oratie Prins 1..21 - Oratiereeks
oratie Prins 1..21 - Oratiereeks
oratie Prins 1..21 - Oratiereeks
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
A Tale of Two Cities
A Tale of Two Cities<br />
Rede<br />
uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van<br />
hoogleraar in de Inwendige Geneeskunde,<br />
in het bijzonder de behandeling van Infectieziekten,<br />
aan de Universiteit van Amsterdam<br />
op donderdag 15 oktober 2009<br />
door<br />
Jan M. <strong>Prins</strong>
Vossiuspers UvA is een imprint van Amsterdam University Press.<br />
Deze uitgave is totstandgekomen onder auspiciën van de Universiteit van Amsterdam.<br />
Dit is <strong>oratie</strong> 347, verschenen in de <strong>oratie</strong>reeks van de Universiteit van Amsterdam.<br />
Omslag: Crasborn BNO, Valkenburg a/d Geul<br />
Opmaak: JAPES, Amsterdam<br />
Foto omslag: Carmen Freudenthal, Amsterdam<br />
ISBN 978 90 5629 614 8<br />
e-ISBN 978 90 4851 235 5<br />
© Vossiuspers UvA, Amsterdam, 2010<br />
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een<br />
geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij<br />
elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande<br />
schriftelijke toestemming van de uitgever.<br />
Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet<br />
1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, St.b. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985,<br />
St.b. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen<br />
te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 882, 1180 AW Amstelveen). Voor het overnemen<br />
van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16<br />
Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.
Mevrouw de Rector Magnificus,<br />
Mevrouw de Decaan,<br />
Leden van de Raad van Bestuur van het AMC,<br />
Hoogleraren van de Universiteit van Amsterdam en van de zusterfaculteiten,<br />
Zeer geachte collegae en toehoorders, familie en geliefden,<br />
Mijn vader was predikant, en wat mij daar als kind aan opviel was dat hij geregeld<br />
in toga voor in de kerk te vinden was, zich in enige mate zorgen maakte<br />
over de toestand in de wereld, en zijn gehoor ervan probeerde te overtuigen<br />
om te doen wat weliswaar goed voor hen was, maar waar ze in de praktijk toch<br />
vanaf bleken te wijken.<br />
Toen ik 18 was en een beroep moest kiezen, leek het mij om een aantal<br />
redenen beter om niet in zijn voetsporen te treden. Bij het schrijven van deze<br />
<strong>oratie</strong> realiseerde ik me dat ik toch meer op hem ben gaan lijken dan me toen<br />
lief leek. Inwendige Geneeskunde, in het bijzonder de behandeling van Infectieziekten,<br />
gaat over een aantal concrete dreigingen en de uitdaging menselijk<br />
gedrag te beïnvloeden. Dat zal ik u de komende 40 minuten schetsen.<br />
HIV<br />
Aangezien deze leerstoel verbonden is aan de Universiteit van Amsterdam, zal<br />
het u niet verbazen dat ik eerst iets wil zeggen over HIV. De ziekte AIDS werd<br />
voor het eerst gerapporteerd eind 1981, de veroorzaker ervan, het humane immunodeficiëntievirus<br />
ofwel HIV, werd ontmaskerd in 1983, en effectieve behandeling,<br />
combinatietherapie ofwel HAART is beschikbaar sinds 1996. Deze<br />
behandeling behoort zonder enige twijfel tot de grootste successen van de medische<br />
wetenschap van de afgelopen dertig jaar. De levensverwachting van<br />
HIV-patiënten die hun medicatie trouw slikken is inmiddels vrijwel vergelijkbaar<br />
met die van even oude personen zonder HIV (Antiretroviral Therapy<br />
Cohort Collaboration, 2008). Deze bijna genormaliseerde levensverwachting<br />
heeft wel een aantal nieuwe problemen aan het licht gebracht, waar we komende<br />
jaren nog het nodige mee te stellen zullen krijgen. Echte genezing is<br />
niet mogelijk, en ouderdomsziekten zoals aderverkalking en botontkalking lijken<br />
vroeger op te treden dan gemiddeld. Hoe dat komt en wat we daaraan<br />
5
moeten doen zal nog uitgezocht moeten worden, en professor Peter Reiss regisseert<br />
sinds kort een groot onderzoek op onze poli naar deze langetermijnproblemen.<br />
Hoe het ook zij, in 1995 had niemand durven voorspellen dat veroudering<br />
een probleem zou kunnen worden op de HIV-polikliniek.<br />
Maar veroudering is niet het enige waar we mee te stellen hebben. Ook een<br />
aantal bijkomende infecties, co-infecties, worden steeds belangrijker.<br />
In de eerste plaats heeft 5% van onze HIV-patiënten ook een actieve hepatitis<br />
B-infectie en een vergelijkbaar percentage een hepatitis C-infectie, virusinfecties<br />
die leverontsteking geven. Nog verontrustender dan deze hepatitisvirussen<br />
is het feit dat bijna alle HIV-positieve homomannen geïnfecteerd zijn met<br />
HPV, het humane papillomavirus. Dit virus komt veel voor onder de bevolking,<br />
je loopt het op als je seksueel actief wordt, maar vrijwel altijd ruimt het<br />
lichaam het ook weer op. In een enkel geval blijft het virus aanwezig en het kan<br />
dan bij vrouwen baarmoederhalskanker geven. Dit virus kent u vast van de<br />
vaccinatiecampagne van het afgelopen voorjaar. Het blijkt nu dat bij vrijwel<br />
alle HIV-positieve homomannen HPV in en rond de anus aanwezig is. Omdat<br />
het slijmvlies rond de anus identiek is aan het slijmvlies van de baarmoederhals,<br />
geeft het HPV-virus daar vergelijkbare afwijkingen. Dit kan dan ook uiteindelijk<br />
aanleiding geven tot anuskanker.<br />
Wat wij nu zien is dat HIV-positieve homomannen een honderdvoudig risico<br />
lopen op het ontwikkelen van anuscarcinoom. De vraag is dus of je patiënten<br />
moet screenen op voorloperstadia van kanker. Dit blijkt inderdaad mogelijk<br />
te zijn, geheel vergelijkbaar met het uitstrijkje zoals uitgevoerd bij<br />
vrouwen. Het grote probleem is dat we bij vrouwen met een afwijkend uitstrijkje<br />
goed weten wat er moet gebeuren, maar dat we dat totaal nog niet<br />
weten van afwijkende uitstrijkjes van de anus. Om deze reden loopt er sinds<br />
