Open PDF - Oratiereeks

In somno securitas?
Droomvak anesthesie?

In somno securitas?
Droomvak anesthesie?
Redes
uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van
hoogleraar Anesthesiologie en van hoogleraar Experimentele Anesthesiologie
aan de Universiteit van Amsterdam
op 9 november 2007
door
Wolfgang Schlack en Markus Hollmann

Vossiuspers UvA is een imprint van Amsterdam University Press.
Deze uitgave is totstandgekomen onder auspiciën van de Universiteit van Amsterdam.
Dit is oratie 399, verschenen in de oratiereeks van de Universiteit van Amsterdam.
Omslag: Crasborn BNO, Valkenburg a/d Geul
Opmaak: JAPES, Amsterdam
Foto omslag: Carmen Freudenthal, Amsterdam
ISBN 978 90 5629 685 8
e-ISBN 978 90 4851 465 6
© Vossiuspers UvA, Amsterdam, 2011
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een
geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij
elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande
schriftelijke toestemming van de uitgever.
Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet
1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, St.b. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985,
St.b. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen
te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 882, 1180 AW Amstelveen). Voor het overnemen
van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16
Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.

Mevrouw de Rector Magnificus,
Mevrouw de Decaan,
Leden van de Raad van Bestuur van het AMC,
Hoogleraren van de Universiteit van Amsterdam en van de zusterfaculteiten,
Dames en heren stafleden, assistenten en studenten van het AMC,
Geachte aanwezigen,
Geachte toehoorders,
Gemeenschappelijke inleiding voor beide oraties
‘In somno securitas?’ en ‘Droomvak anesthesie?’ vormen tezamen een dubbele
oratie. De vraagtekens achter beide titels wijzen er al op dat wij nog het een en
ander moeten doen om de titels helemaal waar te maken. Mijn collega Hollmann
en ik hebben er bewust voor gekozen om niet alleen onze twee oraties
samen te houden, maar deze ook zo op elkaar af te stemmen dat wij weliswaar
twee verschillende aspecten van hetzelfde onderwerp behandelen, maar dat
onze gemeenschappelijke visie in beide vraagstukken toch duidelijk blijft. Ik
zal het makkelijkste deel voor mijn rekening nemen.
Terwijl ik de vakinhoudelijke aspecten van ons vak mag behandelen – waar
komen wij vandaan?, waar staan we nu?, waar willen wij naartoe? –, zal collega
Hollmann een veel moeilijker onderwerp bespreken: de rol van de mens in
deze vakinhoudelijke context. Er bestaat in een ingewikkeld maatschappelijk
samenspel tussen de anesthesie en andere partijen: patiënten, chirurgen, bestuurders,
zorgverzekeraars, politici… eigenlijk de hele maatschappij. Het gaat
tevens over beeldvorming. Hoe kijken wijzelf en hoe kijken anderen tegen ons
vak aan? En welke invloed heeft dit op ons vak en op de realisatie van ons
doelstellingen? Dat zijn geen makkelijke onderwerpen; je stuit daarbij misschien
zelfs op ‘onaangename waarheden’ die je zo makkelijk opzij kan schuiven.
En ik kan u zeggen dat er in de afgelopen weken binnen en buiten onze
vakgroep een discussie gevoerd is over de vraag of je dit bespreekbaar moet
maken en, zo ja, of een oratie hiervoor het juiste middel is. Wij vinden van
wel! En iedereen die collega Hollmann kent, weet dat hij een zeer geschikt
persoon is voor een eerlijke analyse met de nodige portie zelfironie (je moet
jezelf niet te serieus nemen.) Markus, ik ben dankbaar dat jij dit onderdeel
5

voor je rekening wilde nemen. Maar ik wil ook benadrukken dat er geen enkele
zin in zijn oratiedeel staat waar ik niet achtersta – en vice versa.
Ik hoop dat ik uw nieuwsgierigheid heb kunnen prikkelen naar de tweede
helft van onze dubbele oratie, maar zo ver zijn we nog niet. Laten we nu met
het eenvoudigste deel beginnen: in somno securitas?
These: Narcose is op zich een ‘potentieel dodelijke
reversibele vergiftiging’. Pas door de moderne
anesthesiologie ontstaat daaruit een veilige toestand die
vaak wordt vergeleken met het veiligheidsniveau van de
luchtvaart
De titel van mijn oratie is ‘In somno securitas?’ Het gaat dus om de veilige
slaap of uiteindelijk om de veiligheid tijdens de kunstmatige narcoseslaap en
natuurlijk tijdens de andere verrichtingen die de anesthesioloog perioperatief
gebruikt om pijn door een operatie te voorkomen en andere levensgevaarlijke
‘bijwerkingen’ van het mes van de chirurg aan te pakken met een breed armamentarium
aan behandelingen en medische technische handelingen. Als voorbeeld
wil ik alleen de behandeling van massaal chirurgisch bloedverlies door
teruggave van het gereinigde wondbloed (cellsaving) of transfusie van bloed en
bloedproducten geven. ‘In somno securitas’ is sinds 1932 het motto van de
Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland.
Maar ik zou graag willen beginnen met datgene wat altijd centraal staat: de
zogenoemde ‘narcoseslaap’. Wij hebben grote moeite deze toestand wetenschappelijk
goed te definiëren, hetgeen duidelijk wordt door de talloze omschrijvingen
die ervan bestaan. Ik zou hier graag slechts één van die definities
willen noemen, namelijk die welke mij op de eerste dag van mijn opleiding
geleerd is. Prof. Rheinhard Purschke, mijn opleider, vroeg aan mij: ‘Je wilt
anesthesioloog worden en je gaat vanaf vandaag narcose aan mensen geven.
Wat is eigenlijk narcose?’ En natuurlijk wist ik daar geen antwoord op en
daarom begon ik met allerlei ingewikkelde theorieën over receptors en inonenkanalen
en verandering van membranen. Hij onderbrak me meteen en zei:
‘Narkose ist eine reversible Vergiftung’, ofwel: narcose is een reversibele vergiftiging.’
Ook in het eerste Nederlandstalige Leerboek der Narcose, een welkom
cadeau van mijn voorganger prof. Louis Deen, die hier vandaag helaas
niet aanwezig kan zijn vanwege een reis naar Afrika, is deze definitie opgenomen.
De auteur van dit boek, collega Hammes, schreef in 1906 (de narcose was
toen al zestig jaar oud en de inzet van chloroform en chloorethyl behoorde tot
de nieuwste ontwikkelingen): ‘Narcose is een intoxicatietoestand’, en hij
voegde eraan toe: ‘waarbij het bewustzijn en een groot deel der reflexen zijn
6 WOLFGANG SCHLACK EN MARKUS HOLLMANN

opgeheven.’ En die zin bevat niet alleen voor mij als Duitser een heel mooie
genitief, maar vat, net zoals de boodschap van mijn opleider op de eerste dag
van mijn opleiding, twee kernzaken samen:
– De narcose is geen slaap, maar bewustzijnsverlies door intoxicatie.
– Het woord vergiftiging en ook de term ‘opheffen van (projectieve) reflexen’
impliceren al dat wij met een levensbedreigende toestand te maken hebben.
En toch heeft mijn oratie de titel ‘In somno securitas?’ En toch heeft u misschien
zelf al bij een voorbereidend gesprek voor een narcose van uw anesthesioloog
gehoord: maakt u zich geen zorgen, de moderne narcose is (bijna) zo
veilig als vliegen.
Deze schijnbare tegenstrijdigheid tussen veiligheid en een op zich levensbedreigende
toestand zou ik graag in de volgende 20 minuten samen met u willen
analyseren. Ik zal heel kort terugblikken op de nog jonge historie van ons
vak, maar wil vooral proberen actuele en toekomstige ontwikkelingen te belichten.
Mijn collega gebruikte in zijn voorbereidende gesprekken al een mooie
analogie: onder narcose zijn, is als vliegen met een moderne luchtvaartmaatschappij.
Zich met 900 km/uur bij minus 60 graden Celsius en een dodelijk
laag zuurstofgehalte op vele duizenden meters hoogte verplaatsen, lijkt ook
geen veilige toestand, en toch associëren wij dit vandaag de dag met een grotere
veiligheid dan een fietstochtje door de binnenstad van Amsterdam, en
zelfs met comfort. In beide gevallen – narcose en vliegen – is de toestand op
zich niet a priori veilig. Deze veiligheid ontstaat pas door de toepassing van de
modernste techniek, het inzetten van hoogopgeleid personeel dat gestructureerd,
betrouwbaar en vooruitkijkend werkt, en een werksituatie waarin iedereen
permanent streeft naar optimale veiligheid.
These: In de medische wereld heeft de anesthesiologie
een voorrangspositie op het gebied van veiligheid
Het perioperatieve risico wordt bepaald door drie factoren: de zwaarte van de
ingreep, de algemene gezondheidstoestand van de patiënt en het risico van de
anesthesie. Om de ontwikkeling van ons vak duidelijk te maken, wil ik alleen
het belangrijkste narcoserisico behandelen: dood door narcose. Vandaag de
dag gaan wij ervan uit dat de kans op sterfte door narcose tussen 1 op 200.000
en 1 op 300.000 ligt, waarbij – afhankelijk van de gezondheidstoestand van de
patiënt – waarden voorkomen van (bijna) 0 voor gezonde jonge patiënten
(ASA risicogroep 1), 1:42.000 voor patiënten met een lichte comorbiditeit
(ASA 2) tot 1:20.000 voor patiënten met ernstige bijkomende ziektes, bijvoorbeeld
een zware hartziekte. Uit de beginfase van de narcose wordt soms een
IN SOMNO SECURITAS? DROOMVAK ANESTHESIE? 7

