kamer instapte om te vragen wat ik moest doen om neuroloog te worden. Hij<br />
heeft me als student vertrouwd gemaakt met de beginselen van de evidence<br />
based medicine. Ik kan hem daar niet meer persoonlijk voor bedanken, maar<br />
wil hem postuum eren voor wat hij voor mij gedaan en betekend heeft.<br />
Hooggeleerde Vermeulen, beste Rien, de laatste tijd vragen mensen me of ik<br />
geen last van je heb; je staat kennelijk als nogal lastig te boek. Ik moet dan<br />
antwoorden dat dit, verbazingwekkend misschien, volstrekt niet het geval is.<br />
Ik beschouw dat als een groot blijk van vertrouwen die ik hoop niet te beschamen.<br />
Ik wil je danken voor al je wijze lessen.<br />
Hooggeleerde Brand, beste Anneke, je hebt me geïntroduceerd in de wereld<br />
van de immunologie. Het was een fantastische tijd met zeer intensieve discussies<br />
tijdens de werkbesprekingen. Dank dat je me geleerd hebt me altijd te<br />
blijven verwonderen.<br />
Hooggeleerde Stam, beste Jan, dank voor je onvoorwaardelijke steun; je bent<br />
als opleider moeilijk te evenaren; de muren op je kamer zijn bedekt met onderwijsprijzen.<br />
Alleen de bureaucratie van MSRC en VWS moet je nog leren te<br />
doorgronden.<br />
Hooggeleerde Portegies, beste Peter, in 2002 vroeg jij me mee te gaan naar<br />
het OLVG. Ik heb nooit spijt gekregen van de keuze die ik toen heb gemaakt.<br />
Ik wil je danken voor de kans die je me zo geboden hebt.<br />
Ik wil mijn collega’s uit het OLVG bedanken voor de prachtige, intensieve<br />
samenwerking. Het is een voorrecht om in het OLVG gewerkt te mogen hebben<br />
en ik heb met pijn in mijn hart afscheid genomen. In het bijzonder wil ik<br />
Jaap Imanse, Joke Courlander en Lenny Kranstauber bedanken voor hun geduld<br />
met mijn regel- en organiseerdrift.<br />
Er zijn heel veel mensen met wie ik de afgelopen jaren heb samengewerkt.<br />
Het liefst zou ik ze allemaal apart noemen, maar de tijd dringt. Ik wil hen allen<br />
hartelijk danken.<br />
Collega stafleden: de staf bestaat uit ambitieuze en sterke individuen, met<br />
een kritische houding en grote kwaliteiten. Wanneer jullie deze eigenschappen<br />
weten in te zetten voor de groep zal ons dat veel moois brengen. Ik wil jullie<br />
NEUROLOGIE IN BEWEGING 19
danken voor de bereidheid te veranderen en te vernieuwen alsook voor jullie<br />
warme onthaal en collegialiteit.<br />
Pieta, zonder jou geen afdeling neurologie. Ik bewonder je werkkracht en<br />
organisatietalent en hoop nog een lange tijd op je te mogen leunen.<br />
De verpleegkundigen van de afdeling neurologie mogen hier niet onbenoemd<br />
blijven. Zij verrichten dag in dag uit groots werk en zonder hen zou<br />
onze afdeling onmogelijk kunnen bestaan. Ik verheug me op een intensieve en<br />
vruchtbare samenwerking.<br />
Beste assistenten, jullie zijn een veelkleurige en enthousiaste groep. Ik hoop<br />
dat het ons gezamenlijk zal lukken de opleiding niet te laten verworden tot een<br />
opeenstapeling van stages die moet worden afgevinkt in het portfolio.<br />
Coassistenten en studenten, jullie opleiden houdt ons scherp en in beweging.<br />
Verder hoop ik dat jullie massaal voor de neurowetenschappen, en in<br />
het bijzonder de neurologie zullen kiezen; er valt nog veel te doen en te ontdekken.<br />
Ik wil al mijn dierbare vrienden danken voor hun gevraagde en ongevraagde<br />
adviezen. Een wil ik bij naam noemen. Krekel, we delen een lange historie,<br />
hebben samen veel meegemaakt en ik heb veel van je geleerd. Ik wil je danken<br />
voor die hechte en onvoorwaardelijke vriendschap.<br />
Ook wil ik mijn ouders bedanken voor hun materiële maar vooral ook immateriële<br />
bijdrage aan wie ik nu ben. Zonder hun constante aandacht zou ik<br />