ruim een jaar een groot onderzoek bij homomannen onder behandeling op de<br />
HIV-poli van het AMC, in samenwerking met dermatoloog Henry de Vries.<br />
Screening op voorstadia van anuskanker is een kunst apart. Arts-onderzoeker<br />
Olivier Richel heeft dit geleerd in Duitsland, en is nu sinds een jaar patiënten<br />
aan het screenen. Hij heeft inmiddels ruim tweehonderd patiënten gescreend,<br />
en tot onze grote verontrusting zijn bij 40% van de onderzochte mannen voorstadia<br />
van kanker aantoonbaar. Oliviers promotieonderzoek behelst het uitzoeken<br />
van de beste behandeling van dergelijke voorstadia. Die antwoorden<br />
hebben we nodig voordat screenen onderdeel van de standaardpraktijk wordt.<br />
Hepatitis B en C en HPV zijn de belangrijkste co-infecties, maar ook seksueel<br />
overdraagbare aandoeningen zoals chlamydia en syfilis komen weer steeds<br />
meer voor. Samen met de patiëntenorganisaties moeten we nadenken hoe we<br />
dat enigszins kunnen indammen.<br />
6 JAN PRINS
Naast deze veroudering en de co-infecties besteden we onze tijd op de poli<br />
vooral aan het bevorderen van therapietrouw. HIV is een chronische ziekte;<br />
de huidige middelen onderdrukken het virus effectief, maar genezen je niet<br />
van HIV. Als je stopt met de medicatie komt het virus direct weer terug. Eenmaal<br />
begonnen met medicatie moet je er dus levenslang mee doorgaan. Dat is<br />
een hele opgave. Het is zeker wel makkelijker geworden. In 1996 moest je drie<br />
keer per dag een handvol pillen slikken op een nuchtere maag. Tegenwoordig<br />
lukt het meestal wel om een eenmaal daags regime samen te stellen. Het vervelende<br />
is echter dat zeer hoge therapietrouw noodzakelijk is. We weten van<br />
de behandeling van bijvoorbeeld hoge bloeddruk en suikerziekte dat in het<br />
gunstigste geval mensen 80% van hun pillen innemen. Dat is bij HIV echt niet<br />
goed genoeg. Bij een dergelijke therapietrouw krijgt het virus de gelegenheid<br />
zich te blijven vermenigvuldigen. Virusvermenigvuldiging in aanwezigheid<br />
van te lage geneesmiddelenspiegels leidt snel tot resistentie van het virus, waarna<br />
de gebruikte middelen niet meer werken. We gaan ervan uit dat bij HIV<br />
95% therapietrouw nodig is. De eerlijkheid gebied te zeggen dat we niet precies<br />
weten hoeveel procent nu echt het minimum is. Het is zeer wel mogelijk dat<br />
dit percentage als je net met de behandeling begint hoger moet zijn dan na zeg<br />
zes jaar trouw slikken.<br />
Wat weten we van de therapietrouw van onze eigen patiënten? Marijn de<br />
Bruin, vorige week gepromoveerd in Maastricht, heeft de afgelopen jaren zeer<br />
fraai onderzoek verricht op onze poli met MEMS-caps (De Bruin et al., 2005).<br />
Dat zijn dekseltjes met een chip erin die op medicijnpotjes passen en keurig<br />
registeren wanneer het potje opengaat en er dus geslikt gaat worden. Het bleek<br />
dat 60% van de patiënten minder dan 95% van hun medicatie op de juiste tijd<br />
innam. Dat viel dus tegen. De helft van degenen met een te lage therapietrouw<br />
kreeg vervolgens extra begeleiding. Samen met de patiënt werd gekeken op<br />
welk moment het misging en waarom, en wat daaraan te doen was. Het bleek<br />
dat bij deze gerichte begeleiding de therapietrouw aanmerkelijk verbeterde,<br />
terwijl de therapietrouw in de controlegroep niet verbeterde.<br />
Toch hadden verreweg de meesten van alle onderzochte patiënten een onmeetbaar<br />
lage viral load in hun bloed, dat wil zeggen dat de hoeveelheid virus<br />
in het bloed zo laag was dat we deze niet kunnen meten. Je kunt je dus afvragen<br />
of het eigenlijk wel erg was dat ze die 95% aanvankelijk niet haalden.<br />
Als je echter nauwkeuriger keek naar de hoeveelheid virus in het bloed, en ook<br />
kleine uitschieters –‘blips’ genoemd – meetelde, bleek wel degelijk dat een<br />
betere therapietrouw een betere onderdrukking van de virusvermenigvuldiging<br />
opleverde. Dat is extra interessant omdat er al jarenlang een controverse<br />
gaande is over residual replication. Daarmee wordt bedoeld dat je, als je nauwkeurig<br />
kijkt, ook bij succesvolle therapie altijd kleine hoeveelheden virus in<br />
bloed en cellen kunt blijven aantonen. De vraag is of dit wijst op slechte thera-<br />
A TALE OF TWO CITIES 7
pietrouw, of dat dit ook bij 100% effectieve therapie onvermijdelijk is. Dat kan<br />
bijvoorbeeld het geval zijn omdat sommige cellen heel lang leven en heel lang<br />
HIV blijven produceren, of omdat de middelen niet in alle cellen even goed<br />
doordringen. De door Marijn verzamelde data lijken erop te wijzen dat betere<br />
therapietrouw ook bij een onmeetbaar lage viral load bijdraagt aan het verder<br />
onderdrukken van de viral load.<br />
De residual replication is dus in ieder geval deels afhankelijk van therapietrouw.<br />
Aangezien virusreplicatie in aanwezigheid van therapie vragen om problemen<br />
is, suggereert dit dat bij een levenslange behandelduur therapietrouw<br />
levenslang een kwestie blijft. Dat is een uitdaging voor zowel de patiënt als de<br />
behandelaar. Het is verheugend dat ZON-MW een zogenoemde ‘Doelmatigheidssubsidie’<br />
heeft toegekend om de uitvoerbaarheid en kosteneffectiviteit<br />
van de begeleiding met die elektronische pillendeksels – de MEMScaps – verder<br />
uit te zoeken in een landelijke studie.<br />
De eerlijkheid gebiedt te zeggen dat MEMS-caps de beste methode is om<br />
therapietrouw te meten, maar dat het niet de makkelijkste manier is. Zeker<br />
niet als het om grote groepen gaat en in het bijzonder niet als het om patiënten<br />
van allochtone afkomst gaat, waar stigmatisering ook in Nederland helaas nog<br />
steeds een grote rol speelt. MEMS-potjes zijn niet klein en onopvallend, en<br />
gebruik ervan kan dus tot vragen leiden. Jeannine Nellen heeft in haar proefschrift<br />
indertijd laten zien dat juist stigmatisering slechte therapietrouw in de<br />