verrassend lage narcosegerelateerde sterfte van 1:15.000 voor aethernarcose tot
1:2500 voor chloroformnarcose aangegeven. Hierbij moet wel rekening gehouden
worden met het feit dat deze getallen, zeker voor de lege artis doorgevoerde
narcose, betrekking hebben op een toen al in de anesthesie gespecialiseerde
arts, meestal afkomstig uit Groot-Brittannië. Een van de pioniers van de
moderne anesthesie en toch ook nog een tijdgenoot van bijna alle hier aanwezigen
is Sir Robert Macintosch. In 1948 schreef hij in zijn klassiek geworden
artikel ‘Deaths Under Anaesthetics’ dat álle sterfgevallen ten gevolge van anesthesie
te voorkomen zijn en dus bestempeld kunnen worden als medische missers.
En in het al eerdergenoemde eerste Leerboek der Narcose (1906) schrijft
Hammers: ‘… het is mijn ernstige overtuiging, dat het gevaar eener narcose
meer ligt bij den anaesthesist dan bij het anaestheticum of bij de methode’. En
hier komen we beide gedachten tegen waarmee wij een eeuw later nog steeds
bezig zijn: enerzijds kennis en opleiding, anderzijds human error.
Maar wat waren en zijn nog steeds de gevaren van de narcose? De narcose
dient niet alleen het bewustzijn maar ook de afweerreflexen op een pijnlijke
stimulus uit te schakelen. Hierbij worden ook andere reflexen uitgeschakeld,
bijvoorbeeld reflexen die de ademhaling stimuleren of protectieve reflexen die
voorkomen dat braaksel in de longen terechtkomt. Een ander gewenst effect
van narcose is spierverslapping: een hoge spiertonus of zelfs afweerbewegingen
maken het opereren namelijk moeilijk of onmogelijk. Maar een vermindering
van de spierkracht belemmert weer de ademhaling en een volledige spierverslapping,
zoals bij de moderne narcose, maakt de ademhaling totaal onmogelijk.
Vandaag de dag is dit te behandelen met kunstmatige beademing, maar
vroeger was het nog een dodelijke complicatie. En zo vormden en vormen
problemen met de (be)ademing, met als gevolg een hypoxie of zuurstoftekort,
nog steeds het grootste gevaar bij narcose.
Dit wordt geïllustreerd door een grote ramp uit de geschiedenis van de anesthesie.
Bij de aanval van de Japanners op Pearl Harbour in 1941 vielen er vele
gewonden. Als gevolg daarvan kregen veel ziekenhuizen en scheepshospitalen
in korte tijd een enorm aantal patiënten te opereren. Dit viel samen met een
net ingevoerde innovatie in de narcosevoering: het middel thiopental dat wij
ook vandaag de dag nog vaak gebruiken om de patiënt in slaap te brengen. Het
wordt intraveneus toegediend en induceert meteen een diepe narcoseslaap.
Het grote voordeel ervan is dat daarbij geen sprake meer is van een lange en
onplezierige inleiding met een hoestende en vechtende patiënt, zoals bij de
toen gebruikelijke ethernarcose. Een bijkomend voordeel, naast de tijdwinst
door de snelle inleiding en het grotere comfort voor de patiënt, is de eenvoudige
toediening. Bovendien had men in de kleine scheeps-OK’s ook geen last
meer van de etherdamp die het hele team slaperig maakte. Iedereen die op de
stamper van de thiopentalspuit kon drukken, kon dus blijkbaar ook narcose
8 WOLFGANG SCHLACK EN MARKUS HOLLMANN

geven. De gevolgen van de toediening hiervan in Pearl Harbour waren echter
catastrofaal. Thiopental dempt de ademhaling veel sterker dan bijvoorbeeld
ether, en bij patiënten met een bloedingsshock moet de dosis sterk verkleind
worden, omdat er anders veel te hoge (toxische) bloedspiegels bereikt worden.
De eerste berichten dat er meer doden door de narcose waren gevallen dan
door de bommen waren – zo weten wij nu – overdreven, maar geven desondanks
een idee van wat er toen is gebeurd. Deze inschatting berustte op ervaringsberichten
uit OK’s waar soms één op de drie patiënten de narcose niet
overleefde. De US-Navy heeft de berichten uit deze tijd lange tijd niet vrijgegeven.
Maar zelfs een recente inschatting van de narcosesterfte in Pearl Harbour
van 1:450 laat nog een schrikbarende toename van het narcoserisico zien door
wat een grote innovatie en verbetering had moeten zijn. Uit deze gebeurtenis is
een belangrijke les getrokken.
Laten we terugkeren naar de situatie bij ons in Europa, zoals onze voorganger
prof. Vermeulen-Cranch deze bij haar komst zestig jaar geleden heeft aangetroffen.
Op ons continent bestond nog geen vakgebied anesthesiologie. De narcose
werd vaak toegediend door de jongste assistent-chirurgie die na zijn
nachtdienst te moe was om ‘belangrijke dingen’ te doen of vaak zelfs door een
student. Collega Mauve, die later de eerste voorzitter van de Nederlandse Vereniging
voor Anesthesiologie zou worden, beschrijft in een autobiografisch
verhaal zijn eerste anesthesie-ervaringen. Toen hij zo’n zeventig jaar geleden
als student-assistent geneeskunde voor het eerst een OK van binnen zag, werd
er meteen en zonder verdere toelichting van hem verwacht dat hij de patiënten
onder narcose zou brengen. Ik wil u de in onze ogen soms dramatische en
traumatische details besparen, maar alleen vermelden dat bijvoorbeeld de chirurg
bij ernstig zieke patiënten de operaties gewoon zonder de ‘levensgevaarlijke
narcose’, dat wil zeggen bij hun volle bewustzijn, uitvoerde.
De omslag kwam zestig jaar geleden met de komst van prof. Vermeulen die,
als in Groot-Brittannië opgeleide specialist in narcose, door de chirurg prof.
Noordenbos naar het Willemina Gasthuis gehaald werd. Met haar komst werden
belangrijke knowhow en moderne technieken in Nederland ‘geïmporteerd’,
zoals de routinematige toepassing van een intubatienarcose met kunstmatige
beademing – wat als standaardvoorwaarde is gaan gelden in alle
verdere moderne ontwikkelingen van het moedervak chirurgie. Door het opstellen
van het eerste opleidingsprogramma voor anesthesiologen heeft zij voor
de nodige verspreiding van deze expertise gezorgd en zo niet alleen de vooruitgang
van ons eigen vakgebied, maar eigenlijk van alle operatieve disciplines in
Nederland geïnitieerd. Mevrouw Vermeulen was de eerste hoogleraar Anesthesiologie
aan de Universiteit van Amsterdam, de eerste hoogleraar in ons
vak in Nederland, en trouwens ook wereldwijd de eerste vrouwelijke hoogle-
IN SOMNO SECURITAS? DROOMVAK ANESTHESIE? 9

aar voor anesthesiologie. Mevrouw Vermeulen, u blijft de moeder van de Nederlandse
anesthesiologie, en ik ben heel blij dat u vandaag hier aanwezig bent.
En ik ben ook ontzettend trots dat ik u op deze historische leerstoel mag opvolgen.
Met uw komst was eigenlijk de belangrijkste stap gezet. De erop volgende
jaren werden gekenmerkt door de volwassenwording van ons vakgebied: alleen
speciaal opgeleide, gespecialiseerde artsen mochten voortaan narcose geven, in
alle ziekenhuizen werden gespecialiseerde anesthesieafdelingen opgericht en
de apparatuur en techniek werden steeds moderner.
En toch, toen ik bijna twintig jaar geleden in het vak terechtkwam, verschilde
de narcosesterfte in de ontwikkelde landen niet eens zo sterk van die
uit de vroege tijd van de ethernarcose: uit de vroege jaren tachtig wordt nog
een anesthesiesterfte van 2 op 10.000 narcosen gerapporteerd. Daarbij moet
wel aangetekend worden dat wij veel ziekere patiënten hadden dan de specialisten
in het verleden en, door de stormachtige ontwikkeling van de chirurgie,
ook veel grotere en langduriger ingrepen.
Een belangrijke impuls voor een verdere reductie van de narcosesterfte heeft
ons vak gekregen vanuit de media. De headline van een van de afleveringen
van het ABC-programma ‘20/20’ in de Verenigde Staten in 1982 was: De diepe
slaap – 6000 mensen zullen sterven of hersenschade oplopen. En werd beweerd
dat men narcose maar beter kon vermijden. Verder werden voorbeelden
gegeven van patiënten met ernstige narcosecomplicaties, zoals zware hersenschade
ten gevolge van een zuurstoftekort. Soms heb je dit soort impulsen
nodig. Onze Amerikaanse zusterorganisatie heeft hier meteen op gereageerd
met het oprichten van een Patient Safety Foundation. Wereldwijd was er in
ons vak al vroeg aandacht voor human error en werden er vaste richtlijnen en
protocollen ontwikkeld om een hoge medische standaard te zetten. Deze ontwikkelingen
werden ondersteund door de technische vooruitgang die veel moderne
bewakingsapparatuur gebracht heeft. Zo worden bijvoorbeeld de zuurstof
in de ademgassen, de zuurstof in het bloed, de samenstelling van het
ademgas, de ECG en vele andere parameters van de vitale functies voortdurend
bewaakt en is bijna altijd het piepen van een alarm te horen. De moderne
werkplek van een anesthesioloog en die van een piloot hebben qua hoeveelheid
informatie en bewaking veel overeenkomsten.
Computerbeeldschermen tonen een grote hoeveelheid aan data en geautomatiseerde
alarmen helpen bij het voorkomen en herkennen van gevaarlijke
situaties. Maar de moderne ontwikkelingen hebben ook nieuwe problemen
met zich meegebracht: uit de enorme hoeveelheid informatie moet je wel de
belangrijke dingen kunnen filteren en een goede communicatie binnen het
operatieteam wordt almaar belangrijker. Ons vak heeft zich altijd beziggehouden
met deze problemen – ook omdat ernstige missers in de anesthesie, in
10 WOLFGANG SCHLACK EN MARKUS HOLLMANN

tegenstelling tot veel andere medische disciplines, direct een dodelijke gevolg
kunnen hebben.
In 1999 verscheen het rapport ‘To err is human – building a safer health care
system’ dat, zoals u wellicht weet, op dit moment in Nederland – en toegesneden
op de Nederlandse situatie – een renaissance beleeft. Het oorspronkelijke
rapport bracht het schokkende nieuws dat er in de VS jaarlijks meer mensen
door medische missers sterven dan door auto-ongelukken, borstkanker of
AIDS. In het rapport wordt ons vakgebied (samen met de luchtvaart) echter
juist als een positief voorbeeld genoemd van hoe een vakdiscipline dit probleem
kan aanpakken. Wij anesthesiologen hebben op het gebied van patiëntveiligheid
blijkbaar al veel bereikt. Maar we mogen zeker niet op onze lauweren
gaan rusten! Wel hebben we een fase bereikt waarin je met de wet van de
remmende voorsprong te maken krijgt. Ik ben het dan ook niet eens met een
collega hoogleraar van een zusterfaculteit die enkele jaren geleden tijdens zijn
oratie over de reductie van de narcosesterfte zei: ‘… zo succesvol is het vakgebied
geweest dat er in feite in deze richting geen wezenlijke winst meer te
behalen valt’. Natuurlijk wordt dat wel moeilijker omdat je steeds meer inspanning
nodig hebt om nog meer te bereiken, maar dit mag geen excuus zijn
om stil te zitten. Ik ben nog steeds van mening dat elke te voorkomen complicatie
er één te veel is en dat wij er ook in de toekomst hard aan moeten blijven
werken om die te voorkomen.
Actuele ontwikkelingen: het trauma van de operatie
heeft langdurige gevolgen
De anesthesioloog in zijn strijd tegen surgical illness
Tot nu toe hebben wij alleen gesproken over anesthesiecomplicaties en dan
alleen over de ergste calamiteit: complicaties die tot de dood van de patiënt
leiden. De kans op een narcose-gerelateerde complicatie is ruim duizendmaal
kleiner dan die op chirurgische complicaties. Door de hieruit voortvloeiende
en geruststellende zekerheid dat wij onze winkel goed op orde hebben, werd de
interactie tussen onze anesthesiologische verrichtingen en chirurgische complicaties
lange tijd over het hoofd gezien. Maar hoe zou narcose iets met chirurgische
complicaties te maken kunnen hebben?
Wel, er zitten twee kanten aan de medaille: de anesthesiologische verrichtingen
kunnen een positieve invloed hebben op het herstel van de patiënt en
chirurgische complicaties reduceren, maar ze kunnen ook een negatieve invloed
hebben. Over het eerste punt spreken wij natuurlijk graag, en daarnaar
IN SOMNO SECURITAS? DROOMVAK ANESTHESIE? 11

