oratie Prins 1..21 - Oratiereeks

Naast deze veroudering en de co-infecties besteden we onze tijd op de poli
vooral aan het bevorderen van therapietrouw. HIV is een chronische ziekte;
de huidige middelen onderdrukken het virus effectief, maar genezen je niet
van HIV. Als je stopt met de medicatie komt het virus direct weer terug. Eenmaal
begonnen met medicatie moet je er dus levenslang mee doorgaan. Dat is
een hele opgave. Het is zeker wel makkelijker geworden. In 1996 moest je drie
keer per dag een handvol pillen slikken op een nuchtere maag. Tegenwoordig
lukt het meestal wel om een eenmaal daags regime samen te stellen. Het vervelende
is echter dat zeer hoge therapietrouw noodzakelijk is. We weten van
de behandeling van bijvoorbeeld hoge bloeddruk en suikerziekte dat in het
gunstigste geval mensen 80% van hun pillen innemen. Dat is bij HIV echt niet
goed genoeg. Bij een dergelijke therapietrouw krijgt het virus de gelegenheid
zich te blijven vermenigvuldigen. Virusvermenigvuldiging in aanwezigheid
van te lage geneesmiddelenspiegels leidt snel tot resistentie van het virus, waarna
de gebruikte middelen niet meer werken. We gaan ervan uit dat bij HIV
95% therapietrouw nodig is. De eerlijkheid gebied te zeggen dat we niet precies
weten hoeveel procent nu echt het minimum is. Het is zeer wel mogelijk dat
dit percentage als je net met de behandeling begint hoger moet zijn dan na zeg
zes jaar trouw slikken.
Wat weten we van de therapietrouw van onze eigen patiënten? Marijn de
Bruin, vorige week gepromoveerd in Maastricht, heeft de afgelopen jaren zeer
fraai onderzoek verricht op onze poli met MEMS-caps (De Bruin et al., 2005).
Dat zijn dekseltjes met een chip erin die op medicijnpotjes passen en keurig
registeren wanneer het potje opengaat en er dus geslikt gaat worden. Het bleek
dat 60% van de patiënten minder dan 95% van hun medicatie op de juiste tijd
innam. Dat viel dus tegen. De helft van degenen met een te lage therapietrouw
kreeg vervolgens extra begeleiding. Samen met de patiënt werd gekeken op
welk moment het misging en waarom, en wat daaraan te doen was. Het bleek
dat bij deze gerichte begeleiding de therapietrouw aanmerkelijk verbeterde,
terwijl de therapietrouw in de controlegroep niet verbeterde.
Toch hadden verreweg de meesten van alle onderzochte patiënten een onmeetbaar
lage viral load in hun bloed, dat wil zeggen dat de hoeveelheid virus
in het bloed zo laag was dat we deze niet kunnen meten. Je kunt je dus afvragen
of het eigenlijk wel erg was dat ze die 95% aanvankelijk niet haalden.
Als je echter nauwkeuriger keek naar de hoeveelheid virus in het bloed, en ook
kleine uitschieters –‘blips’ genoemd – meetelde, bleek wel degelijk dat een
betere therapietrouw een betere onderdrukking van de virusvermenigvuldiging
opleverde. Dat is extra interessant omdat er al jarenlang een controverse
gaande is over residual replication. Daarmee wordt bedoeld dat je, als je nauwkeurig
kijkt, ook bij succesvolle therapie altijd kleine hoeveelheden virus in
bloed en cellen kunt blijven aantonen. De vraag is of dit wijst op slechte thera-
A TALE OF TWO CITIES 7