hand werkt. In deze groep zien we dan ook vaker therapiefalen. Vooral voor<br />
deze groep zoeken we dus goed bruikbare manieren om therapietrouw in de<br />
gaten te houden. Het bestuderen van apotheek afhaalgedrag lijkt zo’n methode.<br />
De methode houdt in dat de apotheek de behandelaar een signaal geeft<br />
als een patiënt niet tijdig langskomt om een herhaalrecept af te halen. De komende<br />
tijd zullen we gaan kijken of dit ook een effectieve manier is om therapietrouw<br />
te bevorderen bij een grote groep patiënten die met hun therapie<br />
starten.<br />
Het moge duidelijk zijn dat we met al deze interventies in therapietrouw het<br />
gebied van de traditionele infectieziekten al enigszins achter ons hebben gelaten,<br />
en dat bij de behandeling van infectieziekten menselijk gedrag en beïnvloeding<br />
daarvan eigenlijk steeds belangrijker wordt. Hieruit volgt dat we bij<br />
deze studies de hulp nodig zullen hebben van medisch psychologen en gedragsdeskundigen.<br />
Het zal u dan ook niet verbazen dat we bovengenoemde<br />
projecten uitvoeren in samenwerking met deze disciplines. In het bijzonder<br />
wil ik in dit verband noemen de groep van prof. Mirjam Sprangers in het<br />
AMC, de faculteit Psychologie van de Universiteit Maastricht, en Marijn de<br />
Bruin, thans verbonden aan de afdeling Maatschappijwetenschappen van de<br />
Hogeschool in Wageningen.<br />
8 JAN PRINS
Ik wil nu het onderwerp HIV verlaten. Aan ons onderzoek naar de behandeling<br />
van primaire HIV-infectie kom ik nu niet toe, maar dat wil niet zeggen dat<br />
ik het niet belangrijk vind. Het is een voorbeeld van goed multidisciplinair<br />
onderzoek in het AMC, waarin internisten, immunologen en virologen goed<br />
samenwerken.<br />
Infectieziekten<br />
Van HIV dus naar de Infectieziekten in ruimere zin. Dat is een heel breed<br />
onderwerp, dat reikt van basale wetenschap, via infectieziekten en hun verwekkers,<br />
tot de behandeling van die infectieziekten. De basale wetenschap van<br />
afweer tegen infectieziekten is het werkterrein van prof. Tom van der Poll. Ik<br />
wil het vooral hebben over de relatie tussen de behandeling van infectieziekten,<br />
de grootste dreiging die ons de komende jaren te wachten staat, antimicrobiële<br />
resistentie, en de rol van menselijk gedrag.<br />
Wat is antimicrobiële resistentie? Sinds Domagk en Fleming weten we dat je<br />
bacteriën kunt bestrijden met antibiotica, en al vanaf het begin is duidelijk dat<br />
niet alle bacteriën gevoelig zijn voor alle antibiotica. Verwekkers van longontsteking<br />
zijn meestal gevoelig voor penicilline, verwekkers van andere infecties<br />
lang niet altijd, en dan is een ander antibioticum geïndiceerd. Gelukkig hebben<br />
we meer dan één antibioticum. Na de ontdekking van penicilline zijn er heel<br />
wat nieuwe antibiotica bijgekomen.<br />
Op het oog lijkt resistentie in Nederland geen grote kwestie. Pneumokokken,<br />
de meest voorkomende verwekkers van longontsteking, zijn nog steeds<br />
bijna altijd gevoelig voor penicilline. De bacteriën die urineweginfecties veroorzaken<br />
zijn gevoeliger voor antibiotica dan die in ons omringende landen,<br />
en in het ziekenhuis komen bacteriën die moeilijk of zelfs onbehandelbaar zijn,<br />
zoals MRSA, nauwelijks voor, wederom in tegenstelling tot andere Europese<br />
landen. Dat komt voornamelijk omdat Nederlanders zuinig zijn met het gebruiken<br />
van antibiotica, en dat komt weer vooral omdat de Nederlandse huisartsen<br />
zuinig zijn met voorschrijven. Nederland heeft het laagste antibioticagebruik<br />
van Europa. Er is een duidelijk verband tussen antibioticagebruik en<br />
resistentie: hoe meer penicilline er per inwoner gebruikt wordt, hoe hoger het<br />
percentage resistente pneumokokken, en Nederland scoort op beide het laagst<br />
van Europa (Goossens et al., 2005).<br />
Toch is niet alles rozengeur en maneschijn, anders zou ik er nu ook niet<br />
over beginnen. In Nederland wordt de gevoeligheid van pneumokokken voor<br />
antibiotica goed in de gaten gehouden en jaarlijks gerapporteerd in dit rapport,<br />
NethMap. Op dit plaatje ziet u die gevoeligheid van pneumokokken (SWAB-<br />
NethMap 2009). De resistentiepercentages tegen penicilline (in geel) en doxy-<br />
A TALE OF TWO CITIES 9
cycline (in grijs) lopen langzaam maar zeker op. Dit heeft ertoe geleid dat in de<br />
huisartsenstandaard, die momenteel herzien wordt, het goedkope en simpele<br />
doxycycline nu als eerste keus waarschijnlijk vervangen zal gaan worden door<br />
amoxicilline. Daarmee zal het gebruik van penicillines in de bevolking gaan<br />
stijgen, met als denkbaar gevolg dat ook in Nederland de gevoeligheid voor<br />
penicilline zal gaan dalen, en we naar zwaardere middelen moeten gaan grijpen<br />
die meestal ook duurder zijn. Zo komen we dus snel terecht in een neerwaartse<br />
spiraal.<br />
Ook in het ziekenhuis hebben we hiermee te stellen. Een in het ziekenhuis<br />
veelvoorkomende bacterie is Escherichia coli, een darmbacterie. Dit is de verwekker<br />
van urineweginfecties, infecties van de galwegen, en infecties in de<br />
buikholte in het algemeen. Tot nu toe konden we E. coli-infecties meestal<br />
goed behandelen, zelfs met tabletten. In de loop der jaren zijn de E. coli’s echter<br />
steeds ongevoeliger geworden voor amoxicilline en ook voor co-trimoxazol,<br />
en hadden we nog slechts één middel tot onze beschikking dat als tablet<br />
gegeven kon worden, te weten ciprofloxacine. Opnieuw laat ik u een plaatje uit<br />
NethMap zien (SWAB-NethMap 2009). Het is duidelijk dat alle lijnen omhooglopen.<br />
In het AMC zijn inmiddels 30% van alle coli’s ongevoelig voor<br />
ciprofloxacine, zodat we voor deze infecties geen tabletten meer hebben, alleen<br />
middelen die intraveneus – als infuus – gegeven moeten worden. En het wordt<br />
nog ernstiger, want de laatste jaren is het percentage E. coli’s die ESBL’s produceren<br />
schrikbarend gestegen. ESBL’s zijn enzymen die E. coli kunnen produceren<br />