is ook veel meer onderzoek gedaan. Met de positieve effecten van de anesthesiologische
verrichtingen wil ik dan ook graag beginnen.
Een belangrijk inzicht geeft het concept van ‘surgical illness’ –ziekte die
veroorzaakt wordt door de chirurgische ingreep. De patiënt is na een geslaagde
operatie immers niet direct gezond, maar heeft een fase van herstel nodig. Dit
herstel wordt belemmerd door een aantal factoren waarvan de operatiewond
er slechts één is. Daarbij komt nog de reactie van het hele lichaam op het
trauma van de operatie. De weefselschade bij een uitgebreide operatie leidt tot
het vrijkomen van een groot aantal chemische stoffen, mediatoren, die op verschillende
plekken in het lichaam – ook ver verwijderd van het geopereerde
deel – hun uitwerking hebben. Deze mediatoren activeren onder andere het
stollingssysteem en veroorzaken daarnaast een ontstekingsreactie. Dit proces
wordt ‘stress response’ genoemd. De oorspronkelijke biologische bedoeling
van de ontstekingsreactie was natuurlijk om de bloeding na een verwonding
zo spoedig mogelijk te doen stoppen en schadelijke wondbacteriën te lijf te
gaan.
Bij een moderne operatie wordt het bloedverlies echter goed gecontroleerd
en zo nodig door de anesthesioloog gecompenseerd. Verder is dankzij een steriele
werkwijze het aantal bacteriën waartegen het lichaam moet vechten sterk
teruggebracht. De stress response die ons dus bij een ongeval in het oerwoud
helpt, levert na een operatie in een moderne OK alleen maar schade op. De
sterke activering van het stollingssysteem vormt bijvoorbeeld een gevaar voor
patiënten met coronaire of cerebrovasculaire vaatziekten en bevordert de afsluiting
van bloedvaten, met als mogelijk gevolg een hart- of herseninfarct.
Verder heeft de patiënt een verhoogd risico op postoperatieve trombose, en de
sterke ontstekingsreactie kan tevens schade aanrichten aan andere orgaansystemen,
vaak met ernstige gevolgen, zoals long- of nierfalen. De pijnlijke stimulus
speelt een belangrijke rol als een van de eerste stappen bij deze pathofysiologie.
De centrale gedachte is dat de stress response verzacht of doorbroken
zou kunnen worden als de zenuwbanen uit het operatiegebied geblokkeerd
worden.
Jarenlang hebben wij ons hierbij geconcentreerd op de epidurale anesthesie.
Hierbij wordt, via een katheter die in het vaatweefsel om het ruggenmerg ligt,
een locaalanestheticum toegediend dat de pijnleiding van de zenuwen uit het
operatiegebied onderbreekt voordat de zenuwen het ruggenmerg ingaan. Helaas
kunnen de hoge verwachtingen dat door de epiduraalanesthesie de overlevingskansen
zullen stijgen nog niet bevestigd worden. Niettemin is de epiduraalanesthesie
voor veel grote operaties een standaardtherapie – zo ook bij ons
in het AMC –, omdat deze een fantastische pijnbestrijding biedt en andere
positieve bijwerkingen heeft, zoals een sneller herstel van de darmfunctie na
buikoperaties, met als gevolg minder ernstige complicaties.
12 WOLFGANG SCHLACK EN MARKUS HOLLMANN

Ook al kennen wij deze positieve invloed op het postoperatieve herstel al
langer, toch blijft de locoregionale anesthesieën punt van aandacht. Onze vakgroep
heeft er dus voor gekozen locoregionale anesthesie tot een van de speerpunten
van de afdeling te maken en klinische implementatie en wetenschappelijke
onderbouwing van de daarmee samenhangende technieken prioriteit te
geven. Het gebruik van nieuwe beeldvormende technieken maakt vandaag de
dag bijvoorbeeld een veel exactere en doelgerichtere blokkade van zenuwen uit
het operatiegebied mogelijk.
Een attractieve gedachte is dus dat de anesthesioloog alleen door het onderbreken
van de stresscirkel door het blokkeren van pijnstimuli een positieve
invloed op de hele postoperatieve gang van zaken kan uitoefenen. Lange tijd
zijn wij vergeten een mogelijke invloed van de drugs die wij voor de anesthesie,
i.e. voor pijnbestrijding en narcose, gebruiken in die context te onderzoeken.
Ze zouden, naast hun effect op de hersenen en de zenuwen, toch ook een uitwerking
op andere lichaamsfuncties kunnen hebben en zo met de bovengenoemde
schadelijke mechanismen kunnen interageren. Recent onderzoek
heeft aangetoond dat dat ook zo is en dat het positieve effecten kan hebben. Ik
zou graag twee actuele voorbeelden willen noemen die allebei te maken hebben
met onderzoekslijnen van onze afdeling:
(1) Lokaal anesthetica, geneesmiddelen die gebruikt worden om de zenuwgeleiding
tijdelijk te onderbreken. Wij hebben net het voorbeeld van een epidurale
anesthesie gezien. Een patiënt die tijdens een grote buikoperatie, naast
een narcose, nog een epidurale katheter krijgt, heeft postoperatief een veel betere
pijnbestrijding, en daarnaast herstelt zijn darmfunctie eerder, waardoor
hij dus minder kans op complicaties heeft. Voor de epidurale analgesie wordt
lokaalanestheticum door de katheter in de omgeving van het ruggenmerg toegediend
om de pijnleiding te blokkeren. Maar een deel wordt in het bloed opgenomen
en over het hele lichaam verdeeld. Markus Hollmann heeft jarenlang
basaal wetenschappelijk onderzoek gedaan naar intercellulaire en moleculaire
bijwerkingen van lokale anesthetica en is tot de conclusie gekomen dat deze
niet alleen de signaaltransductie van zenuwen blokkeren, maar ook op intracellulair
niveau ontstekingsmechanismen kunnen blokkeren. De vraag was
dus: is de systemische werking van lokale anesthetica misschien (mede)verantwoordelijk
voor de zojuist genoemde positieve effecten bij epidurale anesthesie?
In dat geval zou de intraveneuze toediening – dus zonder alle risico’s van
een katheter die dichtbij het ruggenmerg komt te liggen – misschien dezelfde
positieve effecten kunnen hebben. En het antwoord op deze vraag luidt: ook de
systematische toediening van lokale anesthetica heeft deze positieve effecten.
(2) Volatiele anesthetica, de vluchtige verdovingsmiddelen. Dit zijn middelen
die men inhaleert en die dus via de longen in het bloed opgenomen worden.
In de hersenen bewerkstelligen zij dan de narcoseslaap. Deze middelen
IN SOMNO SECURITAS? DROOMVAK ANESTHESIE? 13

werken niet alleen op de hersenen maar op het hele lichaam. Lange tijd hebben
wij bij de werking op andere orgaansystemen vooral gedacht aan ongewenste
bijwerkingen, bijvoorbeeld de ademdepressie – u herinnert zich het Pearl Harbour-disaster
of de daling van de bloeddruk als gevolg van een verwijding van
de vaten en vermindering van de contractiekracht van het hart. Gedurende de
‘farmacologische evolutie’ zijn wij dus steeds meer gaan kiezen voor middelen
waarbij deze negatieve bijwerkingen klinisch minder en minder sterk voorkomen.
Een andere ‘bijwerking’ van deze middelen hebben wij hierbij lange tijd
over het hoofd gezien: wij weten vandaag de dag dat sommige van deze verdovingsmiddelen
naast de bovengenoemde bijwerkingen ook een krachtige hartbeschermende
werking hebben. Een van de eerste experimentele studies over
dit onderwerp was de eerste promotie van Markus Hollman, in Düsseldorf. Bij
zijn experimenten worden harten van ratten geperfundeerd met een voedingsoplossing.
Net als bij een hartoperatie kregen de harten een tijdlang geen zuurstof
en werden ze daarna opnieuw van zuurstof voorzien. De harten waren na
een zuurstofvrije fase zwaar beschadigd geraakt en toonden een heel langzaam
herstel. In aanwezigheid van een anestheticum was er echter sprake van een
veel eerder ingaand en beter verlopend herstel. En belangrijke punt was dat in
dit experiment het beschermende middel pas na de zuurstofvrije fase – de
ischaemie – werd toegediend, dus veel later dan de door de hartchirurg gebruikte
hartbeschermende interventies, zoals cardioplegie of koelen die tijdens
de ischaemie werkzaam zijn. Van deze fase tijdens de reperfusie dachten wij
vroeger dat het dan al te laat zou zijn om nog iets te doen aan de schade
veroorzaakt door het voorafgegane zuurstoftekort. Het was dan ook een grote
verrassing toen bleek dat een geregistreerd medicament een sterke hartbeschermende
werking had in een experimentele situatie die vergelijkbaar is met
die tijdens een hartoperatie. Deze studie heeft nog heel veel aanvullend onderzoek
getriggerd; zo hebben wij ons in de afgelopen jaren beziggehouden met
de karakterisering van de mechanismen van deze hartbescherming door middel
van verdovingsmiddelen. Er bestaan verschillende complexe mechanismen
die, afhankelijk van het tijdstip van toediening van het medicament, hartbescherming
kunnen bewerkstelligen die soms zelfs enkele dagen aanhoudt. In
verschillende diermodellen hebben wij bijvoorbeeld gevonden dat de inhalatie
van een vluchtig verdovingsmiddel de omvang van een experimenteel infarct
met ongeveer 50% kan laten afnemen. Deze hartbescherming duurt zelfs langer
dan de blootstelling aan de verdovende substantie en wordt mogelijk gemaakt
door acute veranderingen in de proteïnestructuur van het hart en door
het stimuleren van de synthese van nieuwe beschermende proteïnes in de cel.
Wij hebben verschillende complexe mechanismen weten te ontrafelen die uit
een interactie van verschillende eiwitten in een hartcel bestaan. Dit laatste
komt op gang door de blootstelling aan een vluchtig verdovingsmiddel en kan
14 WOLFGANG SCHLACK EN MARKUS HOLLMANN

