oratie Prins 1..21 - Oratiereeks

cycline (in grijs) lopen langzaam maar zeker op. Dit heeft ertoe geleid dat in de
huisartsenstandaard, die momenteel herzien wordt, het goedkope en simpele
doxycycline nu als eerste keus waarschijnlijk vervangen zal gaan worden door
amoxicilline. Daarmee zal het gebruik van penicillines in de bevolking gaan
stijgen, met als denkbaar gevolg dat ook in Nederland de gevoeligheid voor
penicilline zal gaan dalen, en we naar zwaardere middelen moeten gaan grijpen
die meestal ook duurder zijn. Zo komen we dus snel terecht in een neerwaartse
spiraal.
Ook in het ziekenhuis hebben we hiermee te stellen. Een in het ziekenhuis
veelvoorkomende bacterie is Escherichia coli, een darmbacterie. Dit is de verwekker
van urineweginfecties, infecties van de galwegen, en infecties in de
buikholte in het algemeen. Tot nu toe konden we E. coli-infecties meestal
goed behandelen, zelfs met tabletten. In de loop der jaren zijn de E. coli’s echter
steeds ongevoeliger geworden voor amoxicilline en ook voor co-trimoxazol,
en hadden we nog slechts één middel tot onze beschikking dat als tablet
gegeven kon worden, te weten ciprofloxacine. Opnieuw laat ik u een plaatje uit
NethMap zien (SWAB-NethMap 2009). Het is duidelijk dat alle lijnen omhooglopen.
In het AMC zijn inmiddels 30% van alle coli’s ongevoelig voor
ciprofloxacine, zodat we voor deze infecties geen tabletten meer hebben, alleen
middelen die intraveneus – als infuus – gegeven moeten worden. En het wordt
nog ernstiger, want de laatste jaren is het percentage E. coli’s die ESBL’s produceren
schrikbarend gestegen. ESBL’s zijn enzymen die E. coli kunnen produceren
en die de intraveneuze antibiotica die we in het ziekenhuis veel gebruiken
afbreken.
Voor 2000 kwamen ze eigenlijk in Nederland niet voor, maar inmiddels is
6% van alle coli’s die we uit bloed kweken een ESBL, en het percentage blijft
stijgen (pers. mededeling M. Leverstein-van Hall). In het AMC is op verpleegafdelingen
al 8% van de coli’s een ESBL en op IC’s 14%. Daarmee houden we
dan slechts één enkele groep antibiotica over, de carbapenems, de krachtigste
middelen die we hebben, en daarna hebben we eigenlijk niets meer achter de
hand. Inmiddels is in Nederland de eerste Klebsiella die carbapenem afbreekt
geïsoleerd. Het doemscenario is Engeland en de Verenigde Staten, waar nu op
intensivecareafdelingen patiënten overlijden aan infecties waar geen antibiotica
meer voor te vinden zijn.
Wat moet er gebeuren om dit tij te keren? Daarvoor is het ten eerste nodig
te bedenken hoe dit stijgende percentage resistentie verklaard moet worden.
Deels is het een kwestie van ziekenhuishygiëne: in ziekenhuizen verspreiden
bacteriën, dus ook resistente, zich makkelijk van de ene patiënt naar de andere,
bij voorkeur via de handen van ziekenhuismedewerkers. Ziekenhuishygiëne is
een vak apart, waar anderen onderhoudender over kunnen vertellen dan ik nu
hier, maar het naleven van richtlijnen als handen wassen doet ertoe. Verbe-
10 JAN PRINS