en die de intraveneuze antibiotica die we in het ziekenhuis veel gebruiken<br />
afbreken.<br />
Voor 2000 kwamen ze eigenlijk in Nederland niet voor, maar inmiddels is<br />
6% van alle coli’s die we uit bloed kweken een ESBL, en het percentage blijft<br />
stijgen (pers. mededeling M. Leverstein-van Hall). In het AMC is op verpleegafdelingen<br />
al 8% van de coli’s een ESBL en op IC’s 14%. Daarmee houden we<br />
dan slechts één enkele groep antibiotica over, de carbapenems, de krachtigste<br />
middelen die we hebben, en daarna hebben we eigenlijk niets meer achter de<br />
hand. Inmiddels is in Nederland de eerste Klebsiella die carbapenem afbreekt<br />
geïsoleerd. Het doemscenario is Engeland en de Verenigde Staten, waar nu op<br />
intensivecareafdelingen patiënten overlijden aan infecties waar geen antibiotica<br />
meer voor te vinden zijn.<br />
Wat moet er gebeuren om dit tij te keren? Daarvoor is het ten eerste nodig<br />
te bedenken hoe dit stijgende percentage resistentie verklaard moet worden.<br />
Deels is het een kwestie van ziekenhuishygiëne: in ziekenhuizen verspreiden<br />
bacteriën, dus ook resistente, zich makkelijk van de ene patiënt naar de andere,<br />
bij voorkeur via de handen van ziekenhuismedewerkers. Ziekenhuishygiëne is<br />
een vak apart, waar anderen onderhoudender over kunnen vertellen dan ik nu<br />
hier, maar het naleven van richtlijnen als handen wassen doet ertoe. Verbe-<br />
10 JAN PRINS
terde diagnostiek kan helpen om de antibiotica gerichter in te zetten, iets waarover<br />
Menno het een uur geleden heeft gehad. Gebruik van antibiotica in de<br />
landbouwsector kan een rol spelen: sommige antibiotica zijn groeiverbeteraars,<br />
en in kippenfarms worden infecties uiteraard niet behandeld op individuele<br />
basis, maar in groepsverband. Het totale gebruik van antibiotica in de diersector<br />
is groter dan wat wij als Nederlanders zelf per jaar gebruiken, maar er<br />
wordt veel gedaan om dit terug te dringen.<br />
Uiteindelijk hangt de ontwikkeling van resistentie echter in belangrijke mate<br />
samen met het totale gebruik van antibiotica door mensen, zoals ik straks al<br />
geschetst heb. Hoe zuinig we ook zijn met antibiotica, dat zal dus nog beter<br />
moeten.<br />
Want het kan eigenlijk toch wel beter. Onderzoek bij huisartsen, vooral door<br />
de groep uit Utrecht, heeft laten zien dat bij zo’n beetje 50% van de patiënten<br />
ten onrechte antibiotica wordt voorgeschreven, vooral in geval van luchtweginfecties<br />
(Akkerman et al., 2005). Ook in het ziekenhuis kan het beter. De<br />
schattingen erover lopen uiteen, maar in 30 à 50% van de gevallen valt wel wat<br />
te verbeteren aan de soort en duur van de behandeling. Ja, hoe komt dat nou,<br />
dat die dokters het zo vaak niet zo goed doen, waarom wordt zo vaak onnodig<br />
voorgeschreven?<br />
In de eerste plaats verschilt dit per land, zoals u ziet. Hoe komt het nou dat<br />
in België veel meer wordt voorgeschreven dan in Nederland? Belgen zijn niet<br />
vatbaarder voor infecties dan Nederlanders. Deschepper heeft patiënten geïnterviewd<br />
in Brugge en in Middelburg en hij vond bijzonder vermakelijke verschillen<br />
(Deschepper et al., 2002). Nederlanders bestempelden een episode van<br />
bovenste luchtwegklachten, zoals loopneus, hoesten etc., als griep of kou, terwijl<br />
de Vlamingen het veel vaker bronchitis noemden. De Nederlanders dachten<br />
dat zo’n kou wel vanzelf zou overgaan, terwijl de Belgen van mening waren<br />
dat in geval van bronchitis krachtig ingrijpen vereist was. Hun artsen dachten<br />
dat ook en schreven daarom veel meer antibiotica voor. In een vervolgonderzoek<br />
bleek dat het antibioticagebruik in landen opmerkelijk sterk samenhing<br />
met de mate waarin men als samenleving geneigd is onzekerheid te vermijden:<br />
liever het zekere voor het onzekere. Maar ook van belang blijkt de mate te zijn<br />
waarin een maatschappij hiërarchisch is: het als arts en patiënt samen op een<br />
rij zetten van voor- en nadelen van antibioticagebruik werkt beter als de afstand<br />
kleiner is.<br />
Wel, we zitten hier in Nederland, een land dat bepaald niet bekendstaat om<br />
zijn grote hiërarchische verschillen, maar toch zijn ook binnen Nederland<br />
grote verschillen aanwezig. Deels komt dat door de kennis en attitude van de<br />
voorschrijver: hoeveel hij of zij weet over goed voorschrijfgedrag. Vindt iemand<br />
het prettig om richtlijnen te volgen, of denkt hij dat hij het zelf wel<br />
A TALE OF TWO CITIES 11
weet? Daarnaast kunnen zich in de organisatie praktische hindernissen voordoen:<br />
kweekpotjes kunnen ontbreken, antibiotica kunnen wel of niet al op de<br />
Eerste Hulp gegeven worden etc. Juist die praktische zaken lenen zich goed<br />
voor interventies. Ten slotte worden recepten soms gegeven omdat patiënten<br />
dat verwachten, of omdat de huisarts denkt dat de patiënt dat verwacht. Dat<br />
doet zich bijvoorbeeld voor bij luchtweginfecties, de meest voorkomende infecties<br />
in de huisartsenpraktijk.<br />
Wat hieraan te doen? Op die onzekerheden en verwachtingen kun je inspelen.<br />
In de spreekkamer is het met een luisterend oor en de stethoscoop alleen<br />
niet goed mogelijk onschuldige luchtweginfecties te onderscheiden van ernstige<br />
infecties als een longontsteking. Uit een recent in Maastricht uitgevoerd<br />
onderzoek bleek het ter plekke bepalen van het CRP-gehalte in het bloed erg<br />
behulpzaam te zijn om de niet ernstige van de ernstige luchtweginfecties te<br />
kunnen onderscheiden (Cals et al., 2009). Een lage testuitslag (
terechte afwijking van de richtlijn fout, terwijl je omgekeerd het volgen van de<br />
richtlijn goed rekent, ook als men eigenlijk van die richtlijn had moeten afwijken.<br />
Kortom, scoren of de richtlijn gevolgd is, is te kort door de bocht.<br />
Wat momenteel sterk in ontwikkeling is, is het ontwikkelen van indicatoren.<br />