een beschermende werking op zo’n hartcel hebben. Ons onderzoek heeft tevens
aangetoond dat niet alle anesthetica hier op dezelfde manier werken
maar dat er ook anesthetica bestaan – bijvoorbeeld ketamine – die deze beschermende
werking kunnen blokkeren en waarvan dus zelfs een schadelijke
invloed kan worden verwacht. Heel veel mensen hebben een bijdrage aan dit
onderzoek geleverd. In dit verband noem ik alleen mijn AMC-collega’s Benedikt
Preckel en Jan Fraessdorf voor het experimentele onderzoek en dr. Nina
Weber voor het moleculairbiologische deel.
Maar uiteindelijk zijn we artsen, dus als wij een hartbeschermende werking
van narcosemiddelen beschrijven, willen wij ook weten of de patiënt er in de
dagelijkse praktijk voordeel van heeft. Het goede nieuws is dat dat inderdaad
zo blijkt te zijn. De juiste keuze van middelen die niet alleen de patiënt in slaap
brengen, maar ook als bijwerking een hartbeschermend effect hebben, kan
voordelig zijn voor patiënten die bijvoorbeeld een hartoperatie moeten ondergaan.
De opdracht is dus de met basiswetenschappelijke methodiek gevonden
effecten klinisch te vertalen. De eerste die de gevonden hartbeschermende
werking in klinisch onderzoek heeft aangetoond, is prof. dr. De Hert, sinds 1
oktober verbonden aan onze afdeling als hoogleraar cardioanesthesie. In zijn
eerste studie over dit onderwerp kregen twee groepen patiënten óf een narcose
met een anestheticum voordat een hartbeschermende werking experimenteel
was aangetoond óf een narcose met een anestheticum voordat deze bijwerking
was aangetoond. Tijdens een hartoperatie is er altijd een periode van myocardiale
ischemie (zuurstoftekort van de hartspier) als het hart stilstaat en niet
wordt doorbloed. Dit resulteert tijdens de reperfusie in het vrijkomen van troponin.
Troponin is een eiwit dat heel vast zit in de hartspiercellen en alleen
kan vrijkomen als de cellen overlijden. In zijn onderzoek heeft De Hert aangetoond
dat bij gebruik van een niet-beschermend anestheticum veel troponin
vrijkomt en dat er dan dus een grote celschade in het hart ontstaat, terwijl in
de groep met het hartbeschermende narcosemiddel bijna geen troponin vrijkomt.
Deze bevindingen zijn ondertussen veelvuldig bevestigd. Onderzoek
heeft aangetoond dat, afhankelijk van de gebruikte narcosemiddelen, niet alleen
belangrijke verschillen in celschade en pompfunctie van het hart kunnen
optreden, maar ook dat patiënten bij het juiste gebruik van narcosemiddelen
in sommige studies minder lang op de intensive care hoeven te liggen en eerder
het ziekenhuis kunnen verlaten. De American Heart Association zal, gebaseerd
op deze onderzoeken, binnenkort met een aanbeveling komen om
juist de hartbeschermende narcosemiddelen bij risicopatiënten te gebruiken.
Samengevat hebben ik u twee voorbeelden gegeven van hoe basiswetenschappelijk
onderzoek naar de middelen die wij eigenlijk voor verdoving en
narcose gebruiken nieuwe kennis kan opleveren met als gevolg nieuwe therapeutische
behandelmethoden voor onze patiënten. Hoewel dit soort onderzoek
IN SOMNO SECURITAS? DROOMVAK ANESTHESIE? 15

nog in de kinderschoenen staat, is onze afdeling door de combinatie van basiswetenschappelijke
en klinisch-wetenschappelijke expertise zeer goed toegerust
om deze bijwerkingen die de ‘slaap’ nog veiliger zullen maken, verder te bestuderen.
Tot slot een samenvatting en blik op de toekomst
‘In somno securitas’. Wij hebben aan hand van enkele voorbeelden gezien dat
de kunstmatige ‘slaap’, die eigenlijk geen slaap is, en al die andere anesthesiologische
verrichtingen op zich helemaal niet veilig zijn en zelfs levensgevaarlijk
kunnen zijn. En toch: in somno securitas. Vandaag de dag is de narcoseslaap
veilig, bijna zo veilig als een vlucht met de KLM.
Maar er zijn toch nog wat addertjes onder het gras. Ten eerste wijzelf: wij
hebben al zoveel bereikt qua veiligheid. De gemiddelde anesthesioloog heeft
een goede kans om tijdens zijn hele carrière nooit te maken te krijgen met
ernstige anesthesiologische complicaties, maar dat brengt wel het gevaar met
zich mee dat hij onbewust, ‘deep inside’, het idee ontwikkelt dat er eigenlijk
geen serieus risico bestaat. ‘Dat heb ik nog nooit gezien, het is nog altijd goed
gegaan.’ Het gevaar bestaat dan dat men meer risico’s neemt, en verder belemmert
zo’n houding de verdere ontwikkeling van de veiligheid. Die indruk bestaat
soms ook buiten ons eigen vakgebied: de jonge chirurg die nog nooit met
een ernstige narcosecomplicatie te maken heeft gehad, heeft soms moeite te
begrijpen waarom wij zoveel aandacht aan op het eerste gezicht onbelangrijke
zaken besteden.
Ook in de maatschappij kan een verkeerde indruk ontstaan, namelijk dat de
anesthesie zo veilig is geworden dat elke complicatie wel het gevolg moet zijn
van een persoonlijk verwijtbare fout van de arts. En juist omdat er in de anesthesie
zo weinig complicaties meer optreden, kwam er onlangs bij de Amerikaanse
regering de gedachte op dat er voor veel operaties misschien geen anesthesiologen
meer nodig zijn – dit met het oog op kostenbesparing. Dit
fenomeen zien wij ook in de wetenschap: de subsidiegever weet dat de narcose
inmiddels behoorlijk veilig is. Moet je dan nog geld investeren in onderzoek op
dit gebied? Met die houding krijgen onze jonge wetenschappers vaak dagelijks
te maken.
Maar eigenlijk is deze wijze van redeneren absurd en loopt deze analoog aan
het idee dat vliegen al zo veilig is dat er voor korte vluchten geen dure piloten
meer nodig zijn. En in de verdere ontwikkeling van de veiligheid bij het vliegen
hoeven wij ook niet meer te investeren. Hoe heeft het kunnen gebeuren dat
zulke gedachten serieus worden overwogen? Nu, dat heeft met beeldvorming
16 WOLFGANG SCHLACK EN MARKUS HOLLMANN

in de maatschappij te maken, en daar zal Markus in zijn deel nog nader op
ingaan.
We moeten dus voorzichtig zijn met onze conclusies: deze veilige ‘slaap’
vereist continu hard werk, in wetenschap, opleiding en vooral in de dagelijkse
zorg voor onze patiënten. En laten wij vooral eerlijk zijn: we zijn er nog lang
niet en dat moeten wij ons blijven realiseren. Uiteindelijk is elke complicatie
die voorkomen had kunnen worden er één te veel. De technische vooruitgang
biedt ons anesthesiologen steeds nieuwe mogelijkheden die wij voor onze patiënten
in ons veiligheidsportfolio moeten integreren; de technische vooruitgang
in andere disciplines levert soms ook nieuwe gevaren op voor onze patiënten
(bijvoorbeeld minimaal-invasieve chirurgie) waarop wij adequaat
moeten leren reageren.
Wij hebben ons in de afgelopen zestig jaar vooral gericht op het reduceren
van onze eigen complicaties en de directe anesthesiologische morbiditeit en
mortaliteit, maar nu komt er nog een grote taak bij. Het besef begint door te
dringen dat de anesthesiologische maatregelen niet alleen van invloed zijn op
de anesthesie-gerelateerde complicaties, zoals overlijden tijdens de narcose,
hypoxie of dwarslaesie na een ruggenprik. Wat de anesthesioloog doet en hoe
hij het doet, kan zowel een belangrijke positieve – dus uitkomst-verbeterende
–, alsook een negatieve invloed hebben op typische chirurgische complicaties
en het hele postoperatieve herstel. Wij hebben hiervan zojuist enkele voorbeelden
gezien, maar het systematisch onderzoek naar deze vragen staat nog in de
kinderschoenen. De reductie van de anesthesie-gerelateerde mortaliteit was al
niet makkelijk, maar vergeleken met de toekomstige ontwikkelingen wel relatief
eenvoudig te realiseren. Wij konden ons op ons eigen vakgebied concentreren
en, door het toepassen van nieuwe fysiologische en farmacologische
kennis en gebruik te maken van technologische ontwikkelingen, zoals bewakingsapparatuur
en een goede opleiding, al grote stappen zetten. De benaderingswijze
voor de toekomst is echter veel breder: het gaat nu niet meer alleen
om de anesthesiologische complicaties, maar om het hele perioperatieve proces.
En in die context is de anesthesioloog maar één schakel in een complex
samenspel met de andere disciplines die zorgdragen voor de operatie of de
patiënt pre- of postoperatief verder behandelen. De genoemde voorbeelden
tonen aan dat er nog veel te doen is, minder geïsoleerd binnen ons eigen vakgebied
maar vooral in nauwe samenwerking met onze collega’s chirurgen. Gezien
de complexe interactie van chirurgische en anesthesiologische maatregelen
en ook de preoperatieve interne behandeling is de uitdaging nu niet alleen
de ‘slaap’ maar het hele perioperatieve proces nog veiliger te maken.
Dit kan alleen bereikt worden in een breed samenwerkingsverband, en daarop
zijn wij binnen het AMC van oudsher perfect ingesteld. We zij dan ook
zeker op de goede weg. Als voorbeeld wil ik de goede samenwerking met de
IN SOMNO SECURITAS? DROOMVAK ANESTHESIE? 17

heelkunde op het gebied van patiëntveiligheid of perioperatieve vloeistoftherapie
noemen. Laten wij de verbetering van de perioperatieve zorg ook in de
toekomst gemeenschappelijk en interdisciplinair aanpakken. De anesthesie zal
hierbij zeker een centrale rol gaan spelen. Er is nog veel te doen!
***
In de rede die ik, Markus Hollmann, nu voor u mag uitspreken ter aanvaarding
van het ambt van hoogleraar Experimentele en Klinisch Experimentele
Anesthesiologie, wil ik met u een aantal van mijn zorgen delen. Zorgen die ik
heb betreffende de ontwikkeling en uitstraling van het vakgebied Anesthesiologie.
Daarnaast wil ik de kansen die ik zie om dit te verbeteren, evenals de
positieve rol die de Experimentele Anesthesiologie bij deze ontwikkeling en
uitstraling kan spelen, aan u voorleggen. Allereerst wil ik aan de hier aanwezige
een aantal gewetensvragen stellen: Is de anesthesiologie voor u een
droomvakgebied of alleen een vakgebied van slaap en dromen? Ziet u de anesthesiologie
als hoofdvak of bijbaan? Waarom zou een jonge veelbelovende arts
tegenwoordig voor de anesthesiologie moeten kiezen?
Anesthesie: een jong specialisme met een onverwacht
lange historie
Anesthesie wordt terecht gezien als een jong en snel ontwikkelend specialisme.
Historisch gezien maakt het echter deel uit van de oudste medische beroepen.
Al in de Bijbel immers wordt de toepassing van anesthesie voor de chirurgie
beschreven: ‘God liet Adam in een diepe slaap vallen, nam een van zijn ribben
en daaruit schiep hij Eva.’ Helaas wordt er in deze Bijbeltekst niets over de
anesthesietechniek zelf gezegd.
De ontwikkeling van de huidige anesthesie dateert van veel later. Het
duurde tot 1846 voordat William Thomas G Morton in het Massachusetts General
Hospital in Boston de eerste etheranesthesie tijdens het verwijderen van
een parotistumor demonstreerde. De introductie van lachgas in 1848 door Horace
Wells en Crawford Long sloot hierop aan. Het gebruik van anesthetica
om een ingreep mogelijk te maken, werd ervaren als een ware revolutie. De
pijn en angst die onlosmakelijk verbonden waren met een chirurgische ingreep
werden eindelijk dragelijk. In een recent artikel in het British Medical Journal
wordt de introductie van anesthesie dan ook een van de tien belangrijkste ontwikkelingen
in de geneeskunde genoemd.
Een actueel voorbeeld van een beroemde en inspirerende persoonlijkheid
binnen ons vakgebied is prof. Sten Lindahl, die niet alleen hoofd is van de
18 WOLFGANG SCHLACK EN MARKUS HOLLMANN