het nooit zo ver hebben geschopt. Opgroeien in een groot gezin met drie zussen<br />
en twee broers is een permanente training in weerbaarheid. Dat komt goed<br />
van pas, en daarvoor wil ik jullie danken.<br />
Marjo, je bent zus, vriend en klankbord. Wisselende perspectieven leiden tot<br />
inzicht; het is altijd weer leuk en leerzaam die met jou te mogen delen. Ik<br />
bewonder je veerkracht.<br />
Tot slot Janneke: we houden beide van beweging; stilzitten is niet aan ons<br />
besteed. Je vindt het belachelijk bedankt te worden. Toch wil ik je hier en nu<br />
danken voor je steun, liefde en het delen van die passie voor bewegen. Laten<br />
we daar maar mee doorgaan.<br />
Ik dank u voor uw aandacht.<br />
Ik heb gezegd.<br />
20 IVO VAN SCHAIK
Noten<br />
1. http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/<br />
hartvaatstelsel/beroerte/<br />
2. Hofmeijer, J., Kappelle, L.J., Algra, A. et al., ‘Surgical decompression for spaceoccupying<br />
cerebral infarction (the Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery<br />
infarction with Life-threatening Edema Trial [HAMLET]): a multicentre, open,<br />
randomised trial.’ Lancet Neurology 2009; 8 (4): 326-333<br />
3. Huttner, H.B., Schwab, S., ‘Malignant middle cerebral artery infarction: clinical<br />
characteristics, treatment strategies, and future perspectives.’ Lancet Neurology<br />
2009; 8 (10): 949-958<br />
4. Wardlaw, J.M., Murray, V., Berge, E., del Zoppo, G.J., ‘Thrombolysis for acute<br />
ischaemic stroke.’ Cochrane Database of Systematic Reviews 2009; (Issue 4): Art.<br />
No.: CD000213. DOI: 10.1002/14651858.CD000213.pub2<br />
5. Saver, J.L., ‘Time is brain-quantified.’ Stroke 2006; 37 (1): 263-266<br />
6. Tymianski, M., ‘Can molecular and cellular neuroprotection be translated into therapies<br />
for patients?: yes, but not the way we tried it before.’ Stroke 2010; 41 (10<br />
Suppl): S87-90<br />
7. Biemond, A., Diagnostiek van Hersenziekten. 2e druk ed. Haarlem: De Erven F.<br />
Bohn NV; 1950<br />
8. Gans, J. de, Beek, D. van de, ‘European Dexamethasone in Adulthood Bacterial<br />
Meningitis Study Investigators; Dexamethasone in adults with bacterial meningitis.’<br />
New England Journal of Medicine 2002; 347 (20): 1549-1556<br />
9. Brouwer, M.C., Heckenberg, S.G., Gans, J. de, Spanjaard, L., Reitsma, J.B., Beek, D.<br />
van de, ‘Nationwide implementation of adjunctive dexamethasone therapy for<br />
pneumococcal meningitis.’ Neurology 2010; 75 (17): 1533-1539<br />
10. Weisfelt, M., van de Beek, D., Spanjaard, L., Reitsma, J.B., de Gans, J., ‘Clinical<br />
features, complications, and outcome in adults with pneumococcal meningitis: a<br />
prospective case series.’ Lancet Neurology 2006; 5 (2): 123-129<br />
11. Brouwer, M.C., Read, R.C., Beek, D. van de, ‘Host genetics and outcome in meningococcal<br />
disease: a systematic review and meta-analysis.’ Lancet Infectious Diseases<br />
2011; 10 (4): 262-274<br />
12. Heckenberg, S.G., Gans, J. de, Brouwer, M.C. et al., ‘Clinical features, outcome, and<br />
meningococcal genotype in 258 adults with meningococcal meningitis: a prospective<br />
cohort study.’ Medicine (Baltimore) 2008; 87 (4): 185-192<br />
13. Colton, C.A., ‘Heterogeneity of microglial activation in the innate immune response<br />
in the brain.’ Journal of Neuroimmune Pharmacology 2009; 4 (4): 399-418<br />
14. Gool, W.A. van, Beek, D. van de, Eikelenboom, P., ‘Systemic infection and delirium:<br />
when cytokines and acetylcholine collide.’ Lancet 2010; 375 (9716): 773-775<br />
15. Jedrziewski, M.K., Ewbank, D.C., Wang, H., Trojanowski, J.Q., ‘Exercise and cognition:<br />
results from the National Long Term Care Survey.’ Alzheimer’s & dementia<br />
2010; 6 (6): 448-455<br />
NEUROLOGIE IN BEWEGING 21