Kwaliteitsindicatoren zijn elementen van het handelen in de praktijk die meetbaar<br />
zijn en waarvan aangetoond is dat ze gebruikt kunnen worden om de<br />
kwaliteit van zorg te beoordelen. Een voorbeeld: als je een urineweginfectie in<br />
het ziekenhuis behandelt, moet je tevoren een kweek afnemen. Dan weet je<br />
met welke bacterie je van doen hebt en kun je de voorgeschreven antibiotica<br />
daaraan aanpassen. Dat geldt voor iedere patiënt en is dus een betere maat<br />
voor de kwaliteit van zorg dan bekijken of de richtlijn gevolgd is, want zoals<br />
gezegd moet je daar soms van afwijken. Met andere woorden, door het meten<br />
van indicatoren kun je meer zeggen over de kwaliteit van de antibioticatoediening.<br />
Het ontwikkelen van indicatoren is een taai werkje. Gonneke Hermanides<br />
heeft een paar jaar geleden op onze afdeling de wetenschappelijke stage van<br />
haar medische studie gewijd aan het ontwikkelen van indicatoren voor urineweginfecties<br />
in het ziekenhuis. Dat kostte haar negen maanden maar leverde<br />
een mooie publicatie op in Clinical Infectious Diseases (Hermanides et al.,<br />
2008).<br />
Maar indicatoren zijn een hulpmiddel. Als we indicatoren gebruiken, weten<br />
we beter hoe goed of slecht het ergens gaat, maar uiteindelijk gaat het er natuurlijk<br />
om het voorschrijfgedrag van artsen te verbeteren. Opnieuw verlaten<br />
we het gebied van de infectieziekten en betreden we het gebied van de beïnvloeding<br />
van het menselijk gedrag. Als je met behulp van indicatoren vastgesteld<br />
hebt dat het beleid verbeterd moet worden, hoe bereik je dat dan?<br />
Jeroen Schouten uit Nijmegen heeft hier een paar jaar geleden fraai onderzoek<br />
naar gedaan (Schouten, 2006). Hij mat de kwaliteit van antibioticagebruik<br />
voor luchtweginfecties in zes ziekenhuizen en probeerde daarin verbetering<br />
aan te brengen. Hij trad in overleg met de betrokkenen, analyseerde<br />
waarom het niet goed ging, er werd een gemeenschappelijk behandelprotocol<br />
opgesteld, extra scholing gegeven, en er werd individuele terugkoppeling gegeven<br />
in kleinschalige scholingsbijeenkomsten, procesanalyse en procesaanpassingen.<br />
Dit leidde inderdaad tot verbeteringen. Alle stappen in het voorschrijfgedrag<br />
werden onder de loep genomen. Het moge duidelijk zijn dat dit<br />
een zeer bewerkelijke aangelegenheid was, die ook blijvende continue aandacht<br />
vereiste.<br />
Het kan ook eenvoudiger. Patiëntenorganisaties en verzekeringen moedigen<br />
aan of eisen zelfs om de prestaties van een ziekenhuis te meten en dan op het<br />
internet te publiceren. De patiënt weet dan waar hij/zij het beste af is, de verzekeringen<br />
weten waar ze het voordeligst uit zijn, en de ziekenhuizen zullen<br />
A TALE OF TWO CITIES 13
met deze hete adem in de nek wel aan de slag gaan om hun prestaties te verbeteren.<br />
Deze aanpak heeft uiteraard de charme van de eenvoud, maar er zijn<br />
eigenlijk geen gepubliceerde data die laten zien dat dit werkt (Fung et al.,<br />
2008).<br />
Om te beoordelen welke strategie, de intensieve begeleiding of de platte rapportage<br />
van resultaten, uiteindelijk de meeste verbetering oplevert en wat voor<br />
inspanningen je daarvoor moet leveren, voeren we momenteel een ZON-MW<br />
project uit op onze afdeling, in samenwerking met Marlies Hulscher van de<br />
afdeling Kwaliteit van Zorg van het Radboud Ziekenhuis in Nijmegen. Eerst<br />
moest de uitgangssituatie vastgelegd worden. Arts-onderzoeker Niekie Spoorenberg<br />
is inmiddels klaar met het bekijken van 1700 statussen van patiënten<br />
met een urineweginfectie in achttien ziekenhuizen. Dit was een taai karweitje.<br />
Het is maar goed dat ze een zonnig humeur heeft, want 1700 keer doktershandschriften<br />
ontcijferen valt niet mee, maar gelukkig schrijven heel veel artsen<br />
ook vrijwel niets op. Daarna gaan we beginnen met de interventies, waarbij<br />
de achttien ziekenhuizen in twee groepen verdeeld zullen worden. Zo kunnen<br />
we na afloop de effecten van de twee vormen van aanpak vergelijken.<br />
Het zal u duidelijk zijn dat dit soort onderzoeken uiterst bewerkelijk is, en<br />
dan hebben we het alleen nog maar over urineweginfecties, waarvoor inmiddels<br />
goede indicatoren bestaan. Voor heel veel infectieziekten bestaan die nog<br />
niet eens, dus er is nog veel te doen.<br />
Bij al het werk over indicatoren en interventies bij urineweginfecties speelt<br />
Suzanne Geerlings mede de hoofdrol. Ons streven is om deze tak van onderzoek<br />
op onze afdeling de komende jaren verder uit te breiden. De eerste stappen<br />
voor een Europees project zijn inmiddels gezet. Binnen Europa zijn de<br />
verschillen in resistentie en antibioticagebruik bij UWI’s aanzienlijk, en het is<br />
een grote uitdaging om daarmee aan de slag te gaan.<br />
Ik heb vrij lang stilgestaan bij richtlijnen en indicatoren. Zoals ik zei, dit gaat<br />
uiteindelijk om gedrag, van patiënten en artsen. Zoals mij met de paplepel is<br />
ingegoten, bestaat er maar een matig verband tussen weten wat goed is om te<br />
doen, en dat dan vervolgens ook doen. Je kunt je afvragen of het niet simpeler<br />
is om te doen wat na 1945 steeds gedaan is: elke keer als bacteriën zich aanpasten<br />
aan de gebruikte antibiotica, werden er nieuwe antibiotica ontwikkeld die<br />
nog wel werkzaam zijn. Helaas is die stroom aan nieuwe antibiotica aan het<br />
opdrogen en is er de laatste jaren weinig bijgekomen. We zullen het voorlopig<br />
moeten doen met wat we nu hebben. Hoe vervelend ook, verstandig gebruik<br />
van de beschikbare middelen is het beste wat ons nu te doen staat.<br />
Over Infectieziekten en de behandeling daarvan kan nog meer gezegd worden.<br />
Belangrijk zijn de met enige regelmaat optredende epidemieën die de nationale<br />
gemoederen flink bezig kunnen houden: ik noem u de legionella-epidemie<br />
14 JAN PRINS
van Bovenkarspel in 1999, SARS in 2003, de Q-koorts die de afgelopen jaren in<br />