afdeling Anesthesiologie aan het Karolinska Instituut in Stockholm, maar
daarnaast ook gefungeerd heeft als voorzitter van het Nobelprijscomité voor
Fysiologie en Geneeskunde.
De anesthesioloog: pleitbezorger van veiligheid
Door het gebruik van moderne anesthesietechnieken, geavanceerde apparatuur
en bewakingstechnieken, in combinatie met een hoog scholingsniveau
van de anesthesiologen, geldt anesthesie als een van de veiligste vakgebieden
in de geneeskunde. Zoals collega Schlack al uiteengezet heeft, vervult de anesthesie
een voortrekkersrol wanneer het gaat om handelingen en maatregelen
gericht op het minimaliseren van operatierisico’s. Kijk naar de landelijke introductie
van de Polikliniek Anesthesie, waardoor het moment van preoperatieve
beoordeling eerder in het operatietraject plaatsvindt en maatregelen kunnen
worden genomen die leiden tot risicoreductie, waardoor de veiligheid
wordt vergroot.
Ondanks de toegenomen veiligheid ervaart de patiënt anesthesie toch altijd
nog als een extra risico bij de ingreep die hij moet ondergaan. Geen ouder kan
bijvoorbeeld accepteren dat een noodzakelijke ingreep bij een kind gepaard
gaat met anesthesiologische complicaties, en toch zullen die zich soms voordoen.
Het doel moet dan ook zijn deze veiligheid maximaal te verhogen. Inzicht
in en onderzoek naar de processen die perioperatief plaatsvinden en van
invloed zijn op de veiligheid van anesthesie is hiervoor een voorwaarde.
Met deze veiligheidsbril moeten wij ook verder willen kijken dan alleen binnen
de muren van het operatiekamercomplex. Ik doel hierbij onder meer op
de sedatieprocedure. De noodzaak om de kosten naar beneden te brengen terwijl
de vraag naar sedatie bij ingrepen buiten het operatiekamercomplex tegelijkertijd
toeneemt (zoals endoscopieën, elektroconvulsietherapieën, cardioversies
of radiologische interventies), maken de toenemende behoefte aan een zelf
toepasbare manier van pijnbestrijding en/of sedatie door niet-anesthesiologen
begrijpelijk. Toch ligt ook hier de kerncompetentie bij de anesthesioloog. Door
het bezit van kennis en vaardigheid betreffende de beheersing van vitale functies
kan juist door de anesthesioloog de ruimte en grenzen worden aangegeven
waarbinnen het sederen door niet-anesthesiologen mogelijk is. Ook kan deze
met raad en daad bijstaan indien verder ingrijpen noodzakelijk is.
Om die reden is in de VS door de American Society of Anesthesiologists een
‘richtlijn voor sedatie en analgesie door niet-anesthesiologen’ gepubliceerd. Uiteraard
bestaat hiervoor ook in Nederland een CBO-richtlijn, die ontwikkeld is
onder leiding van prof. Knape, hoogleraar Anesthesiologie in Utrecht en President-Elect
van de Europese Vereniging voor Anesthesiologie. Het tot stand
IN SOMNO SECURITAS? DROOMVAK ANESTHESIE? 19

komen van deze richtlijn is een goed voorbeeld van de rol die de anesthesiologie
kan spelen bij de samenwerking tussen verschillende disciplines.
Aandacht voor veiligheid betekent ook dat men kritisch naar de eigen organisatie
durft te kijken. Naast veel voordelen kent de huidige anesthesiologische
praktijk namelijk tevens nadelen. Als voorbeeld: in geen ander vak wordt het
welzijn van de patiënt zo vaak in de hand van een collega gelegd als bij anesthesiologen.
Zo is de anesthesioloog die de patiënt voorafgaand aan de operatie
beoordeelt vaak een ander dan degene die de anesthesie daadwerkelijk uitvoert.
Bovendien wordt de postoperatieve zorg vaak overgedragen aan weer
een derde collega. Zelfs een wisseling van anesthesioloog tijdens de ingreep is
mogelijk. Door extra alert te zijn op deze zwakte en veel aandacht te schenken
aan de wijze waarop de gegevens over de patiënt worden overgedragen, met
waar mogelijk gebruik van elektronische ondersteuning, kan de continuïteit
echter worden gewaarborgd.
Aantrekkelijkheid van het vak anesthesie
De jeugd heeft de toekomst. Zonder jonge en begaafde studenten nu, straks
geen betrokken en vaardige specialisten.
Waarom kiest een student geneeskunde voor het vak anesthesiologie als
specialisatie? Een enquête onder geneeskundestudenten van verschillende universiteiten
heeft laten zien dat de belangrijkste redenen die hiervoor worden
aangevoerd niet altijd de redenen zijn die je als hoogleraar zou willen horen.
Genoemd werden
1. de afwisselendheid van het vak, de samenwerking met andere specialismen
en de mogelijkheid om al vroeg in de carrière zelfstandig te kunnen
werken, evenals al snel te bereiken successen, wat goed voor het ego is
(69%),
2. de redelijke werktijden zonder zaalwerk met de daarbij horende administratieve
taken (52%),
3. de praktische toepassing van farmacologie en fysiologie (48%),
4. schockroommanagement (29%),
5. de praktische vaardigheden (zoals intubatie, prikken van lijnen en regionale
technieken) (20%) en – minder belangrijk – het feit dat men in de
anesthesie niet veel hoeft te praten met de (meestal slapende) patiënten.
In tegenstelling tot de situatie in Duitsland of de VS is het vak anesthesiologie
in Nederland zo populair dat wij ons op dit moment geen zorgen hoeven te
maken over de invulling van de bestaande opleidingsplaatsen. Maar zal dit in
de toekomst ook zo zijn?
20 WOLFGANG SCHLACK EN MARKUS HOLLMANN

De anesthesioloog als perioperatieve geneeskundige
De anesthesioloog heeft zich in de laatste jaren ontwikkeld van een pure intraoperatieve
dienstverlener tot een perioperatief specialist. Professor Lindahl
voorspelde in 2000 in zijn Editorial, waarin de ontwikkeling en de toekomst
van de anesthesiologie wordt besproken, dat ‘future anesthesiologists will be as
much outside as inside the operating theatre’. En hiermee bedoelde hij niet de
aanwezigheid van de anesthesioloog buiten de operatiekamer en in de koffiekamer!
De taken van een anesthesioloog strekken zich uit van de preoperatieve evaluatie
van de patiënt met het opzetten van een behandelplan (waarin inbegrepen
de preoperatieve optimalisatie), via het uitvoeren van de feitelijke anesthesie
tot de postoperatieve verzorging op de verkoever (of, zoals in sommige
landen, op de intensive-careafdeling). Buiten het operatiecomplex speelt de
acute en chronische pijntherapie en de urgentiegeneeskunde een belangrijke
rol bij de anesthesiologische taken.
De bijzondere relatie tussen anesthesioloog en chirurg
De ervaring van een prettige en productieve werksfeer is een belangrijke factor
bij de keuze voor een specialisme bij jonge artsen. De communicatie over en
weer tussen de verschillende leden van het perioperatieve team speelt hierbij
natuurlijk een grote rol. Over het algemeen lijkt sprake te zijn van een goede
en productieve samenwerking. Toch wordt de relatie tussen anesthesioloog en
chirurg vaak als ‘licht prikkelend’ omschreven. Dit hoeft niet negatief te zijn
zolang deze prikkelende interactie zich vertaalt in een verhoogde mate van
scherpte en aandacht zonder persoonlijk te worden. Aangenomen dat deze interactie
bestaat, waardoor kan die dan worden verklaard?
Om de samenwerking tussen anesthesioloog en chirurg beter te kunnen begrijpen,
wil ik een karikaturale beschrijving geven van een chirurg, gezien door
de ogen van een anesthesioloog. Later zal ik hetzelfde doen maar dan ten aanzien
van de anesthesioloog. Chirurgen worden in het algemeen door anesthesiologen
gezien als van het alfatype: ijverig, ambitieus en doelgericht, met een
gezonde mate van gewetenloosheid en verwaandheid. Gedreven, soms ook
megalomaan, schijnbaar bewust van het feit dat de chirurg de narcose vijftig
jaar geleden er nog zelf bij deed. Dit ondanks de stormachtige ontwikkeling die
de anesthesiologie heeft doorgemaakt, evenals het feit dat erfelijk overdraagbare
anesthesiologische deskundigheid nooit is aangetoond. Uit een recente
vergelijkende studie naar de persoonlijkheid van anesthesiologen, chirurgen
en piloten bleek dat chirurgen en piloten, vergeleken met anesthesiologen, ook
IN SOMNO SECURITAS? DROOMVAK ANESTHESIE? 21

werkelijk een duidelijk groter zelfbewustzijn hebben. De erevoorzitter van het
beroepsverband van Duitse chirurgen, prof. Klaus Hempel, heeft zijn collega’s
ooit zo beschreven: de chirurg is de cavalerist in de geneeskunde: arrogant in
zijn optreden, bescheiden in zijn algemene scholing maar meestal toch het
succes van het gevecht bepalend.
En hoe ziet de anesthesioloog zichzelf? Uit een recente enquête blijkt dat anesthesiologen
zichzelf beschouwen als alert en betrokken, bekwaam en in staat
om, ondanks grote stress, geconcentreerd en gestructureerd te kunnen werken.
Rustig en gezellig als het kan (wat door collega’s soms lethargisch genoemd
wordt), hulpvaardig, terughoudend en bescheiden, de grenzen van hun vak
kennend. Kortom een clinicus die fysiologie en farmacologie toepast met een
brede kennis van zaken. Door zijn anesthesiologische behandeling overleven
mensen die anders door de ‘onfysiologische toestand chirurgie’ zouden overlijden.
Is hier sprake van gezonde interactie of twee kapiteins op één schip?
De volgende plaatjes geven deze communicatie tussen anesthesioloog en
chirurg weer. Het moge duidelijk zijn dat de communicatie tussen deze spelers
nog verbetering behoeft. Wederzijds begrip en kennis van elkaars mogelijkheden
zou de samenwerking kunnen verbeteren; we zijn tenslotte van elkaar afhankelijk.
Imago van de anesthesie bij chirurgen
In het algemeen wordt de anesthesioloog door de chirurg beschouwd als een
beetje lui, slaperig, met een CAO-mentaliteit en ontzettend gericht op het vermijden
van inspannende werkzaamheden. Hij is dus specialist in anesthesiologie
en vrijetijdsbesteding. Vaak wordt hij gezien als een koffiedrinker die niet
wezenlijk in de operatie zelf geïnteresseerd is en dus meestal ook niet aanwezig
is op de OK, terwijl het in de koffiekamer vaak wel erg druk is!
De vraag is waarom deze indruk van de anesthesioloog bestaat. Om eerlijk
te zijn denk ik dat wijzelf aan deze beeldvorming hebben bijgedragen. Hoe
presenteren wij onszelf en ons vakgebied tegenover chirurgen, operatieassistenten,
anesthesiemedewerkers en studenten? Als specialisten zijn wij niet altijd
op de OK aanwezig. Wij laten jonge assistenten soms alleen bij anesthesiologisch
en chirurgisch uitdagende operaties, terwijl er twee ervaren
chirurgen aan de tafel staan. Hiervoor kunnen twee redenen worden aangedragen:
of wij staan op een tweede OK, waar de patiënt op zo’n moment onze
aandacht meer nodig heeft, of wij zijn bezig met andere taken. Maar de indruk
die dit alles bij de chirurgen achterlaat is: ‘Anesthesie kan dus niet zo moeilijk
zijn.’ Die indruk kan zich mede in het geheugen van de chirurg hebben gene-
22 WOLFGANG SCHLACK EN MARKUS HOLLMANN

steld omdat het in het begin van de anesthesie natuurlijk zo was dat de jongste
chirurgische assistent, de minder gekwalificeerde chirurg of een verpleegkundige
zich ontfermde over de anesthesie.
Als anesthesiologen wel op de OK aanwezig zijn, volgen weinigen de operatie.
Meestal ziet men de anesthesioloog op een stoel zitten, zijn monitor bekijkend,
notities makend of bezig met andere dingen, zoals artikelen lezen of
vakliteratuur bestuderen. De interesse voor de operatie zelf en dus ook voor
de patiënt is voor anderen niet altijd direct duidelijk. Bovendien is de alertheid
voor acuut optredende incidenten, bijvoorbeeld bloedverlies, beperkt. Overigens
zij daarbij aangemerkt dat ook niet elke chirurg onmiddellijk bekendmaakt
dat hij accidenteel een groot bloedvat geopend heeft.
Willen wij verbetering in de huidige situatie brengen? Zelf denk ik dat dit
noodzakelijk is. De sleutel lijkt mij het vergroten van de zichtbaarheid van de
anesthesioloog in combinatie met een grotere betrokkenheid bij het gehele perioperatieve
proces. Het preoperatieve gedeelte is al sterk verbeterd sinds de
introductie van onze preoperatieve polikliniek. Verdere verbeteringen zijn
misschien nog mogelijk door niet alleen operaties bij patiënten in suboptimale
medische conditie uit te stellen, maar door een proactieve rol aan te nemen bij
het verbeteren van de algehele conditie van deze patiënten. Minstens zo belangrijk
is het postoperatief volgen van de patiënt. Postoperatieve bezoeken
aan de patiënt zijn niet alleen een morele verplichting maar vooral noodzakelijk
omdat de anesthesioloog zo ook ‘late’ effecten van zijn intraoperatieve behandeling
kan zien. Wat dit betreft sluit ik mij volledig aan bij de vorige spreker.
Postoperatieve complicaties door de toegepaste intraoperatieve
anesthesiologische behandeling komen veel vaker voor dan je op grond van de
literatuur zou denken. Verder kunnen wij op deze manier laten zien dat wij
ons als anesthesiologen met het gehele zorgtraject identificeren; daarnaast
kunnen wij hiermee meer inzicht verkrijgen in de postoperatieve problemen
die op een afdeling spelen. Uiteindelijk denk ik dat wij de snijdende collega’s
er, door het tonen van onze vakbekwaamheid en betrokkenheid bij het gehele
perioperatieve zorgproces, van kunnen overtuigen – als dat nog nodig is – dat
optimale perioperatieve patiëntenzorg alleen mogelijk is door een goede samenwerking
tussen chirurg en anesthesioloog, waarbij de bijdrage aan het succes
in gelijke mate aan beide specialismen toevalt.
Imago van de anesthesie bij studenten
Terugkomend op mijn enquête onder geneeskundestudenten: de studenten die
aangaven zeker nooit voor het specialisme anesthesie te zullen kiezen, werd
IN SOMNO SECURITAS? DROOMVAK ANESTHESIE? 23

gevraagd hun overwegingen daarbij op te geven. Als negatieve punten werden
genoemd: onbekendheid met de feitelijke inhoud van het vak anesthesie (79%),
het niet erg flitsende imago van de anesthesioloog (71%), de inschatting alleen
dienstverlener en ‘loopjongen’ van de chirurg te zijn (60%), daaruit voortvloeiend
het te verwachten gebrek aan respect (65%) en het vooroordeel dat er
sprake is van een beperkt contact met de patiënten (23%). Ten slotte werden
de zware belasting van het vak genoemd omdat men bestand moet zijn tegen
acute stress-situaties (26%), alsook het vroege tijdstip waarop de werkdag begint
(17%).
Met deze informatie zou men kunnen denken dat diegene die wel voor het
vak kiest, het zichzelf daarmee niet gemakkelijk maakt. Meewarig hoofdschudden
van medestudenten komt hun toe die voor het vak kiezen: ‘Je was toch
niet zó’n slechte student dat je nu voor anesthesie moet kiezen?’ Soms worden
argumenten ingebracht die feitelijk berusten op een gebrek aan juiste informatie.
Een bredere en dieper gaande presentie van de anesthesiologie in het curriculum
zou hierin een verbetering kunnen brengen.
Imago van de anesthesie bij niet-chirurgische collega’s
Een enquête in het Cornell Medical Center in New York bij artsen uit verschillende
vakgebieden over de inschatting van de werkbelasting gevormd door
medische verrichtingen, heeft laten zien dat de anesthesie duidelijk lager wordt
geclassificeerd dan intensive-care medicine en matig complexe chirurgie. Anesthesie
werd op hetzelfde werkintensiteitsniveau geplaatst als het afdekken en
voorbereiden van een patiënt voorafgaand aan een operatie (Prep & Drape).
De reden van deze onderwaardering is mij volledig onduidelijk.
Anesthesiologen: ‘doctors you can’t see’
Helaas blijken ook patiënten niet, of op zijn best onvolledig op de hoogte te
zijn van de taken en verantwoordelijkheden van een anesthesioloog. Patiënten
gevraagd naar de functie van de anesthesioloog vertellen dat deze voor de operatie
langskomt en ‘iets over de narcose verteld’, dat hij vlak voor de narcose
een pilletje laat geven en dan medicatie met een spuitje toedient waardoor de
patiënt in slaap valt, en als het goed is pas na de operatie weer wakker wordt.
De rol van de anesthesioloog gedurende de operatie en in de eerste uren hierna
blijft voor de meeste patiënten in nevelen gehuld.
Een belangrijke oorzaak hiervan is wellicht dat de anesthesioloog voor een
patiënt relatief anoniem en onzichtbaar is. Zoals reeds vermeld, is de anesthe-
24 WOLFGANG SCHLACK EN MARKUS HOLLMANN

sioloog die de patiënt op de polikliniek anesthesie ziet meestal een ander dan
degene die de feitelijke anesthesie toedient. Deze laatste anesthesioloog ziet de
patiënt op de dag van de operatie, vlak voordat de narcose wordt ingeleid en
meestal na het toedienen van de premedicatie. Dit is dan meestal ook de laatste
keer dat deze anesthesioloog wordt gezien, omdat de directe postoperatieve
zorg in handen ligt van een derde collega en het afleggen van een postoperatieve
visite op de afdeling in Nederland helaas niet gebruikelijk is. Dit is bijzonder
jammer omdat juist deze visite, nadat de patiënt weer wakker en helder
is, veel waardevolle informatie kan opleveren. Passend is dan ook de kop van
een publicatie in de Newsweek USA in 2004 ‘Anesthesiologists – Doctors you
can’t see’. Zelfs als de patiënt een voorkeur heeft voor een anesthesioloog dan
kan aan de wens om door hem behandeld te worden meestal geen gehoor
worden gegeven, en dat terwijl uit diverse onderzoeken is gebleken dat een
heel belangrijke factor voor de tevredenheid en het vertrouwen van een patiënt
in de zorg is dat hij gedurende de gehele behandelduur met een en dezelfde
arts te maken heeft. Dr. David Shore vertelde in een voordracht in het AMC
dat juist dit vertrouwen het belangrijkste element is in de presentatie van een
specialisme of ziekenhuis tegenover de klant.
Een patiënt zou zich vanzelfsprekend alleen moeten overgeven aan een anesthesioloog
die hij of zij kan vertrouwen. Maar is onze zorg wel zo georganiseerd
dat dit vertrouwen zich kan ontwikkelen? Is het wel juist dat wij voor de
patiënt vrijwel onzichtbaar en onaanspreekbaar zijn? Is het werkelijk nodig de
anesthesiologische zorg op te splitsen in een pre-, intra- en postoperatief deel
waarvoor telkens weer andere collega’s verantwoordelijk zijn? Is het wel
ethisch om tijdens een ingreep van anesthesioloog te wisselen zonder dat de
patiënt hiervan tevoren op de hoogte is gesteld?
Deze onzichtbaarheid komt ook terug in de verslaglegging door de media:
indien anesthesiologische taken al op tv zichtbaar zijn, lijkt de chirurg toch
altijd degene te zijn die de leiding in handen heeft. Regelmatig ziet men in
bekende artsensoaps dat de chirurg in kwestie aanwijzingen geeft in de geest
van ‘Geef bloed’ of ‘Nu moet je adrenaline geven’, waardoor de indruk wordt
versterkt, dat een anesthesioloog onder leiding van een chirurg werkt – een
indruk die ook al uit de enquête naar voren kwam. Nog opmerkelijker is het
feit dat bij een succesvolle operatie de chirurg vol in beeld komt maar dat bij
calamiteiten alleen de anesthesieapparatuur getoond wordt! Een succesvolle
anesthesie wordt door de gemiddelde krantenlezer niet als nieuws beschouwd.
Veel smakelijker en sensationeler is de verslaglegging van fouten en missers,
zoals het voorkomen van intraoperatieve awareness. De nieuwe actiethriller
‘AWAKE’, die vanaf 30 november in de VS wordt uitgezonden, draait om intraoperatieve
awareness, en helaas wordt de anesthesie daarin weer negatief
belicht. Iedereen lijkt wel iets te hebben gehoord over een al dan niet ver fami-
IN SOMNO SECURITAS? DROOMVAK ANESTHESIE? 25

lielid die een dwarslaesie overgehouden heeft aan het ondergaan van een spinaalanesthesie.
Het publiek wordt vooral geïnformeerd over de rampen die in
de anesthesie gebeuren, maar de miljoenen onspectaculaire maar perfect verlopen
anesthesieën worden nauwelijks onder de aandacht van de bevolking
gebracht.
Nog altijd weten sommige mensen niet dat anesthesiologen artsen zijn en
nog steeds gelooft 45% van de mensen dat de anesthesioloog onder leiding van
de chirurg werkt
Enkele jaren geleden was het nog zo dat mijn opa mij vroeg, toen ik hem
had verteld dat ik anesthesioloog wilde worden, wat ik dan achteraf zou willen
doen als ik maar een echte arts zou zijn. Collega Schlack had een vergelijkbare
ervaring. Zijn oma was ontzettend teleurgesteld dat haar kleinzoon, na 11 jaar
van harde studie om specialist te worden, nog altijd niet zelf mocht opereren.
Uit een enquête gehouden door het Royal College of Anesthesists onder
meer dan 5000 anesthesiologen in Engeland bleek dat 85% daarvan van mening
was dat het publiek geen of weinig begrip heeft voor de complexiteit en
het belang van de rol van een anesthesioloog. Op de vraag ‘Heeft u het wel
eens meegemaakt dat patiënten u niet zien als een hoog opgeleide arts?’ werd
door 70% van de ondervraagde anesthesiologen geantwoord met ‘vaak’ of ‘heel
vaak’.
Mijn mening is dan ook dat het met het imago van het vak anesthesiologie
zorgelijk gesteld is. Hoewel de zelfwaardering onder de beroepsgenoten ruim
voldoende is, lijkt deze waardering niet te worden gedeeld door de rest van de
wereld. De volgende cartoon die ik aantrof op het internet illustreert op een
grappige en tegelijkertijd pijnlijke wijze wat ik bedoel. Ik hoop niet dat u ervan
schrikt.
Ik heb u duidelijk willen maken dat de anesthesioloog een sleutelfunctie
moet hebben in het gehele perioperatieve proces en dat de anesthesiologische
beleidsmaatregelen de patiënt ook werkelijk ten goede moeten komen. Dit betekent
wel dat er hoge eisen gesteld moeten worden aan de kwaliteit van de
opleiding evenals aan de capaciteiten en vaardigheden van de assistenten in
opleiding. Een negatief imago van het vak is dodelijk voor het verkrijgen van
veelbelovende anesthesiologen. Essentieel voor een goed imago zijn een hoge
kwaliteit van patiëntenzorg, een solide opleiding en zeker aandacht voor zorgvernieuwing
en basaal wetenschappelijk onderzoek. Hiermee ben ik aangekomen
bij de noodzaak om een leerstoel Experimentele Anesthesiologie in te
stellen.
Ik ben van mening dat het verrichten van basaal wetenschappelijk onderzoek
essentieel is voor een verdere ontwikkeling van het vak anesthesiologie. Alleen
dan zal het uiteindelijke doel, het behalen van maximale kwaliteit van zorg en
26 WOLFGANG SCHLACK EN MARKUS HOLLMANN