Nederland huishoudt, en over de vogelgriep en de Mexicaanse griep heb ik aan<br />
Menno’s <strong>oratie</strong> niets toe te voegen.<br />
Toch wil ik de behandeling van infectieziekten nu weer even verlaten en<br />
naar Dickens gaan. U zult zich misschien afgevraagd hebben waar de titel van<br />
de <strong>oratie</strong> op slaat, en inderdaad, die slaat op het gelijknamige boek van Charles<br />
Dickens. Ik ben zo vrij om te vinden dat we het ondanks alles in Nederland<br />
toch redelijk voor elkaar hebben. Als overgang naar het laatste deel van mijn<br />
<strong>oratie</strong> wil ik u het begin van Dickens’ ‘A tale of two cities’ voorlezen.<br />
‘It was the best of times, it was the worst of times, it was the age of wisdom,<br />
it was the age of foolishness, it was the epoch of belief, in was the epoch of<br />
incredulity, it was the season of Light, it was the season of Darkness, it was the<br />
spring of hope, it was the winter of despair, we had everything before us, we<br />
had nothing before us, we were all going direct to Heaven, we were all going<br />
direct the other way…’<br />
Wel, als we het over de ‘worst of times’ hebben, keren we terug naar HIV,<br />
maar dan in Mozambique.<br />
Mozambique<br />
Degenen die mijn activiteiten de laatste jaren gadegeslagen hebben, zullen niet<br />
verbaasd zijn dat ik hier nu uitkom. Mozambique is infectieziekten in de overtreffende<br />
trap, en eigenlijk alles in de overtreffende trap. Hier is het station van<br />
dreigend onheil al gepasseerd.<br />
Hier ziet u Mozambique, tot 1992 verscheurd door een wrede burgeroorlog,<br />
en dit is Beira, met een slordige 500.000 inwoners de tweede stad van het land.<br />
Zoals in veel Zuid-Afrikaanse landen is de HIV-seroprevalentie er hoog: zo’n<br />
beetje 16% van de bevolking is HIV-positief. Er wordt weinig getest op HIV,<br />
weinig mensen weten dat ze de ziekte hebben. Bij onbehandelde patiënten gaat<br />
de weerstand dan langzaam maar zeker achteruit. Iemand wordt dan vatbaar<br />
voor infecties, in Mozambique komt nog veel tuberculose voor, en dat is dan<br />
vaak de ziekte die hier als eerste van profiteert. HIV-geïnfecteerden krijgen<br />
dan actieve tuberculose, worden langzaam maar zeker zieker, en komen dan<br />
uiteindelijk vaak in het ziekenhuis terecht: dit ziekenhuis, het Hospital Central<br />
da Beira.<br />
De toestanden op de afdeling zijn eigenlijk onbeschrijflijk, vanwege ziekte<br />
maar ook door slechte zorg. Degenen hier in de zaal die daar geweest zijn<br />
zullen beamen dat dit niet overdreven is. Neuroloog prof. Jan Stam beschrijft<br />
het als de binnenste ring van de hel van Dante. Inderdaad kan degene die hier<br />
binnenkomt maar beter alle hoop op een goede afloop laten varen.<br />
A TALE OF TWO CITIES 15
In Beira werd in 2000 de tweede medische faculteit van het land geopend,<br />
de Universidade Catolica de Mocambique, waarbij de Nederlander Bernard<br />
Groosjohan decaan werd. De manier waarop hij samen met de rector van<br />
UCM, Felipe Couto, deze opleiding aan de praat heeft gekregen verdient het<br />
grootste respect. Met hulp van buitenlanders die vaak op eigen kosten af en toe<br />
invlogen om een stukje onderwijs te geven, is het gelukt een basisopleiding te<br />
bewerkstelligen die zich met ons eigen curriculum Curius kan meten. Het<br />
grootste probleem van deze opleiding voor de studenten is echter dat de begeleiding<br />
tijdens de coassistentschappen in het ziekenhuis tekortschiet. Dat is<br />
ernstig, want juist tijdens de coassistentschappen, als je de theoretische kennis<br />
moet leren toepassen op echte patiënten, heb je begeleiding van een ervaren<br />
arts nodig.<br />
Toevallig kwam internist-infectioloog Jeannet Bos, die vanaf 2004 had gewerkt<br />
in het HIV-behandelprogramma in Botswana, hier in 2005 terecht, en<br />
met hulp van het AIDS-fonds kon zij er in 2006 een jaar werken. Zij begon<br />
met de begeleiding van coassistenten op de afdeling, maar al snel werd ons<br />
duidelijk dat één van de grootste problemen van het ziekenhuis niet alleen een<br />
teveel aan patiënten, maar ook vooral een gebrek aan toegewijde Mozambikaanse<br />
specialisten is. In heel Mozambique zijn zestien Mozambikaanse internisten<br />
werkzaam. Ter vergelijking: in Nederland, dat ongeveer evenveel inwoners<br />
heeft, werken zo’n beetje duizend internisten. Alleen in Maputo, de<br />
hoofdstad, worden mondjesmaat internisten opgeleid, en een tweede opleiding,<br />
in Beira, zou dus goed van pas komen. Een bijkomend voordeel is dat<br />
internisten-in-opeiding niet alleen de zorg over de opgenomen patiënten hebben,<br />
maar daarbij tevens – net als in het AMC – de coassistenten begeleiden,<br />
zodat je met een internistenopleiding twee vliegen in een klap zou slaan. Als er<br />
na verloop van tijd meer internisten zijn, kunnen zij geleidelijk aan ook de<br />
begeleiding van de coassistenten overnemen.<br />
Via Joep Lange, Pharmaccess en gelden van Buitenlandse zaken kon Jeannet<br />
ook na 2006 in Beira blijven werken. Omdat het veel werk is, te veel voor één<br />
persoon, hebben meerdere internisten haar voor kortere of langere tijd bijgestaan,<br />
o.a. Frans Claessen, Judith Branger, Marc van der Valk, Rachida el<br />
Moussaoui en Piet Kager, en ook ikzelf ben er inmiddels meermalen geweest.<br />
De Mozambikaanse overheid staat welwillend tegenover het opzetten van een<br />
Interne opleiding in Beira. Het AMC-CPCD heeft hierover inmiddels samenwerkingsovereenkomsten<br />
gesloten met de faculteit, en met de Mozambikaanse<br />
overheid en ‘KNMG’. Er is een opleidingsplan is geschreven, en dat ligt nu ter<br />
goedkeuring bij de overheid.<br />
Wat betekent dit nu voor het AMC? Anders gezegd: waarom zouden wij<br />
hier nu eigenlijk zoveel energie in moeten stoppen? Dat is een relevante vraag.<br />
16 JAN PRINS
De tijd van ontwikkelingshulp als doel op zich is voorbij, en niemand moet<br />