veiligheid voor kind en volwassene, bereikt kunnen worden. Ondanks de huidige
hoge druk om productie te leveren, waarbij sommige specialisten postuleren
dat anesthesisten eigenlijk op de OK zouden moeten staan en dat de wetenschap
overgelaten dient te worden aan degenen die hier handiger in zijn,
bijvoorbeeld internisten, is het noodzakelijk ruimte vrij te maken voor de wetenschap.
Zonder onderzoek zouden wij nog altijd narcose geven zoals dat 150
jaar geleden gebeurde, en daarmee zou de patiënt tevens aan de toenmalige
risico’s worden blootgesteld. Een extra bedreiging wordt gevormd door het
grote salarisverschil tussen academische en perifere klinieken, waardoor voortdurend
veelbelovende specialisten voortijdig vertrekken. Het is echter mijn
overtuiging dat door leiding te geven aan een actieve en enthousiaste onderzoeksgroep
jonge, maar ook ervaren collega’s, wetenschappelijke stagiaires en
studenten voor het vak anesthesie kunnen worden geworven en behouden. De
combinatie van de mogelijkheid tot vakinhoudelijke verdieping, een fascinerende
patiëntenstroom en kwalitatief hoogstaande zorg zal op een aantal mensen
voldoende aantrekkingskracht uitoefenen. Het instellen van een eigen leerstoel
voor Experimentele en Klinisch Experimentele Anesthesiologie is hierbij
een wenselijke én noodzakelijke stap.
Gelijktijdig moeten wij werken aan het verbeteren van de zichtbaarheid van
onze werkzaamheden. Een duidelijke, herhaalde en positieve boodschap aan
het publiek zal uiteindelijk effect sorteren. Een vertekende (meestal negatieve)
weergave van de rol van een anesthesioloog in de media moet krachtig bestreden
worden. Zo heeft de president van de American Society of Anesthesiologists
geprotesteerd tegen de presentatie van anesthesiologen in de tv-serie
‘Grey’s Anatomy’ als lafaards die meer aan zichzelf denken dan aan hun patiënten.
4
Ik hoop dat mijn betoog u heeft overtuigd dat anesthesie een hoofd- en
droomvak is dat centraal staat in de perioperatieve zorgketen en zeker geen
bijbaan is. Door een duidelijke stap te zetten van pure intraoperatieve dienstverlener
naar een perioperatieve medicus zal niet alleen de kwaliteit van zorg
verder verbeteren maar zal ook de beroepsgroep de waardering krijgen die
haar feitelijk toekomt. Min leerstoel is gericht op het doen van anesthesiologisch
onderzoek, opdat de groei en aantrekkelijkheid van het vak ook voor de
toekomst gewaarborgd is. De anesthesioloog als partner, noodzakelijk om samen
met u hoogstaande kwalitatieve zorg te leveren! Voor mij – en ik weet dat
dat ook geldt voor mijn collega prof. Schlack – is anesthesiologie een droomvak!
IN SOMNO SECURITAS? DROOMVAK ANESTHESIE? 27

Dankwoord Markus Hollmann
Dames en heren, ik wil graag afsluiten met enkele woorden van dank. Dit zou
ik graag in chronologische orde willen doen.
Allereerst wil ik mijn ouders bedanken. Liebe Mama, lieber Papa. Ihr habt
mich in den ersten Jahren meines Lebens geformt, mir Tugenden wie Ehrgeiz,
Durchhaltevermögen, Zuverlässigkeit und vor allem Authentizität mitgegeben.
Es war sicher nicht immer leicht mit mir und meine Entscheidung Medizin zu
studieren hat Euch damals nicht begeistert. Trotzdem habt ihr mich letztendlich
immer unterstützt. Ohne Eure liebevolle Hilfe würde ich heute hier nicht
stehen und ich hoffe, dass ihr jetzt auch ein bisschen Stolz auf Euren Sprössling
seid.
Mijn broer Ralf is er vandaag niet, maar zonder zijn strakke begeleiding zou
ik zeker de talenten die ik van mijn ouders heb gekregen minder hebben benut.
Tijdens mijn opleiding tot Systemanalytiker bij 3M Duitsland en ook tijdens
mijn studie geneeskunde hebben twee collega’s mij emotioneel, en later ook
financieel, gesteund: Ingrid Hartleif en Marita Wiek. Daarvoor van harte mijn
dank.
Mijn eerste kennismaking met de wetenschap vond plaats in Düsseldorf tijdens
het tweede jaar van mijn geneeskundestudie. Mijn promotor was niemand
minder dan mijn zeer gewaardeerde collega prof. Schlack. Wolfgang,
wij hebben in de periode van mijn promotie een geweldige tijd in het lab gehad.
Vaak heb je mij geïnspireerd, soms heb ik ook last van je gehad, maar ik
heb je altijd bewonderd om dat wat je tot nu hebt bereikt.
Na mijn geneeskundestudie ben ik naar Heidelberg gegaan om er mijn opleiding
tot anesthesioloog te volgen. Prof. Martin, hoogleraar Anesthesiologie
en hoofd van de afdeling in Heidelberg, was mijn baas. Al bij het sollicitatiegesprek
wist ik dat ik onder zijn leiding de specialisatie tot anesthesioloog wilde
gaan doen. Hij bleek geen typisch Duitse ordinarius te zijn. Op mijn eerste
werkdag liep ik ’s ochtends langs hem en wist niet of ik hem kon aanspreken
(iets wat in Duitsland niet vanzelfsprekend is). Hij liep naar mij toe, legde zijn
hand op mijn schouder en vroeg: ‘En, het valt vast niet mee zo vroeg te moeten
opstaan?’ Ik was zo verbaasd dat de hoogleraar iets tegen mij zei, dat ik niets
kon antwoorden. Tot op heden is hij voor mij een vriend en vaderfiguur gebleven.
Zonder zijn begeleiding zou ik ook nooit het lef hebben gehad om drie
jaar naar de VS te gaan en aansluitend te ‘habilitieren’.
Professor Hubert Boehrer is verantwoordelijk voor alles wat ik klinisch heb
geleerd (behalve dan de cardioanesthesie; daarvoor was Susanne Eberl (vroeger
Heidelberg nu AMC) verantwoordelijk). Achteraf gezien, heeft onze relatie
wel een duidelijke sadomasochistisch karakter gehad. Niet alleen toetste hij
28 WOLFGANG SCHLACK EN MARKUS HOLLMANN

elke ochtend vanaf 7 uur een kwartier lang mijn kennis in een dagelijkse Journal
Club, ook hoorde ik elke dag dat ik beter kon solliciteren bij het Instituut
voor psychische gezondheid, maar dan als portier. Zeker is wel dat ik zonder
deze pijniging nooit mijn theoretische kennis zodanig ontwikkeld zou hebben.
Mijn grote dank aan alle drie ‘Heidelbergers’.
Wetenschappelijk ben ik hierna gevormd door professor Marcel Durieux,
mijn promotor bij mijn tweede promotie. In zijn lab in Charlottesville, Virginia,
heb ik mijn eigen onderzoekslijn kunnen ontwikkelen. Marcel heeft mijn
schrijfsels met veel volharding met rode pen verbeterd. Een postdoc die hem
als mentor treft, mag van geluk spreken!
Veel dank ben ik ook verschuldigd aan Marianne, Marc en Jens, mijn in
Heidelberg achtergebleven onderzoeksgroepleden. Via de Amsterdam-Heidelberg-as
bestaat er nog levendig wetenschappelijk verkeer. Ik hoop dat dit nog
lang zo zal doorgaan. Verder wil ik noemen mijn collega’s in Münster: Britta
Wolf, Lars Fischer en Klaus Hahnenkamp, van wie de laatste nog altijd onderdak
geeft aan onze kikkerkolonie.
Ik wil de leden van de Raad van Bestuur van het AMC, en in het bijzonder
de vicedecaan professor Dzoljic en de voorzitter en decaan professor Gunning,
bedanken. Beste Louise en Misa, dank voor het in mij gestelde vertrouwen. De
leerstoel aan een ‘ventje’ van mijn leeftijd te geven, was beslist een investering
met een hoog risico. Ik zal dit vertrouwen niet beschamen en ervoor zorgen
dat deze investering gaat renderen.
Ook ben ik dankbaar voor de goede samenwerking met andere afdelingen in
het AMC. De groep rond de professoren Michel, Ravesloot en Van Gulik, die
mijn eigen onderzoeksgroep ook tijdens de verbouwing van ons lab gastvrij
hebben opgenomen, prof. Gouma en Bemelman en de collega’s van Chirurgie,
Marja, Olivier, Marc en Mirza, professor Boeckxstans met Ole en Wouter,
Marcel Dijkgraaf voor zijn permanente hulp bij statistische en epidemiologische
vragen en natuurlijk de afdeling IC volwassenen onder leiding van prof.
Vroom. Margreeth, jij hebt mij vele malen een hart onder de riem gestoken.
Maar ook buiten het AMC wil ik de samenwerkingsverbanden noemen
waarmee ik een uitstekende wetenschappelijke en ook vriendschappelijke relatie
onderhoud, namelijk die met prof. Dahan uit het LUMC, prof. Marcus uit
het Academisch Ziekenhuis Maastricht, prof. Kalkman, Wolfgang Buhre en
Lucienne Lemaire uit het UMC Utrecht en Jan Hofland uit het Erasmus Medisch
Centrum.
Mijn collega anesthesiologen, arts-assistenten, anesthesiemedewerkers, verkoeververpleegkundigen
en collega’s van de Poli Anesthesiologie dank ik voor
de inspirerende samenwerking die ik de afgelopen jaren heb mogen ervaren. In
het bijzonder de Pijn Groep om Jan Vranken, mijn eerste promovendus in het
IN SOMNO SECURITAS? DROOMVAK ANESTHESIE? 29