terug willen naar Kuifje in Afrika. Toch is dat een kant van de zaak. In het<br />
academisch ziekenhuis waar ik zelf gestudeerd heb, bevond zich indertijd in<br />
de hal een mozaïek met een beeltenis van het motto van het ziekenhuis, welke<br />
luidde: ‘Kennis diene de Barmhartigheid’. Dit motto is gesneuveld in de race<br />
tussen de universiteiten, en dat is jammer. Joep Lange zelf maakte mij erop<br />
opmerkzaam dat mededogen de basis van alle moraal is, een gedachte die<br />
door Schopenhauer is geformuleerd. Ook als er verder niets voor ons in zou<br />
zitten, is dat al een rechtvaardiging op zich.<br />
Maar wel degelijk zit er voor ons ook wat in. In het AMC leiden we internisten<br />
op tot infectioloog. Naar mijn mening is zo’n opleiding niet compleet<br />
als je niet een tijdje gewerkt hebt in een omgeving waar echt letterlijk geldt dat<br />
alles infectieziekten is. Alle vormen van HIV, tuberculose en andere infectieziekten<br />
komen daar voorbij, in verschijningsvormen die in Nederland niet gezien<br />
worden. En wat daarbij misschien nog het leerzaamst is, is het feit dat je<br />
niet tig kweken, CT’s, MRI’s en PET-CT’s en adviezen van andere specialisten<br />
kunt krijgen. Je moet het gewoon zelf bedenken en met je blote handen uitzoeken.<br />
De Binnengasthuizers onder u zullen de toegevoegde waarde hiervan direct<br />
beamen. Zo heb ik daar zelf vastgesteld dat, in tegenstelling tot wat ons<br />
geleerd is, bij Afrikanen een vergrote milt niet leidt tot een demping van de<br />
ruimte van Traube, omdat de milt niet naar voren, maar naar beneden vergroot.<br />
Ik denk werkelijk dat een tijdje teruggeworpen zijn op lichamelijk onderzoek<br />
en op de kennis die je hebt van ziekten en hun epidemiologie een<br />
betere dokter en infectioloog van je maakt. Ik zal dan ook krachtig stimuleren<br />
dat onze infectiologen-in-opleiding een tijdje in Beira gaan werken. De afgelopen<br />
jaren hebben Marit, Guido, Judith, Marc en Rachida laten zien dat dat<br />
kan.<br />
Ten slotte is de derde poot van onze academische taak, na patiëntenzorg en<br />
onderwijs, onderzoek, en daarvoor zijn de eerste stappen daar ook gezet. Er<br />
valt nog heel wat uit te zoeken, zeker voor een universiteit met Infectieziekten<br />
als speerpunt, in een land waar alles Infectieziekten is.<br />
Dames en Heren, tot zover over de behandeling van Infectieziekten anno 2009.<br />
Bij het aanvaarden van deze leeropdracht dank ik de Raad van Bestuur van het<br />
AMC voor het in mij gestelde vertrouwen. Ik zal mijn uiterste best doen deze<br />
niet te beschamen.<br />
Ik wil eindigen met het, in enigszins chronologische volgorde, noemen en<br />
bedanken van een aantal mensen die er in belangrijke mate toe hebben bijgedragen<br />
dat ik hier nu sta.<br />
Sam Reinders Folmer, sinds 1987 internist in de Mariastichting in Haarlem<br />
en thans in Hoofddorp, jij hebt op een cruciaal moment mijn carrière een be-<br />
A TALE OF TWO CITIES 17
slissende duw gegeven. Je doet hier altijd erg bescheiden over, maar zonder jou<br />
zouden wij vanmiddag met z’n allen wat anders hebben gedaan.<br />
Tijdens mijn opleiding tot internist heb ik van zeer veel mensen het vak geleerd.<br />
Interne Geneeskunde van de Binnengasthuis-school is nog steeds leidend<br />
in het AMC, en dat moet zeker zo blijven. Een aantal mensen heeft bijzonder<br />
veel indruk op mij gemaakt, in de categorie: zo zou ik het ook willen kunnen.<br />
Zonder vele anderen tekort te willen doen dank ik in het bijzonder mijn opleiders<br />
in de Interne Geneeskunde Johan Vreeken en Bert Arisz, en Hans van der<br />
Lelie, Wouter Wieling, Hans Romijn, Hans Sauerwein en Donald Düren, voor<br />
hun voorbeeld. Ik hoop dat ik een goede leerling ben geweest.<br />
Sinds 2001 is Marcel Levi hoofd van ‘onze‘ afdeling Inwendige Geneeskunde.<br />
Wij beschouwen onszelf als de leukste afdeling Inwendige Geneeskunde<br />
van Nederland. Marcel, jij bent degene die dat mogelijk maakt. Je eigen<br />
<strong>oratie</strong> ging over Kansen voor de inwendige geneeskunde, en jij ziet als geen<br />
ander de kansen die zich voordoen.<br />
Mijn eerste stappen op het wetenschappelijke pad heb ik gezet met prof.<br />
Harry Büller en prof. Sander van Deventer.<br />
Harry, jij kan als geen ander jonge onderzoekers enthousiasmeren. Jij hebt<br />
mij het schrijven van artikelen geleerd. De eerste versies van mijn manuscripten<br />
kreeg ik altijd geheel blauw gecorrigeerd van je terug, waarbij eigenlijk<br />
alleen de punt aan het eind van de zin op z’n plaats was gebleven. Maar dit<br />
wel met een dreunende slag op mijn schouder en de woorden: ‘<strong>Prins</strong>, we zitten<br />
op goud.’ Ook later heb je me weer van alles geleerd. Jouw telefoongesprek<br />
vanuit de taxi naar het vliegveld van Los Angeles staat me nog levendig voor<br />
de geest.<br />
Sander, jouw snelheid van denken is ongeëvenaard. Ik heb daar zeer veel<br />
bewondering voor, en ben er trots op één van jouw promovendi te zijn.<br />
De twee personen die voor mij de afgelopen twintig jaar in het AMC het belangrijkst<br />
zijn geweest, zijn Joep Lange en Peter Speelman.<br />
Beste Peter, jij was in 1988, toen ik als AGNIO begon in het AMC, mijn<br />
eerste chef op zaal. Jij bent degene die mij in de richting van de Infectieziekten<br />
hebt gestuurd. Wat ik weet van de Infectieziekten heb ik van jou geleerd. In<br />
jouw eigen <strong>oratie</strong> noemde je als één van jouw eigen voorbeelden prof. Ary de<br />
Geus, die je karakteriseerde als een van de meest nauwgezette en integere clinici<br />
met wie je hebt gewerkt. Wel, dat is zonder meer ook op jou van toepassing.<br />
Ik realiseerde me toen ik dit schreef dat ik je de afgelopen 22 jaar eigenlijk<br />
dagelijks wel even heb gesproken over het een of het ander. Dat zal ik over<br />
anderhalf jaar zeer gaan missen. Degenen die het plan hebben opgevat om de<br />
AOW-leeftijd op te hogen naar 67 jaar moeten jou voor ogen hebben gehad,<br />
18 JAN PRINS
en Tom en ik hebben je al opgegeven als deelnemer van een pilot hiernaar in<br />
het AMC.<br />
Beste Joep, dat ik ook de richting van HIV ingeslagen ben dank ik aan jou.<br />
Van eradicatie is het niet gekomen, maar heel veel andere projecten hebben we<br />
wel tot een goed einde gebracht. Je bent een zeer bijzonder mens, met een<br />
ongelofelijke drive. Ik heb heel veel respect voor je keuze je energie vooral te<br />
steken in Global Health, en jouw steun voor onze activiteiten in Beira is van<br />
doorslaggevend belang. Zoals ik al zei, je bent een zeer bijzonder mens, en als<br />
iets op jou van toepassing is, is het wel de uitspraak van voormalig autocoureur<br />
Mario Andretti: ‘If you think you have everything under control, you are<br />
driving too slowly.’<br />
Tom van der Poll en Menno de Jong, wij zullen met z’n drieën de komende<br />
jaren de Infectieziekten in het AMC moeten dragen. Uiteindelijk is de belangrijkste<br />
voorwaarde voor een succesvolle samenwerking dat je elkaar vertrouwt<br />
en dat je samen ook kan lachen. Wel, dat kunnen we. Menno, zoals je zelf al<br />
memoreerde, we kennen elkaar al heel lang, en ik vind het fantastisch dat wij<br />
deze middag samen delen. Tom, ook jou ken ik al zolang ik in het AMC rondloop.<br />
Ons eerste contact was de vraag van jou in het restaurant of ik geïnteresseerd<br />
was in Wetenschap. Het leek me niet raadzaam om daar nee op te zeggen,<br />
en daarmee bleek ik je toestemming te hebben gegeven mij vol te spuiten<br />
met TNF. Dit experiment was het begin van jouw fantastische wetenschappelijke<br />
carrière, maar daarnaast ben je ook de eerlijkste mens die ik ken in het<br />
AMC.<br />
Mijn collega’s van de onderafdeling ITA dank ik voor hun collegialiteit en<br />
de aandachtsgebieders en arts-onderzoekers voor hun onmisbare rol om alle<br />
voornemens mogelijk te maken.<br />
Jeannet Bos, onze Afrikaanse belevenissen begonnen in 2004 in Botswana.<br />
Sinds 2006 ben jij de spil van alle activiteiten in Beira. Ik heb grote bewondering<br />
voor je uithoudingsvermogen en voor wat je daar allemaal de afgelopen<br />
jaren hebt bereikt.<br />
Uiteindelijk doen wij al ons werk om de zorg voor patiënten te verbeteren.<br />
Het doet mij groot genoegen dat ik een aantal van mijn maandagmiddagklanten<br />
hier in dit gehoor zie. Sommigen van jullie zie ik al ruim vijftien jaar, en we<br />
hebben samen alle ontwikkelingen in de HIV-behandeling meegemaakt, soms<br />
met vallen en opstaan. Ik dank jullie voor het vertrouwen dat jullie in mij<br />
stellen, en ik ben blij dat jullie hier vandaag bij zijn.<br />
Verpleegkundigen van de HIV-poli, we doen al die zorg gezamenlijk, en<br />
jullie doen dat fantastisch.<br />
Ten slotte mijn familie en vrienden: fijn dat jullie erbij zijn. Ik ben genoemd<br />
naar mijn opa en oma, Jan en Marina van Dijk-Schoenmaker. Ik heb beiden<br />
goed gekend, en zij hebben beiden mijn kijk op het leven belangrijk beïnvloed.<br />
A TALE OF TWO CITIES 19
Mijn vader, Adri <strong>Prins</strong>, heeft meer dan wie ook gemaakt dat ik ben wie ik<br />
ben. Mijn promotie in 1995, hier in deze zelfde Lutherse Kerk, heeft hij nog net<br />
meegemaakt. Ma, u bent er gelukkig vandaag wel bij, u zult dus trots voor twee<br />
moeten zijn, en ik twijfel er niet aan dat u dat ook bent.<br />
Ria, al 28 jaar samen, en ons gezin, Marileen, Arina, Taco en Rogier, ik<br />
benijd jullie niet altijd met zo’n man en vader, maar ik ben trots op jullie, heel<br />
trots, dit keer even geen grapje. Ik hoop dat jullie, net als ik, in werk en in leven<br />
je grote liefde zullen vinden.<br />
Ik heb gezegd<br />
20 JAN PRINS
Referenties<br />
Akkerman A.E., Kuyvenhoven M.M., van der Wouden J.C., Verheij T.J. ‘Determinants<br />
of antibiotic overprescribing in respiratory tract infections in general practice.’<br />
J Antimicrob Chemother 2005; 56: 930-936<br />
‘Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Life expectancy of individuals on combination<br />
antiretroviral therapy in high-income countries: a collaborative analysis of<br />
14 cohort studies.’ Lancet 2008; 372: 293-299<br />
Bruin M. de, Hospers H.J., van den Borne H.W., Kok G., <strong>Prins</strong> J.M. ‘Theory- and evidence-based<br />
intervention to improve adherence to antiretroviral therapy among<br />
HIV-infected patients in the Netherlands: a pilot study.’ AIDS Patient Care STDS<br />
2005; 19: 384-394<br />
Cals J.W., Butler C.C., Hopstaken R.M., Hood K., Dinant G.J. ‘Effect of point of care<br />
testing for C reactive protein and training in communication skills on antibiotic<br />
use in lower respiratory tract infections: cluster randomised trial.’ BMJ 2009; 338:<br />
b1374<br />
Deschepper R., Vander Stichele R.H., Haaijer-Ruskamp F.M. ‘Cross-cultural differences<br />
in lay attitudes and utilisation of antibiotics in a Belgian and a Dutch city.’ Patient<br />
Educ Couns 2002; 48: 161-169<br />
Fung C.H., Lim Y.W., Mattke S., Damberg C., Shekelle P.G. ‘Systematic review: the<br />
evidence that publishing patient care performance data improves quality of care.’<br />
Ann Intern Med 2008; 148: 111-123<br />
Goossens H., Ferech M., Vander Stichele R., Elseviers M., ESAC Project Group. ‘Outpatient<br />
antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database<br />
study.’ Lancet 2005; 365: 579-587<br />
Hermanides H.S., Hulscher M.E., Schouten J.A., <strong>Prins</strong> J.M., Geerlings S.E. ‘Development<br />
of quality indicators for the antibiotic treatment of complicated urinary tract<br />
infections: a first step to measure and improve care.’ Clin Infect Dis 2008; 46: 703-<br />
711<br />
Schouten J.A. Improving the quality of antibiotic use for respiratory tract infections at<br />
hospitals. Academisch Proefschrift, Nijmegen, 2006<br />
SWAB. NethMap 2009 – Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance<br />
among medically important bacteria in the Netherlands, p. 52,p.32<br />
A TALE OF TWO CITIES 21