AMC, Rien van der Vegt die ook mijn vertrouwenspersoon voor tekstuele veranderingen
in deze rede was, Jessica, Gan, Fabian en Jasper, Rogier en Martin.
Graag wil ik daarnaast de collega’s uit onze gemeenschappelijke lab van de
experimentele IC onder leiding van Marcus Schultz en de experimentele anesthesie,
L.E.I.C.A. bedanken: de hoofdonderzoekers van LEICA, Nicole, Machtheld,
Markus, Coert, Benedikt, Jan, Rob, alle PhD-studenten, wetenschapsstagiaires,
biotechnici en analisten. Zonder de steun van een goed researchteam
zou dit alles niet mogelijk zijn geweest. Mijn bijzondere dank gaat uit naar
Nina. Nina, jou beschouw ik als hart van het L.E.I.C.A.-lab en als jonge moeder
van dit vlooiencircus. Ik ben zo blij dat jij die stap van Düsseldorf naar
Amsterdam hebt aangedurfd.
Zum Schluss, vier Menschen die neben meiner Familie die Wichtigsten in
meinem Leben sind. Ohne sie wäre ich sicher weniger als die Hälfte wert.
Susanne, Du bist meine treuste wissenschaftliche Mitarbeiterin und beste
Freundin. Von USA über Maastricht bist Du mir auch nach Heidelberg gefolgt.
Jetzt bist Du gross und hälst die Gruppe in Heidelberg zusammen. Ich
hoffe, dass wir so weitermachen wie wir es bisher gemacht haben.
Christopher und Fenti, der leider beruflich nicht hier sein kann. Seit 31 bzw.
22 Jahren, ob ich in Neuss, Heidelberg, USA, Maastricht oder Amsterdam
lebte, seid ihr meine besten Freunde. Ohne Eure emotionale Unterstützung
hätte ich viele Probleme nicht gemeistert und ihr habt dafür gesorgt dass ich
bei aller Arbeit den Kontakt zur Aussenwelt nie verloren habe.
Zuletzt die wichtigste Person, meine Freundin Isa. Wir kennen uns solange
ich Fenti kenne. Irgendwie hat es bei uns beiden nie gepasst. Letztendlich haben
wir doch zusammengefunden und trotz der Distanzbeziehung läuft es erschreckend
gut. Du musst viel entbehren, siehst mich nicht oft aber stehst
immer mit viel Liebe zu mir. Dafür danke ich Dir von ganzem Herzen.
***
Dankwoord Wolfgang Schlack
Dat ik nu hier op deze plek sta, heb ik te danken aan heel veel mensen. Om te
beginnen wil ik die mensen bedanken die uiteindelijk de beslissing hebben genomen
waardoor ik hier terecht ben gekomen. Mijn dank gaat dus uit naar
onze decaan prof. Gunning en naar mijn voorganger, de vicedecaan prof.
Dzoljic. Beste Louise, beste Misha, bedankt voor het in mij gestelde vertrouwen
en voor jullie continue steun in de afgelopen 22 maanden. En ik zou hieraan
nog graag willen toevoegen: ik ben blij met jullie weloverwogen beslissing
30 WOLFGANG SCHLACK EN MARKUS HOLLMANN

maar ik waardeer het vooral ook als een moedig besluit: met mijn komst heeft
u al de tweede hoogleraar Anesthesiologie van de oosterburen naar het AMC
gehaald. Het is aan mij om te laten zien dat u de juiste beslissing hebt genomen.
In die context zou ik vooral graag prof. Vroom willen bedanken. Beste
Margreeth, je was niet alleen als voorzitter van de benoemingscommissie betrokken
bij mijn aanstelling, maar je hebt me vooral ook in een niet helemaal
eenvoudige startfase gecoacht en altijd gesteund. Ik waardeer het zeer dat je als
mijn persoonlijk mentor altijd voor me klaarstond.
Als u een beetje de Amsterdamse mentaliteit kent of zelf een AMC’er bent,
kunt u zich voorstellen dat mijn inval in het AMC bij de afdeling Anesthesie
tot – laten wij het voorzichtig formuleren – enige verbazing heeft geleid. De
afdeling werd plotseling geconfronteerd met een totaal onbekende, ook nog
een oosterbuurman, die bovendien nauwelijks de Nederlandse taal sprak en
van wie nu werd verwacht leiding te gaan geven aan de afdeling, die toen nog
in een fase verkeerde die door iedereen als kritiek werd ervaren. En toch is het
helemaal goed gekomen. Beste collega’s anesthesiologen, assistenten, anesthesie-,
verkoever- en polimedewerkers: jullie hebben mij warm ontvangen en in
zoveel dingen gesteund. Hiervoor spreek ik mijn hartelijke dank uit aan de
hele afdeling Anesthesiologie van het AMC. De collega’s anesthesiologen wil
ik nog extra bedanken voor hun altijd kritische feedback – die overigens wel
essentieel was voor het in kaart brengen van onze gemeenschappelijke toekomstvisie
– en bedankt aan iedereen van jullie die problemen en projecten
vanzelfsprekend heeft op- en aangepakt. Mijn dank gaat tevens uit naar mijn
collega prof. Hollmann door wiens onvermoeibare inzet en engagement onze
afdeling in de afgelopen twee jaar wetenschappelijk gezien al in Anesthesie-
Nederland een toppositie kon innemen. Het team van onze afdeling is in de
afgelopen twee jaren veel dichter bij elkaar komen te staan, en wij hebben al in
een goede samenwerking duidelijke toekomstplannen voor onze afdeling opgesteld.
Ik heb er alle vertrouwen in dat wij deze plannen de komende jaren op
dezelfde manier zullen gaan implementeren.
Iets wat ikzelf als heel bijzonder heb ervaren, is de grote steun van collega’s
buiten de eigen afdeling. De tijdsbeperking van een dubbele oratie laat het
helaas niet toe iedereen persoonlijk te bedanken. Ik zou wel graag – plaatsvervangend
voor een hele groep hoogleraren – afdelingshoofden, stafartsen en
assistenten, de divisievoorzitters en/of vertegenwoordigers van operatieve vakken
in andere divisies willen bedanken: prof. Gouma voor divisie B, prof. Lameris
I, prof. Fokkens neuronzintuigen, prof. Hey kinderafdeling. Beste Dick,
Han, Wietske en Hugo, jullie collega’s hoogleraren, stafartsen en assistenten
hebben mij op een vriendelijke en positieve manier ontvangen. Mede dankzij
hen kon ik me vanaf de eerste dag in het AMC direct thuis voelen in een
IN SOMNO SECURITAS? DROOMVAK ANESTHESIE? 31

klimaat van interdisciplinair respect en patiënten- en probleemgericht overleg,
zoals wij dat voor de in mijn oratie genoemde uitdagingen ook nodig hebben.
Nog iets wat ik in het AMC bijzonder waardeer – ook omdat ik andere
werkomgevingen ken –, is de goede bedrijfsmatige ondersteuning. Niet alleen
plaatsvervangend voor alle medewerkers van ons bedrijfsbureau maar ook heel
persoonlijk wil ik hier de heer De Haan bedanken. Peter, je was een van mijn
eerste contacten in het AMC en ik heb veel van je kunnen leren. Je bent niet
alleen bedrijfsmatig gezien een uitstekende manager, je stelt ook altijd de medische
kant en het belang van de patiënt centraal. Maar wat ik vooral in je
waardeer is je talent en bereidheid open te staan voor innovaties en die ook
alle ruimte te geven.
My thanks also go to many people outside the Netherlands.
First of all, to my clinical teacher Prof. Rheinhard Purschke. It was nearly 20
years ago when I started my specialist training at your department in Dortmund.
I have no idea why you selected me from the many applicants, however
I still think that I got the best and most intense training possible. And there is
not a single clinical situation where my decision is not influenced by your
analytical approach based on physiology and pharmacology and also by the
question ‘what would he have done?’ It is also from you that I learned that
every anaesthetic in every surgical discipline is in principle a cardiac anaesthetic
and also that a skilfully done anaesthetic is the most safest situation a human
body can be in. When I started in your department in the middle of the
German Ruhr-area, I could barely understand English, but I had no other
chance than to learn it quickly. Because otherwise, I wouldn’t have been able
to read the newly published Anaesthesia bible ‘The Miller’ and without that, I
would have failed at your twice daily exams during the morning and evening
team meetings. You were also the one who brought me to academic anaesthesia:
I still remember how, near the end of my specialist training, you offered
me a position as specialist in you department – together with the advice not to
accept that offer, but instead, to go to an academic department and to do some
science. And I rejected your offer and followed your advice.
Second, my thanks go to Professor Thämer. You not only gave that crazy
young anaesthesiologist who just had decided ‘to do some science’ and who
had not the slightest idea what that meant a position in the department of
Physiology. When I joined your lab you were busy studying ischaemia-reperfusion
injury of the heart. You also allowed me after a short while to start with
anaesthesia related research in your physiology lab. And let me use your labspace
for so many more years when I was already back in anaesthesia.
The third one on this chronological list is Professor Tarnow. Thank you for
the more than 10 years that I had the pleasure to work in your department and
for promoting me over the many hierarchical steps that the German system
32 WOLFGANG SCHLACK EN MARKUS HOLLMANN

has and for your trust of letting me run the department in the last two years
when you were called away to fill in the position of Medical Director. My most
pleasant memories from that time are the hours we spend together when we
were organizing together the German Congress of Anaesthesiology for 2002,
you as the president and I as the secretary.
I would also like to thank the faculty and the residents from the three departments
mentioned above. And also the students and researchers and fellows
in the lab. You did most of the work that made our research group
known and thereby, you made a significant contribution to what brought me
here. Some of you have joined us here in Amsterdam, some stayed in Düsseldorf
and others moved to the UK, the US or other places in Germany or the
Netherlands. The list is far too long for individual greetings of all these many
students, friends and colleagues who supported me an helped me so many
times. It’s a great pleasure to see that many of you made the long travel to
Amsterdam on this special day.
Beinah am Ende der Danksagungen angekommen möchte ich nun doch
einige Worte in meiner Muttersprache sagen. Mein ganz besonderer Dank gilt
meinen Eltern. Ohne Euch würde ich hier sicher nicht stehen – und das nicht
nur aus den biologischen Gründen, die mit meiner Erzeugung zusammenhängen.
Ihr habt schon früh in mir die Liebe zur Natur geweckt und auch die
Neugier, Dinge zu tiefer ergünden und zu verstehen. Ich erinnere mich noch
an zahlreiche kleine Beispiele aus einer Zeit, in der ich noch nicht einmal zur
Schule ging. Noch ganz deutlich habe ich vor Augen, wie aus kleinen schwarzen
Eiern Raupen wurden, wie ich als kleiner Knirps – vielleicht 5 Jahre alt –
diese täglich mit frischen Bennesslen füttern durfte und wie ich schliesslich
unendlich schöne weisse Schmetterlinge – Kohlweisslinge – auf die Hand gezetzt
habe, um Sie fliegen zu lassen. Das wichtigst aber war, dass Ihr mir immer
die Freiheit gelassen habt, selber zu entscheiden, was für mich wichtig ist
und mich dann aber in diesen Entscheidungen immer besterkt und unterstützt
habt.
Terug in het Nederlands wil ik als laatste mijn partner Andreas bedanken.
Bedankt voor al je steun. Mijn carrière heeft de nodige offers gevraagd, en dan
doel ik vooral op de vele tijd die deze gevergd heeft, maar heeft mij ook mooie
avonturen gebracht. En aan het laatste mooie avontuur zijn we net begonnen:
ons leven en werk in Amsterdam. Ik ben elke dag weer blij dat je er bent en dat
wij er samen van kunnen genieten.
Wij hebben gezegd!
***
IN SOMNO SECURITAS? DROOMVAK ANESTHESIE? 33